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DOSSIERDUDEMANDEURDEMPLOI
Utilisezunstylobille
Identifiant(NdeD.E.)
Votre inscription prendra effet compter du jour de votre demande d'inscription
(par internet, tlphone ou l'accueil), sous rserve de vous prsenter lentretien
obligatoire. Munissez-vous de votre dossier et des pices justificatives fournir.
Saufmentioncontraire,lesrponsesauxquestionscontenuesdanscedossiersontobligatoires.
1
VOTRETATCIVILETSITUATIONFAMILIALE
M Mme Nomdefamille(nomdenaissance):
Nomd'usage(nomd'pouse,etc.):
Prnom(s):
N(e)le Nationalit:
Mari(e) PartenairePACS Concubin(e) Clibataire Veuf(ve) Spar(e)/Divorc(e) Enfant(s)charge
NScuritsociale(NIR):
cl
Autrergime
2 VOTREADRESSE
N Voie (bt.,esc.,...):
Codepostal: Commune: Tl.fixe:
(facultatif)

Tl.portable:
(facultatif)

Adressee-mail:
(facultatif)
Acceptez-vousderecevoirvoscourriersdeconvocationetautrescorrespondancesdePleemploi
dansvotreespacepersonnelsurpole-emploi.frlaplacedescourriershabituellementreusparLaPoste? OUI NON
Acceptez-vousderecevoirparcourrieldesinformationsetdesenqutessurlemploietlaformation? OUI NON
Acceptez-vousderecevoirparSMSetmessagesvocauxdesinformationssurvosdmarchesetsurlemploi? OUI NON
3
DOMICILIATION FISCALE
tes-vous,autitredeladernireannefiscale,domicili(e)fiscalementltranger? OUI NON
Sioui,indiquezladatelaquellevousaveztransfrvotrersidenceenFrance?
4
VOTRESITUATIONACTUELLE
(COCHEZLACASEQUICORRESPONDVOTRESITUATION)
Voustesactuellementtotalementprivdemploi(salariounon)
- Sioui,depuisquelledate?
Vousconservezuneactivitprofessionnelle(salarieounon)
- Naturedecetteactivit: salarie nonsalarie Emploiexerc:
Nbd'heures/mois:
- Silsagitduncontrataid,prcisez(ex.:CUI-CIE,CUI-CAE,etc.):
- Nomouraisonsocialedel'employeur:
- Datededbut: - Datedefin(sidateconnue) :
Voustescejour:
Inscrit(e)auRegistreducommerce JoignezunextraitKbisduRegistreducommerceetdessocits
Inscrit(e)auRpertoiredesMtiers JoignezunextraitduRpertoiredesMtiers
Inscrit(e)unordreprofessionnel Joignezuneattestationdaffiliation
ExploitantagricoleaffililaMutualitSocialeAgricole Joignezuneattestationd'affiliationlaMSA
Mandatairedesocit,groupementouassociation JoignezunextraitKbisduRegistreducommerceetdessocits
ouunrcpissdedclarationlaPrfecture
Auto-entrepreneur Joignezunedclarationdactivitouunjustificatif dinscriptionau
Centredeformalitsdesentreprises
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5 0 1 1 8 9 3 6 1

michel gerard
garcia
16 06 1959 bordeaux FRANCAISE
1
1590633063192 02
Gnral
36 CHEM
de Bernones
33480 CASTELNAU DE MEDOC
05 56 58 32 65
06 09 64 15 52 michel.garcia1606@orange.fr

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VOTRESITUATIONACTUELLE(suite)
4
(COCHEZLACASEQUICORRESPONDVOTRESITUATION)
Voustesenpriodedemobilitvolontairescurise,prcisezladatedelafindelapriode
Joignezunephotocopiedelavenantvotrecontratdetravail
Voustesenformation,prcisezladatedelafindelaformation
Voustesenarrt-maladie,congdematernitouaccidentdetravail,pris(e)enchargeparlaScuritsocialeoulaMSA
(autitredesindemnitsjournalires),prcisezladatedefindelarrt
VoustesbnficiaireducomplmentdelibrechoixdactivitdelaPAJE
(neconcernepaslecomplmentdelibrechoixdegarde)oudel'allocationjournaliredeprsenceparentale? OUI NON
- Prcisez: tauxplein tauxpartiel - Prcisezladatedefin
VoustesbnficiairedunepensiondinvaliditdelaScuritsociale
- Prcisezlacatgorie 1 2 3Joignezunephotocopiedelanotificationdattributionet deladernireattestationdepaiement
INSCRIPTIONCOMMEDEMANDEURD'EMPLOI
5
MOTIFDEVOTREINSCRIPTION
Recherchedun1
er
emploi Findactivitsalarie Findactivitnonsalarie
Findemaladie,maternit Findecontratdescurisationprofessionnelle RetourenFrance
Priodedinactivit Sortiedestage Findedtention
Autremotif(Prcisez):
6
VOTREPRCDENTEINSCRIPTIONCOMMEDEMANDEURD'EMPLOI
Avez-vousdjtinscrit(e)commedemandeurd'emploi? OUI NON
SiOUI,jusqu'quelledate? Lieudevotreinscription: Dpartement:
7
RENSEIGNEMENTSCOMPLMENTAIRES
Bnficiez-vousdurevenudesolidaritactive(RSA)? OUI NON
SiOUI,depuisquelledate? SiNON,avez-vousdposunedemande? OUI NON
tes-vousreconnutravailleurhandicap? OUI NON
SiOUI,joignezunecopiedeladcisiondelacommissionetprcisezsivousavezuneorientationvers:
- lemarchdutravail
- uncentrederducationprofessionnelle(CRP)?
- untablissementouunservicedaideparletravail(ESAT)?
tes-vousbnficiairedelallocationadultehandicap(AAH) OUI NON
tes-vousenattentededcisiondelacommissiondesdroitset delautonomiedespersonneshandicapes(CDAPH)? OUI NON
Sivoustesdanslunedessituationssuivantes,cochezlacasecorrespondante:
- Titulairedelacartedinvalidit
- Bnficiairedunerentepouraccidentdetravailoumaladieprofessionnellesuprieureougale10%
- Pensionndeguerreouassimil
- Orphelindeguerre
- Veuf/veouconjointdemilitaireinvalide
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SIVOUSTESDANSUNEDESCATGORIESCI-DESSOUS (COCHEZLACASEQUICORRESPONDETPASSEZDIRECTEMENTAUXPAGES5ETSUIVANTES)
Artistenon-salari
Marinpcheursurunbateaudemoinsde50tonneaux
oude25mtresoumoins
Dockeroccasionneljustifiantde130173vacations
Dtenurcemmentlibr
ExpatrinonaffiliauRgimed'assurance
chmage

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DEMANDEDALLOCATIONSDASSURANCECHMAGE
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VOTREPRCDENTEDEMANDEDALLOCATIONSDASSURANCECHMAGE
Avez-vousdposunedemandedallocationsdepuismoinsde5ansauprsdunsitePleemploi,
duneAssdicoudunemployeurpublic? OUI NON
Siemployeurpublic,nomdelemployeur:
(joignezunephotocopiedudernieravisdepaiementoudelanotificationdedcision)
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VOTRESITUATIONANTRIEURE
Votredernieremploi
DU AU NOMDELEMPLOYEUR ACTIVIT/FONCTION SALAIREMENSUEL
Sivotredernieremployeurtaitltat,unecollectivitterritorialeouuntablissementpublicadministratif
(exemples:mairie,hpitalpublic...,),tiez-vous? titulaire non-titulaire
Motifderupture Cochezlescasescorrespondantes
Licenciementpourmotifconomique:
L'entreprisevousa-t-elleproposuncontratdescurisationprofessionnelle? OUI NON
SiOUI:datedelaproposition
SiNON,vousavezlapossibilitdadhreraucontratdescurisationprofessionnelle,renseignez-vousauprsdevotrePleemploi.
L'entreprisea-t-elleconcluuneconventiondepr-retraitelicenciementduFNE? OUI NON
SiOUI,avez-vousrefusd'adhrercetteconventiondepr-retraiteFNE? OUI NON
Licenciementpourmotifautrequ'conomique Ruptureconventionnelleduncontratdureindtermine
Findecontratduredtermine Fin demissiond'intrim
Ruptureanticipede: contratduredtermine missiondintrim
Joignezlaphotocopieducontratdetravailetprcisez:
linitiative: delemployeur dusalari(expliquezlesraisonsdevotredpartdanslacasedmissionpourautremotifci-dessous).
Dmission:
(Expliquezlesraisonsdevotredpart.Sincessaire,utilisezunefeuillesparequevoussignerez)
[Joignezlesphotocopiesdespicesjustificatives:lettrededmission,courrierdevotreemployeur...]
Findeprioded'essai.Prcisez:l'initiative del'employeur dusalari
Dpartlaretraite.Prcisez:l'initiative del'employeur dusalari
Non-rintgrationparl'employeuraprscongparental:joignezlalettrederefusdel'employeur.
Rupturengocie,prcisez: poursuppressionoutransformationdevotreemploi pourmodificationdevotrecontratdetravail
pourraisonconomiqueoutechnologique pourautreraison
Indemnitslieslarupturedevotrederniercontratdetravail
Avez-vousperudesindemnitsacquisesautitredunaccorddeRTTouautitreduncomptepargne-temps? OUI NON
Sioui,prcisez:
Avez-vousperuuneindemnitdelicenciement? OUI NON
Avez-vousperuuneindemnittransactionnelle?
OUI NON
Avez-vousperuuneindemnitderuptureconventionnelle?
OUI NON
Avez-vousperuuneprimededpart?
OUI NON

3 1 0 5 2 0 1 4








































-



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....................................................................

VOTRESITUATIONANTRIEURE(suite)
10


INDIQUEZTOUTESVOSACTIVITSPROFESSIONNELLESANTRIEURES(Joignezunefeuillesparesincessaire)
Emploisprcdents
DU AU NOM DELEMPLOYEUR ACTIVIT/FONCTION SALAIREMENSUEL
TIEZ VOUSAUTITREDELUNDEVOSEMPLOIS?
Associ,mandatairedirigeant(administrateur,PDG,grant,etc.)
desocitcommercialeoucivile,degroupementoud'association
Artisan,commerant,membred'uneprofessionlibrale
Conjointduchefd'entreprise
Auto-entrepreneur
OUI NON
SiOUI,votreconseillervousdemanderadesinformations
complmentaires.
Autressituations
Joignezledocumentdemandenfacedechaquesituation
stages,formation
du au photocopiedescertificatsdefindestageoudeformation
arrts-maladie,congsdematernitaccidentdetravailou
invalidit
du au attestationdepaiementdesindemnitsjournalires
servicenationalouservicecivique
du au photocopiedel'attestationdefindeservicenationalavecdate
d'incorporationetdelibrationoudelattestationdefindeservicecivique
congparentald'ducation
du au
attestationdel'employeur
bnficiairedel'allocation(journalire)deprsence
parentaleouducomplmentdelibrechoixdactivit
delaPAJE
(neconcernepaslecomplmentdelibrechoixdegarde)
du au attestationdelaCaissed'AllocationsFamiliales
oudelaMutualitSocialeAgricole
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VOSRENTES,PENSIONS,etc.
Avez-vousexercuneactivitdansunsecteurrelevantd'unrgimederetraitespcial
(quipermetdeliquiderunavantagedevieillesseavantlgelgaldedpartlaretraite
ousansavoirjustifierdunombredetrimestresd'assurancevieillesserequis)? OUI NON
SiOUI,nometadressedelaCaisseconcerne:


...............................................................................................................
...............................................................................................................
Percevez-vous:
Unavantagedevieillesse(enFranceoul'tranger)? OUI NON
SiOUI,joignezlaphotocopiedelanotificationd'attribution
Unepensionmilitaire(enFranceoul'tranger)? OUI NON
SiOUI,joignezlaphotocopiedelanotificationd'attribution
Unepensiondevieillessepourinaptitude(enFranceoul'tranger)? OUI NON
SiOUI,joignezlaphotocopiedelanotificationdedcision
Attendez-vousl'attributiond'unepensionoud'unerente(enFranceoul'tranger)?
OUI NON
SiOUI,joignezunjustificatif























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PROJETPERSONNALISDACCSLEMPLOI(PPAE)
12
LEMPLOIQUEVOUSRECHERCHEZ
cochezlescasescorrespondantes
Quel(s)emploi(s)recherchez-vous?
1- Quelposte?
Dansquelsecteurdactivit?
Dansquellezonegographique?
Queltrajetquotidienmaximal(kmoumin)?
Pourquelsalaire? E
2- Quelposte?
Dansquelsecteurdactivit?
Dansquellezonegographique?
Queltrajetquotidienmaximal(kmoumin)?
Pourquelsalaire? E
Vouspensezpossderlaformationet/oulesdiplmesrequispourexercercetemploi,prcisez:
Vouspensezpossderlexprienceprofessionnellerequisepourexercercetemploi,prcisez:
Quellessontlesdiffrentesmodalitsdereprisedemploiquevousenvisagez?
Emploisalari jenaipasencoreidentifidemploipourlemoment
Crationoureprisedentreprise,prcisezvotreprojet:
Vousnesavezpasencorequelemploivousallezrechercher.Danscecas,avez-vousidentifiunsecteurdactivitouunmtier
susceptibledevouscorrespondre?
SiOUI,lequel?
Vousavezunprojetdeformation,lequel?
Responsable achats et logistique
Votre rgion,
70 km
Mensuel : 2900

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13
VOSDMARCHES
cochezlescasescorrespondantes
Savez-vousoetcommenttrouverdelinformation?
Surlesmtiersetlessecteurs Surlesentreprisesquirecrutent Surlesoffressusceptiblesdevousconvenir
Pourlemploiquevousrecherchez:
Avez-vousentamdesdmarchesderecherchedemploi?Prcisezlesquelles?
VousavezrdigvotreCV Vousavezdjrdiguneoudeslettre(s)demotivation
Vousavezunaccsrgulierinternet
Vousutilisezlesitewww.pole-emploi.fr;Quel(s)service(s)utilisez-vous?
Abonnementauxoffresdemploi?(rceptionquotidiennedoffresdemploiparmail)
DiffusiondevotreCVenligne(dispositiondesrecruteurs)
Vousutilisezdautressitesderecherchedemploi,lesquels?
Pourlesautrespistesquevousavezidentifies,quellessontlesdmarchesengages?
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VOTRESITUATIONPERSONNELLE- facultatif(*)
cochezlescasescorrespondantes
Cochezplusieurschoixpossibles
Rencontrez-vousdesproblmesde:
Sant? Logement? Ressourcesfinancires? Dplacement?
Descontraintesfamiliales(personnescharge)?
Autresproblmes(absencedesoutien,dcouragement,)?
*Lesinformationsfourniesdanscetterubriquepermettentvotreconseillerdapprhenderlesdifficultsquipeuventconstituerunfrein
dansvotrerecherchedemploietdentenircomptelorsdeladfinitiondevotreprojetpersonnalisdaccslemploi.Ellesnesontpas
enregistresentantquetellesdansletraitementinformatiquedePleemploi.
15
QUELLESAUTRESQUESTIONSSOUHAITEZ-VOUSABORDERAVECVOTRECONSEILLER?
*
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16 DOCUMENTS PRODUIRE POUR VOTRE INSCRIPTION COMME DEMANDEUR DEMPLOI
Cesdocumentsdoiventtrefournis
lorsdel'entretienobligatoireauquel
vousserezconvoqu.
Piced'identit:cartenationaledidentitoupasseport,oucartedinvalidecivil
oumilitaireavecphotographie.
Cartenationaledidentitoupasseport:pourlesressortissantsdespaysdelUE
(hors priode transitoire), les ressortissants de lEEE ainsi que les ressortissants
helvtiques,andorrans,mongasquesetsaintmarinais.
LundestitrenumrslarticleR.5221-48ducodedutravail(voirci-dessous)
pourlesressortissantstrangersdepaystiers*.
Sauflesressortissantsalgrienslesquelsbnficientdunrgimedrogatoireaudroitcommundes
trangerset doiventprsenterlundestitressuivants:certificatdersidencealgrienvalabledixans,
certificatde rsidencevalable unan mention salari , vie prive et familiale , scientifique-
chercheuroutravailleurtemporaire(conditionquelecontratdetravailaittrompuavantson
termeparlemployeurpourunmotifquiluiestimputableoupouruncasdeforcemajeure).
Titresdesjourautorisantlinscription :cartedersident;cartedesjourcomptencesettalents;cartedesjourtemporaire,mention:viepriveetfamiliale,
professionartistiqueetculturelle,cartebleueeuropenne,salari,salarienmissionsilesalarienmissionauncontratdetravailsoumisaudroitfranais,
scientifique-chercheur,travailleurtemporaireconditionquelecontratdetravailaittrompuavantsontermeparlemployeurpourunmotifquiluiestimputableou
pouruncasdeforcemajeure);CartedesjourUnioneuropenne,mentiontoutesactivitsprofessionnelles;Visatravailleurtemporaireaccompagnduncontrat
detravailoupourlessalarisdtachsdelademandedautorisationdetravailvise(conditionquelecontratdetravailaittrompuavantsontermeparlemployeurpourun
motifquiluiestimputableoupouruncasdeforcemajeure),Visasalariouviepriveetfamiliale.ouscientifique-chercheur.
17 DOCUMENTS PRODUIRE POUR VOTRE DEMANDE DALLOCATIONS DASSURANCE CHMAGE
Laprsentationdecesdocumentsne
doitpasretardervotreinscription.
Lemployeuralobligationdedlivrer
au salari lattestation* destine
Ple emploi lors de la rupture du
contratdetravail.
Si vous ntes pas en mesure de
joindredanslimmdiatlattestation
de lemployeur, prsentez-vous au
ple emploi de votre domicile avec
votre dossier et les documents en
votrepossession.
CartedeScuritsociale
Attestation(s)d'employeur(s)des13derniersmois
Relevd'identitbancaire*
*Sivousnavezpasdecomptebancaire,demandezvotresitePleemploiledpliantdu
ministrechargdelconomie:Ledroitaucomptebancaire.
*articleR.1234-9ducodedutravail
18 ARTICLES DE RFRENCE
ARTICLEL.5413-1duCodedutravail- Lefaitdtablirdefaussesdclarationsoudefournirdefaussesinformationspourtreinscritoudemeurerinscritsurlalistedes
demandeursd'emploimentionnelarticleL.5411-1estpunid'uneamendede3750E.
ARTICLEL.5429-1duCodedutravail- Sousrservedelaconstitutionventuelledudlitdescroqueriedfinietsanctionnauxarticles313-1et313-3ducodepnal,lefait
debnficieroudetenterdebnficierfrauduleusementdesallocationsd'aideauxtravailleursprivsd'emploidfiniesauprsentlivre,ycomprislaprimeforfaitaireinstitue
parl'articleL.5425-3,estpunid'uneamendede4000E.Lefaitdefaireobtenirfrauduleusementoudetenterdefaireobtenirfrauduleusementlesallocationsetlaprime
susmentionnesestpunidelammepeine.
ARTICLE261DURGLEMENTDEL'ASSURANCECHMAGE:
1.Lespersonnesquiontindmentperudesallocationsoudesaidesprvuesparleprsentrglementdoiventlesrembourser,sansprjudicedessanctionspnalesrsultantde
lapplicationdelalgislationenvigueurpourcellesdentreellesayantfaitsciemmentdesdclarationsinexactesouprsentdesattestationsmensongresenvuedobtenirle
bnficedecesallocationsouaides.

pag

*
}
19
DCLARATION SUR LHONNEUR
JESOUSSIGN(E):NOM PRNOM
Demandetreinscrit(e)commedemandeurdemploietcertifietrelarecherchedunemploi.
Dposeunedemandedallocationsdassurancechmage.
Cochezlaoulescases
correspondante(s)
votresituation
Attestesurl'honneurl'exactitudeetlasincritdesrenseignementsfournisci-dessus.
Aiprisconnaissancedesengagementsquirsultentdemoninscriptioncommedemandeurdemploietdemademanded'allocations,et
notamment:
- laborerconjointementavecleconseillerPleemploimonprojetpersonnalisdaccslemploi(PPAE)quiprciselemploi
quejerechercheetdfinitlesactionsquejedoismener;
- Entreprendretouteslesdmarchesetdonnersuitetoutepropositiondaideoudactiondenaturefavorisermareprise
demploi;
- MeprsenteraupleemploipourlactualisationpriodiquedemonPPAEetrpondresystmatiquementtouteconvocation;
- SignalerPleemploi,danslestroisjours,toutchangementdesituation(entreenformation,maladie,accident,maternit,
invalidit);
- aviserimmdiatementPleemploisijereprendsuneactivitprofessionnelle,qu'ellesoitsalarieounon,temporaireounon,
tempspleinoutempspartiel;
- dclarerPleemploiladatedetransfertdemarsidence,encasdetransfertltranger*.
Note que je pourrai avoir accs au dossier qui fera le point sur ma situation et que les rsultats de l'examen de mes capacits
professionnellesresterontstrictementconfidentiels.
Aiprisconnaissancequencasdedclarationinexacteoud'omission,jeseraipassibledessanctionsprvuesl'articleL.5429-1duCode
dutravailetl'article261durglementd'assurancechmage.
Encasdetransfertdersidenceltranger,Pleemploiinterromptlepaiementdelallocationdaideauretourlemploi.Toutefois,sile
transfertdersidenceseffectuedansuntatmembredelUnioneuropenne,vouspouvezdemanderPleemploilemaintiendevosdroits
auxallocationsdechmagependanttroismois.
DATEETSIGNATUREOBLIGATOIRES Fait
le
Signature:
20 INFORMATIQUE ET LIBERTS
Lesdonnescaractrepersonnelrecueilliesdansceformulairefontlobjetduntraitementinformatiquedestinvotreinscriptioncommedemandeurdemploi,ltudedevos
droitslassurancechmageetladfinitiondevotreprojetpersonnalisdaccslemploi.CesdonnessontmisesdispositiondesservicesdelEtat,descollectivitsterritoriales,
despartenairesetprestatairesdePleemploi,concourantvotrereclassementetvotrerecherchedemploi,dansundossierdmatrialisdnommdossieruniquedudemandeur
demploi(DUDE).
Ellessontcommuniques desorganismesdeprotectionsocialeafindunepartdegarantirvosdroitssociauxetdautrepartdviterdescumulsindusdeprestationssociales.Elles
fontlobjetdunrapprochementavecdes donnescontenuesdanslefichierAltarsayantpourfinalitlagrgationetladiffusiondannonceslgalesrelativeslexercicedunmandat
social.SivoustesbnficiaireduRSA,lesdonnesrelativesvotreinscriptionsurlalistesontcommuniquesauprsidentduconseilgnraldevotredpartementdesfinsdesuivi
etdecontrledevosdroitsetdevoirs.VousdisposezdundroitdaccsetderectificationdesdonnesvousconcernantauprsdePleemploienapplicationdelaloidu6janvier1978
modifie,relativeauxfichierslinformatiqueetauxliberts.Ledroitdoppositionnesappliquepaslacollecte decesdonnes.
21 NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE
Dossierretirle
e8
Dossierdposle
Dated'inscription
Vu le document officiel justifiant l'identit
Dnomination
Vu le titre desjour prsent par ltranger
Dnomination N
Valable jusqu'au
Vu laCartedeScuritsociale
Signaturedel'agentdePleemploi
Nometprnom:
Date:












































michel gerard garcia
CASTELNAU DE MEDOC
11 06 2014
11 06 2014