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URGENCIAS
DE OFTALMOLOGA
Autor: Dr. Jos A. Zumieta Santamara
Co-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas y
Dr. Juan San Cristbal Epalza
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URGENCIAS DE OFTALMOLOGA
Autor: Dr. Jos A. Zumieta Santamara
Co-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas y
Dr. Juan San Cristbal Epalza
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D.L.: B-5.083-2012
URGENCIAS DE OFTALMOLOGA
Autor: Dr. Jos A. Zumieta Santamara
Co-autores: Dra. Miren Gotzone Barbaras Salinas
y Dr. Juan San Cristbal Epalza
Prefacio:
Se describen en este manual los
principales motivos que llevan a un
paciente a un servicio de urgencias
de Oftalmologa.
El texto no pretende ser exhaustivo
en la descripcin y manejo de las
patologa referidas, sino ser una gua
prctica en cuanto a las primeras
actuaciones a realizar en la sala de
urgencias.
Agradecimientos:
A mis compaeros, tanto mdicos
residentes como adjuntos del
servicio de Oftalmologa del Hospital
San Eloy de Barakaldo, que me
ayudaron a recopilar algunas de las
imgenes que aqu aparecen.
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NDICE:
TRAUMATISMOS .................................................................... 5
01.Cuerpo extrao
02.lcera corneal
03.Otros traumatismos oculares e Hiphema
04.Perforacin ocular
SEGMENTO ANTERIOR ........................................................ 15
05.Blefaritis y Ojo seco
06.Orzuelo y Chalazion
07.Conjuntivitis
08.Epiescleritis y Escleritis
09.Uvetis anterior aguda
10.Glaucoma agudo de ngulo cerrado
SEGMENTO POSTERIOR ....................................................... 29
11.Desprendimiento vtreo posterior y Desgarro retiniano
12.Desprendimiento de retina
13.Oclusin venosa retiniana
14.Oclusin arterial retiniana
15.Hemorragia vtrea
16.Hemorragia macular
17.Coroidopata serosa central
NEUROFTALMOLOGIA .......................................................... 43
18.Neuritis ptica isqumica anterior
19.Neuritis ptica
20.Papiledema
21.Parlisis oculomotora
INFECCIONES ...................................................................... 53
22.Queratitis infecciosa
23.Endoftalmitis
24.Dacriocistitis aguda
25.Celulitis orbitaria
26.Herpes zster oftlmico
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ANTIINFLAMATORIOS
COLIRCUS DEXAMETASONA
Fluorometolona 1 mg/ml
MAXIDEX
Dexametasona 1 mg/ml
OFTALMOLOSA CUS DEXAMETASONA
Pranoprofeno 1 mg/ml
VEXOL
Tobramicina 3 mg/ml
Diclofenaco Sdico 1 mg/ml
OFTALMOLOSA CUS BLEFARIDA
Cloramfenicol 20 mg/g
Cortisona Acetato 4 mg/g
Etacridina Lactato 0,15 mg/g
xido de Zinc 50 mg/g, pomada
OFTALMOLOSA CUS DE ICOL
Cloramfenicol 10 mg/g
Dexametasona Fosfato Sdico 0,5 mg/g, pomada
OFTALMOLOSA CUS PREDNISONA NEOMICINA
Prednisona 5 mg/g
Neomicina (Sulfato) 3,5 mg/g, pomada
TOBRADEX
Colirio en Suspensin
Tobramicina 3 mg/ml
Dexametasona 1 mg/ml
OTROS PRODUCTOS
COLIRCUS ANTIEDEMA
Hipromelosa 3 mg/ml
Cloruro Sdico 5,5 mg/ml
ELOISIN
SYSTANE
solucin
Hipromelosa 3 mg/ml
Dextrano 1 mg/ml
ANTIALRGICOS
ALOMIDE
5 ml
Lodoxamida 1 mg/ml
CUSICROM FUERTE OFTLMICO
2%
Pilocarpina Hidrocloruro 20 mg/ml
CUSIMOLOL
0,25%
Timolol (maleato) 2,5 mg/ml
CUSIMOLOL
0,50%
Timolol (maleato) 5 mg/ml
DUOTRAV
40 microgramos/ml + 5 mg/ml
colirio en solucin
Travoprost 40 microgramos/ml + Timolol 5 mg/ml
ELEBLOC
2%
Carteolol Clorhidrato 20 mg/ml
IOPIMAX
1%
Pilocarpina Hidrocloruro 10 mg/ml
TRAVATAN
40 microgramos/ml colirio en
solucin
Travoprost 40 microgramos/ml
15
segmento anterior
05.
BLEFARITIS Y OJO SECO
La blefaritis es la inamacin del borde del prpado y se puede presentar
de varias formas clnicas. La ms frecuente es la disfuncin de glndulas
de Meibomio (DGM) siendo otras la blefaritis seborreica descamativa y la
blefaritis infecciosa estaloccica. Con frecuencia se combinan.
Debido a la disfuncin de las glndulas de Meibomio se produce en ellas
grasa excesiva y alterada que favorece el crecimiento de bacterias de la
piel y adems se inestabiliza la lgrima producindose una queratocon-
juntivitis por ojo seco.
Suele tener un curso crnico aunque con agudizaciones sintomticas que
suelen traer al paciente a las urgencias por aumento de la inamacin
palpebral, conjuntivitis y/o queratitis punteada supercial.
La blefaritis tambin puede relacionarse con una historia repetida de
orzuelos y con enfermedades dermatolgicas como la roscea.
El paciente presenta enrojecimiento y engrosamiento palpebral, escozor,
picor, sensacin de arenilla y prdida de pestaas.
Fig. 24. Disfuncin de glndulas de Meibomio Fig. 25. Blefaritis seborreica descamativa
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En el tratamiento se utilizan frecuentes lgrimas articiales sin conser-
vante. En el ojo seco con DGM usar lgrimas articiales con componente
lipdico, adems de masaje, limpieza y aplicacin de calor en el borde
del prpado.
Tambin se emplean antibiticos tpicos (eritromicina, tetraciclina, azy-
tromicina) y/u orales (tetraciclina) que a nivel ocular tienen adems una
accin antiinamatoria, antilipoltica y anticolagenoltica.
Los corticoides tpicos (uorometolona, metilprednisolona, dexametaso-
na sin conservante) se usan en ciclos cortos si hay inamacin intensa.
06.
ORZUELO Y CHALAZION
El orzuelo es la inamacin e infeccin de una glndula de Meibomio en
relacin al folculo piloso de una pestaa.
El paciente presenta dolor, enrojecimiento y tumefaccin local.
Muchas veces la lesin es identicable a simple vista y otras veces, cuan-
do es ms pequeo, hay que descubrirlo mediante la palpacin de los
prpados.
El tratamiento consiste en la aplicacin de una pomada antibitica (clo-
ranfenicol, eritromicina, tetraciclina) asociada o no a un corticoide (dexa-
metasona) y calor local.
En casos de gran inamacin puede estar indicado el drenaje quirrgico.
En pacientes con blefaritis y, por lo tanto, susceptibles al desarrollo de
orzuelos es recomendable la higiene cotidiana del reborde del prpado.
Se pueden utilizar toallitas para la higiene palpebral.
Fig. 26. Queratitis punteada en roscea
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Los orzuelos a veces se stulizan resolvindose espontneamente y otras
veces, tras curarse la infeccin persiste una lesin qustica fra e indolora
ms o menos abultada llamada chalazion.
Habitualmente el chalazion slo supone un problema esttico y puede
llegar a desaparecer o reducirse a lo largo del tiempo.
En el tratamiento del chalazion no suele ser muy til el uso de pomadas
por lo que si se decide actuar sobre l lo indicado es hacer una exresis
quirrgica si es grande o una inltracin intralesional de triamcinolona
si es pequeo.
Fig. 27. Orzuelo en prpado superior
Fig. 29 y 30. Chalazion en prpado inferior. Dos imgenes de un mismo chalazion
Fig. 28. Blefaritis y orzuelo en prpado inferior
07.
CONJUNTIVITIS
La conjuntivitis es la causa ms frecuente de ojo rojo y puede ser de etio-
loga vrica, bacteriana, por Chlamydia, alrgica, irritativa o por ojo seco.
Es evidente que para poder instaurar un tratamiento correcto la conjun-
tivitis debe ser liada.
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CONJUNTIVITIS VRICA.
Es la ms frecuente de las conjuntivitis infecciosas y tiene una gran ca-
pacidad de contagio.
Se debe principalmente a adenovirus que se pueden transmitir de modo
epidmico.
Suelen afectarse ambos ojos aunque en su inicio puede ser unilateral.
Al cabo de una semana puede haber inltracin corneal (queratoconjun-
tivitis) con mayor o menor afectacin visual.
Hay formas ms agresivas con formacin de pseudomembranas sobre la
conjuntiva tarsal.
Puede haber sintomatologa general asociada (faringitis, cuadro gripal,
adenopata preauricular o submandibular).
Suele durar varias semanas.
Fig. 31. Conjuntivitis folicular adenovrica
Fig. 33 y 34. Inltrados subepiteliales mltiples adenovricos
Fig. 32. Inltrados subepiteliales adenovricos
Tratamiento: Lgrimas articiales sin conservante, compresas fras, AI-
NEs tpicos.
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El uso de corticoides tpicos (uorometolona, dexametasona, prednisolo-
na) es controvertido ya que puede favorecer la replicacin viral aunque se
suelen utilizar si el componente inamatorio es muy intenso.
Se requiere adems la extraccin de las pseudomembranas en las formas
agresivas para evitar la brosis subtarsal.
Para prevenir el contagio, el paciente debe utilizar toallas personales y no
se debe manipular los ojos con los dedos.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA.
Mucho menos frecuente, lo caracterstico es la secrecin purulenta.
Se suelen afectar ambos ojos y dura 1 o 2 semanas.
Como factor favorecedor cabe destacar la obstruccin de la va lagrimal.
Los microorganismos causantes habituales son el estalococo aureus,
el estreptococo pneumonie, el estreptococo pyogenes y el hemolus sp.
Mucho ms raros y destructivos son el gonococo y el meningococo.
El cultivo del exudado conjuntival resulta til de cara a conrmar el diag-
nstico y a identicar el agente causal.
Tratamiento: Antibitico (tobramicina, cloranfenicol, aureomicina, moxi-
oxacino) en colirio de da y en pomada de noche adems de la limpieza
de las secreciones.
CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA.
Se considera una enfermedad de transmisin sexual y se suele asociar a
uretritis o cervicitis.
Se debe a la infeccin por chlamydia trachomatis.
En la exploracin son tpicos el pannus corneal inltrativo perifrico, la
reaccin folicular conjuntival y la adenopata preauricular.
Fig.35. Conjuntivitis bacteriana con
secrecin purulenta
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Se conrma el diagnstico mediante tincin Giemsa (cuerpos de inclu-
sin) y/o inmunouorescencia directa.
Tratamiento: Doxiciclina oral (100 mgr/12h) o eritromicina oral (500
mgr/8h) durante 2 semanas, adems de tratamiento antibitico tpico
(aureomicina, eritromicina).
Se debe investigar tambin a los contactos sexuales.
CONJUNTIVITIS ALRGICA.
Es frecuente a cualquier edad y especialmente en nios.
Con frecuencia se relaciona con rinitis y/o asma bronquial.
El paciente presenta picor, sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento,
lagrimeo, secrecin mucinosa, reaccin papilar tarsal, etc.
Las formas infantiles suelen mejorar en la pubertad, mientras que las del
adulto tienden a cronicarse.
Tras tratar el proceso agudo, en determinadas ocasiones puede ser con-
veniente realizar un estudio profundo de alergia de cara a identicar los
alergenos.
Formas clnicas de menor a mayor gravedad son la llamada conjuntivitis
alrgica, la papilar gigante (en usuarios de lentes de contacto), la vernal
y la atpica. Estas dos ltimas tienen una gravedad potencial importante
por lo que el tratamiento debe ser muy estricto.
La conjuntivitis alrgica bsica es la ms frecuente en urgencias y puede
ser estacional (primavera y otoo) o perenne (todo el ao). Las formas
estacionales se producen por alergia al polen y puede presentarse a veces
Fig.36. Conjuntivitis por chlamydia
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con gran quemosis conjuntival y edema palpebral (ebre del heno) por
reaccin de hipersensibilidad tipo I mediada por Ig E.
Las formas perennes se producen por alergia, sobre todo a los caros
del polvo casero aunque tambin puede deberse a piel, pluma o pelo de
animales domsticos.
Tratamiento: Colirios multiaccin con efecto antihistamnico e inhibidor
de la degranulacin del mastocito (olopatadina, azelastina, ketotifeno,
epinastina), que pueden ser utilizados en cualquier fase de la enferme-
dad.
Por supuesto, se debe intentar evitar el alergeno y por ello es fundamen-
tal el control ambiental, sobre todo en las formas perennes, evitando
alfombras y tejidos que puedan acumular polvo.
Adems, en la fase aguda se recomienda el uso de compresas fras, l-
grimas articiales sin conservante, colirios antiinamatorios (AINEs, cor-
ticoides).
Opcionalmente se pueden emplear antihistamnicos en spray nasal y/u
orales si hay rinitis y/o afectacin sistmica, respectivamente.
Fig. 37. Conjuntivitis alrgica
papilar vernal
CONJUNTIVITIS IRRITATIVA.
Se trata del enrojecimiento ocular como consecuencia de una reaccin
inamatoria conjuntival banal.
Como causas se pueden citar el cloro de la piscina, el humo en bares, el
frotamiento de los ojos, el esfuerzo visual sin correccin adecuada, etc.
Tratamiento: Puede ser suciente el uso de lgrimas articiales sin con-
servante, aunque si la intensidad es importante se puede aadir un coli-
rio AINE (diclofenaco).
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Fig. 38. Conjuntivitis irritativa
por cloro de piscina
08.
EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS
Suelen ser unilaterales y se presentan de modo sectorial en slo una par-
te de la esclera, aunque tambin puede haber formas difusas e incluso
escleritis posteriores.
El enrojecimiento suele ser algo ms violceo que en una conjuntivitis y
se aprecia mejor a la luz natural. Una gota de fenilefrina blanquea una
epiescleritis sin producir cambio en una escleritis. En la escleritis a veces
hay adelgazamiento escleral que transparenta la vea aprecindose una
tonalidad oscura.
El dolor suele ser mnimo o leve en una epiescleritis y muy severo en una
escleritis.
La agudeza visual no suele estar afectada, salvo en escleritis posteriores.
Con frecuencia los pacientes son mujeres, jvenes en la epiescleritis y
de edad ms avanzada en la escleritis.
No es raro que la epiescleritis tenga un curso recidivante (en un ojo u
otro).
Sobre todo en la escleritis se deben buscar una enfermedades autoinmu-
ne asociada (artritis reumatoide principalmente)
Tratamiento: La epiescleritis precisa un colirio antiinamatorio de AINE o
corticoide suave (uorometolona), pudindose aadir un AINE oral (ibu-
profeno) en casos recidivantes.
En la escleritis suele ser necesario emplear tratamiento oral con AINE,
corticoide e incluso inmunosupresor.
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Fig. 39. Epiescleritis nodular temporal
Fig. 41 y 42. Escleritis, antes y despus de instilar una gota de fenilefrina, permanece la conges-
tin y el tono violceo blanquendose solo el plexo vascular epiescleral
Fig. 40. Escleritis necrotizante
09.
UVETIS ANTERIOR
La forma ms frecuente que acude a urgencias es la uvetis anterior agu-
da unilateral e idioptica y no es raro que el paciente ya reera episodios
previos.
En las formas recidivantes no estudiadas se debe profundizar en la his-
toria clnica e iniciar un estudio en busca de enfermedades reumticas
asociadas (espondilitis anquilosante y artritis reumatoide) mediante ana-
ltica general, pruebas reumticas, HLA B27 y radiografa de articulacio-
nes sacroilacas.
El paciente ms frecuente es una persona joven (varn en la espondilitis
y mujer en los dems casos) que acude por un ojo rojo con dolor de inten-
sidad variable y leve o mnima afectacin visual.
Se aprecia una inyeccin periquertica y celularidad inamatoria en la
cmara anterior (Tyndall) junto a precipitados querticos en la mitad in-
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Fig. 43. Precipitados querticos y Tyndall en C.A.
Fig. 45. Sinequias posteriores
Fig. 44. Precipitados en grasa de carnero
Fig. 46. Bolas de nieve en parsplanitis
ferior endotelial. Tambin es habitual la miosis reactiva y en las formas
granulomatosas se presentan sinequias posteriores iridocristalinianas
que al instilar midriticos dejan a veces pupilas irregulares si dichas sin-
equias no se logran romper.
No se debe olvidar nunca explorar el fondo de ojo para descartar una
uvetis intermedia o posterior.
La presin intraocular suele ser ms baja que en el otro ojo, pero si estu-
viramos ante una uvetis anterior hipertensiva deberamos sospechar un
origen herptico una vez descartada una crisis glaucomatocicltica (ojo
blanco sin apenas inamacin y con frecuencia recidivante).
Tratamiento: Corticoide tpico (prednisolona, dexametasona) cada 4-6
horas y midritico ciclopljico tpico (ciclopentolato) cada 8 horas.
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Si se aprecian sinequias posteriores conviene forzar la dilatacin en la
consulta para evitar que queden como secuela e incluso que provoquen
una seclusin pupilar que podra producir un iris abombado y una hiper-
tensin ocular aguda. Esto se hace combinando varios midriticos (tropi-
camida, fenilefrina, etc.).
Si existe hipertensin ocular se asocia un betabloqueante tpico (timo-
lol) y si se sospecha que la causa es herptica se asocia aciclovir oral al
tratamiento referido.
10.
GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO
El paciente tpico es un anciano fquico que acude de noche a urgencias
por fuerte dolor ocular que se extiende a la cabeza y se asocia muchas
veces a sntomas generales como nauseas, vmitos, mareo, etc. La visin
adems suele estar muy afectada.
Se trata de un ojo rojo muy inamado y en la lmpara de hendidura se
aprecia edema en la crnea, midriasis media arreactiva y una cmara
anterior muy estrecha con un cierre angular en la periferia. La presin
intraocular est muy elevada (>50 mm de Hg)
Si nos jamos en el otro ojo apreciamos mejor la anatoma estrecha de la
cmara anterior.
El cristalino no es raro que tenga un componente cataratoso que empuja
hacia adelante el diafragma iridiano favoreciendo el cierre angular.
Hay pacientes que consiguen a veces dormir con lo que la miosis que se
da durante el sueo les favorece y acuden a las urgencias al da siguiente
ya con un episodio subagudo (la presin intraocular sigue elevada aunque
no tanto y persiste cierto edema corneal).
Los factores que favorecen un ataque agudo de glaucoma por cierre an-
gular son la penumbra al anochecer (midriasis), la hipermetropa (cmara
estrecha), el uso de medicamentos con accin midritica y la catarata.
En cuanto sea posible conviene explorar el nervio ptico de ambos ojos
(en el afectado de cara a establecer el dao que el ataque agudo haya
podido producir).
26 26
Fig. 43. Precipitados querticos y
Tyndall en C.A.
Tratamiento: Se inicia con Manitol 20% IV 250cc en paso rpido (20-
30 minutos) dependiendo de las condiciones generales del paciente. En
algunos casos se puede plantear en su lugar el uso de acetazolamida oral
junto a un suplemento oral de potasio.
Fig. 47 y 48. Dos casos de glaucoma agudo de ngulo estrecho
Adems se pauta tambin un corticoide tpico (prednisolona, dexameta-
sona) cada 2-4 horas y un hipotensor ocular tpico (timolol, brimonidina)
segn el paciente.
La pilocarpina 2% tpica resulta ecaz como mitico cuando la presin
intraocular empieza a bajar.
En cuanto se considere posible se realiza una o varias iridotomas con
lser YAG, tanto en el ojo afectado como en el que an est sano.
Por supuesto si existe una catarata como factor desencadenante impor-
tante se debe realizar ciruga de la misma en cuanto las condiciones sean
favorables.
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Todo tratamiento aqu busca, adems de aliviar la sintomatologa, preser-
var la visin evitando el dao sobre el nervio ptico y que el cierre angular
quede de modo permanente (sinequias anteriores y glaucoma crnico de
ngulo cerrado).
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QUIRRGICOS
ACETILCOLINA
1% CUS
Acetilcolina 10 mg/ml
IOPIMAX
0,50%
Tetracana Clorhidrato 5 mg/ml
Nafazolina Clorhidrato 0,5 mg/ml
COLIRCUS ATROPINA
0,50%
Atropina Sulfato 5 mg/ml
COLIRCUS ATROPINA
1%
Atropina Sulfato 10 mg/ml
COLIRCUS CICLOPLJICO
Tropicamida 10 mg/ml
GONIOFTAL
3 mg/ml colirio
en solucin
Gentamicina (Sulfato) 3 mg/ml
COLIRCUS GENTAMICINA
6 mg/ml colirio
en solucin
Gentamicina (Sulfato) 6 mg/ml
COLIRCUS CLORAMFENICOL
Cloramfenicol 5 mg/ml
OFTACILOX
3mg/g
pomada oftlmica
Gentamicina (Sulfato) 3 mg/g, pomada
TOBREX
Colirio en solucin
Tobramicina 3 mg/ml
TOBREX
Ungento Oftlmico
Tobramicina 3 mg/g, pomada
VIGAMOX