SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA EN HIDALGO

SUBSECRETARA DE EDUCACIN BSICA

DIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN BSICA
SUBDIRECCIN DE EDUCACIN SECUNDARIA TCNICA
ESCUELA SECUNDARIA TCNICA No. 56
C.C.T. 13DST0058M

DGEST

ESCUELA DE PROCEDENCIA: ____________________________________

1. DATOS GENERALES DEL ALUMNO

Nombre_________________________________________________Sexo:___________ Edad:_________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Fecha de Nacimiento___________________ Lugar de Nacimiento_______________________
Da/mes/Ao/
2. DATOS GENERALES DE LA MADRE
Nombre _______________________________________Sexo________ Edad______
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Actividad Principal________________________
Horario de trabajo____________________ Direccin del
trabajo__________________________________
Telfono del trabajo _______________________ Domicilio del
trabajo______________________________
3. DATOS GENERALES DEL PADRE
Nombre _______________________________________Sexo________ Edad______
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Actividad Principal________________________
Horario de trabajo____________________ Direccin del
trabajo__________________________________
Telfono del trabajo _______________________ Domicilio del
trabajo______________________________
4. DATOS DE IDENTIFICACIN DOMICILIARIA
Domicilio:____________________________________________________________________________
Calle
No.
Colonia
C.P. _______________________
Municipio
Calles colindantes con el
domicilio:__________________________________________________________
Telfono:__________________________ Medios de transporte para llegar al
domicilio:_________________________
5. ESTRUCTURA FAMILIA (Personas que habitan en el domicilio)
Nombre
completo

Ed
ad

Sexo

Estad
o Civil

Parent Escolari Ocupaci Estado

esco
dad
n
de Salud

Observacio
nes

6. ECONOMA FAMILIAR
Nombre completo
del trabajador

Principal
ocupacin

Horas que
trabaja al da

Ingreso
Mensual

Contribucin
mensual al gasto
familiar

Total de Ingresos mensuales $______________

7. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda
Propia ( ) Rentada ( )
Prestada ( )
Tipo de vivienda
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( )
Nmero de dormitorios: ______Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Bao privado ( )
Bao colectivo ( )
Material predominante en la construccin de la vivienda
Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartn ( ) Otros materiales ( )
Especificar______________
Techos: Concreto (
) Lmina de asbesto ( ) Lmina de cartn ( ) Lamina de
aluminio ( )
Pisos: Mosaico ( )
Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera (
)Otro material (especificar)_______________
Mobiliario
Televisin ( )Estreo ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno Microondas ( ) Lavadora ( )
Centro de lavado ( ) Refrigerador ( )
Computadora ( )
8. SALUD y ALIMENTACIN
Servicios mdicos con que cuenta la familia:
IMSS (
) ISSSTE ( ) Centro de Salud ( ) Mdico Privado ( )
Otro___________________________
Frecuencia con la que asiste el menor al mdico
(especificar)
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma (
)
Enfermedades frecuentes en la familia
Respiratorias ( ) Cul(es)?_____________________ Quin la padece?_________________
Gastrointestinales( )Cul(es)?_____________________ Quin la padece?________________
Dermatolgicas ( ) Cul(es)?_____________________ Quin la padece?________________
Neurolgicas ( ) Cul(es)?_____________________ Quin la padece?__________________
Cncer
( ) De qu tipo?__________________ Quin la padece?__________________
Hipertensin ( ) Cul(es)? _____________________ Quin la padece?__________________
Obesidad
( ) Cul(es)?_____________________ Quin la padece? __________________
Diabetes mellitus( ) De qu tipo?___________________ Quin la padece?
__________________
Alimentacin del alumno
Tipo de
Frecuencia con que lo consume
alimento
Diario Cada tercer
Una vez a la
Una vez al
da
semana
mes
Carne de res
Carne de pollo
Carne de cerdo
Carne de
pescado
Leche
Cereales
Huevo
Frutas
Verduras
Leguminosas
Frijol, haba,
lentejas, alubias,
alverjn, etc.

Ocasional
mente

9. RECREACIN Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR

Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del
hogar ( )
Actividades al aire libre ( ) Otro___________________________________
(Especificar)
Actividades del menor cuando no esta en la Escuela
Realiza deporte (
) Ve televisin (
) Hace sus tareas ( ) Realiza quehaceres del
hogar ( )
Videojuegos ( )Juega con amigos ( )Juega con hermanos o familiares ( )

10. PROBLEMTICA FAMILIAR

Algn miembro de la familia consume:
Alcohol (
)
Tabaco ( )
Frmacos ( )
Droga (
)
Cul(es)?_____________________________ Quin (es) la consumen?
________________________
Existe violencia familiar
No ( )
S (
)
De qu tipo: Verbal ( )
Fsica ( )
Emocional ( )
Quin(es) la padece(n)?____________________ Quin(es) la ejerce(n)?
_______________________
Existen problemas de comunicacin entre los integrantes de la familia
No
( ) S ( )
Entre quines? Padre ( )
Madre ( )
Padre con hijos ( )
Madre con hijos ( )
Entre los padres ( )
Hermanos ( )
Existen problemas de conducta entre los hijos
No ( )
S (
)
Cules:_______________________________
Los amigos que frecuenta su hijo los considera para su desarrollo como:
Positivos ( )
Negativos ( )Porqu?__________________________________________
El menor presenta problemas de conducta que repercuten en su rendimiento
escolar
No (
)
S ( )Qu tipo de problema?
_____________________________________________________
11. SITUACIN ESCOLAR
Motivo por el que el nio(a) se ausenta de la Escuela:
Enfermedad ( ) Falta de dinero ( ) Problemas familiares ( ) No realiz tareas (
)
Falta de material escolar ( ) Por tener que trabajar ( ) Se le hace tarde ( )
Otros_______________________________
Rendimiento acadmico del menor
(Especificar)
Promedio escolar: Seis ( ) Siete ( ) Ocho ( ) Nueve ( ) Diez ( )
Considera que el rendimiento del menor es:
Muy bueno ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Bajo ( )
Considera que existe riesgo de que el menor abandone el hogar No ( ) S (
) Porqu?_____________________
Considera que existe el riesgo de que el menor abandone sus estudios No ( ) S
( )Porqu?_____________________
12. SITUACIN JURDICA
Los padres del menor estn:
Casados Civilmente ( ) Separados (
Viudez ( )

Divorciados (

Unin libre (

13. OBSERVACIONES DE TRABAJO SOCIAL

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________

14. DIAGNSTICO SOCIAL

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________
Fecha de aplicacin
Responsable de la Entrevista
Da
Mes
Nombre completo y firma

Ao

IMPORTANTE
Nombre completo del padre, madre o tutor responsable
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)