Migraa

Definicin
idioptica de localizacin unilateral, presentacin
paroxstica y carcter recurrente, que puede
asociarse a nuseas e hipersensibilidad frente a la
luz, el ruido y otros estmulos. En ocasiones, la migraa
se presenta en forma de dolor bilateral de presentacin
recurrente, que puede ser diagnosticado
incorrectamente de sinusitis o cefalea de tensin;
por lo que, en principio, cualquier dolor de cabeza
grae y de carcter recurrente debera considerarse
de carcter migraoso !"#$%. &unque los mecanismos
por los que se produce la migraa son conocidos
de forma bastante incompleta, se piensa que la
migraa deriara de una alteracin en los asos
sanguneos craneales !de la pa y la duramadre% !"%.
'an slo una minora de los pacientes experimenta
la aparicin del (aura); asimismo, ciertos dolores
faciales recurrentes presentan caractersticas migraosas
!*,+%. ,a migraa no es slo un trastorno frecuente
entre la poblacin, sino que supone un gran
impacto tanto sobre la calidad de ida de los pacien
tes, como sobre la productiidad y el absentismo laboral
!",-#.%.
'ras la introduccin en el mercado de sumatriptan
!primer frmaco comercializado del grupo% han aparecido
diersos agentes de segunda generacin, en
cuya promocin se destaca su aportacin en cuanto a
me/ores propiedades farmacocin0ticas y1o perfil de
tolerabilidad. &s, se han sucedido una serie de frmacos
#zolmitriptan !2%, almotriptan !"3%, naratriptan,
rizatriptan !""% y eletriptan# que conforman una
nuea clase de medicamentos especficos para los
ataques de migraa !"4%. 'anto sumatriptan como los
restantes agentes, presentan gran afinidad por los receptores
de la serotonina + 5'", que se creen relacionados
con la aparicin de crisis de migraa, no existiendo
diferencias significatias en cuanto al grado de
afinidad por los mismos; si bien, parece que rizatriptan
sera ms selectio para ciertos subtipos de estos
receptores !","4,"$%. El mecanismo de accin propuesto
para los triptanes consiste #principalmente# en
la asoconstriccin de los asos sanguneos craneales,
/unto a la inhibicin de la inflamacin neurog0nica
en torno a los mismos y de la transmisin del impulso
nerioso a tra0s del trig0mino !"4%.
El termino migraa deriva del termino hemicrania que Galeno
utilizo por primera vez
posteriormente se transformo al latn en hemigranea y migranea;
finalmente en el siglo
XVIII gano aceptacin la palara francesa migraine! "a migraa es
un trastorno crnico
de ataques recurrentes de cefaleas con sntomas neurolgicos
focales! "a cefalea es tan
intensa que afecta la capacidad funcional fsica y a veces requiere
reposo en la cama!
#ami$n altera el funcionamiento de otros sistemas corporales por
activacin el sistema
nervioso simp%tico! &redomina ligeramente en varones antes de la
puertad y claramente
en el se'o femenino despu$s! (o hay prueas especificas de la
migraa y el diagnostico
se hace con ase en el interrogatorio y una e'ploracin fsica
normal
Fisiopatologa
Varios mecanismos son mencionados en la fisiopatologa de la
migraa tales como la
apertura de la anastomosis arteriovenosas de la circulacin
carotdea causada por una
reduccin de la serotonina plasm%tica las primeras horas de la
crisis migraosa! )*+),-+
.ctualmente la e'plicacin de la fisiopatologa de la migraa hace
pensar a los
investigadores que e'iste un estimulo neuronal que se origina en la
corteza occipital y
/
posilemente es medio por la accin de neurotransmisores
e'itatorios derivados del
glutamato causando un estimulo neurog$nico de tipo e'itatorio que
se propaga a manera
de una onda ocasionando la estimulacin no solo cortical sino
tami$n interactuando con
la red neurovascular produciendo los efectos conocidos de
inflamacin0 estimulacin y
por ende dolor! "os estudios demuestran que la produccin del
dolor0 causado por la
histamina0 necesita cone'iones nerviosas trigeminales intactas0 no
solo en la migraa sino
tami$n en el dolor causado por la oclusin de arterias cererales!
)/+ )*1+
"os estudios de inmunohistoquimica0 demuestran que e'iste
transporte a'onal implicado
en la produccin del dolor0 y esto e'plicara tami$n la g$nesis de
la cefalea en eventos
e'tracraneales mediante sustancias activadoras que via2an por la
va circulatoria y
tami$n por medio de la vas nerviosas0 como en caso del nervio
vago! Estos procesos
ocurren no solo a nivel intracereral0 sino tami$n en sitios m%s
distantes; cuando se
secciona el trig$mino0 se encuentra disminuida la sustancia & en las
arterias ma'ilares0
linguales y temporales! El calcio se ha implicado como un ion
importante en la g$nesis
del dolor puesto que esta relacionado al mediar la lieracin de
sustancia & y tener accin
sore los vasos cererales! "a sustancia & permite la permeailidad
de sustancias como
polip$ptidos de a2o peso molecular0 resultado de la degradacin
de la firina e
implicados en los fenmenos inflamatorios! 3ausando en las c$lulas
circulantes4 de
granulacin de mastocitos0 estimulacin de la quimiota'is0
fagocitosis y produccin de
enzimas lisosomales! )/+),/+),1+
En el caso de la migraa como fenmeno inflamatorio0 comparte
procesos comunes a
cualquier evento de este tipo! 5urante un estado inflamatorio se
lieran mol$culas como
radiquinina0 metaolitos del %cido araquidnico que activan o
modulan en varias formas
1
a los receptores nociceptivos causando dolor! En la respuesta
inflamatoria de la migraa
se incluyen la norepinefrina0 serotonina0 histamina y adenosina
plaquetaria al igual que
tromo'ano .*! 6e reconoce que las parestesias en la entidad son
causadas por la accin
de la serotonina! )1+)7+),8+),9+
GE(:#I3.
6e cuenta desde hace muchos aos con datos importantes que
indican que la migraa es
un sndrome transmitido de manera gen$tica En la migraa
hemipl$2ica familiar se
identifico la mutacin de un gen que codifica la suunidad ; de un
canal de calcio
neuronal! "as mutaciones de este gen causan aumento o p$rdida
de funcin del canal de
calcio y pueden producir inestailidad el$ctrica de c$lulas nerviosas
que poseen el canal
normal! .unque esa mutacin particular no se ha encontrado de
manera constate en las
variantes mas frecuentes de migraa0 ha llevado ha algunos
autores a postular que este
tipo de cefalea corresponde a una hiperactividad neuronal! )<+)*/+
Clasificacin
,! =IG>.?.
,!, =igraa sin aura
,!* =igraa con aura
,!*!, =igraa con aura tpica
,!*!* =igraa con aura prolongada
,!*!/ =igraa hemipl$2ica familiar
,!*!1 =igraa asilar
,!*!< .ura migraosa sin cefalea
,!*!7=igraa con aura de inicio agudo
,!/ =igraa oftalmopl$gica
,!1 =igraa retiniana
,!< 6ndromes peridicos infantiles que pueden preceder o
asociarse a la migraa
,!<!, V$rtigo paro'stico enigno de la infancia
,!<!* @emiple2ia alterna de la infancia
,!7 3omplicaciones de la migraa
,!7!,Estado migroso
,!7!* Infarto migraloso
,!A &rocesos migraosos que no cumplen plenamente los criterios
citado
Migraa en situaciones especiales
Situaciones especiales :
1. Migraa en la infancia: Si bien se pens, en un principio, que la migraa era una
afeccin propia del adulto hoy sabemos que tambin en nios, al menos desde los 5
aos de edad, puede haber crisis de migraa con una prevalencia del 1! en algunos
estudios. Sabemos, tambin, que la prevalencia de migraa se incrementa con la
edad, y que hay una preponderancia del se"o masculino que se invierte a partir de los
1# aos$ la migraa %y la cefalea de tensin& son m's comunes en la mu(er que en el
varn, patrn que se ha relacionado claramente con la pubertad.)*+
,el mismo modo, tenemos conocimiento de que el curso de la migraa no tiene nada
que ver con la edad de inicio,y que la tendencia es a la remisin o a la curacin.
-ambin se ha identificado el estrs escolar como un factor de gran importancia en el
desencadenamiento de las crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la
escolari.acin. )*+
/n la clasificacin de la 01S de #2 aparece recogido por primera ve. el subgrupo de
3s4ndromes peridicos de la infancia relacionados con la migraa3 , que recoge las
siguientes categor4as:
o 5mitos c4clicos
o 6igraa abdominal
o 5rtigo paro"4stico de la infancia
1ay descrito, igualmente, un patrn de presentacin de migraa, descrito sobre todo
en adolescentes, que es el s4ncope7migraa %una modalidad de s4ncope sobre un
cuadro de migraa&, benigno y de tendencia a la remisin con la edad, a partir de la
pubertad. )*+
8as gu4as teraputicas de la 9cademia 9mericana de :eurolog4a y la Sociedad 0nfantil
de :eurolog4a concluyen que para el tratamiento de la crisis aguda de migraa en
nios mayores de ; aos el ibuprofeno es efectivo )9+ y el paracetamol
probablemente tambin )*+, siendo el sumatript'n nasal el recomendado como
efectivo en adolescentes %<1# aos& )9+.
=ara el tratamiento preventivo de las crisis de migraa en la infancia se recomienda la
flunari.ina )9+ y, probablemente, el propranolol tambin lo sea )*+. )9lgoritmo 3,e la
migraa a su control3+
#. Migraa y embarazo: 9unque la migraa puede empe.ar en el embara.o, esto no es
frecuente. =or el contrario, el embara.o es una condicin que suele me(orar el patrn
de una migraa pree"istente, si bien la migraa suele recurrir en el post7parto. -anto
en un caso como en el otro, la migraa 3per se3 no tiene repercusin alguna sobre el
curso del embara.o ni sobre la salud del feto.)*+
/l mane(o de la migraa durante el embara.o debe enfocarse sobre el mane(o de los
factores desencadenantes. 8a medicacin debe ser evitada y, de este modo, la
primera apro"imacin intervensionista ha de ser no farmacolgica, si bien es
menester sopesar siempre el potencial riesgo, ya que el desencadenamiento de un
estatus migraoso puede ser m's peligroso que cualquier medicacin. ,e este modo,
si se requiere empleo de f'rmacos, parece ra.onable comen.ar por el =aracetamol, en
dosis suficiente, de eleccin la v4a rectal )>+. Si ha de emplearse otra alternativa
deben evitarse los -riptanes, si bien el sumatriptan no parece implicar un riesgo grave
)>+, y recurrir a los 90:/s y al 9cido acetilsalic4lico %siempre administrados por cortos
periodos de tiempo, y slo en el #? y @? trimestres&. Si la crisis fuera m's grave son
alternativas de inters la >lorproma.ina, el dimenhidrinato y la difenhidramina$ la
6etoclopramida se debe restringir al @? trimestre. /n los casos refractarios puede
plantearse el empleo de corticoides %de"ametasona o prednisona&. Si, finalmente, se
considera indicada la profila"is, el f'rmaco a emplear ha de ser un betabloqueante
%=ropranolol o 6etoprolol&.)>+ )9lgoritmo 3,e la migraa a su control3+
@. Migraa y enfermedad cardiovascular: Se ha observado un asociacin, en
mu(eres, entre la migraa con aura y un mayor riesgo de eventos vasculares
isqumicos, incluyendo cardiopat4a isqumica e ictus isqumico. ,ado que en las
mu(eres que presentaban una migraa sin aura no se observ tal asociacin, cabe
indicar que no e"iste un mayor riesgo de eventos card4acos o vasculares para la
mayor4a de las migraosas. Si bien los datos proceden de un gran estudio
observacional, son necesarias m's investigaciones para establecer el mecanismo
fisiopatolgico que llevara a entender tal asociacin. )*+
2. Migraa y anticonceptivos orales (Anovulatorios): /l inters de este apartado
reside en la conocida relacin entre migraa y riesgo de 9>59 isqumico,
complicacin para la que los anovulatorios son un factor de riesgo adicional. >abe
tener en cuenta, no obstante, que la iniciacin de terapia anovulatoria en la paciente
migraosa puede determinar un agravamiento de la dolencia, o un cambio en el
modelo de presentacin de su migraa %particularmente en la frecuencia de los
ataques&, si bien estas variaciones nunca predecir4an un 9>59. )*+
Sabemos hoy que el riesgo de 9>59 isqumico est' aumentado en aquellas mu(eres
migraosas que consumen anovulatorios, y que se ve incrementado si adem's
concurren otros factores: /levada edad, tabaquismo, e 1-9. /s por ello que se
recomienda la discusin con la paciente de la pertinencia de tal con(uncin
teraputica, circunstancia aAn m's aconse(able en aquellas mu(eres que presentan
aura, y en las de mayor edad. )*+
/l empleo de anovulatorios debe desaconse(arse en aquellas pacientes migraosas
que tienen aura o la desarrollan una ve. instaurada la anticoncepcin oral. )>+
)9lgoritmo 3,e la migraa a su control3+
+. Migraa y menstruacin: 8a denominada migraa menstrual %que empie.a
e"clusivamente durante el tiempo que media entre los d4as inmediatamente
anteriores y el segundo d4a de la menstruacin& se considera diferente a las restantes
formas de migraa, tanto desde el punto de vista fisiopatolgico como desde el de su
cuadro cl4nico, ra.ones por las se considera que requiere un mane(o diferenciado a los
restantes tipos de (aqueca. ,e este modo, en el ao 1BCC se aportan datos del
beneficio teraputico derivado del /stradiol percut'neo )*+, aspecto que se mantiene
vigente en la actualidad, dentro de lo que algunos autores refieren como la secuencia
teraputica de la migraa menstrual )>+:
o D'rmacos de rescate, como los -riptanes. /n este sentido destaca el papel del
Sumatript'n, y se apuntan notorios beneficios del eletriptan, que es tan
efectiva en las pacientes que toman anovulatorios como en las que siguen
algAn tratamiento hormonal sustitutivo )9+. -ambin son Atiles los 90:/s
o =rofila"is intermitente con 90:/s
o -erapia suplementaria con estrgenos %/stradiol transdrmico o percut'neo&
o D'rmacos antiestrognicos %dana.ol, tamo"ifen& )9lgoritmo 3,e la migraa a
su control3+
;. Migraa y menopausia: 9 pesar de que la migraa suele decrecer con la
menopausia, algunas mu(eres empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha
descrito que el curso evolutivo de la migraa suele ser m's desfavorable en las
mu(eres que han alcan.ado la menopausia de modo quirArgico, en tanto que es m's
favorable en aquellas que conservan sus ovarios.)*+
=ara las mu(eres menop'usicas que presentan migraa el tratamiento de eleccin es
la sustitucin hormonal. )>+ )9lgoritmo 3,e la migraa a su control3+
Infancia
Primera opcin
Ibuprofeno 10paracetamol15
naproxeno10mg!g"ia aspirina 10mg!g
## $ metocloprami"a%0&'mg!g"osis(
)egun"a opcion * sumatriptan nasal '0mg
+eci,i"a* -aratriptsan '.5mg
/sta"oi migraoso en el nio* sumatriptan ,ia
nasal mg&
Clorpromacina 1mg!g"ia im,i,
Dexametasona 1mg!g"ia im,i,
/mbara0o
/nferme"a" car"io,ascular
1nticoncepti,os orales
Men"sstruacin
2ratsamiento
agentes pertenecientes al grupo de agonistas r de la serotonina
!+ 5'"% para el tratamiento de la migraa, que constituyen
una nuea clase de medicamentos tambi0n conocidos
como triptanes. 6umatriptan, fue el primero
c o m e rcializado, incorporndose despu0s almotriptan, eletriptan,
naratriptan, rizatriptan y zolmitriptan. El pre s e n t e
artculo tiene como ob/etio reisar la informacin disponible
sobre estos nueos agentes, establecer a la luz de las
eidencias disponibles sus potenciales enta/as e inconenientes;
y, de acuerdo con los estudios realizados y de la
experiencia disponible, alorar su papel en la terap0utica
de la migraa. 7 433" 8ol 'er &ndal; "9!-%: 44#441;;.
El tratamiento sintomtico debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al
paciente sobre su dolencia: >ausas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilidades
teraputicas, y resultados a esperar. -ras estas e"plicaciones debe potenciarse el correcto
mane(o de los factores desencadenantes, encaminado a reducir el nAmero de crisis, y
posteriormente se indicar' el tipo de tratamiento sintom'tico a seguir en cada uno de los
episodios, atendiendo a la intensidad, duracin y frecuencia de los mismos, y con un
planteamiento individuali.ado y estratificado )>+. El tratamiento sintomtico deber
prescribirse siempre. 9 continuacin se citan los aspectos principales para el tratamiento
sintom'tico de la migraa:
-ratamientos no farmacolgicos: 0ncluye aspectos de la educacin del paciente acerca
de su dolencia, sus mecanismos, orientaciones teraputicas, y cambios en el estilo de
vida %que persiguen la evitacin de los desencadenantes de la migraa&.
,e este modo, pueden resultar de ayuda los siguientes aspectos: =atrn de sueo
regular, horario de comida regular, pr'ctica de e(ercicio, evitacin del m'"imo stress
as4 como de la rela(acin e"cesiva, y evitacin de los desencadenantes de tipo
alimentario.
/l mensa(e clave es que el paciente debe buscar una cierta regularidad en sus
h'bitos, m's que adherirse a una lista proli(a de prohibiciones de comidas y
actividades.)>+
:o e"isten evidencias que respalden el papel de la 6atricaria en la prevencin de la
migraa )9+.
/l >annabis podr4a constituirse en una opcin teraputica de futuro cuando ensayos
cl4nicos adecuados avalen su eficacia y seguridad, hecho que no sucede en el
momento actual )>+.
8as pruebas e"istentes apoyan el valor de la acupuntura pero dado que la calidad y
cantidad de las mismas no es concluyente, no cabe recomendarla como opcin
teraputica principal )9+.
Eespecto a los tratamientos f4sicos no invasivos %manipulacin espinal, campos
electromagnticos puls'tiles, combinacin de estimulacin nerviosa elctrica
transcutanea y modulacin elctrica de neurotransmisores& se requieren
investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia )9+
-ratamientos farmacolgicos: -ratamientos para los ataques: /l f'rmaco, o f'rmacos,
empleado debe ser administrado tan pronto como sea posible, una ve. que el tipo de
crisis, y el tipo de cefalea, sean identificados. Ftro punto de inters es que el
f'rmaco, o f'rmacos, empleado ha de ser mane(ado a dosis adecuadas. >ontamos
con las opciones que aparecen en la tabla
rmacos no espec!ficos para migraa
9nalgsicos y 90:/S:
=aracetamol : 1 mg %vo, vr&)*+
Gcido acetilsalic4lico : B71 %mg vo& )*+
Hetorolaco : @ mg vo, @7; mg vp )*+
:apro"eno : 571 mg %vo vr& )*+
0buprofeno : ;71# mg %vo, vr& )*+
,iclofenaco sdico: 571 mg vo, 1 mg vr, I5 mg im )>+
>onsiderar:
Slo son eficaces al principio de la crisis.
0nducen poca cefalea de rebote.
8os analgsicos simples y los combinados con cafe4naJ >ode4na son los principales
involucrados en nuestro medio en la cefalea crnica diaria con abuso de
analgsicos, por ello es importante evitarlos salvo que el paciente controle sus
crisis con ellos y reali.ando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso.
8os 90:/S presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo que
est'n contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointestinal,
hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria.
=ara el tratamiento de crisis ocasionales no se recomienda la asociacin de
protectores g'stricos.
-ener presente la nefropat4a por abuso de analgsicos.
rmacos espec!ficos para migraa
9gonistas selectivos de los receptores 571-1*J1, K-riptanes:
Sumatript'n : 571 mg vo %m'"imo: @ mg J #2 horas&)9+
; mg sc %m'"imo: 1# mg J#2 horas&)9+
# mg intranasal %m'"imo: 2 mg J #2 horas&)9+
Ei.atript'n: 571 mg vo %m'"imo: # mg J #2 horas&)9+
Lolmitript'n: #.575 mg vo %m'"imo: 1 mg J #2 horas&)*+
5 mg intranasal %m'"imo: 1 mg J #2 horas& &)*+
:aratript'n: #.5 mg vo %m'"imo 5 mg J #2 horas&)*+
9lmotript'n : 1#.5 mg vo %m'"imo #5 mg J #2 horas&)9+
/letript'n : #72 mg vo %m'"imo: C mg J #2 horas&)9+
Drovatript'n: #.5 mg vo %m'"imo: 5 mgJ#2 horas& )*+
>onsiderar:
:o se deben emplear como criterio de diagnstico diferencial, en cuanto a su
respuesta, en pacientes con cefalea.
9dministrarlos en el aura no impide el progreso de la migraa
/ficaces en administracin tard4a
=oca induccin de cefalea de rebote
/ficaces para disminuir las n'useas y vmitos
=ermiten una mayor recuperacin de la actividad laboral normal en un tiempo
inferior a # horas.
:o emplear con(untamente con ergticos porque potencian sus efectos
secundarios cardiovasculares
/fectos secundarios que recuerdan enfermedades graves: ,olor precordial de
origen no isqumico, parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser
transitorios, con una duracin inferior a los 15 minutos. 8os Altimos f'rmacos de
este tipo, aportados al con(unto de -riptanes, reducen al m4nimo dicho aspecto, lo
que los hace m's recomendables.
>ontraindicados en cardiopat4a isqumica %o alto riesgo cardiovascular&,
enfermedad de Eaynaud, y enfermedad vascular perifrica.
/n algunas ocasiones se han relacionado, tanto a los -riptanes como a la migraa
%principalmente con aura& con angina de pecho aunque no con enfermedad
coronaria. establecida Siendo muchas las ra.ones para esta situacin, y a falta de
me(ores evidencias, podemos concluir que las personas con migraa son m's
sensibles a todo tipo de dolor e"tracef'lico %incluido el tor'cico&, en ocasiones los
efectos secundarios de los antimigraosos podr4an clasificarse mal como angina, y
qui.' este dolor tor'cico se asocie m's a vasoespasmo que a aterosclerosis. >omo
conclusin, los triptanes tienen un m4nimo riesgo cardiaco si la seleccin de
pacientes es adecuada %m4nimo riesgo cardiovascular y migraa moderada7grave&.
9unque representan un importante avance en el tratamiento de la migraa, los
triptanes son ineficaces en algunos pacientes.
Si bien todos pueden resultar eficaces, el tipo de respuesta es diferente en funcin
de sus propiedades farmacolgicas, tal y como describen las Altimas
publicaciones. ,e este modo, tendr4amos )9+:
o 6e(or respuesta inmediata %efecto antes de las dos horas&: 1 mg de
Ei.atript'n, y C mg de /letript'n.
o 6ayor respuesta inmediata %ausencia de dolor antes a las dos horas&: 1
mg de Ei.atript'n, 1#.5 mg de 9lmotript'n, y C mg de /letript'n.
o 6enor tasa de recurrencia %en un tiempo de #7#2 horas&: 27C mg de
/letript'n.
o 6e(or respuesta en ausencia mantenida de dolor: 1 mg de Ei.atript'n,
C mg de /letript'n, y 1#.5 mg de 9lmotript'n.
8as nuevas formulaciones %comprimidos de disolucin oral o spray intranasales&
deben ser especialmente considerados dada su mayor rapide. de accin y
disponibilidad en cualquier momento y lugar.
M deber4an ser, por tanto, estos aspectos de la evidencia cient4fica los que, en funcin del
ob(etivo perseguido en cada paciente y con la e"periencia de resultados previos,
determinaran la eleccin teraputica individuali.ada m's idnea. 8as diferencias entre los
triptanes son, en general, pequeas pero cl4nicamente relevantes para pacientes
individuales. ,ado que la respuesta e"itosa no resulta predecible, el tratamiento ptimo ha
de lograrse a base de ensayo7error, teniendo en cuenta que el fracaso con un tript'n no
e"cluye el "ito de otro distinto.
9gonistas selectivos de los receptores 571-1 %con afinidad para los receptores de la
,opamina y :oradrenalina& K /rgticos:
-artrato de /rgotamina: 17# mg %vo, vr& )*+
,ihidroergotamina : .571 mg %vo& )*+
>onsiderar:
0ncrementan las n'useas y los vmitos.
:o tienen indicaciones 3de novo3, de modo que slo pueden mantenerse en
aquellos enfermos que los hayan tomado durante aos con buena respuesta
sub(etiva y presenten crisis de migraa muy puras y prolongadas, infrecuentes
%menos de 1 por semana&, y frecuentemente recurrentes %por el efecto m's
prolongado del ergtico&.
/levado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crnica diaria y
cefalea de rebote.
0mportantes efectos cardiovasculares.
Nran nAmero de interacciones con f'rmacos de uso frecuente %e(.: 6acrlidos,
Dluo"etina, Dluvo"amina, antifAngicos, etc.&, al compartir la v4a metablica del
citocromo =25, y que pueden determinar 9>59 o gangrena.
Eiesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crnico de 1
mgJsemana, por vasoespasmo generali.ado.
>ontraindicado en nios, embara.o, hipertiroidismo, fallo hep'tico, fallo renal,
enfermedad vascular perifrica, >0, 9>59, 1-9 grave, y sepsis.
8a administracin de ,ihidroergotamina asociada a un antiemtico por v4a
parenteral es tan efectiva como los opioides, Oetorolaco, o valproato )9+
9ntiemticos y procinticos:
6etoclopramida : 1 mg %vo, vp& )*+
,omperidona : 17@ mg %vo, vr& )*+
>onsiderar:
9dministrados unos @ minutos antes del preparado analgsico, me(ora la
absorcin de ste y por tanto su eficacia
8a 6etoclopramida, a diferencia de la ,omperidona, atraviesa la barrera
hematoencef'lica y puede producir discinesias en nios y adolescentes.
Ftras opciones teraputicas:
/n situaciones especiales y en casos de resistencia a los f'rmacos anteriormente descritos
%ver algoritmo& se pueden usar las siguientes medidas:
0nhalacin de o"4geno con mascarilla al 1! durante @725 minutos )>+
6etilprednisolona o prednisona 27C mg %hasta 5 mg ivJd4a, durante @ d4as si
es necesario&, o bien de"ametasona 27# mg, reduciendo la dosis en d4as
subsiguientes )>+
Fpi'ceos mayores, narcticos: 6eperidina )>+
Nabapentina: 1#mgJd4a )*+
P voK via oral$ vrK v4a rectal$ vpK v4a parenteral$ scK subcut'neo$ imK intramuscular$
ivKintravenosa. )9lgoritmo 3,e la migraa a su control3+
-ambin son de ayuda ciertas medidas no farmacolgicas en el tratamiento agudo de la
migraa: ,ormir, aislamiento sensorial, aplicar fr4o o presin en la frente o en las sienes, y
algunas tcnicas de rela(acin )>+.
Se considera una buena respuesta al tratamiento sintom'tico cuando el paciente se encuentra
sin dolor ni s4ntomas asociados a las dos horas de tomar la medicacin, o ambos han
disminuido considerablemente. 9s4 mismo, se (u.ga dicho tratamiento como inadecuado si no
responde al f'rmaco antes de # horas, e"perimenta efectos adversos significativos, o hace
aparicin una cefalea de rebote, en cuyo caso ser4a preferible usar f'rmacos espec4ficos %me(or
triptanes& e incluso si los triptanes orales fallan cambiar de v4a de administracin %por e(emplo
administracin liotab& )>+.
9ctualmente se dispone de un cuestionario validado %6igraine79>-& para identificar pacientes
no respondedores al tratamiento y, por tanto, suscetibles de requerir un cambio de estrategia
teraputica.
El tratamiento preventivo" 8as indicaciones para el tratamiento preventivo han de
establecerse de modo individuali.ado cuando la frecuencia sea superior a @ crisis al mes, se
trate de ataques de intensidad grave con limitacin muy importante de la vida ordinaria, los
tratamientos sintom'ticos no sean eficaces o produ.can efectos secundarios, el aura resulte
incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamente los ataques. /n las citadas
circunstancias procede pautar un tratamiento preventivo cuyo ob(etivo ser' la reduccin de la
frecuencia de las crisis en al menos un 5! )>+. )9lgoritmo 3,e la migraa a su control3+
#pciones farmacolgicas preventivas
*etabloqueantes:
=ropranolol : 271; mg en #7@ tomas en #2 horas )*, eficacia a largo pla.o+ )9, eficacia a corto
pla.o+
9tenolol : 57# mg en 1 3 )*+
:adolol: #71# mg en 1 3 )*+
6etoprolol : 17# mg en # 3 )*+
-imolol : 17; mg en # 3 )*+
>onsiderar:
Son los f'rmacos de eleccin en la profila"is
Se utili.an dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta
8a ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros
/fectos adversos m's frecuentes: *radicardia, hipotensin, broncoespasmo, parestesias,
aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresin, disminucin de la libido y de la
capacidad se"ual. :adolol y 9tenolol tienen menos efectos adversos sobre el S:>
>ontraindicados en asm'ticos, pacientes con bloqueos card4acos, enfermedad arterial perifrica
*loqueadores de los canales del calcio:
Dlunari.ina: #.575 mgJd4a en una toma al acostarse )*+
:icardipino : 27; mgJd4a en 17@ dosis )*+
5erapamilo : C7#2 en 17@ dosis )*+
>onsiderar:
8argo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados %# meses&
=rincipal representante la flunari.ina, con eficacia similar al =ropranolol
/fectos adversos: Sedacin, aumento de peso, depresin, sintomatolog4a e"trapiramidal,
estreimiento %5erapamilo&. 6enor incidencia de efectos secundarios el 5erapamilo.
>ontraindicados en el embara.o, e"istencia de arritmias, depresin y parOinsonismo
9ntidepresivos tric4clicos:
9mitriptilina: 175 mg antes de acostarse %inicio gradual& )*+
>onsiderar:
/l efecto antimigraoso es independiente del antidepresivo.
Eecomendado especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional asociada, cefalea
crnica diaria %migraa transformada&, o sintomatolog4a depresiva.
Qsar con precaucin en pacientes mayores por sus efectos anticolinrgicos.
>ontraindicada en epilepsia, enfermedad prost'tica y glaucoma.
D'rmacos que actAan sobre el Sistema Eenina79ngiotensina79ldosterona %SE99&:
0nhibidores de la /n.ima >onvertidora de 9ngiotensina %0/>9&: 8isinopril: # mgJd4a )*+
*loqueadores del receptor 9-1 de la 9ngiotensina %*E9&: >andesart'n: 1; mgJd4a )*+
>onsiderar:
/s una opcin descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmacin de efecto.
Slo se ha descrito este beneficio para los dos f'rmacos incluidos en este apartado.
/fectos secundarios m's frecuentes: -os, edema angioneurtico, hiperpotasemia
>ontraindicados en insuficiencia renal terminal, embara.o, lactancia, lactanteJnio, insuficiencia
hep'tica.
9ntiserotoninrgicos:
6etisergida: #7; mgJd4a %nios .#5 mgJOg de pesoJd4a& )*+
>iproheptadina: C71; mgJd4a )*+
=i.otifeno: .571.5 mgJd4a )*+
>onsiderar:
8a metisergida parece ser m's efica. que la amitriptilina, pero se usa poco por sus efectos
secundarios que, aunque son poco frecuentes si se usan a las dosis recomendadas y por cortos
espacios de tiempo %aconse(able durante menos de @ meses, y nunca m's de ; meses&, si se
presentan, algunos pueden ser muy graves: Dibrosis retroperitoneal, pleural o de las v'lvulas
card4acas, insomnio, calambres musculares, sobrepeso, edemas maleolares.
8a ciproheptadina es especialmente Atil en nios
=i.otifeno tiene un perfil de eficacia y efectos adversos similar a la flunari.ina.
9ntiinflamatorios no esteroideos:
:apro"eno : 5711 mgJd4a %con proteccin g'strica& )*+
Gcido acetilsalic4lico : @I571@ mgJd4a )*+
>onsiderar:
/ficacia preventiva demostrada en ensayos cl4nicos controlados.
:apro"eno especialmente Atil en la migraa menstrual, a las dosis habituales y usado desde @75
d4as antes de la menstruacin hasta los 175 d4as siguientes.
9nticonvulsionantes:
Gcido valprico )9++
:o autori.ado para esta indicacin en /spaa
/fica. en algunos ensayos cl4nicos aleatorios, indicado especialmente en la migraa con aura
prolongada
/fectos secundarios m's frecuentes: 1epatoto"icidad %sobre todo en nios&, ganancia de peso,
alopecia, rash cut'neo, alteraciones hematolgicas y temblor. >ontraindicado en embara.o
%teratognico&
-opiramato )*+
=ara el resto de anticonvulsivantes no e"isten evidencias que respalden su uso en la profila"is de
la migraa )9+
Eiboflavina )*+:
,osis de 2 mgJd4a han demostrado ser eficaces en un ensayo cl4nico sin apenas efectos
secundarios, pero son necesarios m's estudios para poder recomendar este tratamiento.
-o"ina botul4nica tipo 9 )*+:
,istintos ensayos cl4nicos han demostrado su eficacia en la prevencin de la migraa reduciendo
la frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, aunque el mecanismo de accin permanece
desconocido.
Eecientemente se ha postulado el uso de la acupuntura como tratamiento preventivo para la
migraa, sin embargo, datos del Altimo ensayo cl4nico disponible indican que tal opcin tiene
efecto equivalente a placebo y no ha demostrado ser superior al tratamiento farmacolgico
convencional, por lo que no cabe considerarla como un recurso v'lido en este supuesto. )9+
>omo puede apreciarse, las dosis son generalmente inferiores a las usadas en otras
indicaciones, pudiendo obtener me(or4a o remedio a partir de las 27; semanas de tratamiento.
,icha pauta se establecer' con una duracin de @7; meses %m'"imo B meses&, observ'ndose
el beneficio teraputico incluso en los per4odos de descanso )>+. /l tratamiento podr' repetirse,
en caso de ser necesario, en sucesivas ocasiones.
>uando el tratamiento preventivo no consigue su ob(etivo se dice que la respuesta es
insuficiente, debiendo a(ustarse la dosis o cambiar a otro f'rmaco de diferente grupo
farmacolgico )>+.
9lgAn autor indica la posibilidad de asociar betabloqueantes y antidepresivos tric4clicos ante el
fracaso de los mismos usados de modo aislado. )9lgoritmo 3,e la migraa a su control3+
3& C/F14/1) P5+ 2 + I P 21 - / )
El uso regular de cualquier frmaco utilizado en el
tratamiento de la migraa: analg0sicos; antiinflamatorios
no esteroideos o deriados ergotamnicos, solos o
asociados !especialmente a la cafena%; antimigraosos
agonistas de la + 5'" !en concreto, se ha descrito
para sumatriptan, naratriptan y rizatriptan% podran
proocar la aparicin de cefaleas crnicas !4,$,".,"2%.
Este sndrome de cefaleas crnicas cotidianas presenta
caractersticas clnicas diferentes a las de las crisis
migraosas !dolores difusos, no pulstiles%, y suele
presentarse en pacientes que utilizan arios analg0sicos
asociados !4,"$,".%. El aumento en la frecuencia
de las crisis de migraa, /unto a la aparicin de cefaleas
cotidianas !especialmente si presentan caractersticas
diferentes a las de la migraa, permiten sospechar
el diagnstico y contemplar la interrupcin del
tratamiento con el frmaco implicado !$,.,".%.
6& 41 7 8 / + + 1 D/ 45) 2 + I P 21 - / )
,os nueos triptanes fueron desarrollados con el
ob/etio de superar los inconenientes asociados a la
utilizacin de sumatriptan oral: recurrencia de la cefalea
de hasta un *3<, ba/a biodisponibilidad por a
oral y su asociacin con sntomas posiblemente relacionados
con la isquemia cardiaca !.%. =n aspecto de
inter0s radica en conocer si las diferencias en cuanto
al perfil farmacocin0tico entre estos agentes me/oraran
la respuesta al tratamiento, tal y como se presenta
en los mensa/es promocionales de la industria !$,.%.
El sumatriptan por a oral presenta una biodisponibilidad
del "*<, menor que la obserada con los nueos
agentes. >or otra parte, tras su administracin oral,
eletriptan y rizatriptan !y en menor medida, naratriptan
y zolmitriptan% se absorben de forma ms rpida
que el sumatriptan; alcanzndose concentraciones terap0uticas,
antes que con sumatriptan !$,.,"$,43%. Este
hecho podra significar que #en pacientes con migraas
de inicio rpido# el tratamiento con estos
agentes sea probablemente ms eficaz !",4,9%. >or el
contrario, naratriptan presenta un inicio de accin ms
retardado y presenta la ida media ms larga entre todos
los triptanes, lo que hace que #en pacientes que
presentan ataques de migraa de larga duracin, pueda
reducir el riesgo de recurrencia de la cefalea
!",4,"$,"9,4"%#. ?ado el mayor tiempo que se necesita
para alcanzar la respuesta, y su mayor duracin de accin,
se ha postulado la utilidad de naratriptan en
combinacin con otro triptan de accin corta !.%; aunque
se dispone de algunos datos preliminares a este respecto, debe destacarse que sus efectos
asoespsticos
podran ser aditios, por lo que naratriptan no debe
utilizarse en las 4* horas siguientes a la administracin
de otro triptan o frmacos conteniendo deriados
e rgotamnicos !.,43%.
5ay que tomar en consideracin que diferentes cohortes
de pacientes responden de forma diferente al
tratamiento con triptanes !4,"$,"9%; por lo que, en
principio, disponer de una amplia ariedad de agentes
permitira seleccionar me/or el tratamiento para
esta poblacin tan heterog0nea de pacientes !"$%. 6in
e m b a rgo, a pesar de las me/oras farmacocin0ticas ya
comentadas, hasta en el *3< de los ataques, y hasta
en el 4+< de los pacientes no responden a ninguno
de estos frmacos. @o esta aclarado si este grupo de
pacientes no respondedores presentaran alguna forma
ariante de migraa o un perfil diferente de receptores
de la serotonina !","2%. 9& C5-C48)I5-/)
A,a introduccin en el mercado de sumatriptan se
ha seguido de la de diersos anlogos de segunda generacin
en cuya promocin se ha destacado su aportacin
sobre aqu0l en cuanto me/orar sus propiedades
farmacocin0ticas y1o su perfil de tolerabilidad.
A6umatriptan presenta ciertas enta/as sobre los
restantes agentes de segunda generacin dada su disponibilidad
para diferentes as de administracin,
su perfil de seguridad bien establecido y disponerse
de una amplia experiencia en la prctica clnica actual
en la que constituye el estndar de tratamiento,
permitiendo un buen control de la migraa de numerosos
pacientes.
AEn pacientes con un historial de migraas no
adecuadamente controladas con sumatriptan !por falta
de eficacia o intolerancia de los efectos adersos%,
podra estar indicado uno de los nueos agentes. En
este sentido, parece que tanto el rizatriptan, como
zolmitriptan presenta como enta/a frente a sumatriptan
su rapidez en el inicio de su accin. El papel
en terap0utica de naratriptan parece ms restringido
que el de los anteriores agentes; ya que, a pesar de
mostrar un me/or perfil de tolerabilidad y de menor
recurrencia de la cefalea, su lento inicio puede resultar
un factor limitante.
A,a experiencia clnica disponible con eletriptan
y almotriptan es ms limitada !y las escasas comparaciones
frente a otros triptanes% no permiten por el
momento establecer su papel en la terap0utica de la
m i g r a a .
" 9 * B & ? ; C E D e . 6oc. Esp. del ?olor, Eol. 2, @.F $, &bril 4334
+
-E9-960/:-F =E/5E:-05F ,/ 60NE9R9
8a migraa es una enfermedad neurologica que se caracteri.a por presentar
dolores de cabe.a recurrentes, con caracteristicas manifestaciones y sintomas
acompaantes al dolor como nauseas, vomitos, molestias a los ruidos o la lu..
/ste problema tiene una prevalencia promedio de I! en los hombres y 1C! en
las mu(eres. 8a edad de mayor incidencia es entre los # y los 25 aos. Se
encuentra entre las enfermedades mas frecuentes en producir discapacidad y
entre las primeras enfermedades que deterioran la calidad de vida. Si bien el
problema es comple(o: tiene tratamiento.
8a migraa:
/s una enfermedad neurologica primaria %es decir no es consecuencia sino el
problema en si mismo& caracteri.ada por ataques agudos de dolor, que se
presentan en forma recurrente, en general con las mismas caracteristicas, que
pueden combinarse con sintomas neurologicos, gastrointestinales y cambios
autonomicos.
>lasificacion de migraa %01S&:
1. 6igraa
1.1 migraa sin aura
1.# migraa con aura
1.@ migraa oftalmople(ica
1.2 migraa retinal
1.5 sindromes periodicos de los nios
1.; migraa complicada
1.I cuadros migraosos atipicos
>omo se diagnostica una migraaS
1ace muchos aos el diagnostico de la migraa se hacia por descarte de otras
enfermedades. 1oy como ya hace muchos aos, el diagnostico es 3positivo3, es
decir cuando un paciente presenta dolor de cabe.a que cumple ciertos criterios
diagnosticos, presenta antecedentes personales y familiares de dolor de cabe.a,
su e"amen clinico y neurologico es normal. /s decir no necesitamos ningun
metodo complementario de laboratorio ni de imagenes para hacer el diagnostico.
/l diagnos tico es clinicoTT
,efinicion de migraa sin aura:
9. al menos 5 ataques
*. dolor de cabe.a que dura entre 2 y I# horas
>. el dolor tiene al menos dos de las siguientes caracteristicas:
1. unilateral
#. tipo pulsatil
@. intensidad moderada o severa % inhibe la actividad&
2. empeora con el movimiento
,.durante el dolor presentar al menos uno de:
1. nauseas yJo vomitos
#. foto o fonofobia
/. /"amen neurologico, e"amen clinico e historia personal que no sugiera otra
enfermedad.
%historia familiar favorece el diagnostico de migraa&
6igraa con aura:
,olor de cabe.a con las caracteristicas de la migraa que es precedido por un
sintoma neurologico que se presenta dentro de pocos minutos % en general
menos de 2 &y que no dura mas de ; minutos.
8a consulta medica es necesaria para avalar el diagnostico.
/l ataque de migraa puede acompaarse de variados sintomas, ya sea
anticipandose al ataque %prodromos&, durante la fase de dolor o posteriormente
al dolor %postdromo&
Sintomas mentales: depresion, angustia, euforia, irritable, inquieto, mareado.
Sintomas generales: cuello rigido, hambre, perdida de apetito, dolor abdominal,
diarrea, etc.
Sintomas neurologicos: sensibilidad a la lu., al ruido, los olores, dificultad visual,
torpe.a, pesade. para hablar, etc.
Signos de alarma:
Qna persona puede tener dolores de cabe.a pero en ciertas circunstancias
deberia consultar necesariamente al medico:
Se presenta el peor dolor de cabe.a
,olor de cabe.a de inicio brusco y agudo.
,olor de cabe.a que empeora
,olor de cabe.a luego de un traumatismo
,olor de cabe.a que se inicia despues de los 5 aos.
,olor de cabe.a, fiebre %de origen no e"plicado& y consumo de antibioticos.
,olor de cabe.a y antecedente oncologico.
,olor de cabe.a y sintomas nuerologicos.
-ratamiento de la migraa
-ratamiento del ataque o la crisis de migraa
,ebemos considerar al tratar un ataque de migraa:
/s una migraaS
8a presencia de prodromos
,uracion desde los primeros sintomas hasta el pico de dolor.
Sintomas asociados.
Severidad del dolor.
6arco de contencion
>orrecta seleccion del farmaco
5ia de administracion del farmaco
>onsiderar las contraindicaciones del farmaco y comorbilidad del paciente
>onsiderar la e"periencia previa del paciente
Neneralidades de la seleccion de farmacos en el ataque de migraa
,olor leve: paracetamol
9spirina
9ntiinflamatorios no esteroides
>ombinaciones con cafeina
,olor moderado: antiinflamatorios
/rgotamina
Hetorolac
-riptanes
,olor severo: triptanes %subcutaneo, intranasal&
/rgotamina
Hetorolac %inyectable&
Fb(etivos del tratamiento del ataque:
-erminar rapidamente con el dolor y evitar la recurrencia
Eestaurar la capacidad del paciente para sus actividades
6inimi.ar el consumo de medicamentos de rescate.
Fptimi.ar la utili.acion de recursos, a traves del uso adecuado y racional de los
medicamentos.
Fptimi.ar la relacion riesgoJcostoJbeneficio.
-ener minimos o ningun efecto adverso
9tenuar los sintomas asociados al ataque.
-ratamiento preventivo en migraa:
/l tratamiento agudo de la migraa intenta aliviar o detener la progresin de un
ataque de dolor una ve. que el dolor se inicia. /l tratamiento agudo es adecuado
para la mayoria de los ataques de migraa siempre y cuando estos no se
presenten con una frecuencia mayor a # o @ por semana . /l tratamiento
preventivo se indica en un intento de reducir la frecuencia, severidad y duracion
de los ataques.
8a medicacion preventiva se toma aun cuando no se presenta el dolor.
>uando aconse(amos tratamiento preventivoS
Si los ataques son frecuentes %mas de # por semana&
Si los ataques son prolongados %duran # o mas dias&
Si los ataques no responden a la medicacion aguda.
Si el dolor interfiere con la calidad de vida.
0mposibilidad de tomar analgesicos, por cualquier ra.on.
>onsumo e"cesivo %abuso& de analgesicos.
=erdida de efectividad de los analgesicos.
=referencia del paciente.
8a medicacion que se prescribe para prevenir migraas pueden ser divididas en
2 grupos:
1& drogas de documentada eficacia : propranolol, amitriptilina, divalproato de
sodio.
#& ,rogas de ba(a eficacia: bloqueantes calcicos, SSE0, gabapentin, topiramato,
,90:/
@& drogas usadas en base a e"periencias personales.
2& ,rogas eficaces pero con significativos efectos adversos: 069F, metisergida
8a seleccin de un medicamento se determina en base a$ eficacia, seguridad,
efectos adversos, preferencia y perfil del paciente, tipo de dolor, presencia de
otros problemas o s4ntomas %comorbilidad&.
=rincipios generales en laterap4a preventiva:
>orrecto diagnostico del tipo de cefaleas.
-itulacion del f'rmaco seleccionado.
,arle el tiempo adecuado. 8os efectos pueden verse recien a las # o @ semanas.
/vitar f'rmacos que puedan interactuar, competir o interferir con el f'rmaco
seleccionado.
/vitar el abuso de analgesicos simultaneo al tratamiento preventivo.
>onsiderar discontinuar el tratamiento si el paciente responde favorablemente al
cabo de un tiempo.
>onsiderar la posibilidad de embara.o, o la lactancia.
-enga en cuenta la participacion del paciente con informacin sobre el f'rmaco
utili.ado %efectos adversos mas comunes&.
>onsiderar la historia clinica completa y antecedentes patologicos
completos%comorbilidad&
*eta bloqueantes:
/l propranolol es una de las drogas mas usadas por la efectividad, seguridad,
costo. Se reportan traba(os desde el ao 1B; con buenos resultados. 8as dosis
recomendadas son entre 2 a #2 mg por dia. Si bien el mecanismo de accion
no esta del todo aclarado, si se lo relaciona a inhibicion de la liberacin de
noradrenalina y la disminucin de la actividad de la tirosina hidro"ilasa. 8a accion
central probablemente sea por inhibicin central de receptores beta, interaccion
con receptores de serotonina y modulacion de los circuitos serotoninergicos.
-odos los bloqueantes beta pueden provocar efectos colaterales como: mareos,
fatiga, letrgia, alteraciones del sueo, pesadillas, depresion, problemas de
memoria poniendo en evidencia el efecto sobre receptores del sistema nervioso
central. Ftros efecto pueden ser impotencia, intolerancia al e(ercicio,
hipotension.
/sta contraindicado su uso en: insuficiencia cardiaca congestiva, asma, diabetes.
9ntidepresivos:
/ste grupo de f'rmacos esta formado por una amplia variedad de drogas con
diferentes mecanismos de accion. 8os llamados antidepresivos triciclicos tienen
documentada y probada eficacia en la prevencion de migraas. /ste grupo de
f'rmacos se usan con "ito en tratamientos de dolor cronico,
independientemente del efecto antidepresivo.
Qno de los f'rmacos mas utili.ados es la amitriptilina tanto para cuadros de
dolor cronico como para migraas y cefaleas tensionales. =uede presentar
diversos efectos adversos dada su amplia interaccion con diversos receptores.
8os mas comunes son: boca seca, gusto metalico, dispepsia, mareos,
taquicardia, vision borrosa, retencion urinaria, avides por los carbohidratos y
aumento de peso, hipotension, somnolencia mas raros son temblor y confusion
sobretodo en personas mayores.
8as dosis habituales para prevencion en migraa son entre #5 y 1 mg por dia
de amitriptilina. Ftros f'rmacos eficaces son: nortriptilina, do"epina.
8os 3nuevos3 antidepresivos denominados genericamente 0ESS %inhibidores
selectivos de la recaptacion de serotonina& han mostrado una pobre evidencia
clinica como preventivos de migraas. =ueden seleccionarse en pacientes con
depresion ya que tienen una mayor tolerancia que los triciclicos. -ienen menos
efectos adversos sobretodo cardiovascuilares y aumento de peso. 8os efectos
colaterales son: ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga, anore"ia. ,ebe
comentarse que tanto como el #! de las personas que toman SSE0 pueden
presentar o acentuar las migraas.
Son drogas de este grupo: fluo"etina, entre otras.
9nticonvulsivantes.
8os anticonvulsivantes han ganado un espacio prioritario por su demostrada
efectividad ..
,ivalproato de sodio: tiene una alta disponibilidad por via oral. 9lta afinidad a
proteinas con una vida media de eliminacin de C a 1I horas. /l mecanismo de
accion se relaciona al aumento del N9*9, con hiperpolari.acion neuronal,
disminuye la descarga espontanea serotoninergica de neuronas del nAcleo dorsal
del rafe %involucradas en el control del dolor&. 8os traba(os publicados apoyan
fuertemente y en forma consistente la eficacia en la prevencion de la migraa lo
que ha hecho que este farmaco se encuentre en el grupo 1 %alta eficacia&.
8os efectos adversos mas comunes son nauseas, dispepsia, molestias
intestinales. /n general con la continuidad del tratamiento estas molestias
desaparecen. Ftros efectos menos comunes pueden ser temblor , aumento de
peso, fatiga, intolerancia a la droga. :o produce sedacion ni somnolencia. Se
aconse(a no usarlo en personas que han padecido pancreatitis o hepatitis aunque
este riesgo es sobretodo para pacientes con convulsiones no tanto asi en los
pacientes migraosos.
:o debe indicarse en embara.o o en mu(eres con riesgo de embara.o.
8as dosis habituales son de 1#5 a 1 mg de divalproato de sodio
-opiramato
9nticonvulsivante de nueva generacion. -iene una muy rapida absorcin, con
una vida media de eliminacin de # horas. /l mecanismo de accion es atraves
del N9*9, canales de sodio y calcio y receptores de glutamato. 8as dosis son de
#5 a 1 mg. -raba(os en los ultimos aos evidencian efectividad como
preventivo de migraas.
Nabapentin
/s otro anticonvulsivante, utili.ado en dolor. -raba(os randomi.ados doble ciego
evidencian suprioridad al placebo.
9ntagonistas del calcio
/l mecanismo de accion es incierto.
8os f'rmacos mas utili.ados son flunari.ina y verapamilo.
8os efectos adversos mas comunes son mareos, depresion, edemas,
constipacin, hipotension, aumento de peso %sobretodo con flunari.ina&
8as dosis de verapamilo son entre 1# y ;2 mg
=roductos naturales
-anacetum parthenium. 1ierba medicinal, utili.ada en :orteamrica y /uropa.
-raba(os comparativos contra placebo, evidencian me(oria con el -.p.
Eiboflavina: se han publicado traba(os comparativos poniendo en evidencia el
beneficio de la riboflavina %2 mgJdia&, en la reduccion del dolor de cabe.a
@@!, con el tratamiento durante al menos @ meses %me(oria de al menos el 5!
del dolor: 5B! riboflavina vs 15! placebo&.
9ntiinflamatorios
/l uso de antiinflamatorios como preventivos de migraas es controvertido. Si
bien hay traba(os que evidencian el beneficio de aspirina diaria como preventivo,
los efetos adversos y to"icidad gastrointestinal, complicaciones hematologicas y
renales cuestionan su uso. ,osis continuas de aspirina en pacientes migraosos
pueden llevar al dolor de rebote y efectos del abuso de analgesicos. /sto no se
considera en pacientes con riesgo cardiovascular.
:uevas terapias
8a to"ina botulinica tipo a %*F-FU&, ha mostrado seguridad y eficacia en la
prevencion de migraas. ,osis de #5 a 1 Qnidades, inyectados en musculos
pericraneales mostro diferencias significativas contra placebo en la reduccion del
numero y la severidad de los ataques. /l efecto preventivo tiene una duracion
promedio de 2 a ; meses, despus de aplicado.
-abla. -erapias preventivas en migraa %V&
Nrupo 1:/ficacia alta
o media. /videncia
clinica fuerte./fectos
adversos leves a
moderados e
infrecuentes
Nrupo #:6enor
eficacia que en el
grupo 1. 8imitada
evidencia clinica.
/fectos adversos
leves a moderados
Nrupo @:/videncia
clinica basada en
e"periencias aisladas,
sin evidencia cientifica
de eficacia
Nrupo 2:/ficacia
media o
alta.*uena
evidencia clinica
pero efectos
adversos
frecuentes
9mitriptilina
,ivalproato de sodio
=ropranolol
timolol
9spirina
9tenolol
Dluo"etina
Nabapentina
Hetoprofeno
6agnesio
9cido mefenamico
:apro"eno
9cido tolfenamico
5erapamilo
5it b#
:adolol
metoprolol
a"efectos adversos
leves a moderados:
ciproheptadina
bupropion
do"epina
ibuprofeno
imipramina
mirta.apina
nortriptilina
paro"etina
sertralina
topiramato
tra.odona
venlafa"ina
6etisergida
Dlunari.ina
=i.otifeno
b" efectos adversos
evidentes
fenele.ina
metilergonovina
V-he Q.S 1eadache >onsortium
-ratamiento :o farmacologico:
,ebe considerarse siempre, complementar el tratamiento preventivo
farmcologico, con cambios de habitos, fundamentalmente incorporar nuevas
rutinas que otorgen beneficios fisicos y animicos. /n mi opinin los
recomendados son: actividad fisica aerobica regular, e(ercicios isometricos para
el cuello, ordenar habitos como regularidad en la alimentacin y horas de sueo,
suplementos naturales como magnesio, vencer los pre(uicios y aprender tecnicas
de rela(acin %de respiracin, rela(acin muscular progresiva, entrenamiento
autogenico, de imaginacin, otras&
)eguimiento "e pacientres con migraa
$onsiderar env!o a nivel secundario:
8legados a este nivel pueden subyacer, todav4a, situaciones que hagan aconse(able solicitar la
opinin del neurlogo:
1. ,iagnstico no seguro, o dudas de que se trate de una cefalea secundaria
#. ,iagnstico claro, pero con dificultades para su mane(o %bien por ra.ones de la
migraa en s4 misma, bien por comorbilidad, por abuso de analgsicos, o por otros
motivos&
@. /l dolor es constitutivo de una enfermedad grave, o la situacin del enfermo hace
aconse(able la consulta con el nivel secundario )9lgoritmo de seguimiento+
$ircunstancias sociales y ambientales:
9l margen de las variaciones en el curso cl4nico del proceso, hay otras circunstancias sociales y
ambientales, cuya presencia podr4a determinar que una situacin de por si mane(able en
atencin primaria se convierta en tributaria de atencin en el segundo nivel. =ertenecen a esta
categor4a las siguientes:
1. -o"icoman4a.7 /n particular la adiccin al alcohol, con mucho la m's frecuente y la de
mayor aceptacin social
#. 6inusval4a ps4quica o grado de dependencia de tercera persona
@. Soledad
2. 9islamiento
5. >omorbilidad %especialmente patolog4a psiqui'trica tipo depresin mayor&
;. =olifarmacia
I. 6ala relacin mdico7paciente
C. >ircunstancias ambientales: clima)9lgoritmo de seguimiento+
%erivacin al neurlogo:
,entro de las ra.ones inherentes al curso cl4nico que pueden indicar una consulta con el
especialista, por v4a ordinaria, o en programacin normal, est'n las siguientes:
1. /l aura es at4pica, bien por sus caracter4sticas, bien por su temporalidad con la cefalea,
bien por no estar clara su presentacin
#. 5ariacin en las caracter4sticas del dolor %segAn frecuencia, intensidad, topograf4a,
etc.&
@. :ecesidad de una segunda opinin
2. >omorbilidad
5. 0neficacia de los tratamientos habituales %sintom'tico y profil'ctico&
;. /fectos secundarios de los f'rmacos prescritos
I. =aciente que mane(a mal la medicacin y adopta actitudes de abuso de f'rmacos
C. /n situaciones especiales %ya descritas&
B. =eticin del propio enfermo )9lgoritmo de seguimiento+
%erivacin urgente:
Ftras circunstancias, observables en el curso cl4nico %y al margen de las consideradas de
inicio&, revisten car'cter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atencin en el nivel
secundario con criterios de urgencia:
1. =resencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
#. 9ura prolongada
@. -rastornos neurolgicos acompaantes
2. >efalea que dura m's de I# horas y no puede ser mane(ada en atencin primaria
5. 6al estado general del paciente %deshidratacin, obnubilacin, s4ndrome confusional
agudo, etc.&
;. >risis de migraa que no responde al tratamiento )9lgoritmo de seguimiento+
Seguimiento en Atencin &rimaria:
1ay una serie de condiciones que se suelen sealar como necesarias para que una migraa sea
mane(ada desde la atencin primaria:
1. ,iagnstico establecido con muy alta probabilidad %varios episodios previos similares,
y con caracter4sticas 'lgicas constitutivas de una migraa&
#. /l aura, si se presenta, ha de ser caracter4stica de una migraa con aura
@. :ingAn indicio de cefalea secundaria
2. ,escartado el abuso de analgsicos u otra medicacin
5. 9usencia de comorbilidad que complique el proceso o dificulte su mane(o
-. ,ebe haber un conocimiento por parte del paciente de cu'l es su problema, y ha de
mediar la aceptacin del mismo %es decir, una buena relacin mdico7paciente&.
)9lgoritmo de seguimiento+
8a frecuencia de las revisiones en atencin primaria debe ser individuali.ada para cada caso, y
va a depender de una serie de circunstancias del propio enfermo, en su interaccin con la
patolog4a. Sin embargo el mayor condicionante en este apartado corresponde a la relacin
mdico7enfermo, que ha de ser cuidada al m'"imo con este tipo de pacientes. 9 modo de gu4a
se establece lo siguiente:
1. Si la frecuencia de crisis es ba(a %W@ por mes&, y la medicacin sintom'tica es efectiva,
parece ra.onable establecer una revisin cada ;71# meses. Si la medicacin no
controla de modo efica. las crisis, parece prudente indicar la consulta cada # crisis, a
modo de orientacin.
#. Si el nAmero de crisis es alto %<@ por mes&, y se instaura tratamiento preventivo, la
revisin deber4a ser a los # meses %tiempo medio de efectividad de los f'rmacos
indicados&, y en funcin de la respuesta teraputica variarla adapt'ndose a los
planteamientos del paciente.
$. Si e"iste un leve abuso de medicacin, es preciso establecer una consulta al cabo de
un mes de haberle interrumpido la medicacin. 8a frecuencia ulterior depender' de la
respuesta al tratamiento instaurado. )9lgoritmo de seguimiento+
9viso a pacientes o familiares:
8a informacin de este sitio est' dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido
no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la e"istencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.