PRATIQUES

36 Juin-juillet 2014 La Gazette Sant-Social

GENRE
Accompagner les choix des
personnes trans et intersexues
T
rans , transgenre , trans-
sexuel , intersexe : la diversit
des termes recouvre une grande
varit de situations. Lintersexuation, congni-
tale, peut tre dtecte ds la naissance : elle se
dnit par des caractristiques gnitales, hor-
monales et physiques, ni exclusivement mles,
ni exclusivement femelles. Les personnes trans,
quant elles, ressentent le besoin de scar-
ter de leur sexe de naissance. Avec des varia-
tions nombreuses : si des travestis changent
de vtements loccasion, des transgenres
vivent en permanence comme tant du sexe
oppos, et des transsexuels vont jusqu re-
courir un traitement de conversion sexuelle,
hormonal et/ou chirurgical (1).
Mais bncier dune chirurgie de
rassignation sexuelle ncessite un long
accompagnement pluridisciplinaire. Les per-
sonnes intresses doivent se tourner vers
une des six quipes hospitalires affectes
cette spcialit en France. Le parcours de
soins comporte trois tapes : lvaluation
psychiatrique, lhormono substitution suivie
par la chirurgie, puis laccompagnement
psychologique.
Protger le patient
Pivot de cette prise en charge, le psychiatre doit
poser lindication du traitement. Il en va en
effet de la responsabilit des praticiens : larticle
R.4127-41 du Code de la sant publique stipule
quaucune intervention mutilante ne peut
tre pratique sans motif mdical trs srieux.
Le psychiatre joue en outre un rle de garde-
fou. Nous protgeons le patient face cette
intervention dnitive, en nous assurant de
son transsexualisme, argue la docteure Audrey
Gorin-Lazard, psychiatre de lquipe spcialise
de lAssistance publique-hpitaux de Marseille.
Les transsexuels ne sont pas des malades men-
taux , mais des mprises restent possibles. Le
cas le plus extrme que jai vu tait en ralit
schizophrne. Il a fallu plusieurs sances pour
que je men rende compte.
Un suivi psychiatrique permet ensuite
daborder les ventuelles difcults associes
telles que la dpression , de dpister des
attentes irralistes, et dinformer sur les effets
LE CONTEXTE LES ENJEUX LES CUEILS
Pour une partie des trans, et
des intersexus, est ressenti
le besoin de faire intervenir des
mdecins pour obtenir les
caractres sexuels dsirs.
Cette dmarche ncessite un
accompagnement global.
Les interventions chirurgicales
dassignation ou de rassigna-
tion sexuelle revtent un
caractre irrmdiable.
La rfexion thique est
donc incontournable.
En France, il nexiste ni cadre
thique et lgislatif, ni proto-
coles de soins harmoniss.
De plus, le dialogue entre
certaines associations et une
partie du corps mdical
demeure dlicat.
La prise en charge par lassurance-maladie
Les traitements relatifs la rassignation sexuelle des personnes trans
sont pris en charge 100% par lassurance-maladie dans le cadre des af-
fections de longue dure (ALD). Le dcret n 2010-125 du 8 fvrier 2010
a dclass la transidentit des ALD relevant des afections psychiatriques
vers une ALD hors liste. Mais pour lassurance-maladie, un certifcat mdi-
cal, cosign par un psychiatre, un endocrinologue et un chirurgien, reste
une condition en cas de chirurgie de rassignation sexuelle; et un suivi
psychiatrique, dau moins deux annes, est toujours exig. Lavis psychia-
trique nest pas obligatoire pour la prise en charge de lhormonothrapie.
Nous constatons des refus dadmission en ALD, au motif que les deux
ans dvaluation psychiatrique ne sont pas couls, tmoigne Edwige
Julliard, prsidente dObjectif respect trans. Pour limiter ces rejets, les
mdecins ont intrt mentionner au moins la chirurgie, lhormonoth-
rapie et les actes biologiques dans la demande dALD.
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La Gazette Sant-Social Juin-juillet 2014 37
psychologiques des hormones. Il vise aussi
apprcier le contexte social et familial de la
personne et procder, le cas chant, un
accompagnement resserr. Nous rencontrons
des gens en trs grande fragilit. Pratiquer une
opration de rassignation dans ces circons-
tances nous parat dangereux. Nous avons
fait face au suicide dun patient que nous
avions opr , prcise le docteur Nicolas
Morel-Journel, chirurgien urologue au centre
hospitalier Lyon Sud, et coordinateur du
groupe de recherche, dtude et de traitement
des troubles de lidentit sexuelle (Grettis). Ce-
pendant, certains trans ne demandent quune
hormonosubstitution. Tous ne souhaitent
pas tre oprs. Et certains entreprennent leur
transition quand leurs enfants sont grands. Or
lge avanc peut rendre la chirurgie moins
envisageable , assure le docteur Marie-
Jeanne Martin, mdecin gnraliste la mai-
son disperse de sant de Lille et cofondatrice
du Collectif sant trans 59/62. Avec eux gale-
ment, il importe de veiller rompre lventuel
isolement, de faire face aux risques de perte
demploi, voire de rejet familial. Mme le
personnel des administrations nous manque
souvent de considration, voire de respect,
tmoigne Edwige Julliard, prsidente de las-
sociation Objectif respect trans, Paris. Cela
peut mener lexclusion sociale.
Solutions adaptes
Ce cumul de vulnrabilits peut parfois nces-
siter lintervention dun travailleur social,
en particulier pour trouver un hbergement.
Nous devons identier ce public dans nos
les actives, an de proposer des solutions
adaptes , insiste Grgory Lagrange, chef
de service du ple accompagnement de
lassociation de lutte contre le sida Arcat. Les
orienter vers un hbergement collectif se r-
vle en effet inappropri : les personnes trans
courent le risque dy tre rejetes. Il faudra
un jour crer des structures dhbergement,
mme temporaires, ddies aux trans , plaide
Edwige Julliard. Pour autant, ce public doit
pouvoir bncier du mme accompagnement
que pour la population gnrale. Enn, il
importe de les reconnatre : Il faut dire bon-
jour madame celle qui se prsente comme
Docteur Nicolas Morel-Journel, chirurgien urologue au
centre hospitalier Lyon sud, et coordinateur du Grettis (*)
Docteur Herv Hubert, psychiatre au CPMS de l lan
retrouv , Paris, et membre de Respectrans
Travailler main dans la main
avec les associations
Il existe beaucoup de problmes sur lesquels nous
ne pouvons intervenir en tant que mdecins, et qui re-
lvent des associations: tout ce qui concerne le chan-
gement dtat civil, le fait de bien passer en socit, ne
pas perdre son travail, etc. Nous devons travailler main
dans la main avec elles, et avec des personnes de la so-
cit civile des sociologues par exemple , pour faire
voluer les pratiques. Afn de dlivrer une information
complte, nous essayons actuellement de crer un site
internet ralis conjointement par des mdecins et des
personnes trans. Nous esprons quil sera accessible
dici fn 2014. Nous aimerions aussi quun membre du
Collectif interassociatif sur la sant vienne assister
nos runions, pour nous donner son point de vue sur la
manire dont nous procdons, y compris en comparai-
son dautres types de prise en charge.
(*) Groupe de recherche, dtude et de traitement des troubles de lidentit
sexuelle.
La question trans est une afaire
citoyenne
Respectrans est une association de professionnels
libraux compose dendocrinologues, dorthopho-
nistes, davocats, etc. Nous changeons pour faire
voluer les pratiques. Notre ide est de proposer un
assouplissement de la prise en charge. Fin mars, nous
avons notamment organis, avec les Ateliers de psy-
chanalyse sociale, un colloque en partenariat troit
avec trois associations de personnes trans. Selon moi,
la transidentit est avant tout une question sociale.
Certaines personnes ne veulent pas aller au bout de
la transformation. Il est important de respecter ces
gens et de les accompagner, jusqu un changement
dtat civil. Sils ne sont pas communs, ce ne sont
pas pour autant des personnalits pathologiques. Un
travail collectif savre ncessaire. La question trans
est une afaire citoyenne.
7100
Transsexuels identis
en France,
cest--dire uniquement
ceux qui recourent au
systme de soins.
127
Le nombre de demandes
de changement
dtat civil auprs des
tribunaux en 2010.
Source: valuation des
conditions de prise en
charge mdicale et sociale
des personnes trans et du
transsexualisme, IGAS, 2011.

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une femme, et demander la personne que
lon reoit comment elle souhaite quon
lappelle. Cela doit tre un rexe , indique
Grgory Lagrange. Nous sommes disponibles
pour informer les travailleurs sociaux qui
se sentiraient mal laise , conclut Edwige
Julliard. Par ailleurs, il peut tre ncessaire
daccompagner lentourage. Ce changement
didentit bouleverse les familles , tmoigne
le docteur Herv Hubert, psychiatre Paris.
Des groupes de parole sont proposs par cer-
tains hpitaux ou des associations.
Cet accompagnement est aussi crucial dans
le cas des enfants dits intersexus . Les
parents sont perdus. Il est difcile pour eux
doprer un choix clair , souligne Nicolas
Morel-Journel. Actuellement, ces enfants sont
adresss des groupes composs de chirur-
giens, durologues, de gnticiens, etc. La prise
en charge propose repose sur le diagnostic et
lge de lenfant. Les pdiatres estiment gn-
ralement quil est prfrable doprer lenfant
jeune, dans lintrt de son dveloppement,
notamment quant son statut sexuel.
Parfois aussi, les parents demandent que les
oprations aient lieu rapidement. Mais ces
dcisions se droulent dans une atmosphre
durgence, de peur des consquences sociales
dune non-normalisation sur lenfant , relve
Michal Raz, doctorante en sociologie, qui ra-
lise actuellement une thse sur le sujet.
Lannonce du diagnostic doit donc faire lobjet
dune attention particulire. Il ne faut pas
laisser entendre que lenfant est monstrueux.
Lannonce doit tre ralise de manire posi-
tive , insiste Vincent Guillot, porte-parole
de lOrganisation internationale des inter-
sexes (OII)-Europe. Un accompagnement
psychologique devrait tre prvu systmati-
quement, notamment pour les aider se pro-
jeter avec cet enfant diffrent. Cependant, les
interventions chirurgicales sont rejetes par
certains intersexus qui, devenus adultes,
ne supportent pas que lon soit intervenu sur
leur corps, sans leur en laisser le choix.
Libert de choix
Une partie des trans revendique aussi cette
libert de disposer de leur corps. Lvaluation
psychiatrique leur semble parfois insuppor-
table. Celle-ci peut se prolonger jusqu deux
annes. Et ce bilan sajoute une trajectoire
dj longue. Lyon, nous avons mis en place
des procdures simplies pour les personnes
ayant entrepris un suivi psychiatrique hors
de lhpital. Nous acclrons alors le bilan
en tenant compte de lavis du psychiatre dj
consult , indique Nicolas Morel-Journel. En
outre, demander la personne de recom-
mencer son parcours zro alors quelle a
dj chang dapparence et commenc
vivre comme lautre sexe est catastrophique ,
salarme Edwige Julliard. Cette longueur sex-
plique aussi par des les actives importantes
dans les quipes hospitalires spcialises.
LInspection gnrale des affaires sociales
recommande de crer des rseaux daccompa-
gnement des trans, sur le modle des comits
de coordination rgionale de lutte contre le
VIH (Corevih), en associant les profession-
nels de sant, les reprsentants des usagers et
des personnalits qualies (2). u milie Lay
(1) Dfinitions issues du rapport Les personnes trans et inter-
sexues, rdig en 2011 pour la Commission europenne, sous
lautorit du rseau europen dexperts juridiques en matire de non-
discrimination. (2) valuation des conditions de prise en charge mdi-
cale et sociale des personnes trans et du transsexualisme, IGAS, 2011.
Une rexion thique engager
Depuis une dizaine dannes, certaines organisations dinter-
sexus rejettent les interventions sur les bbs. Mais le
discours nest pas uniforme: dautres associations reprsenta-
tives ne sopposent pas ces chirurgies. De fait, le traitement
des variations du dveloppement sexuel (*) engendre un
dilemme thique. Ainsi, en Suisse, la Commission nationale
dthique pour la mdecine humaine (CNE) a recommand,
dans un avis de novembre 2012, quaucune dcision signif-
cative visant dterminer le sexe dun enfant ne [soit] prise
avant quil ne puisse se prononcer par lui-mme, ds lors que
le traitement entrane des consquences irrversibles et peut
tre report. (*) En octobre dernier, le Conseil de lEurope
semparait son tour du sujet. La rsolution 1952, adopte
en octobre 2013, demande ainsi aux tats membres de
sassurer que personne nest soumis pendant lenfance des
traitements mdicaux ou chirurgicaux esthtiques et non cru-
ciaux pour la sant [et de] garantir lintgrit corporelle, lau-
tonomie et lautodtermination aux personnes concernes.
Je suis plusieurs patients qui soufrent de squelles lge
adulte. Jai chang le sexe dau moins six dentre eux, que
lon avait assigns en flles par erreur. Mais nous manquons
aujourdhui de recul pour pouvoir valuer si lattente fera plus
de bien ou de mal, estime le docteur Nicolas Morel-Journel,
chirurgien urologue au centre hospitalier Lyon sud. Il reste
que pour lintersexuation comme pour le transsexualisme,
des rfexions thiques doivent, lvidence, tre menes.
(*) Attitude adopter face aux variations du dveloppement sexuel: ques-
tions thiques sur lintersexualit, prise de position n 20/2012, CNE suisse.
Un accompagne-
ment psycholo-
gique devrait tre
prvu systmati-
quement pour les
parents dinter-
sexus.