INVESTIGACION DE ACCIDENTE CONMETAL

Tcnico en Prevencin de Riesgos/

INTEGRANTES Jennifer Escobar
Claudia Galleguillos
Silvia Zapata
Lorena Pezo
Gloria Morales


DOCENTE Hernn Bravo







Introduccin

En el interior de una empresa de metales Conmetal, firma especializada en la fabricacin y montaje de
equipos y maquinarias, en la localidad de Talcahuano, ocurri un accidente que claramente pudo tener
consecuencias mucho peores, en donde un contenedor con metal fundido a 1.500 Celsius explot al
interior de un taller, dejando a un joven de 18 aos que realizaba su prctica, con heridas graves.

Uno de los afectados fue Herman Quintana Coloma de 18 aos, estudiante de 4 medio que se
encontraba realizando su prctica como electricista al interior de la compaa.
Conscientes de la responsabilidad en el control de los factores, que puedan amenazar la vida de las
personas que laboran en sus instalaciones y de los usuarios que utilizan sus servicios, se optar por
conformar una BRIGADA DE EMERGENCIAS, que ser integrada por algunos de sus empleados,
quienes mediante un adecuado y permanente entrenamiento, colaborarn voluntariamente en la
prevencin y atencin de desastres que ocurran en sus dependencias siempre y cuando, la Empresa
suministre los medios apropiados para ello.

Con este fin se otorgaran las bases para la organizacin, operacin, capacitacin y equipos necesarios
de la Brigada de Emergencias, en donde se suministraran las normas para el funcionamiento de este
grupo dentro de las instalaciones, el cual se deber seguir las pautas fijadas por la organizacin











OBJETIVOS GENERAL

Deduccin de las causas que han generado el accidente en la faena de trabajo en Conmetal y a su vez
disear e implantar medidas correctivas para eliminar o reducir las causas, que provocaron el accidente
laboral.


OBJETIVOS ESPECIFICOS

Implementar en la empresa una Brigada de Emergencia, que cumpla con los estndares de prevencin y
atencin de situaciones de emergencia o desastre que puedan ocasionar lesiones sobre las personas,
daos a los bienes o al medio ambiente.



















INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE


1.-Antecedentes:

Empresa: Conmetal Ltda
Direccin: Monseor Alarcn 444
Comuna: Talcahuano
Fecha de la Actividad: 8 de Junio 2014
Efectuado por: Silvia Zapata, Jennifer Escobar, Gloria Morales, Lorena Pezo, Claudia Galleguillos.



2.- Investigacin:

2.1.- Antecedentes del accidentado.

Nombre del accidentado: Hernn Quintana Coloma
Edad: 18 aos
Cargo: Estudiante en Prctica
Antigedad en la empresa: 1 mes


2.2.- Antecedentes del accidente.

Da: 1 de Marzo de 2014
Hora: 16:10 pm
Lugar exacto del accidente: Galpn de fundicin de Metal en Monseor Alarcn 444.
Tipo de lesin: Quemaduras graves en cabeza, rostro, brazos y piernas.



2.3.- Descripcin del accidente.

El da 1 de marzo de 2014, el trabajador afectado Sr. Hernn Quintana Coloma se encontraba en la
empresa Conmetal, haciendo su prctica en el galpn de fundicin de metal, efectuando un trabajo
de aadir un aditivo al tambor que contena el metal fundido , luego de vaciar el contenido a la matriz
por otros operarios, el accidentado segua el proceso de cerca, cuando de pronto la matriz comenz a
vibrar y segundos despus exploto, producindole las lesiones antes sealadas ocasionadas por metal
fundido a 1500 Celsius.





MODELO DE CAUSALIDAD

Anlisis de los datos, reconstruccin del evento


Requisitos del Sistema:

Falta de Control
D.1.- Fallas en los Estndares de Trabajo porque:
D.1.1.- No se cuenta con Estndares de Trabajo
D 1.2.- Los Estndares de Trabajo presentan inadecuaciones por:
a) Elaboracion inadecuada / incompleta
b) Comunicacion inadecuada
c) Encontrarse desactualizados
d) No cumplir con exigencias legales
e) Cumplimiento inadecuado
D.2.- Fallas en el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
porque:
D.2.1.- No se cuenta con SGSyST
D.2.2.- El SGSyST presenta inadecuaciones:


a) En el Procedimiento de IPER porque:
1. No existe o no se aplica
2. No se incluye actividades rutinarias
3. No se incluye actividades no rutinarias
4. No se incluye las actividades de todo el personal
5. No se incluye a contratistas, proveedores y/o visitantes
6. No se incluye infraestructura, equipos y/o materiales
provistos por la empresa o terceros

b) En las Medidas de Control de Riesgos porque:
1. No se implementan las medidas de control de riesgos
2. Las medidas de control de riesgos no se priorizan
de acuerdo al siguiente orden de prioridad:
2.1) Eliminacion del peligro que origina el riesgo
2.2) Sustitucion del peligro
2.3) Tratamiento, control o aislamiento de los peligros
adoptando medidas tecnicas o administrativas
2.4) Senalizacion, alertas, supervision, instructivos de trabajo
2.5) Equipos de proteccion personal adecuados asegurando que
los trabajadores los usen y conserven correctamente
3. Las medidas de control de riesgos no se implementan oportunamente
4. Las medidas de control de riesgos no son eficaces
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5. Otras causas
c) En la Planificacin del Trabajo porque:
1. No se capacita al personal en la tarea u operacion a ejecutar o la
capacitacion es inadecuada
2. No se capacita al personal para que tenga competencia en la prevencion
de los riesgos relacionados con la tarea u operacion que va a ejecutar o
la capacitacion es inadecuada
3. No se efectua el Analisis de Seguridad del Trabajo (AST)
4. No se evalua si el personal tiene la aptitud fisica o mental
requerida para la tarea u operacion
5. No se evalua si el estado psicosomatico del personal es
adecuado para ejecutar la tarea u operacion
6. Otras causas
d) En el Control Operacional porque:
1. No se efectua monitoreo de agentes fisicos, quimicos, biologicos y de
factores de riesgo ergonomico
2. No se utilizan permisos de trabajo para actividades criticas
3. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos
4. No se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantes
que ingresan al lugar de trabajo
5. No se cuenta con supervision del trabajo u operacion
6. Otra causas
e) En la Preparacin y Respuesta ante Emergencias porque:
1. No se cuenta con extintores o estos no son suficientes
2. La sustancia extintora es inadecuada para el fuego a extinguir
3. Los extintores no se encuentran senalizados / ubicados adecuadamente
4. No se capacita en el manejo de extintores
5. No se cuenta con camilla adecuada
6. No se cuenta con botiquin de primeros auxilios
7. El botiquin de primeros auxilios es incompleto / inadecuado
8. El personal no tiene capacitacion en primeros auxilios
9. No se conocen los telefonos para solicitar ayuda en emergencias
10. No se cuenta con equipos de comunicacion para casos de emergencia
11. No se efectuan simulacros de emergencias
12. Otras causas
f) En la Verificacin y Accin Correctiva porque:
No se tiene un programa de inspecciones
El programa de inspecciones es inadecuado
No se definen acciones correctivas como resultado de las inspecciones o
las acciones correctivas que se especifican no son eficaces
Las acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementan
se implementan tardiamente
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No se investigan los accidentes, casi accidentes y /o emergencias, o si se
investigan, no se concluye en la determinacion de acciones correctivas
Las acciones correctivas producto de la investigacion de incidentes
(accidentes, cuasi accidentes y emergencias) no son eficaces, no se
implementan o se implementan tardiamente
Otras causas

Causas Bsicas:

Factores Personales

I.- Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada por:
Limitacin o exceso de estatura, peso, tamano, fuerza y/o alcance
Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo
Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo
Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales
Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido
Deficiencia en la vision
Deficiencia en la audicion
Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Deficiencia en la capacidad respiratoria
Discapacidades fisicas permanentes
Incapacidad fisica temporal
Otras causas
II.- Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada por:
Temores y fobias
Disturbios emocionales
Enfermedades mentales
Nivel de inteligencia
Dificultades para la compresion
Criterio errado / errores de juicio
Fallas de coordinacion
Reaccion inadecuada y/o lenta
Fallas de motricidad
Lentitud para aprender
Mala memoria


III.- Aspecto Fisiolgico Inadecuado por:
Lesion o enfermedad
Fatiga por exceso de trabajo
Fatiga por falta de descanso
Fatiga por tension emocional
Exposicion a atmosfera contaminada
Exposicion a temperaturas extremas
Deficiencia de oxigeno
Altura sobre el nivel del mar
Movimiento o postura restringida
Insuficiencia de azucar en la sangre
IV.- Aspecto Psicolgico Inadecuado por:
Exceso de emociones positivas o negativas
Fatiga por exceso de trabajo mental
Demandas extremas de opinion / decision
Rutina, monotonia, labor sin importancia
Demandas extremas de concentracion / percepcion
Actividad insignificante, carente de sentido o degradante
Instrucciones / exigencias confusas
Exigencias conflictivas, acoso sexual
Preocupacion por problemas personales, familiares o laborales
Depresion, ansiedad
Frustracion, mal humor, ira
Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
Presion del supervisor o jefe por la produccion
Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de produccin


V.- Falta de Conocimiento debida a:
Inexperiencia
Orientacion faltante / deficiente / inadecuada
Capacitacion / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada
Capacitacion / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada
Capacitacion / entrenamiento / instruccion mal entendida
Carencia de capacitacion o informacion respecto al control de los
riesgos relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto,
actividad o tarea especifica relacionada con el accidente
Otras causas
VI.- Falta de Habilidad debida a:
Instruccion inicial faltante / deficiente / inadecuada
Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado
Ejecucion poco frecuente
Falta de asesoramiento / orientacion
Comprension inadecuada de instrucciones / entrenamiento
Incompetencia personal, tecnica o profesional
Otra causas
VII.- Motivacin Inadecuada debida a:
Permisividad, tolerancia o premiacion al desempeno inadecuado
Sancion o desconocimiento al buen desempeno
Falta de incentivos
Frustracion por expectativas laborales insatisfechas
Actitudes agresivas del supervisor o jefe
Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos
La necesidad de ganar meritos ante el supervisor o jefe
La necesidad de captar la atencion de otros
Falta de disciplina y control
Presion de los companeros de trabajo
Mal ejemplo del supervisor o jefe
Retroalimentacion inexistente o inadecuada del desempeno
Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable
Falta de incentivos o incentivos inapropiados


Factores de Trabajo


VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisin debida a:
Relaciones jerarquicas confusas o conflictivas
Confusion o conflicto en la asignacion de responsabilidades
Asignacion de autoridad y/o responsabilidades inadecuada
Politicas, procedimientos, directivas y/o pautas de accion inadecuadas
Objetivos, metas y/o normas contradictorias
Planificacion y/o programacion inadecuada del trabajo
Instrucciones, orientacion y/o entrenamiento requerido inadecuado
Suministro de documentos o publicacion de guias de referencia, directiva o
asesoramiento inadecuadas
Identificacion y evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo
Desconocimiento de la labor por parte del supervisor
Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor
Medicion y evaluacion deficiente del desempeno
Inadecuada o incorrecta retroalimentacion del desempeno al supervisado.

IX.- Ingeniera Inadecuada debida a:
Evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo
Consideracion inadecuada de factores ergonomicos / humanos
Criterios inadecuados en el diseno, las especificaciones y/o las normas
Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto
Evaluacion inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa
Seleccion inadecuada de controles y protecciones
Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacion de equipos.
Evaluacion inadecuada de los cambios al proceso, equipos, procedimientos
e instalaciones.

Adquisiciones Inadecuadas debidas a:
Especificaciones deficientes o inadecuadas de ordenes y pedidos
Fallas u omisiones en la seleccion de materiales, equipos e implementos
Especificaciones inadecuadas a los proveedores
Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho
Fallas en la inspeccion durante el proceso de recibo y aceptacion
Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud
de los productos y sustancias peligrosas (hojas MSDS)
Manejo incorrecto de materiales y sustancias
Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias
Transporte inadecuado de materiales y sustancias
Fallas en la identificacion de materiales peligrosos
Disposicion inadecuada de residuos y desperdicios
Seleccion inadecuada de proveedores y/o contratistas
Otras causas
XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a:
Fallas en el Mantenimiento Preventivo por:
Evaluacion inadecuada de las necesidades
Lubricacion y servicio inadecuado
Ajuste y/o ensamblajes inadecuados
Limpieza y revision deficiente
Otras causas
Reparacin Inadecuada por:
Deficiente comunicacion de las necesidades
Inadecuada programacion del trabajo
Errores en el diagnostico del problema
Errores en la sustitucion de partes
Otras causas
XII.- Herramientas, Equipos, Vehculos Inadecuados por:
Fallas en la evaluacion de necesidades y/o riesgos
Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonomicos
Estandares y/o especificaciones inadecuadas
Fallas en su disponibilidad
Ajuste, reparacion y/o mantenimiento inadecuado
Recuperacion o reacondicionamiento inadecuado
Deficiencias en la remocion y/o sustitucion de repuestos y/o partes
Otras causas
XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por:
Planificacion inadecuada del uso
Extension indebida de la vida util
Deficiencia en la inspeccion y/o seguimiento
Cargas o ciclos de uso excesivos
Mantenimiento deficiente
Utilizacion por personal no calificado ni entrenado
Uso para fines distintos al de su diseno
Otras causas


Causas Inmediatas:
Actos o Prcticas:
Manejo de equipo sin autorizacin.

Falla de seales de maniobra u otras advertencias.

Manejo inadecuado o velocidad inadecuada.

Anular o puentear dispositivos de seguridad.

Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria.

No utilizacin o uso inapropiado del EPP.

Almacenamiento inadecuado.

Manipulacin o levantamiento manual de carga.

Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin.

Distraccin, falta de concentracin y de coordinacin.

No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo.

Condiciones Inseguras:
Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas

EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado

Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa o hechiza

Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada

Sistema de advertencia, sealizacin inexistente o inadecuada

Riesgo de explosin o incendio por atmosfera, sustancias u objetos

Desorden, aseo inexistente o deficiente

Exposicin a ruido, vibraciones
Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor)

Exposicin a sustancias qumicas peligrosas


Incidentes: Explosin de la matriz en una faena de fundicin en metales.

Daos o Prdidas:
Alumno en Prctica quemado, con lesiones en cabeza, cuello, cara y piernas
Matriz Destrozada
Perdida de metal y qumicos utilizados en el proceso de fundicin


















MEDIDAS DE CONTROL


1.-Se recomienda capacitar correctamente a los trabajadores acerca de los riesgos de accidentes a los
que estn expuestos.

2.-se recomienda capacitar a los trabajadores sobre los procedimientos seguros de trabajo que deben
seguir.

3.- se recomienda capacitarlos sobre el uso de EPP para que puedan cumplir la funcin.

4.- se recomienda fiscalizacin permanente del supervisor en el rea de trabajo para hacer cumplir los
estndares establecidos.

5.- se recomienda supervisin en el rea de fundicin del metal, y una mantencin peridica de las
matrices de fundicin, verificar que este en buenas condiciones y que se estn usando correctamente.

6.- se recomienda disear un plan de emergencia adecuado para enfrentar todo tipo de accidentes
procedentes de la fundicin.

7.- Se recomienda implementar en la empresa una Brigada de emergencia, la cual este capacitada y
debidamente organizada para enfrentar cualquier tipo de accidente o desastre natural.














IMPLEMETACION DE UNA BRIGADA DE EMERGENCIA
La Brigada de Emergencias es un grupo de trabajo conformado por empleados voluntarios, distribuidos
estratgicamente en cada una de las diferentes sedes y turnos de trabajo, quienes reciben capacitacin
permanente en Primeros Auxilios, Tcnicas Bomberiles, Prevencin y Atencin de Emergencias y
Desastres.

Son personas con capacidad de liderazgo, estabilidad emocional, iniciativa, responsabilidad, aptitud
fsica y social debidamente motivadas, entrenadas y capacitadas, que permanecen la mayor parte del
tiempo desempeando sus labores en las faenas de la empresa.

Adems tendrn un entrenamiento permanente y contaran con la coordinacin de empleados de la
empresa.

Estas brigadas son formadas con el fin de promover un cambio de actitud en el personal, con la
finalidad de fomentar una cultura preventiva, la cual se fundamente y respalde en la necesidad de
controlar y manejar de manera organizada las condiciones laborales inadecuadas que puedan causar
desastres que afecten la salud o seguridad de los trabajadores o as mismo los bienes materiales de la
empresa.
El comit de seguridad debe considerar un determinado perfil para el brigadista, debiendo este cumplir
con algunas condiciones como las siguientes:

Poseer de manera natural sin ser obligado voluntad, proactividad nimo y espritu de colaboracin, y
poseer cierto conocimiento sobre evacuacin, rescate, primeros auxilios, control de derrames e
incendios. As mismo se debe encontrar en buenas condiciones fsicas y psicolgicas a fin de participar
ptimamente en las operaciones de la brigada y en las prcticas de entrenamiento.

Caractersticas a considerar para ser parte de una brigada:

Condiciones fsicas
Estar comprendido entre na edad donde la capacidad fsica no se vea disminuida, pudiendo ser
entre 18 a 50 aos de edad.
No padecer impedimentos fsicos y tener buen estado fsico certificado, habiendo previamente
haber pasado por un examen medico
Deben poseer una relacin peso-estatura adecuada.
No padecer problemas cardiovasculares ni respiratorios que compliquen la salud del brigadista
durante una emergencia, no olvidar que ellos estn para ayudar, y si de pronto que ellos
necesiten ayuda durante una emergencia sera contraproducente

Condiciones psquicas
Poseer estabilidad emocional.
Tener aptitudes de organizacin y liderazgo.
Tener disposicin de colaboracin, capacidad de aprendizaje.
Poseer iniciativa propia, capacidad para tomar decisiones.
No padecer claustrofobia, vrtigo u otra afeccin.
Tener aptitud para trabajo en equipo.
Tener aceptacin de sus compaeros.
Condiciones intelectuales
Deben tener una formacin bsica secundaria o de preparatoria, ya que se necesita que estos
puedan leer y escribir perfectamente a fin que puedan estar en la capacidad de leer, interpretar
manuales, sealeticas, etc.
Condiciones complementarias recomendables
Haber pertenecido, en empleos anteriores, a grupos de esta naturaleza, lo
cual facilitara enormemente el aprendizaje o entrenamiento orientado a alcanzar los
objetivos bsicos de un brigadista.
Si es o fue en su momento bombero de servicios pblicos, tambin implica una ventaja, de
aprovechar los conocimientos de este, en beneficio de los dems integrantes de la brigada.
Tambin resultara positivo si participado en cursos de primeros auxilios o respuesta ante
emergencias