CASO CLNICO

Inmunodeficiencia combinada severa

UNIVERSIDAD
NACIONAL
DE COLOMBIA
Revista de la Facultad de .
Medicina 2000; 48 (3): 154-156
Lina Jaramillo, Profesora Asistente, Departamento de Patologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Descripcin del caso
Nia de dos aos, siete meses de edad
remitida por cuadro de tres das deevo-
lucin consistente en tos con expecto-
racin purulenta, dificultad respiratoria
y fiebre que secomplic con hipoxia se-
vera, episodio convulsivo y deterioro
progresivo de conciencia. A los dos
aos de edad fue hospitalizada por
bronconeumona y desde entonces hay
tos seca persistente y prdida de peso
hasta la caquexia. Ingresa una paciente
estuporosa, con retardo del desarrollo
pondoestatural, caquctica y con dificul-
tad respiratoria. Se hospitaliza con diag-
nsticos de Meningoencefalitis,
Neumopata Crnica, Sndrome de difi-
cultad respiratoria, Sepsis y Sndrome
Convulsivo secundario.
Durante su hospitalizacin se encuen-
tra: leucopenia de 750 blancos, 10% de
neutrfilos y 15% de linfocitos; Rx de
trax: ndulo de 2.5x 1.5 cms. en el
lbulo medio; RNM decerebro: compati-
ble con proceso inflamatorio encefalico
difuso. Su cuadro neurolgico sedeterio-
ra, evoluciona al coma, hace sndrome de
pares craneales, sndrome piramidal e
hipotonia con hiperretlexia y hemiparesia
derecha. El EMG reporta dao de neuro-
namotora. Los estudios inmunolgicos
muestran IgG 775 %, IgM 336, IgA
260, C3: 55, fagocitosis, y adherencia
normales.
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La evolucin de lapaciente es trpida y
13das despus del ingreso fallece con
los diagnsticos de Polineuropatia
axonal motora, Encefalopatia Hipxica
secundaria, Neumopata y Desnutricin
crnicas.
En laautopsia seencontr un ndulo de
1.5cms. en el lbulo medio del pulmn,
dos ulceras ovaladas transversales en
yeyuno, ganglios mediastinales y abdo-
minales grandes de aspecto mucoso. El
timonoseidentificmacroscpicamente, se
disecaron 6gr. detejidos blandos del cue-
llo. El cerebro estaba edematoso, con un
reafriableydeconsistencia "pegachenta"
decolor verde claro enel lbulo temporal
izquierdo que meda 2.7x 2x 1cms.
Histlogicamente con tinciones para
hongos se observaron abundantes
Criptococos, en el ndulo pulmonar, los
ganglios linfticos abdominales y las l-
ceras yeyunales. Cortes del bazo, intes-
tino y otros ganglios linfticos mostra-
ron severa deplecin linfoide y aspecto
rudimentario. Los cortes de el rea re-
blandecida del cerebro evidenciaron un
intlitrado difuso, masivo y desorganiza-
do de clulas mononucleares atpicas
con abundantes mitosis (figura l),que
eran positivas para el marcador
L26(CD20), y negativas para UCHL-l
(CD45-Ro) , Ki 1 (CD30), Leu MI
(CDI5), Leu 22 (CD43), Kpl (CD68), y
Ooroacetato. Latipificacinfuemonoclonal
Figura 1.Aspecto histolgico del cerebro infil-
trado por clulas tumorales del Linfoma
Pleomrfico Inmunoblstico.
paracadenas Kappa. El timo fueencontra-
doenel tejidodisecadodel cuello,constitudo
por pequeos lbulos infiltrados por grasa,
conformados casi exclusivamente porclu-
las polidricas, sin demarcacin
corticomedular, sinmaduracin decorps-
culos de Hassall y con ausencia total de
linfocitos(figura 2). Losdiagnsticos fina-
lesdeautopsiafueron:
1.Linfoma de clula grande de tipo
inmunoblstico pleomrfico, deorigenen
linfocitos B, dealtogrado demalignidad
primario del Cerebro.
2. Criptococosis diseminada con compro-
miso de pulmn, yeyuno y ganglios
linfticosabdominales.
3.Inmunodeficiencia SeveraCombinada.
DISCUSIN
Las inmunodeficiencias primarias son
un grupo diverso de enfermedades que
J ARAMILLO. L
Figura 2. Lbulo tmico sin diferenciacin
corticomedular; sin linfocitos y sin corpscu-
los de Hassall.
resultan de una o ms anormalidades
del sistema inmune y se caracterizan
por una susceptibilidad aumentada alas
infecciones. Aunque deben ser sospe-
chadas siempre que se presente un in-
dividuo con "muchas infecciones", son
en general un desorden de rara apari-
cin. De 100 pacientes estudiados por
presentar infecciones frecuentes, seen-
cuentra que de ellos un 50% son nor-
males, 30% tienen algn proceso
alrgico, 10% tienen una enfermedad
severa pero no inmunolgica y slo un
10% tienen realmente una
inmunodeficiencia primaria secunda-
ria (1).
Se han utilizado mltiples clasificacio-
nes pero probablemente la ms comn
y ms fcil es laque las divide en cuatro
grupos segn el sistema afectado:
linfocitos B (anticuerpos), linfocitos T
(inmunidad celular), sistema fagoctico
(mono polimorfonuclar) y sistema del
complemento (opsoninas) (2).
El caso que sepresenta es el de una nia
que inicia su sintomatologa con una in-
feccin respiratoria que se vuelve cr-
nica y evoluciona hasta lamuerte en sie-
te meses. Los hallazgos de una
Criptococosis sistmica y muy especial-
mente el deun Linfoma primario del ce-
rebro, nos ponen enalertaparaunproble-
ma de inmunodeficiencia que se orien-
t histopatolgicamente por el hallazgo
de un timo pobremente definido
macroscpicamente y que micros-
cpicamente evidenci una displasia de
laglndula.
Los trminos displasia, hipoplasia y
alinfoplasia sonsinnimos utilizados para
describir los cambios morfolgicos del
timo, caracterizados por unadisminucin
de su tamao con peso menor de 5 gra-
mos e histologa rudimentaria con
deplecin linfoide y ausencia demadura-
cin del componente epitelial que apare-
ceprimitivo ysindiferenciacin deloscor-
psculos deHassall. Ladisplasiatimicaim-
plicapobrefuncindeclulas T yeslamar-
ca morfolgica especfica de la
Inrnunodeficiencia SeveraCombinada (an-
teriormente llamada Agamaglobulinemia
tipoSuizo).
Otrasentidades queseasocian aestetipode
histologa son la Disgenesia Reticular, la
Reticulosis de Omenn y la Ataxia
Telangiectasia. Cada uno deellos varaen
sucuadro clnicodepresentacin ylasalte-
racionesleucocitariasode inmunoglobulinas
asociadas (3).
Las clulas T serequieren paramontar una
respuesta inmune, dirigir laproduccin de
anticuerpos especficos por las clulas B y
paraactivar el sistema fagoctico ydec-
lulas asesinas naturales por la secrecin
delinfoquinas. Seentiende entonces, que
defectos en el desarrollo ofuncin de las
clulas T afectan ampliamente larespuesta
inmune, manifestndose como una
inmunodeficiencia combinada. Son pa-
cientes que sepresentan con infecciones
recurrentes por hongos, virus y
microorganismos oportunistas, y al mis-
mo tiempo tienen unriesgo incrementado
dedesarrollar neoplasias viscerales ymuy
especialmente del sistemalinforeticular.Las
manifestaciones clnicassonmuy variables,
el paciente puede parecer un neonato nor-
mal ymanifestar sudeficienciainmuneenla
infancia laniez. Al exmen clnico es
:frecuenteencontrarunniocrnicamenteen-
fermo, con bajo desarrollo pondoestatural,
tejidolinfoidehipotrfico,tos secapersistente
y radiografas del trax con infiltrados
pulmonaresyausenciadesombratmica Los
hallazgos de laboratorio revelan deplecin
de clulas T y B oselectiva de clulas T,
aunque en ocasiones su nmero es nor-
mal pero hay un dficit en su funciona-
miento. Las clulas asesinas naturales
estn normales o aumentadas en nme-
ro (4-5).
Microscpicamente sedescriben cuatro
patrones de timo displsico que no se
correlacionan con una entidad precisa
pero que generalmente s reflejan laseve-
ridad delaenfermedad. El ms primitivo
denominado Pseudoglandular que se ca-
racteriza por acmulos pseudoacinares de
clulas epiteliales, estusualmente asocia-
do con Agamaglobulinemia total, muerte
temprana yausencia deganglios linfticos.
El ms comn, denominado displasia
tmica simple, se caracteriza por lbulos
separados, foliados, constitudos principal-
mente por clulas epiteliales polidricas y
sin corpsculos de Hassall, tiene niveles
bajos normales de Inmunoglobulinas y
sobrevida prolongada. Patrones interme-
dios de displasia con diferenciacin
corticomedular y pseudoatrofia, pueden
tener corpsculos de Hassall diminutos
pero no hay diferenciacin de la malla
epitelial.(3-6)
Hay mltiples mecanismos patognicos
que llevan a una inmunodeficiencia
combinada siendo los ms estudiados el
dficit de Adenosindeaminasa (ADA),
defectos en las clulas madre, defectos
en las molculas de superficie celular y
en laproduccin respuesta alos facto-
res de crecimiento (5).
El caso presentado ilustra ampliamente el
comportamiento deuna inmunodeficiencia
Severa Combinada, con un paciente que
con una inmunidad aparentemente nor-
mal durante dos aos, inicia su enfer-
medad con un problema respiratorio que
se vuelve crnico y fallece en estado
caquctico siete meses ms tarde. Tie-
ne un desarrollo pondoestatural de un
nio de ocho meses y desarrolla como
consecuencia de su problema inmune
una micosis profunda sistmica por
Criptococos y un Linfoma primario del
Sistema Nervioso Central.
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INMUNODEFICIENCIA COMBINADA SEVERA
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