HISTORIA CLINICA #5

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:

o Nombres y apellidos:
o Edad: 73 aos
o Gnero: Masculino.
o Estado Civil: Casado.
o Instruccin: Primaria.
o Profesin: Ninguna.
o Ocupacin: Agricultura.
o Lugar de nacimiento: Sacapalca
o Lugar de residencia: Sacapalca
o Raza: Blanca.
o Religin: Catlica.
o Lateralidad: Diestra.
o Tipo y grupo sanguneo: ARh-
o Fecha de realizacin de la historia: 28-01-2014

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente presenta dolor intenso en todo el cuerpo que no pasa de las rodillas.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente presenta dolor de 2 meses de evolucin, sin causa aparente, de intensidad 10/10,
de tipo continuo y generalizado en todo el cuerpo. Presenta insomnio de 3 das, vmito y
taquicardia como sintomatologa acompaante. Paciente refiere tomar Oxycontin de
40mg ante el cual el dolor sede por varios minutos pero vuelve a aparecer.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS:

o Respiratorio: Disnea de grandes esfuerzos; no cianosis; No tiene tos productiva;
No hemoptisis
o Circulatorio: No edema; no sincopes; no palidez; no palpitaciones.
o Boca: secrecin salival normal; no halitosis
o Esfago: No disfagia; No Odinofagia; No Pirosis; No regurgitacin
o Estmago y Duodeno: no nuseas; no vmitos; no hematemesis; presenta
acidismo; no aerofagia; no eructos, No hipo.
o Yeyuno e leon y colon: No diarrea; No estreimiento; No melenas; no
hematoqusia.
o Sigmo, recto y ano: No tenesmo.
o Hgado y vas biliares: No ictrica; no acolia; no coluria
o Bazo: No hay dolor sobre el Hipocondrio izquierdo ni alguno otro signo de alarma.
o Aparato Urogenital: no nicturia; no disuria; no tenesmo vesical; no enuresis;
Aparato Reproductor: No evaluado.
o Endcrino: Alopecia andrognica en regin frontal; No hiperhidrosis; deseo de sed
aumentado; Fuerza muscular disminuida; no temblores; no contracturas
musculares.
o Nervioso: No convulsiones; No parlisis; Temperamento normal; No parestesias;
o Locomotor: No Inflamacin articular; Motilidad articular normal;
RGANOS DE LOS SENTIDOS
o Aparato Ocular: Agudeza visual disminuida, usa lentes;
o Faringe: No refiere ardor, ni se reseca.
o Laringe: No disfona; no carraspeo.
o Fosas Nasales y Senos Paranasales: No hay obstruccin; No hay secreciones; No
epistaxis; no rinorrea; sentido olfatorio conservado.
o Auditivo: No otorrea; No Acfenos; No vrtigo; Sentido de la audicin disminuido.

HISTORIA PASADA:

o FISIOLGICOS:
Miccin: 1 a 2 vez en el da/ 1 de noche
Deposicin: 1 a 2 veces al da.

o PATOLGICOS:

Gastritis diagnosticada hace 3 meses, para la cual el paciente toma
Omeprazol de 20mg/da en las maanas.
Hace 1 ao 4 meses paciente es operado de la prstata por diagnstico de
Ca en la cual se extirpa toda la glndula junto con los 2 testculos.
Ciruga de injerto en la pierna izquierda debido a que hace 5 aos se le
diagnostic erisipela.

o NO PATOLOGICOS:

HBITOS:
- Alimentacin: Dieta balanceada. 3 veces al da. Alimentos como
frutas, verduras, carnes de pollo, cerdo res. Pescado y mariscos,
etc.
- Alcohol: Tomaba de 2 a 3 veces por semana. Actualmente ya no.
- Tabaco: No
- Automedicacin: Analgsicos para el dolor (Oxycontin de 40mg)
- Sueo: Nocturno 7 horas
- Deporte/Actividad Fsica: Actualmente ninguna
- Agua: >2 litro al da

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

o ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Ninguno

o ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS:

Paciente vive en Sacapalca. Se dedicaba a la agricultura. Vive en casa
propia, misma que cuenta con todos los servicios bsicos.

FUENTE DE INFORMACIN:
o Directa e indirecta (esposa)

PERSONALIDAD:
o Paciente introvertido

COMENTARIO:
o Paciente colaborador.

EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
o TA: 126/70
o Pulso: 115/min
o FR: 25/min
o Temperatura: 36,1C (Axilar)
o Llenado capilar: 3seg.
Inspeccin General:
o Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona; facies dolorosa; edad
aparente concuerda con la cronolgica.
Exploracin Fsica por regiones:

o Cabeza:
A inspeccin se ve un crneo normoceflico. Cabello blanco de buena
implantacin, sin seborrea; ligera alopecia andrognica en la regin frontal.
No presenta cicatrices.


o Ojos:
A inspeccin: globos oculares simtricos, sin exoftalmos ni endoftalmus. Ceja
poblada, de color acorde al cabello, de buena implantacin, sin seborrea.
Prpados normales, no cubren la pupila, pupilas isocricas. Paciente presenta
arco senil adems de lagrimeo al esfuerzo visual.
Campimetra normal; Movimientos oculares normales; reflejo fotomotor
directo y consensual (indirecto) normales.
Conjuntivas rosadas, esclerticas de color normal; Fondo de ojo no evaluado.
o Odos:
A inspeccin: implantacin normal, pabellones auriculares ntegros y
simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes;
Canal auditivo externo ntegro sin secreciones. Canal auditivo interno no
evaluado.
A palpacin no hay dolor. No presenta tofos ni quistes.
o Nariz:
En posicin central, tamao normal, coloracin acorde al resto del cuerpo,
recta; no hay secreciones y sin aparente desviacin del tabique.
Narinas permeables sin dolor a palpacin.
No hay dolor al presionar sobre los senos paranasales.
o Boca:
A inspeccin se encuentra labios simtricos, hidratados, de color rosado;
adems mucosa de los carrillos de color rosado; humectada sin erupciones ni
lesin de la mucosa; Dentadura en maxilar inferior completa y en superior
incompleta (23 piezas dentales)
Lengua hmeda, tamao normal, color rosada, con movimientos limitados;
Mucosa de paladar se encuentra hmeda y rosada. Amgdalas no se evalan
debido a que el paciente no puede sacar la lengua ni tolera la presin de la
misma con el bajalenguas.
o Cuello:
A inspeccin, se halla un cuello cilndrico, de tamao normal, sin lesiones
cutneas. El color es acorde al resto del cuerpo;
Msculo esternocleidomastoideo relajado, no presenta tortcolis;
Movimientos sin limitaciones. Tiroides Grado 0B.
A palpacin: cartlago tiroides palpable de tamao normal;
Latidos carotdeos presentes, fuertes y aumentados en ritmo; No se palpa
adenomegalias ni se evidencia regurgitacin yugular;
o Trax:
A inspeccin trax anterior y posterior simtricos; No presenta lesiones
drmicas, ni cicatrices. No se observa edema de pared ni deformaciones.
Movimientos respiratorios disminuidos..
A palpacin: presenta dolor al realizar presin sobre las costillas y esternn;
piel y tejido subcutneo normales; No se palpa adenomegalias en regin
cervical, supraclavicular, ni axilar.
Expansin de la caja torcica a nivel de los vrtices y bases pulmonares
disminuidas. Frmito vocal convervado.
En trax anterior, el borde superior del hgado se percute mate a nivel del 5to
espacio intercostal derecho.
En trax posterior percusin en espacios intercostales: sonido submate.
A auscultacin pulmonar se halla murmullo vesicular disminuido, respiracin
brnquica a nivel de C7 conservada. Auscultacin de la voz normal.

CARDIACO
Pulsaciones carotideas fuertes, sin soplos
Latido de la punta se localiza a 2cm por fuera de la lnea media clavicular
en el 5to espacio intercostal.
R1 y R2 de fuerte intensidad, ritmo aumentado;
R1 es ms fuerte en la punta; R2 es ms fuerte en la base y se ausculta
desdoblamiento fisiolgico A2 y P2 normales en foco pulmonar; Sin
soplos.

ABDOMEN
A inspeccin se ve abdomen globoso por depsito de grasa, peristaltismo
activo, blando, sin edema. No se palpa masas, ni se evidencia
hepatomegalia;
No presenta lesiones cutneas; no se observan redes venosas.
Se ausculta movimientos intestinales. A percusin se presenta un sonido
timpnico.
A palpacin, no hay dolor; tensin abdominal normal.
Blumberg, McBurney, Rovsing negativos. Murphy positivo.