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Lola Garca-Agull - Sandra Prez Lpez

Centro de Informacin del Medicamento
Colegio Oficial de Farmacuticos de Cdiz
- Noviembre del 2001 -
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INTRODUCCIN A LA DIABETES:
La Diabetes Mellitus es un desorden metablico crnico, de etiologa multicausal,
caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en sangre, como
consecuencia de una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina, que afecta adems
al metabolismo del resto de los hidratos de carbono, lpidos y protenas.
La importancia de este problema deriva de su elevada incidencia y de sus complicaciones
crnicas, micro y macrovasculares, constituyendo una de las principales causas de invalidez
y mortalidad prematura en la mayora de los pases desarrollados, aparte de afectar a la
calidad de vida de las personas afectadas.
I.- FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES:
1,2,3
Cuando la glucosa llega a la circulacin sangunea a partir del intestino, despus de una
dieta rica en glcidos, el consiguiente aumento de glucosa en sangre provoca un aumento de
la secrecin de insulina y una disminucin de la secrecin de glucagn.
v Insulina:
Es un polipptido sintetizado en las clulas de los islotes de Langerhans del pncreas.
Est constituido por dos cadenas A y B, enlazadas por dos puentes disulfuro
intercatenarios y un tercer puente disulfuro intracatenario. La insulina se libera a
circulacin sangunea en cantidad equimolar al pptido C. La determinacin srica del
pptido C da un ndice de funcin de las clulas en pacientes que reciben insulina
exgena.
- Receptor de Insulina:
La insulina se fija a receptores especficos de membrana situados en las clulas
insulino-sensibles. El receptor de insulina pertenece al grupo de receptores de actividad
tirosn-quinasa. Se trata de un receptor que consta de dos unidades protecas y que
PPTIDO C
Los niveles de glucemia normales son:
-ayuno: 70-110 mg/dl
-1 hora despus de las comidas:120-140 mg/dl
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estn unidas por puentes disulfuro. La insulina se fija selectivamente a la unidad situada
en la parte externa de la membrana y, como consecuencia, la subunidad , situada en el
interior, se autofosforila e inicia un cascada de fosforilacin de otras protenas
citoslicas, que originan a cambios moleculares y celulares que posibilitan la accin propia
de la insulina. Entre los efectos que se producen destaca: aumento de sntesis de
transportadores celulares de glucosa, que origina un aumento de los niveles de glucosa en
el interior celular. A su vez se sintetizan muchos enzimas involucrados en el metabolismo de
la glucosa.
v Accin de la Insulina:
La insulina provoca los siguientes efectos metablicos:
- Captacin de glucosa (msculo).
- Captacin de glucosa (hgado).
- Sntesis de glucgeno (hgado y msculo).
- Degradacin de glucgeno (hgado y msculo).
- Gluclisis, produccin de Acetil-CoA (hgado y msculo).
- Sntesis de cidos grasos (hgado).
- Sntesis de triglicridos (tejido adiposo).
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Todo ello provoca una bajada de los niveles de glucosa en sangre, y un almacenamiento
de energa en forma de glucgeno y cidos grasos.
v Glucagn:
El Glucagn es una hormona liberada por las clulas de los islotes de Langerhans del
pncreas. El glucagn es glucogenoltico, gluconeognico, lipoltico, proteoltico y
cetognico. En general se puede decir que tiene accin catablico y por tanto opuesta a la
insulina. Es la hormona esencialmente responsable del mantenimiento de la glucemia.
Casi todo el trastorno patolgico de la diabetes se puede atribuir a uno de los tres
principales efectos de la falta de insulina:
1. Disminucin de la utilizacin de glucosa por las clulas corporales, con aumento de la
concentracin sangunea de glucosa a niveles que pueden ser entre 300 mg/dl a incluso
1200 mg/dl.
En resumen, el efecto de la insulina consiste en potenciar la transformacin del exceso de
glucosa en sangre en dos formas de almacenamiento: glucgeno en hgado y msculo, y
triacilgliceroles, en el tejido adiposo.
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2. Notable incremento de la movilizacin de grasas desde las reas de almacenamiento,
con metabolismo graso anormal y depsito de lpidos en las paredes vasculares con
produccin de aterosclerosis.
3. Agotamiento de las protenas en los tejidos del cuerpo.
Adems se producen varios problemas fisiopatolgicos especiales que no son tan
manifiestos:
v Prdida de glucosa por la orina de la persona diabtica. Cuando la cantidad de glucosa
que entra en los tbulos renales supera un determinado nivel, parte de ella no puede ser
reabsorbida, eliminndose por orina. Esto sucede normalmente cuando la glucosa
sangunea supera los 180 mg/dl.
v Deshidratacin celular debido a la elevacin de la glucosa sangunea. La glucosa no
atraviesa las membranas plasmticas con lo que el lquido extracelular tiene una presin
osmtica muy elevada, ello origina que salga agua del interior de la clula para igualar
concentraciones.
v Acidosis y coma en la diabetes. La Cetoacidosis es una complicacin aguda propia de la
DM1 aunque tambin puede ocurrir en la DM2. Se produce como consecuencia de un
dficit absoluto de insulina junto a un exceso en la liberacin de hormonas que
incrementan la produccin heptica de glucosa (glucagn, adrenalina), disminuyendo la
utilizacin perifrica de glucosa y estimulando la liberacion de cidos grasos de los
adipocitos que son transformados en cuerpos cetnicos por el hgado.
Se caracteriza por la aparicin de:
hiperglucemia (generalmente superior a 300 mg/dl).
cuerpos cetnicos en plasma.
acidosis metablica (ph<7.3 )
Manifestaciones clnicas:
o anorexia.
o nauseas.
o vmitos.
o poliuria con polidipsia.
o dolor abdominal.
o alteraciones de la consciencia.
o coma (bajo %).
q Relaciones entre los sntomas de la diabetes y la fisiopatologa de la falta de
insulina:
Por encima de 160-180 mg/dl, el azcar se elimina en orina y si son an, mayores el
rin se ve obligado a secretar mayor volumen de agua incrementando as el volumen de
orina (poliuria); para compensar la prdida de agua en orina se produce una sensacin
anormal de sed (polidipsia). La falta de aporte normal de azcar a las clulas provoca una
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sensacin de hambre exagerada (polifagia). As pus, la persona diabtica orina mucho y
necesita beber y comer ms cantidad y con ms frecuencia. Adems de estos sntomas
puede observarse adelgazamiento y astenia (debilidad muscular) ms marcado en pacientes
con diabetes de tipo I (debido a la prdida de protenas del organismo).
II.-EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES:
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1.- Prevalencia:
En el mundo Occidental la prevalencia de Diabetes Mellitus se estima entre el 2 y el 6%. Un
50% de los casos permanecen sin diagnosticar: por cada persona con diabetes conocida
existe una con diabetes desconocida.
La prevalencia de DM-1 es del 0.2% de la poblacin (5-10% de las personas con
diabetes).
La prevalencia de DM-2 es del 6% de la poblacin (90-95% de las personas con
diabetes), aumentando de forma significativa con la edad: alcanza cifras entre 10-15%
de la poblacin mayor de 65 aos, y el 20% si consideramos slo a los mayores de 80
aos.
Extrapolando estos datos podemos hacer una aproximacin del nmero de pacientes con
diabetes en nuestro mbito.
Poblacin Poblacin 1998
N Pacientes con Diabetes
Estimados*
Andaluca 7.236.459 441.423
Cdiz 1.107.484 67.556
Sevilla 1.714.845 104.605
Fuente:INE. Revisin del Padrn Municipal de habitantes al 1-1-1998.
*estimacin del total (diabetes conocida+diabetes desconocida)
2.- Incidencia:
La incidencia de DM-1: 10-12 casos nuevos/100.000 habitantes/ao.
La incidencia de DM-2: 60-150 casos nuevos/100.000 habitantes/ao.
3.- Mortalidad:
La tasa de mortalidad de diabetes en Espaa es de 232/100.000 habitantes.
En Estados Unidos los pacientes con Diabetes diagnosticada antes de 15 aos tienen una
tasa de mortalidad de 11 veces superior a la poblacin general.
En la mayora de los pases desarrollados, la diabetes ocupa entre el 4 y 8 lugar entre
las causas de defuncin. En Espaa es la 3 en mujeres y la 7 en hombres.
La primera causa de muerte entre los pacientes con diabetes es el infarto agudo de
miocardio, que causa el 50-60% de las muertes con DM-2. La principal causa de muerte
entre pacientes de DM-1 es la nefropata diabtica.
4.- Morbilidad:
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COMPLICACIONES CRNICAS:
4, 5, 6
Enfermedad ocular.-
El ojo es un gran consumidor de glucosa y no necesita la accin de la insulina. Las
oscilaciones en la glucemia del diabtico y las alteraciones vasculares hacen que se
produzcan cambios bruscos en el metabolismo ocular que afectan su funcionamiento.
- El 20-30% de las cegueras registradas son achacables a retinopata diabtica, siendo la
primera causa de ceguera en pases industrializados.
- La retinopata diabtica se estima que afecta al 40-50% de todos los pacientes con
diabetes.
- Entre los afiliados a la ONCE (Organizacin Nacional de Ciegos espaoles) es la tercera
patologa causante de deficiencia visual.
- La Diabetes presenta un riesgo relativo de prdida de visin 20 veces superior con
respecto a la poblacin no diabtica.
Enfermedad renal.-
La nefropata diabtica constituye un sndrome clnico diferenciado caracterizado por
la albuminuria, hipertensin e insuficiencia renal progresiva. Se pone de manifiesto en la
microalbuminuria, esto es, la excreccin de pequeas cantidades de albmina en orina. La
microalbuminuria no es detectable en las tiras analticas de uso ambulatorio y requiere una
determinacin especfica.
- El 30-40% de los pacientes con ms de 20 aos de evolucin presentan algn grado de
afectacin renal.
- El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces superior.
Neuropata.-
La causa principal de las neuropatas es la desmielinizacin que ocurre a consecuencia
de la disminucin de fosfoinositol. Este compuesto es intermediario en el sistema de
transduccin de seales. Existen dos tipos de neuropatas:
1. Especficas: son las ms frecuentes, afectan fundamentalmente al pi. Suelen
manifestarse como entumecimiento, parestesias y finalmente sensacin de quemazn
muy dolorosa. Han detenerse en cuenta ya que al tolerar traumatismo, por la prdida de
sensibilidad, pueden dar lugar a patologas graves del pi.
2. Generales: afectan al sistema autnomo y originan hipotensin postural, incontinencia
de vejiga y gastroparesia.
- Aproximadamente el 60-70% de los pacientes con diabetes tienen algn grado de
neuropata.
- El riesgo relativo de neuropata es al menos 7 veces superior en el diabtico.
- La impotencia sexual afecta a casi el 40% de los hombres con diabetes.
Enfermedad cardiovascular.-
En el diabtico se producen gran cantidad de protenas VLDL que originan niveles
elevados de LDL. Adems las lipoprotenas se glucosilan, debido a la hiperglucemia y
resultan fcilmente acumulables en los macrfagos del endotelio vascular. Por otra parte, la
glicosidacin de enzimas como la prostaciclina sintasa favorece, al disminuir la liberacin de
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prostaciclina, la agregacin plaquetaria. Las consecuencias de estos hechos son la formacin
de ateromas y trombosis. La valoracin de dislipemia por tanto, ha de formar parte de las
pruebas analticas de seguimiento del diabtico.
El riesgo cardiovascular asociado a DM aumenta considerablemente cuando concurren
otros factores de riesgo, como: tabaquismo, hipertensin arterial o dislipemia.
- El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, cerebral o perifrica es 2-4 veces
mayor en el diabtico (2 veces superior en hombres y 4 veces superior en mujeres).
- Aproximadamente el 50% de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores
son realizadas en pacientes con diabetes.
Diabetes y Embarazo.-
Durante el embarazo normal se producen una serie de cambios metablicos
fundamentalmente el aumento de la resistencia a la accin de la insulina que condicionan la
hiperinsulinemia compensadora, a pesar de la cual los niveles de glucemia postpandrial
aumentan de forma significativa a lo largo de la gestacin.
- La DM se presenta aproximadamente en el 3% de los embarazos
- La tasa de malformaciones congnitas en recin nacidos de madres diabticas (diabetes
pregestacional) vara de 0-5% en mujeres con control preconcepcional al 10% en
mujeres que no reciben control preconcepcional.
- Las mujeres que han padecido DM Gestacional tienen a corto, medio y largo plazo un
mayor riesgo de padecer DM.
COMPLICACIONES AGUDAS:
Hipoglucemia.-
Es la complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la Diabetes,
caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales:
arbitrariamente la podemos definir como las cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dl.
Las causas ms frecuentes:
- Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales.
- Retraso en la ingesta de alimentos o consumo inadecuado.
- Ejercicio intenso o prolongado.
- Consumo de alcohol.
Hiperglucemia.-
Son mltiples los factores que pueden descompensar la Diabetes y causar
hiperglucemia (no cumplimiento teraputico, presencia de enfermedad intercurrente,
frmacos, situaciones de estrs,...)
Se suele manifestar con el sndrome de las 4P: Poliuria+Polifagia+Polidipsia+Prdida
de peso. A veces presenta prurito. Y puede evalucionar a descompensacin hiperglucemia
como cetoacidosis o la descompensacin hiperosmolar.
Las causas ms frecuentes:
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1. Falta de inyeccin de insulina y toma de hipoglucemiantes orales.
2. Transgresin alimentaria.
3. Enfermedad intercurrente.
4. Frmacos.
Cetoacidosis diabtica.-
Es una complicacin metablica tpica de la DM1, aunque tambin la podemos encontrar
en la DM2 en situaciones de estrs.
Se caracteriza por: hiperglucemia (generalmente >300mg/dl), cuerpos cetnicos
elevados en plasma, acidosis metablica (ph<7.3 bicarbonato plasmtico <15 mEq/l),
glucosuria y cetonuria.
Se manifiesta con anorexia, nauseas, vmitos, poliuria-polidipsia, dolor abdominal, con
prdida progresiva del sensorio hasta llegar al coma en un pequeo porcentaje de
pacientes.
Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar no cetsica.-
Es la complicacin aguda ms frecuente en los pacientes con DM2, en especial por
encima de 65 aos, presentndose en el 50% de los casos sin una historia previamente
conocida de diabetes.
Se caracteriza por una hiperglucemia generalmente superior a 600 mg/dl,
hiperosmolaridad plasmtica mayor a 320 mOsm/l, y ausencia de cuerpos cetnicos,
acompandose de depresin sensorial y signos neurolgicos variables.
Suele aparecer de forma insidiosa, en el curso de das, con el sndrome de poliuria-
polidipsia-polifagia, deshidratacin, distermia, anorexia-nauseas-vmitos, ileo paraltico,
somnolencia-confusin-coma, convulsiones... Frecuentemente se asemeja a accidente
cerebrovascular.
III- TIPOS DE DIABETES:
4, 7
1. Diabetes mellitus tipo I o insulinodependiente (DMID).
-Representa la mayora de los casos con diabetes mellitus tipo 1.
-Es causada por una destruccin autoinmune de la clula beta pancretica.
-Existe un componente gentico a padecer esta enfermedad asociado al Complejo de
Histocompatibilidad (HLA).
- Lo ms habitual es que comience en nios o adultos jvenes, puede sin embargo puede
ocurrir a cualquier edad.
-La tasa de destruccin de la clula beta es bastante variable, pudiendo ser rpida en
algunos individuos (principalmente nios) y lenta en otros (principalmente adultos).
-El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en nios y adolescentes.
-Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad
no es incompatible con el diagnstico.
-Estos pacientes son propensos a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad
de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitligo y anemia perniciosa.
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Diabetes idioptica:
-La etiologa no es conocida. Slo una minora de pacientes con diabetes tipo I entran en
esta categora, la mayora de origen africano o asitico.
-Existe un fuerte factor hereditario, no hay fenmenos autoinmunes, y no se le asocia al
HLA.
-Los individuos con esta forma de diabetes pueden tener episodios de cetoacidosis, y
presentar diversos grados de deficiencia insulnica entre los episodios. La necesidad
absoluta de insulina puede aparecer y desaparecer.
2.- Diabetes Mellitus tipo 2.
-Representa el 90-95% de los casos con Diabetes Mellitus.
-Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, despus
de 40 aos.
-Caracterizada por la resistencia insulnica asociada usualmente a un dficit relativo de
insulina.
-La obesidad est presente en el 80% de los pacientes. Los pacientes que no se consideran
obesos por los criterios tradicionales pueden presentar un aumento en el porcentaje de
grasa distribuida de forma predominantemente en la regin abdominal.
-El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso, y la falta de
actividad fsica, es ms frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y
en individuos con hipertensin o dislipemia.
-Suelen tener un comienzo insidioso.
-Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estrs o
infeccin.
-No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el
control glucmico.
-Est frecuentemente asociada con una fuerte predisposicin gentica, sin embargo este
factor gentico es complejo y no claramente definido.
3.- Diabetes Mellitus secundaria:
Causas:
Enfermedad pancretica: pancreatitis, pancreatectoma, fibrosis qustica,
hemocromatosis.
Endocrinopatas: feocromocitoma, sndrome de Cushing, glucagonoma,
hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, acromegalia.
Txicos o frmacos:
- Vacor (raticida).
- Pentamidina.
- Hormonas tiroideas.
- Glucocorticoides.
- Antagonistas beta-adrenrgicos.
- Agonistas alfa2-adrenrgicos.
- Tiazidas.
- Interferon.
- Diazxido.
- Dilantin.
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- cido nicotnico.
Infecciones: rubeola congnita, citomegalovirus.
Sndromes genticos: Down, Klinefelter, Turner, ataxia de Friedreich, corea de
Huntington, porfiria.
Estrs: infarto agudo de miocardio, quemaduras extensas.
4.- Diabetes Gestacional:
Afecta al 2-5% de todas las mujeres embarazadas y aparece generalmente en el
tercer trimestre. En el post-parto pueden volver a la normalidad. Las mujeres de diabetes
gestacional tienden a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollar DM-2.
*Control de la Diabetes Gestacional:
Como ocurre con las otras formas de DM, el aspecto fundamental del tratamiento es
la dieta. Si tras iniciar el tratamiento diettico la glucemia basal sigue siendo elevada, se
iniciar el tratamiento farmacolgico. El tratamiento de eleccin es la administracin de
insulina humana, ajustando la dosis administrada en funcin de los niveles de glucemia pre y
postprandiales, los antidiabticos orales estn contraindicados en el embarazo porque
pueden pasar la barrera placentaria, favoreciendo las macrosomas fetales.
5.- Situaciones intermedias entre Diabetes y Normalidad: Alteracin del metabolismo
de la glucosa o Alteracin de la Homeostasis de la Glucosa: Se incluyen dos categoras
que se consideran factores de riesgo para futura diabetes y enfermedad cardiovascular.
Glucemia basal alterada (I FG:I mpaired Fasting Glucose): Glucemia plasmtica basal
por encima de los valores normales y menor que el valor diagnstico de la Diabetes.
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG o I GT:I mpaired Glucose Tolerance).
Glucemia plasmtica mayor que los valores normales y menor que los de diagnstico de
diabetes tras Sobrecarga de 75 gramos de glucosa
CUADRO RESUMEN DE TIPOS DE DIABETES:
DM-I
Caracterizada por desnutricin de la clula beta, que habitualmente lleva a dficit
absoluto de insulina. Hay dos formas:
-Diabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. La destruccin de la clula beta
resulta de un proceso autoinmune.
-Diabetes Mellitus idioptica. Etiologa desconocida
DM-2
Caracterizda por resistencia insulnica, que habitualmente se acompaa de un
dficit relativo de insulina. Puede variar desde resistencia insulnica predominante
con dficit relativo de insulina a dficit insulnico predominante de alguna
resistencia insulnica.
Diabetes 2
ria
Diabetes causada por etiologas identificables:
1.- Enfermedad pancretica.
2.- Endocrinopatas.
3.- Txicos o frmacos.
4.- Infecciones.
5.- Sndromes genticos.
6.- Estrs.
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Diabetes
gestacional
Inicio y diagnstico en el embarazo. En el post-parto puede desaparecer aunque a
medio o largo plazo existe riesgo de desarrollar DM-2.
Homeostasis
de Glucosa
alterada
Es un estado metablico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Es factor
de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular. Presentan:
-Glucemia basal alterada y Tolerancia alterada a la Glucosa
Caractersticas: DM-1 y DM-2:
DM-1 DM-2
Sexo
H=M M>H
Edad diagnstico
<30 aos >40 aos
Aparicin
Brusca Solapada
Peso
No obeso Obeso (80%)
Periodo remisin
A veces Raro
Propensin cetosis Si No
Tratamiento insulnico Indispensable Habitualmente no requerido
Herencia
Coincidencia gemelos idnticos
(40-50%)
Coincidencia gemelos
Idnticos (90%)
Gentica Asociada HLA (cromosoma 6)
Polimorfismo gentico
-gen insulina-
Anticuerpos
85-90% No
Inmunidad celular
Antipancretica
S No
Etiologa vrica
Posible No
Insulinitis inicial
50-75% No
Endocrinopat.mlt.asociadas S No
Niveles insulinemia
Descendidos o nulos Variables
IV.- APROXIMACIN DIAGNSTICA:
A.- Sospecha clnica: se debe sospechar de DM ante la existencia de:
polidipsia: sed excesiva.
polifagia: hambre voraz o excesiva. TRIADA CLSICA
poliuria: secrecin y emisin abundantes de orina.
astenia.
prdida inexpicable de peso.
infecciones de repeticin.
mala cicatrizacin de heridas.
prurito .
Y / O
neuropata.
enfermedad coronaria. Sobre todo si aparecen en pacientes menores 45 aos
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vasculopata perifrica.
B.- Datos del laboratorio:
q Criterios diagnsticos de Diabetes Mellitus: ADA 1997.
CATEGORA
DIAGNSTICA
GLUCEMIA BASAL
(mg/dl)
GLUCEMIA AL
AZAR (mg/dl)
GLUCEMIA 2h
TRAS SOG (mg/dl)
Normal <110 - <140
TAG - - 140-199
IFG 110 y <126 - -
Diabetes 126 200 200
-Glucemia plasmtica basal: es la glucemia en ayunas (no ingesta calrica en al menos 8
horas)
-Es conveniente realizarla a primera hora de la maana.
-Se toma muestra de sangre venosa.
-Glucemia al azar en plasma venoso: glucemia en cualquier momento del da
independientemente de la ltima comida.
-SOG: Sobrecarga Oral de Glucosa. Realizacin:
-El paciente debe realizar una dieta normocalrica con un aporte superior a 150
gramos de hidratos de carbono/diarios las 48-72 horas anteriores.
-Debe mantener una actividad fsica normal las 48-72 horas previas. La prueba
debe ser realizada slo en sujetos ambulantes y nunca en pacientes encamados y
hospitalizados.
-No debe estar recibiendo medicacin que pueda alterar la tolerancia a la
glucosa, por lo que se recomienda suspender la medicacin una semana antes.
-Se ha de realizar a primera hora de la maana, tras 10-12 horas de ayuno.
-Se administra 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua.
-Se realiza extraccin de sangre tras 2 horas.
-TAG: Tolerancia a la glucosa alterada. Glucemia plasmtica basal por encima de los valores
normales y menor que el valor diagnstico de la Diabetes. Se trata de una nueva categora
incluida en la clasificacin de la Diabetes. Cuando la glucemia basal es >=110mg/dl pero
<126 mg/dl.
-IFG: Impaired fasting Glucose: Glucemia basal alterada. Glucemia plasmtica mayor que
los valores normales y menor que los de diagnstico de diabetes tras Sobrecarga de 75
gramos de glucosa. Presentan valores entre 140-199 mg/dl.
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Deteccin de la DM Gestacional:
La tcnica ms utilizada para este cribado selectivo es el test de OSullivan, en el que
tras administrar 50 g de glucosa se determina la glucemia a la hora, no es necesario que el
paciente est en ayunas, ni que se realice en un momento determinado del da, o que se
acompae de una glucemia basal. Se considera test positivo cuando la glucemia es de 140
mg/dl.
Se recomienda su realizacin, a las 24-28 semanas de gestacin, en todas las
embarazadas, excepto en las de bajo riesgo: edad < 25 aos, sin obesidad ni antecedentes
familiares de DM, y no pertenecientes a grupos tnicos con alta prevalencia de diabetes. En
aquellas mujeres que presenten un riesgo elevado (edad > 35 aos, antecedentes previos de
DM gestacional, obesidad, glucosuria, con familiares en primer grado con DM, antecedentes
de alteraciones obstrticas), se recomienda su realizacin en la primera visita, repitindola
a las 24-28 semanas y a las 32-36 semanas, siempre que previamente no se confirme el
diagnstico de DM gestacional.
El diagnstico se realiza cuando el test de cribado es positivo. El mtodo de diagnstico
de la diabetes es la prueba de Sobrecarga oral con 100 g de glucosa, para establecer el
diagnstico 2 o ms valores deben ser iguales o superiores a los siguientes:
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Glucemia
Plasma venoso
(mg/dl)
Basal 105
1 hora 190
2 horas 165
3 horas 145
La Diabetes es un proceso crnico, el arma para evitar las complicaciones y la
alta morbilidad y prematura mortalidad es educar y monitorizar al paciente.
V.- MONITORIZACIN CLNICA DEL PACIENTE DIABTICO:
4,8,9
V.1.-AUTOCONTROL POR EL PROPIO PACIENTE: automedicin por el propio paciente
de sus niveles glucmicos mediante la medicin de glucemia capilar o a travs de la
medicin de glucosurias.
El objetivo del autocontrol es ayudar al paciente diabtico a aprender a asociar los
cambios diarios del nivel de glucosa en sangre con la ingesta, el ejercicio realizado y la
insulina o hipoglucemiantes orales tomados.
Tipos de autoanlisis:
- Sangre:
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Autoanlisis de glucemia capilar: es una parte muy importante en el tratamiento
del diabtico, pues adems de permitir obtener informacin sobre la glucemia es
un elemento motivador que ha contribuido a la implicacin del paciente en el
control de su enfermedad. La disponibilidad de las tcnicas de autoanlisis ha
hecho posible poder acercarnos a la normoglucemia y al concepto de control
glucmico ptimo.
Ventajas:
- Facilita las modificiaciones del tratamiento por el mdico.
- Facilita autoajustes del tratamiento en funcin de las circunstancias
diarias (autocontrol).
- Prevencin y deteccin de hipoglucemias.
- Deteccin y tratamiento de hiperglucemias severas.
- Mejora de la motivacin y facilitacin del cumplimiento.
- Proporcin de autonoma al paciente y a su familia.
Inconvenientes:
- Es una tcnica cruenta, produce algn dolor en zonas de pinchazo.
- Requiere captacin: agudeza visual, habilidad manual...
- Posibilidad de errores en las lecturas.
- Coste.
- Posibilidad de manipular resultados.
- Problemas obsesivos de algunos pacientes.
*Mtodos de determinacin:
El aparato que se emplea para medir el nivel de glucosa en sangre capilar es el
GLUCMETRO, existen dos tipos de glucmetros segn la tcnica empleada:
Reflectmetros (fotometra): miden la luz reflejada desde el reactivo despus de que
ha experimentado una reaccin qumica (oxidacin enzimtica de la glucosa). En la
reaccin se produce un producto cromtico. La intensidad del color es proporcional a la
cantidad de glucosa presente.
Biosensores (electroqumica): miden la intensidad de corriente generada por la
reaccin de la glucosa con los reactivos de la tira mediante la liberacin de electrones.
En las prueban deben seguirse las instrucciones que lleva cada aparato o kit, vigilar las
f echas de caducidad y efectuar los debidos controles de calidad para asegurar unos
resultados correctos.
Controles de calidad:
1.- Tira de comprobacin. Es necesario calibrar el aparato cada vez que se va a utilizar una
nueva caja de tiras. Esto se hace en algunos glucmetros tecleando un factor de calibracin
que figura en cada caja de tiras, en otros incluyen una tira de calibracin que introduce
automticamente el factor de calibracin.
16
2.- Solucin control para glucosa. Son soluciones de glucosa de concentracin conocida. Se
utilizan peridicamente para comprobar que el funcionamiento conjunto del medidor y de
las tiras reactivas es correcto.
*Tiras reactivas para determinacin de glucemia: se trata de tiras que introducidas en los
glucmetros , que permiten el anlisis de glucosa por fotometra o electroqumica.
Tiras reactivas
1
Glucmetro Tiempo de lectura
BM-Test Glucemia 20-800
Reflolux S
Reflolux II
2 min
1 min
Diatex Glucose Diatex 1 min
Accutrend Glucose
Accutrend G
Accutrend alpha
Accutrend sensor
Accutrend mini
12 segundos
Glucostix
Glucometer II
Glucometer GX
1 min
Glucofilm Glucometer III 1 min
Elite Glucometer Elite 1 min
Glucotide Glucometer 4 1 min
Glucopat Glucostot II 2 min
Glucocard strips Glucocard 1 min
Glucocard Memory Glucocard Memory 1 min
One Touch
One Touch Basic
One Touch II
One Touch Profile
45 seg
Gluco Touch Gluco Touch 45 seg
Sensor
Electrod-Medisense
Biosensores medisense:
Pen 2
Companion 2
Precission
20 seg
Sensorex Sensorex 30 seg
En negro: reflectmetros
En gris: biosensores
1
son financiables por el SNS previo visado de inspeccin.
*SISTEMAS DE PUNCIN (lancetas
2
):
Se utilizan dispositivos de puncin para producir una gota de sangre del tamao
adecuado por medio de lancetas. Se emplean lancetas desechables incorporadas a
dispositivos de puncin. El sistema ejerce una presin calibrada de la lanceta sobre la piel,
con el objeto de conseguir una muestra de sangre capilar con el mnimo dao posible.
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El sistema de puncin, por tratarse de una accin previa a la medicin, es
independiente del sistema o aparato de determinacin de la glucosa por lo que no
necesariamente han de ser ambos sistemas del mismo laboratorio.
Se deben de lavar las manos y secarlas antes de pinchar y desinfectar la zona de
pinchazo. La zona ms idnea para pinchar es la parte de la yema del dedo ms prxima a la
ua. Se aconseja variar el lugar de puncin de una vez a otra.
Se pueden encontrar los equipos formando Kits o Sets, que incluyen el aparato
analizador con todos los accesorios o bien cada uno de ellos por separado.
2
No son financiables por el SNS.
-Orina:
1.- Autoanlisis de glucosuria: es un mtodo que ha sido desplazado por el autoanlisis de
glucemia debido a sus limitaciones. Se realiza cuando el autocontrol de la glucemia no puede
realizarse, el paciente lo rechaza o en el caso de DM-2 estable con Antidiabticos orales
(principalmente en ancianos), la determinacin de glucosuria puede ser una alternativa.
Cuando se detecta glucosuria debe de determinarse la glucemia.
Inconvenientes:
- No permite detectar hipoglucemias.
- Umbral renal variable: el umbral renal o nivel a partir del cual aparece la
glucosa en orina es diferente para cada persona (oscila entre 170-200
mg/dl), aumentando con la edad.
- Carcter retrospectivo.
- Influencia de la ingesta de lquido: la determinacin se ve influenciada por
la ingesta de lquido y el volumen de orina.
- Algunos frmacos pueden alterar los resultados por su capacidad de
colorear la orina, entre los ms importantes:
-salicilatos.
-penicilinas.
-cefalosporinas.
-L-Dopa.
-Vitamina C.
-Captoprilo.

Ventajas:
- Tcnica incruenta.
- Tcnica barata.
Sin embargo es una tcnica sencilla que puede estar indicada ante el rechazo del paciente
para realizar autoanlisis de glucemia o ante la imposibilidad para su aprendizaje. Es
preferible la determinacin de glucosurias a la falta de realizacin de autoanlisis.
*Tiras reactivas para la Glucosuria:
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Contienen los reactivos necesarios par que en contacto con la orina nos informen si
existen las sustancias que queremos determinar. La lectura del resultado ser visual,
comparando el color obtenido en la reaccin con una escala de colores.
BM-Test Glucose
Diabur-Test 5000
Testorin Glucosa
Clinitix
Se recomienda:
-La utilizacin de tiras que realicen una determinacin semicuantitativa.
-La tcnica de doble vaciado vesical: se le indica al paciente que orine 20 o 30 minutos
antes de realizar la determinacin, que deseche esa orina, y que beba un vaso de agua y
orine de nuevo. Esta segunda orina ser la que se analizar.
2.- Autoanlisis de cetonuria: est indicada especialmente en
v DM-1:
- Hiperglucemia franca (300 mg/dl) o Glucosuria (5 g %)
- Enfermedades intercurrentes: aparicin de fiebre, vmitos, diarrea, dolor abdominal,
malestar, confusin...
v Diabetes y Embarazo: diabetes pregestacional y diabetes gestacional.
Se recomienda utilizar tiras que realicen la determinacin semicuantitativa, utilizando
la tcnica del doble vaciado, al igual que para la glucosuria.
Es aconsejable realizar la determinacin conjuntamente con la glucosuria:
Cetonuria (+) con glucosuria (+) permite confirmar la descompensacin hiperglucmica
cetsica. La deficiencia de insulina origina hiperglucemia por disminucin del uso
perifrico de la glucosa y cetonemia por aumento de la liplisis y oxidacin de los cidos
grasos, en estos casos se debe administrar insulina.
Cetonuria (+) con glucosuria (-) puede darse en:
-situacin de ayuno: dar alimentos.
-efecto Somogy (hiperglucemia en respuesta a una hipoglucemia habitualmente
nocturna), precisa aporte de alimento y reduccin del tratamiento farmacolgico.
Ketostix
Ketur Test
Testoterin acetona
*Tiras reactivas para Glucosuria-Cetonuria:
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BM-Test Glucose
Diabur-Test 5000
Testorin Glucosa
Clinitix
*Autoanlisis y educacin al paciente:
-Explicar la importancia del control metablico y los beneficios del autoanlisis.
-Ensear el material que puede utilizar (tiras de glucemia, glucmetros, lancetas, tiras para
glucosuria y cetonuria) y explicarle paso a paso como se hace el autoanlisis de glucemia
(segn el mtodo elegido por el paciente), o el autoanlisis con glucosuria. Se le explicar
cmo y cundo realizar determinaciones de cetonuria.
-Ensear la libreta de registro y como anotar los resultados.
-Informar cuales son los valores recomendables de glucemia basal, prepandriales
1
y
postpandriales
21
en funcin del grado de control metablico a conseguir segn las
caractersticas y circunstancias individuales.
-Explicar que existe una relacin entre glucemia y sus hbitos de salud (alimentacin,
ejercicio) y que aunque es importante saber qu cifras de glucemia tiene no es nuestro
nico objetivo en relacin al autocontrol sino en darse cuenta de que manera influye su
forma de comer, o su actividad fsica en el control de su diabetes.
V.2.- CONTROL ANALTICO. CONSULTA MDICA:
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1.- Determinacin de protenas glucosidadas: informan del control glucmico a medio y
largo plazo
1.1.-Hemoglobina glucosidada: La concentracin venosa de la Hemoglobina glucosidada es
directamente proporcional a la concentracin de Glucosa en sangre. Dicha concentracin en
sangre venosa indica el grado de control glucmico durante los 120 das precedentes (que
corresponde a la vida media de los hemates). Por ello esta determinacin se realiza cada 3
meses.
La Hemoglobina A fraccin C (Hb A Ic) es la ms utilizada para el control glucmico,
considerndose normales los valores inferiores al 6%. Si son superiores al 8% indican un
mal control.
Hb A Ic < 6% NORMAL
Hb A Ic > 8% MAL CONTROL
Relacin entre hemoglobina glucosidada y glucemias medias;
Glucemias medias (ltimos
2-3 meses)
% Hemoglobina Glicosidada
Riesgo de complicaciones
Segn nivel de Hb glicos.
330 12
300 12 Riesgo Crtico

1
Glucemia prepandrial: glucemia plasmtica previa a desayuno, almuerzo y cena.
2
Glucemia postpandrial: glucemia plasmtica 2 horas posteriores a desayuno, almuerzo y cena.
20
270 11
240 10 Riesgo Alto
210 9
180 8 Riesgo Aumentado
150 7 Riesgo Moderado
120 6 Riesgo Bajo
90 5
60 4
1.2.-Fructosamina: engloba a un pool de protenas glicadas con diversa vida media, como
la mayora de las protenas circulantes es la albmina, se puede afirmar que se corresponde
con los niveles de albmina glicosidada. La vida media de la albmina es de 3 semanas, por lo
que nos da idea de los valores de glucemia en este periodo de tiempo. La determinacin de
fructosamina ha resultado til en el control a corto plazo de los pacientes diabticos por
ser un parmetro con menor fluctuacin a lo largo del tiempo que la glucemia en ayunas.
Tiene el inconveniente de estar sujeta a los cambios de las protenas plasmticas, situacin
fisiopatolgica frecuente en el diabtico
NORMAL hasta 3.3 mmoles/l
2.-Pptido C: el pptido C y la insulina se liberan en cantidades equimolares a la circulacin
sangunea. En los diabticos, sobre todo en nios, interesa conocer el grado de actividad en
la clula beta, y como no es posible medir la insulina endgena por la posibilidad de que se
confunda con la que se inyecta al paciente, se determinan los niveles del pptido C. Otra de
las indicaciones para la determinacin del Pptido C son la determinacin de la actividad
secretora residual por parte de las clulas beta en diabticos con tratamiento insulnico.
NORMAL BASAL (0.3-5.4 ng/ml)
DM TIPO I Valores bajos con poco o nulo estmulo
DM TIPO II Valores dependientes del grado de reserva pancretica
3.- Microalbuminuria en orina de 24 horas: se debe realizar para la deteccin precoz de
nefropata diabtica, con una periodicidad mnima anual, desde el diagnstico en caso de
DM-2 y a partir de los 5 aos de DM-1 (desde inicio cuando comienza la pubertad). Si es
mayor de 20 mg/dl, debe controlarse cada 3 meses. (en situaciones normales no debe de
aparecer albmina en orina).
4.- Otras pruebas: Tambin se debe realizar en el seguimiento clnico:
-Bioqumica general y sedimento de orina (periodicidad mnima anual).
-Electrocardiograma.
-Estudio fondo de ojo (anualmente).
q Objetivos metablicos en el paciente diabtico:
Optimo Aceptable
Glucemia basal
Postpandrial (1h)
Postpandrial (2h)
80-110 mg/dl
<160 mg/dl
<140 mg/dl
<140 mg/dl
<200 mg/dl
<180 mg/dl
HbA
1
C <6.5% <7.5%
21
Colesterol total <200 mg/dl <250 mg/dl
HDL >40mg/dl 35mg/dl
Triglicridos (ayunas) <150mg/dl <200mg/dl
2
Tensin arterial <140/85 mm Hg <160/95 mm Hg
IMC
1
Hombres
Mujeres
20-25 Kg/m
2
19-24 Kg/m
2
27 Kg/m
2
26 Kg/m
2
VI.- Glosario de inters:
-Fenmeno del Alba: hiperglucemia a las ltimas horas de la madrugada debida a que a
primeras horas de la maana ciertas hormonas ordenan al hgado que libere la glucosa
acumulada para proporcionar la energa necesaria para empezar el da. Estas hormonas
tambin disminuyen la sensibilidad del organismo a la insulina por lo que los niveles de
glucemia entre 4 y 8 de la maana tienden a aumentar.
-Fenmeno de Somogy: hiperglucemia matutina secundaria a hipoglucemia en la madrugada
(3-5 h).
-Glucemia basal: glucemia en ayunas (no ingesta calrica en al menos 8 horas).
-Glucemia al azar: glucemia en cualquier hora del da, independientemente de la hora de la
ltima comida.
-Test de tolerancia a la glucosa (TTOG):
Ayuno de 10-12 horas.
Sobrecarga de 75 g de glucosa (1.75 g/Kg de peso), diluida en 250 ml de agua.
Toma de muestras antes de la sobrecarga y despus de cada 30hasta 2 horas.
-Glucosa plasmtica postpandrial: valor de la glucemia plasmtica tras la ingestin de una
comida que contenga 100 g de glcidos, se determina la glucosa plasmtica a las 2 horas.
-Glucemia prepandrial: niveles plasmticos de glucosa previos al desayuno, comida o cena.
-Test OSullivan (test de cribado en embarazadas):
No necesita ayuno.
Sobrecarga de 50 g de glucosa en 250 ml de agua.
Toma de muestras 1 hora despus de la sobrecarga.
Test+: glucemia 140 mg/dl, en cuyo caso se har un TTOG con sobrecarga de 100 g de
glucosa.
-Glucemia basal alterada: se diagnostica con la glucemia basal, los niveles de glucemia basal
no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficientemente alto para que no se
consideren normales.
Glucemia basal < 126 mg/dl pero 110 mg/dl.

1
IMC: Indice de masa corporal: peso(kg)/talla
2
(metros)
22
-Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG): se diagnostica con Sobrecarga Oral con 75
gramos de Glucosa.
Glucemia basal en plasma venoso < 126 mg/dl y Glucemia a las 2 horas de la
SOG 140 e < 199 mg/dl.
BIBLIOGRAFA:
1.- Informe tcnico de Diabetes. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos
de Espaa.
2.- J. Garca Conde. J. Merino Snchez en Integracin y regulacin hormonal del
metabolismo de los mamferos. Patologa general: Seminologa Clnica y Fisiopatologa. 1
edicin. McGraw-Hill Interamericana de Espaa, 1995 p-736-756.
3.- Tratado de Fisiologa Mdica. Guyton. 8 edicin. Editorial Interamericana- McGraw-
Hill p-893-905.
4.- Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria. Grupo de trabajo sobre la
Diabetes. Gua de Diabetes para Atencin Primaria (www.cica.es/aliens/samyc)
5.- Manuel Merck. 9 edicin. Editorial Mosby/Doyma libros. P-1235-1263.
6.- M.J. Faus, A. Snchez-Pozo. Tratamiento, control y seguimiento farmacoteraputico
del paciente diabtico. Pharm Care Esp 2001;3:240-247.
7.- Gua para el tratamiento de la Diabetes Mellitus-2 en Atencin Primaria. CADIME.
8.- Catlogo de Parafarmacia. Coleccin Consejo 2001. P539-578
9.- Programa educativo de Enfermera sobre la Diabetes. Hospital Clnico Universitario
Virgen de la Victoria Mlaga.
10.- Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital 12 de octubre. P-653-671.