MANUAL CTO 6 Ed.

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Administracin secuencial, siguiendo el esquema que propor-
ciona la OMS (MIR 00-01F, 227).
Figura 4. Escala analgsica de la OMS.
Pueden mezclarse frmacos del primer y tercer escaln, pero
no de segundo y tercero, ya que ejercen su efecto analgsico sobre
el mismo receptor (MIR 97-98, 255).
Los opiceos son los frmacos con mayor poder analgsico. Cuan-
do se utilizan en combinacin con los inhibidores de la ciclooxigenasa
tienen efectos teraputicos aditivos, lo que permite disminuir las dosis
empleadas sin que sus efectos secundarios se sumen.
Uno de los temores principales a la hora de emplear los opiceos
es que el paciente se haga adicto a los narcticos, este riesgo es muy
pequeo si se hace un uso apropiado de los frmacos. En pacientes
oncolgicos est justicado correr este riesgo, puesto que el bene-
cio que se obtiene al aliviar su sufrimiento es mucho mayor. Del
mismo modo, no est indicada la sedacin sin analgesia, puesto
que lo principal en el paciente terminal es mejorar su calidad de
vida evitando, en la medida de lo posible, el dolor.
TEMA 7. INTOXICACIONES.
El trmino intoxicacin se reere a la aparicin de efectos nocivos
tras la exposicin a sustancias qumicas. Los txicos responsables
ms comunes son las drogas de abuso (37%), el alcohol (25%) y
los medicamentos, de los cuales destacan los tranquilizantes me-
nores (25%) y los analgsicos (9%). De un 4 a un 15% requieren
ingreso en UCI, y su mortalidad est en torno al 1%. El 30% de los
ingresos psiquitricos son intentos de suicidio con medicamentos
(MIR 00-01F, 226).
7.1. Intoxicacin por psicotropos.
Benzodiacepinas.
CLNICA.
Aparece en 30 minutos. Disminuyen el nivel de conciencia y la
respiracin, producen adems: ataxia, discinesia, disartria, hipo-
tensin arterial, confusin y somnolencia. El coma y la depresin
respiratoria son infrecuentes, apareciendo en intoxicaciones muy
graves, principalmente con las de vida media ultracorta (midazo-
lam y triazolam). Al inicio, el paciente puede presentar excitacin
paradjica.
DIAGNSTICO.
Se hace por la determinacin en la orina (la negatividad no lo ex-
cluye) y la respuesta al umacenilo.
TRATAMIENTO.
El umacenilo, un antagonista competitivo del receptor de ben-
zodiacepinas, es el antdoto, contrarrestando la depresin del
sistema nervioso central y respiratorio. Si el paciente ha ingerido
simultneamente antidepresivos tricclicos o estimulantes (anfe-
taminas, cocana) puede causar convulsiones. Si no hay respuesta
al umacenilo, hay que buscar otra causa de intoxicacin.
Antidepresivos tricclicos.
Los antidepresivos tricclicos bloquean la recaptacin de neu-
rotransmisores como noradrenalina, dopamina y serotonina en
el sistema nervioso central. Tienen efecto anticolinrgico central
y perifrico, alfabloqueante perifrico y efectos anlogos a la
quinidina en el corazn (depresin miocrdica, bloqueos A-V e
intraventriculares) y efecto depresor del sistema nervioso central
similar a las fenotiacinas.
La toxicidad comienza en 30 minutos y alcanza un mximo
entre las 2 y 6 horas.
CLNICA.
A medida que aumenta la gravedad:
1. Sndrome anticolinrgico (predomina en intoxicaciones leves):
midriasis, leo intestinal, retencin urinaria, hipertermia, visin
borrosa, confusin, disfagia, taquicardia e hipertensin.
2. Afectacin del sistema nervioso central: agitacin inicial o
confusin, posteriormente depresin progresiva hasta el coma;
convulsiones. Puede producir un cuadro psictico y agitacin
(sndrome anticolinrgico central).
3. Toxicidad cardiovascular: depresin miocrdica con hipoten-
sin, arritmias, bloqueos, prolongacin del QT e incluso edema
pulmonar.
DIAGNSTICO.
Determinacin en orina y/o en suero. Los niveles sricos >1000 ng/ml
anuncian toxicidad grave. La prolongacin del complejo QRS (>100
ng/ml) y una onda R mayor que S en la derivacin aVR del electro-
cardiograma se correlaciona con toxicidad cardiovascular grave y
crisis convulsivas.
TRATAMIENTO.
Soporte ventilatorio y hemodinmico, lavado gstrico, carbn
activado, alcalinizacin srica (mantener pH >7,45) y frmacos
vasopresores, si existe disminucin de la tensin arterial (el de
eleccin es la noradrenalina).
Si hay arritmias ventriculares: lidocana o bretilio, o fenitona
ms bicarbonato sdico.
Si hay convulsiones: diacepam o barbitricos. El status epilp-
tico es frecuente con la amoxapina.
Estn contraindicados: 1. La induccin del vmito. 2. Los an-
tiarrtmicos de clase Ia y los betabloqueantes.
La sostigmina (un inhibidor de la colinesterasa) est indi-
cado en las intoxicaciones leves con sntomas anticolinrgicos;
esta contraindicada si hay estupor, coma, arritmias ventriculares
o convulsiones.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
CLNICA DEL SNDROME SEROTONINRGICO.
Cardiovascular: taquicardia, hipertensin arterial.
Digestivo: diarrea, distensin abdominal, espasmos abdominales.
Neuropsiquitrico: pseudomana, euforia, disforia, confusin,
hiperactividad, irritabilidad, temblor, mioclonas, disartria,
cefalea.
Otras: sudoracin profusa, hipertermia, shock, muerte.
Barbitricos.
CLNICA.
Sndrome hipntico-sedante con una fase inicial similar a la del al-
cohol: euforia, ataxia, vrtigo, disartria y posteriormente confusin
hasta el coma; asimismo puede producir hipotensin, bradicardia,
depresin respiratoria, hipotermia y pupilas miticas con reejo
conservado. En intoxicaciones muy graves: midriasis sin respuesta
y abolicin de todos los reejos, incluidos los vestibulares. Con-
traindicados en el dcit de atencin-hiperactividad.
TRATAMIENTO.
Adems de las medidas de soporte, diuresis forzada alcalina y he-
moperfusin con carbn activado.
Neurolpticos.
Su principal efecto es el bloqueo dopaminrgico en el sistema
nervioso central. Tambin bloquean las acciones alfaadrenrgicas,
histaminrgica, muscarnicas y serotoninrgicas y poseen efecto
quinidina-like sobre el corazn.
CLNICA.
Producen sndromes:
Anticolinrgico, aunque paradjicamente es ms frecuente la
miosis que la midriasis, con piel caliente y seca.
Hipntico-sedante: confusin, letargia hasta el coma y depresin
respiratoria.
Extrapiramidal: temblor, discinesia, convulsiones.
Adems puede haber cardiotoxicidad (hipotensin, bloqueos
cardacos y arritmias) e hipotermia. La tioridacina es especialmente
Farmacologa
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cardiotxica y hay que monitorizar al paciente 24 horas. Contrain-
dicado en el dcit de atencin.
TRATAMIENTO.
El sndrome extrapiramidal se trata con biperidn o difenhidrami-
na. Las arritmias ventriculares con bicarbonato y lidocana. Estn
contraindicados los antiarrtmicos de clase Ia.
Litio.
Los niveles txicos estn entre 1,5 y 4 mEq/l (letal). El nivel terapu-
tico debe estar entre 0,8-1,2 mEq/l.
CLNICA.
Los efectos comienzan entre 1 y 4 horas despus de la sobre-
dosis aguda, pero el cuadro puede ser insidioso en el caso de la
intoxicacin crnica. Los efectos gastrointestinales comprenden
nuseas, vmitos, dolor abdominal transitorio y diarrea; los
efectos neuromusculares son debilidad, hipotona, hiperreexia,
fasciculaciones y espasmos musculares; los efectos sobre el
sistema nervioso central comprenden ataxia, temblores, mioclo-
nas, coreoatetosis, convulsiones, confusin y coma; los efectos
cardiovasculares consisten en arritmias, hipotensin y shock.
Puede existir hipertermia e insuciencia renal. Las alteraciones
del laboratorio son: leucocitosis, hiperglucemia, albuminuria,
glucosuria y diabetes inspida nefrognica. En la intoxicacin
crnica, la clnica aparece con niveles sricos inferiores a los
niveles de la intoxicacin aguda.
TRATAMIENTO.
Mantener una buena hidratacin y alcalinizacin de la orina para
facilitar la excrecin del litio y evitar la insuciencia renal. La he-
modilisis est indicada en intoxicaciones graves y se recomienda
en pacientes sintomticos con niveles superiores a 3 mEq/l.
7.2. Intoxicacin por analgsicos.
Paracetamol.
La intoxicacin con paracetamol origina un cuadro txico de
necrosis heptica, a veces complicado con lesiones renales, car-
dacas (miocarditis) y pancreticas agudas, debido a la actividad
de su metabolito reactivo. Las dosis txica y letal agudas mnimas
son, en el adulto, de 10 y 15 g respectivamente. Los nios son algo
menos susceptibles a la toxicidad que los adultos (>120 mg/Kg),
los hepatpatas y alcohlicos son ms susceptibles y 2 g pueden
ser suficientes (sndrome de alcohol-paracetamol).
CLNICA.
Los sntomas iniciales son inespecficos (nuseas, vmitos y ma-
lestar general) y aparecen en las primeras 24 horas. A las 24-48
horas aparece dolor en el hipocondrio derecho y/o epigastrio,
hepatomegalia y ligera elevacin de transaminasas. A las 72-96
horas se manifiesta la toxicidad heptica con importante au-
mento de transaminasas, ictericia, disminucin del tiempo de
Quick, etc.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, el dao heptico
oscila entre la citlisis y necrlisis centrolobulillar.
Los niveles sricos de paracetamol se correlacionan con la
toxicidad.
TRATAMIENTO.
El antdoto especco es la N-acetilcistena (MIR 96-97F, 247).
Aspirina.
La dosis letal en adultos oscila entre 10-30 g y en nios, aproxi-
madamente 4g. La toxicidad grave aparece con niveles mayores a
100mg/dl.
CLNICA.
En las intoxicaciones leves (40-100 mg/dl) hay slo sntomas gastro-
intestinales (nuseas y vmitos), cefalea, diaforesis, acfenos, vrti-
go e hiperventilacin. En la analtica aparece alcalosis respiratoria.
A medida que aumenta la gravedad aparecen: confusin, letargia,
convulsiones, coma, insucienciarespiratoria, cardiovascular, renal
y acidosis metablica (por acidosis lctica), puede haber acidosis
mixta (metablica y respiratoria). Pueden aparecer alteraciones en
la coagulacin, edema pulmonar y distress respiratorio, hiperpota-
semia e hipoglucemia y edema cerebral.
El mejor indicador de toxicidad es la aparicin de sntomas
neurolgicos.
DIAGNSTICO.
Prueba de cloruro frrico en sangre o en orina.
TRATAMIENTO.
Se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas e inducir la
diuresis alcalina forzada. Se debe administrar vitamina K si es nece-
sario para tratar la hemorragia. La dilisis est indicada si los niveles
plasmticos son superiores a 100 mg/ml (o menores en presencia
de otros frmacos), alteracin muy grave del equilibrio cido-base
o falta de respuesta al tratamiento. El jarabe de ipecacuana est
indicado (MIR 00-01, 221).
7.3. Intoxicacin por drogas de abuso.
Opiceos.
Lo ms frecuente es la sobredosis de herona intravenosa.
CLNICA (MIR 05-06, 222).
Producen el sndrome opiceo-narctico. La intoxicacin aguda da
lugar a depresin respiratoria, disminucin del nivel de conciencia
y miosis. Otras complicaciones son hipotensin, bradicardia, hipo-
termia y edema pulmonar.
Crnicamente, el abuso produce amenorrea, impotencia y
estreimiento (MIR 02-03, 156).
TRATAMIENTO.
Consiste en el mantenimiento de la permeabilidad de la va area y
medidas de soporte ventilatorio y circulatorio. La naloxona revierte
de forma especca la depresinrespiratoria y del sistema nervioso
central, as como la hipotensin. La buprenorna, el propoxifeno
y la pentazocina necesitan dosis altas.
Anfetaminas y cocana.
Las drogas de diseo son anfetaminas.
Cl nica.
Producen un sndrome simpaticomimtico. Se han descrito infartos
y hemorragias intracerebrales, infartos de miocardio, crisis hiper-
tensivas e hipertermia maligna duradera.
El uso crnico puede producir: hipertensin, cardiopata, neu-
mopata intersticial con hipertensin pulmonar e hiporreactividad
bronquial, amenorrea, galactorrea, impotencia, ginecomastia y
malformaciones congnitas.
TRATAMIENTO.
Disminucin de la temperatura (incluso con dantrolene), sedacin
con benzodiacepinas, control de la hipertensin (fentolamina o
nitroprusiato) y arritmias (betabloqueantes). Hemodilisis para
las anfetaminas.
7.4. Otros frmacos que causan intoxicacin con
frecuencia.
Teofilina.
El rango teraputico oscila entre 10-20 mg/l. En casos de ingestin
crnica aparece toxicidad grave con niveles entre 40-60 mg/l y en
sobredosis agudas entre 80-100 mg/l. Aumentan los niveles sri-
cos en casos de hepatopata, infecciones virales y por interaccin
farmacolgica (quinolonas, eritromicina y cimetidina).
CLNICA.
Con los mismos niveles sricos, tiene peor pronstico la intoxicacin
crnica. Existen distintos grados de toxicidad:
a. Vmitos, diarrea, dolor abdominal, inquietud, temblores mus-
culares, taquicardia, taquipnea, hipopotasemia leve, agitacin
e irritabilidad.
b. Confusin, arritmias supraventriculares, extrasistolia ventri-
cular, hipotensin, hipopotasemia grave, alteraciones en el
equilibrio cido-base, rabdomilisis.
c. Crisis convulsivas, taquicardia ventricular y shock.
d. Status epilptico, brilacin ventricular y parada cardaca.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 30
7.5. Antdotos especficos.
Tabla 19. Antdotos especficos.

l o m a t e c a r a P c a - N e a n e t s i c l i t
s o e c i p O a n o x o l a N
l o c i l g n e l i t e y l o n a t e M l o n a t E
s o c i g r n i l o c i t n A a n i m g i t s o s i F
s a t e s y s o d a r o f s o f o n a g r O
a n i p o r t A
a n i m i x o d i l a r P
a d i z a i n o s I a n i x o d i r i P
s o c i l c c i r t s o v i s e r p e d i t n A o t a n o b r a c i B
s a n i p e c a i d o z n e B l i n e c a m u l F
s a t s i n o g a t n a o i c l a C o c i c l c o t a n o c u l G
o r u n a i C
a n i m a l a b o c i x o r d i H
o c i d s o t i r t i n +
o r r e i H a n i m a x o r r e f s e D
a n i x o g i D b a F s o p r e u c i t n A
o m o l p , o i r u c r e m , o c i n s r A ) l o n a t e o t p a c r e m i d ( l o r p a c r e m i D
s e t n a e u q o l b - a t e B n g a c u l G
o n o b r a c e d o d i x n o M o n e g x O
a n i r a p e H a n i m a t o r P
s o c i n r a m u c i D K . t i V
DIAGNSTICO.
Determinacin de niveles sricos.
TRATAMIENTO.
Medidas generales (administracin de carbn activado, anti H
2
,
hidratacin), tratamiento de las arritmias (estn contraindicados el
propranolol, la digoxina y antiarrtmicos del grupo IA), tratamiento
de las crisis comiciales con diacepam o fenobarbital (est contrain-
dicada la difenilhidantona). En casos de resistencia al tratamiento
o niveles superiores a 100 mg/l, puede ser til la hemodilisis.
Digoxina.
La forma ms frecuente de intoxicacin es la crnica. La dosis txica
por va oral es de 0,05 mg/Kg.
CLNICA.
En la forma aguda predomina la toxicidad digestiva (nuseas, vmi-
tos y diarrea), hiperpotasemia y bloqueo cardaco agudo. En la forma
crnica destaca la aparicin de arritmias (lo ms frecuente taquiarrit-
mias supraventriculares con bloqueo A-V y las bradiarritmias, junto
con bigeminismos) y de hipopotasemia.
DIAGNSTICO.
Determinacin srica cuantitativa del frmaco.
TRATAMIENTO.
a. Lavado gstrico (durante las primeras 2 horas) y administracin
de carbn activado (varias dosis).
b. Correccin de alteraciones hidroelectrolticas.
c. Si existe bloqueo A-V o bradicardia grave: atropina y/o isopro-
terenol o incluso implantacin de marcapasos transitorio.
d. Si existen arritmias ventriculares: lidocana, tambin se puede
administrar fenitona, procainamida o sulfato de magnesio.
Debe evitarse la cardioversin elctrica, salvo en casos de arrit-
mias ventriculares que no responden a frmacos.
e. Administracin intravenosa de anticuerpos antidigoxina
(fragmentos Fab): indicados en caso de arritmias ventriculares
o bradicardias sintomticas que no responden al tratamiento
habitual, o hiperpotasemia >5,5 mEq/l.
f. No es til la dilisis.
Tabla 20. Sndromes txicos especficos.

C N S L E D S E R O S E R P E D

C , a i x e l f e r r a , a i x a t a , d a d e i s n a , n i s u f n o
. a m o c , C N S l e d n i s e r p e d , s e n o i s l u v n o c
s o d a r o f s o f o n a g r o s a d i c i t c e s n I ) 0 3 2 , 2 0 - 1 0 R I M ( , a n i m g i t s o s i f ,
s a t e s s a n u g l a , a n i p r a c o l i p , a n i l o c a t e m , l o c e n a t e b , o i n o f o r d e R I M (
; 4 , 6 9 - 5 9 ) 5 7 1 , 5 9 - 4 9 R I M
D . s e r b m a l a c , s e n o i c a l u c i c s a f , a i r o t a r i p s e r n i s e r p e

M , a e r r a i d , s o t i m v , a e r r o l a i s , n i c a r o d u s , s i s o i
a i c n e n i t n o c n i , l a n i m o d b a r o l o d .


D n i s e r p e d , s i s o i m , a m o c , C N S l e d n i s e r p e
a m e d e , a i d r a c i d a r b , n i s n e t o p i h , a i r o t a r i p s e r
. a i x e l f e r r o p i h , a i m r e t o p i h , r a n o m l u p
a n o d a t e m , a n i d i r e p e m , a n e d o c , a n o r e h , a n i f r o M


C n i s e r p e d , s e l b a i r a v s a l i p u p , a m o c , n i s u f n o
a i m r e t o p i h , n i s n e t o p i h , a i r o t a r i p s e r .
C N S L E D S E T N A L U M I T S E


A , A T H , s i s a i r d i m , s e n o i c a n i c u l a , o i r i l e d , d a d e i s n
, n i c c e r e o l i p , s i s e r o f a i d , a i x e r i p r e p i h , s a i m t i r r a
s e n o i s l u v n o c .
, a n i l i f o e t , O A M I , o e s i d e d s a g o r d , s a n i m a t e f n a , a n e f a c , a n a c o C
a n i r d e f e

, s i s a i r d i m , s e n o i s l u v n o c , o i r i l e d , a i x a t a , n i s u f n o C
o e l , l e i p e d d a d e u q e s , a i g a f s i d , d e s , a s o r r o b n i s i v
n i c n e t e r , a i m r e t r e p i h , a i d r a c i u q a t , A T H , o c i t l a r a p
a i r a n i r u .
, s o c i t p l o r u e n , s o c i l c c i r t s o v i s e r p e d i t n a , a n i p o r t A
s o c i t l o m s a p s e , s o c i n m a t s i h i t n a , s o n a i n o s n i k r a p i t n a , 5 9 - 4 9 R I M (
) 4 7 1 s a n u g l a , s o c i t i r d i m , a n i m a l o p o c s e , s e r a l u c s u m s e t n a j a l e r ,
s a t e s

T , l a n i m o d b a n i s n e t s i d , a e r r a i d , A T H , a i d r a c i u q a
, r o l b m e t , n i s u f n o c , a i r o f s i d , a i r o f u e , d a d i l i b a t i r r i
, a i m r e t r e p i h , n i c a r o d u s , a i r t r a s i d , s a n o l c o i m
k c o h s .
a n i n o t o r e s e d n i c a t p a c e r a l e d s e r o d i b i h n i s o v i s e r p e d i t n A
, O A M I , a n i d i r e p e m , ) a n i l a r t r e s , a n i t e x o r a p , a n i t e x o u l f , m a r p o l a t i c (
o n a f t p i r t

B - i m e g i b , s e r a l u c i r t n e v s e l o t s s a r t x e , V - A s o e u q o l
n o c a c i t s x o r a p o n r a l u c i r u a a i d r a c i u q a t , o m s i n
r a l u c i r t n e v a i d r a c i u q a t , e l b a i r a v V - A o e u q o l b .
, s e t n a e u q o l b a t e b , o i c l a c l e d s a t s i n o g a t n a , a n i l i f o e t , a n i x o g i D
s o c i t p l o r u e n , s o c i l c c i r t s o v i s e r p e d i t n a