Para ser llenado por BBVA Horizonte ELECCIN DE COMISIN POR REMUNERACIN (FLUJO) HP Para ser llenado por BBVA Horizonte Declaracin Jurada 1. IDENTIFICACIN DEL AFILIADO (Completar todos los campos) Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo nombre ROQUE RODRIGUEZ EVA MARIA Tipo de Documento de identidad Nde Documento de identidad Cdigo nico de Identificacin - CUSPP DNI 40958186 597350ERRUR7 2. DATOS DE CONTACTO DEL AFILIADO (Completar todos los campos) Domicilio CALLE LOS NARDOS 570 LEONCIO PRADO Distrito Provincia Departamento Telfono Fijo Telfono Celular TACNA TACNA TACNA 052 - 401360 976798830 Correo Electrnico Principal Correo Electrnico Secundario EMARRODY@HOTMAIL.COM 3. SELECCIN DE COMISION POR REMUNERACIN (FLUJO) Mediante la presente declaracin jurada manifiesto: 1. Mi decisin de permanecer bajo el sistema de cobro de Comisin por Remuneracin (flujo) para la administracin de mi fondo de pensiones. 2. Conocer que, de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin SBS N8514-2012, a partir de los aportes devengados desde junio de 2013, existirn dos sistemas de cobro de comisiones en el Sistema Privado de Pensiones - SPP: a) La comisin por remuneracin (flujo), la cual es la aplicada actualmente y se calcula nicamente aplicando el porcentaje de la comisin sobre mi remuneracin asegurable mensual, y b) La comisin por saldo, integrada por dos componentes: - Un porcentaje que se cobrar sobre mi remuneracin mensual, el cual se ir reduciendo cada dos aos hasta llegar a cero en el ao 2023. - Un porcentaje que se aplicar sobre el saldo acumulado de los aportes que se realicen a partir de junio 2013 en adelante y su rendimiento acumulado en mi cuenta individual de capitalizacin. 3. Que he recibido toda la informacin sobre las caractersticas de cada uno de los sistemas de cobro sealados en el numeral 1, sobre la reduccin progresiva del componente de comisin sobre la remuneracin (flujo) en el sistema de comisin por saldo durante 10 aos, de acuerdo a los topes previstos en la Resolucin SBS N8514-2012, as como las implicancias e impacto de dicha eleccin en mis aportes y en mi futura pensin. 4. Que he tomado conocimiento que desde el 1 de junio hasta el 30 de noviembre de 2013, tendr la opcin de revocar, por nica vez, mi eleccin de permanecer en el sistema de cobro de Comisin por Remuneracion (Flujo) a fin de optar por el sistema de cobro de Comisin mixta, siempre que lo comunique a la AFP, a travs de los medios que esta habilite para tal fin. En caso de optar por revocar mi eleccin, la comisin por saldo ser aplicable desde el mes de devengue siguiente al de la revocacin. 4. ENVIO DE ESTADO DE CUENTA - EE.CC. VA CORREO ELECTRNICO (Marcar con X recuadro para autorizar) Autorizo la sustitucin del envo fsico de mi estado de cuenta, por un envo al correo electrnico principal indicado en la presente solicitud. Entiendo y acepto que es mi responsabilidad mantener actualizada mi direccin de correo electrnico e informar cualquier cambio a la AFP, tomando las medidas de seguridad correspondiente sobre el acceso y disposicin de la informacin que reciba. Resolucin SBS N080-98-EF/SAFP: Artculo 103: La AFP podr celebrar convenios con los afiliados a efectos de sustituir el envo fsico de estado de cuenta por un envo o acceso a la referida informacin por medios electrnicos (correo electrnico, ...). El afiliado deber autorizar tal envo (...) mediante comunicacin escrita o por correo electrnico a la AFP (...) 5. IMPORTANTE -Este formato es vlido para la eleccin del sistema de comisin por remuneracin (flujo) mediante correo postal certificado y debe ser enviado a Av. Repblica de Panam 3055 Piso 5-Hall 2, San Isidro, Lima 27, Lima. -La firma deber ser igual a la de su Documento de Identidad. -Debe adjuntar una copia de su Documento de Identidad vigente. -Colocar en el documento impreso su huella digital(ndice derecho). -Para completar este proceso de eleccin es necesario que realicemos una grabacin telefnica que nos permita confirmar su decisin de haber optado por un sistema de comisin por remuneracin (flujo), por lo que nos estaremos comunicando a travs del(os) telfono(s) proporcionado(s) en el presente formato. Esta grabacin la podremos realizar inclusive luego de la fecha de cierre del proceso de eleccin. -Este formato tambin podra entregarlo personalmente en nuestros Puestos Moviles. TACNA, 25/05/2013 ------------------------------------------------------ Firma del Afiliado Huella Digital ndice Derecho