Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C.A.

Dirigir correspondencia a feayes@mail.com

HERNIA INTERNA COMO CAUSA
DE OBSTRUCCIN INTESTINAL
EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, SAN JOS,
COSTA RICA
INTERNAL HERNIA AS A CAUSE OF INTESTINAL OBSTRUCTION
IN HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, SAN JOS, COSTA RICA
__________________________________
Dr. Francisco Ayes-Valladares
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RESUMEN. OBJETIVO. Establecer la
incidencia de hernias internas como
causa de obstruccin intestinal.
MATERIAL Y MTODOS. Se realiz
un estudio descriptivo retrospectivo que
involucr a los pacientes con obstruc-
cin intestinal por hernia interna aten-
didos en el Hospital San Juan de Dios,
San Jos, Costa Rica; entre el 1 de enero
de 1989 y el 31 de enero de 1995. Se
aplic un instrumento de recoleccin de
datos clnicos y de manejo del paciente
en los expedientes clnicos. Los resul-
tados se presentaron como frecuencias y
porcentajes de las variables estudiadas.
RESULTADOS. Se recopil un total de
18 casos de los cuales el 78% (14 casos)
correspondi al sexo masculino. Dieci-
sis pacientes (88.9%) padecieron her-
nias internas adquiridas (post-quirrgi-
cas) y dos casos (11.1%) se debieron a
hernias internas congnitas. El diagns-
tico se realiz en el transoperatorio en el
100% de los casos ya que la clnica y los
estudios laboratoriales y radiolgicos no
fueron especficos para el diagnstico e-
tiolgico. Las complicaciones postope-
ratorias se presentaron en el 22.2% de
los casos. No hubo mortalidad atribuible
a las hernias internas.
CONCLUSIN. Las hernias internas
fueron causa de obstruccin intestinal en
un 3% de los casos revisados en un pe-
rodo de 6 aos en el Hospital San Juan
de Dios y a las hernias internas cong-
nitas corresponde el 0.33%.
Palabras clave. Obstruccin intestinal.
Hernia interna. Hernia transmesen-
trica.
ABSTRACT. OBJECTIVE. To establish
the incidence of internal hernia as a ca-
use of intestinal obstruction.
MATERIAL AND METHODS. A
retrospective and descriptive study of
patients with intestinal obstruction cau-
sed by internal hernia admitted to the
Hospital San Juan de Dios between
January 1
st
, 1989 and January 31
st
, 1995.
We collected clinical and therapeutic
data from the hospital records. The res-
ults are presented as frequencies and
percentages.
RESULTS. We compiled 18 cases,
males in 78%. 16 cases (88.9%) pres-
ented acquired internal hernias in asso-
ciation with previous surgical intervene-
tions and 2 patients (11.1%) presented
congenital hernias. The etiological diag-
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nosis was made during surgery in all ca-
ses because there were not specific clini-
cal, radiological or laboratory findings
for this condition. In the post operative,
4 patients (22.2%) presented complica-
tions. There is not mortality reported by
this specific condition.
CONCLUSIONS. Internal hernias acc-
ount as 3% of all causes of intestinal ob-
struction in a 6 year period in Hospital
San Juan de Dios. 0.33% corresponding
to congenital hernias.
Keywords. Intestinal Obstruction. Inter-
nal hernia. Transmesenteric hernia.
INTRODUCCIN
Si bien es cierto que la frecuencia de
hernias internas congnitas o adquiridas
como causa de obstruccin intestinal es
baja (0.6% - 5.8%) (1,2) y que el diag-
nstico casi siempre se lleva a cabo du-
rante el acto quirrgico, el desconoci-
miento de la anomala congnita que
lleva a su formacin puede llevar al ci-
rujano a complicar el problema en vez
de resolverlo. La literatura es escasa y
ocasionalmente se publican series ma-
yores de 14 casos. Existen por lo menos
cinco clases de hernias internas cong-
nitas descritas en la literatura: (1)
HERNIAS PARADUODENALES: (Fig.
N 1) descrita como la ms comn (25%-
53%). Pueden ser derechas o izquierdas
diferencindose no solas en su estructura
anatmica sino en su origen embrio-
lgico. La formacin de un receso pe-
ritoneal resultan en la adhesin incom-
pleta de la fascia de Treitz lo que predis-
pone a la hernia interna. (3) La relacin
hombre-mujer es 3:1 y slo alrededor del
50% se asocian a obstruccin. Com-
prende el 0.9% de las causas de obs-
truccin intestinal. (1,8)
HERNIAS TRANSEPIPLOCAS O
TRANSOMENTONIANAS: (Fig. N 2)
caractersticamente se observa un anillo
fibrtico no colapsable que puede encar-
celar en forma intermitente asas intes-
tinales hasta llegar hasta el estrangula-
miento. Se ha reportado una incidencia
hasta del 38%. (1,9-11)
HERNIA TRANSMESENTRICA:
(Fig. N 3) corresponde al 12% de las
hernias internas. En el 70% de los casos
involucra el mesenterio del intestino del-
gado y 53% el rea ileoclica. Se ha pos-
tulado como la ms comn en nios.
(1,14,15,20)
HERNIAS A TRAVS DEL FORA-
MEN EPIPLOCO: (Fig. N 4) en dos
terceras partes de los casos contienen in-
testino delgado y en resto generalmente
ciego y colon ascendente. (9,10,15,21)
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HERNIAS PARACECALES: aproxima-
damente el 6% de las hernias internas.
(1,9,10,17,22) Se han reportado ocasional-
mente hernias en fosas o defectos del
ligamento ancho del tero y del liga-
mento falciforme. (9,10)
HERNIAS RETRO-ANASTOMTI-
CAS (Fig. N 5) son reportadas despus
de una ciruga.
Se asocian frecuentemente a gastroye-
yuno anastomosis transmesoclicas o an-
teclicas. Hay reportes de este tipo de
hernias despus de transplantes pancre-
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ticos y procedimientos con asa de Roux
en Y para control de la obesidad. (9-13)
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo y
descriptivo en el Servicio de Emergencia
y Urgencias Quirrgicas del Hospital
San Juan de Dios entre el 1 de enero de
1989 al 31 de enero de 1995. Se incluy
610 casos con diagnstico de obstruc-
cin intestinal. Se aplic un instrumento
de recoleccin de datos en el cual se
tom en cuenta la edad y sexo de los
pacientes, la presentacin clnica, estu-
dios diagnsticos, antecedentes de ciru-
ga abdominal, hallazgos quirrgicos,
procedimientos realizados, complicacio-
nes y evolucin postoperatoria. Los re-
sultados se presentan como frecuencias y
porcentajes de las variables estudiadas.
RESULTADOS
Durante el perodo de revisin se colect
610 casos de obstruccin intestinal. 18
de estos se atribuy a Hernias Internas
(2.95%).
El 77.7% (14 casos) correspondi al
sexo masculino. La edad promedio fue
47 aos con una desviacin estndar de
23.8 aos.
Las manifestaciones clnicas ms fre-
cuentes son dolor abdominal tipo clico
en 16 casos (88.9%) coincidentemente,
los dos casos de hernias congnitas no
presentaron dolor como manifestacin
principal. El vmito de contenido intes-
tinal se present en el 66.6% (12 casos).
Hubo paro total de evacuaciones solo en
cinco casos (27.7%) y distensin abdo-
minal franca en otros cuatro (22.2%).
Dos casos (11.1%) presentaron diarrea
sanguinolenta.
En 16 pacientes (88.9%) padecieron
hernias internas adquiridas (post-qui-
rrgicas) y 2 casos (11.1%) se debieron a
hernias internas congnitas (1 hernia
paraduodenal derecha y 1 hernia trans-
epiploca).
No hay un antecedente quirrgico espe-
cfico asociado a la hernia interna. El
tipo de ciruga previa se describe en el
Cuadro No. 1
Cuadro No. 1
Cirugas asociadas a la aparicin de
hernias internas adquiridas
ciruga No.
Laparotoma exploradora
3
Apendicectoma
2
Cesrea
2
Gastrectoma Billroth II
2
Vagotoma + Piloroplastia
2
Histerectoma
1
Colecistectoma
1
lcera Pptica Perforada
1
No especificado
2
Fuente: Archivo HSJD
El diagnstico se realiz en el trans-
operatorio en el 100% de los casos ya
que la clnica y los estudios laboratorio-
riales y radiolgicos no fueron espec-
ficos para el diagnstico etiolgico.
Tres pacientes fueron intervenidos poco
despus de su ingreso como abdomen
agudo obstructivo. En 15 pacientes las
placas simples de abdomen permitieron
observar niveles hidroareos (60%) y
dilatacin de asas intestinales (40%).
El 61.1% (11 casos) present leucocito-
sis con una media de 12,000 GB/mm
con una desviacin estndar de 6.22. El
72.2% (13 casos) exhibieron alteraciones
hidroelectrolticas significativas predo-
minando la hiponatremia.
Cuadro No. 2
Tipo de hernia interna
TIPO No. %
Transmesentrica 4 22.2
Paracecal 3 16.6
Paraduodenal 5.56
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Derecha 1
Transepiploca 1 5.56
Retroanastomtica
anteclica 1
5.56
A travs del
ligamento falciforme
1
5.56
A travs del
ligamento ancho 1
5.56
No especificadas 6 33.3
Fuente: Archivo HSJD
DISCUSIN
La incidencia de la hernia interna como
causa de obstruccin intestinal en el
Hospital San Juan de Dios es de 3%
coincidente con la literatura revisada que
la establece del 0.6% al 4.33%. (1,2,23) La
hernia ms comn es la transmesentrica
con una incidencia de 22.2% y similar a
la descrita por Newson y Kukora en
1986 (25%). (1)
La hernia paraduodenal comprende slo
el 5.56% de los casos de esta revisin en
contraposicin a otros reportes (8,17)
Las manifestaciones clnicas y ra-
diolgicas de una hernia interna compli-
cada con obstruccin no se diferencian
de otros tipos de obstruccin a excepcin
del vlvulo, los estudios con Bario y la
Tomografa Computarizada (TC) pueden
ser de ayuda en caso de sospechar el
diagnstico y la TC es de mayor utilidad
en caso de hernias internas congnitas.
(4-7) Recientemente se ha hecho nfasis
en la capacidad de este estudio para
diferenciar la hernia interna de las
adherencias post-operatorias en pacien-
tes con obstruccin intestinal. (4-7,18,19)
A pesar de esto, el diagnstico casi sien-
pre es intra-operatorio similar a lo des-
crito por Skandalakis (9,10)
El 88.9% de los casos presentaron her-
nias internas adquiridas (asociadas a
ciruga previa). El sexo y edad de los pa-
cientes se relaciona con la mayor fre-
cuencia de cirugas en la edad adulta y al
tipo de procedimientos (laparotomas por
trauma y ciruga por enfermedad cido-
pptica complicada). (11)
Las complicaciones quirrgicas son del
22.2% y no se asocian directamente a la
hernia interna.
Concluimos que la hernia interna sigue
siendo una causa poco frecuente de obs-
truccin intestinal pero es de suma im-
portancia la comprensin de su forma-
cin para un adecuado manejo.
Las hernias congnitas son frecuente-
mente abordadas en el paciente pedi-
trico. El 0.33% de los pacientes de esta
revisin presentaban esta variedad de
hernia interna.
Las complicaciones y mortalidad son po-
co frecuentes en esta entidad si el pa-
ciente es intervenido oportunamente.
AGRADECIMIENTO. Agradecemos al
Dr. Juan Carlos Zafra Moriones por su
colaboracin en la recoleccin de datos
en el Hospital San Juan de Dios.
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