HOSPITAL GENERAL DR.

AURELIO VALDIVIESO
Subdireccin Mdica
Divisin de Medicina Interna
Servicio de Psicologa

1. Ficha de identificacin.
Nombre: Sebastin
Sexo: Masculino
Edad: 12 aos 8 meses
Fecha de Nacimiento: 14 de Septiembre del 2001
Lugar de nacimiento: San Jos Chiltepec
Lugar de residencia: San Jos Chiltepec, Tuxtepec Oaxaca
Estado civil: Soltero
Escolaridad: 1 de secundaria
Ocupacin: estudiante
Religin: catlico
Diagnostico mdico de ingreso: Hipertensin endocraniana con probable
glaucoma
Fecha de ingreso: 08/05/14 servicio de escolares
Fuente de informacin: entrevista directa, entrevista con la madre y
aplicacin de pruebas.

2. Motivo de consulta.
La mam se acerc al servicio de psicologa para pedir apoyo con el
paciente debido a su relacin con el, ya que menciona que el hijo tiene
actitudes de rechazo hacia ella.

3. Padecimiento actual.
El paciente ingres el 8 de mayo del presente, tras acudir a consulta
externa por presentar edema palpabral bilateral de forma intermitente con
hemorragia conjuntiva y dolor ocular de intensidad leve; al igual que cefalea
y nauseas ocasionales. Este padecimiento inici a los 7 aos de edad, al
presentar inflamacin en los ojos, y hace 3 aos aproximadamente
comenz con hemorragia conjuntiva ocasional; debido a ello le
diagnosticaron la probabilidad de glaucoma, sin embargo, fue descartado,
por otra parte se descart la presencia de un tumor en la cabeza, por lo que
tiene el diagnstico de hipertensin endocraniana y contina bajo estudios
mdicos, al igual que a la espera de una resonancia magntica as como
una interconsulta con oftalmlogo.

4. Descripcin del paciente.
Paciente masculino de edad aparente a la que seala, mide 1.45 metros y
pesa 35 kg., de complexin delgada, tez morena, cabeza redonda, cejas
pronunciadas, nariz delgada, labios pequeos, orejas en proporcin a su
cara, cabello lacio y oscuro, ojos negros e inflamados, cuello delgado,
hombros anchos, pecho esbelto, piernas delgadas y largas.
El paciente se mostr no cooperador en un inicio ya que tuvo conductas
evitativas al esconderse y no contestar, sin embargo, despus de realizar
actividades y de establecer un rapport se pudo llevar a cabo la entrevista.

5. Examen Mental
En las entrevistas realizadas se observa al paciente orientado en las cuatro
esferas cognitivas, no se observa ninguna alteracin en la conducta motora,
no se observa alteracin en el curso o en el contenido del pensamiento, sin
alteraciones en el habla, lenguaje lgico y coherente, estado de nimo
disminuido y afecto acorde, memoria conservada a corto, mediano y largo
plazo, no se observa alteracin en sus procesos sensoperceptuales, sin
embargo, presenta disminucin en la agudeza visual sobre todo del ojo
izquierdo. Baja capacidad de insight e inteligencia media, se le aplic el
Test de Goodenough donde obtuvo un CI de 73, sin embargo se invalida
debido a los problemas visuales que presenta el menor.




6. Antecedentes
Sebastin naci por parto natural, sin complicaciones durante el proceso y
present llanto espontneas, pes 2 kilos y medio.
Durante los primeros meses de vida, Sebastin se desarroll de manera
normal. Se reporta la madre no le dio de amamantar debido a temor
personal, comenz a gatear a los 7 meses.
Empez a caminar a la edad de un ao y tres meses. El control de
esfnteres lo logr a la edad de dos aos.
Durante su estancia en el hospital se le detect un problema visual, sobre
todo del ojo izquierdo, debido a su padecimiento, el paciente reporta que su
visin se ha ido deteriorando.
Sebastin ayuda con las tareas del hogar, sin embargo reacciona con enojo
ante ellas. Mantiene una alimentacin saludable y dentro de lo esperado, la
cual consta de tres veces al da. Cuenta con el hbito de irse a dormir
alrededor de las diez de la noche ya que entra a la telesecundaria a las 8
de la maana.
El paciente ingres al knder a la edad de 4 aos, por un periodo de dos
aos. Posteriormente ingres a la primaria de la localidad, donde present
problemas de desempeo en materias como espaol y matemticas, sin
embargo no recurso ningn ciclo escolar. Actualmente se encuentra
cursando el primer en ao en la telesecundaria, donde la mam reporta que
su desempeo a mejorado en comparacin a como estaba.
Dentro del rea social Sebastin es un menor tmido, quien no se relaciona
con muchos de sus compaeros, la madre reporta que a partir del 3er.
Grado de primaria y hasta el 6 sufri de bullying debido a la inflamacin en
sus ojos.
Sebastin es un menor que se muestra introvertido e inseguro ante las
diversas actividades que se realizaron en un inicio, sin embargo present
gusto ante el juego y el dibujo por lo que se le facilitaron las prximas
tareas.

7. Historia personal.
Sebastin es originario y residente de San Jos Chiltepec. Su familia est
conformada por su madre, de 35 aos de edad quien es ama de casa, y su
padrastro de 45 aos de edad quien es campesino, al igual que dos medios
hermanos menores de 5 y un ao de edad; sin embargo no vive con su
madre desde los 7 aos de edad, debido a que no acepta a su padrastro,
por lo que vive con su abuela materna de 63 aos de edad quien es ama de
casa, y la llama mam. El paciente no conoce a su padre biolgico, al igual
que no presenta inters por conocerlo o saber de l.

Sebastin es producto de un primer embarazo no planeado, deseado y
esperado que se desarroll por nueve meses y en el cual la madre contaba
con 22 aos de edad, ella reporta que llevaba una relacin de noviazgo con
el padre del paciente y que le inform de su estado cuando llevaba un mes
de embarazo, a lo que el reaccion de manera agresiva, sin embargo
continu a su lado hasta los 4 meses de gestacin que fue que la abuela
del paciente se enter del embarazo por lo que la mand fuera de la ciudad
con unos familiares en Veracruz, fue a partir de entonces que no volvi a
saber nada del padre del paciente.
Comenz a acudir al mdico en Veracruz a los 6 meses de embarazo, tom
cido flico; a los 8 meses volvi a San Jos Chiltepec tras una
reconciliacin con su madre y vivi con ella. Cuando el paciente tena un
mes de nacimiento, su madre tuvo que irse a trabajar, por lo que el qued
bajo la crianza de a su abuela, quien se ha hecho cargo de el desde esa
edad, la madre reporta que el paciente se negaba a ser cargado por ella, ya
que solo aceptaba a su abuela.
Cuando Sebastin tena 7 aos de edad, la madre se caso con otra pareja
por lo civil y tuvo dos hijos ms, sin embargo el paciente solo vivi con ellos
durante el primer mes de nacimiento, debido a que present actitudes
agresivas hacia su madre, al patear objetos, incluso a ella, es por esto que
se fue a vivir con su abuela; por otra parte, la pareja actual de la seora
present rechazo hacia el paciente en un inicio de la relacin, por lo que
presentaba molestia hacia Sebastin cada vez que este acuda al hogar.
La madre reporta que su actual pareja no la apoya de manera econmica
con Sebastin y que este ha presentado actitudes de rechazo hacia ella, al
mostrarse resentido y acusndola de no quererlo, al igual que con un
autoestima bajo.

8. Diagnostico Mdico.
Hipertensin Endocraniana

9. Diagnostico psicolgico.
10. Tratamiento
11. Pronostico
12. Sugerencias.