recomendaciones que los pases pueden seguir para mejorar
la Salud M ental. Estas recomendaciones pueden ser adoptadas por cada pas, de acuerdo a sus necesidades y recursos. 1-Suministrar tratamiento al nivel de atencin primaria. El manejo y tratamiento de los trastornos mentales en el 1er nivel de atencin va a permitir a un mayor nmero de personas el acceso ms fcil y rpido a los servicios. La provisin de tratamiento en el nivel de atencin primaria aumenta la posibilidad de un diagnostico temprano y un tratamiento y seguimiento adecuados, se reducen as investigaciones innecesarias e inadecuadas o de tratamientos no especficos. Es indispensable que el personal de Salud en atencin primaria sea entrenado y disponga de las herramientas esenciales para el cuidado de la Salud M ental. Un nmero de pases en desarrollo ha iniciado programas nacionales donde se integra la Salud M ental a la atencin primaria de Salud. Pases como Brasil, Colombia, Iran, India, Pakistan, M alasia, Nigeria y Africa del Sur han entrenado sus mdicos generales en el rea de la Psiquiatra para atender: el stress causado por los desastres, uso de psicofrmacos bsicos, tcnicas de entrevistas y comunicacin, terapias de apoyo y consejo, y la prevencin de las enfermedades mentales. 2-D i sponi bi li dad de medi camentos psi cotrpi cos. Las medicinas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos y la epilepsia conforman 4 grupos: antidepresivos para la depresin, antipsicticos para los sntomas psicticos, antiepilpticos para la epilepsia y ansiolticos (tranquilizantes) para la ansiedad. Los medicamentos psicotrpicos esenciales deben estar disponibles a todos los niveles de cuidados en salud y estar incluidos en la lista de medicamentos esenciales de cada pas. Las medicinas alivian los sntomas, reducen la incapacidad, acortan la duracin de la enfermedad y evitan las recadas. Los medicamentos con frecuencia son la primera lnea de tratamiento, especialmente en situaciones donde no hay disponibilidad de intervenciones psicosociales y de profesionales altamente capacitados. Un nmero pequeo de medicinas es el necesario para el tratamiento de la mayora de los trastornos mentales. La mayor parte de estas medicinas no son costosas, la eleccin de un medicamento es a la larga una cuestin de costos, aunque algunos frecuentemente evitan o reducen la necesidad de otros tipos de cuidados y tratamientos. En un nmero de pases las medicinas esenciales para los cuidados en Salud M ental estn incluidas en sus listas de medicamentos esenciales para la atencin primaria en Salud. 3-Dar la atencin en la comunidad. Los servicios en Salud M ental deben prestarse en la comunidad, antes que en los hospitales psiquitricos. La atencin en la comunidad da mayores resultados y mejora la calidad de vida de aquellas personas con trastornos mentales crnicos. Cambiar los pacientes de los hospitales mentales al cuidado y atencin comunitaria incrementa la efectividad del costo y ayuda a mejorar los derechos humanos, limita el estigma de recibir tratami ento y contri buye al tratami ento precoz. Los grandes hospitales psiquitricos de custodia deben ser reemplazados por otros servicios en la comunidad; para llenar la brecha en los servicios comunitarios estos pueden ser reemplazado por camas psiquitricas en los hospitales generales y cuidados domiciliarios para atender as las necesidades de los enfermos mentales. Este cambio hacia la asistencia en la comunidad requiere trabajadores de salud y servicios de rehabilitacin, conjuntamente con soporte en crisis, vivienda y empleo adecuados. Un ejemplo de cambio hacia la atencin comunitaria ocurri en Australia, en un periodo de cinco aos (1993-1998), el gasto en atencin comunitaria paso del 29 al 46 % de los gastos en Salud M ental. El nmero de camas en las instituciones psiquitricas se redujo en 42 % y el nmero de camas de emergencias psiquitricas en los hospitales generales se incremento en 34% . M ucho de este crecimiento se hizo con recursos liberados al disminuir el tamao de las instituciones psiquitricas. La Situacin Venezolana y las Recomendaciones de la O.M.S para mejorar la Salud Mental. A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A 3 0 V O L. 5 0 / N 1 0 3 J U LI O / DI C I E M BRE 2 0 0 4 Dr. Nelson Alvarez Cabrera RESUMEN La parte A de este trabajo es una traduccin libre (ingles-espaol) de las recomendaciones de la O.M .S. para mejorar la Salud M ental, segn el reporte de la Salud M undial, del ao 2001. La parte B presenta el caso Venezuela, desde el punto de Vista de la Salud Pblica e intenta establecer una correlacin entre las recomendaci ones de la O . M . S. y la si tuaci n Venezolana. P alabras C laves: Salud M ental - Salud P bli ca - A tenci n Primaria- M edicamentos Psicotrpicos- Educacin Pblica- Recursos Humanos- Polticas yProgramas- Investigacin. ABSTRACT This work in its part A is a free translation of the Recomendations of World health O rganization (W. H. O . ) to improve M ental Health, according to the report about the World Health, in 2001. The part B presents the venezuelan case from a public health point of view and pretends a correlation between the W. H. O . recomendations and the venezuelan situation. K ey words: M ental Health- Public Health- Primary Attention- Psycotropic M edication- Public Education- Human Resources-Politics and Programs- Research. Grados Acadmicos: Mdico Cirujano (U.C.V.), Dr. En Ciencias Medicas, Medico Psiquitra ( H. C.S.M.E., El Pen), Magster en Salud Pblica ( J ohns Hopkins University E.E.U.U.) Ex-Director del Post-grado de Psiquiatra del H.C.S.M.E.,El Pen (M.S.A.S.-U.C.V.). Ex J efe de la Divisin de Salud Mental del M.S.A.S. Trabajo presentado en las J ornadas de Docencia y Salud Mental. H.C.S.M.E., Marzo 2004 A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A 3 1 V O L. 5 0 / N 1 0 3 J U LI O / DI C I E M BRE 2 0 0 4 4-Educacin Pblica. En todos los pases se deben lanzar campaas de educacin pblica sobre la salud mental. La meta es reducir las barreras al tratamiento, incrementando la conciencia sobre la frecuencia, el tratamiento y recuperacin de los trastornos mentales, as como los derechos humanos de las personas que los presentan. Informacin sobre las opciones de tratamiento y sus beneficios, debe ser ampliamente diseadas para que las respuestas de la poblacin general, los profesionales de la salud, los medios y los polticos correspondan al mejor conocimiento sobre el tema. La conciencia del pblico puede disminuir el estigma y la discriminacin, incrementar el uso de los servicios de salud mental, y disminuir la brecha en la percepcin de la salud mental y la salud fsica como dos asuntos separados. Como ejemplo las Asociacin M undial de Psiquiatra ha desarrollado el 1er programa global: puertas abiertas, contra el estigma y la discriminacin que rodean a la esquizofrenia. El material de puertas abiertas se ha usado en Australia, Brasil, Canad, Egipto, Alemania, G recia, India, Italia y Espaa en programas nacionales donde participan: El gobierno, los medios, los trabaj adores de la salud, las organi zaci ones no gubernamentales, as como los pacientes y sus familiares. 5-Participacin de las comunidades, los familiares y los consumidores. Las comunidades, familiares y consumidores deben estar incluidos en la planificacin y el desarrollo de las polticas en salud mental; igualmente en los programas y servicios. Esta participacin ayuda a asegurar que los servicios se ajusten a las necesidades de la poblacin, debe tomar en consideracin variables como la edad, el gnero, la cultura y las condiciones sociales. Estos servicios tienen as, una mayor posibilidad de ser usados por las personas con problemas mentales y sus familiares. El papel de las comunidades puede ir desde la provisin de auto-ayuda, ayuda mutua, hasta hacer presin para cambios en los cuidados de salud mental y la obtencin de los recursos necesarios, realizando actividades educacionales, participando en el monitoreo y evaluacin de los cuidados y el padrinazgo para cambiar actitudes y reducir el estigma. Los grupos de consumidores han emergido como fuerzas activas y poderosas para el cambio. Existen ahora muchas asociaciones de consumidores envueltas en la salud mental. Los familiares son frecuentemente los proveedores de los cuidados iniciales o primarios. Es esencial ayudar a los familiares a entender las enfermedades, adquirir destrezas para el cuidado y soporte, enfatizar el cumplimiento del tratamiento y reconocer los primeros signos de una recada para as producir una mejor recuperaci n y reduci r las i ncapaci dades. O rganizaciones como compaeros mundiales en la esquizofrenia y desordenes similares (W.S.F.) enfatizan que el compartir mutuamente el conocimiento entre los profesionales de la salud, los familiares y los consumidores es vital para el desarrollo de la verdad y la creacin de una alianza teraputica efectiva. Este compartir desarrolla la asertvidad en la familia que cuida, permitindoles pasar de ser una mente pasiva a un cuidado activo. 6-Establecer polticas nacionales, programas y legislaciones. Polticas en salud mental, programas y legislacin son necesarios para las acciones sostenidas y significativas. Deben estar basadas en el conocimiento actualizado y consideraciones sobre los derechos humanos. Las reformas a la salud mental deben ser partes de los cambios en el sistema de salud general. La mayor parte de los pases necesitan incrementar su presupuesto para la salud mental. Los progresos en la implementacin de los programas de atencin en salud mental se estn haciendo en pases que recientemente han desarrollado y revisado sus polticas y legislaciones. En Uganda, comenzando en 1996, se ha visto el desarrollo de guas y estndares para adultos y nios a todos los niveles de cuidados en salud, entrenamiento de los trabajadores de salud para reconocer y manejar los trastornos mentales ms comunes; un nuevo sistema de referencia y soporte, lazos con otros programas como salud de la reproduccin y del adolescente, educacin para la salud y SIDA. Las medicinas para el tratamiento de los trastornos mentales y neurolgicos se han incluido en la lista de los medicamentos esenciales de Uganda. El acta de La Salud M ental se reviso e integro a la declaracin de servicios de salud, ahora la salud mental es parte del presupuesto del M inisterio de la Salud. 7-Desarrollo de recursos humanos. M uchos pases necesitan aumentar y mejorar el entrenamiento del personal de salud mental que presta tratamiento especializado, tanto como a los trabajadores de salud general a todos los niveles. M uchos pases en desarrollo carecen de un nmero adecuado de especialistas para cubrir las necesidades de los servicios. Una vez formados muchos profesionales deben recibir incentivos para permanecer en sus pases, en posiciones convenientes a sus habilidades y experticias. Esto incluye, tanto a la profesin mdica como a los no mdicos, psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeras psiquitricas, trabajadores sociales psiquitricos y terapistas ocupacionales que puedan trabajar en equipo, hacia una atencin total dirigida a la integracin de los pacientes en sus La Situacin Venezolana y las Recomendaciones de la O.M.S para mejorar la Salud Mental. A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A 3 2 V O L. 5 0 / N 1 0 3 J U LI O / DI C I E M BRE 2 0 0 4 comunidades. El currculo de pregrado en las escuelas mdicas necesita actualizarse para asegurar que los nuevos graduados sean duchos en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades mentales. Por ejemplo Sri Lanka recientemente increment la duracin del entrenamiento en psiquiatra, esta ahora es materia de examen. 8-Alianzas con otros sectores. G uerras, conflictos, desastres, urbanizacin no planificada, perdida del empleo y pobreza son determinantes de una pobre salud mental y constituyen barreras para el tratamiento. El trabajo de otros sectores como la educacin, asistencia y seguridad social, afectan en forma importante la calidad de vida de las personas con desordenes mentales. Estos sectores deben participar en mejorar la salud mental de las comunidades. Las organizaciones no gubernamentales deben ser estimuladas para apoyar y participar en las iniciativas locales. Ejemplo de oportunidades para mejorar la salud mental en un amplio rango de sectores incluyen el desarrollo de polticas de trabajo para crear un ambi ente posi ti vo, li bre de discriminaciones y que preste asistencia a los desempleados. Las polticas especiales deben dirigirse a los requeri mi entos de grupo con di chas necesi dades. Es prioritaria la atencin a las necesidades de vivienda para los enfermos mentales dentro de sus comunidades. El sistema judicial debe prevenir el presidio injusto de los enfermos mentales y suministrar tratamiento para los trastornos mentales y de la conducta en las prisiones. 9-Seguimiento comunitario de la Salud M ental La salud mental de las comunidades debe ser supervisada, incluyndola en la informacin sobre la salud general. Estos ndices deben incluir, tanto el nmero de personas con trastornos mentales as como la calidad de cuidados que reciben; las mejoras en la informacin de salud y los sistemas de notificacin ayudan al seguimiento e identificacin de los cambios. El seguimiento y la vigilancia son necesarios para establecer las prioridades, las necesidades, y la efectividad de los tratamientos y de las medidas preventivas. Los pases escandinavos han supervisado el consumo total de alcohol y establecido polticas pblicas para controlar la cantidad de alcohol consumido, en beneficio de la salud pblica. En los Estados Unidos se creo una tarjeta de reporte de la salud mental usada por los consumidores (pacientes) y sus familias donde se especifica el desenvolvimiento de los servicios de salud mental en cuatro reas: acceso, calidad y cuidado apropiados, resultados y prevencin. 10-Respaldo y apoyo a la investigacin. M s investigaciones biolgicas, psicosociales y disponibilidad de los servicios se necesitan para incrementar el entendimiento sobre las causas, el curso y los resultados de los desordenes mentales, para as desarrollar servicios de tratamiento ms efectivos. Esta investigacin debe efectuarse sobre bases y acuerdos internacionales amplios para comprender la variacin entre las comunidades. La construccin de la necesidad de investigacin es una necesidad urgente. La investigacin de la O . M . S. en esquizofrenia ha demostrado la importancia de considerar los factores sociales y culturales y la incorporacin del apoyo familiar en la mejora de la salud mental de los pases en desarrollo. La investigacin en las reas de epidemiologa, tratamiento, prevencin, polticas, servicios y economa constituyen las bases racionales y cientficas de cualquier poltica, ya sea esta de respaldo y apoyo, tratamiento o provisin de servicios. Herramientas de investigacin y mtodos deben uniformarse y adaptarse al contexto cultural de la investigacin. Los pases tienen la responsabilidad de darle la prioridad a la salud mental y en la i mplementaci n de estas recomendaciones. Una poltica y legislacin esclarecidas, apoyada en profesionales entrenados y con un financiamiento adecuado pueden ayudar a brindar servicios adecuados para aquellos que los necesi tan en todos los ni veles de salud. B- Estableciendo un orden diferente al de la O . M . S. a fin de darle ms coherencia a las observaciones, individualizo cada una de ellas: Establecer polticas nacionales, programas y legislaciones. Desde la creacin del M inisterio de Sanidad y Asistencia Social (1936) y de la Divisin de Salud M ental (1946) comenzaron a establecerse polticas nacionales de asistencia psiquitrica y salud mental acordes al conocimiento actualizado, tal como se expresa en la ponencia sobre salud mental, presentada en el VII Congreso Venezolano de Salud Pblica (1986) por los voceros de la Divisin. La propuesta de elevar a Direccin de Salud M ental a la Divisin estuvo fundamentada por un slido estudio, aprobado por Coordiplan (Oficina de Coordinacin y Planificacin del Sector Pblico) y el Consejo de M inistros de la Republica; Esta propuesta fue misteriosamente retirada de la G aceta O ficial. ( Republica de Venezuela, M .S.A.S. Direccin G eneral N G -543. - 19 de Noviembre de 1985). El nivel tcnico de direccin significaba autonoma y presupuesto propios, elementos indispensables para la ejecucin del programa Salud M ental. La Situacin Venezolana y las Recomendaciones de la O.M.S para mejorar la Salud Mental. A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A 3 3 V O L. 5 0 / N 1 0 3 J U LI O / DI C I E M BRE 2 0 0 4 En 1980 el equipo de la divisin present el Proyecto para la creacin del Instituto Nacional de Salud M ental Cuyo objetivo general era desarrollar proyectos de investigacin y docencia relativos al area de la Salud M ental. Es necesario recordar que tanto el Instituto Nacional de Salud M ental como la Direccin de Salud M ental fueron serios proyectos que contaron con el aval de las ms altas autoridades de nuestro pas ( Presidencia de la Repblica y Consejo de M inistros), fueron miserablemente saboteados dentro del mismo M inisterio de Sanidad, nunca se otorgaron los fondos econmicos indispensables, expresin de ignorancia suprema ante la grave problemtica de la salud mental. D i sponi bi li dad de M edi camentos P si cotrpi cos. Los medicamentos psicotrpicos estn incluidos en la lista de medicamentos esenciales de Venezuela desde la dcada de los 80, fueron seleccionados por la Divisin de Salud M ental con la participacin de la Sociedad Venezolana de Psiquiatra y las Universidades. La adquisicin y distribucin de los mismos para hacerlos accesibles a todos los niveles de cuidados en salud siempre han estado sometidos a limitaciones econmicas, el suministro ha sido incompleto e irregular, esto ha repercutido muy desfavorablemente en la calidad del tratamiento ( recadas, nuevas crisis, rehospitalizaciones) Suministrar Tratamiento a Nivel de Atencin Primaria. La atencin ambulatoria cuenta con personal medico calificado, pero viene sufriendo en los ltimos aos un serio descalabro, por la limitacin en los insumos, particularmente de los psicofrmacos, contribucin muy desfavorable a la salud mental de nuestros pacientes. Atencin en la Comunidad. En Venezuela no se han construido hospitales Psiquitricos desde hace ms de 50 aos. En la dcada de los aos 70 se inicio un programa nacional de Unidades de Psiquiatra para pacientes agudos en los hospitales generales de cada estado y algunos distritos, logrndose avances importantes en la desistigmatizacin de los pacientes, particularmente desde los hospitales Universitarios, sede de postgrados de Psiquiatra. Las deficientes condiciones socioeconmicas nos alejan de la opcin a una asistencia psiquiatra comunitaria, debido a la pobreza extrema y critica, la ausencia de vivienda y empleo, la inseguridad personal , etc. P articipacin de las C omunidades, Los Familiares y Los Consumidores. La participacin comunitaria se evidencia con la existencia de diversas asociaciones privadas a saber: Liga Venezolana de Higiene M ental, fundada en 1941, Caracas. Avepane (Asociacin Venezolana de padres y amigos de nios excepcionales), fundada en 1963, C aracas. Sociedad Venezolana para nios y adultos Autistas, fundada hace ms de 20 aos. Cocosal. Servicio de psiquiatra Comunitaria del Hospital General del Sur, 1977 M aracaibo. Catasfam. (Centro de Atencin al Esquizofrnico y su Familia), M aracaibo. Fundacin Alzheimer de Venezuela, 1993 Caracas. Estas meritorias asociaciones desarrollan sus acciones sobre patologas especificas, con excepcin de la liga Venezolana de Higiene M ental que ha desarrollado acciones de promocin de la Salud M ental, algunas de ellas reciben escasos fondos del Estado. Educacin Pblica. En 1990 bajo el auspicio de la O ficina Sanitaria Panamericana de la Salud y su programa de Salud M ental se desarrollo en C aracas La C onferencia R egional para la Reestructuracin de la Asistencia Psiquitrica (11 al 14 de Noviembre) donde se insta a los M inisterios de Salud y de Justicia, a los Parlamentos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de Servicios, las O rganizaciones Profesionales, las Asociaciones de Usuarios, Universidades y otros centros de capacitacin y a los medios de comunicacin a que apoyen la reestructuracin de la atencin psiquitrica asegurando as su exitoso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la regin. Este intento de toma de conciencia solo cont con la asistencia de una senadora y dos abogados por Venezuela, fuera del equipo de Salud M ental de Venezuela (psiquatras, psiclogos, terapistas ocupacionales, algn medico sanitarsta, etc). Realmente en Venezuela no se ha realizado ninguna campaa de educacin pblica y concientizacin sobre la salud mental donde participen los profesionales de la salud, los medios de comunicacin, los polticos y la poblacin en general. Desarrollo de Los Recursos Humanos. En el libro Los postgrados de Psiquiatra en Venezuela (1997) se resea el carcter universitario de todos los postgrados, estos imparten conocimientos cientficos actualizados y califican a un numero suficiente de mdicos especialistas para nuestro pas; algo semejante ocurre con los postgrados de psicologa clnica y terapia ocupacional psiquitrica que funcionan conjuntamente con los postgrados de psiquiatra. En enfermera psiquitrica y trabajo social psiquitrico el dficit de personal es marcado, no existe formacin universitaria especfica ni incentivos de algn tipo para atraer y capacitar estos recursos tan necesarios al equipo de salud mental. En 1985 se firmo el acuerdo internacional entre el Centro de Investigaciones Neuropsiquitricas ( Cinepsi) de La Situacin Venezolana y las Recomendaciones de la O.M.S para mejorar la Salud Mental. A R C H I V O S V E N E Z O L A N O S D E P S I Q U I A T R I A Y N E U R O L O G I A 3 4 V O L. 5 0 / N 1 0 3 J U LI O / DI C I E M BRE 2 0 0 4 Venezuela y el Simn Bolvar Hispanic- American Psychiatric R esearch and Training C enter , unidad de educacin e investigacin del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Chicago, E.E.U.U. Durante dos aos funcion un fructfero intercambio, especficamente en el rea de actualizacin de conocimientos (cursos breves) y formacin de docentes en psiquiatra. Seguimiento Comunitario de la Salud M ental. La vigilancia epidemiolgica sobre Salud M ental en Venezuela se realiz y public hasta 1993, por la Unidad de Estadsticas Psicopatologas de la Divisin de S.M . En el ao 2000, a peticin verbal de la O . P. S. y con el respaldo de los profesionales del programa Salud M ental, ya se haba desmantelado la Divisin de S. M . , el autor present una propuesta a la O .P.S. titulada: Un enfoque epidemiolgico de la S.M . Anlisis Situacional. Periodo 1987- 1997. Nunca hubo repuesta. Respaldo y Apoyo de la Investigacin. L a fundaci n C entro de I nvesti gaci ones Neuropsiquitricas, (Cinepsi) represent un importante esfuerzo, para promocionar todo tipo de investigacin pura y aplicada en el campo de la Neuro-psiquiatra, su sede estuvo localizada en el hospital psiquitrico de Caracas, activa durante tres aos, (1983-1986). Era tambin uno de los programas de la no consolidada Direccin de Salud M ental, del M .S.A.S. Diversos factores que no merecen comentario contribuyeron a su desactivacin. Igualmente el acuerdo internacional entre la fundacin Cinepsi y la Universidad de Chicago solo recibi el apoyo formal del M .S.A.S. Las actividades de investigacin en psiquiatra y salud mental que se conti nan reali zando son aquellas: 1- Ejecutadas por los cursantes de psiquiatra y psicologa Clnica de las facultades de medicina (Universidad Central de Venezuela, Universidad de los Andes, Universidad del Zulia), se le denomina trabajo especial de investigacin (T.E.I.) en ocasiones estn conectados con laboratori os de neuroci enci a. 2- Las realizadas por equipos docentes de las facultades de M edicina de las Universidades nacionales ya nombradas, estn casi todas publicadas en los Archivos Venezolanos de Psiquiatra y Neurologa. Una visin panormica de las actividades de investigacin fue presentada por autores Venezolanos en el ltimo Congreso de la Asociacin M undial de Psiquiatra (Caracas, Octubre 2003); participaron en 25 simposios, dictaron 11 talleres, 2 cursos, presentaron 35 comunicaciones libres y 13 carteleras. Cada una de estas actividades contiene los siguientes apartes: introduccin, objetivos, diseo, material y mtodo, resultados y conclusiones. Las investigaciones se realizaron en hospitales psiquitricos, servicios de psiquiatra de hospitales generales, centros de atencin ambulatoria al paciente esquizofrnico, laboratorio de Neuroqumica, Instituto de Psiquiatra Infantil, etc. Alianzas con O tros sectores. No hay logros efectivos en materia de educacin, seguridad social, vivienda, trabajo, sistema judicial y Salud M ental. Referencias. 1- World Health O rganization. Fact Sheet: The World Health Report 2001: M ental Health: New understanding New hope. 2- Ponencia sobre Salud M ental. VII Congreso Venezolano de Salud Publica. Caracas Febrero 1986. 3- Direccin G eneral. Resolucin G -543 M .S.A.S. Republica de Venezuela. 4- Proyecto para la creacin del Instituto Nacional de Salud M ental. Direccin de Salud Publica. M . S. A. S. Caracas M arzo 1980. 5- Reestructuracin de la Asistencia Psiquitrica. O .P.S. O ficina Regional de la O rganizacin M undial de la Salud. Washington D.C. Abril 1991. 6- Los Postgrados en psiquiatra de Venezuela. Lilian M elndez de Nucette (editora). 1997. Universidad del Zulia. ISBN 980- 232-667-4 edi ci ones A stro D ata. S. A . M aracai bo. 7- Agreement Between the Simon Bolivar American Psychiatric Research and Training Program from the Departament of Psychiatry of the University of Illinois at C hicago and the Fundacin. C entro de Investigaciones Neuropsiquiatricas Cinepsi from the M ental Health Departament of the M inistry of Health and welfare (Direccin de Salud M ental del M inisterio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela) Signed and dated the day may 28, 1985. Archivo: Dr. Nelson Alvarez. . 8- Perfil Epidemiolgico de los Trastornos M entales en Venezuela. 1989-1993. Carmen C. Rojas de Anselmi. Divisin de Salud M ental. M .S.A.S. Caracas, septiembre 1994. 9- Elaboracin del informe Salud M ental en Venezuela. Un enfoque epidemiolgico de la Salud M ental. Anlisis Situacional. Periodo 1987-1997. Propuesta a la O .P.S., ao 1999. Archivo: Dr. Nelson Alvarez. 10-C inepsi. C entro de Investigaciones Neuropsiquitricas. Boletines y folletos. Aos 1984, 1985, 1986. 11-W.P.A. International Congress Alliances for M ental Health. Abstracts. Caracas Venezuela O ctober 1-4, La Situacin Venezolana y las Recomendaciones de la O.M.S para mejorar la Salud Mental.