HACIA UN MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

BASADO EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD.

Propuesta preliminar del COT Modelo de atencin - 8/1/12
PREFACIO
EL COT DE MODELO DE ATENCIN
La OPS/OMS decidi crear un COT (Cross Organizational Team) para acordar una definicin nica, conceptual y operativa, sobre
modelo de atencin orientado por los principios de la estrategia de APS, que sirva para integrar el trabajo programtico de la
Organizacin, al igual que para armonizar y facilitar la cooperacin tcnica de OPS/OMS con los pases de la Regin en el tema.
Este trabajo es relevantes con el RER 10.1 Los Estados Miembros reciben apoyo por medio de la cooperacin tcnica para dar
acceso equitativo a servicios de atencin de salud de buena calidad, haciendo hincapi en los grupos vulnerables de la poblacin
y con los indicadores 10.1.1: Nmero de pases que documentan el fortalecimiento de sus sistemas de salud basados en la
atencin primaria de salud, de acuerdo con la Declaracin de Montevideo y el Documento de Posicin de la OPS/OMS 10.1.3:
Nmero de pases que han integrado un enfoque intercultural en la elaboracin de polticas y sistemas de salud basados en la
atencin primaria de salud.
1
1
Adems de la relacin con la organizacin y gestin de los servicios, este trabajo de definicin del Modelo de Atencin aporta a ms objetivos estratgicos.
De forma directa a algunos como 4, 6, 7, 8; y de forma indirecta a 1, 2, 3, y 9; lo que da cuenta de la pertinencia de tener un COT con la participacin activa
de las distintas reas tcnicas de OPS, y una programa de trabajo para avanzar en las propuestas operativas. La amplitud de su enfoque temtico hace muy
pertinente la utilizacin del marco conceptual de la APS para enmarcar su accin.
INTRODUCCIN
Nuevos desafos para los sistemas de salud
Los sistemas y servicios de salud se desempean actualmente en un contexto caracterizado por fenmenos rpidos y dramticos,
que demandan cambios tambin rpidos y dramticos en la atencin de salud. Entre ellos se destacan: la transicin demogrfica y
epidemiolgica; la persistencia de la agenda inconclusa y las enfermedades desatendidas, emergentes y re-emergentes; la
acelerada y descontrolada urbanizacin y los efectos del cambio climtico; el deterioro de la Seguridad Social; y la introduccin
creciente, acelerada y deficientemente regulada de tecnologas diagnsticas y teraputicas.
En la mayora de nuestros pases prevalece un modelo de atencin centrado en el mdico. Este modelo estimula la utilizacin
exagerada de productos mdicos ligados a la curacin, la que queda vinculada con el acto de consumo. Promueve como eje
diagnostico el uso de la alta tecnologa y como eje teraputico el sobreuso farmacolgico y tecnolgico, basados en la prescripcin,
los honorarios y las ganancias del complejo mdico-industrial. Este modelo de atencin no es efectivo, porque se centra en la
atencin episdica de cuadros agudos o complicaciones de condiciones crnicas, se organiza en torno a la oferta por niveles de
complejidad, causando atencin fragmentada, que no garantiza el continuo asistencial y la integralidad de la atencin.
As mismo, este modelo mdico-cntrico no es sustentable, por ser centrado en la atencin especializada y los hospitales, alta
dependencia y consumo de tecnologas, con marcada tendencia a la sper-especializacin, generando servicios poco coherentes
con las necesidades de los individuos, las familias y las comunidades, cuyo resultado es un alto grado de insatisfaccin ciudadana
y una posicin extremadamente critica de los medios de comunicacin. Dada la prevalencia creciente de enfermedades y
condiciones crnicas en la poblacin, este modelo se muestra inadecuado para proveer atencin continua, integral, integrada y de
calidad. Es por lo tanto necesario un cambio radical de modelo de atencin, que sea capaz de responder a estos nuevos desafos.
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INNOVANDO EL MODELO DE ATENCIN
Innovar el modelo de atencin significa Interpretar y convertir en actos concretos los valores, conceptos, creencias, principios y
prioridades de la sociedad, adems de combinar acciones para promover la salud, prevenir daos y enfermedades, limitar la
discapacidad y crear las condiciones para convivir con las condiciones crnicas. Este ltimo componente es crucial para innovar el
modelo de atencin, debido a la prolongacin de la vida de las personas y la alta prevalencia de enfermedades y condiciones
crnicas en la poblacin. Ello demanda de los servicios de salud nuevas actitudes, competencias y prcticas clnicas innovadoras,
que adems de prevenir y curar, deben acompaar a un creciente nmero de poblacin que vive con una o varias condiciones
crnicas. No se trata apenas de luchar contra una enfermedad, sino a la vez de admitir que ser portador de una condicin crnica
es parte integrante de la vida de muchas personas.
Los equipos de salud son encargados de implementar el modelo de atencin a la salud en interaccin con otros actores sociales.
Las intervenciones son ejecutadas en conjunto con la comunidad. Se interviene en las escuelas, los centros de trabajo, las calles,
los mercados, las plazas y parques, los hogares, en fin, en todos los mbitos comunitarios. No es un asunto de la medicina, sino de
la sociedad. Para ello el modelo incorpora mtodos, tcnicas, instrumentos, procesos, tiempo de trabajo, etc. para el accionar
social a favor de la salud y combina los abordajes poblacional e individual.
EL MODELO DE ATENCIN EN EL SISTEMA DE SALUD
En su Informe sobre la Salud en el Mundo del ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud define los sistemas de salud como el
conjunto de instituciones, personas y acciones cuyo propsito principal es mejorar a la salud. Consecuentemente, sus objetivos
son funciones son: mejorar la salud de la poblacin que ellos sirven; responder a las expectativas de los usuarios; proporcionar
proteccin financiera en situaciones de enfermedad. Segn esta lgica, los objetivos de un sistema de salud son: la provisin de
servicios; la gobernanza; la generacin de recursos; el financiamiento. El modelo de atencin, a pesar de ser ligado
intrnsecamente con las modalidades de provisin de servicios de atencin a la salud, influencia y a su vez es influenciado por los
modelos que determinan las prcticas de gestin, organizacin y financiamiento del sistema de salud como un todo.
DEFINICIONES DE MODELO DE ATENCIN
Hay varias definiciones sobre modelo de atencin, algunas de las cuales estn reportadas en el recuadro 1. Todas ellas coinciden
en una visin de modelo de atencin como un instrumento que ordena y orienta las prcticas de atencin de la salud de acuerdo a
una direccin poltica y en base a un marco terico coherente con esta direccin poltica.
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HACIA UN MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
BASADO EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
REFERENCIAS CONCEPTUALES
El modelo de atencin contemplado por este documento guarda plena coherencia con las visiones estratgicas de la atencin a la
salud que la OPS viene promoviendo hace dcadas y que fueron debatidas y aprobadas por los pases de la Regin en diferentes
momentos y foros. Cabe destacar las tres referencias conceptuales principales que orientan la elaboracin de esta propuesta:
La Renovacin de la Atencin primaria en Las Amricas, que define los valores y principios de un sistema de salud basado en
la APS, que son plenamente endosados por esta propuesta de modelo de atencin.
(1)
El Informe sobre la salud en el mundo 2008, que reitera la Atencin primaria de Salud como principio inspirador de las reformas
de los sistemas de salud hacia la cobertura universal.
(2)
La estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en la APS: que constituye una opcin de poltica
innovadora y sustentable para la reorganizacin de los servicios y coadyuvar a hacer frente a la crisis de los sistemas de salud
que hoy afecta a la gran mayora de los pases.
(3)
El modelo de atencin asume los valores y principios del proceso de Renovacin de la Atencin Primaria en Las Amricas, se
apropia de los conceptos y posicin del Informe sobre salud en el mundo 2008 y se inserta en el marco de los atributos de las RISS
enunciados en el documento OPS.
VALORES Y PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD
BASADOS EN APS
La visin estratgica del modelo de atencin est basada en los valores y principios de la renovacin de la APS. Estos valores y
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principios (vase recuadro 2) son esenciales para la transformacin de los sistemas de salud, buscando un enfoque amplio de la
organizacin y operacin de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.
(1)
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POR QU UN MODELO DE ATENCIN BASADO EN LA APS
Evidencias
El documento de posicin de la OPS sobre la Renovacin de la APS se sustenta en una amplia revisin bibliogrfica, que
demuestra que los sistemas de salud con una fuerte orientacin hacia la APS alcanzan resultados mejores y ms equitativos, son
ms eficientes y producen un nivel ms alto de satisfaccin para los usuarios. En la Regin de las Amricas, la experiencia de
Costa Rica mostr que la reforma basada en la APS mejor los resultados sanitarios y la equidad: cinco aos despus de la
reforma de 1995, la mortalidad infantil cay 13%, independientemente de las mejoras en otros determinantes sociales de salud.
(4,5). En Brasil, las evidencias demuestran que la extensin de la cobertura del Programa de Salud de la Familia (PSF) fue uno de
los factores ms importante para la reduccin de la mortalidad infantil. Un estudio realizado en Brasil demostr que un aumento de
10% en la cobertura del PSF fue responsable por una disminucin de 4,6% en la mortalidad infantil.
(6)
.
Primer nivel ordenando la atencin de salud
Desde la perspectiva de la Renovacin de la APS, el primer nivel de atencin no slo debe ser la puerta de entrada al sistema,
sino tambin desempear la funcin de coordinacin de la atencin a la salud. Corresponde al primer nivel de atencin integrar
verticalmente los servicios de atencin individual y de salud pblica que normalmente son proporcionados de forma fragmentada.
As mismo, es en este nivel primario que hay que desarrollar acciones integrales que permitan abordar de manera efectiva los
determinantes sociales de la salud. El cambio desde sistemas fragmentados para sistemas integrados podr ocurrir solo gracias a
un modelo de atencin que cuente con un primer nivel de atencin fortalecido y de calidad, con la capacidad de resolver la mayora
de las necesidades de atencin a la salud de sus poblaciones a cargo.
NECESIDAD DE REFORMAS PARA FORTALECER LA APS
En el ao 2008, la Organizacin Mundial de la Salud, en su Informe sobre la salud en el mundo, propuso, en el ttulo del
documento, una nueva consigna: Atencin Primaria de Salud, ms necesaria que nunca. En este informe se reconfirma, despus
de 30 aos de Alma-Ata, la actualidad de la estrategia de APS y la necesidad de implementar o completar las reformas de salud
que faciliten su implementacin y sus efectos. En este informe, se sugiere la implementacin de reformas, todas vinculadas a la
APS, para responder a los actuales desafos de equidad, solidaridad y justicia social (ver recuadro 3). Las reformas propuestas por
este informe definen una visin amplia y estratgica de la APS, entendida no como un programa para pobres en regiones pobres o
un nivel primer nivel de atencin muy bsico y poco resolutivo, sino como una estrategia de cambio hacia la reorganizacin de los
sistemas de salud. Este enfoque constituye una manera singular de apropiarse, recombinar, reorganizar y reordenar todos los
recursos del sistema para satisfacer a las necesidades, demandas y expectativas de la poblacin. (7). Podemos por lo tanto
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afirmar que, en este modelo integrado de atencin, el primer nivel de atencin representa el articulador de recursos y el centro de
comunicacin de las redes integradas de servicios de salud (RISS), sin menoscabo de la atencin que se debe prestar al desarrollo
de la atencin especializada.
MODELO DE ATENCIN Y LA ESTRATEGIA DE REDES
INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS)
El documento de la OPS Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su
Implementacin en las Amricas ofrece argumentos y evidencias que demuestran que esta estrategia representa, en la actualidad,
una opcin de poltica innovadora para avanzar hacia la cobertura universal en salud con calidad y sustentabilidad. Hay evidencias
que demuestran que la implementacin de redes integradas de servicios de salud basadas en la APS es una estrategia adecuada
para enfrentar la crisis de los sistemas de salud que hoy afecta a la gran mayora de los pases, debida a la fragmentacin de los
servicios y su incoherencia con los cambios epidemiolgicos y demogrficos de las ltimas dcadas. El documento citado
anteriormente retoma la definicin de la OMS de servicios de salud integrales (7). Este enfoque innovador abandona a la visin
jerrquica y piramidal de organizacin de los servicios de salud, rompe las relaciones verticales y as mismo incorpora una visin
integrada en la cual prevalecen las relaciones horizontales en el contexto de una red policntrica, ordenada por el primer nivel de
atencin, y a cargo de equipos multidisciplinarios de salud.
CASOS
Ministerio de Salud, Brasil
Ministerio de Salud, Colombia
Definiendo a las RISS
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De esta forma, una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) puede definirse como: red de organizaciones que presta, o hace
los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin definida, y que rinde cuenta por sus resultados
clnicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que sirve.
Atributos de las RISS
La experiencia acumulada indica que las RISS requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado funcionamiento.
Fortalecer estos atributos en la organizacin de los servicios, es parte de la Estrategia Regional de RISS de la OPS/OMS. Se
definen 14 atributos, divididos en cuatro mbitos de abordaje. El primer mbito se refiere al modelo de atencin y contiene seis
atributos. El recuadro 4 ilustra sintticamente los seis primeros atributos de las RISS, que se refieren al modelo de atencin.
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LAS RISS Y MODELO DE
ATENCIN
Las redes de atencin a la salud se componen de tres elementos constitutivos: poblacin/territorio; estructura funcional; y modelo
de atencin.
(8)
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Poblacin
El primer elemento de las RISS, y su razn de ser, es la poblacin que est bajo su responsabilidad sanitaria y econmica. Aunque
en algunos casos los sistemas de salud puedan prescindir de los territorios sanitarios, no existen posibilidades de que las RISS
sean implantadas sin una poblacin adscrita. Por esta razn, la poblacin de responsabilidad de una determinada red de servicios
debe ser totalmente conocida, sus riesgos clasificados y sus informaciones registradas en sistemas de informacin que permitan
compartir estas informaciones para todos los puntos de la red. Para alcanzar esto es necesario un proceso complejo, estructurado
en varios momentos: el proceso de territorializacin; el registro de las familias; la clasificacin de individuos, familias y
subpoblaciones por riesgos socio sanitarios; la vinculacin de las familias a un equipo de salud del primer nivel de atencin; la
identificacin de los factores de riesgo.
Estructura operacional
El segundo elemento constitutivo de las redes de atencin de salud es la estructura operacional constituida por los nodos de las
redes y por las conexiones materiales e inmateriales que comunican esos diferentes nodos. En otras palabras, la estructura
operacional de una red de servicios es el conjunto de infraestructuras, recursos humanos, equipamientos, insumos, conocimientos
y prcticas de salud disponibles para responder a las demandas de salud de una poblacin en un territorio definido. La estructura
operacional de las RISS tiene cinco componentes: a. su centro de comunicacin, la APS; b. los puntos de atencin de salud
secundarios y terciarios; c. los sistemas de apoyo (sistema de apoyo diagnstico y teraputico, sistema de asistencia farmacutica
y sistema de informacin en salud); d. los sistemas logsticos (sistemas de identificacin de usuarios que permiten compartir la
historia clnica, sistemas de regulacin del acceso y sistemas de transporte en salud); y e. el sistema de gobernanza.
Hacia una definicin de modelo de atencin
Finalmente, el tercer elemento constitutivo de una RISS es el modelo de atencin, que podemos definir como el sistema lgico que
define la organizacin de la estructura funcional del sistema de salud, con el objetivo de responder a las demandas, necesidades y
expectativas de salud de la poblacin y de su territorio, en el pleno respecto de los valores y de los principios de la APS.
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PROTECCIN SOCIAL EN SALUD Y MODELO DE ATENCIN
Se define a la Proteccin Social en Salud (PSS) un elemento de la proteccin que la sociedad tiene el deber de otorgar a sus
miembros, en particular los ms pobres o necesitados. Se define como la garanta de cobertura que la sociedad otorga, a travs
de los poderes pblicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a
travs del acceso a alguno de los subsistemas de salud en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la
capacidad de pago sea un factor restrictivo.
Las tres dimensiones de la proteccin social en salud
La Proteccin Social en Salud se representa esquemticamente por medio de tres dimensiones, a saber:
a. La cobertura horizontal o la proporcin de la poblacin que tiene acceso a alguno de los subsistemas de la seguridad social
en salud o del sistema nacional de salud.
b. La cobertura vertical, es decir, a qu prestaciones tienen derecho efectivo, oportuno y razonablemente garantizado las
personas.
c. La proteccin financiera, que est referida a la medida en qu la cobertura impide que los gastos totales o complementarios
en salud, incluidos los gastos de medicamentos, que pagan los individuos directamente de su bolsillo, incrementen el efecto de
la desigualdad en ingresos o estados de salud.
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Estas dimensiones estn ampliamente discutidas en el Informe de la OMS sobre la salud en el mundo 2010, cuyo tema central es
la financiacin de los sistemas de salud camino hacia la cobertura universal. Si bien un esquema de proteccin social debe
comprender el conjunto de servicios que un ciudadano tiene derecho a recibir, su expresin en salud est ntimamente ligada con
el modelo con que el sistema de salud lleva a cabo sus acciones de cuidado. A diferencia de lo que sucede en otros campos
valores centrales de la APS renovada se constituyen en guas para la consecucin progresiva de niveles adecuados de proteccin
social en salud y los elementos de dicha estrategia constituyen las acciones recomendadas para llevarla adelante.
En suma, un modelo de salud definido, integral e integrado, coordinado, armonizado intersectorialmente y centrado en las
personas y la comunidad, brindando cuidados continuados de salud a las personas, familias y comunidad, constituye el principal
elemento necesario para llevar adelante una poltica de proteccin social en salud
(9,10)
.
LAS CARACTERSTICAS DISTINTIVAS DEL MODELO DE
ATENCIN INTEGRAL BASADO EN LA APS
CARACTERIZANDO EL MODELO DE ATENCIN
Los principales elementos que caracterizan el modelo de atencin integral basado en la APS (y que los hacen diferente de los otros
modelos de atencin) son tres: la centralidad en las personas, familia y comunidades; la Integralidad de la atencin; y la
continuidad del cuidado. Estos elementos deben ser considerados como irrenunciables en el proceso de construccin e
implementacin del modelo de atencin integral a la salud basado en la APS.
La operacionalizacin de este modelo de atencin es favorecida por la implementacin de estrategias que lleven a: fortalecer el
primer nivel de atencin, que tiene que asumir la responsabilidad sanitaria con la poblacin a su cargo y constituirse en el centro
ordenador del modelo de atencin; introducir prcticas y cuidados innovadores, con destaque para la prevencin y el control de
condiciones crnicas; y la integracin de los servicios en redes territoriales de atencin de salud, incluyendo la atencin
especializada de menor complejidad. La figura 1 intenta hacer una sntesis grfica del modelo de atencin propuesto por el
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presente documento:
CENTRALIDAD DE LAS PERSONAS, FAMILIAS Y
COMUNIDADES
Servicios desconectados de las comunidades
Las personas que buscan a los servicios de salud no esperan apenas competencia tcnica, sino tambin desean que la atencin
de salud se organice en torno a sus necesidades, respete su cultura y considere la situacin particular de cada uno. Los modelos
de atencin prevalentes estn centrados en la enfermedad, as que a menudo las personas se tornan meros objetivos de los
programas de control, independientemente de los contextos sociales, ambientales y culturales de las familias y las comunidades en
que los problemas de salud se producen. De esta forma, los servicios de salud se desconectan de las comunidades a las que
atienden, creando exclusin y dejando a algunos grupos de personas usuarias a merced de una atencin sanitaria de carcter
comercial no regulada, con expectativas altas que casi nunca son correspondidas. A menudo esta atencin es insatisfactoria y no
es resolutiva, porque el problema de salud no es solucionado o enfrentado en su cabalidad, son realizadas prestaciones
innecesarias, causando altos gastos de bolsillo e incrementando los riesgos de iatrogenia. El recuadro 6 intenta sintetizar las
principales diferencias entre el modelo de atencin tradicional, centrado en la enfermedad, y el modelo innovador, centrado en las
personas.
Recuadro 7
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Competencias cultural y relacional
Es esencial revertir esta situacin, logrando que los servicios de salud estn ms centrados en las personas y los contextos en los
cuales ellas viven. La competencia cultural (que incluye la diversidad cultural y tnico-racial) y relacional de los equipos de salud,
especialmente de los del primer nivel, es fundamental para implementar un modelo de atencin que contemple los factores
sociales, familiares, psicolgicos y somticos que influyen en los problemas de salud de las personas y en su solucin, y de forma
ms amplia, en el estado de salud y bienestar. Esto implica, por un lado una negociacin entre el proveedor del servicio y el
paciente sobre la estrategia teraputica o preventiva apropiada a las necesidades especficas (atencin centrada en la persona);
y por otro, la atencin orientada en la familia y la comunidad que requiere disponer de informacin sobre las familias y la
comunidad para evaluar los riesgos y otros condicionantes del estado de salud; priorizar las intervenciones, o identificar mbitos de
accin fuera del sector salud.
Inclusin de la comunidad en las decisiones de salud
La existencia de espacios de participacin y de informacin/capacitacin de la comunidad tambin constituye una condicin
esencial para que las personas puedan ser incluidas a pleno ttulo en los procesos de decisin relativos a su salud. De esta forma,
la familia y la comunidad se convierten de objeto de atencin mdica a actores centrales de la planificacin y la intervencin del
sistema. Centrar la atencin en la persona para poblaciones tnico-raciales diversas significa que el modelo de atencin, partiendo
de la diversidad cultural y de saberes, debe asegurar formas efectivas de incorporar el enfoque diferencial y garantizar la accin sin
dao en la atencin en salud.
CASOS
Portugal
Ministerio de Salud, Colombia (BROKEN)
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EL IMPERATIVO DE FORTALECER EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
El rol del primer nivel de atencin es absolutamente crucial para centrar la accin de los servicios de salud en las personas,
familias y comunidad; as como para promover el abordaje de los determinantes sociales de la salud. El primer nivel constituye la
puerta de entrada al sistema de salud, y es aqu que el equipo de salud asume el pacto con la comunidad, tomando directamente
la responsabilidad por la salud de su poblacin a cargo. El fortalecimiento del primer nivel de atencin tiene que focalizarse en
reas y competencias ciertas, para garantizar una atencin a la salud que responda concretamente a las demandas y expectativas
de las familias y de la comunidad.
Conocimiento de riesgos y recursos de la poblacin
En primer lugar, es fundamental que los equipos de salud del primer nivel tengan un profundo conocimiento de la poblacin que
estn sirviendo, sus prioridades de salud y singularidades. De acuerdo con los principios de la determinacin social de la salud,
este conocimiento tiene que extenderse al contexto territorial en el cual esta poblacin vive y trabaja, mapeando riesgos y recursos
para remover o mitigar las amenazas a la salud y para aprovechar de la mejor forma posible las oportunidades presentes en el
territorio.
(11, 12)
. La interaccin entre el equipo de salud y la poblacin a su cargo debe contar con mecanismos de comunicacin
que permitan a las personas de manifestar sus problemas y demandas y al equipo de salud de rendir cuenta de su actuacin.
CASOS
Colombia
Instrumentos y prcticas innovadoras
En base a este enfoque, el proceso de organizacin de los servicios se articula alrededor de las necesidades y riesgos de las
personas, familias y comunidades. Desde la perspectiva operacional, la implementacin del modelo de atencin integral a las salud
basado en la APS requiere la introduccin de instrumentos y prcticas innovadoras, como la estratificacin del riesgo, la promocin
del autocuidado, la gestin de caso, los planes de cuidado, entre otras, todas ellas con la finalidad de crear puentes y vnculos
entre el equipo de salud y la comunidad bajo su responsabilidad.
(13)
.
CASOS
Curitiba, Brasil
Responsabilidad sanitaria
As mismo, hay que destacar que una atencin en salud centrada en las personas, que asume la responsabilidad sanitaria por una
poblacin asignada, que ofrece servicios coherentes con las demandas de atencin de las familias y del contexto de territorio
donde ellas viven y trabajan no puede ser centrada nicamente en la profesin mdica. Para que las prcticas innovadoras se
institucionalicen y produzcan el impacto esperado, la conformacin de los equipos del primer nivel exige un enfoque
multidisciplinar.
Enfoque multidisciplinar
Por un lado, de acuerdo al perfil local de salud, otras disciplinas (como, por ej. trabajo social, nutricin, farmacutica clnica,
fisioterapia, salud oral, etc.) deben ser integradas al primer nivel de atencin, para que este ltimo enfrente con mayor resolutividad
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a los problemas de salud ms relevantes para la poblacin asignada. Por otro lado, para asumir plenamente la responsabilidad
sanitaria, otras tipologas de trabajadores de salud tienen que ser incorporadas en el equipo del primer nivel, haciendo bsqueda
activa en la comunidad, realizando acciones de promocin y prevencin primaria, apoyando y orientando a las familias y las
personas en el autocuidado de condiciones que necesitan de una atencin continuada a lo largo del tiempo, como las ECNT.
QU TIPO DE PRIMER NIVEL DE ATENCIN?
Atributos y funciones del 1er nivel
Resulta por lo tanto evidente que no es cualquier forma de organizar los servicios de salud lo que garantizar su capacidad de
sustentar un modelo de atencin con estas caractersticas. Un primer nivel de atencin de calidad, ordenador de la red de atencin,
tiene que estructurarse de forma tal que pueda cumplir con sus funciones. El marco analtico elaborado por Starfield (14), que
define los atributos y las funciones de la atencin primaria (entendida como primer nivel de atencin), es ideal para construir una
imagen objetivo y planificar las acciones para fortalecer este nivel de atencin. Este marco identifica siete atributos (primer
contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinacin, focalizacin en la familia, orientacin comunitaria y competencia cultural) y
tres funciones esenciales (Resolutividad, comunicacin y responsabilidad). Estos atributos estn sintetizados en el recuadro 7.
CASOS
APS en cuatro ciudades de Brasil
El Salvador
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INTEGRALIDAD DE LA ATENCIN
Uno de los elementos de un Sistema de Salud Basado en APS, segn el documento de posicin de la OPS sobre renovacin de la
APS en las Amricas, es la atencin integral, integrada y continua, que exige la disponibilidad de una cartera de servicios
suficiente para responder a las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la promocin, prevencin, diagnstico precoz,
atencin curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el autocuidado. Segn este documento, la integralidad es una funcin de
todo el sistema de salud y exige la coordinacin entre todos los componentes del sistema de salud para satisfacer las necesidades
de salud y su atencin a lo largo del tiempo, as como su continuidad a travs de los diferentes niveles de atencin. Desde la
perspectiva de los individuos, tener una atencin integral significa tener respuestas coherentes para todas las fases del curso de su
vida. Desde la perspectiva de los servicios de salud, la atencin integrada requiere la implementacin y el fortalecimiento de redes
integradas de servicios de salud (RISS).
Intersectorialidad
La atencin integral, para ser efectiva, no se puede limitar al sector formal de salud, sino tiene que relacionarse y actuar de forma
conjunta con todos los otros sectores y actores sociales involucrados directa o indirectamente con la salud, incluyendo grupos de la
comunidad, organizaciones no gubernamentales y sectores gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo. Sin
coordinacin intersectorial, se pierde la coherencia de los servicios con las necesidades de salud y consecuentemente calidad y
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satisfaccin disminuyen. Al mismo tiempo, los procesos de determinacin social de la salud hacen necesario un enfoque abierto e
inclusivo para enfrentar de forma efectiva a problemas de salud cuya causa est fuera del alcance de los servicios y para reducir
las desigualdades en la atencin que caracterizan negativamente muchos contextos regionales.
CONTINUIDAD DEL CUIDADO
El creciente aumento de condiciones - como las ECNT que requieren cuidado a lo largo del tiempo o que, por su complejidad,
cruzan el continuo de servicios, demandan siempre ms a los sistemas de salud la existencia de mecanismos de coordinacin
asistencial que garanticen una atencin eficaz, que tornen operacionales los principios de integralidad anteriormente mencionados.
Cuanto ms complejos los problemas de salud que llegan a la puerta de los servicios, ms crucial ser la capacidad de responder
de manera coordinada y continuada. Los modelos de atencin predominantes, desagregados y basados en modelos de atencin a
las condiciones agudas, no tienen esta capacidad de garantizar cuidados a lo largo del tiempo. Este cambio es el gran reto en
trminos organizativos.
Coordinacin asistencial
En el mbito clnico, la continuidad del cuidado requiere una nueva relacin entre el paciente y el proveedor, de manera que la
atencin recibida por el paciente a lo largo del tiempo sea coherente con sus necesidades y su contexto personal. La continuidad
del cuidado es facilitada por la introduccin de mecanismos e instrumentos de coordinacin asistencial. Un aspecto crtico de la
coordinacin asistencial es la implantacin de instrumentos para armonizar las actividades necesarias para atender al paciente.
Entre ellos, podemos identificar mecanismos para diferentes necesidades de coordinacin: para compartir la informacin del
paciente (coordinacin de informacin), coordinar el cuidado del paciente entre los diferentes niveles asistenciales (gestin
integrada de la atencin), regular el acceso del paciente a lo largo del continuo de la red de servicios de salud (regulacin del
acceso).
CASOS
Minas Gerais, Brasil
Cambio cultural e integracin
Implementar un modelo de atencin que garantice la continuidad del cuidado es un gran reto, pues presupone un cambio cultural
que promueve una visin en la cual los servicios especializados son - de alguna manera ordenados por el primer nivel de
atencin. Es este ltimo que intercepta la demanda de los individuos y de sus familias y, cuando su capacidad resolutiva se agota,
solicita el apoyo de los establecimientos y servicios de mayor complejidad. En esta visin, los servicios especializados cumplen
una funcin de apoyo al primer nivel para que este tenga capacidad de respetar el pacto de los equipos de salud con sus
comunidades, ejercitando as su responsabilidad sanitaria.
Gestin de la clnica y normalizacin de la atencin
La correcta implementacin de instrumentos de coordinacin asistencial exige la definicin de reglas claras y compartidas, basadas
en evidencias cientficas, de modo que las decisiones sobre los procedimientos y los flujos a ser aplicados garanticen seguridad al
paciente y la mejor calidad posibles de la atencin. La elaboracin de guas y protocolos consensuados, basados en la evidencia y
compartidos entre los profesionales de salud son necesarios para uniformizar los procedimientos y los comportamientos clnicos
frente a situaciones determinadas. Estos instrumentos de normalizacin de la atencin, completamente basados en evidencias
clnicas, estandarizan y predeterminan las tareas a realizar por el profesional, reduciendo la variabilidad y cuidando por la
seguridad del paciente y por la calidad de los procedimientos. Todos estos instrumentos contribuyen a mejorar la coordinacin a lo
largo de la red de servicios, puesto que concretizan criterios de derivacin entre niveles de atencin, fijan objetivos asistenciales
comunes y determinan el nivel de atencin en que la actividad es ms eficiente.
(15)
.
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CUIDADOS Y PRCTICAS INNOVADORAS
Finalmente, hay que destacar que, en algunos casos, la introduccin de servicios y prcticas innovadoras es necesaria para
promover la continuidad del cuidado. La asistencia domiciliar, por ejemplo, puede ser una prctica muy til para darle continuidad a
la atencin de portadores de condiciones crnicas complejas, as como el uso de tecnologas innovadoras de tele-consulta y
tele-medicina.
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El modelo de atencin integral a la salud basado en la APS debe incorporar instrumentos y prcticas
innovadoras, con el objetivo de proporcionar una atencin de salud que sea coherente con las nuevas demandas de atencin
originadas por los cambios epidemiolgicos y demogrficos que caracterizan este siglo. En la mayora de los pases, los nuevos
desafos son constituidos por el cuidado de las personas portadoras de enfermedades crnicas no transmisibles, que actualmente
representan la principal carga de enfermedad en la gran mayora de los pases de la Regin.
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. Es importante destacar que la
introduccin de estas nuevas prcticas no significa de manera ninguna abandonar a los instrumentos y prcticas ya consolidadas
que se refieren al cuidado de enfermedades agudas, ya que estas continan afectando a las poblaciones de Amrica. El recuadro
8 intenta sintetizar las principales diferencias entre el modelo tradicional y la introduccin de cuidados innovadores.
MODELOS INNOVADORES PARA EL CUIDADO DE
CONDICIONES CRNICAS
La mayora de estas prcticas innovadoras fueron desarrolladas en las ltimas dcadas del siglo pasado, en respuesta a la crisis
global de los sistemas de salud causada por la epidemia de enfermedades crnicas no trasmisibles. Esto ocurri porque la mayora
de los sistemas de salud, incluso los ms consolidados y organizados, por estar organizados esencialmente para responder a
condiciones agudas, comenzaron a vacilar por el creciente impacto ocasionado por la emergencia de las condiciones crnicas.
La finalidad de estos cambios es asegurar que el usuario no desaparezca de la pantalla del radar de los servicios de salud, as
como afirma Bengoa (18), pudiendo as hacer un seguimiento ms directo de su evolucin. De esta manera, la persona portadora
de una condicin crnica no es ms invisible por el equipo de salud y su enfermedad puede ser mejor controlada, con beneficios
para la calidad de vida del individuo y de su familia y con economa de recursos.
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Existen diversos modelos para organizar la atencin de esta forma ms proactiva, siendo los modelos de Gestin de
Enfermedades Crnicas y el modelo de la pirmide de riesgo de Kaiser Permanente (estratificacin del riesgo) los ms influyentes
en Europa y EEUU, Australia y Canad. Ambos modelos representan ejemplos muy relevantes de cambio en las prcticas de
cuidado, con robustas evidencias de buenos impactos en el control de estas enfermedades y en la sustentabilidad de los sistemas
de salud que utilizan estos enfoques innovadores.
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La Organizacin Panamericana de la Salud plantea que la estrategia de las Redes Integradas de servicios de salud (RISS)
representa la respuesta organizacional que crea las condiciones ideales para la implantacin de estas prcticas clnicas
innovadoras, con potencial de producir cambios significativos en el cuidado de estas personas, llevando a la reduccin de la
mortalidad y de complicaciones de muchas ECNT, como diabetes e hipertensin arterial.
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