FICHA INTEGRAL DEL NIO NIA Y FAMILIA

Programa: Acogimiento Familiar

Nombre de la madre:
Casa Familiar:
( )
Fortalecimiento Familiar ( )
Fecha (en que se llena la ficha):
I. DATOS DEL NIO (A):
1. Datos genea!es:
O"se#a$%ones:
&. Ante$e'entes 'e a$og%(%ento a!tenat%#o:
Registra ingreso a algn CAR? i ( ) No ( )
!nstituci"n #iem$o de Fecha %oti&o de Fecha %oti&o de
Nombres ' a$ellidos
Fecha de nacimiento
(dad
e)o
*ugar de nacimiento:
+omicilio:
Referencia:
,rado de (scolaridad:
Fecha de !ngreso:
Procedencia del caso:
N- e)$ediente:
ituaci"n tutelar:
%oti&o de !ngreso:
Partida de nacimiento: ( ) .
( ) No Por qu/? 000000000000000000000
000000000000000000000000000001
+ocumento Nacional de
!dentidad:
( ) . Nmero : 0000000000000000
( ) No Por qu/? 000000000000000000000
000000000000000000000000000001
Patrimonio 2 bienes del ni3o
1
$ermanencia de
ingreso
ingreso de
egreso
egreso
#iene hermanos2as $artici$antes en Aldeas !nfantiles 4?
Nombre (dad #iem$o de
$ermanencia
Fecha
de
ingreso
%oti&o de
ingreso
Fecha
de
egreso
%oti&o de
egreso
#iene hermanos2as acogidos en algn CAR?: i ( ) No ( )
Nombre (dad !nstituci"n
CAR
#iem$o de
$ermanencia
Fecha
de
ingreso
%oti&o
de
ingreso
Fecha
de
egreso
%oti&o
de
egreso
O"se#a$%ones:
). S%t*a$%+n 'e sa!*':
5acunas com$letas $ara su edad: i ( )
No ( ) Por qu/?: 0000011100000000011
000000000000000000000000
Cuenta con tar6eta de control? (menores de 7 a3os) i ( ) No ( )
Present" algn ti$o de (nfermedad: . ( ) No ( ) Cual? 00000
Recibi" atenci"n m/dica? . ( ) No ( )
(stu&o hos$itali8ado? i ( ) $or accidente? ( ) 000000
Por enfermedad? ( ) 0000011
No ( )
Presenta algn ti$o de (nfermedad: . ( ) No ( ) Cu9l? 000001
Recibe atenci"n m/dica? : i ( ) #i$o Pre&enti&a ( )
Curati&a ( )
No ( )
Presenta alguna disca$acidad: i ( ) No ( )
#i$o de disca$acidad: F.sica ( ) %ental ( ) ensorial ( ) Cogniti&a ( )
4bser&aci"n: 000000000000000000000000011
Cuenta con seguro m/dico: ! ( ) N4 ( )
#i$o de seguro: Pri&ado ( ) (statal ( ) (ssalud ( ) Ninguno ( )
*ugar donde se atiende la salud del ni3o(a): 0000000000000000000011
2
O"se#a$%ones:
,. Ante$e'entes e'*$at%#os:
Recibe2 recibi" estimulaci"n tem$rana? ( ) si ( ) no
*ugar 2 centro: 00000000111
!nstituciones (ducati&as:
Ni&el !nstituci"n2 colegio $eriodo
!nicial
Primaria
ecundaria
#/cnica2u$erior
RENDIMIENTO ACAD-MICO
(del ltimo a3o de estudios)
Rendimiento ,eneral: ( ) ()celente (:;<=>) (A+)
( ) ?ueno (:@<:7) (A)
( ) Regular (::<:A) (?)
( ) +eficiente (>><:>) (C)
Cursos en los que destaca: (:)000110000000000(=)
000000000000 (A)0000000000
Cursos en los que tiene dificultades: (:)000110000000000(=)
000000000000(A)00000000000
Requiere recu$eraci"n? ( ) . ( ) No en qu/ materias?
(:)000110000000000(=)000000000000(A)00000000000
!nclinaci"n &ocacional: 00000000000000000000000000011
COM.ORTAMIENTO ESCOLAR
Res$eto $or las normas de la instituci"n: . ( ) No ( )
Res$eto a los $rofesores ' autoridades: . ( ) No ( )
Asiste con $untualidad a las clases?: . ( ) No ( )
u com$ortamiento es: ?ueno ( ) Regular ( ) +eficiente ( )
.ARTICI.ACI/N EN LA COM0NIDAD ESCOLAR:
e relaciona bien con sus com$a3eros2as? . ( ) No ( )
e relaciona bien con sus $rofesores2as? . ( ) No ( )
*idera gru$os en acti&idades escolares? . ( ) No ( )
Con qu/ frecuencia? iem$re ( ) A &eces ( ) Nunca ( )
(n qu/ acti&idades le agrada $artici$ar? 00000000000000001
u $artici$aci"n es: Acti&a ( ) Regular ( ) (scasa ( )
3
O"se#a$%ones:
COM.ROMISO DE LOS .ADRES:
Asisten a asambleas: Padre ( ) %adre ( ) Ambos ( ) 4tro000001111111111111111
Partici$aba en acti&idades del colegio? . ( ) No ( ) a &eces ( )
u comunicaci"n con los $rofesores es: Frecuente ( ) Regular ( ) (scasa ( )
O"se#a$%ones:
1. Ante$e'entes 'e Ma!tato In2ant%! .
(l ni3o o ni3a ha sido &.ctima de maltrato infantil: i ( ) No ( )
#i$o de maltrato infantil: F.sico ( ) (mocional ( ) Negligencia ( ) Abuso e)ual ( )
Buien maltrato al ni3o2a: %adre ( ) Padre ( ) 4tros000000000000011
Bu/ medidas se tomaron frente al maltrato?
0000000000000000000000000000000000000000000
O"se#a$%ones:
3. Ante$e'entes 'e Ta"a4o In2ant%! .
#raba6aba: i ( ) No ( )
(n que traba6aba: *ustrabotas ( ) Canillita ( ) 5endedor ambulante ( ) Cobrador ( )
4tro:0000000000000000
*ugar: 00000000000011 Corario: 00000000000
Frecuencia: 00000000011 !ngreso $romedio diario: 000000
O"se#a$%ones:
5. Fa$toes 2a(%!%aes 6*e (ot%#an e! %ngeso a! 7oga(a :
A2e$ta'o 7o a!g*na en2e(e'a':
( ) #?C ( ) !nfecciones res$iratorias
( ) !# ( ) 5!C D !+A
( ) (nfermedades cancer.genas
( ) 4tros ( ) (s$ecifique Bu/ enfermedad?010000000000000011
(s$ecifique que miembro(s) de la familia:000001000
A2e$ta'o 7o estesoes:
( ) %u6er afectada $or &iolencia dom/stica 2&iolencia intrafamiliar
( ) %adre adolescente
( ) Familia encabe8ada $or una sola $ersona2 mono$arental
( ) Familia con muchos ni3os ' ni3as
( ) Familia en $obre8a e)trema
( ) Padres2madres o ni3os2as con disca$acidad
( ) Familia $ertenece a minor.a /tnica2religiosa u otra minor.a
4
( ) FallecimientoE de qui/n(es)? 000000000000000001
( ) NNA en orfandad
( ) NNA en abandono
( ) se$araci"n2 di&orcio de $adres
4tros moti&os: 0000000000000000000
O"se#a$%ones:
8. S%t*a$%+n 'e !os 7a'es
Nombre *abor +irecci"n ituaci"n
P
a
d
r
e
( ) Fallecido
( ) No habido
( ) &i&o
%
a
d
r
e
( ) Fallecida
( ) No habida
( ) &i&a
5
II. DATOS DE FAMILIA DE ORIGEN:
:1 Datos 'e! 9 'e !a %n2o(ante:
Nombres: A$ellidos:
Parentesco con el NNAF: +N!:
Fecha de Nacimiento: (dad:
*ugar de Nacimiento: *ugar de $rocedencia:
#iene otros familiares: i ( ) No ( )
Bui/nes son ellos?2 +"nde &i&en?
(stado Ci&il: Nmero de com$romisos Religi"n:
+irecci"n domicilio actual: Referencias del domicilio: (A cu9nto tiem$o est9
de la aldeaE mo&ilidadE etc1)
#iem$o de residencia en este domicilio
,rado de !nstrucci"n:
#el/fono: (<mail:
4cu$aci"n: +irecci"n del traba6o:
Nmero de hi6os biol"gicos: Con quienes o con qu/ familiares &i&e G+?
+escriba la relaci"n afecti&a establecida con el ni3o2a:
6
&. Co(7os%$%+n Fa(%!%a .
NH Nombre A$ellidos +N! Parentesco (dad (stado ci&il ,rado de instrucci"n 4cu$aci"n Centro de labores #el/fono
Observaciones: 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000001
7
). Otos e2eentes
Nombres ' A$ellidos Parentesco +irecci"n #el/fono
O"se#a$%ones:
,. Genoga(a : S% ( ) No ( ) :e ane;o
1. Re' 'e a7o<o : S% ( ) No ( ) :e ane;o
3. Co6*%s 'e *"%$a$%+n 'e !a #%#%en'a : S% ( ) No ( ) :e ane;o
5. Fa$toes o estesoes 7s%$oso$%a!es en !a 2a(%!%a:
( ) 5iolencia con'ugal ( ) %altrato !nfantil ( ) Alcoholismo
( ) +rogas ( ) in so$orte familiar ( ) %achismo
( ) +isca$acidad ( ) Prostituci"n ( ) +elincuencia
( ) Pandilla6e ( ) Problemas legales ( ) Antecedentes Penales2Policiales
( ) (nfermedad: 0000000000000000011
( ) Accidente: 00000000000000000011
( ) 4tros: 00000000000000
O"se#a$%ones:
8. .a*tas 'e $%an=a en e! >oga .
Bu/ hace usted cuando el ni3o(a) se $orta mal?
( ) Aconse6a ( ) *lama la atenci"n ( ) ,rita
( ) Pega ( ) Nada ( ) N2NR
(n qu/ ti$o de acti&idades recreati&as $artici$a el ni3o o ni3a?
( ) Fuego en casa ( ) alida al $arque ( ) alida a Comer
( ) 5isita a familiares ( ) Ninguna ( ) 4tros: 00000000000
Con qu/ frecuencia reali8an estas acti&idades recreati&as?
( ) Gna &e8 $or semana ( ) cada :I d.as ( ) Gna &e8 al mes ( ) Rara &e8 ( ) Nunca
?. S%t*a$%+n e$on+(%$a:
Ingeso e$on+(%$o 'e !os (%e("os 6*e sost%enen e! >oga:
8
%A+R( PA+R(
4#R4 FA%!*!AR(
(:)
JJJJJJJJ
(=)
JJJJJJJJ
(A)
JJJJJJJJ
%onto de
!ngreso
mensual
21 21 21 21 21
TOTAL 21
D%st%"*$%+n 'e !os %ngesos (ens*a!es
A*!%(N#AC!KN 5!5!(N+A
*GL2A,GA
(+GCAC!KN C!,!(N( AC4RR4 #rans$orte
4#R4
#4#A*
T%7o 'e e(7!eo (%ngesos) 'e !os (%e("os 6*e sost%enen e! >oga:
#i$o de (m$leo %am9 Pa$9
4#R4 FA%!*!AR(
(:)
JJJJJJJJ
(=)
JJJJJJJJ
(A)
JJJJJJJJ
(m$leo ocasional
(#raba6o a desta6o)
(m$leo tem$oral
(m$leo $ermanente
(m$leo $or cuenta
$ro$ia
ubsidios social2
subsidio $blico
Pensi"n
1@. S%t*a$%+n 'e !a #%#%en'a < $on'%$%ones 'e #%'a:
TENENCIA DE LA :I:IENDA:
( ) Pro$ia ( ) Alquilada ( ) Alo6ada ( ) ,uardian.a ( ) !n&asi"n
(s$acios de la &i&ienda
N- de ambientes: 0000 ( ) ba3o ( ) Cocina
N- de dormitorios: 0000
4tros ambientes: 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Observaciones: 000000000000000000000000000000
MATERIAL DE :I:IENDA
( ) *adrillos ( ) Adobe ( ) %adera ( ) (stera
( ) %i)to ( ) Prefabricada ( ) Piedra
4tros: 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Condiciones de la construcci"n:
( ) #erminada ( ) (n construcci"n ( ) Pro&isional
SER:ICIOS:
Agua:
( ) Red domiciliaria de agua $otable ( ) Pil"n comunal
( ) Cami"n cisterna ( ) Po8o
( )E 4tros: 000000000110
+esagMe:
( ) ilo ( ) Po8o ciego
( ) Cam$o libre ( ) *etrina
( ) 4tros000000000100
Alumbrado2lu8
9
( ) 5ela ( ) %echero ( ) *9m$ara
( ) otros (s$ecificar: 11111111111111111111111111111111111111111111111111
Combustible $ara cocinar:
( ) (lectricidad ( ) ,as ( ) *e3a ( ) Nerosene
( ) 4tros:0000001100
O"se#a$%ones: (n esta $arte se $uede incluir si tiene otas 7o7%e'a'es ' si la casa o &i&ienda que ocu$a
actualmente es $o(7at%'a $or otros moradores o &ecinosE si se trata de #%#%en'a (*!t%2a(%!%aE etc
11. S%t*a$%+n 'e sa!*' :
Antecedentes de enfermedad f.sica 2 mental 2 otros: 000000000000
(stado de salud actual: ?uena ( ) regular ( ) %ala ( )
(nfermedad2tratamiento
(nfermedad que $resenta: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Recibe tratamiento . ( ) (s$or9dico ( ) No ( )
*ugar donde recibe tratamiento: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Acude al (stablecimiento de alud:
( ) Cuando se encuentra sano
( ) olo cuando se encuentra enfermo
%/todo de Planificaci"n Familiar que utili8a usted '2o su $are6a:
( ) Am$olla ( ) P.ldoras ( ) Preser&ati&o
( ) # de Cobre ( ) %/todo del Ritmo
( ) 4trosE (s$ecificar: 1000001
( ) No usaE Por qu/: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
i es mu6er:
e ha reali8ado el ()amen de Pa$anicolau en el ltimo a3o?: i ( ) No ( )
Por qu/?: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
,estante?: ( ) No
( ) i %eses de gestaci"n: 001
Cuenta con eguro %/dico?: Pri&ado ( ) %!NA ( ) (A*G+ Ninguno ( )
+"nde asiste $ara atender su salud?: JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
O"se#a$%ones:
1&. SIT0ACI/N LEGAL
#iene algn $roblema o $roceso legal? i ( ) No ( )
Alguno de sus familiares tiene un $roblema o $roceso legal? i ( ) No ( )
Bu/ ti$o de $roblema legal?1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
O"se#a$%ones:
10
1). Co(*n%'a':
Ca $artici$ado o $artici$a como miembro acti&o en una 4rgani8aci"n ocial de ?ase?:
i ( ) (n qu/ ti$o de organi8aci"n:0000000000000000000
No ( ) Por qu/?
Ca ocu$ado u ocu$a algn cargo dirigencial en su comunidad?
i ( ) nombre del cargo: 000000000000000000001
No ( ) Por qu/?: 0111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Cargo: 00000000000000000000000000000
O"se#a$%ones:
1,. Son'eo 'e 7oten$%a!%'a'es:
Bu/ $otencialidades se ha encontrado en la familia $ara el desarrollo $ersonal ' laboral?
+esarrollo Personal Formaci"n laboral
III. A.RECIACION .ROFESIONAL:
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
000de0000000001=>110
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
(ntre&istador(a)00000000 !nformante00000000000011
Nombre000000000011 Nombre000000000000011
11