UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE FARMCIA
PS-GRADUAO EM ANLISES CLNICAS E TOXICOLGICAS





Amanda Campos Araujo Lopes



AIDS associada tuberculose: Um desafio ao sistema imunolgico do
hospedeiro: imunopatologia e diagnsticos laboratoriais.







Belo Horizonte - MG
2013


Amanda Campos Arajo Lopes










AIDS associada tuberculose: Um desafio ao sistema imunolgico do
hospedeiro: imunopatologia e diagnsticos laboratoriais.









Dissertao, como requisito parcial, para obteno do
ttulo de especialista em anlise clnica e toxicolgica
pela Faculdade de Farmcia da Universidade federal
Minas Gerais.
Orientadora: Prof.

Dra. Tania Mara P. D. Guimares
UFMG




Belo Horizonte MG
2013


Resumo

A tuberculose (TB) a infeco oportunista de maior importncia na associao com
o HIV/AIDS e est diretamente relacionada ao alto ndice de mortalidade nesses
pacientes. As consequncias dessa interao so catastrficas para o sistema
imunolgico do hospedeiro, pois o Mycobacterium tuberculosis favorece a replicao
do vrus do HIV. Objetivos e Mtodos: Realizou-se uma reviso da literatura de
artigos publicados em revistas cientficas que abordam a coinfeco HIV/TB no
mbito dos exames diagnsticos utilizados na prtica clnica. Desenvolvimento: O
diagnstico representa apenas um aspecto do controle da TB, porm, talvez um dos
mais desafiadores. Sero descritos os mtodos diagnsticos usualmente utilizados,
como os testes bacteriolgicos (Baciloscopia e Cultura), radiolgicos e auxiliares.
Apesar da pesquisa da TB em coinfectados ser semelhante para populao geral, o
diferencial est relacionado aos sintomas clnicos da doena e a forma de
apresentao que podem ocorrer com maior frequncia nas formas
extrapulmonares. Os testes envolvendo a Reao em Cadeia da Polimerase em
Tempo Real (PCT-RT), como o XpertHMTB/RIF, so promissores para um
diagnstico diferenciado, pois permitem o resultado mais rpido, quantificam e
determinam cepas multirresistentes s drogas anti-TB. Concluso: fundamental
para o sucesso do tratamento a implementao de novas tecnologias que permitam
resultados mais rpidos e seguros para o diagnstico da TB em pacientes que vivem
com HIV/AIDS, uma vez que o risco de complicaes nesses pacientes
aumentado. Alm disso, h interaes medicamentosas importantes entre as drogas
anti-TB e antirretrovirais, o que pode retardar ainda mais o tratamento e aumentar a
propenso desses pacientes de desenvolver TB multirresistente s drogas.








Palavras-chaves: Coinfeco; Tuberculose; Sndrome da Imunodificincia Adquirida;
Exames Diagnsticos.


Abstract

Tuberculosis ( TB ) is the most important opportunistic infection in association with
HIV / AIDS and is directly related to an elevated mortality rate in these patients . The
consequences of this interaction are catastrophic for the host immune system , as
Mycobacterium tuberculosis enhances the replication of the HIV virus. Objectives
and Methods : was achieved In this paper a literature review of articles issued in
scientific journals that address co-infection HIV / TB in the context of diagnostic tests
used in clinical practice . Development : The diagnosis is only one aspect of TB
control , but perhaps one of the most challenging . Diagnostic methods usually used
as bacteriological tests ( Sputum Smear Microscopy and Culture ) , radiological and
auxiliaries will be described . Although research in TB coinfected be similar to the
general population , the difference is related to the clinical symptoms of the disease
and the presentation that may occur more frequently in extrapulmonary forms . Tests
involving the Polymerase Chain Reaction in Real Time ( RT - PCT ) , as XpertHMTB /
RIF are promising for differential diagnosis because they enable faster result ,
quantify and determine multiresistant strains to anti - TB drugs . Conclusion : It is
fundamental for the success of the treatment, implementation of new technologies
that enable faster and safer diagnosis of TB in patients with HIV / AIDS, since the risk
of complications is increased in these patients . Furthermore, there are important
interactions between anti-TB drugs and antiretroviral drugs , which may retard the
treatment and increase the propensity of these patients to develop TB drug resistant.










Key-words: Coinfection; Tuberculosis; Human Immunodeficiency Syndrome;
Diagnostic Tests.


Lista de ilustraes

Grfico 1: Estatstica mundial do nmero de pacientes com status conhecidos
para o HIV e que apresentaram TB .....................................................................

13

Figura 2: Microscopia tica em objetiva de imerso de aumento 1000X, lmina
de sedimento da amostra de escarro em colorao de Ziehl-Neelsen.
Observamos a presena de muitos BAAR..........................................................


23


Lista de siglas e abreviaturas

ACS Anticorpos
AIDS Sndrome da Imunodeficiencia Adquirida
BAAR Bacilo cido lcool Resistente
BCG Bacilo de Calmette-Gurim
CO
2
Dixido de Carbono
DATA SUS Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade
DC-SIGN DC specific intercellular-adhesion-molecule-3-grabbing nonintegrin
DNA cido Desoxi ribonuclico
GP120 Glicoproteina 120
GP41 Glicoproteina 41
HIV Vrus da Imunodeficiencia Humana
IFN-g Interferom Gama
IL 10 Interleucina 10
IL 12 Interleucina 12
IL- 4 Interleucina 4
LED Diodo Emissor de Luz
MDR-TB Tuberculose Multirresistente
MHC Complexo Principal de Histocompatibilidade
NAAT Tcnicas de Amplificao do cido Nucleico
NAOH Hidrxido de Sdio
OMS Organizao Mundial de Sade
PCR Reao em Cadeia Polimerase
PCR-RT Reao em Cadeia de Polimerase em Tempo Real
PPD Derivado Proteico Purificado
PT Prova Tuberculnica
PVHA Pessoas que Vivem com HIV/AIDS
RNA cido Ribonucleico
SAE Servio de Ateno Especializada
TARV Terapia Antirretroviral
TB Tuberculose
TC Tomografia Computadorizada
TDO Tratamento Diretamente Observado


TGI Trato Gastro Intestinal
Th1 Linfcitos T Helper 1
Th2 Linfcitos T helper 2
TNF Fator de Necrose Tumoral Alfa
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
UNAIDS Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/AIDS
UT Unidade Tuberculnica
ZN Ziehl Neelsen



Sumrio

1-Introduo ................................................................................................................ 8
2-Objetivo .................................................................................................................. 10
3-Metodologia ............................................................................................................ 11
4- Desenvolvimento ................................................................................................... 12
4.1 Dados Epidemiolgicos ..................................................................................... 12
4.1.1 Infeco do HIV/Aids ............................................................................... 12
4.1.2 Aspectos epidemiolgicos da coinfeco TB e HIV/AIDS ........................... 12
4.2 Imunopatologia ................................................................................................. 14
4.2.1 Imunopatologia da infeco pelo HIV. .................................................... 14
4.2.2 Aspectos da resposta imune M. tuberculosis .................................... 15
4.2.3 TB associada ao HIV ................................................................................ 17
4.2.4 Reativao da TB pelo vrus HIV ............................................................ 17
4.2.5 Exacerbao da infeco HIV pela Infeco do M. tuberculosis ......... 18
4.3 Classificaes da TB. ....................................................................................... 19
4.4 Diagnsticos laboratoriais da TB em pacientes mono-infectados e coinfectados
com o HIV. ................................................................................................................. 20
4.4.1 Dificuldades no diagnstico da coinfeco TB-HIV ............................... 20
4.4.2 Classificao dos mtodos de diagnstico da TB ................................. 21
4.4.2.1 Mtodos diagnsticos usualmente utilizados .................................... 22
4.4.2.1.1 Baciloscopia ........................................................................................ 22
4.4.2.1.2 Cultura microbiolgica ....................................................................... 24
4.4.2.2 Mtodos auxiliares no diagnstico da TB. .......................................... 25


4.4.2.2.1 Mtodos Radiolgicos: Radiografia e Tomografia computadorizada
do trax ................................................................................................................. 25
4.4.2.2.2 Prova tuberculnica ............................................................................. 26
4.4.2.3 Testes de Amplificao de cidos Nuclicos ..................................... 27
4.5 Profilaxia para a infeco de TB nos indivduos infectados pelo HIV. .............. 29
4.6 Recomendaes para o tratamento da coinfeco em pacientes HIV positivos
.................................................................................................................................. 29
5- Consideraes Finais ............................................................................................ 32
6- Concluso ............................................................................................................. 33
7- Referncias bibliogrficas ..................................................................................... 34


8

1-Introduo

Estima-se que no mundo h aproximadamente 34 milhes de pessoas vivendo com
o Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e 9,2 milhes de pessoas com
diagnstico recente de Tuberculose (TB). As duas infeces esto intimamente
ligadas uma vez que o nmero de pacientes coinfectados continua crescendo
vertiginosamente. O Mycobacterium tuberculosis o patgeno causador da TB que
pode evoluir tanto para uma doena progressiva quanto para uma infeco latente.
(SMITH et al; 1994). A TB a doena oportunista mais comum e a principal causa
de morte em pacientes infectados pelo HIV nos pases em desenvolvimento.
(ABDOOL et al; 2010).
Neste presente trabalho sero descritas a imunopatolologia dessa coinfeco. Essas
devem ser abordadas para uma compreenso mais completa da interao entre os
dois patgenos. O M. tuberculosis infecta o ser humano atravs do trato respiratrio,
pela infeco dos macrfagos alveolares nas vias areas e no trnsito para o
parnquima pulmonar, onde respostas imunitrias inatas e adaptativas cooperam
para gerar um granuloma, porm nem sempre esta estrutura conservada,
pricipalmente em pacientes imunocomprometidos. Existem na literatura, estudos
que fornecem uma base para a atual compreenso de como estes patgenos podem
interagir in vitro e in vivo. So hipteses que procuram explicar como HIV aumenta o
risco de TB e como a infeco por M. tuberculosis pode exacerbar a infeco pelo
HIV. (DIEDRICH et al; 2011).
Os mtodos diagnsticos utilizados na suspeita de TB em indivduo HIV positivos
so semelhantes aqueles utilizados em pacientes imunocompetentes, porm o
diagnstico da TB em indivduos infectados com HIV frequentemente mais
complicado devido a diversas razes como pesquisa negativa de bacilos no escarro,
encontros radiogrficos atpicos, alta prevalncia de TB extrapulmonar
especialmente em stios de difcil acesso e associao com outras doenas
pulmonares oportunistas. Um aspecto importante na dinmica da associao entre
as duas doenas o fato de que nos pacientes com AIDS, o diagnstico e
tratamento especfico da infeco pelo M. tuberculosis tornam-se mais complexos,
muitas vezes em virtude da necessidade de ocorrer mais procedimentos invasivos e
uso de drogas mais potentes. (SHARMA; 2005).
9

Compreender o tratamento com antirretrovirais e com poliquimioterapia para TB
indispensvel para o acompanhamento desses pacientes. importante concientizar
o paciente sobre a necessidade da no interrupo do tratamento para a preveno
de possveis complicaes como o desenvolvimento de bactrias multirresistentes
aos frmacos, pois essas representam hoje um problema de sade pblica pela alta
complexidade do tratamento dos indivduos infectados com cepas multirresistentes.
(CDC; 2006).


















10

2-Objetivo

Esta monografia trata-se de uma reviso literria sobre a coinfeco HIV e TB,
abordando principalmente os mtodos diagnsticos atualmente utilizados.




















11

3-Metodologia

Para este trabalho, foi realizada uma reviso bibliogrfica de artigos publicados em
revistas cientficas nas bases de dados do Pubmed, SciELO, medline, entre 1999 e
2013, manuais, protocolos de tratamentos e de diagnsticos sobre a coinfeco
entre o M. tuberculosis e o HIV. Foram utilizadas as seguintes palavras no momento
da pesquisa: coinfeco, HIV/AIDS, tuberculose, exames diagnsticos,
imunopatologia, dentre outras.

















12

4- Desenvolvimento

A coinfeco HIV e M. tuberculosis, considerada uma ameaa ao sistema
imunolgico do hospedeiro. O efeito causado por esta associao, no
simplesmente uma adio. Mltiplos fatores de interaes especficas entre os
patgenos diferenciam essa coinfeco como uma das piores existentes.
(MUNAWWAR et al; 2012)
4.1 Dados Epidemiolgicos

4.1.1 Infeco do HIV/Aids

A AIDS uma doena que representa um dos maiores problemas de sade na
atualidade, em virtude do seu carter pandmico e de sua gravidade. Segundo o
relatrio de 2011 do Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/AIDS
(UNAIDS), aproximadamente 34 milhes de pessoas no mundo tem diagnstico
positivo. Um total de 2,5 milhes de bitos foram evitados em pases de baixa renda
desde 1995 devido intensificao da terapia antirretroviral. Estima-se que 700 mil
bitos relacionados AIDS tenham sido evitados apenas em 2010. (UNAIDS; 2013)
Aproximadamente metade das pessoas infectadas com indicao de terapia
antirretroviral j est em tratamento. No Brasil, a lei Federal n
o
9.313, de 13 de
novembro de 2006, garantiu o acesso universal e gratuito aos pacientes que
necessitam do tratamento antirretroviral. (UNAIDS; 2011)
De acordo com o Boletim Epidemiolgico (2010), foram notificados no Brasil 608.230
casos de HIV/AIDS desde o incio da infeco na dcada de 80, destes, 34.218
foram diagnosticados em 2010. Entre 1980 a junho de 2011, na regio sudeste,
foram notificados 343.095 casos, 42.283 em Minas Gerais, o que representa 12,3%
do contingente nacional. (BRASIL; 2010).
4.1.2 Aspectos epidemiolgicos da coinfeco TB e HIV/AIDS
A TB uma das mais antigas infeces da humanidade, a infeco pelo HIV uma
das mais recentes. Apesar desta separao histrica, a pandemia da AIDS causou
grande impacto sobre a clnica e a epidemiologia da TB. Desde 1993, a TB foi
13

decretada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) estado de emergncia como
enfermidade reemergente devido a mltiplos fatores entre eles a coinfeco HIV/TB.
(WHO; 2013).
Aproximadamente um tero das pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA) no
mundo esto infectados com TB. A associao entre estas duas patologias esta
relacionada ao fato de que a infeco pelo HIV leva depleo de linfcitos T CD4+,
dessa forma, um indivduo coinfectado possui um risco maior (7 A 10%) de
desenvolver de TB ativa, conforme demonstrado no grfico abaixo (Figura 1).
(CORBELT et al; 2003).

Grfico 1: Estatstica mundial do nmero de pacientes com status conhecidos para
o HIV e que apresentaram TB, WHO, 2004 2011

Fonte: <http://www. who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf>. Acesso em:
13 ago. 2013

Em torno de 10% dos indivduos infectados pelo M. tuberculosis tem predisposio a
manifestao clnica da doena e cerca de metade desenvolvem a enfermidade em
dois anos aps a infeco (TB ps-primria ou reativao). Alm disso, a TB uma
das principais causas de morte entre PVHA, em alguns pases, a mortalidade ocorre
em at 50% durante o tratamento para a TB, geralmente dentro dos 2 meses aps o
diagnstico. (LILLEBAEK et al; 2003)
Em 2009, de acordo com o Departamento de Informtica do Sistema nico de
Sade (DATASUS), 72 mil casos de TB foram notificados no Brasil, dos quais 4,8 mil
14

evoluram para bito. Em 2011, o Brasil posicionou-se como o 19 pas no mundo em
registros de casos de TB, sendo a quarta causa de morte por doenas infecciosas
na populao e a primeira causa de morte entre pacientes com HIV/AIDS. (Brasil;
2010). Apesar destes dados epidemiolgicos que corroboram na noo de que a
infeco por M. tuberculosis, tem um impacto negativo na resposta imune ao HIV e
na progresso para a AIDS, pesquisas sobre os possveis mecanismos ainda so
escassas. (MUNAWWAR et al; 2012)

4.2 Imunopatologia

4.2.1 Imunopatologia da infeco pelo HIV.

A AIDS doena provocada pela infeco do vrus HIV. Ela caracterizada pela
imunossupresso progressiva que possibilita o aparecimento de infeces
oportunistas associadas. O vrus do HIV atua no sistema imunolgico infectando
uma variedade de clulas atravs da ligao das glicoprotenas presentes no
envoltrio viral, glicoprotena-41 (gp41) e glicoprotena-120 (gp120), com receptores
de citocinas presentes na membrana celular, CCR5 e o CXCR4, o que desencadeia
uma srie de eventos que culmina na integrao do genoma viral clula infectada,
replicao viral e liberao de novos vrus, causando a morte celular e uma
diminuio crescente de linfcitos T CD4+, desordenando a atuao do sistema
imunolgico do indivduo. As principais clulas infectadas pelo HIV so os linfcitos T
CD4+ auxiliares, os macrfagos e as clulas dendriticas. (PAWLOWSKI et al; 2012).

Esto descritos na literatura dois subtipos do HIV relacionados e designados como
HIV-1 e HIV-2. A transmisso do vrus HIV-1, ocorre principalmente atravs da
mucosa genital, persiste como uma infeco crnica, sendo o mais comum na
progresso para a AIDS. (STREECK et al; 2008)
Os estudos em imunohistoqumica no Trato GastroIntestinal (TGI) indicam que no
incio da infeco pelo HIV, ocorre uma infiltrao pr-inflamatria de linfcitos na
mucosa intestinal seguida de uma notvel depleo de clulas T CD4+. Sistema
imunitrio mucoso contm maior quantidade de celulas T, o que sugere que a
15

mucosa intestinal pode ser um stio significativo da replicao do HIV e da
destruio de clulas T CD4+ (MOIR et al; 2011).
Inicialmente, as clulas dendriticas no epitelio capturam os vrus e carregam-no para
os ndulos linfticos e o HIV transmitido para as clulas T CD4+ pelo contato
direto clula-clula. Aps a infeco pelo HIV, os vrus so detectados atravs da
resposta imunolgica nos linfonodos. Ocorre a replicao viral que leva a viremia,
durante a qual um grande nmero de partculas de HIV esto presentes no sangue,
que se disseminam por todo o organismo infectam as clulas T auxiliares, os
macrfagos e as clulas dendriticas nos tecidos linfoides perifricos. A
imunopatologia caracterstica, juntamente com o estado sistmico e crnico da
ativao imune, contribui para a progresso da doena. (PAWLOWSKI; 2012).
medida que a doena progride, os pacientes tornam-se susceptveis a outras
infeces. As respostas imunolgicas estimulam a multiplicao do HIV e aceleram a
destruio dos tecidos linfoides. (STREECK et al; 2008)
As clulas T CD8+ esto relacionadas ao controle da replicao do HIV, evidenciado
em estudos sobre o vrus da imunodeficincia em Smios (viremia em primatas no
humanos in vivo) (MIGUELES et al; 2008). Sabe-se que a depleo de clulas T
CD8+ especficas para o HIV desempenha um papel importante na reduo da
viremia inicial durante a infeco aguda, porm tornam-se menos eficazes devido ao
aparecimento de mutantes de escape viral (PAWLOWSKI; 2012).

4.2.2 Aspectos da resposta imune M. tuberculosis

A infeco pelo M. tuberculosis ocorre pela inalao de perdigotos que contem a
micobactria levando a infeco do hospedeiro. Macrfagos alveolares e clulas
dendriticas so as primeiras clulas de defesa contra o bacilo. Inicia-se uma
resposta inflamatria local que resulta no aumento do nmero dessas clulas
infectadas no tecido pulmonar e em ndulos linfticos de drenagem. Os macrfagos
infectados exercem a funo bactericida atravs da produo de oxignio reativo e
intermedirios de nitrognio, expressando GTPases (enzimas hidrolases) que
regulam o trfico endossomal, as clulas dendriticas fagocitam as bactrias no
16

tecido pulmonar, migram para os linfonodos e inicia-se a resposta imune adaptativa
por linfcitos T primitivos. (PAWLOWSKI; 2012).
A imunidade celular essencial para o controle da infeco por M. tuberculosis.
Aps ser fagocitado o bacilo permanece no interior do fagossoma, forma-se o
fagolisossomo e ocorre a apresentao aos linfcitos T auxiliares CD4+ atravs do
Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC) de classe II presentes em clulas
apresentadoras de antgeno, macrfagos, clulas dendrticas e linfcitos B. A
ativao de clulas T CD8+ e CD4+ so observadas em indivduos com TB ativa. Os
linfcitos T helper CD4+ do tipo 1 (Th1) desempenham a funo principal na
resposta imune micobactria. As clulas T CD8+ reconhecem antgenos oriundos
do citoplasma (tumorais ou virais), participam da resposta imune ao M. tuberculosis
e tem a capacidade de reconhecer fragmentos peptdicos ligados ao MHC classe I
em clulas infectadas. (JUNG et al; 2005)
As clulas T presentes nos pulmes de pacientes infectados produzem o interferon
gama (IFN-g) em resposta aos antgenos das micobactrias. O mecanismo completo
da resposta imune protetora eficaz para TB ainda no est totalmente elucidado,
porm no hospedeiro infectado por M. tuberculosis ocorre uma resposta humoral
significativa com um amplo espectro de anticorpos (Acs) de diferentes
especificidades e isotipos, secundrio respostas celulares de proteo. Clulas B,
assim como Acs so capazes de desempenhar importante funo na imunidade
protetora para a TB. (PAWLOWSKI; 2012).
Diante dessa resposta imunolgica, o organismo induz a formao do granuloma,
que a estrutura composta por macrfagos, linfcitos, clulas dendrticas,
neutrfilos, fibroblastos, que tem a funo de conter os bacilos e atuar como um
microambiente imunolgico para interaes celulares e limitar a replicao de M.
tuberculosis. Porm, essa estrutura nem sempre suficientes para o controle da
infeco. Pessoas com TB ativa geralmente apresentam inumeros granulomas nos
pulmes e possivelmente em outros tecidos. Por tratar-se de um patgeno evoludo,
o M. tuberculosis sobrevive no granuloma evitando a sua eliminao pela resposta
imunolgica do hospedeiro. Na infeco latente, o bacilo coexiste com o granuloma,
e qualquer alterao em sua estrutura pode desencadear a reativao da infeco, a
disseminao do bacilo e a doena ativa. (DIEDRICH et al; 2011)

17

4.2.3 TB associada ao HIV

A infeco pelo HIV considerada um dos principais fatores de risco para o
desenvolvimento da TB ativa devido ao comprometimento da resposta imune do
paciente. A susceptibilidade para TB depende da produo de citocinas pelos Th1,
que so os responsveis pela produo de INF-g, ou seja, pela principal resposta
imunolgica contra o M. tuberculosis. Pacientes soropositivos apresentam a reduo
da populao de linfcito Th1 e, portanto, uma maior susceptibilidade TB quando
comparada dos pacientes com sorologia negativa para o HIV. Os linfcitos T
helper CD4+ tipo 2 (Th2) produzem interleucina-4 (IL-4) e interleucina-10 (IL-10),
que no contribuem na imunidade contra o bacilo da TB. (TEIXEIRA; 2007)
Inicialmente, PVHA apresentam contagem de linfcitos T CD4+ maior que 200/mm
3
,
portanto, a TB apresenta-se com caractersticas clnicas semelhantes aos pacientes
no infectados. Em fase avanada da infeco pelo HIV, geralmente os pacientes
apresentam a contagem de linfcitos T CD4+ menor que 200/mm
3
, ento a TB
apresenta-se uma forma clinica mais agressiva. Devido a essa imunossupresso,
comum nestes pacientes, que a Prova Tuberculnica (PT) e o exame de escarro
apresentem no reagente. Alm disso, pode ocorrer presena de TB em locais
extrapulmonares (gnglios, pleura, pericrdio). As apresentaes radiolgicas
atpicas podem apresentar infiltrado que esto presentes em outras patologias
pulmonares, o que dificulta o diagnstico, tornando-o mais difcil, aumentando o
risco de transmisso da TB e consequente agravo do quadro de morbidade e
mortalidade a ele associadas. (PAWLOWSK; 2012).

4.2.4 Reativao da TB pelo vrus HIV

Alguns mecanismos podem aumentar a susceptibilidade dos pacientes infectados
pelo HIV, potencializando o desenvolvimento da TB ativa. Como dito anteriormente,
os granulomas so estruturas celulares organizadas que constituem uma
caracterstica na TB. Clulas T CD4+ e TNF so importantes nessa organizao,
porm em indivduos com um sistema imunolgico comprometido, a formao
desses granulomas pode fracassar. Existem hipteses sobre como o HIV exacerba a
18

patologia TB atravs da manipulao dos granulomas. A morte de clulas T CD4+ no
granuloma, provavelmente em consequncia da ruptura direta dessa estrutura e da
supresso de conteno da infeco uma delas. Na maioria dos pacientes adultos,
a TB est limitada aos pulmes, contudo em pacientes coinfectados comum a
apresentao da doena sistmica sem a apresentao de granulomas definidos e o
desenvolvimento de leses mais difusas. As leses cavitrias so raramente
encontradas em pacientes com contagem de linfcitos T CD4+ menores que
200/mm
3
. (DIEDRICH; 2011)

4.2.5 Exacerbao da infeco HIV pela Infeco do M. tuberculosis

A replicao do M. tuberculosis descrita em estudos in vitro, em clulas T e em
macrfagos alveolares infectados de forma aguda ou crnica em PVHA. Esses
achados in vivo / in vitro so refletidos in vivo, em que elevadas cargas virais no
plasma so detectadas em indivduos infectados pelo HIV com TB ativa. O principal
alvo do M. tuberculosis o macrfago alveolar, que tambm infectado pelo vrus
HIV. As micobactrias exacerbam a replicao do HIV em macrfagos e em clulas
pulmonares, observadas quando obtidas por lavagem broncoalveolar de indivduos
coinfectados. Enquanto a produo de Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-) em
resposta infeco por M. tuberculosis requerida para o controle do crescimento
bacteriano o TNF- tambm conhecido por ativar a replicao do HIV em
macrfagos, assim tanto o HIV quanto o e M. tuberculosis estimulam a produo de
TNF- a partir de clulas coinfectadas. Ento o M. tuberculosis sobrevive em clulas
dendriticas que reduzem efetivamente sua atividade pr-inflamatria em funo da
apresentao de antgeno, com a induo simultnea de citocinas anti-inflamatrias,
simultaneamente, o HIV infecta e manipula essas clulas e consequentemente altera
as funes das clulas T resultantes. (PAWLOWSKI; 2012)
Na infeco pelo HIV, a migrao de clulas dendriticas infectadas pode contribuir
para a disseminao patognica da bactria. Segundo ROSAS TARACO, et al
(2006), as clulas dendriticas que expressam o receptor especfico, do tipo C
lecitina, DC-SIGN (DC specific intercellular-adhesion-molecule-3-grabbing
nonintegrin) so indicadas como facilitadoras no transporte e no escape imunolgico
tanto de M. tuberculosis quanto do HIV. O HIV se acopla ao DC-SIGN atravs da
interao com a gp120 e essa interao contribui para a propagao e
19

transmisso eficiente do vrus s clulas T CD4+. Observou-se que o M. tuberculosis
direciona a DC-SIGN por um mecanismo diferente daquele observado pelo HIV, que
resulta na inibio da resposta pr-inflamao da Interleucina-12 (IL-12) e do TNF-
e induz a produo de IL-10 por clulas dendriticas, causando a diminuio da
regulao das respostas imunes protetoras. Acredita-se que os pacientes
coinfectados com TB, predispe um microambiente que facilita a infeco do HIV por
mltiplos fatores como a elevada expresso dos coreceptores CCR5 e CXCR4
regulados pelo M. tuberculosis o aumento das citocinas pr-inflamatrias e
especialmente pelo aumento de TNF-.

4.3 Classificaes da TB.

A forma pulmonar bacilfera a responsvel pela manuteno da cadeia de
transmisso da doena. A busca dos pacientes sintomticos a principal estratgia
para o controle da TB, uma vez que permite a deteco precoce das formas
pulmonares. A TB pulmonar pode apresentar-se sob a forma primria, ps-primria
ou miliar. A forma primria mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se
de forma insidiosa, a ps-primria mais comum no adolescente e no adulto jovem,
tendo como caracterstica principal a tosse seca ou produtiva, perda de apetite, febre
vespertina sem calafrios e sudorese noturna, e a TB miliar a forma grave da
doena, ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes soronegativos e em at 10%
em PVHA, sintomas como febre, astenia e emagrecimento associado a tosse
ocorrem em 80% dos casos. (BLACK et al; 2011).

Segundo BLACK et al (2011), as formas extrapulmonares da TB so, em sua
maioria, dependentes dos rgos e ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia
aumenta entre PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento
grave. A coleta do material das leses extrapulmonares pode exigir recursos
cirrgicos, o que prejudica o diagnstico. As principais formas diagnosticadas de TB
extrapulmonar so: TB pleural, TB meningoenceflica, comuns em indivduos
soronegativos; empiema pleural tuberculoso, TB ganglionar perifrica comuns em
indivduos soropositivos; TB pericrdica e TB ssea, mais comuns em crianas.
20

4.4 Diagnsticos laboratoriais da TB em pacientes mono-infectados e
coinfectados com o HIV.

De acordo com CAIN, et al (2010), no existem diretrizes internacionalmente aceitas
e baseadas em evidncias para a realizao dos exames diagnsticos da TB em
PVHA. A radiografia de trax e o exame microscpico de escarro so relativamente
insensveis para a TB em pessoas coinfectados e aqueles que no tm sintomas,
apresentam radiografias normais ou com manchas negativas, podem apresentar
cultura positiva para TB. Vrios estudos esto sendo realizados para desenvolver
um mtodo simples para descartar a TB em pessoas com infeco pelo HIV.

A TB pode manifestar-se sob diferentes apresentaes clinicas relacionadas com os
rgos acometidos. Desta forma, alm da tosse progressiva, importante observar
os sinais e sintomas que devem ser valorizados na investigao diagnostica
individualizada. (CORBETT; et al 2011).

Pelo fato de ser uma doena infecciosa, a confirmao diagnstica d-se pela
identificao do bacilo no material da leso. At pouco tempo a identificao do
bacilo era possvel somente atravs de exames bacteriolgicos, particularmente a
cultura. Com o desenvolvimento de tcnicas imunolgicas e mtodos de imagem,
estes recursos foram utilizados para legitimar o diagnstico. (DIRAA et al; 2013).

4.4.1 Dificuldades no diagnstico da coinfeco TB-HIV

Devido imunodepresso e consequente deficincia em conter o crescimento do M.
tuberculosis nos pulmes, a disseminao hematognica e o envolvimento de stios
extrapulmonares, comum em PVHA. A dificuldade no diagnstico das formas
extrapulmonares est muitas vezes relacionada aos locais de difcil acesso e a
natureza desses locais, por isso, alguns bacilos podem causar danos maiores. Este
fator dificulta a confirmao bacteriolgica, sendo necessrios procedimentos
invasivos para o estabelecimento do diagnstico. (DIETZE et al; 2008).
Os fatores complicatrios do diagnstico da TB em pacientes coinfectados deve-se a
frequncia negativa da baciloscopia; alteraes radiogrficas atpicas; maior
prevalncia de TB bacilifera extrapulmonar especialmente nos locais de difcil
21

acesso e a semelhana com outras infeces pulmonares oportunistas. No entanto,
a abordagem diagnstica de suspeita de TB em um indivduo infectado pelo HIV
semelhante a pacientes imunocompetentes (SHARMA et al; 2005).
A apresentao clnica da TB em coinfectados varia de acordo com o grau de
supresso imunolgica. Em fases iniciais da infeco pelo HIV ou em pacientes com
contagem de T CD4+ elevada no ocorrem diferenas nas formas clssicas de
apresentao, porm as formas extrapulmonares ou disseminadas se relacionam
com nveis de CD4+ abaixo de 500 clulas/mm
3
(JACOMELLI et al, 2012). Desta
forma, frequente que o exame direto do material da leso no possibilite o
diagnstico, fazendo com que a cultura e os exames histopatolgicos e radiogrficos
tenham papel de destaque. O aspecto histopatolgico clssico o granuloma que,
na TB, tem a caracterstica de necrose de caseificao. Em PVHA pode no haver a
formao do granuloma, em funo do comprometimento imune. (KIVIHYA-
NDUGGA et al; 2004).

A TB deve ser investigada em todas as consultas de PVHA, mediante o
questionamento sobre a existncia de um dos quatro sintomas: febre, tosse,
sudorese noturna e emagrecimento. A presena de um dos sintomas j indica a
possibilidade de TB ativa e a necessidade de investigao do caso. (BRASIL; 2011).

4.4.2 Classificao dos mtodos de diagnstico da TB

Os mtodos diagnsticos para a TB dividem-se em: bacteriolgicos; radiolgicos e
outros exames. Os bacteriolgicos compreendem classicamente, a baciloscopia e a
cultura que sero descritos detalhadamente nesse trabalho. Os exames radiolgicos
so mtodos auxiliares no diagnstico por permitir a identificao de imagens
sugestivas de TB, ou de outras patologias e tem como funo a excluso de outra
doena pulmonar associada. A Prova Tuberculnica (PT) um parmetro importante
nos pacientes com TB grave ou disseminada, AIDS, neoplasias, dentre outras. O
exame anatomopatolgico (histolgico e citolgico) recomendado sempre que
possvel nas formas extrapulmonares, atravs de biopsia. O exame bioqumico
tambm utilizado em casos de TB extrapulmonar, principalmente no derrame
pleural, derrame pericrdico e meningoencefalite tuberculosa. Os exames
22

sorolgicos so teis para o diagnstico precoce da TB, contudo a sensibilidade,
especificidade e valores preditivos variveis, aliados ao alto custo e complexidade,
os inviabilizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de
pesquisa. (BRASIL; 2010).
Finalmente o exame de biologia molecular, dentre os mtodos diagnsticos o mais
promissor por envolver a amplificao do cido Desoxirribonucleico (DNA) da
micobactria e sua sensibilidade e especificidade supera os 90%. Indiscutivelmente,
o desenvolvimento de Tcnicas de Amplificao do cido Nucleico (NAAT)
representou melhora significativa no diagnstico da TB pulmonar. (RAJALAHTI et al;
2004).

4.4.2.1 Mtodos diagnsticos usualmente utilizados

A baciloscopia e a cultura para micobactrias podem ser realizadas no aspirado
gstrico, lavado broncoalveolar, bipsia transbronquial, urina, sangue, lquor, lquido
pleural e peritoneal. A tcnica de induo de escarro, com nebulizao ultrassnica
de uma soluo salina hipertnica a 3%, revelou ser uma alternativa de fcil
execuo e melhor relao custo-benefcio para o diagnstico de TB pulmonar com
tosse no produtiva. Esta tcnica precede estudos invasivos como a
boncofibroscopia, estando sempre associada baciloscopia e cultura de
micobactrias. (TEIXEIRA; 2007)

4.4.2.1.1 Baciloscopia

A pesquisa para a identificao do Bacilo cido-lcool Resistente (BAAR) consiste
no mtodo prioritrio de controle e diagnstico durante a identificao e o tratamento
da TB. A baciloscopia direta dever ser indicada para todos os sintomticos
respiratrios e deve-se enfatizar a realizao deste exame, uma vez que ele
continua sendo o pilar deste diagnstico, pois permite a identificao do paciente
bacilfero. Recomenda-se, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio
da primeira consulta, e a segunda na manh do dia seguinte, ao despertar. (BRASIL;
2010)

23

A pesquisa de bacilos no escarro baseia-se na tcnica de colorao especfica Ziehl-
Neelsen (ZN). um mtodo que baseia-se na colorao a quente com fucsina
fenicada, seguida de descolorao com lcool-cido, permitindo que somente as
micobactrias mantenham a colorao vermelha. (TEIXEIRA; 2007)

A microscopia direta ZN, apresenta baixa sensibilidade (50-60%) dos casos de
pessoas infectadas com M. tuberculosis, em parte devido necessidade da
presena de pelo menos 5000 bacilos/mL. A BAAR menos sensvel ainda em
crianas, pacientes coinfectados pelo HIV e pacientes com TB extrapulmonar.
Descontaminaes utilizando produtos qumicos, incluindo lixvia e Hidrxido de
Sdio (NaOH) , e elevao da concentrao da micobactria por centrifugao,
melhora ligeiramente a sensibilidade do teste. (CAPTAMANCHI et al; 2010)



FIGURA 1: Microscopia tica em objetiva de imerso, aumento de 1000X, lmina de
sedimento da amostra de escarro em colorao de Ziehl-Neelsen. Observamos a
presena de muitos BAAR
Fonte: SPADA, 2009, p.36

A tcnica de fluorescncia com auramina apresenta a mesma acurcia do ZN, com
tempo de leitura menor (visualizao usando um microscpio com uma lmpada de
24

vapor de mercrio), melhora a sensibilidade do teste em 10%, sem comprometer sua
especificidade. A necessidade de cmara escura, manuteno dos equipamentos,
exigncia de pessoal treinado, restringe seu uso devido ao custo elevado. Alm
disso, as lminas positivas pela tcnica de fluorescncia precisam ser confirmadas
pelo ZN. (MARAIS et al; 2008)

Ultimamente, est sendo introduzido no diagnstico, a microscopia do Diodo
Emissor de Luz (LED), pois apresenta baixo custo, oferece o benefcio de
microscopia de fluorescncia, sem os requisitos operacionais inerentes como quarto
escuro e microscpio especial. O LED, tem uma vida til de at 50.000 horas, e
pode ser alimentado por bateria. A microscopia LED aprovada pela Organizao
Mundial de Sade (OMS), para o uso em ambientes de recursos limitados.
Entretanto, existem poucos estudos sobre o desempenho da microscopia de LED
em PVHA. (WHITELAW et al; 2011)

4.4.2.1.2 Cultura microbiolgica

A cultura microbiolgica empregada em casos pulmonares suspeitos, que
apresentam baciloscopia negativa, e para diagnstico de formas extrapulmonares,
como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar, e para o diagnstico da TB em
PVHA. Permite o diagnstico em material biolgico com menor quantidade de
bacilos, 100/bacilos/mL, porm a desvantagem o tempo para a emisso do
resultado que varia de 3 a 8 semanas. A vantagem dessa deteco o isolamento
da micobactria, a identificao da espcie e/ou do complexo isolado e a
determinao da sensibilidade do microorganismo aos quimioterpicos contra TB.
Os principais meios de cultura utilizados so o de Lwenstein-Jensen, e o
Middlebrook. Apesar de sua importncia, a cultura do M. tuberculosis demorada,
pois o bacilo apresenta crescimento lento (15-20h), e o teste nem sempre apresenta
100% de positividade. (DIETZE et al; 2008)

Os sistemas automatizados para deteco das micobactrias como o BACTEC 460
TB

, BACTEC 9000

e MGIT

so meios enriquecidos que promovem a acelerao

do crescimento bacteriano, que podem indicar resultados falso-positivos devido
contaminao por outras bactrias. O BACTEC, mtodo radiomtrico, permite a
25

deteco da micobactria em poucos dias, porm o custo do equipamento e a
presena de radioistopos probem seu uso rotineiro, exceto em laboratrios de
referncia. O MGIT um sistema baseado na fluorescncia e na medida do
consumo de oxignio pela micobactria durante sua replicao, cujo resultado pode
ser conhecido em 20 dias. Foi lanado no mercado um sistema totalmente
automatizado, que conjuga o BACTEC, ao MGIT, que permite a identificao da
M. tuberculosis em 12,7 dias. Outro mtodo, o MB/BacT, baseado na deteco
colorimtrica do Dixido de Carbono (CO
2
) produzido pelo crescimento da
micobactria. O sistema de cultura ESP II baseado na deteco de mudanas de
presso que ocorre num meio de cultura. (PALOMINO; 2005)

4.4.2.2 Mtodos auxiliares no diagnstico da TB.

4.4.2.2.1 Mtodos Radiolgicos: Radiografia e Tomografia
computadorizada do trax

A radiografia do trax indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da TB em
pacientes sintomticos com baciloscopia negativa, em familiares de pacientes
bacilferos, e mesmo em suspeitos de TB extrapulmonar. O mtodo baseia-se na
presena de opacidades radiolgicas caractersticas, tendo utilidade no diagnstico
da TB pulmonar primria (opacidade mais homognea e aumento no volume dos
linfonodos regionais) e TB pulmonar secundria (opacidade heterognea, presena
de cavidades e ndulos)
.
A anlise radiolgica no deve ser utilizada como um
exame especfico para detectar pacientes com TB, visto que leses pulmonares
semelhantes s causadas pelo M. tuberculosis podem ocorrer em outras patologias.
Na prtica, a radiografia do trax e o exame do escarro so aplicveis em casos de
suspeita de TB pulmonar. (TEIXEIRA; 2007)
A Tomografia Computadorizada (TC) um mtodo radiolgico de alta resoluo e
mais sensvel do que a radiografia de trax. utilizado quando a radiografia do trax
apresenta resultados imprecisos, por alteraes parenquimatosas mnimas ou por
no permitir distinguir leses antigas das leses da TB ativa. No entanto, consiste
em um mtodo de maior custo, por isso, deve ser utilizado de forma individualizada,
levando em considerao os recursos disponveis e o custo-benefcio,
26

especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem diagnstico
diferencial com outras doenas. (Brasil; 2010)

4.4.2.2.2 Prova tuberculnica

A PT utilizada como mtodo auxiliar e de triagem no diagnstico da TB em
pessoas no vacinadas pela Bacillus Calmette-Guerin (BCG), ou infectadas pelo
HIV. Foi desenvolvida por Robert Koch, em 1890, baseia-se na reao celular
desenvolvida na pele e capaz de identificar a infeco pelo M. tuberculosis
inclusive na forma latente, porm insuficiente para o diagnstico da TB.
(TEIXEIRA; 2007).

O Derivado Proteico Purificado (PPD) utilizado no Brasil (PPD-RT23) aplicado
segundo tcnica e material preconizados pela OMS, por via intradrmica, na parte
anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1mL equivalente a 2 UT (unidade
tuberculnica). A leitura da PT realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao,
devendo se medir o dimetro transverso da rea endurecida no local da aplicao
em milmetros, desprezando-se o eritema circundante. Com base nessa medida, o
indivduo classificado como no reator, se o tamanho da rea endurecida estiver
entre 0 e 4 mm; reator fraco se estiver entre 5 e 9 mm e em reator forte se o
dimetro for igual ou superior a 10 mm. (KIVIHYA-NDUGGA et al; 2004).
A PT tem sensibilidade diminuda em pacientes imunocomprometidos, pessoas
recentemente infectadas pelo M. tuberculosis e crianas muito jovens. A
especificidade baixa uma vez que a PT contm antgenos amplamente
compartilhados entre diferentes espcies de micobactrias, como as micobactrias
do ambiente, M. tuberculosis, M. bovis. Levantamentos populacionais em reas
geogrficas distintas, com diferentes riscos de infeco pelo M. tuberculosis
mostraram uma acentuada diferena na variao do tamanho dos eritemas na
populao. (SHARMA et al; 2005).


27

4.4.2.3 Testes de Amplificao de cidos Nuclicos

Os Testes de Amplificao de cidos Nucleicos (NAAT) so tcnicas que permitem a
obteno rpida de pequenas quantidades de DNA, atravs da sua amplificao. A
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) representa um desses mtodos, porm o
mais preciso para a detectao do M. tuberculosis. Nos ltimos anos, esta
recebendo destaque e se tornando cada vez mais atraente devido a sua
simplificao e automao. (SMALL, Peter M.; 2010)

Segundo LIMA et al (2008), apesar do NAAT para o M. tuberculosis fornecer um
diagnstico rpido e exigir um laboratrio e pessoal tcnico especializado, a
comparao dos resultados obtidos em diferentes laboratrios demonstrou haver
uma grande variabilidade o que pode ocasionar um elevado ndice de resultados
falsos negativos.

Ao contrrio da PCR convencional que apresenta resultados qualitativos, a Reao
em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (PCR-RT) quantifica o nmero de
fragmentos de DNA gerados em cada ciclo, desta forma, os processos de
amplificao, deteco e quantificao de DNA so realizados em uma nica etapa,
o que permite a obteno dos resultados mais rapidamente. Recentemente
aprovado pela OMS, o XpertHMTB/RIF (Cepheid Sunnyvale, EUA ) consiste em
uma PCR-RT para a deteco simultnea do M. tuberculosis e resistncia
rifampicina (principal quimioterpico utilizado no tratamento). Embora haja poucos
estudos comparativos do XpertHMTB/RIF com outra NAAT, este apresenta-se
promissor para o diagnstico da TB pulmonar. (SMALL, Peter M; 2010)

O XpertHMTB/RIF um dispositivo do Sistema GeneXpertH que automatiza
totalmente a PCR-RT e fornece resultados em duas horas. Utilizado para o rastreio
da TB em pessoas com suspeita de Tuberculose Multirresistente (MDR-TB) ou
coinfeco HIV-TB, mnimos requisitos de biossegurana e pouca manipulao
tcnica so exigidos. At o momento, a maioria dos estudos que avaliaram o
desempenho do XpertHMTB/RIF, em amostras pulmonares e extrapulmonares,
ocorreram em rea endmica na frica onde at 80% dos pacientes so
coinfectados com HIV-TB. (CARRIQUIRY; 2012). Aproximadamente 95% das cepas
28

de M. tuberculosis resistentes rifampicina apresentam mutaes localizadas dentro
da regio de 81pb do ncleo da polimerase do cido Ribonucleico (RNA) bacteriano,
subunidade (rpoB), gene que codifica o local ativo da enzima, por isso, a
resistncia rifampicina sensvel para a deteco molecular. As mutaes que
ocorrem nesta regio so preditivas de resistencia rifampicina e podem ser
testadas pela tecnologia de PCR-RT, sendo que esta resistncia fortemente
indicativa de MDR-TB. (RIE; 2010)

Segundo RIE, et al (2010), o XpertHMTB/RIF, foi desenvolvido especificamente
para a deteco de TB pulmonar no escarro, porm a avaliao do ensaio estendeu-
se para vrias amostras clnicas no respiratrias de pacientes com TB
extrapulmonar. Esta investigao muito mais complexa em virtude da diversidade
dos tipos das amostras clnicas, das dificuldades na obteno de tecido adequado
para a anlise, do desafio de proporcionar um padro de referncia para a
comparao rigorosa, e da variedade das maneiras de processar as amostras antes
da anlise. Os estudos sobre a sensibilidade nos casos de TB extrapulmonar
apresentaram-se heterogneos devido: s diferenas populacionais selecionadas;
tipo de TB extrapulmonar; qualidade e diferenas nos processamentos das
amostras; e no padro de referna de diagnstico utilizado. Nestes estudos, a
sensibilidade XpertHMTB/RIF foi muito maior para baciloscopia positiva do que
para a negativa. No geral, a sensibilidade ultrapassou 70% para amostras de tecidos
de bipsia, puno aspirativa por agulha fina, amostras de pus, aspirado gstrico e
urina. Evidncias a partir de estudos de preciso de diagnstico poderiam, no futuro,
abrir a possibilidade de recomendaes internacionais para a utilizao do teste para
o diagnstico da TB extrapulmonar. Estes autores apresentaram resultados de
estudos com pacientes coinfectados pelo HIV, comparando a sensibilidade da
baciloscopia e do ensaio XpertHMTB/RIF, com a cultura como padro de
referncia. A sensibilidade mdia de baciloscopia foi de 52,8%, em comparao com
84% do ensaio XpertHMTB/RIF. Em todos os estudos, a sensibilidade do
XpertHMTB/RIF, excedeu a da microscopia com um incremento mdio de 30%. A
sensibilidade global do ensaio XpertHMTB/RIF, para a associao HIV-TB foi
heterognea, isso pode ter ocorrido em virtude da seleco dos pacientes. A
sensibilidade do ensaio XpertHMTB/RIF, refere-se a gravidade dos sintomas, o
que por sua vez pode refletir na carga micobactriana. Embora a sensibilidade da
29

baciloscopia seja substancialmente menor em pacientes com HIV do que em
pacientes no infectados, tal associao no clara para o XpertHMTB/RIF.

4.5 Profilaxia para a infeco de TB nos indivduos infectados pelo HIV.

De acordo com o Manual de Recomendaes para o controle da TB no Brasil,
contra indicado a vacinao de portadores com imunodeficincias congnitas ou
adquiridas (pacientes HIV positivos adultos), independentes dos sintomas e de
crianas sintomticas, pelo Bacilo de Calmette-Gurin (BCG). (Brasil; 2011)

Para reduzir a mortalidade, aumentar a segurana da Terapia Antirretroviral (TARV) e
facilitar o uso da terapia preventiva, a OMS recomenda o rastreio da coinfeco pela
TB quando diagnosticada a infeco pelo HIV. (MANOSUTHI et al; 2006).

O tratamento preventivo da TB reduz de 60% a 90% o risco de adoecimento, sendo
que o frmaco utilizado a isoniazida 100mg, na dose de 5mg/kg a 10mg/kg de
peso at mxima de 300mg/dia, e o tempo de tratamento deve ser realizado por um
perodo mnimo de seis meses. Segundo o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Adultos com HIV/AIDS, a PT um importante marcador de risco
para o desenvolvimento de TB ativa em PVHA. Caso a PT seja menor que 5mm,
recomenda-se que seja repetida anualmente e tambm aps a reconstituio
imunolgica com o uso da TARV. Para indicar o tratamento da infeco latente,
devese excluir TB ativa utilizando critrios clnicos como o exame de escarro e
radiografia de torax. A infeco pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de TB
ativa em indivduos com TB latente, sendo o fator de risco mais importante
identificado para TB. O tratamento da infeco latente recomendado para todas
PVHA com PT 5mm, desde que excluda TB ativa. (BRASIL; 2013).

4.6 Recomendaes para o tratamento da coinfeco em pacientes HIV
positivos

O Tratamento Diretamente Observado (TDO) constitui uma mudana na forma de
administrar os medicamentos, porm sem mudanas no esquema teraputico
30

preconizado. O profissional de sade treinado dever acompanhar a tomada dos
medicamentos de todos os pacientes diagnosticados com TB, desde o incio do
tratamento at a sua cura. necessrio que se crie um vnculo entre o profissional e
o paciente, bem como remover as barreiras que impeam a adeso utilizando
estratgias de reabilitao social, melhora da autoestima dentre outras. (Brasil,
2011)

O tratamento de indivduos bacilferos a atividade prioritria de controle para a
interrupo da cadeia de transmisso de todos os casos de TB ativa. As
caractersticas do M. Tuberulosis fazem com que o esquema de tratamento
fundamente-se em associao de frmacos, para previnir a proliferao da
micobateria em virtude do tempo prolongado do tratamento. Todos os medicamentos
devem ser administrados em dose nica diria o que torna sua administrao mais
prtica. (TESSER et al; 2008).

O tratamento da TB em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas
recomendaes para os no infectados, tanto nos esquemas quanto na durao
total de tratamento. O esquema bsico para o tratamento dos pacientes com TB
ativa tem a durao de 6 meses de tratamento. Os 2 primeiros meses (fase
intensiva), administrado rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida e os 4
meses subssequentes (fase de manuteno), administrado rifampicina e
isoniazida. As doses dirias so calculadas de acordo com o peso do paciente.
(Brasil; 2013).

De acordo com as Recomendaes para o Manejo da Coinfeco TB-HIV em
Servios de Ateno Especializada a Pessoas Vivendo com HIV/AIDS, todas as
PVHA com TB ativa devem iniciar TARV, independente da forma clnica da TB e da
contagem de linfcitos T-CD4+. A TARV deve ser iniciada entre a 2 e a 8 semana
aps o incio do tratamento para TB. Para ter impacto na mortalidade, pacientes com
contagem de linfcitos T-CD4+ inferior a 200 cel/mm ou com sinais de
imunodeficincia avanada, devem comear a TARV na 2 semana aps o incio do
tratamento para TB. Nos demais pacientes, a TARV pode ser iniciada na 8 semana,
aps o trmino da fase intensiva do tratamento da TB. Ressalta-se que no se
recomenda o incio concomitante do tratamento para ambos os agravos. (Brasil;
2013)
31


Taxas maiores de falncia teraputica e recorrncia da TB tm sido demonstradas
nos coinfectados, o que demanda ateno na conduo desses Pacientes. (Brasil;
2011). Apesar da Organizao Mundial de Sade apoiar o tratamento concomitante
das duas infeces e incentivar um tratamento mais agressivo, o incio da terapia
antirretroviral , muitas vezes, adiada at a concluso do tratamento da TB devido:
aos efeitos colaterais das drogas, interaes medicamentosas entre a rifampicina e
algumas classes de antirretrovirais e o risco do desenvolvimento da Sndrome da
Reconstituio Imune Inflamatria. (ABDOOL; 2010)

A maior dificuldade encontrada no tratamento da TB refere-se ao uso irregular dos
medicamentos e ao abandono, muitas vezes decorrente da falta de orientao ao
paciente no incio do tratamento. O descumprimento do regime medicamentoso com
antirretrovirais considerado um dos maiores riscos resposta ao tratamento
relacionado falncia teraputica, o que permite a emergncia de cepas resistentes
do HIV aos medicamentos existentes, implicando na necessidade de utilizao de
combinao de outras drogas que podem comprometer ainda mais o tratamento.
(Neves et al; 2010)
32

5- Consideraes Finais

Entre as intervenes preconizadas pelo Ministrio da Sade para controle da
coinfeco, destaca-se a oferta da testagem para o HIV por meio do teste rpido de
todos os portadores com TB ativa. Destaca-se a importncia dessa associao uma
vez que em todo paciente com TB deve-se realizar a pesquisa do HIV, por outro
lado, todo paciente com o HIV deve-se investigar a possibilidade deste estar
infectado pelo bacilo da TB.
Preconiza-se como diretriz nacional no diagnstico precoce da TB em PVHA, o
tratamento das infeces no momento oportuno, alm disso, recomenda-se a
organizao da rede de ateno sade de forma a garantir a ateno integral aos
coinfectados, estabelecendo os Servios de Ateno Especializada (SAE) s
pessoas que vivem com HIV/AIDS, como local preferencial para o acompanhamento
desses indivduos. (Brasil; 2013)
Entre as doenas associadas com a infeco pelo HIV, a TB tem particular
importncia por se tratar de patologia contagiosa, tratvel, alm de ser
frequentemente, a primeira manifestao clnica da deficincia imunolgica.
Deve-se ter em mente que nenhum agente quimioterpico novo contra a TB foi
lanado nos ltimos 40 anos. Da mesma forma, uma vacina completamente efetiva
ainda no foi elaborada e os mtodos diagnsticos continuam pouco especficos.
Essas limitaes fazem com que os pesquisadores continuem buscando um
entendimento melhor das bases patolgicas da TB a fim de desenvolver solues
mais eficazes para o combate desta infeco.






33


6- Concluso

Os mecanismos imunes dos dois patgenos, HIV e M. tuberculosis perturbam o
equilbrio do sistema imunolgico do hospedeiro, resultando em defeitos nas
respostas fagocitrias. O HIV fornece abrigo protegido para o M. tuberculosis e a
micobactria oferece ambiente propcio por meio das interaes de vrias
quimiocinas.
O diagnstico da coinfeco, talvez represente apenas um aspecto no controle da
TB, porm, talvez seja um dos mais desafiadores. As desvantagens das
ferramentas atuais destacam-se insatisfatrias perante as necessidades de exatido,
e rapidez no diagnstico da TB, ou seja, necessario uma melhor acessibilidade e
simplicidade na gerao dos resultados para um tratamento precoce e mais eficaz.
Ultimamente, as tcnicas moleculares de diagnstico baseado na deteco
especfica do M. tuberculosis, como a PCR do ensaio XpertHMTB/RIF,
demonstraram-se promissores, porm, como esto em perodo de teste, ainda
precisa ser melhores definidos para o diagnstico da TB ativa, especialmente em
pacientes com HIV/AIDS.
O tratamento de pacientes com HIV/TB requer cuidados e acompanhamentos
especiais, devido aos efeitos colaterais e s interaes que podem ocorrer entre os
medicamentos empregados no tratamento. Faz-se necessria implementao de
novas estratgias, terapias, diagnsticos, informaes e polticas pblicas de sade
no combate as duas mais importantes doenas infectocontagiosas de nosso sculo.
34

7- Referncias bibliogrficas

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tuberculosis therapy. New England Journal of Medicine, v. 362, n. 8, p. 697-706,
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