Tumor Odontogenico queratoqustico:

Reclasificacin del queratoquiste Odontogenico

De quiste a Tumor
Abstract
El propsito de este documento es revisar las caractersticas y comportamientos del
queratoquiste Odontogenico (OKC), ahora oficialmente conocido como el Tumor
Odontogenico queratoqustico (KCOT) para anali!ar una serie de casos
histolgicamente confirmados de KCOT y para revisar y discutir la re designacin de
KCOT y las implicaciones para el tratamiento" #asados en una revisin literaria,
tratamiento m$s agresivo % ya sea remocin o enucleacin
&
suplementada con
solucin de Carnoy con o sin una ostectoma perif'rica( resulta en nivel menor de
recurrencia que solo la enucleacin o marsupiali!acion" )un as, la ta!a de
recurrencia despu's de una marsupiali!acion seguida de una enucleacin no es
significativamente m$s alta que las modalidades m$s agresivas despu's" En una
serie de casos de *& pacientes (*+ KCOTs), la ta!a de recurrencia era de *,-,
consistente con los datos pu.licados todas las recurrencias sucedieron entre los *
a/os despu's de la intervencin" El tama/o de las lesiones era de 0 a &1 cm
*
(promedio de &2 cm
*
) medidos radiogr$ficamente" 3a reclasificacin 45O de esta
lesin de quiste a tumor su.raya su naturale!a agresiva y de.era motivar a los
clnicos en mane6ar la enfermedad de una correspondiente manera agresiva" 3os
tratamientos m$s efectivos son la enucleacin suplementada con solucin de Carnoy,
o la marsupiali!acion con una 7uistectoma despu's" Tratamiento futuro puede
involucrar modalidades .asadas molecularmente, que podran reducir o eliminar la
necesidad por un tratamiento quir8rgico agresivo"
Inicialmente descrito por 9hilipsen en &,1: el queratoquiste Odontogenico (OKC) est$
ahora designado por la organi!acin mundial de la salud (45O) como Tumor
Odontogenico queratoqustico (KCOT) y es definido como ;<n tumor .enigno
intraseo, un o multiquistico de origen Odontogenico, con un caracterstico
revestimiento de epitelio escamoso paraqueratini!ado y potencial de un
comportamiento infiltrativo agresivo= la 45O ;recomienda el termino tumor
Odontogenico queratoqustico ya que refle6a me6or su naturale!a neopl$sica= en 3u!
de la nueva reclasificacin, es apropiado revisar las salientes caractersticas de esta
conocida lesin y considerar las implicaciones para el tratamiento"
Serie de Casos
9ara calcular el impacto de la modalidad de tratamiento y tama/o de la lesin en la
recurrencia de KCOT, *& historias de pacientes en *+ KCOTs confirmados
histolgicamente fueron revisados (Ta.la &)" 3os *+ KCOTs incluan 1 recurrencias de
una lesin tratada en otro lugar, &: de una nueva lesin y : recurrencias de lesiones
&
9or si algo enucleacin es el proceso quir8rgico en el cual se elimina algo sin
cortarlo, es decir se quitara el tumor entero sin cortarlo"
tratadas en nuestra clnica" 5a.a &> lesiones en la parte posterior de la mand.ula, ?
en la parte anterior y : en la parte posterior del ma@ilar (fig" &)" El Tratamiento
consista en enucleacin y cureta6e para ** de las lesiones, remocin para * y
marsupiali!acion para ?"los siguientes periodos variaron de * meses a + a/os" En
general, la ta!a de recurrencia fue de *,- apro@imadamente"
Figura 2 muestra el porcenta6e de pacientes que se mantuvieron li.res de KCOTs
recurrente despu's de la intervencin inicial en nuestra clnica" Ancluidos est$n 1
pacientes que presentaron la recurrencia de una lesin tratada en otro lugar, as
mismo como pacientes cuya lesin apareci nuevamente despu's del tratamiento
inicial en nuestra clnica" Todas las recurrencias de lesiones (previamente recurrentes
o nuevas lesiones) tratadas en nuestra clnica fueron en un rango de * a/os"
El promedio del $rea de la superficie de las lesiones medidas radiogr$ficamente era &2
cm
*
" 3a mayora de las lesiones esta.an entre 0(&1 cm
*
y las lesiones en este rango
resulta.an en el mayor n8mero y proporcin de recurrencias (fig" ?)
Bo se encontr relacin entre la edad y el n8mero de lesiones primarias en nuestro
grupo de pacientes (fig"2)"
CASOS D !"#$O
Paciente 1 (nacido1949, fecha de ciruga: dic 16, 1999)
Este paciente presenta.a inicialmente una recurrencia de un KCOT (tratado en otro
lugar &0 a/os atr$s) de la mand.ula derecha" El tumor media 21 cm
*
radiogr$ficamente (fig" 1) de.ido al tama/o, multilocularidad y e@tensin de te6ido
suave involucrado en la lesin, la remocin fue determinada como el m'todo de
tratamiento m$s apropiado" Este inclua completa remocin de la mand.ula derecha
del cndilo al hueso distal del diente 22" El tumor no recurri en el periodo de los
siguientes : a/os"
Paciente 2 (nacido 1925, fecha de ciruga: nov 22, 2001)
Este paciente presenta.a un KCOT primario que meda &, cm
*
radiogr$ficamente e
involucra.a la rama mandi.ular i!quierda (fig" :)" El quiste fue marsupiali!ado y
seguido por ?"1 a/os" El llenado del hueso procedi normalmente y no hu.o
recurrencias durante ese periodo de tiempo"
Paciente 3 (nacido 1949, fecha de ciruga: sept 1, 1993)
Este paciente presenta.a un a de nov KCOT de la mand.ula anterior, que meda &>
cm
*
radiogr$ficamente (fig" +)" Cue tratado con cureta6e" Bueve meses despu's, una
recurrencia fue o.servada" Esta fue cureteada y seguida por + a/os"
Caractersticas clnicas
3os KCOTs comprenden apro@imadamente el &&- de todos los quistes de am.os
ma@ilares, estos ocurren com8nmente en la mand.ula especialmente en el cuerpo
posterior y la regin de la rama" Ocurren casi siempre dentro del hueso, aun cuando
un n8mero peque/o de casos de KCOT perif'rico han sido reportados" 3os pacientes
pueden presentar hincha!n, solor y descarga o puede ser asintom$tico"
Caractersticas clnicas distintivas incluyen un potencial de destruccin local y una
tendencia a multiplicarse, especialmente cuando la lesin es asociada con el sndrome
carcinoma de c'lula .asal nevoida (B#CCD) o sndrome Eorlin(Eolt!" 3os KCOTs
tienen un alto nivel de recurrencia, reportado entre el *1- y el :0- ( cuando es
asociado con el B#CCD, la ta!a de recurrencia de cerca el >*-) en adicin a m8ltiples
KCOTs, B#CCD est$ tam.i'n caracteri!ada por carcinomas de c'lulas .asales
nevoidas, costillas .fidas, calcificaciones de la ho! del cere.ro, protu.erancia frontal,
m8ltiples quistes epidermoides y medulo.lastoma"
En &,+: #rannon propuso ? mecanismos para la recurrencia de KCOTF remocin
incompleta del recu.rimiento qustico, crecimiento de un nuevo KCOT de un quiste
satelital (o restos odontogenicos de6ados tras una ciruga) y el desarrollo de un nuevo
KCOT en un $rea adyacente que es interpretado como una recurrencia" El amplio
rango reportado en ta!as de recurrencia ha sido atri.uido a la variacin en los tiempos
de seguimiento usados por los e@aminadores, las t'cnicas quir8rgicas usadas y el
n8mero de casos incorporados en los estudios" 3a mayora de las recurrencias tienen
lugar en un tiempo entre los 1(+ a/os despu's del tratamiento, pese a que algunas
han sido reportadas m$s de &0 a/os despu's de la intervencin inicial" Estos
encuentros enfati!an la importancia de un seguimiento a largo pla!o como un aspecto
esencial del plan de tratamiento del KCOT"
"odalidades de tratamiento comunes
Gorgan y sus colegas categori!an los m'todos quir8rgicos para KCOT como
conservadores o agresivos" El tratamiento conservativo es ;qustico(orientado= y
de.ido a esto incluye enucleacin, con o sin cureta6e, o marsupiali!acion" Du venta6a
es la preservacin de las estructuras anatmicas (incluyendo los dientes), el cual es
defendido ya que los KCOTs est$n com8nmente presentes en pacientes 6venes" 5a
sido asegurado que una apro@imacin conservadora es aplica.le no solo a los
pacientes de todas las edades, pero tam.i'n a los pacientes con B#CCD"
El tratamiento agresivo se dirige e a ;la naturale!a neopl$sica= del KCOT e incluye
ostectoma perif'rica, cureta6e qumico con solucin de Carnoy o reseccin en .loc"
3as modalidades agresivas han sido recomendadas para casis de B#CCD y lesiones
recurrentes"
)lgunos autores defienden la apro@imacin del sitio y tama/o planeada" 9or e6emplo
Hammer y otros sugieren que ;queratocitos peque/os cerca del proceso alveolar de &
cm de di$metro de.er$n ser tratados por una simple e@tirpacin, pero queratocitos
grandes cerca de la .ase del cr$neo de.en ser tratados mediante una e@tirpacin
radical"= Esto es presuntamente por el potencial de invasin local de la .ase del
cr$neo, que puede tener consecuencias catastrficas"
Con el tratamiento quir8rgico, la remocin de la mucosa que rodea la lesin, ha sido
recomendada, .asado en evidencia histolgica que agrupa islas de epitelio con
microquistes % presuntamente con el potencial para causar recurrencia( han sido
encontrados en el $rea donde el KCOT esta.a conectado con la mucosa"
Recurrencia
<na revisin de la literatura sugiere que la ta!a de recurrencia es relativamente .a6a
con tratamiento agresivo, mientras que los m'todos mas conservadores resultan en
mas recurrencias (tablas 2 % &)" )rtculos revi!ados fueron requeridos para cumplir
con el siguiente criterio de inclusinF diagnostico histolgico de OKC, un periodo
su.secuente definido y una clara descripcin del tratamiento"
Di una diferencia en la ta!a de recurrencia entre las * modalidades I &1- (escogido
ar.itrariamente) es considerada el um.ral de significancia clnica, unas cuantas
inferencias son posi.les" 9rimero, enucleacin mas solucin de Carnoy, con o sin
ostectoma perif'rica, resulta en una ta!a de recurrencia m$s .a6o que solo la
enucleacin" Degundo el uso de crioterapia con enucleacin parece no tener efecto
significativo en la ta!a de recurrencia comparado con la enucleacin" Tercero, la
marsupiali!acion como un tratamiento definitivo es asociada a ta!as
significativamente m$s altas de recurrencias que cuando el KCOT es
su.secuentemente enucleado" Cinalmente, remocin, a pesar de una ta!a de
recurrencia 0, no es significantemente me6or a eliminar las recurrencias que la
enucleacin m$s la solucin de Carnoy" )lternativamente, la marsupiali!acion seguida
de una 7uistectoma es igual de efectiva, ya que este tratamiento no resulta en una
ta!a significativamente alta de recurrencia m$s que la enucleacin con solucin de
Carnoy" )un as, como la 8ltima opcin requiere de un curso de tratamiento m$s
prolongado, la conformidad del paciente de.e ser considerada las lesiones tratadas
de esta manera requieren de varios merece de irrigacin en casa por el paciente
adem$s de o.servacin antes de la enucleacin"
'COT: el neo(lasma
En &,+:, Toller sugiri que el OKC de.a ser referido como un neoplasma .enigno en
lugar de un quiste convencional .asado en su comportamiento clnico" En &,>2,
)hlofors y otros sugirieron que ;si el OKC era reconocido como un verdadera,
neoplasia epitelial qustica .enigna, la pregunta de modificaciones al programa de
tratamiento se originaran"= En los a/os siguientes, reportes pu.licados, han
influenciado la 45O a reclasificar la lesin como un tumor" G8ltiples factores formaron
la .ase de esta decisin"
ComportamientoF como ha sido descrito anteriormente, el KCOT es localmente
destructivo y altamente recurrente"
5istopatologaF estudios como el de )hlfors y otros muestran que la capa .asal
del KCOT es incipiente en te6ido conectivo" En adicin, la 45O anota que
figuras mitticas son frecuentemente halladas en las capas supra .asales"
Een'ticaF 9TC5 (;parchada=), un gen supresor de tumor involucrado en am.os
B#CCD y espor$dico en KCOTs, ocurre en cromosomas ,q**"?(q?&"
Bormalmente 9TC5 forma un comple6o receptor con el oncog'n DGO
(;suavi!ado=) para el ligando D55 (;eri!o Dnico (no pens' ver el nom.re de
un persona6e de video6uegos en un artculo medico))" El 9TC5 unido al DGO
inhi.e la transduccin de la se/al de crecimiento (Fig)*)" la D55 unida al 9TC5
li.era esta inhi.icin (Fig) +," Di una funcin normal de la 9TC5 es perdida, la
proliferacin de los efectos estimulantes del DGO son permitidos para
predominar"
3a evidencia ha mostrado que la patog'nesis de B#CCD y espor$dicamente KCOTs
involucra un ;mecanismo de * golpes= con perdida al'lica en ,q**" El mecanismo de
* golpes se refiere al proceso por el cual el gen supresor de un tumor es activado" El
primer golpe es una mutacin de un alelo y es conocida como ;perdida de
heterocigosidad= (3O5)" En KCOTs, esto lleva a desregulari!acin de las
oncoproteinas Cyclin H& y p1?" 3ench y otros indican que el 3O5 en la regin ,q**"?(
q?& ha sido reportada por muchos tumores epiteliales incluyendo Carcinomas de
c'lulas .asales, carcinomas de c'lulas escamosas y carcinomas de c'lulas
transitorias ellos anotan que el 3O5 es ;por definicin una caracterstica de un te6ido
tumoral="
Im(licaciones % el futuro del tratamiento del 'COT
3a naturale!a agresiva del KCOT es aceptada universalmente, la reclasificacin formal
reali!ada por la 45O como un tumor su.raya el hecho de que esta lesin no de.era
ser mane6ada como un quiste simple como era credo que era" )un cuando algunos
estudios defienden tratamientos m$s conservadores, la tabla & muestra que una
apro@imacin agresiva es mas pro.a.le que redu!ca el riesgo de recurrencia (y a
partir de eso el riesgo de trauma causado por las cirugas repetidas), ) pesar de que
un estudio sugiere que tratar solo con marsupiali!acion mostro prometedores
resultados (0 recurrencias), el periodo siguiente (J 2"> a/os) y un tama/o de muestras
(&0 pacientes) fueron inadecuados para sacar conclusiones definitivas"
) pesar de este hecho la remocin de la mand.ula resulta en la menor ta!a de
recurrencia, este procedimiento es e@tremo por lo que, a no ser que la remocin se
planteada como necesaria, la accin m$s apropiada seria la enucleacin del KCOT
mas el uso de la solucin de Carnoy o marsupiali!acion seguida por enucleacin"
En nuestra serie de casos, lesiones m$s peque/as fueron asociadas con la
recurrencia" Esto contradice nuestras e@pectativas, ya que las pie!as grandes son m$s
difciles de e@tirpar en una pie!a, y por tanto m$s pro.a.les de recurrir" ) la fecha, la
literatura hace poca mencin de la recurrencia de las lesiones largar vs las peque/as"
3a m$s grande de nuestras lesiones fue removida y, soportada por la literatura, este
m'todo de tratamiento fue asociado con el de menor ta!a de recurrencia" Esto podra
influenciar los resultados, haciendo que peque/as lesiones apare!can para recurrir
m$s seguido" Entonces nuestros resultados, refiri'ndose al tama/o de la lesin y
recurrencia asociada son inconclusos" Bota.lemente, Corssell y otros encontraron que
el tama/o de la lesin no afecta la ta!a de recurrencia, confirmando o.servaciones
iniciales"
)cerca de una relacin entre la modalidad de tratamiento y una recurrencia, en la
serie de casos todas las recurrencias seguan enucleacin y cureta6e"
En nuestro estudio, el tumor presentado primariamente en la parte posterior de la
mand.ula, en acuerdo con nuestros halla!gos descritos arri.a como ;caractersticas
clnicas"= En acuerdo con nuestra investigacin inicial, la ta!a de recurrencia
o.servada fue del *,-" Buestro intervalo siguiente esta.a en el rango de * meses a +
a/os, con la varia.ilidad atri.uida a la comodidad del paciente y el tiempo desde la
ciruga" )un cuando todas las recurrencias tomaron lugar entre los * a/os siguientes a
la intervencin, aun es prudente sugerir 1 a/os de seguimiento para KCOTs por las
ra!ones dichas antes"
En los a/os recientes, los estudios han indicado nuevos tratamientos posi.les para
KCOT" He acuerdo a Taipale y sus colegas, Ciclopamina, un alcaloide esteroidal de
origen vegetal, inhi.e la respuesta celular a la se/al de D55" Ellos encontraron que la
Ciclopamina .loquea la activacin del camino del D55 causado por la mutacin
oncog'nica haci'ndola un potencial ;mecanismo .asado= agente terap'utico para los
tumores humanos cuya patogenia involucra e@cesiva actividad del camino del D55"
Khang y otros postularon que los antagonistas de los factores de se/ali!acin del D55
podran tratar efectivamente el KCOT" Dus estrategias sugeridas incluyen la re(
introduccin de una forma de 9TC5 salva6e, inhi.iendo la mol'cula DGO por
antagonistas sint'ticos y suprimiendo el final de la lnea de produccin de factores de
transcripcin del camino de la D55" Ellos sugieren que la inyeccin intra( qustica de
una protena antagonista DGO tiene un gran potencial como opcin de tratamiento en
el futuro"
Conclusin
3a naturale!a agresiva del KCOT 6ustifica una estrategia agresiva de tratamiento, y su
reciente reclasificacin por la 45O como un neoplasma de.era motivar m$s a los
clnicos en esta direccin" 3a remocin de la mand.ula resulta en la menor ta!a de
recurrencia, aun as, considerando la naturale!a radical del procedimiento, a no ser
que la remocin sea necesaria, es acepta.le usar enucleacin en com.inacin con
solucin de Carnoy o marsupiali!acion"
Gientras la investigacin continua, el tratamiento puede volverse de naturale!a
molecular" Esto podra reducir eventualmente o eliminar la necesidad por m'todos
agresivos para mane6ar las lesiones" )ctualmente, la designacin del OKC como un
tumor y la investigacin que ha influenciado este cam.io de.e servir como un comp$s
con el cual los clnicos podr$n navegar futuros planes de tratamiento"
Cin