ANESTESIA MINIMAMENTE INVASIVA

COMPLETAMENTE DESPIERTO EN CIRUGIA DE MANO

El torniquete ya no es necesaria para la ciruga de mano, por la
hemostasia epinefrina.

La Epinefrina en el dedo es seguro.

Vasoconstriccin epinefrina en el dedo es reversible con
fentolamina.

La reparacin del tendn flexor Despierto disminuyen la tenlisis
y los ndices de ruptura.

Los pacientes con la propuesta de libre sedacin para tnel
carpiano, lo encuentran similar a la ciruga dental.


INTRODUCCIN / NATURALEZA DEL PROBLEMA

Uno de los recientes avances ms importantes en ciruga de mano
ha sido el abandono de la ciruga torniquete, que a menudo requiere
sedacin o anestesia general. La llegada de la epinefrina que brinda
seguridad en el dedo ha llevado a muchos a utilizar este modo de la
hemostasia. Esto est proporcionando una experiencia similar de
pacientes a una visita al dentista; el paciente entra, se enrolla la
manga, obtiene la anestesia local, tiene la ciruga de la mano y se
va a su casa sin pruebas preoperatorias o tiempo de recuperacin
postoperatoria en el hospital o centro quirrgico.

QU ES ANESTESIA MINIMAMENTE INVASIVA PARA CIRUGIA
DE MANO DESPIERTA?

En la ciruga de la mano despierta, los nicos medicamentos que se
administran al paciente son la lidocana subcutnea y epinefrina.
Esta mezcla es infiltrada en donde se produzca la diseccin
quirrgica, insercin de cable K, o la manipulacin de los huesos
fracturados. El concepto detrs de esta tcnica es que los
anestsicos locales resultan en un bloqueo de Bier extravascular
pero slo cuando se necesita. El otro trmino que se utiliza con
frecuencia para describir este enfoque es la anestesia local
tumescente.

Hay varias ventajas de esta tcnica mnimamente invasiva. Si la
anestesia local se administra correctamente, todo lo que el paciente
siente es el primer pinchazo de la aguja de calibre 27 en la mano
para la mayora de las operaciones manuales. La falta de una
sedacin significa que no hay necesidad de que las pruebas
preoperatorias, la insercin por va intravenosa, la monitorizacin
intraoperatoria, o la unidad de cuidados de anestesia
postoperatoria. Los procedimientos se pueden realizar sin sedacin,
porque la epinefrina se utiliza para la hemostasia, que evita la
necesidad de un torniquete dolorosa. Una vez expuesto a este
concepto, a los pacientes les gusta. Los pacientes de ciruga de la
mano usando esta tcnica convierten la experiencia como una
visita ms al dentista.

INDICACIONES / CONTRAINDICACIONES

El autor y sus colegas creen que casi a todos los pacientes se les
debe ofrecer la opcin de ciruga despierta. La mayora de las
personas que no quieren sedacin en el dentista son las ms
probables a que prefieran el enfoque despierto, porque es ms
cmodo que ir a travs del proceso que consume tiempo asociada a
la sedacin: pruebas preoperatorias, la insercin por va
intravenosa, y el perodo de recuperacin post-sedacin. Los
pacientes con problemas mdicos pre-existentes como la dilisis
renal, obesidad mrbida y problemas pulmonares graves deben ser
considerados para este enfoque, ya que es ms seguro que la ruta
anestesia/sedacin general.

Por supuesto que algunos pacientes realmente llevan o se sienten
mejor con sedacin, y sta se debe dar a los mismos. Los pacientes
con altos niveles de ansiedad o trastorno de estrs postraumtico
grave no pueden tolerar un procedimiento muy despierto. Tambin
tenga cuidado en ofrecer esta tcnica para los hablantes no nativos
de ingls y los que tienen problemas cognitivos. Por ltimo, no
todos los cirujanos disfrutan del debate interactivo con los pacientes
que pueden ocurrir durante los procedimientos quirrgicos. Esta
tcnica no es para estos cirujanos.

Isquemia cardiaca inducida por epinefrina es una posibilidad, pero
es un evento extremadamente raro; incluso con dosis altas (1:1000
de epinefrina). El autor y sus colegas no han tenido esta
complicacin con ms de 2.000 casos. Sin embargo, si hay
preocupacin con el uso de la epinefrina porque incrementa la
enfermedad cardiaca, la reduccin de la dosis de epinefrina a
1:400.000 es una opcin que el autor y sus colegas de vez en
cuando emplean. Algunos incluso han encontrado la epinefrina
1:1.000.000 eficaz para la hemostasia.

TCNICA

Anestsico

Se ha demostrado en pacientes de liposuccin que hasta 35 mg / kg
de lidocana tumescente con inyeccin de epinefrina pueden dar
lugar a niveles sanguneos seguros de lidocana. Sin embargo, el
autor y sus colegas utilizan el lmite superior conservadora de 7 mg
/ kg de lidocana con epinefrina, ya que sus pacientes no son
supervisados. En una persona de 70 kg, esto significa 49 cc de
lidocana al 1% con epinefrina 1:100.000.

Para las exposiciones normales, el autor y sus colegas inyectan
hasta 50 cc de lidocana a 1% con epinefrina 1:100.000 donde la
diseccin quirrgica, la manipulacin de los huesos fracturados, o la
insercin del alambre K va a producir. Si un campo ms grande
tiene que ser anestesiado por ejemplo, para operaciones ms
grandes, tales como mueca espagueti o transferencia tendinosa, el
autor y sus colegas agregan hasta 150 cc salina para obtener ms
volumen Esto se traduce en 0,25% de lidocana con 1:400.000. Que
todava es eficaz para la anestesia local y la hemostasia sin
embargo esta dilucin requiere un poco ms de tiempo para
configurar incluso 1 en un milln de epinefrina la cual proporciona
una hemostasia eficaz si un paciente tiene un corazn muy
inestable.

Para las operaciones de ms de 2 horas, el autor y sus
colaboradores se suman a 10 cc de bupivacana a 0,5% con
epinefrina 1:200.000 para el infiltrado para asegurarse de que no se
requieren recargas. El autor y sus colegas consideran recargas a
ser un fracaso de la inyeccin inicial, y deben ser evitados.

Tcnica anestsica

Los pacientes se colocan en posicin supina y se inyecta en la zona
de espera antes de entrar en la sala de operaciones, para que esta
tcnica sea eficaz al mximo, debe darse tiempo para que el
medicamento surta efecto se ha demostrado que la
vasoconstriccin mxima se produce un promedio de 26 minutos
despus de la inyeccin de epinefrina 1:100.000 debajo de la piel
humana.

Para procedimientos cortos, los pacientes son instruidos en el
momento de la consulta preoperatoria que deben llevar un libro, ya
que tendrn que esperar por lo menos 30 minutos entre la inyeccin
de la anestesia local y la ciruga. Se les da la analoga: ". Poner un
pastel en el horno y le da tiempo para hornear". El autor y sus
colegas han desarrollado un sistema para permitir el rendimiento
eficiente en su centro quirrgico Sus 3 primeros pacientes llegan a
las 8 am, el cirujano complete su inyeccin y el papeleo. Se tarda
una media de 5 minutos para inyectar a un paciente del tnel
carpiano de una manera consistente, casi sin dolor. Mientras se
est inyectando el tercer paciente, la enfermera prepara el primer
paciente en el quirfano. Despus el primer caso, la enfermera trae
el segundo paciente en la sala de operaciones y lo prepara mientras
que el cirujano inyecta el cuarto paciente, y as sucesivamente.

Se requiere pensarlo ms al inyectar grandes reas tales como
mltiples tendones flexores de la mano o para los casos del
antebrazo. La clave del xito es que el volumen suficiente se
inyecta en la zona ms prxima a ser diseccionado para que los
tejidos se vuelven ligeramente indurada o blanqueadas con
anestesia local. Se debe tener cuidado al inyectar cerca de los
nervios; provocar parestesias es innecesaria, como anestesia local
tumescente es eficaz sin la colocacin de la aguja tan cerca del
nervio. Adems, el fuerte bisel de la aguja puede tolerar fascculos
nerviosos. Con esta tcnica, el local se inyecta 5-10 mm de
distancia de los nervios principales. Luego se le da tiempo para
permitir la difusin de lo local a los grandes nervios mientras
vasoconstriccin epinefrina se establece. Despus de la inyeccin,
debe haber por lo menos 1 cm de anestesia local subcutnea
visibles o palpables ms all de cualquier rea de la diseccin
prevista.

COMO INJECTAR ANESTESIA LOCAL MINIMA PARA CIRUGIA
DE MANO DESPIERTA

Hay 2 formas de inyectar la anestesia local; El mtodo tradicional de
inyeccin rpida con una aguja de calibre 25, o la tcnica menos
dolorosa "golpe lento antes de ir", lo que perjudica menos a los
pacientes. Nueve principios de la anestesia local, dolor mnimo se
enumeran en el Cuadro 1, cuyos detalles se han publicado en otros
lugares.



Recuadro 1
Los mtodos para disminuir el dolor de la inyeccin de anestsico
local
Paso 1. Almacenamiento de Lidocana y epinefrina 10:01 con 8
4% de bicarbonato
Paso 2. Calentar el anestsico local
Paso 3. Distraer al paciente o la zona de la inyeccin con el tacto,
la presin, pellizcar, o hielo
Paso 4. Usar una aguja de calibre 27
Paso 5. Estabilizacin de la jeringa para evitar la oscilacin de la
aguja
Paso 6. Inyectar 0 5 cc perpendicularmente subdrmica y
haciendo una pausa hasta que el paciente diga que el dolor de la
aguja se ha ido
Paso 7. Inyectar un adicional de 2 cc antes de mover la aguja, y
luego pasar antergrada muy lentamente con 1 cm de anestesia
local siempre palpable o visible por delante de la aguja
Paso 8. Insercin de agujas dentro de 1 cm de zonas
blanqueadas
Paso 9. Aprender de todos los pacientes, pidindoles que
marquen el nmero de veces que sintieron durante la inyeccin

AREAS ESPECFICAS DE IMPACTO PARA ANESTESIA
DESPIERTA
Reparacin del tendon flexor

El enfoque despierto ha tenido un impacto en la reduccin de los
ndices de ruptura y tenlisis despus de la reparacin del tendn
flexor. Hay 4 razones principales para ello.

Primero, despus de cada sutura, la reparacin se puede probar
con la flexin activa plena y extensin por el paciente-torniquete
libre cmodo, cooperativa, sin sedacin. Esto permite al cirujano
para evaluar si hay abertura generada por las suturas que son
demasiado flojo, lo que aumentar el riesgo de ruptura. As el
cirujano puede reparar la brecha antes de que la piel se cierra en
vez de ir a la ruptura.

En segundo lugar, la flexin activa plena y extensin muestra el
cirujano que la reparacin se ajusta a travs de las poleas con el
movimiento activo. Si no lo hace. Las poleas pueden ser ventiladas,
o las reparaciones se pueden recortar o estrechar con suturas.
Toda la polea A2 y hasta la mitad de la polea A4 se puede dividir en
caso de ser necesario. A medida que el cirujano est observando el
movimiento activo, slo la polea que necesita ser dividido es
sacrificada.

En tercer lugar, el tendn puede ser reparado dentro de la cubierta,
con las agujas que se introducen a travs de incisiones
Descompresin Quirrgica arteriovenosa (sheathotomy) que
pueden ser reparadas para terminar el caso. La razn de que esto
es posible es que el paciente va a demostrar al cirujano con el
movimiento activo total que el interior de la cubierta no ha sido
tomado por la aguja y el hilo.

Por ltimo, si el cirujano considera que el paciente toma un puo
lleno y extiende los dedos por completo durante la ciruga, l o ella
sabe que el paciente puede realizar cierto movimiento temprano,
con la mitad de un puo despus de la ciruga, en comparacin a
otro y sostener. El autor y sus colegas le permiten al paciente tomar
la mitad de un puo y una flexin activa de 45 extensin de cada
uno de los MP, PIP y articulaciones IFD que comienzan de 3 a 5
das despus de la ciruga. Este es la " media de un puo /45/45/45
" rgimen.

Transferencia del tendn

Uno de los aspectos ms difciles en la transferencia del tendn ha
sido la de ajustar la tensin de la transferencia por lo que ste no
est demasiado apretado o demasiado flojo. Todos los cirujanos
que han realizado suficientes transferencias entienden esto.

La comodidad y habilidad de ver libre el torniquete en pacientes
despiertos, les permiten flexionar y extender as como alargar los
dedos involucrados logrando hacer ajustes de tensin antes de que
se cierre la piel. Esta tcnica ha tomado tenido algunas conjeturas y
ha mejorado la tensin durante la operacin de transferencia de
tendn.

Fractura Tratamiento

La Ciruga Despierta para el tratamiento de la fractura tiene varias
ventajas. Esta tcnica proporciona una evaluacin intraoperatoria
que permite el activo movimiento y total en condiciones de poca
potencia del brazo C fluoroscopia. Este movimiento demostrar
cualquier mala rotacin que puede estar presente. El alcance de los
dedos tambin permite al cirujano ver cualquier movimiento en
fragmentos de la fractura con activa flexin de los dedos y la
extensin, de este modo el cirujano puede asegurar la estabilidad
adecuada de K de alambre, esto se logra para permitir el
movimiento activo anticipado y controlado. La tcnica para el
tratamiento de fractura despierto se describe en el artculo de
Gregory y sus colegas en esta y otras publicaciones.

COMPLICACIONES / SEGURIDAD
nerviosismo " y Desmayo

Hay 2 problemas relativamente comunes con lidocana tumescente
y la inyeccin de epinefrina para ciruga de la mano despierto. Son
fciles de tratar si el cirujano est a la espera de ellas y toma accin
defensiva.

La primera es la fluctuacin de fase nerviosa o temblor que puede
acompaar a la inyeccin de epinefrina en cualquiera. Es prudente
advertir a todos los pacientes despus de la inyeccin que pueden
llegar a sentirse un poco nervioso o tembloroso despus de la
inyeccin similar a la sensacin despus de consumir demasiado
caf. El autor y sus colegas aconsejan al paciente que se trata de
una reaccin normal a la adrenalina en la anestesia; que la
sensacin desaparecer por s mismo en 20 a 30 minutos, y que
esto no es una reaccin alrgica a la anestesia local.

El segundo problema comn es un episodio vasovagal. Esto ocurre
cuando no hay suficiente sangre que va al cerebro. La respuesta
vasovagal se limita mediante la inyeccin de los pacientes
acostarse en lugar de sentarse. Incluso acostarse, algunos
pacientes pueden quejarse de que no se siente bien o que van a
estar enfermo. Tambin pueden ponerse plido entre los ojos o en
el entrecejo. Todos estos son signos de desmayo inminente, y se
tratan mejor mediante la flexin de las caderas y las rodillas para
que la sangre del muslo llegue al cerebro rpidamente. El cojn de
la cabeza puede ser retirado y colocado debajo de los pies. La
camilla se puede colocar en la posicin de trendelenberg (cabeza
hacia abajo y los pies hacia arriba). Estas medidas harn que los
pacientes se sientan mucho mejor en cuestin de minutos.

Seguridad de la epinefrina en el dedo

La seguridad de epinefrina en el dedo est ahora bien establecida.
El mito del peligro de la epinefrina se gener en la primera mitad del
siglo 20, cuando los dedos se perdieron debido a la acidez de
procana. La epinefrina produce vasoconstriccin en el dedo
humano, pero no es un antdoto para este efecto: fentolamina. El
dedo blanco puede ser revertido por la inyeccin subcutnea de 1
mg de fentolamina en 2 20 cc de solucin salina donde se inyecta la
epinefrina. En realidad, la mayora de las puntas de los dedos
todava tienen buena perfusion incluso cuando el dedo proximal
tiene vasoconstriccin, por lo que la fentolamina raramente se
requiere en la prctica clnica. Sin embargo, si la punta del dedo
debe tener mala recarga y es tiempo para el alta del paciente, la
vasoconstriccin puede ser revertido .

Todava no hay casos de muerte asociados con la inyeccin
accidental en el dedo de dosis alta (1:1000 ) epinefrina , a pesar de
informes de cientos de casos. Los pacientes con mala perfusin al
alcance con recarga lenta antes de la ciruga es probable que no
tengan la epinefrina en el dedo. Sin embargo, si hay una buena
perfusin en el dedo antes de la ciruga, es probable que haya una
buena perfusin despus de la ciruga, a menos que el cirujano
haya producido daos en el flujo de sangre con su diseccin.

Seguridad del No Seguimiento de Ciruga de la Mano despierta

La inyeccin de lidocana con epinefrina es segura. Durante ms de
60 aos, en el mundo desarrollado, millones de inyecciones de
lidocana con epinefrina se han administrado de forma segura sin
supervisin; en los consultorios dentales. La mayora de los
cirujanos no monitorean los signos vitales de los pacientes que
tienen cncer de piel eliminado, y esta prctica se ha notificado a
ser seguro. Por todas partes en el mundo, otros procedimientos
menores se llevan a cabo con anestesia de lidocana sin supervisar
en forma regular con slo raras reacciones adversas notificadas.
Las reacciones adversas graves de anafilaxia a la lidocana son
extremadamente raros.

La evaluacin preoperatoria y la monitorizacin intraoperatoria son
la norma en Amrica del Norte, cuando la sedacin se administra a
pacientes. El tema es acerca de la sedacin y no la anestesia local
o la ciruga en s.

RESULTADOS
Satisfaccin del Paciente

Hay una idea popular falsa que tienen muchos de que los pacientes
necesitan sedacin para operaciones menores de mano tales como
la ciruga del tnel carpiano. De hecho, se ha demostrado que la
satisfaccin del paciente del tnel carpiano con anestsico local es
alta para la ciruga con o sin sedacin. Hay pruebas que los
pacientes en el nivel 3 eligen la tcnica anestsica recomendado
por su cirujano y tienen igual satisfaccin.

La satisfaccin del paciente es alta, con procedimientos menores
despiertos como la ciruga del tnel carpiano y liberar el dedo del
gatillo, porque la experiencia es an ms gil que una visita al
dentista. El cirujano de la mano no est operando en la boca, y los
pacientes solo aguantan su mano para la ciruga y no tienen
necesidad de ver. Sin embargo, la misma dentro y fuera de la
oficina la comodidad de una ciruga dental permanece. El dolor del
torniquete de ciruga breve del tnel carpiano es dos veces el dolor
de la inyeccin de la anestesia local con epinefrina para la
hemostasia (nivel de evidencia 3). El uso de epinefrina evita
molestias torniquete.

Los pacientes no tienen la nusea postoperatoria; y los vmitos
asociados con la sedacin y la administracin de narcticos. Ellos
no tienen que tomar tiempo fuera del trabajo o conseguir una niera
para que puedan (ir para realizarse anlisis de sangre preoperatoria
(otra aguja) radiografas de trax o un electrocardiograma. Los
pacientes pasan mucho menos tiempo en el hospital el da en que
tienen su ciruga y no requieren precauciones especiales
relacionadas con la sedacin despus de la ciruga.

Satisfaccin del cirujano y de costos Implicaciones

La eliminacin de la necesidad de sedacin y el torniquete elimina
la necesidad de ciruga menor mano para ser realizado en la sala
principal de operaciones. La ciruga del tnel carpiano se puede
realizar con el campo de la esterilidad en la sala de procedimientos
de menor importancia de una clnica u oficina con la misma baja
tasa de infeccin y lleno esterilidad que la de la sala principal de
operaciones. La esterilidad campo significa que el cirujano
enmascarados y con guantes no lleva un vestido y slo utiliza una
toalla para cubrir la mano.

Tres dedos tneles del carpo / activacin por hora se pueden
realizar en la clnica o en la oficina con slo 1 enfermera para
ayudar al cirujano. Las mejoras en los costos para el cirujano que
opera en el sector privado son enormes.

Adems del gasto en gran medida la disminucin de la ciruga, el
cirujano no tiene que preocuparse por el tiempo de rotacin en
vano. Mientras que la enfermera gira sobre la habitacin y trae en el
siguiente paciente, el cirujano puede ir e inyectar la anestesia local
en un paciente que espera en el rea de espera preoperatoria. En el
momento en que ha hecho esto, el siguiente paciente en el
quirfano est listo para la ciruga.

Hablar con el paciente sin sedacin durante la ciruga tiene muchos
beneficios. El toque personal potencialmente podra reducir el
riesgo de demanda. Las discusiones sobre el regreso a las
actividades y el trabajo pueden ocurrir mientras el cirujano est
trabajando. Aprender un poco sobre el paciente puede conducir a
consejos manejo postoperatorio que puede disminuir los riesgos de
complicaciones, lo que mejora an ms la gestin del tiempo para el
cirujano.

RESUMEN

Anestesia local tumescente mnimamente invasiva es la eliminacin
de la necesidad de sedacin y bloqueos nerviosos proximales, as
como la totalidad de sus riesgos, los costos y molestias. Se ha
facilitado avances en los procedimientos tales como reduccin de la
fractura lado, la reparacin del tendn, y la transferencia de tendn
por lo que permite al cirujano ver el paciente cooperativa
movimiento activo durante la ciruga. Se ha mejorado la experiencia
de los pacientes para operaciones manuales simples. Tales como la
liberacin del tnel carpiano.