Escoliosis idioptica.

Estrategia diagnstica,
siopatologa y anlisis de la deformacin
N. Khouri
R. Vi al l e
P. Mary
C. Marty
Resumen. La escoliosis idioptica aparece en nios en perfecto estado de salud y sin
ninguna causa aparente. Se trata de una deformacin progresiva de la columna en los tres
planos del espacio, que tiene como consecuencia una rotacin vertebral que produce una
gibosidad y una modicacin del equilibrio sagital del tronco. El diagnstico de escoliosis es
fcil mediante la simple exploracin del tronco inclinado hacia adelante, que pone en
evidencia la gibosidad y permite descartar gran nmero de actitudes escoliticas. La
escoliosis tiene un riesgo de agravamiento, especialmente claro durante el perodo de
crecimiento. En la pubertad, la escoliosis puede evolucionar en ocasiones hacia una
deformacin importante, sobre todo en caso de escoliosis que aparecen en etapas iniciales
de la infancia. Hay que vigilar atentamente todos los casos de escoliosis, al menos dos veces
al ao, durante el perodo de crecimiento.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Escoliosis idioptica; Exploracin fsica; Gibosidad; Pubertad; Crecimiento
Introduccin
La escoliosis estructural se dene como una alteracin
anatmica sobre un sector ms o menos extenso de la
columna vertebral en los tres planos del espacio, axial,
sagital y frontal (coronal). Es una deformacin de la
columna que no es completamente reducible, a diferencia
de las simples actitudes escoliticas. Por tanto, la escoliosis
estructural es una deformacin tridimensional, a diferencia
de las deformaciones desarrolladas en un solo plano, como
las cifosis.
Para establecer el diagnstico de escoliosis, tiene que haber
en la exploracin fsica y en las pruebas radiolgicas una
desviacin lateral, una rotacin vertebral que produzca una
gibosidad y la mayora de las veces una alteracin del perl.
La escoliosis idioptica es una deformacin estructural de la
columna vertebral, que aparece y evoluciona durante el
perodo de crecimiento, sin relacin con otros procesos
patolgicos aparentes, a diferencia de las escoliosis
secundarias, como las neurolgicas o las malformativas.
Exploracin fsica
[26]
Se debe realizar la exploracin fsica de forma metdica,
para que sea reproducible. La exploracin del tronco
conrma y dene la escoliosis. La exploracin general
descarta una posible etiologa. La valoracin del crecimiento
y de la maduracin sea permite evaluar el riesgo de
evolucin de la deformacin.
ANAMNESIS
Es fundamental y permite precisar:
los antecedentes personales y el desarrollo psicomotor
desde el nacimiento;
los posibles antecedentes familiares de escoliosis;
la fecha y las circunstancias del descubrimiento de la
deformidad raqudea;
sus repercusiones funcionales;
sus repercusiones psicolgicas;
las radiografas anteriores y los tratamientos previos.
EXPLORACIN DEL TRONCO
La exploracin se realiza con el paciente totalmente desnudo
de pie, y despus sentado y acostado.
En bipedestacin
Hay que explorar al paciente de espaldas, de perl, de frente
y desde arriba. Previamente hay que vericar que haya un
buen equilibrio de la pelvis, comprobando la horizontalidad
N. Khouri (Mdecin adjoint)
R. Vialle (Interne des hpitaux de Paris)
Adresse e-mail: ravialle@noos.fr
Service de chirurgie orthopdique et de lenfant, Fondation hpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-
Losserand, 75014 Paris cedex 14, France.
P. Mary (Praticien Hospitalier)
Service de chirurgie orthopdique et rparatrice de lenfant, hpital Armand Trousseau,26 avenue
du docteur Arnold Netter, 75571 Paris cedex 12, France.
C. Marty (Praticien Hospitalier)
Service de rducation neurologique, Unit neuro-orthopdie et scoliose, et GRUBR (Groupe de
recherche universitaire de biomcanique rachidienne), hpital Raymond Poincar, 92380
Garches, France.
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de las dos crestas ilacas. Se compensar cualquier
desigualdad en la longitud de los miembros inferiores que
produzca una oblicuidad de la pelvis en el plano coronal
mediante una compensacin bajo el pie correspondiente.
La visin dorsal (Fig. 1) permite detectar la deformacin en
el plano frontal. Con ayuda de una plomada suspendida
desde la apsis espinosa de C7 se evala el equilibrio
general del tronco. El equilibrio raqudeo es bueno si la
plomada pasa por el surco interglteo. Cuando la plomada
cae a la derecha o a la izquierda del surco interglteo, existe
un desequilibrio lateral. Su importancia se determina
midiendo, en milmetros, la distancia entre la plomada y el
surco interglteo. En ocasiones, el tronco parece equilibrado
con la plomada, pero la deformacin escolitica produce
una asimetra en el reparto del peso a un lado y otro de la
lnea media (desequilibrio ponderal), produciendo un efecto
de traslacin (Fig. 2). La lnea de los hombros puede
mantenerse en sentido vertical o ser oblicua. Cuando el
pliegue de la cintura es asimtrico, reeja la existencia de
una desviacin de la columna toracolumbar o lumbar.
La exploracin de perl del paciente (Fig. 3) permite
estudiar, con la ayuda de la plomada, las curvas raqudeas
en el plano sagital y valorar los defectos ms frecuentes,
como la lordosis torcica, la cifosis toracolumbar e incluso
la cifosis lumbar.
La visin frontal permite precisar de nuevo la posicin de
los hombros, su posible diferencia de altura y el aspecto
simtrico o asimtrico del pliegue de la cintura. El trax
tambin puede presentar una deformacin, como en las
escoliosis torcicas, en las que el aspecto saliente de un
hemitrax se debe a la rotacin global de la caja torcica.
La vista desde arriba permite percibir la asimetra de los
hombros debida a la proyeccin anterior del hombro
elevado por la convexidad de la curva torcica. Tambin se
puede visualizar la gibosidad de la escoliosis y la rotacin
de la caja torcica.
La exploracin del paciente de pie, inclinado hacia adelante,
con las manos juntas y los miembros inferiores rectos, es un
momento crucial. El mdico que explora al paciente se suele
colocar por detrs de l para valorar los relieves posteriores
de la columna en proyeccin tangencial, pudiendo
Figura 1 Exploracin del paciente con escoliosis en bipedestacin, de es-
paldas, con la pelvis horizontal. La verticalidad se visualiza gracias a la plo-
mada colgada desde la apsis espinosa de C7. El mdico que explora al pa-
ciente puede apreciar as el equilibrio global del tronco (E) y el desnivel de los
hombros (D).
Figura 2 El equilibrio en el plano frontal est respetado en esta paciente
con escoliosis idioptica. La vertical desde la apsis espinosa de C7 pasa por
el surco interglteo. No obstante, existe una asimetra del reparto de la masa
ponderal, que da un aspecto de traslacin. Se observa en esta vista de espal-
das la asimetra del pliegue de la cintura, ms marcado del lado izquierdo.
Figura 3 Exploracin del perl
de una paciente con escoliosis. La plo-
mada apoyada sobre el relieve poste-
rior de la columna permite valorar las
curvas sagitales: la lordosis cervical,
la cifosis torcica y la lordosis lum-
bar.
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Escoliosis idioptica.
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Aparato locomotor
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identicar de esta forma el signo clnico patognomnico de
la escoliosis: la gibosidad (Fig. 4). Es secundaria a la
asimetra de los elementos paravertebrales de los dos lados
de la lnea media, secundaria a la rotacin de los cuerpos
vertebrales. Por tanto, la gibosidad es la consecuencia
directa de la deformacin estructural de la columna. Puede
ser discreta y regular o por el contrario muy saliente y
angulosa. Se mide con la ayuda de un nivel, evaluando la
diferencia de altura entre el punto ms saliente de la
gibosidad y el punto simtrico con respecto a la lnea media.
Las gibosidades de las escoliosis torcicas siempre son
claramente ms marcadas, pues las costillas movidas por la
rotacin vertebral producen una sobreelevacin ms
importante que las apsis transversas lumbares.
La exploracin dinmica evala la exibilidad y la
reducibilidad. Se valora la exibilidad global de la columna,
anotando la distancia entre las manos y el suelo. Tambin es
necesario estudiar la columna sector por sector en
inclinacin lateral y en los movimientos de rotacin. Se
puede buscar la reducibilidad de las curvas intentando
levantar parcialmente al paciente por la cabeza.
En posicin sentada
Cuando el paciente est sentado sobre un taburete, que es la
posicin funcional ms frecuente, se elimina la lordosis
lumbar y se magnican las alteraciones de las curvas
raqudeas en el plano sagital. Se eliminan las actitudes
escoliticas secundarias a las desigualdades de longitud de
los miembros inferiores.
En decbito
El paciente est acostado sobre el abdomen al borde de la
mesa, con los miembros inferiores en exin. De esta forma
se pueden valorar las curvas que persisten tras haber
eliminado las posibles alteraciones de longitud de los
miembros inferiores, las asimetras de la pelvis y el efecto
del peso. De nuevo, se puede evaluar la reducibilidad de las
diferentes curvas en inclinacin lateral y la exibilidad de
los ngulos iliolumbares.
Tras establecer el diagnstico de escoliosis, se completa la
exploracin fsica con el estudio etiolgico y se debe anotar
el estudio del crecimiento en un esquema, realizndose un
registro fotogrco (Fig. 5)
Estudio etiolgico
Aunque un 70-80% de las escoliosis son idiopticas, el
estudio etiolgico pretende buscar desde la primera
exploracin una enfermedad que produzca la deformidad
Figura 4 Exploracin del paciente con escoliosis, de espaldas, en posi-
cin inclinada hacia adelante. El mdico puede determinar as la gibosidad,
cuya medida es delicada en ocasiones, como en este caso, en el que la defor-
macin del trax y de las costillas es poco importante.
Figura 5 Estudio fotogrco de una escoliosis
idioptica torcica. Debe repetirse en cada consulta e
incluye:
una vista frontal (A), que muestra el desequilibrio
de los hombros y la asimetra del pliegue de la cin-
tura;
una vista lateral (B), que permite el anlisis de las
curvas sagitales de la columna;
una vista dorsal (C) con la columna recta, que
muestra la morfologa raqudea global, la gibosidad,
la asimetra del tronco, de los hombros y del pliegue
de la cintura;
visin oblicua (D) que muestra la gibosidad y el as-
pecto general de las curvas sagitales;
una vista frontal (E) y una vista lateral (F) en
exin anterior de la columna que muestran la gibo-
sidad.
Aparato locomotor
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raqudea. Algunas causas son evidentes o conocidas antes
de que aparezca la escoliosis. Es lo que ocurre en las
deformidades raqudeas que acompaan a la prdida de la
marcha en un nio afectado de miopata de Duchenne o de
insuciencia motora de origen cerebral. Algunas causas son
ms atpicas, pero pese a ello hay que buscarlas
sistemticamente en la primera consulta.
ANAMNESIS
Se buscan otras escoliosis en la familia, o alguna enfermedad
gentica o neurolgica. Hay que precisar el comportamiento
general del nio, su nivel escolar, sus actividades
deportivas. Se debe buscar la presencia de retraso
intelectual, incapacidad para realizar actividades deportivas,
torpeza, etc. Es raro que exista dolor en el contexto de las
escoliosis idiopticas. Aunque a veces se encuentran dolores
mecnicos, el carcter inamatorio de estos dolores es
mucho ms preocupante. Un dolor diurno y nocturno, de
intensidad creciente, con mala respuesta a los analgsicos
simples y acompaado de signos generales (ebre, prdida
de peso, astenia) puede hacer pensar en un tumor raqudeo
o medular, o en una infeccin. En ese caso, se suelen
acompaar de rigidez raqudea
[14]
.
EXPLORACIN FSICA
Incluye tres aspectos fundamentales para el estudio
etiolgico.
Anlisis del morfotipo
Debe ser exhaustivo, buscando una alteracin de la talla, el
peso o la envergadura. La hiperlaxitud y el dismorsmo
facial pueden hacer pensar en un sndrome marfanoide, por
ejemplo. La exploracin cutnea permite buscar manchas
caf con leche en cantidad importante u otras lesiones que
hagan sospechar una neurobromatosis.
La presencia de una alteracin de la lnea media, una
vellosidad anmala, un angioma o un lipoma en la regin
sacra es sospechosa de una malformacin vertebromedular
subyacente (disrasmo espinal).
Exploracin neurolgica
Permite el estudio global de la fuerza muscular, haciendo
caminar al paciente de puntillas y de talones y haciendo una
exploracin rpida de los diferentes grupos musculares. La
repeticin de los movimientos busca una fatigabilidad
anmala o un defecto en la relajacin muscular (miotona).
Se realiza un estudio de la sensibilidad supercial, de la
sensibilidad profunda y de los reejos osteotendinosos en
las cuatro extremidades. La abolicin de los reejos en los
miembros inferiores es tpica de una neuropata perifrica,
mientras que la exageracin de los reejos de los miembros
superiores y la abolicin en los miembros inferiores es tpica
en caso de siringomielia. Tambin se buscan posibles
alteraciones esnterianas.
Pruebas complementarias
Se hacen radiografas de la columna para detectar una
alteracin vertebral localizada (hemivrtebra, ausencia del
cierre del arco posterior, densicacin). La resonancia
magntica (RM) es fundamental si se encuentra una
alteracin neurolgica. Permite diagnosticar una
diastematomielia, una siringomielia, una malformacin de
Arnold-Chiari o un proceso expansivo dentro del conducto
raqudeo, que debe buscarse si la escoliosis se acompaa de
dolor. Cuando estos dolores son de tipo inamatorio, la
gammagrafa puede orientar hacia una zona precisa.
Permite localizar un tumor benigno (osteoma osteoide,
osteoblastoma) o maligno (sarcoma de Ewing).
Estudio del crecimiento
CRITERIOS DE EVALUACIN
La maduracin puberal, que es indisociable de la
maduracin sea (y en especial de la raqudea), se evala
siguiendo varios criterios:
la curva de crecimiento, que ha de tener en cuenta la talla
total y tambin la talla del tronco (medida de la talla en
posicin sentada);
el estadio de maduracin sexual, valorado segn la
clasicacin internacional de Tanner
[42]
(Fig. 6), que evala
los caracteres sexuales secundarios, y en las nias la fecha
de la primera regla;
el estadio de maduracin sea perifrica, mediante la
determinacin de la edad sea segn el atlas de Greulish y
Pyle
[21]
y, para la maduracin sea axial, la prueba de Risser
(Fig. 7) y el aspecto de las apsis anulares vertebrales.
En cada consulta, se anota el conjunto de estos elementos
en un diagrama de control del nio escolitico (cf infra:
Evolucin espontnea).
PUBERTAD Y CRECIMIENTO
La pubertad comienza a los 11 aos de edad sea en las
nias y a los 13 aos de edad sea en los nios.
El comienzo de la pubertad se caracteriza por la aparicin
de vello pbico, asociado en la mujer al desarrollo mamario
y en el nio al aumento del volumen de los testculos.
Durante la pubertad, el crecimiento no es constante. Consta
de dos fases: una primera fase de gran crecimiento, que
dura unos dos aos, de los 11 a los 13 en las nias, y de los
13 a los 15 en los nios; una segunda fase, en la que la
velocidad de crecimiento disminuye, tras los 13 aos de
edad sea en las nias y los 15 aos de edad sea en los
nios.
Durante la pubertad, el crecimiento es mucho mayor en el
tronco que en los miembros inferiores. Cuando la pubertad
comienza, la velocidad de crecimiento anual se invierte en
los segmentos: dos tercios para el crecimiento corporal, un
tercio para los miembros inferiores. Un nio de 10 aos
crece todava un total de 38 centmetros, de los cuales 20 en
el tronco y 18 en los miembros inferiores.
A partir de los 13 aos de edad sea en las nias y de los 15
aos en los nios, el crecimiento de los miembros inferiores
disminuye bruscamente. El resto del crecimiento
(aproximadamente 5-6 cm) se produce en el tronco. A esta
edad, aparecen en la cresta ilaca los primeros ncleos de
osicacin (Risser de grado 1).
Diagnstico por imgenes
Se deben diferenciar tres tipos de pruebas radiolgicas: la
exploracin estndar, que contribuye al diagnstico; la
exploracin de control; la evaluacin preteraputica,
necesaria para elaborar el programa teraputico ortopdico
o quirrgico.
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DIAGNSTICO RADIOLGICO
DE LA ESCOLIOSIS
Hay que economizar siempre en este aspecto para no
irradiar demasiado al paciente, especialmente en la zona
genital; siempre se debe pensar que estas exploraciones
deben repetirse durante todo el crecimiento e incluso ms
tarde. Las dos proyecciones clsicas que posteriormente se
repiten de forma comparativa son:
una radiografa anteroposterior (Fig. 8), en bipedestacin,
con la pelvis equilibrada, sobre una gran placa de 30 90
cm; permite visualizar toda la columna, desde la base del
crneo hasta la punta del sacro; no hay que conformarse
con placas segmentarias;
una radiografa lateral completa (Fig. 9), en bipedestacin,
con los brazos horizontales, las manos apoyadas sobre un
soporte regulable en altura; permite analizar el perl de las
curvas raqudeas y debe permitir el anlisis de la pelvis sea
y del extremo proximal de ambos fmures; esto es
fundamental para el anlisis del equilibrio pelvirraqudeo
(cf Anexo).
Deniciones y anlisis de la deformacin
Para permitir el anlisis en tres dimensiones de la
deformacin, primero son necesarias algunas deniciones.
En el plano frontal (placa de frente en bipedestacin), se
denomina vrtebra apical a la vrtebra que ms se aleja de
la lnea media. Es prcticamente horizontal.
Las vrtebras lmite son las que estn ms inclinadas sobre
la horizontal en cada extremo de la curva. Permiten calcular
el ngulo de Cobb.
Figura 6 Estadios de la madurez sexual (segn Tanner
[42]
).
A. Desarrollo mamario.
B. Desarrollo del vello pbico.
C. Desarrollo de los rganos genitales externos en el varn.
Figura 7 Prueba de Risser. Se basa en la progresin de la osicacin de
la cresta ilaca. Esta osicacin se inicia en la espina ilaca anterosuperior y
luego progresa hacia atrs. Se divide esquemticamente la cresta en tres ter-
cios para denir los siguientes estadios:
- Risser 0: ausencia de osicacin;
- Risser 1: osicacin del primer tercio;
- Risser 2: osicacin de los dos primeros tercios;
- Risser 3: osicacin de toda la longitud de la cresta ilaca;
- Risser 4: inicio de la osicacin de la sis;
- Risser 5: osicacin completa de la sis.
La osicacin completa de este cartlago de crecimiento que comienza en la
parte posterior de la cresta ilaca muestra el nal del crecimiento de la co-
lumna.
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Las vrtebras neutras son las que no presentan rotacin
alguna a un lado y otro de la apical. Suele haber una
diferencia de uno o dos niveles entre la vrtebra lmite y la
vrtebra neutra en cada extremo de la curva.
La curva se inscribe entre las dos vrtebras lmite, la
superior y la inferior. Por denicin, su lado es el de la
convexidad.
En caso de mltiples curvas asimtricas, se habla de curva
mayor o principal rerindose a la de mayor amplitud en
nmero de vrtebras incluidas y a la de mayor rotacin. Por
el contrario, se habla de curvas menores o secundarias para
referirse a las de menor amplitud.
Se dice que una curva es compensatoria o de reequilibrio
cuando no tiene ninguna rotacin en la radiografa en
decbito.
Anlisis en el plano frontal: medida del ngulo
de Cobb (Fig. 10)
Este ngulo se construye por la interseccin de la recta que
prolonga hacia la concavidad el platillo de la vrtebra lmite
superior con la recta que prolonga el platillo de la vrtebra
lmite inferior hacia la concavidad. El ngulo formado de
esta manera permite medir la amplitud de la curva en
grados
[9]
. Durante el control, y para juzgar con objetividad
la evolucin de una curva, se deben realizar las medidas
repetidas del ngulo de Cobb a partir de las mismas
referencias, para que se puedan comparar. Si existe una
curva suprayacente o subyacente, la vrtebra lmite inferior
de la curva suprayacente es la misma que la vrtebra lmite
superior de la curva subyacente.
NB: No hay que perder de vista que la radiografa de frente
no es ms que una proyeccin de una deformacin situada
en los tres planos del espacio. Cualquier modicacin en la
colocacin ante la placa radiogrca puede modicar mucho
las medidas angulares. Una buena referencia es la pelvis
sea, que debe colocarse totalmente de frente en la
radiografa de la columna completa.
Figura 8 Radiografa de frente
de un paciente con escoliosis idiop-
tica (torcica derecha y lumbar iz-
quierda combinada). Se realiza sobre
una placa de gran formato, de pie,
con la pelvis bien horizontal.
Figura 9 Radiografa lateral del
mismo paciente. Esta radiografa
debe permitir el anlisis de los con-
tornos de la pelvis, las cabezas y el
inicio de las disis de ambos fmures
con el n de analizar los parmetros
pelvirraqudeos.
Figura 10 Anlisis de la deformacin de frente de una escoliosis lum-
bar. La vrtebra apical es L2, las vrtebras lmite inferior y superior son res-
pectivamente L4 y T11. Las vrtebras de rotacin neutra inferior y superior
son respectivamente L5 y T10. El ngulo de Cobb es de 42. Se realizan los
trazados con un lpiz graso o mejor con un lpiz de mina de grato na. Las
angulaciones se miden clsicamente con un gonimetro.
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Anlisis en el plano sagital: placa lateral
(Fig. 11)
El equilibrio raqudeo se valora con respecto a una lnea
vertical que desciende desde el conducto auditivo externo.
En un paciente normal en bipedestacin, esta lnea pasa por
el cuerpo vertebral de C6, de L3 y por el medio del platillo
sacro. La cifosis torcica corresponde al ngulo formado por
la interseccin de la tangente al platillo superior de la
primera vrtebra torcica visible (T4) y de la tangente al
platillo inferior de la duodcima vrtebra torcica (T12). La
lordosis lumbar corresponde al ngulo formado por la
interseccin de la tangente al platillo superior de la primera
vrtebra lumbar (L1) y la tangente al platillo inferior de la
quinta vrtebra lumbar (L5).
Anlisis en el plano axial
Varios mtodos permiten precisar la rotacin de la vrtebra
apical en la radiografa de frente.
Mtodo de Cobb
[9]
Se divide la vrtebra apical en cinco partes iguales. Se
evala el desplazamiento de la proyeccin de la apsis
espinosa con respecto al borde del cuerpo vertebral. Cuanto
ms aumenta la rotacin, ms se aleja la apsis espinosa
de la lnea media y ms se acerca al borde cncavo. Se
valora la rotacin de 1 a 4 cruces.
Mtodo de Nash y Moe
[31]
(Fig. 12)
Tambin se divide la vrtebra apical en seis partes iguales,
pero se utiliza como referencia el pedculo convexo cuya
proyeccin parece alejarse progresivamente del borde
convexo del cuerpo vertebral, a medida que la rotacin
aumenta. Se punta entonces la rotacin en cruces o en
porcentaje.
Mtodo de Perdriolle
[36]
(Fig. 13)
La primera referencia es el eje mayor del pedculo convexo;
la segunda referencia es el punto medio de los dos bordes
laterales del cuerpo vertebral. La superposicin en estas
referencias de una pequea regla de plstico llamada
torsimetro permite hacer una lectura directa del ngulo
de rotacin de la vrtebra estudiada.
Conclusin
Las dos radiografas estndar de la columna completa
anteroposterior y lateral suelen permitir descartar una
alteracin de la trama o de la morfologa sea de origen
tumoral, infeccioso, malformativo o distrco.
La radiografa de frente permite:
conrmar el diagnstico clnico de escoliosis;
realizar las medidas que denen la curva escolitica;
estudiar el aspecto de las vrtebras, cuneiformes con la
base menor en el lado de la concavidad;
Figura 11 Anlisis de la defor-
macin del perl de una escoliosis
idioptica (mismo paciente que la Fi-
gura 10). Adems de los parmetros
pelvirraqudeos, la radiografa lateral
permite medir la cifosis torcica (CT)
y la lordosis lumbar (LL).
Figura 12 Medida de la rotacin verte-
bral a la altura de la vrtebra apical (segn
Nash y Moe
[31]
):
grado 0: los pedculos son simtricos y
equidistantes;
grado I: desplazamiento del pedculo con-
vexo con respecto al borde lateral del cuerpo
vertebral;
grado II: el pedculo convexo se proyecta en
el segundo tercio del cuerpo vertebral;
grado III: el pedculo convexo se proyecta
en el tercer tercio del cuerpo vertebral, cerca
del medio del cuerpo vertebral;
grado IV: el pedculo convexo ha sobrepa-
sado la lnea media.
Figura 13 Medida de la rotacin vertebral
con la ayuda del torsimetro (segn Pedriolle
[36]
).
La tcnica consiste en trazar la lnea recta que pasa
por el dimetro mayor del pedculo convexo. La su-
perposicin de la regla transparente, colocada te-
niendo en cuenta los dos puntos A y A que mate-
rializan los bordes laterales de la vrtebra, permite
la lectura directa de la rotacin pedicular sobre la
escala graduada.
Aparato locomotor
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estudiar el aspecto de los discos, que en su mayora han
perdido su paralelismo, con pinzamiento en el lado cncavo
y abertura en el lado convexo.
Estas deformaciones estructurales son mximas en la zona
apical de la curva. El anlisis de la pelvis en la radiografa
de frente permite evaluar adems el grado de madurez sea
segn el aspecto de los cartlagos de crecimiento residuales
en las caderas, y segn la evolucin de los ncleos de
osicacin de las crestas ilacas.
La proyeccin lateral permite el estudio de la esttica
raqudea (cf Anexo). Tambin permite evaluar el grado de
madurez de la columna, mostrando el grado de desarrollo o
de fusin de las apsis anulares marginales.
PRUEBAS RADIOLGICAS DE CONTROL
En el transcurso de las consultas habituales de seguimiento,
es suciente una radiografa grande, con placa de 30 90
cm, de frente, en bipedestacin, con la pelvis equilibrada,
que da la informacin mxima. Se puede reducir la dosis de
radiacin en la zona mamaria mediante la colocacin
vientre-placa
[8]
.
EVALUACIN PRETERAPUTICA
Placa en el plano de eleccin (Fig. 14)
Se realiza en el plano mximo de deformidad de la curva a
estudiar. Este plano se determina mejor haciendo girar sobre
su eje al paciente bajo el amplicador. Se realiza una
proyeccin ms exacta de la deformacin en su plano de
mayor desarrollo. Se ve entonces la vrtebra apical de frente.
Es la nica proyeccin que permite analizar bien la zona
apical, que es la ms deformada en la curva escolitica. Esta
proyeccin tiene un inters especial en las escoliosis graves
que tienen gran angulacin, en las que la zona apical es
difcil de analizar en las radiografas clsicas.
Estudio de la reducibilidad
Debe permitir que se llegue a una conclusin sobre la
exibilidad o la rigidez de la deformacin en todos los
planos del espacio, tanto para la angulacin como para la
rotacin, y debe precisar el comportamiento del disco.
La radiografa de frente en traccin en un marco de
correccin (de tipo marco de Cotrel) valora la exibilidad
global de la columna (Fig. 15). Las radiografas en
inclinacin lateral de frente (lateral bending) (Fig. 16) o
anteroposterior de perl (forward bending), activas o pasivas
forzadas, estudian la reducibilidad de la curva principal
mediante la medida comparativa de la angulacin y de la
rotacin con respecto a la radiografa en decbito de
referencia. Aportan informacin sobre el comportamiento de
los discos y de las curvas de compensacin adyacentes. Las
radiografas en inclinacin lateral de los ngulos
iliolumbares permiten valorar la orientacin de los platillos
de L4 y de L5 con respecto a la lnea bi-ilaca. Las
radiografas laterales en exin o en extensin de la
columna permiten estudiar las deformaciones sagitales y su
reducibilidad. En caso de hipercifosis, se suele utilizar una
radiografa en decbito dorsal lateral con un rodillo situado
bajo la zona apical de la cifosis.
Figura 14 Radiografa en el plano de eleccin (segn Stagnara). Esta
incidencia permite obtener una proyeccin de frente verdadera de las vr-
tebras apicales.
Figura 16 Bending lateral de frente en inclina-
cin hacia la derecha y hacia la izquierda de una es-
coliosis idioptica torcica relativamente rgida. La
reducibilidad slo es del 25% entre la incidencia en
posicin neutra y la incidencia en inclinacin en el
lado de la convexidad.
Figura 15 Radiografa de frente en traccin de una escoliosis idioptica
lumbar. La curva se puede reducir de 57 a 28.
E 14-583
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
Aparato locomotor
8
En resumen, se dice que una curva es exible si su
reducibilidad alcanza o supera el 50% del valor inicial de la
curva. Se dice que una curva es rgida si su reducibilidad
no supera el 30%.
Estudio de las charnelas
Recordamos aqu su importancia, con radiografas
localizadas anteroposteriores y laterales de la charnela
lumbosacra, en busca de una lisis del istmo, de una
espondilolistesis o de una alteracin transicional de la
charnela craneocervical, para detectar una malformacin
occipitocervical.
Evaluacin radiolgica de la maduracin sea
Se calcula la edad sea con las radiografas de la mueca y
de la mano izquierdas, segn el atlas de Greulish y Pyle
[21]
.
Durante la pubertad, se valora mejor la madurez sea de la
columna con el estudio de osicacin de la cresta ilaca, de
las cabezas de las costillas y de los platillos vertebrales
(apsis anulares). En las vrtebras torcicas la fusin de
las apsis anulares seala el nal del crecimiento de la
columna.
Tomografa computarizada
Permite estudiar la deformacin estructural y la rotacin de
la vrtebra apical en las escoliosis torcicas
[19]
. Tambin es
interesante para estudiar la deformacin del trax producida
por la rotacin de los cuerpos vertebrales y de las costillas
(cf infra: Deformacin del trax en las escoliosis torcicas).
Se evala de esta manera la gibosidad y sus relaciones con
la columna vertebral.
En las deformaciones ms complejas, la tomografa
computarizada permite estudiar las zonas de dislocacin
rotatoria, especialmente con la ayuda de reconstrucciones
tridimensionales
[1]
.
Resonancia magntica (RM)
Si por denicin, la escoliosis idioptica no se acompaa de
ninguna alteracin neurolgica, su etiologa sigue siendo
poco conocida y su diagnstico se realiza por exclusin. La
escoliosis puede ser el primer signo de un trastorno
neurolgico oculto subyacente, y en ese caso, la RM es la
prueba ms eciente para llegar al diagnstico. Aunque su
realizacin y su interpretacin son ms difciles debido a la
deformacin, permite explorar el eje neural de un extremo
al otro. Actualmente, la RM no es una exploracin
sistemtica a realizar ante una escoliosis idioptica, aunque
tenga indicacin quirrgica, pero es fundamental si existen
signos clnicos que hagan dudar del carcter puramente
idioptico de la deformacin
[7]
(cf supra: Estudio etiolgico).
Anlisis tridimensional
Los estudios tridimensionales realizados a partir de
radiografas estndar o de reconstrucciones tridimensionales
de la tomografa computarizada y de la RM estn
adoptando un papel creciente en el anlisis de la
deformacin, la evaluacin del pronstico y la estrategia
teraputica
[12]
. No obstante, aparte del anlisis de ciertos
casos difciles, no se suelen usar habitualmente.
Formas topogrcas (Fig. 17)
La clasicacin que se ha utilizado siempre pero que es algo
antigua se basa en la radiografa de frente. No obstante, no
conviene ignorar el anlisis de las curvas sagitales mediante
el estudio de perl y el estudio de la rotacin en el plano
axial. Se diferencian las curvas en funcin del nivel de su
vrtebra apical. Las formas con curva principal nica
representan aproximadamente el 70% de las escoliosis
idiopticas, las formas con dos curvas principales el 30%;
las formas con tres curvas principales son raras. La historia
natural de la escoliosis idioptica muestra que, si no se
instaura tratamiento, el tipo de curva sigue siendo el mismo
durante todo el perodo de crecimiento.
ESCOLIOSIS CON CURVA PRINCIPAL NICA
Escoliosis torcicas
Representan un 25% de las escoliosis idiopticas. Su pice
est entre T2 y T11. Su vrtebra lmite superior es T4, T5 o
T6. La vrtebra lmite inferior es T11 o T12. La mayora de
las veces, la convexidad es derecha. La exploracin fsica
muestra una columna equilibrada a pesar del desequilibrio
ponderal del lado convexo. La gibosidad es importante y se
relaciona con la deformacin de las costillas, debido a la
rotacin de las vrtebras, con frecuencia notable. Sucede lo
mismo con la asimetra torcica anterior, en la diagonal de
la gibosidad posterior. Es frecuente el desequilibrio de los
hombros. Siempre hay una gran capacidad evolutiva, en
especial si la escoliosis ha aparecido precozmente en la
infancia. Algunas escoliosis torcicas pueden tener graves
repercusiones funcionales cardiorrespiratorias.
Escoliosis toracolumbares
Representan aproximadamente un 20% de las escoliosis
idiopticas. La vrtebra apical es T12 o L1. La vrtebra lmite
superior suele ser T7 o T8. La vrtebra lmite inferior es L2
o L3. Suele ser de convexidad derecha. A menudo la
exploracin fsica evidencia una traslacin global del tronco
en el lado de la convexidad. El pliegue de la cintura convexo
est borrado. La lnea de los hombros suele mantenerse
horizontal. La gibosidad es menos marcada que en las
curvas torcicas y la deformidad slo afecta a la parte baja
de la cavidad torcica.
En general, durante bastante tiempo es posible reducir las
escoliosis y las repercusiones respiratorias son moderadas.
No obstante, su pronstico es bastante grave, debido al
desequilibrio lateral, que tiende a agravarse durante el
crecimiento y cuya tolerancia suele ser mala en la edad
adulta.
Escoliosis lumbares
Representan aproximadamente un 25% de las escoliosis
idiopticas. La vrtebra apical est entre L2 y L4. Su
vrtebra lmite superior es T11 o T12. La vrtebra lmite
inferior es L4 o L5. Suelen tener una convexidad izquierda.
En la exploracin fsica se observa una cada lateral del
tronco del lado de la convexidad. El borramiento del pliegue
de la cintura convexo es evidente, mientras que la gibosidad
sigue siendo moderada, a diferencia de las formas situadas
ms arriba.
Se consideraba que estas formas eran relativamente
benignas, pues su aparicin suele ser ms tarda y
evolucionan menos en la adolescencia que las escoliosis
torcicas y toracolumbares. En realidad, su pronstico es
grave en la edad adulta, debido al riesgo de evolucin con
el tiempo. Es importante estudiar la extensin de la
deformacin hacia el sacro y la pelvis. La rotacin puede
afectar a L5, o incluso al sacro, en el que puede haber una
asimetra de la placa limitante superior de S1. La propia
Aparato locomotor
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
E 14-583
9
pelvis puede girar y hacerse asimtrica. Las escoliosis
lumbares con rotacin que descienden a L4 o L5 producen
un desequilibrio importante con cierre progresivo del
ngulo iliolumbar del lado convexo. Es un elemento de mal
pronstico pues, al tener los elementos musculo-
ligamentosos tendencia a retraerse, luego no es posible
reequilibrar el tronco con respecto a la pelvis. Conviene
diferenciar las escoliosis lumbares altas con un ngulo
iliolumbar que se mantiene exible, que son fciles de
corregir con un cors, y las escoliosis lumbares bajas, con
un ngulo iliolumbar convexo cerrado y jo.
Escoliosis cervicotorcicas
Mucho ms raras, representan menos del 1% de las
escoliosis idiopticas. La vrtebra apical es C7 o T1, las
vrtebras lmite son C6, C7 arriba y T6 o T7 abajo. En
general, las deformaciones estructurales son marcadas y
su reducibilidad es escasa. Producen rpidamente un
desequilibrio de los hombros, con sobreelevacin del lado
convexo y con desviacin de la cabeza y del cuello. El
aspecto esttico est claramente alterado. La curva
principal est rodeada de curvas de reequilibrio cervical y
torcico bajo. Esta forma, que rara vez es idioptica, debe
hacer pensar especialmente en una afectacin
neuromuscular.
ESCOLIOSIS CON DOS CURVAS PRINCIPALES
(ESCOLIOSIS DOBLES PRINCIPALES O
COMBINADAS)
Representan el 30% de las escoliosis idiopticas. Una
escoliosis doble principal es una escoliosis que asocia dos
curvas estructurales en sentido inverso, de la misma
Figura 17 Formas topogrcas de las escoliosis idiopticas.
A. Escoliosis torcica.
B. Escoliosis toracolumbar.
C. Escoliosis lumbar.
D. Escoliosis combinada, torcica y lumbar.
E. Doble escoliosis torcica.
E 14-583
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
Aparato locomotor
10
angulacin y rotacin similar. Se admite que la angulacin
debe ser la misma en cada curva, del 10%
aproximadamente.
Escoliosis combinadas torcicas derechas-
lumbares izquierdas
Es la forma ms frecuente. Representan el 25% de las
escoliosis idiopticas. Las vrtebras lmite son T6 y T11 para
el sector torcico, T11 y L4 para el sector lumbar. En la
exploracin fsica, estas escoliosis son relativamente poco
aparentes, pues las dos curvas se equilibran entre s y de
este modo enmascaran la asimetra del tronco. Por tanto, se
corre el riesgo de que pasen desapercibidas. Es poco oblicua
la lnea de los hombros, hay poca asimetra en el pliegue de
la cintura, no hay desequilibrio global, pero el tronco tiene
aspecto de ser un poco corto con respecto a la longitud de
los miembros inferiores. El estudio de las gibosidades
permite el diagnstico precoz, sabiendo que para una misma
rotacin, la gibosidad torcica siempre es ms marcada que
la gibosidad lumbar. En la exploracin de perl puede
existir, incluso en las formas de inicio, una tendencia a la
cifosis toracolumbar en la unin de las dos curvas, donde se
produce una inversin brutal de las rotaciones vertebrales.
El estudio de la reducibilidad demuestra siempre mayor
exibilidad en la columna lumbar que en la columna
torcica, aunque la rotacin es igual de importante en los
dos sectores. Estas escoliosis evolucionan en un grado
medio durante el crecimiento, de forma menos grave que
en las escoliosis torcicas o toracolumbares. Tienen fama de
tolerarse relativamente bien en la edad adulta. Durante el
crecimiento, es posible que una de las dos curvas evolucione
ms y predomine con respecto a la otra. Suele ser la curva
torcica, acentundose la gibosidad. Se plantean entonces
los problemas de las escoliosis torcicas. El tratamiento se
complica por la presencia de la deformacin lumbar y por
la afectacin de la mayora de la columna. En una minora
de casos, es la curva lumbar la que evoluciona rpidamente,
sobre todo si se extiende mucho hacia abajo, hasta L4 o L5.
Se plantean entonces los problemas de las escoliosis
lumbares.
Escoliosis dobles torcicas
Son raras, del orden del 1%. La curva torcica superior se
extiende de C7, T1 a T6; suele ser de convexidad izquierda.
La curva torcica inferior se extiende de T6 a T11, T12; suele
ser de convexidad derecha. En la exploracin fsica, se
aprecia un desequilibrio de los hombros, dos gibosidades
torcicas, frecuentemente con una lordosis sobre la curva
ms baja y con un amago de cifosis en la unin de las dos
curvas. La evolutividad suele ser importante, difcil de
controlar con los tratamientos ortopdicos. Estas curvas
pueden tener repercusiones cardiorrespiratorias comunes a
las escoliosis torcicas.
Estas escoliosis dobles torcicas pueden asociarse a una
tercera curva estructural lumbar, formando una escoliosis
triple mayor, que es poco frecuente.
NB: En ocasiones, se pueden encontrar escoliosis dobles
mayores, torcica alta y toracolumbar, con una curva
torcica de T1, T2 a T6, T7 y una curva toracolumbar de T6,
T7 a L2, L3. Estas escoliosis dan un aspecto fsico especial,
con un desequilibrio de los hombros, una sobreelevacin y
una proyeccin anterior del hombro del lado convexo de la
curva torcica y un desequilibrio del tronco del lado de la
convexidad de la curva toracolumbar. La evolucin a largo
plazo de estas escoliosis es similar a la de las curvas
toracolumbares.
Anatoma patolgica
de la deformacin escolitica
En la escoliosis, las vrtebras estn deformadas y
desplazadas en los tres planos del espacio, las unas con
respecto a las otras.
DEFORMACIN DE LA VRTEBRA
[34]
Se estudia mejor en la vrtebra apical torcica de una
escoliosis evolucionada (Fig. 18). El cuerpo vertebral, visto
de frente, pierde su aspecto simtrico con platillos paralelos
y se hace cuneiforme, fundamentalmente a expensas del
platillo superior, que se hunde en el lado cncavo. En la
vista lateral, es ms alto por delante que por detrs. En el
arco posterior, las apsis articulares cncavas se engrosan
y se hacen ms densas, a la vez que pierdan altura. Las
apsis articulares convexas se hacen ms delgadas y ganan
altura. Las apsis transversas convexas se orientan hacia
atrs. Las apsis espinosas se deforman hacia la
concavidad. Las dos apsis, transversa y espinosa, se
acercan entre s, estrechando el espacio paravertebral
convexo. La vrtebra en su conjunto est encorvada segn
un eje anteroposterior y adopta un aspecto reniforme. El
conducto raqudeo es ms amplio en el lado convexo que
en el lado cncavo. El disco intervertebral se abre hacia
adelante y el ncleo se desplaza hacia el lado de la
convexidad.
DEFORMACIN DEL TRAX EN LAS ESCOLIOSIS
TORCICAS (Fig. 19)
Los desplazamientos vertebrales arrastran las costillas. Las
costillas convexas se separan entre s y se verticalizan,
mientras que la rotacin vertebral empuja su arco posterior
hacia atrs, produciendo una gibosidad costal ms o menos
angulosa. Por el contrario, las costillas cncavas se
aproximan y se horizontalizan. Su arco posterior es
empujado hacia delante y la prominencia del arco anterior
da un aspecto de gibosidad anterior de la pared torcica.
El esternn est poco desviado, pero como consecuencia de
las deformaciones costales, el trax toma un aspecto
oblicuo ovalado entre la gibosidad costal posterior
convexa y la gibosidad anterior cncava. En algunos
Figura 18 Deformaciones de
una vrtebra torcica apical. Vistas
anterior, posterior, craneal y lateral
del lado de la concavidad.
Aparato locomotor
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
E 14-583
11
casos, la rotacin vertebral es tan importante, que el cuerpo
vertebral se adosa contra la cara profunda de la gibosidad
costal, formando una verdadera gibosidad intratorcica,
que puede producir alteraciones de la ventilacin del
pulmn adyacente (Fig. 20).
ANLISIS TRIDIMENSIONAL DE LA ESCOLIOSIS
Aunque en el plano frontal, al anlisis de la rotacin y de la
inclinacin de los diferentes segmentos raqudeos es
relativamente sencillo, en ocasiones el estudio lateral de las
curvas sagitales es mucho ms complejo. Las curvas
sagitales normales pueden respetarse, pero suelen estar
alteradas. En las curvas de gran angulacin, el perl suele
ser en cifosis, como en las clsicas cifoescoliosis
evolucionadas. En las curvas menos importantes, el perl
suele ser en lordosis torcica.
En realidad, los estudios anatomopatolgicos macroscpicos
han demostrado que la deformacin bsica es la misma en
todos los casos. Esta contradiccin aparente entre el anlisis
clnico, radiolgico y anatomopatolgico ha suscitado
numerosos trabaj os, que son la base del anlisis
tridimensional actual de la escoliosis. Roaf
[ 39]
ha
demostrado que la longitud del ligamento interespinoso en
una columna escolitica es muy inferior a la del ligamento
vertebral comn anterior, mientras que estas longitudes son
prcticamente iguales en una columna normal. Esto traduce
la posicin en extensin de las vrtebras, las unas con
respecto a las otras, a la altura de la curva escolitica.
Perdriolle
[35, 36]
ha realizado radiografas de escoliosis
torcicas con mltiples proyecciones, efectuando
radiografas anteroposteriores y laterales de las vrtebras,
de dos en dos, a lo largo de toda la columna. En las laterales
observ que todas las vrtebras estn en extensin unas
respecto a otras. De frente y en el plano axial, el
desplazamiento de las vrtebras es diferente en las
extremidades de la curva y en el pice. A la altura de la
vrtebra de rotacin neutra superior y de las dos vrtebras
adyacentes, las vrtebras son paralelas entre s, pero existe
un movimiento de rotacin intervertebral, denominado
rotacin especca. Por debajo de esta zona, y en la regin
apical, las radiografas de frente de las vrtebras muestran
que no hay cambio de rotacin de una vrtebra a otra. Por
el contrario, existe una deformacin en inclinacin,
acompaada de una asimetra discal y de un acuamiento
de los cuerpos vertebrales, mximo en la vrtebra apical.
Grafet al
[20]
han desarrollado un programa que permite la
representacin de la columna vista desde arriba, a partir
de radiografas simples anteroposteriores y laterales. Estos
trabajos han conrmado que la mayora de las escoliosis son
en realidad lordoescoliosis. Tambin se ha hallado una
rotacin especca. Adopta el aspecto de un accidente
rotatorio y se asocia a cierta cifosis localizada (Fig. 21)
Todos estos estudios permiten explicar aspectos clnicos
diferentes de un paciente a otro, a partir de desplazamientos
intervertebrales especiales en cada regin de una curva
escolitica, pero con una amplitud variable en cada plano
del espacio.
En las extremidades de las curvas se encuentran dos zonas
de unin muy especiales, en las que se localiza todo el
movimiento de rotacin intervertebral. La parte media de la
curva slo es afectada por este movimiento; es la zona de
torsin. Cuando esta torsin es poco importante, la
extensin de vrtebra a vrtebra que caracteriza la parte
media de las curvas escoliticas es visible clnica y
radiolgicamente en forma de lordosis. Cuando la torsin
es mayor, puede alcanzar 90. Las vrtebras apicales
aparecen de perl en una radiografa anteroposterior, y de
frente en una radiografa lateral. Aunque las vrtebras
escoliticas estn siempre en extensin unas respecto a
otras, la convexidad de la curva se dirige hacia atrs, dando
un aspecto de cifosis radiolgica y clnica. En realidad, son
posibles todos los puntos intermedios entre estos dos
extremos.
Repercusiones funcionales
y estticas
En casi todos los casos, la escoliosis idioptica no tiene
repercusiones funcionales en el perodo de crecimiento.
REPERCUSIONES RESPIRATORIAS
Son temibles en caso de escoliosis torcica importante. Al
ser afectadas por la rotacin vertebral, las costillas se
deforman poco a poco, provocando una modicacin
importante de la morfologa del trax. En el lado de la
convexidad, las costillas se verticalizan, obstaculizando el
desarrollo del hemitrax. En las formas graves, las costillas
pueden entrar en contacto unas con otras, dicultando la
expansin torcica durante la inspiracin. En el lado de la
concavidad, las costillas se horizontalizan. El desarrollo de
la caja torcica y del pulmn es mejor, pero los espacios
intercostales estrechados y la caja torcica ms rgida alteran
las capacidades respiratorias. En las formas avanzadas, cuya
curva sobrepasa los 80, la deformacin torcica puede
Figura 19 Deformacin del trax en una escoliosis torcica grave. La
tomografa computarizada evidencia las muy importantes deformaciones de
las costillas en el lado de la convexidad, en este caso a la derecha, as como las
repercusiones de la deformacin torcica sobre los volmenes de expansin
pulmonar.
Figura 20 Repercusiones pulmonares de una escoliosis torcica de an-
gulacin importante. Debido a su rotacin intratorcica, los cuerpos verte-
brales producen una atelectasia pulmonar del lbulo inferior del pulmn de-
recho por compresin directa del bronquio del lbulo inferior.
E 14-583
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
Aparato locomotor
12
producir una modicacin de la funcin diafragmtica y un
desplazamiento de los rganos del mediastino. Las
principales repercusiones son pulmonares, y posteriormente
cardiolgicas, producindose progresivamente una
hipertroa de ventrculo derecho. Adems, debido a su
rotacin importante en la zona apical, los cuerpos
vertebrales pueden producir atelectasias del pulmn
adyacente (cf supra:Deformacin del trax en las escoliosis
torcicas). Estas grandes deformaciones que producen
afectaciones cardiorrespiratorias graves se reeren
principalmente a escoliosis torcicas infantiles (cf infra:
Escoliosis infantiles) de aparicin precoz, antes de los 7 u 8
aos. La deformacin del hemitrax convexo impide que el
pulmn funcione bien y sobre todo que crezca. Esto explica
la ecacia modesta de los procedimientos ortopdicos o
quirrgicos de correccin de la deformacin en lo que
respecta a la funcin respiratoria.
REPERCUSIONES NEUROLGICAS
Las alteraciones neurolgicas medulares, relacionadas con
la evolucin espontnea de la deformacin escolitica, slo
se producen en formas muy graves con dislocacin rotatoria
torcica. Es una posibilidad tan excepcional que la
comprobacin de alteraciones neurolgicas, aunque sean
menores, deben hacer dudar de la naturaleza idioptica de
la escoliosis, se debe buscar un trastorno medular asociado,
en el que la escoliosis sea el sntoma predominante. Por el
contrario, las complicaciones neurolgicas son siempre un
posible riesgo del tratamiento quirrgico de cualquier
escoliosis idioptica, incluso de las formas poco graves.
REPERCUSIONES DOLOROSAS
La escoliosis idioptica de nios y adolescentes no suele
producir dolor. Como mucho pueden aparecer dorsalgias o
lumbalgias posturales, que ceden con una reeducacin
apropiada. Cualquier manifestacin dolorosa duradera ha
de llamar la atencin, y se debe buscar una enfermedad
asociada, como un tumor o una infeccin
[14]
.
REPERCUSIONES ESTTICAS
En ocasiones se observa en adolescentes mayores. Para una
misma angulacin, la apariencia de la deformacin es muy
diferente en funcin de la localizacin
[22]
(Fig. 22). Las
curvas nicas son menos estticas que las curvas dobles. En
el grupo de las curvas nicas, las torcicas son las ms
visibles debido a su gibosidad ms aparente.
Evolucin espontnea y pronstico
Antes de 1950, slo se conoca la existencia de una
aceleracin de la gravedad de la escoliosis en el perodo de
la pubertad y de una estabilizacin casi completa de las
curvas tras la maduracin. Duval-Beaupre ha esclarecido
este asunto describiendo sus leyes de progresin,
establecidas inicialmente para escoliosis poliomielticas y
Figura 21 Reconstruccin tridimensional de una curvatura escolitica
idioptica torcica (segn Hecquet
[20]
).
A. Preoperatorio.
B. Postoperatorio. Cada vrtebra est representada por un paralelep-
pedo cuya parte posterior triangular corresponde a la apsis espinosa.
No est representada la pelvis. La vrtebra ms caudal es S1. En la vista
superior conviene jarse en el enrollamiento caracterstico de la defor-
macin escolitica. El estudio tridimensional postoperatorio, tras la co-
rreccin mediante instrumentacin de tipo Cotrel-Dubousset desde T5
hasta L1, muestra en la vista superior un realineamiento en los tres pla-
nos del espacio y un equilibrio satisfactorio. En la vista lateral se apre-
cia una discreta insuciencia de la correccin de las curvas sagitales con
rectitud de la regin apical.
Figura 22 Aspectos clnicos de los cuatro tipos
de escoliosis idiopticas, vistas de espalda (segn Ja-
mes
[22]
). Estas cuatro nias tienen curvas de 70. La
curva combinada es claramente ms discreta que las
curvas lumbares y toracolumbares. La curva torcica
es muy poco esttica, con una gibosidad costal muy
marcada y una clara asimetra de los hombros.
Aparato locomotor
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
E 14-583
13
ampliadas en 1970 a las escoliosis idiopticas. Se han
establecido trazando en cada caso un diagrama con la edad
del paciente (1 cm = 1 ao) en abscisas y la angulacin
escolitica (2 cm = 10 grados) medida en decbito en
ordenadas, durante todo el crecimiento de un nio
escolitico no tratado.
LEYES DE PROGRESIN DE LAS ESCOLIOSIS
[18]
Se pueden enunciar en dos artculos estas leyes, que no se
han vericado para las escoliosis infantiles.
Linealidad progresiva (Fig. 23)
Se anotan las sucesivas cifras de angulacin, con una
aproximacin de 3-4, en tres segmentos rectos sucesivos. El
primer segmento corresponde a la infancia y se denomina
prepuberal. Su pendiente P1 reeja el agravamiento
durante este perodo, en grados por ao. El siguiente
segmento, llamado puberal, se produce por la recticacin
brutal y precisa de la curva precedente en el punto P (inicio
de la pubertad reconocida por la aparicin del vello pbico).
El agravamiento prosigue de forma irremediable segn la
pendiente P2 hasta el inicio de la fusin de los cartlagos de
crecimiento de las crestas ilacas (Risser 4). El tercer
segmento comienza entonces, ms o menos horizontal, y
reeja la evolucin en la edad adulta.
Evolucin durante la pubertad
El estudio de la evolucin de los dos perodos principales,
prepuberal y puberal, as como el anlisis de la duracin de
la evolucin de la pubertad, ponen en evidencia
correlaciones muy signicativas. Cuanto mayor es P1,
mayor es P2. P1 se multiplica al menos por cuatro en la
mayora de los casos, por seis en ms de la mitad y en
ocasiones por ocho. Cuanto ms precoz es la evolucin de
la pubertad, ms se prolonga.
Las leyes de progresin de Duval-Beaupre explican el valor
pronstico de la edad de la primera observacin de la
escoliosis. Cada escoliosis se caracteriza por las pendientes
de evolucin P1 y P2, cuyos valores son muy diferentes de
un paciente a otro, desde varios grados hasta 20-30 por ao
en la pendiente P1.
Las escoliosis con las mayores pendientes producen
deformaciones fcilmente reconocibles desde los primeros
aos de vida. Son escoliosis infantiles, que corren el riesgo
de presentar angulaciones muy importantes al nal del
crecimiento. Las escoliosis de menor pendiente se reconocen
de forma ms tarda, en el perodo juvenil o en la
adolescencia. Sus angulaciones nales son menores. Por
tanto, las pendientes de evolucin condicionan en gran
medida la fecha del descubrimiento de la escoliosis y la
clasicacin de la misma en infantil, juvenil o de la
adolescencia.
Varios factores inuyen en el valor de P1 y P2. En los nios,
la evolucin es relativamente ms importante en el perodo
puberal que en las nias. La topografa de la deformacin
tambin inuye, al evolucionar generalmente las escoliosis
torcicas ms rpidamente que las de otras localizaciones.
Por eso es comprensible que la edad del descubrimiento de
la deformacin y su topografa estn relacionadas.
ESCOLIOSIS QUE NO OBEDECEN LAS LEYES
DE PROGRESIN
Las curvas de baja angulacin no siguen las reglas de la
evolucin lineal. Las escoliosis infantiles no siempre tienen
un agravamiento claro de la evolucin durante la pubertad.
En algunas escoliosis, especialmente en las juveniles, existe
una mejora espontnea prepuberal de la deformacin (la
edad feliz). Algunas escoliosis tienen una evolucin
atpica, con estabilidad angular o incluso con una mejora
progresiva. Estas escoliosis que se resuelven
espontneamente representan cerca del 10% de las escoliosis
de baja angulacin (inferior a 30). Esta forma de evolucin
aparece sobre todo en nios jvenes con curvas de menos
de 15 en bipedestacin. La frecuencia de escoliosis no
progresivas o que evolucionan menos de 5 durante el
crecimiento representa el 43% segn Picaultet al
[37]
y el 32%
segn Bunnel
[6]
. En la literatura, las escoliosis que
evolucionan poco o nada, que no sobrepasan los 20 o 30 al
nal del crecimiento, representan un 30-75% de las escoliosis
idiopticas. Entre las escoliosis de la adolescencia
diagnosticadas precozmente mediante el cribado mbito
escolar, slo un 10% evoluciona sucientemente para
justicar un tratamiento.
PRONSTICO ANGULAR AL FINAL DEL
CRECIMIENTO
El anlisis de grandes series de pacientes no tratados, a los
que se explor durante el crecimiento y en la edad adulta,
ha permitido establecer diferentes conceptos. Cotrel
[10]
ha
estudiado especialmente la edad del primer diagnstico de
la deformacin escolitica, demostrando en una serie de 482
casos que cuanto ms temprano se presente la escoliosis,
mayor es el riesgo de que se site en una franja de
angulacin elevada al nal del crecimiento (Fig. 24)
(Cuadro 1). En 1978, Rogala et al
[40]
estudiaron en 603 nios
la angulacin inicial en el momento del diagnstico. Las
curvas que inicialmente eran inferiores a 10 rara vez
progresaban (2,1%). Las que al principio estaban entre 10 y
20 progresaban en el 10,3% de los casos y las que
inicialmente oscilaban entre 20 y 30 evolucionaban en el
78,8% de los casos. James
[22]
ha estudiado la inuencia de la
topografa de la deformacin, calculando el reparto de
angulaciones al nal del crecimiento de una serie de 241
escoliosis infantiles, juveniles y de la adolescencia. Las
escoliosis torcicas tienen angulaciones ms graves,
seguidas por las torcicas y lumbares combinadas y
nalmente por las escoliosis toracolumbares y lumbares
Figura 23 Linealidad progresiva de las curvas escoliticas (segn
Duval-Beaupre et al
[18]
). El punto P marca el inicio de la pubertad y el cam-
bio de la cintica de evolucin de la curva escolitica. Despus del pico de cre-
cimiento de la pubertad, la cintica se mantiene rpida hasta Risser 4.
E 14-583
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
Aparato locomotor
14
(Cuadro 2). Las curvas torcicas ,que suelen diagnosticarse
precozmente cuando se trata de escoliosis infantiles, son las
que tienen peor pronstico. Las combinadas, que
predominan en el grupo de las escoliosis juveniles, van
despus de las torcicas en lo que respecta a la gravedad.
Las toracolumbares y las lumbares, que se detectan
fundamentalmente en el perodo juvenil 3 y en la
adolescencia, tienen un pronstico angular mejor. Para
evaluar el pronstico de una escoliosis durante el
crecimiento, Lonstein y Carlson
[25]
asocian los tres criterios
topogrcos de la deformacin, la edad en el momento del
diagnstico, su grado inicial de angulacin a la fecha de la
primera regla y a la prueba de Risser.
En resumen, hoy en da el mdico slo cuenta con una
evaluacin aproximativa del riesgo. Se debe considerar
potencialmente progresiva cualquier escoliosis que se
detecte en el perodo de crecimiento. Sigue siendo obligado
el control clnico y radiolgico regular para conrmar o
descartar esta evolucin, determinar el pronstico
individual y decidir la actitud teraputica adaptada a cada
caso.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la escoliosis idioptica sigue siendo
misteriosa, a pesar de los mltiples trabajos de investigacin
clnica y bsica que se han realizado desde hace decenios.
FACTORES GENTICOS
Siguen siendo probables, pues el 25-30% de los pacientes
con escoliosis tienen un familiar de primer, segundo o tercer
grado con una escoliosis idioptica. En algunos estudios,
este porcentaje sobrepasa el 50%. La frecuencia no es la
misma en cada generacin, como demuestra el estudio de
Riseborough y Wynne-Davies
[38]
. En un paciente con
escoliosis idioptica, como media un 11,1% de sus familiares
de primer grado, un 2,4% de los familiares de segundo
grado y un 1,6% de los familiares de tercer grado presentan
una desviacin de la columna. Estos resultados muestran el
carcter probablemente multignico y sobre todo
multifactorial de la escoliosis idioptica. Tambin parecen
existir factores relacionados con el sexo. La escoliosis
idioptica es mucho ms frecuente en el sexo femenino. El
60-80% de las curvas idiopticas de una veintena de grados
afectan a nias y esta proporcin aumenta hasta el 90% en
las curvas ms importantes. Adems, la escoliosis idioptica
sera ms frecuente en nios cuyas madres tienen una edad
ms avanzada
[11]
.
FACTORES ENDOCRINOS
Hormonas y crecimiento
Numerosas observaciones han demostrado que la talla de
los individuos con escoliosis suele ser mayor que la de los
individuos normales. Por eso, actualmente se siguen
realizando muchos estudios sobre los posibles efectos de la
hormona de crecimiento y las hormonas esteroideas. Los
resultados an no permiten armar que exista una relacin
de causalidad entre una posible alteracin hormonal y la
aparicin de una desviacin de la columna. No obstante, ya
se ha demostrado el efecto adverso de la testosterona y de
la hormona de crecimiento sobre el cartlago de crecimiento,
dando a estas vas de investigacin un inters muy
especial
[2, 41]
.
Melatonina
Estudios realizados en pollos
[15]
han demostrado que la
destruccin de la epsis (o glndula pineal) produce
escoliosis y que la reimplantacin de esta misma epsis en
un msculo protege de la aparicin de una desviacin de la
columna. La melatonina, neurohormona producida por la
epsis, sigue siendo hoy en da la base de numerosos
trabajos de investigacin sobre su posible papel en la
aparicin de escoliosis idiopticas. Aunque se conocen mal
algunas de sus acciones, la melatonina participa en el
control de las vas propioceptivas del tronco del encfalo.
Algunos estudios han demostrado que los adolescentes con
escoliosis progresiva tienen una concentracin de
melatonina signicativamente menor que una poblacin
comparable con escoliosis no progresiva y que una
poblacin sin desviaciones raqudeas. La concentracin de
melatonina podra ser un marcador predictivo de la
evolutividad de una escoliosis idioptica, aunque todo esto
es todava demasiado hipottico.
FACTORES HISTOLGICOS
Aunque la trama sea de la vrtebra escolitica no presenta
alteraciones histolgicas, no sucede lo mismo con el disco
intervertebral. El ncleo pulposo tiene menos
proteoglucanos y ms colgeno que en condiciones
siolgicas
[33]
. No obstante podran ser las condiciones
locales secundarias a la deformacin raqudea las que
producen estas modicaciones, y no al revs
[3]
. Estas
alteraciones histolgicas se encuentran en todas las
desviaciones de la columna y no slo en las escoliosis
idiopticas. La estructura del colgeno es normal en los
Figura 24 Reparto de las curvas escoliticas en funcin de la edad de
diagnstico (segn Cotrel
[10]
).
Cuadro 1. Angulacin al nal del crecimiento (segn
Cotrel
[10]
).
<50 (%) 50 a 100 (%) >100 (%)
Escoliosis infantiles - - 100
Escoliosis juveniles 1 17 51 32
Escoliosis juveniles 2 34 53 13
Escoliosis juveniles 3 45 51 4
Escoliosis de la adolescencia 96 4 -
Cuadro 2. Angulacin tras la madurez raqudea (segn
James
[22]
).
>100 (9%) 70 a 100 (%) <70 (%)
Escoliosis torcicas 28 35 37
Escoliosis combinadas
torcicas y lumbares
6 24 70
Escoliosis toracolumbares - 32 69
Escoliosis lumbares - 9 91
Aparato locomotor
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
E 14-583
15
individuos con escoliosis idioptica. Esto se verica tanto
en las faneras como en los ligamentos perirraqudeos. Por
tanto, no se ha demostrado la participacin de una anomala
del colgeno, sospechada en algunas enfermedades en las
que la frecuencia de escoliosis es ms elevada, como la
enfermedad de Ehler-Danlos o la enfermedad de Marfan.
FACTORES NEUROLGICOS
Algunas pruebas especializadas, como la
electronistagmografa, han demostrado que en algunos
adolescentes con escoliosis idioptica existen alteraciones
neurolgicas muy discretas que afectan al mantenimiento
del equilibrio postural
[32, 44]
. Las vas de autorregulacin de
la postura a travs de la visin, de la propiocepcin y del
aparato vestibular parecen presentar un retraso de la
maduracin y un asincronismo que podra causar una
deformacin progresiva de la columna. Lesiones puntuales
de los centros del equilibrio producen deformaciones
escoliticas en animales, lo que conrma la importancia del
control postural central en el desarrollo armonioso y
equilibrado del esqueleto axial
[4]
.
Escoliosis infantiles
DEFINICIN
Las escoliosis infantiles aparecen por denicin antes de los
3 aos, sin que se descubra una causa aparente en la
exploracin fsica y radiolgica. Se trata de escoliosis muy
especcas, por sus caractersticas, su forma de evolucin y
los tratamientos propuestos. Por ello se les dedica un
apartado especial.
ETIOPATOGENIA
Al igual que en la escoliosis idioptica de la adolescencia,
su etiologa exacta sigue siendo desconocida y es muy
probable que sea multifactorial. Indudablemente, existe una
connotacin gentica, como se ha avanzado en algunos
estudios
[ 45]
. Adems, a diferencia de las escoliosis
idiopticas de la adolescencia, estas formas precoces
afectan con mayor frecuencia a los varones (en el 60% de los
casos). El embarazo, a travs de las fuerzas modeladoras
del msculo uterino, podra inuir. Parece ser que las
escoliosis infantiles son ms evolutivas en los hijos de
primparas, mientras que parecen regresar con mayor
frecuencia en los hijos de multparas
[29]
.
Mc Master propone una hiptesis interesante
[27]
que hace
referencia a una deformacin progresiva de origen
postural (Fig. 25). Demuestra la asociacin de ms del
85% de las escoliosis infantiles con una plagiocefalia y
explica la formacin de la curva raqudea de convexidad
izquierda por el remodelado progresivo de la cabeza y el
trax del nio colocado boca arriba y con una tendencia
natural a girarse hacia la derecha. Esto parece conrmarse
por la escasa frecuencia de escoliosis infantiles en los pases
en los que se acuesta a los nios boca abajo. Si no existen
alteraciones del desarrollo psicomotor, la mayora de las
curvas retroceden cuando el nio adquiere la posicin
sentada y posteriormente la marcha, gracias a la accin de
los msculos erectores de la columna.
EVOLUCIN NATURAL
En la mayora de los casos, las escoliosis mejoran de forma
espontnea. Esto sucede sobre todo en las escoliosis que se
descubren en el primer ao de vida. En la mayora de los
casos, la curva ha desaparecido por completo antes de
cumplir 2 aos, aunque en ocasiones la deformacin puede
resolverse ms tarde, hasta los 7 u 8 aos
[13, 30]
.
No obstante, algunas curvas pueden evolucionar, y en
ocasiones de forma muy grave. Se diferencian entonces las
escoliosis infantiles progresivas benignas, que
evolucionan poco entre los 4 y los 10 aos y vuelven a
progresar de forma importante durante la pubertad, y las
escoliosis infantiles progresivas malignas, que
evolucionan a un ritmo rpido durante todo el perodo de
crecimiento del nio. Se pueden dar todos los casos
intermedios entre la escoliosis infantil resolutiva precoz y la
escoliosis infantil progresiva maligna (Fig. 26).
Figura 26 Diferentes modos de evolucin de las escoliosis infantiles (segn Mehta). Las
escoliosis infantiles resolutivas pueden mejorar ms o menos tardamente, como muestran los
cuatro ejemplos del diagrama A. Las escoliosis infantiles progresivas pueden ser ms o me-
nos graves. Suele existir una fase de meseta entre los 4 y los 9 aos, pero en algunos casos
de evolucin maligna es necesaria la artrodesis a una edad precoz, como por ejemplo en uno
de los casos del diagrama B.
Figura 25 Deformacin del crneo y del trax de origen postural (se-
gn Mc Master
[27]
). El lactante, en decbito dorsal, parcialmente girado ha-
cia la derecha (A), va a formar progresivamente una deformacin craneal de
tipo plagioceflica con despegamiento del pabelln auricular derecho (B). Al
mismo tiempo, el trax tambin se deforma, con una rotacin vertebral que
produce una curva escolitica de convexidad izquierda (C, D).
E 14-583
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
Aparato locomotor
16
CARACTERSTICAS CLNICAS
Como se ha subrayado previamente al hablar de la
etiopatogenia, la forma tpica que se encuentra en el 90% de
los casos es la escoliosis torcica con convexidad izquierda.
Cuando se trata de una forma combinada torcica y lumbar,
la curva torcica suele ser de convexidad izquierda. En los
nios pequeos, esta curva raqudea suele asociarse
generalmente a una plagiocefalia en el lado contrario a la
curva (cf supra:Etiopatogenia) y a tortcolis reducible.
Siempre se debe buscar una pelvis oblicua congnita. En la
exploracin clnica se pueden obtener elementos predictivos
de la evolucin de la deformacin. Las curvas resolutivas
benignas suelen ser largas, exibles y armoniosas que
aparecen en nios con un desarrollo ponderoestatural
normal. Por el contrario, una curva rgida y angulosa que
aparezca en nios endebles e hipotnicos suele tener un
pronstico ms grave y se debe pensar en una forma
progresiva maligna. Las escoliosis infantiles pueden
asociarse a malformaciones viscerales (hernia de hiato,
malformaciones cardacas, etc.) que se debe descartar
[5]
.
CARACTERSTICAS RADIOLGICAS
La medida de las angulaciones en el plano frontal, mediante
una radiografa simple de la columna de frente, es un mal
criterio para juzgar la evolutividad. Una curva de 20 puede
tener una evolucin rpida y mantenida mientras que una
curva de 40 puede experimentar una regresin espontnea.
Dos parmetros parecen ser ables para j uzgar la
evolutividad de las escoliosis infantiles: la asimetra angular
costovertebral y la rotacin vertebral.
Asimetra angular costovertebral (Fig. 27)
Esta tcnica propuesta por Mehta
[28]
se basa en la medida
de la oblicuidad de las costillas en el lado de la convexidad
y en su comparacin con el lado opuesto. En una curva
torcica o toracolumbar, los ngulos formados por la
vrtebra apical y las costillas correspondientes son
desiguales, pues la costilla del lado convexo es ms
vertical y se articula con la vrtebra apical segn un
ngulo ms agudo. Esta diferencia angular entre el lado
convexo y el lado cncavo se denomina diferencia de ngulo
costovertebral (rib-vertebra angle difference [RVAD]). Si el
pice de la curva escolitica es un espacio discal, hay que
medir el ngulo costovertebral suprayacente. Esta medida
repetida del RVAD parece ser un marcador pronstico able
de la evolucin de las curvas escoliticas infantiles
[13, 29]
.
Una curva infantil resolutiva debe tener un RVAD inferior a
20 y que mejore al cabo de meses. Por tanto, es necesario
repetir la medida realizando un seguimiento radiolgico
trimestral. Por el contrario, cabe sospechar que la
evolutividad es grande si la curva tiene un RVAD superior
o igual a 20 y si la asimetra costovertebral aumenta. En
algunos casos, el RVAD es poco importante en el pice de la
curva torcica e incluso invertido en el sector toracolumbar.
Esto signica que la duodcima costilla del lado cncavo es
ms vertical que su homloga del lado convexo, y se debe
pensar en un principio de curva escolitica lumbar
subyacente a la primera curva torcica.
Relaciones entre la cabeza de la costilla
y el cuerpo vertebral (Fig. 28)
El estudio de estas relaciones permite valorar la importancia
de la rotacin del cuerpo vertebral
[28]
. En una radiografa
de la columna torcica de frente, la cabeza de la costilla
suele estar a 2-4 mm del borde lateral del cuerpo vertebral.
En la escoliosis, esta distancia es reducida debido a la
rotacin vertebral. Una escoliosis infantil es evolutiva
cuando existe en la radiografa una superposicin de la
cabeza de la costilla y del cuerpo vertebral, que reeja una
importante rotacin de este ltimo.
CONCLUSIN
Las escoliosis infantiles son un grupo muy atpico dentro de
las escoliosis idiopticas. Su modo de evolucin no es
unvoco y va desde la mejora en algunos aos en las formas
ms benignas (Fig. 29) hasta la formacin rpida de curvas
muy graves en las formas denominadas malignas. Estas
curvas de la primera infancia requieren un control
minucioso.
Anexo. Equilibrio sagital normal
de la columna
EQUILIBRIO SAGITAL DE LA COLUMNA
Y CENTRO DE GRAVEDAD
El equilibrio de la columna en el plano sagital puede
valorarse por la posicin del centro de gravedad global de
la columna y por su proyeccin en el suelo segn el eje de
gravedad. En estudios in vitro se ha demostrado que el eje
de gravedad se proyecta en el suelo pasando por detrs del
centro geomtrico de las cabezas femorales
[16, 24]
.
La utilizacin del baricentrmetro (TC con rayos gamma
que permite determinar el centro de gravedad para cada
nivel raqudeo) en una cohorte de individuos sanos ha
permitido estudiar los mismos parmetros in vivo
[17]
. En
una persona normal en bipedestacin, el eje de gravedad se
proyecta por delante de los cuerpos vertebrales torcicos,
pasa progresivamente por detrs de los cuerpos vertebrales
lumbares y nalmente por detrs del medio del platillo
sacro. En adultos jvenes sin trastornos raqudeos, el eje de
gravedad pasa por trmino medio 15,5 mm por delante del
borde anterior de la novena vrtebra torcica y 36 mm por
detrs del centro geomtrico de las cabezas femorales
(Fig. 30).
Esta posicin en bipedestacin, equilibrada, es econmica y
su mantenimiento precisa poco esfuerzo muscular. El
mantenimiento del equilibrio se asegura mediante la
adaptacin permanente y recproca de la amplitud de las
Figura 27 Marcadores pronsticos radiolgicos de las escoliosis infan-
tiles (segn Mehta): asimetra angular costovertebral.
Figura 28 Las relaciones entre la cabeza de la costilla y el cuerpo verte-
bral son el segundo criterio predictivo de la evolucin de una escoliosis in-
fantil.
Aparato locomotor
Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
E 14-583
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curvas sagitales de los diferentes sectores raqudeos
(lordosis cervical, cifosis torcica y lordosis lumbar) para
mantener el eje de gravedad en su sitio.
RELACIONES ENTRE LA PELVIS Y LA COLUMNA.
PARMETROS PELVIRRAQUDEOS EN
LA PROYECCIN LATERAL
La pelvis tiene gran importancia en el mantenimiento del
equilibrio postural, puesto que el anillo plvico es en cierto
modo un hueso intercalado entre el esqueleto del tronco
y el de los miembros inferiores. Desde hace varios aos, la
pelvis como vrtebra plvica, concepto presentado por
Dubousset en 1985, se ha vuelto ineludible en el anlisis del
equilibrio raqudeo. Los trabajos de Duval-Beaupre y de su
equipo han permitido estudiar las relaciones entre la pelvis
y la columna y denir criterios de anlisis
[23]
. Estos trabajos,
realizados en individuos jvenes y sin trastornos raqudeos,
han permitido denir y estudiar los siguientes parmetros.
Angulacin sagital de T9 (Fig. 31): este ngulo formado por
la vertical y la recta que une el centro de la novena vrtebra
torcica (T9) y el centro geomtrico de las dos cabezas
femorales reeja la posicin sagital de T9 por encima de las
cabezas femorales.
Angulacin lumbar (Fig. 32): este ngulo formado por la
vertical y la recta que une el centro de la primera vrtebra
lumbar (L1) y el centro del platillo inferior de la quinta
vrtebra lumbar (L5) reeja la posicin sagital de L1 por
encima del sacro.
Incidencia plvica (Fig. 33): es el ngulo formado por la
perpendicular al platillo sacro y la recta que une el centro
del platillo sacro con el centro geomtrico de las cabezas
femorales.
Pendiente sacra (Fig. 34): es el ngulo de inclinacin del
platillo sacro con respecto a la horizontal.
Figura 29 Ejemplo de una
escoliosis infantil resolutiva. A la
edad de 8 meses (A), esta escoliosis
torcica izquierda es de 16. La di-
ferencia de la angulacin costover-
tebral es de 19. A los 2 aos de
edad (B), la angulacin en el plano
frontal es de slo 6 y ya no existen
diferencias en la angulacin costo-
vertebral. A los 8 aos (C), la de-
formacin escolitica ha desapare-
cido por completo.
Figura 30 Radiografa de perl
de un paciente con un equilibrio sagi-
tal siolgico. El eje de gravedad
pasa a unos 15,5 mm de media por
delante del borde anterior de T9 y
unos 36 mm por detrs del centro
geomtrico de las dos cabezas femora-
les.
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Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
Aparato locomotor
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Figura 32 Radio-
grafa lateral de un pa-
ciente con un equilibrio
sagital siolgico.
Medida de la angula-
cin lumbar. Traduce la
posicin sagital de L1
por encima del sacro.
Figure 31 Radiografa lateral
de un paciente con un equilibrio sagi-
tal siolgico. Medida de la angu-
lacin sagital de T9.
Figura 33 Radiografa lateral de un paciente con un equilibrio sagital
siolgico. Medida de la incidencia plvica (I).
Figura 34 Radiografa lateral de un paciente con un equilibrio sagital
siolgico. Medida de la pendiente del sacro (PS).
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Versin plvica (Fig. 35): es el ngulo formado entre la
vertical y la recta que une el medio del platillo sacro y el
centro geomtrico de las dos cabezas femorales.
Voladizo (Fig. 36): es la distancia entre el centro del platillo
sacro y la vertical que pasa por el centro geomtrico de las
dos cabezas femorales. El voladizo da un valor aproximado
de la posicin anteroposterior de la columna con respecto a
las cabezas femorales y aporta rpidamente informacin
sobre la posicin del eje de gravedad.
Interdependencia de los parmetros pelvirraqudeos: todos estos
son parmetros de posicin, excepto la incidencia plvica,
que es un parmetro anatmico, independiente de la
posicin de la pelvis y de la columna en el espacio. Su valor
medio calculado en 144 adultos sin trastornos raqudeos ni
plvicos es de 53 (33-77). No existen diferencias
signicativas entre varones y mujeres.
El anlisis estadstico de las correlaciones entre los diferentes
parmetros muestra que existe una cadena de
interdependencia entre ellos (Fig. 37)
[23, 43]
. La incidencia
plvica, el nico parmetro independiente, determina las
variaciones individuales de la pendiente sacra y de las
curvas raqudeas sagitales suprayacentes y el equilibrio
raqudeo econmico de cada persona. Para una persona
dada, una incidencia baja requiere una lordosis lumbar, una
cifosis torcica y una pendiente sacra bajas (lo contrario
ocurre en caso de incidencia alta), para alcanzar el equilibrio
postural. Gracias a la utilizacin de estos cuadros de
correlaciones, el anlisis clnico y radiolgico del perl
raqudeo, comparando los parmetros del paciente con los
diferentes criterios determinados por el valor de su
incidencia plvica para llegar a una postura econmica,
permite conocer el origen de una alteracin esttica
raqudea sagital.
Figura 35 Radiografa lateral de un paciente con un equilibrio sagital
siolgico. Medida de la versin de la pelvis (VP).
Figura 36 Radiografa lateral de un paciente con un equilibrio sagital
siolgico. Medida del voladizo (V).
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Escoliosis idioptica.
Estrategia diagnstica, siopatologa y anlisis de la deformacin
Aparato locomotor
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