ARTIGO DE REVISO

Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao

Botulinic Toxin Type A: action mechanism
Maria Matilde de Mello Sposito
Medica Fisiatra, Centro de Reabilitao Umarizal - Instituto de Medicina Fsica e Reabilitao do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Mdica consultora para Brasil e Amrica Latina da Allergan Produtos Farmacuticos Ltda, Diviso Neurocincias BOTOX
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Instituto de Medicina Fsica e Reabilitao do Hospital das Clnicas FMUSP - Unidade Umarizal
Rua Guaramemb, 589
So Paulo - SP
Cep 05756-350
E-mail: dmr.umarizal@hcnet.usp.br
Recebido em 20 de Janeiro de 2009, aceito em 17 de Maro de 2009.
RESUMO
Neste trabalho de reviso, so abordados inicialmente aspectos
histricos das pesquisas para a obteno e utilizao da toxina
botulnica do tipo A (BoNT/A), inicialmente como arma biolgica
e depois como medicamento. Em seguida descreve-se detalhada-
mente a estrutura e sntese da BoNT/A, com nfase s cadeias leve
e pesada para na seqncia descrever-se o mecanismo de ao. O
mecanismo de ao explorado nos seus aspectos de relaxamen-
to muscular sobre msculos estriados (inibio da liberao de
acetilcolina) e ao sobre o reflexo de estiramento medula; ao
antinociceptiva, atravs do bloqueio da liberao de peptdeos
relacionados com a dor e sobre o sistema nervoso autnomo,
atuando sobre glndulas (salivar, sudorpara e lacrimal) e sobre
bexiga e prstata. Ainda discute-se os efeitos diretos e indiretos da
BoNT/A sobre o Sistema Nervoso Central, os aspectos relacionados
antigenicidade quando utilizao deste recurso teraputico e as
direes futuras para este recurso.
PALAVRAS-CHAVE
toxina botulnica tipo A, sistema nervoso central/efeitos de dro-
gas, literatura de reviso como assunto
ABSTRACT
This review article initially addresses the historical aspects
of researches for obtaining and using botulinic toxin type A
(BoNT/A), first as a biological weapon and later, as medication.
Subsequently, the article describes in details the structure and
synthesis of BoNT/A, with emphasis on the light and heavy chains
and then its action mechanism is described. The mechanism of ac-
tion is explored in its aspects concerning the relaxation of striated
muscles (acetylcholine release inhibition) and its action on the
stretch reflex of the spinal cord; antinociceptive action, through
the blockage of pain-related peptide release and on the autonomic
nervous system, acting over glands (salivary, sudoriparous, and
lacrimal glands) as well as the bladder and prostate. The direct
and indirect effects of BoNT/A on the Central Nervous System
remain the subject of discussion and debate, regarding the aspects
related to antigenicity, when using this therapeutic resource and
the future directions for this resource.
KEYWORDS
botulinum toxin type A, central nervous system/drug effects,
literature review as topic
26
ACTA FISIATR 2009; 16(1): 25 - 37
Sposito MMM
Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
INTRODUO
As Neurotoxinas Botulnicas (NTB) so produzidas pela bact-
ria anaerbia Clostridium botulinum e so consideradas as toxinas
mais potentes conhecidas. Sua alta toxicidade aliada a mecanismos
de ao extremamente especficos lhes confere caractersticas nicas
de alta periculosidade, por um lado, associada altssima utilidade
nas cincias mdicas, por outro.
1

O uso de toxinas biolgicas, agentes infecciosos e venenos qumi-
cos para matar inimigos no uma novidade. Durante sculos popu-
laes nativas de vrias regies utilizaram toxinas obtidas de plantas
e venenos de anfbios para aumentar a letalidade de suas armas.
2
A
utilizao das NTB como armas biolgicas comeou a mais de 60
anos atrs pelos Japoneses, atravs do Biological Warfare Group
Unit 731, que conduziu experimentos em prisioneiros de guerra para
determinar a letalidade da ingesto do Clostridium botulinum.
2

Devido sua extrema alta potncia as NTB foram utilizadas, duran-
te a II Guerra Mundial, por ambos os lados, Foras Aliadas e Foras do
Eixo, no sentido de avaliar o seu potencial como arma biolgica.
3

Os Estados Unidos foram os primeiros a produzir a Toxina Botulnica
do Tipo A (BoNT/A) durante a II Guerra Mundial em resposta a suspeita
da utilizao desta arma biolgica pelos alemes. Mais tarde os soviticos
produziram amplos estoques de BoNT/A como arma biolgica. Ir, Ira-
que, Sria e Coria do Norte tambm so suspeitos de estarem envolvidos
neste tipo de produo. O Iraque admitiu oficialmente, em 1995, ter
produzido 19.000 de litros de concentrado de toxina botulnica, o que
seria suficiente para matar 3 vezes toda a populao mundial. Acredita-
se que 10.000 litros deste concentrado tenham sido transformados em
armas biolgicas e acondicionados para distribuio.
2

Apesar das dificuldades associadas dissociao da BoNT/A na
forma de aerossol, um ataque desta natureza sobre a populao civil
poderia causar um grande nmero de casos fatais (estima-se 10% de
morte em um raio de 500ms partir do ponto de disperso do pro-
duto). A dose letal da BoNT/A para humanos na forma inalada de
0.7-0.9g (ou 0.001 g/kg). Ela 15.000 vezes mais potente que o
Agente Nervoso VX e 10.000 vezes mais txica que o Agente Nervoso
Sarin, dois dos mais comuns agentes nervosos organofosforados.
2
Um
nico grama de BoNT/A, apropriadamente distribuda, em condies
ambientais ideais, capaz de matar um milho de pessoas.
2

No obstante o uso de armas biolgicas terem sido formalmente
encerrado com a assinatura da Conveno para Armas Biolgicas em
1972, fatos recentes no Oriente Mdio confirmam a utilizao das NTB
pelas foras militares do Iraque durante a Guerra do Golfo.
4

As NTB, quando no utilizadas na forma de armas biolgicas ou
de medicamentos, podem provocar quadros de botulismo em huma-
nos tendo como etiologia a ingesto de alimentos contaminados, a in-
feco de feridas ou ainda colonizao intestinal de recm-nascidos.
1

O botulismo passou a ser um problema de sade pblica a partir do
sculo 19 com o advento da conservao de alimentos, porm com as
modernas prticas de preparao industrial de alimentos, o botulismo
passou a ser uma ocorrncia rara e por este motivo no h necessidade
de vacinao da populao geral.
1
J a populao militar, devido ao
seu risco intrnseco, normalmente vacinada.
Aps a contaminao, os sintomas de botulismo aparecem com
24-36horas, porm se a porta de entrada so feridas infectadas, estes
sintomas podem demorar vrios dias. O diagnstico baseado na ob-
servao clnica e na histria natural da doena. Uma paralisia flcida,
simtrica e descendente caracterstica, associada a boca seca, nuseas e
diarria. O botulismo normalmente suspeitado quando aparecem sinais
de disfuno de pares de nervos cranianos, que tipicamente se iniciam
pelos olhos com viso borrada, diplopia, seguida de disartria, disfagia e
falncia respiratria pelo comprometimento do diafragma.
2

A confirmao diagnstica realizada atravs de procedimentos
laboratoriais que incluem a incubao de culturas anaerbicas, testes
de toxicidade do soro e exame eletroneuromiogrfico. O diagnstico
diferencial deve ser feito com Sndrome de Guillain-Barr, polineu-
ropatias inflamatrias agudas e intoxicao por magnsio. Feito o
diagnstico, o tratamento realizado com soro anti-botulismo e a
recuperao ocorre em torno de 2 semanas.
2

J o desenvolvimento das NBT como medicamentos iniciou-se
em 1981 com a descrio da injeo de BoNT/A nos msculos dos
olhos para o tratamento do estrabismo. Em 1989, aps exaustivos
testes laboratoriais e clnicos, o Food and Drug Administration
(FDA) aprova o uso teraputico de BOTOX, Allergan Inc., Irvine,
Califrnia, USA, para o tratamento do estrabismo, blefaroespasmo e
espasmo hemifacial. Em 2000 o FDA aprova BOTOX e a toxina B
(Myobloc
TM
, Elan Pharmaceuticals Inc., Morristown, NJ, USA) para
distonia e BOTOX Cosmetic para linhas faciais hipercinticas.
5

Apesar da grande maioria das indicaes para a aplicao tera-
putica da BoNT/A esteja voltada para as desordens do movimento,
manifestadas por anormal, excessiva ou inapropriada contrao
muscular, o seu uso tem sido rapidamente expandido, baseado
na ao farmacolgica estabelecida e nos mecanismos de ao
propostos, incluindo uma imensa variedade de desordens oftalmo-
lgicas, gastrointestinais, urolgicas, ortopdicas, dermatolgicas,
secretrias, dolorosas e cosmticas (Tabela 1).
5
Distonias Outros
movimentos
involuntrios
Contrao muscular
inapropriada
Outras aplicaes
Blefaroespasmo Espasmo
hemifacial
Espasticidade (AVC,
paralisia cerebral,
trauma craniano,
esclerose mltipla)
Cosmtica: rugas, linhas
platismais, assimetrias,
remodelamento de
contornos.
Distonia
oromandibular, facial
e lingual
Tremor de
membros, cabea,
voz e queixo
Sndrome temporo-
mandibular
Hiperlacrimao
Ptose protetiva.
Distonia cervical Mioclonia palatal Estrabismo, nistagmo Sialorria
Distonia larngea Tics motores e
vocais
Bruxismo Hiperidrose
Distonia de membros Nistagmo e
osciloscopia
Rigidez dolorosa Salivao gustatria
Distonias
ocupacionais
Dor de cabea
tensional
Fissura anal
Obesidade
Espasmos lombares e
lombosacrais
Cotovelo do tenista e
leses do esporte
Outras distonias
focais e segmentares
(primrias ou
secundrias)
Radiculopatia
decorrente de
espasmo muscular
Constipao
Rinorria
Espasmo farngeo
Espasmo do esfncter
de Oddi
Migrania
Bexiga espstica
neurognica
Discinergia detrusora
Anismo / Vaginismo
Tabela 1
Aplicaes clnicas da BoNT/A.
27
ESTRUTURA E SNTESE DA TOXINA BOTULNICA
DO TIPO A
Estrutura
A parte ativa da molcula da BoNT/A pesa 150kDa e formada
de duas pores: cadeia leve com atividade cataltica (50kDa), e
cadeia pesada (100kDa). A cadeia pesada apresenta dois domnios:
o de ligao (metade C-terminal da cadeia pesada) e o de transloca-
o representado por Hn (metade N-terminal da cadeia pesada). A
imagem tridimensional da BoNT/A est representada na Fig.1.
2,6

A parte ativa da molcula da neurotoxina do Clostridium botulinum
formada for uma nica cadeia polipeptdica composta por 1295 amino-
cidos. O subseqente formado proteoltico composto por uma poro
leve (L-chain/cadeia leve) composta pelos primeiros 447 aminocidos
e por uma poro pesada (H- chain/ cadeia pesada) composta pelos
aminocidos restantes.
1
A cadeia leve contm o domnio enzimtico e
a cadeia pesada contm os domnios de translocao (Hn) e os domnios
de ligao acessrio (Hc-N) e ligao a gangliosdeos e a protenas si-
npticas (Hc-C).
7
Estas duas partes da cadeia esto ligadas entre si por
uma ponte di-sulfdica entre os aminocidos Cys430 e Cys454
8
(Fig. 2).
A integridade desta ponte di-sulfdica fundamental para a integridade
da atividade biolgica da molcula de toxina botulnica.
9,10
(Allergan, Inc. 2003 )
Figura 1
Representao tridimensional da BoNT/A
Figura 2
Estrutura da dupla cadeia da neurotoxina botulnica.
Cadeia Leve
a poro cataltica, proteoltica. O seu stio ativo uma
cavidade contendo on zinco e pode acomodar pelo menos 16
aminocidos residuais.
1
A cadeia leve pesa 50kDa e responsvel
pela atividade metaloprotesica zinco dependente que impede a
liberao dos neurotransmissores, atravs do bloqueio das vesculas
de fuso pr-sinpticas.
1

Cadeia pesada
dividida em duas pores Hn e Hc que juntas somam 100kDa.
Hn, domnio de ligao, uma estrutura helicoidal associada com
a atividade de fuso de membrana e envolvida com a formao de
canais inicos seletivos transmembrnicos, voltagem dependentes.
1

Hc composta fundamentalmente de beta-protena e visualmente
apresenta dois domnios: Hc-N e Hc-C.
1
Esta regio esta envolvida
com a ligao especfica aos receptores neuronais existentes na
superfcie externa dos neurnios colinrgicos perifricos. Assim, a
cadeia pesada responsvel pela ligao aos receptores extracelula-
res e internalizao na clula nervosa, alm de ajudar a translocao
da cadeia leve para o citoplasma do neurnio.
1

SNTESE
Os microorganismos produtores das neurotoxinas botulnicas
so diversos. Inicialmente eles foram designados como Clostridium
botulinum e responsabilizados pela sntese de sete sorotipos de toxi-
na nomeados de A-G. Mais tarde identificados como sete cepas de
C.botulinum A, B, C, D, E, F, e G.
7
O sorotipo G atualmente atribudo
ao C. argentinense. Dependendo do eco-sistema em que as bactrias
crescem e/ou produzem esporos, os tipos de C. botulinum afetam dife-
rentes subconjuntos de espcies vivas. Muitas variantes so conhecidas
pela cepa principal; alm disto, algumas cepas sintetizam mais de um
sorotipo de toxina botulnica como A e B; A e F; e B e F.
7

Tabela 2
Propriedades principais da forma esporulada da bactria anaerbia do gnero Clostridium produtora
de neurotoxina botulnica.
7
Neurotoxina
produzida
pelo clostridium
Grupo I
C. botulinum
Grupo II
C. botulinum
Grupo III
C. botulinum
Grupo IV
C. argentinense
C. butyricum C. butyricum
Tipo de toxina A,
proteoltica B,
F
E, no
proteoltica B, F
C, D G E F
Subtipo A1, A2, A3,A4,
B1, B2,B3
Bivalente B
(Ba, Bf,Ab)
Proteoltica F
E1,E2,E3,E6
No proteoltica
B,F
C,D,C/D G E4, E5 C.
baratii
F
Protelise + - - + - -
Produo de
lpase
+ + + - - -
Propriedades
principais
Alta termo
resistncia dos
esporos
Crescimento
em baixas
temperaturas
(3C)
Crescimento
timo em 40C
Botulismo Humano Animal Humano,
Animal?
Espcie de
Clostridium
no txico
relacionado
C. sporogenes C. novyi
C. hemolyticum
C. subterminale
C. proteolyticus
C. schirmacherense
C. butyricum C .baratii
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Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
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Muitas espcies de Clostridium diferentes do C. botulinum,
mas bioquimicamente e geneticamente relacionadas, como o C.
butyricum e C. baratii tambm produzem neurotoxinas botulni-
cas. O C. butyricum produz o sorotipo E, 96,9% idntico ao pro-
duzido pelo C. botulinum E; e o C. baratii produz a neurotoxina
F.
7, 11
Assim, a classificao inicial do C. botulinum em sete cepas
se torna insatisfatria; a nova classificao adotada divide o C.
botulinum em quatro grupos fisiolgicos e agrega as cepas do C.
butyricum e C. baratii (Tabela 2).
7
Na natureza, as neurotoxinas botulnicas so sintetizadas como
parte de um complexo molecular, variando em tamanho e compo-
sio, associado a protenas no txicas do tipo hemaglutinnicas
e/ou no hemaglutinnicas.
12

Os sorotipos A, B, C1 e D hemaglutinino positivo formam
complexos de 500kDa e 300kDa. Os sorotipos E, F e D hemaglu-
tinino negativo formam somente pequenos complexos de 300kDa.

12,13
Somente o sorotipo A pode se formar em todos os tamanhos,
incluindo o peso molecular de 900kDa. (Fig.3).
As preparaes teraputicas da toxina botulnica contm o com-
plexo ativo somado a protenas no txicas, formando o chamado
complexo protico e excipientes. Assim as formulaes apresen-
tam a estrutura terica mostrada na Figura 4.
9
As protenas acess-
rias tm a funo de proteger a neurotoxina da degradao.
14,15
MECANISMO DE AO
A toxina botulnica basicamente inibe a liberao exocittica
da acetilcolina nos terminais nervosos motores levando a uma
diminuio da contrao muscular.
16
Esta propriedade a torna til,
clinica e terapeuticamente, em uma srie de condies onde existe
excesso de contrao muscular.
16

A utilizao da toxina botulnica em patologias acompanhadas de
distrbios do movimento mostrou que existem benefcios em outros
aspectos clnicos, como o alvio das condies dolorosas concomi-
tantes. Alm disto, a observao dos efeitos adversos e daqueles
distncia dos pontos de injeo, no s induziu ao raciocnio clnico
para a utilizao em outras situaes, como nas alteraes de glndu-
las e de msculos lisos, mas forou a ampliao dos estudos a respeito
dos mecanismos de ao possivelmente envolvidos.
Deste modo, atualmente devemos pensar no s no mecanismo de
ao classicamente descrito, sobre a inibio da liberao de acetilcoli-
na nos terminais nervosos motores, mas tambm na ao sobre outros
neurotransmissores. Assim do ponto de vista didtico dividiremos a
dissertao relativa ao mecanismo de ao nos seguintes tpicos:
A. Relaxamento muscular
i. Ao sobre msculos estriados
ii. Ao sobre o reflexo de estiramento medular
B. Ao antinociceptiva
i. Bloqueio da liberao de peptdeos relacionados com a dor
C. Sistema Nervoso Autnomo
i. Ao sobre glndula: salivar, sudorpara e lacrimal
ii. Ao sobre a bexiga e a prstata
D. Efeitos diretos e indiretos sobre o Sistema Nervoso Central
A. RELAXAMENTO MUSCULAR
Ao sobre msculos estriados
O clssico mecanismo de ao da BoNT/A a inibio da libe-
rao de acetilcolina no terminal nervoso perifrico.
6,13

Uma vez injetada no msculo a BoNT/A atinge o terminal nervoso
colinrgico atravs da associao das propriedades de disperso e difuso,
e l chegando, inicia seu mecanismo de ao. Este mecanismo se faz em
trs etapas: (a) ligao ao terminal nervoso colinrgico; (b) internalizao
/ translocao; (c) inibio clcio-depenedente da liberao (exocitose) do
neurotransmissor.
6
Para tanto se requer uma molcula de BoNT/A, com as
duas cadeias (leve e pesada) intacta, estabelecida como uma endopeptidase
zinco dependente, que quebra especificamente as protenas essenciais para
a mediao da exocitose do neurotransmissor, no caso acetilcolina.
6

(a) Ligao ao terminal nervoso colinrgico: a BoNT/A se liga
a um receptor de alta afinidade predominantemente encontrado nos
neurnios colinrgicos dos nervos motores atravs do domnio de
ligao da cadeia pesada. (Vide Fig.1 e Fig.5).
6,13,17
(b) Internalizao / translocao: Uma vez que a BoNT/A se liga
a clula neuronal, inicia-se o processo de internalizao presumivel-
mente intermediado por um receptor de endocitose. Estes receptores
esto localizados na poro amielnica da juno neuromuscular de
mamferos. Parecem existir duas fases de internalizao: (a) entrada
rpida: que utiliza um sistema vesicular e (b) uma entrada lenta: que
requer horas e menos especfica
6
(Fig. 6)
Figura 3
Pesos moleculares possveis para os diferentes sorotipos de neurotoxina botulnica.
Figura 4
Estrutura das preparaes teraputicas da Toxina Botulnica.
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Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
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Figura 7
Inibio clcio dependente da exocitose do neurotransmissor.
(Allergan, Inc. 2003 )
Sorotipo Substrato celular
A SNAP-25
B VAMP / Synaptobrevin / Cellubrevin
C
1
Syntaxin 1A, 1B, SNAP-25
D VAMP / Synaptobrevin (181, 182) / Cellubrevin
E SNAP-25 (46)
F VAMP / Synaptobrevin (181, 182) / Cellubrevin
G Synaptobrevin / Cellubrevin
Tabela 3
Protenas de ligao alvo da toxina botulnica de acordo com o sorotipo.6
Figura 5
Ligao da BoNT/A aos receptores da juno neuromuscular
de neurnios colinrgicos de nervos motores perifricos.
(Allergan, Inc. 2003 )
Figura 6
Internalizao da molcula de BoNT/A.
(Allergan, Inc. 2003 )
Sob condies cidas, de pH baixo, acontecem mudanas
na conformao estrutural protica da molcula (domnio de
translocao Vide fig.1), de modo que a cadeia pesada facilita
a entrada da cadeia leve para o compartimento citoplasmtico
do terminal nervoso.
6,13,,17

(c) inibio clcio-depenedente da liberao (exocitose) do
neurotransmissor: a inibio da exocitose do neurotransmissor,
acetilcolina, acontece atravs de uma atividade proteoltica zinco
dependente da cadeia leve, que quebra seletivamente as ligaes
peptdicas de uma protena SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-
sensitive factor attachment protein-Receptor) essencial para a
liberao do neurotransmissor que clcio dependente (Fig.7).
6,13,,17

Assim, a cadeia leve exerce seu efeito quebrando as protenas que
so responsveis pela fuso das vesculas de acetilcolina com a
membrana celular do terminal nervoso.
Tanto a SNARE como as ligaes peptdicas so especficas
para cada sorotipo de toxina botulnica. A Tabela 3 mostra a rela-
o das protenas de fuso alvo de cada um dos sorotipos de toxina
botulnica. A BoNT/A quebra especificamente a SNAP-25.
6
A Fig. 8A mostra a o processo normal de liberao do neuro-
transmissor levando a contrao muscular. A Fig.8B mostra a ao
da toxina botulnica no bloqueio da liberao do neurotransmissor.
Est demonstrado que a quebra das protenas SNARE por si no
impedem a formao do complexo SNARE de fuso, mas resulta
na formao de um complexo no funcional no qual a acoplagem
do influxo de clcio (Ca
2
) no momento da fuso interrompida. O
aumento da concentrao de clcio no terminal sinptico reverte
parcialmente o efeito da toxina botulnica.
8

Resposta da juno neuromuscular ao bloqueio: Aps
aproximadamente dois meses, o terminal nervoso inicia a sua
expanso por meio de brotamentos que se estendem atravs da
superfcie do msculo. Quando os brotamentos formam uma
conexo sinptica fsica com a juno neuromuscular, a unidade
motora nervosa se restabelece (Fig.8).
6
Estudos in vivo estabelecem que estes brotamentos produzem
uma re-inervao temporria nas fases precoces da recuperao ps-
bloqueio. Durante as fases tardias a juno neuromuscular original re-
cupera a atividade exocittica e estes brotamentos regridem devolvendo
terminao sua forma original, completamente funcional.
10,18

Ao sobre o reflexo de estiramento medular
Alm da ao direta sobre o msculo estriado, a toxina botu-
lnica tambm atua no fuso muscular reduzindo o trfico de infor-
mao centrpeta. O mecanismo pelo qual isto ocorre ainda no
totalmente elucidado.
9

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Figura 8a
Liberao normal do neurotransmissor.
Figura 8b
Bloqueio da liberao do neurotransmissor sob a ao da toxina botulnica.
O msculo estriado em humanos contm junes neuromotoras co-
linrgicas entre os -motoneurnios e as fibras musculares extrafusais, e
entre os -motoneurnios e as fibras musculares intrafusais, formando os
fusos musculares. Quando um estiramento muscular ocorre, sinais aferen-
tes originados no fuso muscular correm pelas fibras Ia e II, estimulando
os -motoneurnios do msculo estirado, assim como os interneurnios
que inibiro os -motoneurnios dos msculos antagonistas.
Figura 9
Brotamentos axonais e restabelecimento da sinapse com a juno neuromuscular.
(Allergan, Inc. 2003 )
Figura 10
Reflexo de estiramento medular. Estmulos aferentes provenientes dos fusos musculares e dos rgos
tendneos de Golbi controlam a atividade dos -motoneurnios na inervao dos msculos estriados.
Quando um msculo estriado estirado, os fusos musculares mandam um sinal para o -motoneurnio
que por sua vez estimulam a contrao das fibras intra e extra fusais.
Os -motoneurnios dos msculos estirados so ativados pelos
-motoneurnios colaterais ( e co-ativao). Este circuito
mostrado na Fig. 9. Sinais aferentes provenientes do fuso muscular
tambm esto relacionados s estruturas supra-espinhais envolven-
do respostas de latncia longa ao reflexo do estiramento e gerao
da imagem corporal no espao.
19
Recentemente o envolvimento dos sinais aferentes foi estudado
na fisiopatologia das distonias. A facilitao para as fibras Ia pode
levar ao aumento da movimentao involuntria em vrias patolo-
gias distnicas; por outro lado, a injeo de lidocana sobre os fusos
musculares promove um bloqueio muscular aferente.
20

A toxina botulnica produz diferentes efeitos sobre o fuso mus-
cular. A atrofia de fibras intra e extrafusais j foi demonstrada em
animais, assim como o bloqueio dos -motoneurnios reduzindo os
sinais aferentes Ia e II dos fusos musculares e conseqentemente
diminuindo o tonus por uma inibio reflexa. O efeito antidistnico
da toxina botulnica pode, por outro lado, afetar no s o msculo
alvo, mas tambm inibir o reflexo espinal.
19

Alm disto, a injeo de toxina botulnica pode causar uma
profunda reduo da espasticidade em reas maiores que as espera-
das e no relacionadas com a rea de disperso do medicamento.
21

Esta observao pode estar relacionada com os efeitos da toxina
botulnica sobre os -motoneurnios reduzindo os sinais aferentes
Ia dos fusos musculares. Esta atenuao dos sinais Ia reduzem
a retro-alimentao para os -motoneurnios e para outras vias,
reduzindo a atividade de msculos no injetados.
21
B. AO ANTINOCICEPTIVA
Durante os primeiros anos de tratamento com toxina botulnica
para condies motoras, os investigadores notaram um significa-
tivo benefcio sobre os sintomas de dor, que excedia os efeitos do
relaxamento muscular, e que no necessariamente correspondia
s regies neuromusculares afetadas. Isto sugeria que os efeitos
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Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
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sobre a dor eram independentes dos efeitos musculares, e poderiam
ter mecanismos de ao independentes.
16
Estes mecanismos de
ao englobam neurnios locais, medula espinal e centros supra-
segmentares do crebro (Fig.10), envolvendo os sistemas nervosos
autnomo e somtico.
22
tratados com formalina. A injeo de toxina botulnica tambm
diminui significativamente a fase II de excitao dos neurnios da
coluna dorsal de ratos previamente tratados com formalina.
A BoNT/A mostrou tambm inibir a protena quinase C (PKC)
mediada pela SNARE-dependente na exocitose de TRPV1(transient
receptor potential vanilloid) na membrana plasmtica.
27
Estes fatos induzem ao raciocnio que os estmulos nociceptivos
ascendentes que trafegam pelo corno dorsal de medula espinal ficam
atenuados devido a uma reduo da entrada de estmulos perifricos e/
ou reduo da sensibilizao central;
16
ou seja, inibio direta da sen-
sibilizao perifrica e inibio indireta da sensibilizao central, pela
reduo da liberao de neurotransmissores nos stios perifricos.
16

Assim, a injeo de toxina botulnica minimiza a inflamao neu-
rognica pela inibio da liberao do neurotransmissor no terminal
aferente primrio perifrico, o que reduz a dor e a entrada de estmulos
para a medula a partir da periferia. Como conseqncia, teremos uma
reduo do processo nociceptivo em nvel medular.
16,22

Tem sido hipotetizado tambm que a efetividade da BoNT/A em
neuropatias perifricas e na cistite intersticial, onde a barreira anti-
drmica mantm um estado de dor neuroptica, possa ser atribuda
ao perifrica da BoNT/A em inibir a liberao de neuropept-
dios ativados pelo padro antidrmico. Realmente, a efetividade
clnica da BoNT/A em melhorar condies neurovasculares como
a migrania, a dor facial crnica e outras dores relacionadas com
padres medulares tm sido descritas.
22

Apesar do mecanismo preciso pelo qual a BoNT/A exerce seu
efeito analgsico no estar totalmente esclarecido, alguns aspectos
j so fortemente aceitos: a BoNT/A parece no afetar a dor aguda
de origem nociceptiva relacionada com as fibras de conduo A e
C, devido s falhas observadas no tratamento da dor termo relacio-
nada. Por outro lado, acontece uma reduo no eritema cutneo da
urticria crnica e da Sndrome de Frey, demonstrando o papel da
BoNT/A na regulao do tonus e da permeabilidade dos vasos. A
partir destas observaes, podemos teorizar modelos para investigar
a patognese da dor neuroptica crnica como sendo provocada
pela ativao nociceptiva perifrica.
22

De qualquer modo, a BoNT/A parece ser capaz de inibir a li-
berao local de neuropeptdios relacionados com a dor, tal como
o peptdeo relacionado ao gene da calcitonina (PRGC), tanto nos
terminais colinrgicos como nas terminaes livres, prevenindo
a sensibilizao local dos nociceptores. Esta ao perifrica pode
contribuir para a reduo da ativao central relacionada com a dor
crnica. Um mecanismo interessante para a reduo da dor e da
vasodilatao neurognica a possibilidade da BoNT/A bloquear
a exocitose da SNARE-dependente aos TRPV1 (transient receptor
potential vanilloid), que tem ao primria na percepo trmica
perifrica e na dor inflamatria na superfcie dos neurnios.
22

Assim a BoNT/A inibe a inflamao neurognica pela atenuao
da liberao dos neurotransmissores (Glutamato, Substncia P e
PRGC), preveno do aumento de TRPV 1 e isto resulta na inibio
da sensibilizao perifrica. A inibio da sensibilizao perifrica
reduz a transmisso de sinais nociceptivos dentro da medula espi-
nal, o que resulta no decrscimo da expresso da protena C-Fos
na medula espinal e das repostas evocadas nas clulas WDR (wide
dynamic range) do corno dorsal da medula espinal.
16

Figura 11
Diagrama esquemtico do possvel mecanismo de ao da BoNT/A sobre o sistema neuromuscular e o
correspondente efeito sobre a dor produzida por estmulos nociceptivos de sobrecarga ou trauma.
22
Bloqueio da liberao de peptdeos relacionados
com a dor
A grande especificidade da BoNT/A para neurnios colinrgi-
cos na presena de receptores/aceptores especficos faz com que
ela tambm iniba outros neurotransmissores, como a norepinefri-
na, dentro do modelo no qual existe o acesso ao compartimento
intracelular dos nervos motores.
16
Alm disto, foi demonstrado,
que a BoNT/A tambm capaz de inibir a liberao da Substn-
cia P em culturas embrionrias de neurnios de gnglios da raiz
dorsal
23
e reduzir o estimulo de liberao do peptdeo relacionado
ao gene da calcitonina (PRGC).
24
A Substncia P um neurotransmissor peptdeo liberado pelos
aferentes primrios nociceptivos e o PRGC um neuropeptdeo
inflamatrio existente nos gnglios dos neurnios da coluna dorsal,
coexistindo com a Substncia P em muitos outros gnglios de neur-
nios sensoriais. A inibio destes neurotransmissores pela BoNT/A
poder trazer benefcios em relao sintomatologia dolorosa.
16

A injeo subcutnea de BoNT/A tambm inibe, de forma
dose-dependente, a dor de origem inflamatria induzida no
modelo de formalina em ratos, e esta inibio esta associada
reduo da liberao do glutamato nos terminais nociceptivos
de nervos sensoriais perifricos.
25

O glutamato estimula localmente neurnios nociceptivos atravs
da ativao de receptores nos aferentes perifricos. Na resposta
inflamatria nota-se um aumento do nmero de receptores ao glu-
tamato em nervos nociceptivos perifricos. Este o motivo pelo
qual a BoNT/A atenua a dor inflamatria, no modelo de formalina,
atravs da reduo da liberao do glutamato.
16
Em outra preparao em animais
26
mostrou-se que a injeo de
BoNT/A reduz substancialmente a imunoreatividade da protena
C-Fos no corno dorsal da medula lombar de ratos previamente
ACTA FISIATR 2009; 16(1): 25 - 37
Sposito MMM
Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
32
Mecanismo Efeito
Bloqueio da inervao
colinrgica
Reduo da hiperatividade muscular por 3-6 meses
Preveno das mudanas degenerativas nos msculos
Descompresso das fibras aferentes nociceptivas
Disperso dos pontos gatilho
Normalizao da
atividade do fuso
muscular
Normalizao do tonus muscular
Modulao dos mecanismos de controle central da atividade muscular
Eliminao de fatores de estresse muscular
Eliminao de disfuno articular provocada pro desequilbrio muscular
Transporte retrgrados
para o Sistema Nervoso
Central
Estimulao da expresso da Substncia P na medula espinal
Estimulao da expresso de Encefalina na medula espinal
Estimulao da Substncia P nos ncleos da rafe (gerador da migrania)
Inibio da inflamao
estril
Bloqueio da inflamao neurognica como substrato patofisiolgico da dor
de cabea primria
Preveno da sensibilizao do sistema nociceptivo com o aumento da
freqncia de ataques de migrania
Preveno da dor de cabea induzida por drogas ou relacionada a
medicamentos
Eliminao dos ponto
gatilho musculares
Eliminao da isquemia relacionada compresso
Eliminao da disfuno do terminal nervoso
Preveno da degenerao muscular
Reduo do mediadores inflamatrios
Tabela 4
Mecanismos de ao da BoNT/A no tratamento da dor.28
A reduo da entrada de estmulos nociceptivos a partir da peri-
feria, pode tambm reduzir a liberao de Substncia P e glutamato
na medula espinal e assim reduz a sensibilizao central e o pro-
cessamento nociceptivo em nvel espinal.
16
Em sntese, a BoNT/A
inibe a liberao dos neurotransmissores dos terminais perifricos
dos neurnios sensoriais, reduzindo assim a dor inflamatria por
via de inibio direta da sensibilizao perifrica e inibio indireta
da sensibilizao central.
16
Uma vista geral do mecanismo de ao
da BoNT/A no tratamento da dor mostrada na Tabela 4.
Figura 12
Diviso do Sistema Nervoso Autnomo em dois braos: ortossimptico e parassimptico
Em todas estas patologias, mas especialmente nos casos de
hiperidrose e de hiperatividade detrusora, observou-se que o tempo
de durao dos efeitos da aplicao de toxina botulnica era mais
longo, (6-11 meses, em relao aos observados no tratamento de
msculos estriados envolvidos nos distrbios do movimento.
30
Por outro lado, o mecanismo de ao da BoNT/A, somente basea-
do no bloqueio da liberao de acetilcolina, nos d respostas limitadas
para entendermos todos os seus efeitos fisiolgicos e colaterais sobre
o Sistema Nervoso Autnomo (SNA). Necessitamos voltar nossos
olhos para a fisiologia do SNA e de seus neurotransmissores.
O SNA um eferente do sistema motor que inerva clulas de
msculos lisos de vrios rgos. No SNA a distribuio e funo dos
neurotransmissores colinrgicos mais complicada que no sistema
nervoso somtico, especialmente para as glndulas sudorparas
crinas; a transmisso colinrgica est presente somente em nvel
pr-ganglionar no brao ortossimptico (sensrio), enquanto que
no brao parassimptico (motor) est presente em ambos os nveis
pr e ps-ganglionar (Fig. 11).
22
C. SISTEMA NERVOSO AUTNOMO
A ateno para os efeitos da toxina botulnica sobre o sistema
nervoso autnomo decorrente da prpria sintomatologia clnica
dos quadros de botulismo, que incluem sinais precoces de disau-
tonomia como: sintomas visuais (borramento da viso, diplopia,
presbiopia), boca seca e constipao. Em fases mais adiantadas
podemos encontrar: perda do controle do reflexo vagal, hipotermia,
reteno urinria, hipotenso sem taquicardia reflexa e depresso
das respostas vasomotoras posturais.
7

A utilizao teraputica da toxina botulnica do tipo A mostrou,
por outro lado, que podemos encontrar como reaes adversas, ao
efeito de relaxamento dos msculos estriados, vrios sintomas aut-
nomos como: boca seca, diminuio da sudorao, diminuio do la-
crimejamento, reteno urinria, diplopia e borramento da viso.
29

Baseado nestes achados passou-se a utilizar a BoNT/A em di-
ferentes condies clnicas onde havia o envolvimento do Sistema
Nervoso Autnomo (SNA) com hiperatividade de musculatura lisa
como: acalasia de esfago, disfuno do esfncter de Oddi, disfuno
do esfncter anal, anismo, fissura anal, dissinergia do esfncter urinrio
e hiperatividade detrusora entre outras.
19
Alm disto, o efeito colateral
observado sobre glndulas (sudorparas, salivares e lacrimais) induziu
o raciocnio clnico para a utilizao em situaes de hipersecreo
como hiperidrose, sialorria e hiperlacrimao.
19
OBS: A distino anatmica entre os dois braos est relacionada
com os diferentes comprimentos dos neurnios ps-ganglionares,
que so mais longos no brao ortossimptico que no parassimptico.
No brao parassimptico, o gnglio est prximo do rgo alvo (3).
Para ambos os sistemas a acetilcolina (ACh) o neurotransmissor da
sinapse pr-ganglionar (1). A ACh o neurotransmissor da sinapse ps-
ganglionar no brao parassimptico e as fibras do brao ortossimptico
nas glndulas sudorparas crinas (2, A). Todas as outras sinapses ps-
ganglionares (B) do brao ortossimptico so noradrenrgicas (NA).
Ambas as vias NA e ACh (NA+ACH) esto envolvidas na transmisso
ps-ganglionar no nvel da supra-renal (C).
22

Nas clulas dos msculos lisos dos vasos a acetilcolina provoca
relaxamento das fibras musculares e vasodilatao com a produo
de xido ntrico, que reconhecido como um pr-algnico (produtor
ACTA FISIATR 2009; 16(1): 25 - 37
Sposito MMM
Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
33
de dor) envolvido na barreira aferente nociceptiva de ativao de
padres vasculares e associada ao sistema nervoso. Em contraste,
em outros rgos e sistemas (como o trato gastrointestinal e o
msculo detrusor da bexiga) a acetilcolina causa a contrao da
musculatura lisa, como faz nos msculos estriados. A acetilcolina
tambm leva a contrao da musculatura lisa de clulas das gln-
dulas salivares e sudorparas.
22

Ao sobre glndulas (salivar, sudorpara e lacrimal)
A toxina botulnica pode ser utilizada no tratamento da hipera-
tividade de msculos lisos. Ela tambm afeta os tecidos excrinos
glandulares, conseqentemente pode afetar as fibras eferentes do
sistema nervoso autnomo. A BoNT/A conhecida tambm por
bloquear os neurotransmissores colinrgicos no Sistema Nervoso
Autnomo em ambos os nveis, efetor e ganglionar. Assim ela
tem sido utilizada para induzir a supresso colinrgica da glndula
lacrimal, reduzindo o reflexo de lacrimejamento na Sndrome da
Regenerao Aberrante do Nervo Facial.
31

O bloqueio da salivao e da sudorao tambm tem sido de-
monstrado atravs dos anos como explicao para os efeitos auto-
nmicos da injeo de BoNT/A. As glndulas sudorparas crinas
tem um grande papel na termorregulao, mas tambm respondem
a estmulos emocionais. Elas so inervadas por fibras simpticas
(ortossimptico) provenientes de nervos espinais
Em reposta ao estmulo nervoso, a acetilcolina liberada do ter-
minal pr sinptico do nervo e vai se ligar aos receptores colinrgicos
ps-sinpticos localizados na membrana basolateral das glndulas
crinas. A ativao destes receptores ir desencadear um influxo de
clcio extracelular para o citoplasma da glndula e assim ativar uma
bomba osmolar. A ao desta bomba culminar com a despolariza-
o da membrana apical da glndula, gerando um potencial negativo
no lmen, que por sua vez atrair sdio (Na) para o seu interior. Este
Na se juntar a molculas de cloro (Cl) para formar cloreto de sdio
(NaCl), que representa o fluido isotnico primrio glandular. Este
fluido primrio sofrer, na poro espiral do ducto glandular, uma
reabsoro de sais objetivando a preservao de eletrlitos. Assim
se forma o suor, uma secreo hipotnica que ser lanada para a
superfcie da pele. A ao da BoNT/A bloqueando a liberao da
acetilcolina quebrara a cascata da formao do suor.
32
Outra ao, talvez a mais significativa, a relativa aos efeitos
autonmicos da toxina botulnica envolvendo a liberao de calor
e vasodilatao aps os exerccios. Estudos de Laser Doppler tem
mostrado que o reflexo da vasodilatao pode ser bloqueado aps
o exerccio,
33
porm utilizando anticolinrgicos no especficos
(atropina), efeitos similares no puderam ser demonstrados,
indicando que esta ao no usual da BoNT/A no pode ser
explicada pela transmisso sinptica colinrgica neuromuscular
ou to pouco pela transmisso autonmica colinrgica. Estes
efeitos da BoNT/A sugerem, mas no necessariamente provam,
que outro transmissor ou co-transmissor pode ser responsvel
pelo efeito biolgico da BoNt/A dentro do canal de desnervao
criado pelo ponto de injeo.
31

Alguns autores tm sugerido que o peptdeo intestinal vasoa-
tivo ou outros componentes relacionados podem ser efetivamente
bloqueados pela BoNt/A.
33
Ao sobre a Bexiga e Prstata
Com o entendimento da patologia e fisiologia da hiperatividade
detrusora, assim como das macromolculas envolvidas, aliada ao fato
das caractersticas especficas de durao de efeitos da BoNt/A sobre
a bexiga e glndulas, mais uma vez seria muito simplista associar o
mecanismo de ao da BoNt/A em patologias urolgicas somente ao
bloqueio da liberao de acetilcolina. Evidncias sugerem que as vias
sensoriais envolvidas no urotlio e sub-urotlio exeram um significa-
tivo papel no mecanismo de coordenao da atividade da bexiga.
34

Alm disto, a utilizao da BoNt/A sobre a bexiga mostrou que
no s induz o relaxamento do msculo detrusor, mas tambm au-
menta a capacidade vesical, o volume na primeira contrao reflexa
do detrusor e a complacncia vesical. Tambm so notadas mudanas
na funo do detrusor com diminuio das presses durante as fases
de enchimento e esvaziamento da bexiga. Estas alteraes levam a
significativas diferenas nos parmetros urodinmicos, melhorando a
freqncia e a incontinncia dos pacientes tratados, alm de provocar
melhora na sensao fsica da urgncia urinria.
35

A musculatura lisa do corpo da bexiga inervada predominan-
temente por fibras colinrgicas enquanto que as fibras adrenrgicas
se apresentam tanto no corpo como no colo vesical. No sub-uroltio
vesical pode-se identificar um extenso plexo de nervos aferentes,
logo abaixo da linha epitelial. A sensao de bexiga cheia
transmitida ao crebro via medula espinal atravs de dois tipos de
fibras: A mielnica, que so sensveis a estmulos mecnicos; e
fibras C, amielnicas e primariamente nociceptivas.
34

Na fisiopatologia da hiperatividade detrusora, pensando-se na
inervao sub-urotelial, esto envolvidos diferentes mediadores
qumicos como: TRPV1 (receptor capsaicina), P2X
3
(receptor
purinrgico), Substncia P (neuropeptdio sensorial) e peptdeo
relacionado ao gene da calcitonina (PRGC). Nos pacientes com
hiperatividade detrusora nota-se um aumento de TRPV1 e P2X
3
caracterizando uma inervao sub-urotelial imunorreativa.
35
A
ao destes neurotransmissores tambm impacta fortemente sobre
a mecano-sensao da bexiga.
O urotlio da bexiga tambm representa a maior rea de superf-
cie no neural para a liberao de acetilcolina durante o enchimento
vesical. A liberao de acetilcolina no urotlio aumenta com o es-
tiramento do detrusor e acontece sobre os receptores muscarnicos
das clulas do msculo liso, regulando o tonus da bexiga e ainda
exercendo influncia sobre os receptores sub-uroteliais.
34
A descoberta de miofibroblastos ou clulas intersticiais no sub-
urotlio, extremamente ligadas por aberturas juncionais e que podem
responder ao ATP de modo similar a ativao do ATP bloqueado nos
receptores P2Y, conduzem ao raciocnio que estas clulas possam re-
presentar o substrato para um rgo receptor ao estiramento (Fig.12).
35
Pacientes portadores de hiperatividade detrusora apresentam significa-
tivo aumento no nmero de fibras nervosas expressadas por TRPV1 e
P2X
3
quando comparados com sujeitos normais. Tambm apresentam
aumento na densidade da Substncia P, e dos Fatores de Crescimento
Neurognico em fibras nervosas imunorreativas, que no podem ser
explicadas pelo aumento da densidade nervosa.
34
A diminuio dos
receptores sub-uroteliais P2X
3,
induzida pela aplicao de BoNT/A,
sugere um mecanismo de ao em parte aferente mediado e est rela-
cionada com a melhora do sintoma de urgncia urinria.
34,36
ACTA FISIATR 2009; 16(1): 25 - 37
Sposito MMM
Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
34
Legenda
bl = lmina basal; mf = camada de miofibroblasto; det = msculo detrusor; ATP = adenosina trifosfato;
P2X
3
= receptor purinrgico; TRPV1 = receptor de capsaicina; ACh = acetilcolina; NGF = fator de cresci-
mento neurognico; SP = Substncia P; NK1 e P2Y = receptor de miofibroblasto; M2 e M3 = receptores
muscarnicos para acetilcolina.
Figura 13
Mecanismo de ao em cascata proposto para a ao da toxina botulnica quando injetada intravesi-
calmente, atravs da mltipla inibio da liberao de neurotransmissores e de neuropeptdios pelos
nervos do urotlio e sub-urotlio reduzindo a expresso axonal do complexo SNARE dependente de
protenas que estariam envolvidas na mecno-sensao da bexiga.
35
A BoNt/A sobre a bexiga tem mostrado uma significativa reduo
nos elevados nveis dos receptores sensoriais das fibras nervosas do
sub-urotlio, mas no do urotlio, sem causar a degenerao das mes-
mas. Tambm no se notam alteraes histolgicas na densidade das
fibras musculares, atrofia muscular, ou outra mudana degenerativa;
alm de existir poucas evidncias em relao a brotamentos axonais
neoformados. A falta de brotamentos axonais pode ser explica pela
diminuio nos nveis do fator de crescimento neurotrfico na bexiga
aps a aplicao de BoNT/A.
35
Estes fatos reforam o conceito que o
mecanismo de ao BoNt/A difere para msculos estriados e lisos.
34

A BoNT/A inibe a anormal liberao urotelial de ATP, reduz
a contrao do detrusor induzida pela capsaicina e inibe a libera-
o de fatores de crescimento neuronal na mucosa modulando os
padres vesicais atravs da inervao sensitiva.
34
Somando-se ao
efeito direto sobre os nervos levando informaes aferentes para
a bexiga, a BoNT/A tambm exerce ao no detrusor atravs do
bloqueio da funo eferente dos nervos sensoriais.
34

Assim, o mecanismo de ao proposto em nvel de bexiga inclui
no s o bloqueio da liberao de acetilcolina, mas tambm bloqueio
do ATP, substncia P, e reduo na expresso axonal de receptores
purinrgicos e de capsaicina.
37
Isto pode ser seguido de uma dessensi-
bilizao central atravs do decrscimo do aporte de substncia P e de
fatores neurotrficos. A somatria destes efeitos leva a uma duradoura
inibio dos mecanismos aferentes e eferentes, que formam a base
fisiolgica para a sintomatologia da hiperatividade detrusora.
35

Prstata
A BoNT/A tem sido utilizada tambm sobre a prstata, para o
tratamento das obstrues com ou sem hiperplasia. Os resultados
mostram melhora nos sintomas, com diminuio do volume pros-
ttico, aumento do fluxo mximo, diminuio do resduo urinrio,
e melhora nos ndices de qualidade de vida.
30

O mecanismo de ao aventado para este fato o aumento dos
ndices de apoptose e reduo nos ndices de proliferao celular,
resultando em uma marcada reduo do volume da glndula por
atrofia. O aumento da apoptose ocorre tambm nos componente do
estroma da glndula, porm como nem todos os pacientes tratados
mostram uma reduo do volume prosttico, o mecanismo de ao
da BoNT/A neste nvel ainda alvo de investigao.
30

Ainda a BoNT/A, em modelos animais, induz ao decrscimo
de clulas inflamatrias e de marcadores como o COX-2,
38
o que
suporta a teoria da sua utilizao, de forma intraprosttica, no
tratamento de quadros de prostatite. A melhora dos nveis de PSA
e aumento da apoptose tambm implicam na possibilidade de uti-
lizao no tratamento do cncer de prstata.
39,40,41

D. SISTEMA NERVOSO CENTRAL EFEITOS
DIRETOS E INDIRETOS
A toxina botulnica no pode atingir o Sistema Nervoso
Central (SNC) por difuso; a barreira hematoenceflica impede.
Devido ao fato da neurotoxina botulnica necessitar de meio
cido para a translocao da cadeia leve para o citoplasma da
juno neuromuscular, e esta condio existe, provavelmente
um possvel transporte retrogrado fica dificultado
10
e quando
ocorre este seria predominantemente de metabolitos da toxina e
no da poro ativa.
22,28
Porm, continua incerto se a BoNT/A
poderia ter um transporte retrgrado para o SNC atravs de certas
populaes de neurnios, apesar de ter sido demonstrado que
fragmentos de toxina botulnica nos aferentes nociceptivos de
gnglios das razes dorsais podem inibir neurotransmissores, em
particular a Substncia P.
28

No entanto, alguns estudos sugerem o transporte retrogrado
da toxina botulnica a partir da periferia para o SNC. A injeo de
toxina botulnica marcada radiativamente mostrou ser detectvel
nas razes espinais da medula aps 48hs, o que explica o tempo de o
incio da reduo dos sintomas dolorosos, falando clinicamente.
42

Recentemente, foi demonstrado um transporte retroaxonal e
transcitsico, ou seja, a toxina no s se moveu sobre o nervo ao
qual se conectou atravs da juno neuromuscular, mas passou
para as prximas sinapses medulares e centrais.
43
Porm, os autores
deste estudo notaram que esta migrao da toxina ficou limitada
s clulas de projeo cerebral do msculo alvo, podendo teorica-
mente potencializar o efeito local da injeo.
44
Em outro estudo a
injeo de BoNT/A na musculatura extraocular de gatos mostrou
alteraes nos padres dos motoneurnios tanto do lado ipsi-lateral
como do lado contralateral ao injetado.
45,46
Modificaes morfo-
lgicas na organizao sinptica ao redor dos motoneurnios e
muitas mudanas no sistema motor (incluindo nveis corticais)
tambm tm sido reportadas, porm todas parecem ser aes
indiretas. Para uma ao direta da BoNT/A sobre o SNC seria
necessrio haver uma falha na barreira hematoenceflica, como
fenestras capilares por onde ela entraria. Isto poderia explicar
alguns fenmenos autnomos eventualmente observados como
midrase, alteraes vasculares e cardacas.
31

ACTA FISIATR 2009; 16(1): 25 - 37
Sposito MMM
Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
35
Em resumo, apesar dos diferentes achados experimentais, at o
momento no podemos excluir a hiptese que as alteraes notadas
no SNC sejam resultado indireto das alteraes sensrio-motoras
induzidas pela ao perifrica da BoNT/A.
7

CONSIDERAES GERAIS
Antigenicidade
Desde que as toxinas botulnicas so protenas estranhas ao
organismo humano, anticorpos podem ser formados contra a por-
o txica ou contra as suas protenas no txicas. A exposio
a antgenos de toxina botulnica estimulam uma resposta imune
ativando linfcitos B e T, clulas de memria imune, formao de
citoqunas e finalmente a formao de anticorpos.
15

Os anticorpos bloqueiam a atividade biolgica e induzem a
falha teraputica. Estes anticorpos so chamados neutralizantes
ou bloqueadores. Os anticorpos formados contra as pores
proticas no txicas so chamados no neutralizantes.
9
Os
anticorpos neutralizantes se ligam aos antgenos da toxina
botulnica diminuindo sua efetividade e as clulas de memria
iro ser acionadas provocando respostas imunes em aplicaes
seqenciais. Este fato tem alta relevncia clnica uma vez que
repetidas aplicaes so normalmente necessrias para o trata-
mento de afeces crnicas.
15

Os fatores de risco para a falha teraputica associada a
anticorpos, incluem a dose de tratamento e o intervalo entre as
aplicaes sucessivas. A importncia da dose reside na correlao
com a carga protica injetada, e este fato est relacionado com
a formulao utilizada. O risco no est associado atividade
biolgica per si, mas com a quantidade e a freqncia com que o
antgeno se apresenta ao sistema imune.
9

Quando uma toxina fabricada e estocada mudanas na sua
conformao podem levar a inativao parcial de molculas. A
inativao leva perda da atividade biolgica, mas o potencial
imune mantido e conseqentemente pode haver a induo da
formao de anticorpos. Assim, a quantidade de toxina inativa
contida em uma preparao determina seu potencial imunognico.
A relao entre a potncia biolgica e quantidade de neurotoxina
chamada de atividade biolgica especfica e utilizada como
parmetro para a determinao da qualidade imunolgica de uma
preparao teraputica.
9

Outro fator de risco para a falha teraputica a reagibilidade
do sistema imune, e esta uma caracterstica individual, fatores
de risco ainda incluem a imunocompetncia do tecido injetado e o
sexo feminino. Dose cumulativa, tempo de tratamento e idade no
tem se mostrado como fatores de risco.
9

Um conceito adicional, no que tange a formao de anticorpos,
que o fenmeno de reao cruzada pode ocorrer entre os sorotipos
de toxina botulnica e com a neurotoxina do ttano. Tambm a
formao de anticorpos contra um segundo sorotipo mais rpida
quando j pr existem anticorpos contra outro sorotipo.
15,21
Em
sendo a formao de anticorpos um problema em potencial para a
teraputica com toxina botulnica, a sua formao deve ser evitada
atravs a utilizao da menor dose teraputica possvel, associada
ao maior intervalo entre duas aplicaes.
15,21


Incio e durao de ao
A BoNT/A quando injetada no msculo estriado inicia seu
efeito de paresia normalmente entre o 2-5 dia e este persiste por 2-3
meses quando gradualmente acontece uma recuperao. Quando
so formados anticorpos antitoxina botulnica, a durao de ao e
a extenso do efeito mximo teraputico tendem a diminuir (falha
parcial) antes que haja a falha total no tratamento. A durao de
ao pode variar entre pacientes que sofrem da mesma patologia
e entre pacientes que sofrem de diferentes condies patolgicas.
Quando o mesmo paciente tratado com os mesmos parmetros e
no desenvolveu anticorpos, os efeitos tendem a ser estveis.
19

Correlao dose-intensidade de resposta
Existe correlao entre a dose e a extenso da paresia provocada.
Por outro lado, uma dose relativamente baixa de BoNT/A pode pro-
vocar uma paresia substancial. A observao das curvas dose-resposta
podem ser teis para a otimizao da utilizao da toxina.
19
Correlao dose-durao de resposta
Existe tambm uma correlao entre a dose e a durao da res-
posta teraputica. Porm esta correlao mais forte quando baixas
doses da toxina so utilizadas; com altas doses a durao de efeitos
parece ser saturada em 3 meses (para msculos esquelticos).
19

Efeito da diluio
Est estabelecido que o aumento da diluio favorece a disperso da
toxina no msculo alvo e este fato impactar nos efeitos teraputicos e
nas reaes adversas. Porm, no est at o momento estabelecido qual
seria a relao de diluio tima para cada aplicao da BoNT/A.
19

Atrofia muscular
Quando injetada em msculos hiperativos, a paresia induzida
pela BoNT/A provoca uma reduo no dimetro das fibras mus-
culares do msculo alvo. Quando existe uma hipertrofia muscular
a BoNT/A normaliza o tamanho do msculo. Se administrada por
um longo perodo de tempo, a BoNT/A pode induzir a atrofia focal,
porm este no um efeito obrigatrio.
19

Direes Futuras
Atualmente, existe uma grande preocupao relacionada com
bioterrorismo. O tratamento clssico, com terapia de suporte e
anti-soro polivalente de cavalo, no seria suficientemente eficaz
em termos de sade pblica, em uma situao de calamidade.
Desta forma, vacinas esto sendo desenvolvidas para promover
a proteo imune das populaes. Vacinas recombinantes utili-
zando os domnios de ligao das toxinas ou holotoxinas inativas
ou ainda as cadeias pesadas na forma de administrao oral ou
nasal esto em investigao.
6,12

A vacinao protege contra a exposio sistmica neurotoxina
botulnica, mas tambm impede a sua utilizao teraputica. Uma
alternativa para esta situao seria a utilizao de anticorpos humanos
monoclonais, porm esta opo muito custosa economicamente.
6,12

Outra possibilidade a reverso dos sintomas de botu-
lismo atravs da inativao precoce da cadeia leve da toxina
botulnica. Deste modo, a atividade enzimtica da cadeia leve
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Sposito MMM
Toxina Botulnica do Tipo A: mecanismo de ao
36
seria bloqueada aos primeiros sintomas de botulismo e assim a
durao destes sintomas seria encurtada. Estes inibidores espe-
cficos esto sendo desenvolvidos para os sorotipos A e B das
neurotoxinas botulnicas.
6,12

A possibilidade da utilizao de fragmentos das neurotoxi-
nas botulnicas muito estimulante. Por exemplo, aproveitar as
propriedades das neurotoxinas em transportar grandes polipep-
tdios atravs das membranas pode ser til para fazer chegar
frmacos a alvos celulares. Tambm a utilizao das bactrias
C. botulinum para o tratamento de cncer, onde bactrias apa-
tognicas poderiam colonizar reas hipxicas dos tumores e
serem teis para transportar drogas anticncer especificamente
para as clulas tumorais.
8
CONCLUSES
Apesar das condies patolgicas, que levam a alterao do
tonus muscular e a distrbios do movimento serem as indicaes
mais importantes para a utilizao teraputica da toxina botulnica,
as suas propriedades de modificar o controle colinrgico do sistema
vascular e as funes autnomas, a tem projetado no sentido do
tratamento de outras e diferentes condies clnicas, como a hipe-
ridrose e a hiperatividade detrusora.
Tambm a toxina botulnica afetando as fibras sensoriais
intrafusais aferentes envolvidas no controle colinrgico dos
-motoneurnios mostra que pode influenciar, mesmo que indire-
tamente, nos sistemas nociceptivo e antinociceptivo.
Ainda a toxina botulnica atuando sobre outros neurotrans-
missores, que no a acetilcolina, pode induzir uma sensibili-
zao perifrica, que levar a mudanas perifricas e centrais.
Ela ainda capaz de reduzir a dor neurognica inflamatria e
sendo transportada no nervo perifrico, diretamente influencia
a produo de Substncia P, em nvel dos gnglios dorsais, e
assim adiciona mais um fator de inibio hiperexcitabilidade
medular. A toxina botulnica tambm pode afetar as funes
neuronais centrais corticais supra-segmentares, mas este pro-
vavelmente um efeito indireto.
Em situaes especficas, como na dor neuroptica ou durante
a fase de inflamao neurognica, as caractersticas de afinidade
da toxina botulnica parecem ficar aumentadas, facilitando a sua
interao com outras estruturas no colinrgicas, como o caso
dos aferentes nociceptivos.
Assim a toxina botulnica continua a despertar um grande in-
teresse no meio mdico e cientfico. medida que sua estrutura
e modo de ao tm sido dissecados e ampliados, novas indi-
caes e usos tm sido aventados; incluindo vacinas, inibidores
sorotipo especficos e formulaes teraputicas.
A sua utilizao clnica requer do mdico conhecimento da
doena, da anatomia, da fisiologia, da farmacologia e da far-
macocintica, porm a sua adequada utilizao pode promover
o alvio dos sintomas de diferentes pacientes, em diferentes
indicaes por vrios meses.
A toxina botulnica, como previsto por Paracelsus e Kerner,
6,12

tem demonstrado ser um poderoso veneno e um agente teraputico
de sucesso: tudo uma questo de dose.
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