REPARACIN DE HERIDAS CON PEGAMENTO

BIOLGICO



Las heridas incisas constituyen una de las causas ms frecuentes de
consulta en los servicios de urgencia peditricos, utilizndose habi-
tualmente para su reparacin suturas no reabsorbibles. Una alternativa
indolora, de rpida y fcil aplicacin, y con buenos resultados estti-
cos son los cianoacrilatos. Son pegamentos biolgicos que polimerizan
fcilmente al contacto con la piel, dando lugar a una banda compacta
que posee gran fuerza de adhesin entre los bordes de la herida,
permitiendo una adecuada cicatrizacin en los planos inferiores.
Hasta lafecha, el ms utilizado, eficaz y fcil de aplicar es
Dermabond: unoctylcianoacrilato que en 1998 se convirti en el primer
pegamentoaprobado por la FDA para el cierre tpico de heridas cutneas.
Diversos estudios realizados hasta la fecha han mostrado resultados
cosmticos excelentes, similares a las suturas; menor dolor, mayor
rapidez en la reparacin y menores costes econmicos globales, por lo
que supone una buena alternativa para la reparacin de cierto tipo deheridas.
Indicaciones
El pegamento se puede aplicar a cualquier herida que cumpla las
siguientes condiciones:
Herida limpia (en las primeras 6 horas de haberse producido).
Bordes lineales, lisos, debiendo poderse aproximar fcilmente uno
contra otro.
No afectacin de planos profundos. En estos casos puede ser utili-
zado conjuntamente, pero no en sustitucin, de suturas subepidr-
micas.
En principio slo se recomienda su uso en heridas de menos de 5 cm
de longitud.
Contraindicaciones
Heridas con signos de infeccin local activa o gangrena.
En mordeduras de animales.
No se debe usar en mucosas ni zonas de unin mucocutnea (labios,
cavidad oral), ni en lugares de la piel que estn expuestos a hume-
dad continua (axilas, zona inguinal).
En heridas en zonas con abundante vello (p. ej., scalp).
En pacientes con hipersensibilidad conocida al cianoacrilato o for-
maldehdo.
En heridas anfractuosas, estrelladas o cuyos bordes no se puedan
aponer fcilmente.
En heridas en articulaciones (codos, nudillos, rodillas, nalgas, etc.),
o en zonas que soporten gran tensin, excepto si se va a inmovi-
lizar la zona.
Se debe emplear con precaucin alrededor de los ojos.
No se debe emplear en planos subcutneos, porque no se reab-
sorbe y puede dar lugar a reacciones de cuerpo extrao.
No aplicar encima de suturas cutneas.
Tcnica (Fig. 1)
Es un lquido de coloracin azul para aplicacin tpica.
1. Antes de aplicar el adhesivo a cualquier herida y sobre todo heri-
das traumticas, es indispensable lavar minuciosamente la zona a
tratar para eliminar cualquier residuo propio de este tipo de lesio-
nes, como polvo, vidrio, etc., con desbridamiento local si fuera pre-
ciso (en ocasiones pueden protuir por los bordes pequeos corps-
culos grasos del tejido epidrmico, que dificultan la correcta apo-
sicin de los bordes: es recomendable extirparlos). Luego hay que
secar bien el rea y conseguir una buena hemostasia, que puede ser
lograda en la mayora de los casos mediante una gasa seca y com-
presin digital. En casos difciles de hemostasia es posible usar
algn hemosttico tpico, como epinefrina al 1:1.000. Si no se logra
hemostasia adecuada pueden ocurrir varios contratiempos. En pri-
mer lugar, el paciente percibir una sensacin de quemazn en la
zona, debido a la alta reaccin exotrmica con el fluido sanguneo.
Por otra parte, dado que el pegamento polimeriza al contacto con
la humedad, puede cristalizar sin haberse adherido a la piel, pro-
Figura 1. Tcnica de aplicacin de pegamento biolgico: 1) secado de la herida. 2a) Se
comprime el cartucho de plstico o aplicador, hasta que la ampolla que lleva dentro y
contiene el pegamento se rompe. 2b) Se impregna con pegamento la esponja blanca que
se encuentra en uno de los extremos del cartucho. 3) Se aplica el pegamento sobre los
bordes de la herida, deslizando la esponja del aplicador sobre la misma, en los dos
sentidos.
1 2a 2b 3
duciendo una cicatriz con alta propensin a la dehiscencia, por lo
que cualquier roce de tipo mecnico, con sbanas o ropa, es capaz
de retirar el adhesivo antes de que ste haya podido cumplir sus fun-
ciones reparadoras. Si la hemostasia es buena, entonces la aplica-
cin del material resulta indolora.
2. Comprimir el cartucho externo de plstico del aplicador hasta que
la ampolla de cristal que lleva dentro, y que contiene el pegamen-
to, se rompa. No realizar este paso hasta tener preparada la herida
(hemostasia conseguida y aposicin adecuada de los bordes), ya
que una vez rota esta ampolla interna el adhesivo empieza a poli-
merizar en poco tiempo, incluso dentro de la cpsula.
3. Colocar entonces el cartucho con la esponja blanca, que se encuen-
tra en un extremo, hacia abajo, para impregnarla con el pegamen-
to.
4. Juntar los bordes de la herida y aplicar suavemente sobre la misma
el pegamento con el aplicador, en tres finas capas, teniendo cui-
dado de no introducir el pegamento dentro de la herida. Una pre-
sin excesiva del aplicador sobre la piel o los bordes de la herida
puede hacer que stos se separen, permitiendo la entrada de parte
del adhesivo en el interior de la herida, lo cual puede retrasar el pro-
ceso de cicatrizacin o dar lugar a un resultado poco cosmtico, por
producirse una reaccin de cuerpo extrao. La dosis de material a
emplear debe ser de unos pocos microlitros, ya que el uso excesi-
vo de material crea una capa densa, poco flexible y muy frgil, que
es fcilmente desprendible, facilitando la dehiscencia.
5. Esperar 30 segundos, manteniendo los bordes de la herida juntos,
que es el tiempo que el pegamento tarda en cristalizar, formando
una capa slida pero flexible. Este proceso no se acelera soplando
o ventilando sobre la herida.
6. Posteriormente esperar un mnimo de 3 minutos a que el pegamento
se seque completamente, ya que ste alcanza su estructura y fuer-
za definitiva en 3-5 minutos, proporcionando una firmeza de unin
entre los bordes de la herida, similar a la obtenida a los 7 das cuan-
do se repara mediante suturas.
7. Es entonces cuando se puede cubrir la herida con un apsito en nios
pequeos, para evitar que se la frote y desprenda el pegamento.
8. Se recomendar a la familia que no se moje la herida las primeras
4 horas. Posteriormente puede recibir lavados breves, secando inme-
diatamente la zona.
9. El adhesivo se desprende espontneamente en 7-10 das. Si no lo
ha hecho para ese tiempo se puede ayudar a desprenderlo frotan-
do con alcohol, acetona o quitaesmalte comn.
Complicaciones
En general es una tcnica muy segura. Las complicaciones ms fre-
cuentes se producen por utilizar una mala tcnica de aplicacin o por
no cumplir los criterios de seleccin de la herida a tratar:
1. Dehiscencia de la herida: segn estudios comparativos su inci-
dencia es ligeramente superior a las producidas cuando se sutura la
herida. Son ms frecuentes en las primeras 24 horas, en zonas que
soportan gran traccin, si se producen nuevos traumatismos o fric-
cin manual en la zona. Segn el aspecto de la herida, se puede vol-
ver a utilizar el pegamento, o se suturar.
2. Reaccin de cuerpo extrao: se produce cuando se introduce inad-
vertidamente el pegamento dentro de la herida. Habitualmente se
reabsorber en unas semanas.
3. Derramamiento del pegamento a otras zonas de piel sana u rga-
nos, principalmente el ojo: su densidad similar a la del agua trae
como consecuencia que su aplicacin excesiva puede provocar que
pueda desplazarse hacia zonas no deseadas. El pegamento se des-
prende fcilmente de la piel con vaselina o acetona en los primeros
instantes. Si se introduce en el ojo, muchas de las lesiones se pro-
ducen solamente en la proximidad del mismo: se debe hacer una
limpieza generosa con agua o suero salino y aplicar un ungento
oftlmico, con lo que el pegamento se desprender fcilmente. En
algunos casos se va a producir adhesin de las pestaas, que en algu-
na ocasin pueden llegar a requerir despegamiento quirrgico. Aun-
que es excepcional la lesin ocular (una de las aplicaciones posi-
bles de este producto es la reparacin de lceras corneales) es acon-
sejable en estos casos una valoracin por el oftalmlogo. Para pre-
venir esta complicacin, se aconseja cubrir el ojo cuando se repa-
ren heridas cercanas al mismo, colocar la cabeza de tal forma que
la gravedad haga que el pegamento derramado fluya lejos del ojo y
crear una barrera de vaselina entre la herida y el ojo, que impida
la penetracin del pegamento.
4. Adhesin de guantes y/o gasas a la piel: derivado de la extravasa-
cin del pegamento fuera de los mrgenes de la herida, provocan-
do que los guantes de los dedos que sujetan la herida, o las gasas
con la que protegemos la zona adyacente, queden adheridos a la
piel. Hay 10 segundos de gracia, hasta que el adhesivo empieza
a polimerizarse, por lo que se puede desprender antes utilizando
agua, suero fisiolgico o vaselina. Para prevenir estos accidentes
hay que evitar presionar en exceso la ampolla, y as limitar la can-
tidad de pegamento que impregna la esponja. La utilizacin de guan-
tes de vinilo, en vez de ltex, y de gasas ligeramente humedecidas,
disminuyen la adhesin de estos elementos a la piel.
5. Otras complicaciones como la infeccin de la herida, o cicatrices
con resultados poco estticos, etc., se producen con la misma fre-
cuencia que con las suturas clsicas, cuando se utiliza con la tcni-
ca adecuada.
Consejos a la familia
No se debe aplicar en la herida ninguna medicacin lquida u oleo-
sa mientras no se haya desprendido la pelcula del adhesivo, pues
podra debilitarse, disminuyendo la fuerza de unin entre los bordes
antes de que se haya producido la cicatrizacin.
Mantener seca la herida: especialmente las primeras 4 horas tras su
aplicacin. Se puede mojar breve y ligeramente la herida para duchar
al nio. Tras la ducha breve hay que secar suavemente la zona con
una toalla mediante presin, sin friccin. Despus se puede colocar
un apsito seco encima despus del bao. No hay que limpiar la
herida ni permitir que el nio vaya a nadar, tratando de evitar que
realice actividades que le hagan sudar mucho hasta que el adhesi-
vo se desprenda.
Proteger la herida: no raspar, frotar ni desprender la pelcula de
adhesivo hasta que se desprenda espontneamente, ya que si se des-
prende antes de que la herida estuviera correctamente cicatrizada,
se podra alterar este proceso. Algunos nios pequeos pueden ara-
ar o pellizcar el adhesivo. Para evitarlo se suele recomendar apli-
car un apsito seco o tirita sobre la herida, una vez que el adhesivo
se ha secado (3-5 mm). Estas tiritas se deben cambiar diariamente
hasta que el adhesivo se desprenda. Hay que proteger la herida de
traumatismos locales hasta que est bien cicatrizada, as como de
la exposicin prolongada a los rayos solares o a las lmparas UVA.
Un ligero enrojecimiento, inflamacin o molestias locales son fre-
cuentes en la mayora de las heridas, y van mejorando a medida que
la herida va cicatrizando correctamente. Pero si el enrojecimiento,
el edema o el dolor aumentan pueden ser signos de infeccin local,
por lo que se debe consultar al pediatra, as como si se aprecia sepa-
racin de los bordes de la herida.
BIBLIOGRAFA
1. Bruns TB, Robinson BS, Smith RJ et al. A new tissue adhesive for lace-
ration repair in children. J Pediatr 1998;132:1067-1070.
2. Bruns TB, Worthington JM. Using tissue adhesive for wound repair: a prac-
tical guide to Dermabond. Am Fam Physician 2000;61:1383-8.
3. Doraiswamy NV, Baig H, Hammett S, Hutton M. Which tissue adhesive
for wounds? Injury 2003 Aug;34(8):564-7.
4. Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E, Wiebe
N. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. (Coch-
rane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
5. Mattick A, Clegg G, Beattie T, Ahmad T. A randomised, controlled trial
comparing a tissue adhesive (2-octylcyanoacrylate) with adhesive strips
(Steristrips) for paediatric laceration repair. Emerg Med J 2002;19(5):405-
7.
6. Osmond MH, Klassen TP, Quinn JV. Economic comparison of a tissue
adhesive and suturing in the repair of pediatric facial lacerations. J Pedia-
trics 1995;126:892-5.
7. Perron AD, Garcia JA, Parker Hays E, Schafermeyer R. The efficacy of
cyanoacrylate-derived surgical adhesive for use in the repair of lacerations
during competitive athletics. Am J Emerg Med 2000 May;18(3):261-3.
8. Sanchez J, Benito J, Mintegui S, Vzquez MA. Cianoacrilatos: otra forma
de reparar heridas. An Esp Pediatr 2000;53:286-289.
9. Singer AJ, Quinn JV, Clark RE, Hollander JE, Trauma Seal Study Group.
Closure of lacerations and incisions with octylcyanoacrylate: a multicen-
ter randomized controlled trial. Surgery 2002 Mar;131(3):270-6.
10. Singer AJ, Quinn JV, Thode HC Jr, Hollander JE, Trauma Seal Study Group.
Determinants of poor outcome after laceration and surgical incision repair.
Plast Reconstr Surg 2002 Aug;110(2):429-35.
11. Steiner Z, Mogilner J, Harefuah. Histoacryl vs Dermabond cyanoacrylate
glue for closing small operative wounds. 2000 Dec;139(11-12):409-11, 496.
12. Yamamoto LG. Preventing adverse events and outcomes encountered using
Dermabond. Am J Emerg Med 2000 July;18(4):511-5.