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AUSCULTATION

I- CONDUITE DE LEXAMEN CLINIQUE CARDIAQUE


A. BRUITS DU CUR
Rappels :
II vaut mieux comprendre la physiologie quapprendre btement.
Louverture de la valve aortiue et la valve !ul"o#aire cest pendant l$%e&tio#, et louverture de
la valve auri&ulo ve#tri&ulaire cest pour le re"!li''a(e.
Le but dune valve aortique et dune valve auriculo ventriculaire cest un systme a#ti retour. Le sang
ne passe que dans un seul sens, il ne revient pas en arrire.
Cest un systme e# '$rie, donc ce qui passe droite passe aussi gauche. Ce qui peut avoir des
consquences sur la droite peut avoir des consquences sur la gauche. i vous manque! de dbit sur la
droite, vous manquere! de dbit sur la gauche "donc hypodbit gauche#
$otions qui vous suivront toute votre vie.
(petite parenthse de morale : le but dans notre mtier est de N !"# N$I%&
tthoscope %%%
&n entend : la 'ermeture de valves lors des di''rentes tapes du cycle cardiaque.
(oum ) *a
Le )ou" * il 'a(it de B+ : correspond la 'ermeture de la valve tricuspide et mitrale "plus 'acilement audible
laide du pavillon#
Le Ta * il 'a(it de B, : correspond la 'ermeture de la valve pulmonaire et aortique. "La membrane est
utilise en pla+ant le sttho mi,hauteur du sternum -
N' : ( linspiration) on peut entendre un '* ddoubl che+ les ,eunes.
A lau'&ultatio# #or"ale *
- B+ * &orre'!o#d - la .er"eture de' valve' A/ 0atrio-ve#tri&ulaire'1 au d$2ut de la '3'tole
ve#tri&ulaire "ai' e# "4"e te"!' il 3 a louverture de la valve aortiue et !ul"o#aire.
B, * &orre'!o#d - la .er"eture de' valve' aortiue et !ul"o#aire' au d$2ut de la dia'tole
ve#tri&ulaire.
I#tervalle '3'toliue e#tre B+ et B,
I#tervalle dia'toliue e#tre B, et B+
La valve aortiue souvre pendant la systole et se 'erme pendant la diastole et +a permet au sang de
partir dun c.t et de ne pas revenir en arrire.
il y a un d'aut de la valve : cest une 'uite. /t cette .uite elle appara0t pendant la dia'tole. il y a un
d'aut de 'ermeture de cette valve, le sou''le de linsu''isance aortique est diastolique.
(our les valve' auri&ulo ve#tri&ulaire' : elles se 'erment pendant la systole et souvrent pendant la
diastole. il y a une .uite par d'aut ou rupture de cette valve, "insu''isance mitrale# elle est pendant la priode
'3'toliue.
N' : il -aut sausculter les uns les autres. !armi nous il y aura -orcment des gens qui auront des sou--les
inorganiques (innocents&. sou--les qui ne sont pas en rapport avec une pathologie particulire. Il y a des gens
qui disent) on ma tou,ours dit que ,ai un sou--le.
i vous ave! un problme dordre mcanique sur les valves aortiques comme un r$tr$&i''e"e#t
aortiue "valve compltement calci'ie#, le 'ou..le est '3'toliue5
1
i vous ave! un problme sur la valve pulmonaire cest e1actement le m2me principe.
(ar contre si la valve auri&ulo-ve#tri&ulaire qui est &al&i.i$e, le sou''le sera pendant la dia'tole.
0QCM 661
/uestion : la valve auriculo ventriculaire ce nest pas au niveau de la diastole sil y a un sou--le 0
%ponse : non) ca cest parce quil -aut partir dun principe simple : principe ouverture -ermeture. 1is toi que la
valve auriculo ventriculaire) elle se -erme pendant la systole et souvre pendant la diastole donc si elle -uit) cest
pendant la systole) si elle a du mal ( souvrir cest pendant la diastole.
1onc la priode quil y a entre '2 et '* cest la systole ('oum34a&) et le 4a3'oum cest la diastole.
3l y a des variantes auscultatoires :
- d$dou2le"e#t de B+ "'ermeture de la valve auriculo,ventriculaire# le long de la partie in'rieure
gauche du sternum 4 dcalage de 'ermeture entre la valve mitrale et tricuspide 5
!ar-ois par un bloc 5 ou 6) on a un d-aut de -ermeture de la valve auriculo ventriculaire mitrale et
tricuspide.
%appel : impulsion de notre muscle cardiaque vient du n7ud sinusal. !uis il va ,usquau n7ud auriculo
ventriculaire) il y a un certain -iltre ( ce niveau l(. !uis 8a va dans deux -aisceaux (de 9is&) puis ca va dans le
septum interventriculaire puis ca remonte sur la paroi ventriculaire par le rseau de !ur:in,e.
!ar-ois il y a des blocs auriculo ventriculaires ('";& cest ( dire un d-aut de transmission entre
lauricule et le ventricule. "u pire cest quil y aura un '"; complet) cest ( dire que les oreillettes tapent ( un
rythme et vos ventricules tapent ( rythme du noeud auriculo3ventriculaire. <est une dissociation auriculo3
ventriculaire.
!ar-ois cest seulement un '2 = '* de type 2 ou de type *) donc par-ois cest un dcalage (ca chappe&) on a
alors un dcalage de la -ermeture entre la mitrale et la tricuspide (bloc de branche incomplet droit&.
- d$dou2le"e#t de B, da#' le ,
7"e
et 8
7"e
EIC (au&9e 4 dcalage entre la 'ermeture de la valve
aortique et valve pulmonaire 5 ma6or par linspiration "6eune#. Il va y avoir une augmentation du retour
veineux) donc on a un lger dcalage de -ermeture entre la valve pulmonaire et aortique. (ca donne un
'* physiologique) ce nest pas pathologique&
- d$dou2le"e#t du B, .i:e *
7quivalent du ddoublement large mais nest pas in'luenc par le cycle respiratoire "aussi bien
per+u en e1piration quen inspiration#
7ceci est caractristique dune communication inter,auriculaire.
%appel : >a communication inter-auriculaire ne souffle pas :
?n a une pression dans loreillette droite et une pression dans loreillette gauche qui sont quasiment les
mmes. #il y a un trou entre les deux) ca ne sou--le pas. <ela sou--le lhyperdbit pulmonaire. <et
hyperdbit pulmonaire retarde la -ermeture des valves pulmonaires.
8nomalies de lauscultation cardiaque : anomalie des bruits du c9ur : ddoublement anormal,
augmentation dintensit, diminution dintensit voir disparition.
/uestion : dans ce cas) cest au niveau des artres pulmonaires quon entend un sou--le alors 0
%ponse : oui @
&n a le c9ur avec les ventricules, dans le ventricule gauche on a :;<mm=g et ;<mm=g dans le
ventricule droit. i on a un trou interventriculaire, on aura un sou''le d> au dcalage de pression.
La communication inter auriculaire dpend du dbit cardiaque "?C@ A/ 1 Bc#. Le A/ dpend de la
prcharge et de la post charge. La pr charge cest dire : remplissage ventriculaire par la loi de tarling
plus le c9ur se remplit plus il se contracte. &n a aussi une i#otro!ie i#ter#e qui 'ait que, sur le systme
2
sympathique, par scrtion dadrnaline pour C raisons celui ci va augmenter la contraction ventriculaire. Les
rsistances l 6ection d'inissent la post charge.
(ar e1emple dans lhypertension artrielle, pour contrer cette hypertension il 'aut que le c9ur dveloppe plus
de contractions pour le m2me dbit D de ce 'ait il shypertrophie.
?onc la pression dans le ventricule dpend de deu: &9o'e' :
La &o"!lia#&e
La r$'i'ta#&e
Le ventricule droit est trs compliant, qui se laisse dilater 'acilement qui a une seule 'onction : envoyer
le sang dans les poumons. Le ventricule gauche va envoyer le sang 6usquau1 orteils gauches, donc il assure
la vascularisation de la coronaire "qui se 'ait pendant la diastole#.
(lus on 'ait un e''ort plus on diminue la diastole et plus on a des syndromes coronariens dans ces cas,
l.
(lus les artres sont rsistantes en aval plus il 'aut que le c9ur soit muscl pour contrer.
Le &;ur (au&9e e't tr7' $!ai' 0a''i"il$ - u# 'tea<1 alor' ue le &;ur droit e't tr7' .i#.
Les artres pulmonaires sont basses rsistances, donc le &;ur droit e't tr7' &o"!lia#t. i le
poumon est sain, rien que le 'ait dinspirer et de1pirer 6ouent sur le remplissage du ventricule droit. (our
envoyer dans lartre pulmonaire le ventricule na pas besoin de rsistances, 6uste de la !re''io#. Le retour se
'ait par les veines pulmonaires 6usquau ventricule gauche oE ce dernier doit envoyer le sang dans tout
lorganisme. Le ventricule gauche a donc des rsistances systmiques qui sont relativement leves. /t pour
conna0tre la pression quil y a dans le ventricule gauche on prend la tension artrielle pour le ventricule droit on
ne peut lavoir que par cho ou cathter.
i on a un trou inter ventriculaire : ce trou qui sou''le dpend de la di''rence de pression et aussi du
diamtre du trou. )lu' le trou e't !etit !lu' il va .aire du 2ruit. U# (ro' 'ou..le &e't do#& !our u# tout
!etit trou. Beau&ou! de 2ruit !our rie#.
(ar contre si le trou est gros, le bruit sera moins important mais +a sera plus grave.
?ans le cas dun gros trou, on a une galisation des pressions, et la rsistance dans lartre
pulmonaire qui est un muscle ne comprend pas quil y ait autant de dbit. ?u coup lartre pulmonaire va se
muscler petit petit tel point que le diamtre de lartre pulmonaire va 2tre rtrci. Cette artre nest pas du
tout compliante : cest donc l93!erte#'io# !ul"o#aire art$rielle. ?ans cette hypertension on ne peut pas
'aire de sport, ni tomber enceinte, etc.
Cette hypertension pulmonaire artrielle se dveloppe trs vite "quelques mois#.
i cest lartre qui pose problme, dans le r$tr$&i''e"e#t aortiue : !lu' il 3 a le 'ou..le= !lu' &e't
(rave. i l ouverture est rtrcie, le sou''le est plus important et plus cest grave.
8nomalies de lauscultation cardiaque :
,8nomalies des bruits du c9ur :
?doublement anormal
8ugmentation dintensit
?iminution dintensit voir disparition
,Fruits sura6outs
(rciser la localisation, la chronologie, lintensit, la tonalit, le''et de la respiration e1emple :
7 Clic msosystolique du prolapsus mitral : systolique. !ar exemple che+ les personnes
qui ont un Aar-an) les cordages sur la mitrale sont plus longs) la mitrale sort un peu en
parachute et au lieu de souvrir normalement) elle se prolabe) se prolabe puis elle souvre. lle
va souvrir au milieu de la systole.
7 -alop ventriculaire de l insu''isance cardiaque : diastolique
7Brottement pricardique de la pricardite : systolo,diastolique. Le sac pricardique
sin'lamme, il devient r2che comme une ponge et donc ca 'rotte.

3
B. >ACTEURS IN>LUEN?ANT LINTENSIT@ DES BRUITS DU CUR
,/clat du premier bruit cardiaque F: :
(ar augmentation dynamique de la circulation 4 'ivre ou e''ort 5 (le bruit augmente&
Rtrcissement mitral
Gy1ome auriculaire
,8ssourdissement de F:
(ar diminution du dbit cardiaque 4 insu''isance cardiaque 5
*achycardie, insu''isance mitrale svre
,F: variable en intensit
Bibrillation auriculaire @ contraction anarchique des auricules) la contraction qui suit est donc variable)
le '2 varie donc aussi.
Floc 8uriculo ventriculaire complet
,/clat de F;
=*8 ou dilatation de la racine aortique comme dans le Gar'an
,8ssourdissement de F;
tnose aortique calci'ie
,8ugmentation de F;
=ypertension 8rtrielle (ulmonaire
C. 8AME BAME BRUIT ET AUTRES BRUITS )ATCOLODIQUES
Ces bruits sont considrs comme anormau1 et sont audibles sura6outs au1 bruits du Coeur normau1 dans
certaines conditions particulires.
,B8: galop proto diastolique (un galop cest comme le galop du cheval&
Baible et assourdi, survient en diastole et coHncide avec la 'in du remplissage rapide ventriculaire
3l peut 2tre physiologique che! le su6et 6eune en cas daugmentation du dbit cardiaque
(athologique signant dune altration de la 'onction du ventricule gauche
Cardiomyopathie dilateI
-BB : galop presystolique, 3l a tou6ours une valeur pathologique
CoHncide avec la contraction auriculaire
?ilatation de loreillette gauche consquence dune =*8 ou dune Cardiomyopathie hypertrophique
,Clic 6ectionnel :
!ar-ois sur le rtrcissement aortique ou pulmonaire au moment de louverture) la valve est tellement peu
souple quelle -ait un BclicC
Fruit de haute 'rquence et de grande intensit qui survient aprs F:
R8& "rtrcissement aortique# ou R( "rsistance pulmonaire# signant une anomalie de louverture de
la valve lse.
,Claquement douverture F: :
Fruit diastolique audible dans le rtrcissement mitral
Ford gauche du sternum 4 en mettant le patient en dcubitus latral gauche 5
,Clics mso systoliques :
(rolapsus mitral, peut 2tre associ un sou''le tlsystolique.
,Fruits des valves mcaniques : cest relativement impressionnant car on peut lentendre.
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II- LES SOU>>LES CARDIAQUES
A. INTRODUCTION
Ce sont des bruits plus ou moins musicau1 qui surviennent di''rents instants du cycle et qui sont la
consquence dun coulement sanguin turbulent.
?crire :
Chronologie : systolique, diastolique
Gorphologie : crescendo, decrescendo, en plateau
Boyer du ma1 dintensit
3rradiation partir du 'oyer dintensit ma1
3ntensit :
?egr : : trs lger (le mdecin dit : D ,e crois que , ai entendu quelque chose&
?egr ; : lger
?egr J : modrment 'ort
?egr K : 'ort, % L, 'rmissement
?egr M : 'ort, 'rmissement
?egr N : trs 'ort 'rmissement (on met la main sur le thorax et on le sent&
*onalit : haute, moyenne et basse
Oualit : sou''le dou1 sou''lant, roulement, rude, musical
Aariations avec la respiration et la position du patient. /1 : rtrcissement aortique
Ce qui est important cest de conna0tre le point de dpart et le point dirradiation. ?ans le
rtrcissement aortique par e1emple: la racine aortique regarde vers la droite, donc le sou''le sera sur le bord
suprieur droit et lirradiation ira au1 carotides.
B. SOU>>LES INNOCENTS 0E INORDANIQUE1
Ce sont des sou''les qui surviennent en la2'e#&e da#o"alie' 'tru&turelle' "a%eure' &ardiaue'
ou hmodynamiques (les gens disent souvent D oui moi aussi , ai un sou--le E&. <e sou--le est doux et il ny a
pas dirradiation particulire.
3l est 'rquent che! len'ant
Caractristiques suivantes :
*ou6ours systoliques
Baible intensit
8udible pr'rentiellement au bord gauche du sternum
Pamais associs une =A-
C. SOU>>LES SFSTOLIQUES
J mcanismes di''rents :
Buite de sang partir dune structure normalement 'erme en systole ex : valve "itrale= tri&u'!ide=
CI/ etc..
Qcoulement sanguin travers une valve normalement ouverte mais rtrcie (lse ( lF,ection&, e1 :
RAO ou R)
8ugmentation du dbit travers une valve normale ex : a#$"ie (explication : ce qui va transporter
loxygne cFest lFhmoglobine) le c7ur cFest ,uste la pompe qui va permettre dFenvoyer le sang un peu
partout si le patient est anmique (donc par manque dFhmoglobine& son c7ur va ragir en -aisant
une tachycardie.&
5
%emarque : cFest le mme mcanisme que lFon retrouve en cas de -ivre
/uestion : 1onc si la -rquence augmente et quFon est en tachycardie il peut y avoir lFapparition de sou--le 0
%ponse : ?ui il y en a certain mais pas tous) cFest le cas des sou--les innocents.
D. SOU>>LES ET ROULEMENTS DIASTOLIQUES
<Fest soit d-aut de -ermeture de la valve aortique ou pulmonaire ( c(d que pendant la diastole il y un
retour du sang vers lFarrire qui que ( chaque diastole on a un sou--le& soit un d-aut dFouverture de la
valve auriculo3ventriculaire.
Sou..le !rotodia'toliue *
, I#&o"!$te#&e du#e valve AO ou !ul"o#aire : 38& "insu''isance aortique # , 3( " insu''isance
pulmonaire #
,Ga1imum au dbut de la diastole et rapidement diminue dintensit "decrescendo#
Roule"e#t "$'odia'toliue *
- RM "rtrcissement mitral# est 'acilement audible lape1 che! un patient en dcubitus latral gauche,
souvent localis et nirradie pas.
- RT "rtrcissement tricuspidien # , mais cest rare car le R* nest pas courant , 6uste associ un
rhumatisme articulaire aigu grave sur lequel plusieurs valves sont touches : aortique , mitral et
tricuspide.
- IAO .orte ave& le roule"e#t de >li#t "le sang re'luant g2nant la valve mitrale, il mime un
rtrcissement mitral# : bien entendu au bord gauche du sternum che! le patient en position assise
pench en avant et en e1piration 'orce patient en position assise pench en avant et en e1piration
'orce.

xplication du roulement de Glint : !ar-ois et cFest asse+ rare) dans les insu--isances mitrales
extrmement importantes vous ave+ un tel retour par hyper dbit) donc un retour vers lForeillette gauche
tellement important pendant la diastole avec un remplissage par les veines pulmonaires ( pour le prochain
remplissage ventriculaire& qui vient sFassocier ( la grande quantit de sang que 8a donne un roulement
msodiastolique par pseudo rtrcissement mitral : cFest le roulement de Glint.
/uestion : Aais alors ( ce moment l( il y aura aussi un problme systolique
%ponse : ?ui bien sur cFest un sou--le systolo3diastolique. >e roulement de Glint cFest le prolongement dFun
sou--le systolique.
E. SOU>>LES ET LEUR @/OLUTION DURANT LA RES)IRATION
8ugmentation immdiate par linspiration
,R( "rtrcissement pulmonaire#
, ou''le de dbit pulmonaire
8ttnuation immdiate linspiration
,3G
, R8&
8ccentuation la man9uvre de Aalsalva "en gros la man9uvre de Aalsalva @ quand on pousse pour
'aire caca#
, CG&
6
<onseil remarquable du pro- : #i un ,our vous ave+ un exam ( lForal avec un examinateur) pour dstresser
imagine+ celui3ci tout nu ou sur le sige des toilettes.
>. SOU>>LES ET LEUR LOCALISATION EN )COTO
Sou..le' 9olo'3'toliue' *
Sou..le' dIM
ou''le 'acilement audible lape1
!ar du 2ord i#.$rieur 'ter#al (au&9e
irradia#t da#' lai''elle
CI/ *
ou''le audible au bord gauche du sternum
et irradiant de 'a+on di''use ( en rayon& : on
ne lFentend pas trop
Les grosses C3A provoquent une
hyperRinsie ventriculaire avec un roulement
du dbit mitral
Sou..le' d$%e&tio# '3'toliue*
RAO
ou''les 'acilement audibles lape1 et au
bord droit du sternum
irradiants vers les carotides
R) *
ou''le audible au bord gauche du sternum
3rradiant la clavicule gauche et la partie
in'rieure de lpaule gauche
7
Sou..le dia'toliue
IAO (anatomiquement parlant cFest le sang
qui revient en arrire dans le ventricule
gauche et qui passe -orcement par lFapex&
Ford gauche du sternum en position assise
pench vers lavant et en e1piration 'orce
3rradiant la partie in'rieure du sternum et
vers lape1
R$tr$&i''e"e#t "itral plutHt -ixe et
relativement di--icile ( entendre
/1agration du choc ape1ien
3l y a claquement douverture mitral quand la
valve mitrale est vraiment calci'ie
>rotte"e#t !$ri&ardiue
- Classiquement systolodiastolique en va et,vient respectant les bruits du coeur, 4 cheval sur les
bruits du c9ur.
ige : nSimporte quel point de la rgion prcordiale le plus souvent, rgion msocardiaque au bord
gauche du sternum.
3rradiation : cSest un bruit localis sans irradiation : Til na0t et meurt sur placeT
8
III- AUTRES )ARTIES DE LEXAMEN CLINIQUE CARDIAQUE
A. AUSCULTATION )ULMONAIRE
/uand on examine une personne) on doit vraiment lFexaminer de la tte aux pieds puis en suite axer
votre examen sur lForgane d-ectueux en -onction de ce que vous ave+ appris ( lFinterrogatoire.
>auscultation pulmonaire est extrmement importante au mme titre que lauscultation digestive
dFailleurs.
n e--et si le patient au cours de lFinterrogatoire vous dis quFil dort avec I ou J oreillers) quFil se sent
mal) tou-- et quF( lauscultation vous entende+ des crpitants cFest que les alvoles sont compltements
remplies.
@U dys'onction du ventricule gauche
@U dys'onction de lSoreillette gauche
@U augmentation de pression dans les veines pulmonaires
@U augmentation de pression dans les capillaires pulmonaires
@U e1travasation de lSeau vers les alvoles
@Uoedme pulmonaire
@U apparition de crpitant
Les crpitants augmentent lors dune dcompensation cardiaque svre pour occuper tout le champ
pulmonaire
urveiller lSapparition dSpanchements pleurau1
(ercussion aussi importante : bruit mat ou tympanique " poumons normaux : bruit tympanique#
/1amen abdominal:
8scite
=G- "@ hpatomgalie #
8nvrisme de laorte abdominal.
8ugmentation des reins ou sou''le rnal
re'lu1 hpato, 6ugulaire "pour le reprer on met la personne ( IJ degrs) on appuie sur le -oie et on
regarde sil y a une turgescence ,ugulaire. <Fest le re-let de pression dFun remplissage
/uestion : t lFascite comment on le voit cliniquement 0
%ponse : >Fascite cFest pareil) normalement on a du liquide un peu partout donc on va entendre un bruit
liquidien ( la percussion cFest pas du tout mat et 8a gon-le. 4u penches ton patient vers la gauche ou la droite
(lavantage de la gauche cFest que tu nFas pas le -oie qui est l( & et puis ds que tu auras une ponction dFascite
8a se verra.
ystme vasculaire priphrique :
(ouls
Aarices
Vdme : 8ccumulation anormale de liquide dans le tissu
Qlvation des pressions veineuses
Vdme aigu pulmonaire et 9dmes priphriques :

B. EXAMEN DES /EINES GUDULAIRES
(ermet une estimation de la pression de loreillette droite
9
(atient en position demi assise "allong a J< KM W #, tournant la t2te dun c.t puis de lautre
&bserver les veines 6ugulaires en arrire du muscle sterno3clido3mastoKdien :
, turgescence des veines 6ugulaires "3A?#
, R=P dans l3A?, recherch en comprimant la rgion hpatique avec le plat de la main pendant :<
;< sec
I/- SFNTCASE
-rille pour un e1amen clinique du systme cardiovasculaire "CA#
au cours de linterrogatoire, observer le patient "%%#
con6onctives, langue, cavit buccale
prendre la main du patient D vri'ier sa chaleur, transpiration, cyanose priphrique,
ongles "hippocratisme digital, purpura#
palper le pouls radial : 'rquence, rythme
patient allong KM degrs : recherche dun re'lu1 hpato 6ugulaire "R=P#
pouls carotidien
thora1 :
inspecter laire prcordiale, ventilation, pulsation anormale
palper : choc ape1ien, 'rmissementI
auscultation : bruits du c9ur, sou''les, carotidesI pulmonaires
percuter le thora1
palpations des pouls priphriques
&G3 ou 9dme au1 parties dclives "%%#
capacit de''ort : primtre de marche
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