Seram2012 S-0398

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Nueva clasificacin de la FIGO en el cncer de endometrio:

Qu ha cambiado?
Poster no.: S-0398
Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: A. Iglesias Castan, M. Arias Gonzales, P. Sucasas Hermida,
M. Herreros Villaraviz, B. NIETO BALTAR, D. Fernndez Alonso;
Vigo/ES
Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino
DOI: 10.1594/seram2012/S-0398
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Objetivo docente
1. Conocer la nueva clasificacin de la FIGO para el carcinoma de endometrio.
2. Correlacionar la nueva estadificacin de la FIGO en el cncer de
endometrio con los hallazgos en RM.
3. Resear las implicaciones teraputicas en el manejo del carcinoma
endometrial del nuevo sistema de estadificacin de la FIGO
Revisin del tema
El carcinoma de endometrio (CE) es la neoplasia ms frecuente del aparato reproductor
femenino.
Su incidencia est aumentando debido a la mayor esperanza de vida.
La obesidad es el principal factor de riesgo, pero tambin las situaciones de
hiperestrogenismo, como la nuliparidad o la menopausia tarda (ms all de los 52 aos),
son tambin factores que aumentan el riesgo de padecer este tipo de cncer.
El 75% de los CE ocurren en mujeres post-menopusicas.
El sntoma clnico ms comn es la metrorragia, que aparece hasta en el 75-90% de
las mujeres con CE.
El diagnstico requiere de la confirmacin histopatolgica mediante la realizacin de una
biopsia endometrial.
Factores pronsticos son el subtipo y el grado histolgico, la infiltracin ganglionar
positiva y estado tumoral en el momento del diagnstico.
El 80-90% de los CE son adenocarcinomas endometrioides.
CLASIFICACIN HISTOLGICA
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El subtipo histolgico ms frecuente es el carcinoma de endometrio que representa entre
el 80-90% de todos los CE.
El estudio histolgico del CE distingue los siguientes subtipos:
Grado G1 (glndulas de
caractersticas normales
con menos del 5% de reas
slidas no escamosas)
Grado G2 (las reas slidas
no escamosas suponen el
6-50%)
Adenocarcinoma
endometriode
Grado G3 (ms del 50% del
tumor son reas slidas no
escamosas)
Incidencia 80-90%
*Adenocarcinoma papilar
seroso
Grado G3 por definicin Incidencia 5-10%
*Adenocarcinoma de
clulas claras
Grado G3 por definicin Incidencia 1-5%
Carcinoma mucinoso
Carcinoma mixto
Carcinoma de clulas
escamosas
Carcinoma indiferenciado
*El riesgo de enfermedad extrauterina en adenocarcinomas de endometrio de tipo papilar
seroso, y en adenocarcinomas de clulas claras no se correlaciona con la profundidad de
la infiltracin miometrial, porque las metstasis ganglionares o intraperitoneales, pueden
encontrarse en estos tipos histolgicos de CE incluso cuando no hay infiltracin del
miometrio. Por esta razn se clasifican directamente como tumores grado G3.
CLASIFICACIN DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
La finalidad de cualquier sistema de estadificacin es permitir la comparacin de
pacientes entre diferentes centros y poder as clasificarlos en diferentes grupos
pronsticos.
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La clasificacin de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia)
para el CE se ha modificado recientemente (enero de 2010), y los radilogos debemos
conocerla para conseguir una adecuada interrelacin con los clnicos.
La FIGO define los criterios para la estadificacin y el tratamiento inicial del CE desde el
ao 1988, aunque ya en el ao 1958 es la FIGO la primera organizacin, que elabora y
propone normas para la clasificacin de los cnceres ginecolgicos.
En 1966 la UICC (Unin Internacional Contra el Cncer), y en 1976 la AJCC (Comisin
Americana Contra el Cncer) establecieron su propio sistema de estadificacin.
Desde entonces la FIGO, la UICC y la AJCC, han intentado coordinar sus esfuerzos para
adoptar un nico sistema de estadificacin.
En 1971 se propuso una nueva clasificacin de la FIGO para el CE, utilizando la
estadificacin clnica y aadiendo el factor pronstico de grado de diferenciacin
histolgica del tumor.
El tamao del tero (menor o mayor de 8 cm de profundidad) se utiliz para diferenciar
entre el tipo IA y IB, y aadiendo el grado de diferenciacin histolgica, se distinguan
6 subtipos en el estadio I.
En la dcada de los 70 y principios de los 80, se realizaron varios estudios sistemticos
de evaluacin quirrgica y patolgica de la diseminacin de la enfermedad, con especial
inters en el estudio de los ganglios linfticos plvicos y paraarticos, llegndose a la
conclusin de que el 25% de los pacientes con estadio I de CE tenan enfermedad fuera
del cuerpo uterino. La mayor frecuencia de infiltracin de los ganglios linfticos plvicos
se correlacionaba con un grado 3 de diferenciacin tumoral y con la mayor profundidad
en la invasin del miometrio.
Como resultado de estos estudios, en 1988 la FIGO decide que para lograr una
adecuada estadificacin del CE, sta debe realizarse quirrgicamente.
De este modo, se considera el espesor del miometrio separado en dos mitades, y as
el estado I se divide en:
Estado IA: Tumor limitado al endometrio
Estado IB: Tumor limitado a la mitad interna del miometrio
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Estado IC: Tumor que se extiende a la mitad externa del miometrio
Tambin se tiene en cuenta el grado histolgico del tumor, por lo que se distinguen nueve
subtipos tumorales en el estadio I.
Al mismo tiempo, el estado tumoral estaba condicionado por el estado ms avanzado
de la enfermedad. Por ejemplo, las metstasis en los ganglios linfticos se clasificaban
como estado IIIC independiente del grado de invasin del miometrio y del grado
histolgico G1 G2 del tumor.
En los siguientes 20 aos, la FIGO recab y analiz una gran cantidad de datos de
diferentes instituciones de todo el mundo, para identificar factores pronsticos y elaborar
as una nueva clasificacin para el CE que se ha publicado en enero de 2010.
NUEVA CLASIFICACION DE LA FIGO PARA EL CE
En la Fig. 1 se muestran las diferencias y semejanzas entre la clasificacin de la FIGO
del ao 2000 y del ao 2010.
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Fig. 1: Fig. 1 Clasificacin de la FIGO para el CE
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN
El estado IA y IB de la clasificacin antigua se fusionan. En ausencia de infiltracin
linftica no se observaban diferencias de supervivencia significativas en pacientes sin
infiltracin del miometrio y aquellas pacientes que presentaban una invasin inferior al
50% del espesor del miometrio.
En la nueva clasificacin de la FIGO, el estado IA incluye a las pacientes sin infiltracin
miometrial o con infiltracin miometrial inferior al 50%. (Fig. 2)
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Fig. 2: Fig. 2 Engrosamiento difuso del endometrio e infiltracin del miometrio. El
tumor infiltra menos del 50% del grosor del miometrio
En el estado IB la infiltracin miometrial es superior al 50% del grosor del miometrio.
(Fig. 3)
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tumor infiltra ms del 50% del grosor del miometrio con una fina banda de miometrio
respetada que excluye invasin de la serosa
La incidencia de ganglios linfticos metastsicos (plvicos, paraarticos o ambos) es
de un 3% en el estadio IA de la nueva clasificacin y de un 46% en el estado IB de
la nueva clasificacin. Esto tiene importantes implicaciones teraputicas, ya que las
pacientes con estado IA requerirn solamente un muestreo de los ganglios linfticos
plvicos y sin embargo en las pacientes con estadio IB est indicada la realizacin de
una linfadenectoma radical.
Se siguen aplicando los 3 grados de diferenciacin histolgica por lo que los subtipos
del estado I disminuyen de 9 a 6.
Desaparecen los subtipos IIA y IIB. El estado II nicamente incluye en la nueva
clasificacin a las pacientes con invasin del estroma cervical, habiendo desaparecido
los subtipos IIA y IIB. (Fig. 4).
Fig. 4: Fig. 4 Engrosamiento difuso del endometrio con infiltracin del miometrio El
tumor infiltra ms del 50% del grosor del miometrio (cabeza de flecha) e invade el
canal cervical con infiltracin del estroma (flechas)
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El estado IIA pasa a estado I. La invasin de las glndulas endocervicales del
cuello uterino, sin invasin del estroma (estado IIA en clasificacin previa) ahora es
considerada como estado I. (Fig. 5)
tumor infiltra menos del 50% del grosor del miometrio (cabeza de flecha) e infiltra el
canal endocervical. Realce normal de la mucosa del cervix (flecha) que descarta la
infiltracin del estroma cervical
En el estado III, la invasin parametrial, que no estaba incluida en la clasificacin previa
de la FIGO, en la nueva clasificacin se establece como estado IIIB cuando se objetiva
infiltracin del parametrio. (Fig. 6)
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Fig. 6: Fig. 6 El tumor se extiende al canal endocervical e invade el estroma cervical
bilateralmente e infiltracin del parametrio derecho (flecha). Hematometra.
El antiguo estado IIIC, en la clasificacin actual se divide en IIIC1 si hay evidencia
de ganglios plvicos positivos y IIIC2 si hay ganglios retroperitoneales positivos,
independientemente de la infiltracin o no de los ganglios plvicos. Esta separacin entre
afectacin de ganglios plvicos (Fig. 7) y retroperitoneales (Fig. 8) se ha realizado para
poder evaluar mejor el pronstico, que empeora notablemente cuando hay infiltracin
de los ganglios retroperitoneales.
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Fig. 7: Fig. 7 Ganglio ilaco derecho aumentado de tamao (mayor de 1cm en el eje
corto) (flecha) con seal heterognea en relacin con necrosis parcial
Fig. 8: Fig. 8 Ganglio retrocrural derecho aumentado de tamao (mayor de 1 cm en el
eje corto) (flecha) y ganglio paraartico izquierdo (cabeza de flecha)
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En la antigua clasificacin la citologa peritoneal positiva corresponda a un estado IIIA.
Sin embargo, en la clasificacin actual, la citologa peritoneal positiva ha sido eliminada
como criterio de estadificacin, aunque deber indicarse en el informe, ya que el
resultado de mltiples muestreos de lavados peritoneales en trminos de supervivencia,
es muy variable.
El sarcoma uterino tiene su propio sistema de estadificacin independiente, porque la
supervivencia es diferente en el CE y en el sarcoma uterino
En la Fig. 9 se recogen los cambios que la nueva clsificacin de la FIGO para el CE
ha introducido.
Fig. 9: Fig. 9 Cambios en la nueva clasificacin de la FIGO para CE
FACTORES PRONSTICOS EN EL CE
Metstasis en ganglios linfticos regionales
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Es el factor pronstico ms importante en aquellos casos en los que el CE est localizado
en el tero.
Grado de diferenciacin del tumor y profundidad de la invasin miometrial
La biopsia endometrial preoperatoria no se correlaciona de forma exacta con el grado
del tumor y la profundidad de la invasin miometrial postoperatorio.
Infiltracin linftica y vascular dentro del propio miometrio
Cuando est presente aumenta la probabilidad de metstasis en ganglios.
Tipo histolgico
Los adenocarcinomas serosos-papilares y los adenocarcinomas de clulas claras tienen
una mayor incidencia de metstasis ganglionares e intraperitoneales y se clasifican
directamente como tumores grado G3.
DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN DEL CE
Cribado
La tcnica de imagen que debe utilizarse para el cribado del CE es la ecografa
endovaginal.
Diagnstico
El diagnstico de CE se realiza mediante biopsia endometrial.
Estadificacin pre-quirrgica
La biopsia endometrial proporciona tericamente el grado tumoral de forma previa a
la intervencoin quirrgica, sin embargo, hasta en el 25-32% de las pacientes no se
observa concordancia entre el tipo histolgico y el grado definidos antes y despus de
la ciruga.
La ecografa y la RM son las tcnicas de imagen que pueden definir de forma
preoperatoria la profundidad de la invasin miometrial, la invasin del estroma cervical,
la existencia de ganglios linfticos y la posible extensin extrauterina.
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El objetivo es identificar a las pacientes de bajo riesgo, a fin de poder planificar el
tratamiento adecuado.
Para ello la ecografa muestra una precisin global del 70-80% y la RM una precisin
global del 85-93%.
Estadificacin quirrgica
Se realiza con la obtencin y anlisis de biopsias intraoperatorias
La (Fig.10) resume las opciones de diagnstico y tratamiento en el CE.
Fig. 10: Fig. 10 Algoritmo diagnstico
PROTOCOLO DE RM
Preparacin de la paciente
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Ayuno durante las 6 horas previas del examen para reducir el artefacto de movimiento
intestinal.
Bobinas
Antena multicanal phased array.
Secuencias
Imgenes de alta resolucin TSE T2 en los planos axial, sagital y coronal,
perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo uterino para la evaluacin del tumor
primario.
Estudio dinmico con contraste 3D T1 con supresin de la grasa del cuerpo uterino en
los planos sagital y axial:
0-1 minuto: para identificar la zona subendometrial
2-3 minutos (equilibrio): evaluacin de invasin miometrial profunda
4-5 minutos (tardas): evaluacin de la invasin del estroma cervical
Imgenes axiales T2 con un gran campo de visin para despistaje de adenopatas en la
pelvis y en la parte superior del abdomen (Fig.11)
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Fig. 11: Fig .11 Imgenes en el plano sagital T2 FSE (A) y 3D-T1 con supresin de
grasa tras contraste en fase precoz (1 minuto) (B) muestran una masa endometrial con
invasin superficial del miometrio. Solucin de continuidad de la zona de unin, que se
demuestra mejor en la secuencia T1 con contraste (flechas)
ESTADO PREQUIRRGICO. IMPLICACIN EN EL TRATAMIENTO
Las tasas de supervivencia a los cinco aos varan entre el 96% para el estado I de la
enfermedad y el 25% para el estado IV.
El pronstico depende del estado, profundidad de la invasin miometrial, infiltracin de
ganglios, grado y tipo histolgico
La tcnica quirrgica consiste en una laparotoma exploratoria, con histerectoma total,
ooforectoma bilateral, lavado peritoneal y en las pacientes seleccionados como de alto
riesgo, se deben realizar biopsias peritoneales y omentales , junto a linfadenectoma
plvica y paraartica.
El estado local preoperatorio y la afectacin ganglionar a distancia definen la
radicalidad de la ciruga
POR QU LA RM AYUDA EN LA ESTADIFICACIN DEL CE?
La RM define con precisin el tamao del tumor.
La RM ha demostrado ser el mtodo prequirrgico ms exacto para evaluar la
profundidad de la infiltracin miometrial (precisin 65-91%).
La RM es til para evaluar el grado de invasin del estroma cervical (precisin 90-96%).
La RM puede identificar ganglios plvicos y paraarticos aumentados de tamao.
La RM es capaz de identificar a pacientes con infiltracin parametrial, anexial, vejiga o
rectal. El valor predictivo negativo de la RM es 100%, para invasin mucosa rectal o
vesical (la cistoscopia y/o la rectoscopia pueden evitarse).
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Entre los datos que puede aportar la RM se encuentran muchos de los factores
pronsticos del CE:
- Tamao del tumor (menor o mayor de 2 cm). Algunos autores recomiendan utilizar el
tamao tumoral para realizar linfadenectoma, en alguna situacin especial. En tumores
con grado histolgico G2 e infiltracin miometrial inferior al 50% y cuyo tamao sea
superior a 2cm de dimetro mximo, se debe realizar linfadenectomia.
- Profundidad de invasin miometrial (ms o menos del 50%)
- Invasin o no del estroma cervical
- Tamao de los ganglios linfticos
- Invasin extrauterina
La realizacin de una RM prequirrgica permite de este modo planificar de una forma
individual el tratamiento ms adecuado para cada paciente de forma que se puede
elegir el tipo de abordaje ms adecuado. (Fig. 12) o las opciones de tratamiento
complementario (radioterapia o terapia hormonal) en pacientes de alto riesgo.
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Fig. 12: Fig.12 La RM demuestra infiltracin del sigma (flechas), en paciente con CE
que condiciona el tipo de abordaje quirrgico (transabdominal).
MANEJO DE LA PACIENTE CON CE
No hay por tanto ningn nico mtodo que sea fiable para establecer el riesgo individual
en una paciente con CE, ni prequirrgicamente ni perioperatoriamente.
La RM es la tcnica ms fiable para conocer el estado prequirrgico del CE, aunque
todava no est incluida en el sistema de estadificacin de la FIGO.
El tratamiento quirrgico en la CE no es uniforme. En la actualidad la histerectoma total
abdominal y la ooforectoma bilateral es la intervencin ms frecuente.
La ciruga incluye linfadenectoma, que no se considera justificada en el manejo de la
enfermedad en un estado IA de un adenocarcinoma endometrioide.
La planificacin prequirrgica est siendo realizada en muchos centros incluido el
nuestro, sobre la base de la informacin pronstica obtenida en la RM prequirrgica,
y la informacin intraoperatoria, para evitar tasas altas de morbilidad secundarias a la
realizacin de la linfadenectoma.
Conclusiones
1. La nueva clasificacin de la FIGO para el CE se adapta mejor a los
diferentes tratamientos, teniendo en cuenta diferentes factores pronsticos
como la invasin del estroma cervical o profundidad de la invasin
miometrial
2. Los estados IA y IB se fusionan en estado IA (invasin miometrial menor o
igual del 50%)
3. El estado IC se convierte en estado IB (invasin miometrial mayor del
50%)
4. El estadio IIA se incluye en el estado I
5. El estado IIB se convierte en estado II (invasin del estroma cervical)
6. El estado IIIB incluye invasin de parametrios
7. El estado IIIC se divide en IIIC1 (ganglios plvicos positivos) y IIIC2
(ganglios paraarticos positivos)
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8. La RM es la prueba de imagen ms fiable y precisa en las pacientes con
CE para evaluar la mayora de estos factores pronsticos: profundidad de
invasin miometrial (ms o menos del 50%), invasin del estroma cervical,
tamao de los ganglios linfticos, invasin extrauterina
LA RM NOS PUEDE AYUDAR EN EL MANEJO ADECUADO DE LAS PACIENTES
CON CE

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