332

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

DR. JUAN PABLO ACUA B. (1)
1. Departamento de Anestesiologa. Clnica Las Condes.
Email: jacuna@clinicalascondes.cl
RESUMEN
La intoxicacin por psicofrmacos es motivo frecuente de
consulta a centros de informacin toxicolgica y servicios de
urgencia. Habitualmente son por ingestin accidental en nios
y por sobredosis intencional en adultos, pero tambin puede
suceder por interacciones con otras sustancias o medicamentos
que potencien la toxicidad del psicofrmaco.
Las maniobras bsicas de soporte vital son el pilar de
tratamiento del intoxicado grave y las acciones que buscan
disminuir la absorcin sistmica de la sustancia aminoran la
progresin y duracin de sus efectos. El uso de antdotos no
est recomendado en todos los casos, estos pueden aumentar
el riesgo de complicaciones graves.
Los objetivos de este artculo son entregar nociones de
las manifestaciones clnicas, del manejo inicial y de las
complicaciones ms frecuentes y graves del intoxicado por
ingesta de psicofrmacos. Sern agrupados por familia
de acuerdo a su clase y uso teraputico, describiendo
los mecanismos de toxicidad. En algunos de ellos hay
recomendaciones de consenso respecto del manejo
prehospitalario y la derivacin a centros de alta complejidad.
Palabras clave: Psicofrmacos, intoxicacin, sobredosis.
SUMMARY
The psychotropic drugs poisoning is a frequent cause of calls
to Toxicology Centers and consults to emergency departments.
Accidental ingestion is frequent in children; otherwise
intentional overdose happens in adults. However, interactions
with other substances may increase the drugs toxicity. Basics
manoeuvres of vital support are the most important facts in
the treatment of the severely poisoned patient. The reduction
of drugs absorption decreases the progression and time effect
of the drug. The antidotes are not recommended for all cases
because they may increase the risk of severe complications.
The objective of this article is to provide information about
clinical manifestations, basic management and frequent
complications in the severely poisoned patient. We will describe
the mechanism of drugs toxicity by type and therapeutic use.
For some of them, there are evidence - based consensus
guidelines for out-of-hospital management and emergency
department refer.
Key words: Psychotropic, poisoning, toxicity, overdose.
INTRODUCCIN
El Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica de Chile
realiz un estudio que mostr que el 49% de los llamados telefnicos por
consultas toxicolgicas fueron debidos a ingesta de medicamentos y de
ellos el 40% fue por medicamentos con efecto en el sistema nervioso cen-
tral (SNC). Las benzodiacepinas fue el tipo de frmacos ms frecuente (1).
Estas cifras son coincidentes con publicaciones internacionales (2, 3). El
ao 2009 en EE.UU. se registraron 1.158 muertes por todo tipo de txicos
y exposiciones. El 15% de ellas fue por ingesta de medicamentos antide-
presivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina,
benzodiacepinas, antipsicticos y analgsicos opiceos (3).
La historia habitual en nios es la consulta al servicio de urgencia por
ingesta accidental de alguna de estas sustancias presentes en el hogar.
En el adulto lo ms frecuente es la sobredosis con intencin suicida, pero
tambin, por errores en la prescripcin o ingesta. Las interacciones entre
psicofrmacos o con otra sustancia tambin pueden potenciar los meca-
nismos causantes de la toxicidad y dar cuenta de una forma accidental de
intoxicacin (3, 4, 5).
El grado de compromiso variar desde un paciente asintomtico y estable,
al grave, comprometido de conciencia (deprimido o agitado), con com-
promiso de otros sistemas y en riesgo vital. Esto depender del tipo de
Artculo recibido: 01-03-2011
Artculo aprobado para publicacin: 25-04-2011
INTOXICACIN GRAVE POR
PSICOFRMACOS
PSYCHOTROPIC DRUGS POISONING
DR. JUAN PABLO ACUA B. (1)
1. Departamento de Anestesiologa. Clnica Las Condes.
Email: jacuna@clinicalascondes.cl
RESUMEN
La intoxicacin por psicofrmacos es motivo frecuente de con-
sulta a centros de informacin toxicolgica y servicios de ur-
gencia. Habitualmente son por ingestin accidental en nios
y por sobredosis intencional en adultos, pero tambin puede
suceder por interacciones con otras sustancias o medicamen-
tos que potencien la toxicidad del psicofrmaco.
Las maniobras bsicas de soporte vital son el pilar de trata-
miento del intoxicado grave y las acciones que buscan dismi-
nuir la absorcin sistmica de la sustancia aminoran la pro-
gresin y duracin de sus efectos. El uso de antdotos no est
recomendado en todos los casos, estos pueden aumentar el
riesgo de complicaciones graves.
Los objetivos de este artculo son entregar nociones de las ma-
nifestaciones clnicas, del manejo inicial y de las complicaciones
ms frecuentes y graves del intoxicado por ingesta de psico-
frmacos. Sern agrupados por familia de acuerdo a su clase
y uso teraputico, describiendo los mecanismos de toxicidad.
En algunos de ellos hay recomendaciones de consenso respec-
to del manejo prehospitalario y la derivacin a centros de alta
complejidad.
Palabras clave: Psicofrmacos, intoxicacin, sobredosis.
SUMMARY
The psychotropic drugs poisoning is a frequent cause of calls
to Toxicology Centers and consults to emergency departments.
Accidental ingestion is frequent in children; otherwise
intentional overdose happens in adults. However, interactions
with other substances may increase the drugs toxicity. Basics
manoeuvres of vital support are the most important facts in
the treatment of the severely poisoned patient. The reduction
of drugs absorption decreases the progression and time effect
of the drug. The antidotes are not recommended for all cases
because they may increase the risk of severe complications.
The objective of this article is to provide information about
clinical manifestations, basic management and frequent
complications in the severely poisoned patient. We will describe
the mechanism of drugs toxicity by type and therapeutic use.
For some of them, there are evidence - based consensus
guidelines for out-of-hospital management and emergency
department refer.
Key words: Psychotropic, poisoning, toxicity, overdose.
INTRODUCCIN
El Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica de Chile
realiz un estudio que mostr que el 49% de los llamados telefnicos por
consultas toxicolgicas fueron debidos a ingesta de medicamentos y de
ellos el 40% fue por medicamentos con efecto en el sistema nervioso cen-
tral (SNC). Las benzodiacepinas fue el tipo de frmacos ms frecuente (1).
Estas cifras son coincidentes con publicaciones internacionales (2, 3). El
ao 2009 en EE.UU. se registraron 1.158 muertes por todo tipo de txicos
y exposiciones. El 15% de ellas fue por ingesta de medicamentos antide-
presivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina,
benzodiacepinas, antipsicticos y analgsicos opiceos (3).
La historia habitual en nios es la consulta al servicio de urgencia por
ingesta accidental de alguna de estas sustancias presentes en el hogar.
En el adulto lo ms frecuente es la sobredosis con intencin suicida, pero
tambin, por errores en la prescripcin o ingesta. Las interacciones entre
psicofrmacos o con otra sustancia tambin pueden potenciar los meca-
nismos causantes de la toxicidad y dar cuenta de una forma accidental de
intoxicacin (3, 4, 5).
El grado de compromiso variar desde un paciente asintomtico y estable,
al grave, comprometido de conciencia (deprimido o agitado), con com-
promiso de otros sistemas y en riesgo vital. Esto depender del tipo de
INTOXICACIN GRAVE POR
PSICOFRMACOS
PSYCHOTROPIC DRUGS POISONING
Artculo recibido: 01-03-2011
Artculo aprobado para publicacin: 25-04-2011
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[INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]
frmaco, dosis/Kg., edad, va de administracin, lapso de tiempo desde la
ingesta y concomitancia e interaccin con otras sustancias.
El manejo inicial consiste en medidas generales bsicas y estandarizadas
para una sobredosis de cualquier clase de sustancia sicotrpica. Con ellas
se evitar, la mayora de las veces, la progresin hacia una intoxicacin gra-
ve en cuyo caso, las medidas generales de soporte vital evitarn poner en
riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas (6).
El diagnstico etiolgico del paciente gravemente intoxicado muchas ve-
ces es difcil porque no aportan datos del frmaco o txico responsable,
de la hora y dosis ingerida. Por otro lado los test toxicolgicos de orina
y sangre estn disponibles en muy pocos centros y poseen limitaciones
importantes que no hacen seguros sus resultados cuando son negati-
vos (7). Es por ello que la evaluacin clnica debe ser minuciosa y debe
incluir el interrogatorio a familiares por antecedentes mdicos, terapias
permanentes, uso o disponibilidad de sicotrpicos en domicilio, cambios
en el comportamiento y sntomas de aparicin reciente relacionados con
frmacos recetados. La clnica de intoxicacin de una determinada clase
de sustancia conforma un conjunto de signos y sntomas caractersticos
denominado Toxdrome, que es producido por los efectos directos de la
sustancia o indirectos por liberacin, inhibicin y/o metabolismo de sus-
tancias endgenas (7, 8).
Las estrategias de manejo bsico inicial sern descritas para todos los fr-
macos y sustancias sicotrpicas. Luego describiremos para cada grupo de
psicofrmacos la presentacin clnica de intoxicacin, complicaciones ms
graves, el manejo inicial que es posible y recomendable realizar en centros
de atencin primaria, y la seleccin de pacientes que requieren derivacin
a centros de mayor complejidad.
MANEJO INICIAL
Todo paciente debe ser evaluado para detectar situaciones de riesgo vital o
complicaciones segundarias a su compromiso sistmico (Tabla 1). Cualquie-
ra sea la sustancia, cantidad, tiempo de ingesta y edad del paciente siempre
se realiza esta evaluacin. Los riesgos y complicaciones ms graves pueden
ser prevenidos y tratados con las medidas bsicas de reanimacin (2, 6).
Evaluacin Clnica
Luego de asegurados los 4 puntos bsicos, va area, circulacin, respira-
cin y estado de conciencia, se realiza la evaluacin general que incluye
la historia clnica y el examen fsico. En la anamnesis indagar el frmaco
o sustancia, la dosis y hora, y si fue ingesta accidental o intencional. Si
hay psicomorbilidad, conocer el tratamiento y disponibilidad de frmacos
en domicilio. Se debe preguntar si hay uso concomitante de estimulantes
(cocana, ectasy) o depresores del SNC u otros medicamentos que interac-
tan con el txico principal. Detallar sntomas, tiempo de inicio de estos
y presencia de ebre.
En el examen fsico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psico-
trpicos:
TABLA 1. RECOMENDACIONES BSICAS DE
EVALUACIN Y MANEJO
1. VA AREA.
a. Adecuada Permeabilidad
b. Riesgo de Aspiracin
Maniobras de despeje

cnula orofarngea

Intubacin Endotraqueal
2. RESPIRACIN
a. Frecuencia respiratoria, Cianosis
b. Oximetra de pulso
Respira adecuadamente

Administrar Oxgeno
Apnea

Iniciar RCP
3. CIRCULACIN
a. Presin Arterial
b. Frecuencia de pulso/ Arritmias
c. Llene capilar
Instalar va venosa

Cristaloides

4. ESTADO DE CONCIENCIA
a. Score Glasgow
b. Respuesta Pupilar
c. Tono Muscular
d. Hemoglucotest
1. Hemodinamia: Hipertensin arterial, Taquicardia, Arritmias.
2. Bradipnea o Taquipnea.
3. Fiebre.
4. Compromiso neurolgico: sedacin, sopor, estupor, delirio, agitacin,
coma, convulsiones; miosis o midriasis.
5. Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
sialorrea.
6. Clonus, temblor generalizado, hipotona o rigidez muscular, hiperre-
exia.
7. Motilidad intestinal: leo o peristaltismo aumentado.
Medidas de Manejo Inicial
Una vez realizada la evaluacin clnica inicial y las medidas bsicas de
soporte es necesario realizar acciones estandarizadas:
1. Mantener medidas de soporte (Tabla 1) y reevaluar constantemente
permeabilidad va area, frecuencia respiratoria, oximetra, presin arte-
rial, frecuencia y regularidad del pulso y estado de conciencia.
2. Establecer va venosa perifrica para uido terapia, administrar frma-
cos o aportar glucosa.
3. Hemoglucotest para descartar hipoglicemia que puede ser efecto del
txico, causal o agravante del efecto depresor del frmaco.
4. Electrocardiograma y mantener monitoreo durante el traslado.
frmaco, dosis/Kg., edad, va de administracin, lapso de tiempo desde la
ingesta y concomitancia e interaccin con otras sustancias.
El manejo inicial consiste en medidas generales bsicas y estandarizadas
para una sobredosis de cualquier clase de sustancia sicotrpica. Con ellas
se evitar, la mayora de las veces, la progresin hacia una intoxicacin gra-
ve en cuyo caso, las medidas generales de soporte vital evitarn poner en
riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas (6).
El diagnstico etiolgico del paciente gravemente intoxicado muchas veces
es difcil porque no aportan datos del frmaco o txico responsable, de la
hora y dosis ingerida. Por otro lado los test toxicolgicos de orina y sangre
estn disponibles en muy pocos centros y poseen limitaciones importantes
que no hacen seguros sus resultados cuando son negativos (7). Es por ello
que la evaluacin clnica debe ser minuciosa y debe incluir el interrogatorio a
familiares por antecedentes mdicos, terapias permanentes, uso o disponibi-
lidad de sicotrpicos en domicilio, cambios en el comportamiento y sntomas
de aparicin reciente relacionados con frmacos recetados. La clnica de in-
toxicacin de una determinada clase de sustancia conforma un conjunto de
signos y sntomas caractersticos denominado Toxdrome, que es producido
por los efectos directos de la sustancia o indirectos por liberacin, inhibicin
y/o metabolismo de sustancias endgenas (7, 8).
Las estrategias de manejo bsico inicial sern descritas para todos los fr-
macos y sustancias sicotrpicas. Luego describiremos para cada grupo de
psicofrmacos la presentacin clnica de intoxicacin, complicaciones ms
graves, el manejo inicial que es posible y recomendable realizar en centros
de atencin primaria, y la seleccin de pacientes que requieren derivacin
a centros de mayor complejidad.
MANEJO INICIAL
Todo paciente debe ser evaluado para detectar situaciones de riesgo vital o
complicaciones segundarias a su compromiso sistmico (Tabla 1). Cualquie-
ra sea la sustancia, cantidad, tiempo de ingesta y edad del paciente siempre
se realiza esta evaluacin. Los riesgos y complicaciones ms graves pueden
ser prevenidos y tratados con las medidas bsicas de reanimacin (2, 6).
Evaluacin Clnica
Luego de asegurados los 4 puntos bsicos, va area, circulacin, respira-
cin y estado de conciencia, se realiza la evaluacin general que incluye
la historia clnica y el examen fsico. En la anamnesis indagar el frmaco o
sustancia, la dosis y hora, y si fue ingesta accidental o intencional. Si hay
psicomorbilidad, conocer el tratamiento y disponibilidad de frmacos en
domicilio. Se debe preguntar si hay uso concomitante de estimulantes (co-
cana, metildioxi anfetamina) o depresores del SNC u otros medicamentos
que interactan con el txico principal. Detallar sntomas, tiempo de inicio
de estos y presencia de ebre.
En el examen fsico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psico-
trpicos:
1. Hemodinamia: Hipertensin arterial, Taquicardia, Arritmias.
TABLA 1. RECOMENDACIONES BSICAS DE
EVALUACIN Y MANEJO
1. VA AREA.
a. Adecuada Permeabilidad
b. Riesgo de Aspiracin
Maniobras de despeje

cnula orofarngea

Intubacin Endotraqueal
2. RESPIRACIN
a. Frecuencia respiratoria, Cianosis
b. Oximetra de pulso
Respira adecuadamente

Administrar Oxgeno
Apnea

Iniciar RCP
3. CIRCULACIN
a. Presin Arterial
b. Frecuencia de pulso/ Arritmias
c. Llene capilar
Instalar va venosa

Cristaloides

4. ESTADO DE CONCIENCIA
a. Score Glasgow
b. Respuesta Pupilar
c. Tono Muscular
d. Hemoglucotest
2. Bradipnea o Taquipnea.
3. Fiebre.
4. Compromiso neurolgico: sedacin, sopor, estupor, delirio, agitacin,
coma, convulsiones; miosis o midriasis.
5. Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
sialorrea.
6. Clonus, temblor generalizado, hipotona o rigidez muscular, hiperre-
exia.
7. Motilidad intestinal: leo o peristaltismo aumentado.
Medidas de Manejo Inicial
Una vez realizada la evaluacin clnica inicial y las medidas bsicas de
soporte es necesario realizar acciones estandarizadas:
1. Mantener medidas de soporte (Tabla 1) y reevaluar constantemente
permeabilidad va area, frecuencia respiratoria, oximetra, presin arte-
rial, frecuencia y regularidad del pulso y estado de conciencia.
2. Establecer va venosa perifrica para uido terapia, administrar frma-
cos o aportar glucosa.
3. Hemoglucotest para descartar hipoglicemia que puede ser efecto del
txico, causal o agravante del efecto depresor del frmaco.
4. Electrocardiograma y mantener monitoreo durante el traslado.
5. Tratamiento convulsiones con benzodiacepinas.
6. La induccin del vmito y el lavado gstrico estn contraindicados en
intoxicacin por psicofrmacos porque aumentan el riesgo de aspiracin
334
5. Tratamiento convulsiones con benzodiacepinas.
6. La induccin del vmito y el lavado gstrico estn contraindicados en
intoxicacin por psicofrmacos porque aumentan el riesgo de aspiracin
y no han demostrado reducir la absorcin.
7. El Carbn Activado es adsorbente efectivo dentro de las primeras 6
horas de ingestin de la mayora de los psicofrmacos, salvo el Litio. Su
uso pre-hospitalario es controversial, porque requiere tiempo de adminis-
tracin y puede retardar el traslado o si hay compromiso inesperado de
conciencia aumenta el riesgo de aspiracin. La dosis en nios es 0.5-1gr/
kg y 50-100g en adultos (2). Se recomienda su uso en pacientes hospi-
talizados, considerando el tiempo de la ingesta y el riesgo de aspiracin.
8. El uso rutinario de antdotos no es recomendable en el manejo inicial ya que
la mayora de los intoxicados, con severo compromiso de conciencia, han inge-
rido ms de un frmaco (3). La antagonizacin tambin puede desencadenar
convulsiones, sndromes de deprivacin y complicaciones cardiovasculares (8).
9. Se debe llevar registro escrito de: frmaco ingerido, dosis y hora de
ingesta, signos vitales. Esto es importante para evaluar su evolucin espe-
cialmente cuando el paciente ser derivado.

I. INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS (BZD)
Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA abriendo
canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la conduc-
cin del impulso nervioso. Este mecanismo tiene un efecto depresor difuso
(sedante-hipntico-ansioltico) en el SNC, pero con amplio rango terapu-
tico y poco efecto depresor respiratorio y cardiovascular (5, 8). Debido a su
amplia prescripcin las BZD son los agentes ms frecuentemente presen-
tes en intoxicaciones por psicofrmacos en todas las edades. No obstante
esto, rara vez como agente nico generan complicaciones graves. Cuando
la sobredosis est asociada a otras sustancias con efecto depresor (opi-
ceos, alcohol, antidepresivos, antipsicticos) su efecto hipntico se poten-
cia y puede producirse depresin respiratoria y cardiovascular. Los reportes
de intoxicacin por BZD y co-ingestin muestran complicaciones graves y
muerte (2, 3).
Si la dosis es baja, no hay co-ingestin y no se presenta clnica de intoxi-
cacin, se recomienda slo estrecha observacin y evitar la ingesta de
alimentos. En los mismos casos, pero con menos de dos horas desde la
ingesta y en condiciones controladas (recintos de atencin de urgencia
pre-hospitalaria), se podra realizar un lavado gstrico y dejar en observa-
cin. Inducir el vmito no ha demostrado utilidad y est contraindicado
en pacientes con algn grado de deterioro neurolgico.
Siempre se debe derivar a un centro hospitalario a todo paciente con cual-
quier grado de compromiso de conciencia en que se desconozca la dosis y
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestin de otro depresor, cuando hay
intencin suicida aunque est asintomtico o si presenta compromiso de
conciencia que requiera maniobras de reanimacin.
El carbn activado es efectivo como adsorbente de BZD, pero debe ser
realizado dentro de la primeras 6 horas post ingesta y sin riesgo de
aspiracin bronquial.
El uso de antagonista es restringido slo a casos de intoxicacin o sobre
dosicacin iatrognica grave o cuando se conoce claramente la dosis
de benzodiacepina y en ausencia de otros sicotrpicos. El Flumazenil (La-
nexate) es un antagonista benzodiacepnico competitivo del receptor
GABA a nivel central. El umazenil est contraindicado cuando hay co-
ingestin de otras sustancias por que se pueden desencadenar convulsio-
nes o agitacin segundarias al frmaco y que estn siendo evitadas por
la propia BZD. Tampoco se debe usar en paciente con consumo crnico de
BZD, para no desencadenar sndrome de deprivacin severo (7, 8). La do-
sis inicial de Flumazenil 0.2 mg IV (ampolla 0.5mg/5ml) en 15 segundos
y esperar respuesta, repetir dosis cada 1 minuto hasta completar 1 mg.
Si no hay efecto deseado repetir 1 mg cada 20 minutos (3 mg hora). La
duracin de su efecto antagnico (hasta 1 hora) es inferior a la duracin
de accin de todas las BZD y por esto razn debe considerarse el riesgo
de re-sedacin.
II INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos constituyen un grupo importante de las causas de in-
toxicacin medicamentosa grave. En menores de 6 aos son responsables
frecuentes, como agente nico, de muerte por intoxicacin (3). En adultos
son frmacos de amplio uso y fcil acceso. En este grupo etreo la intoxi-
cacin grave es generalmente intencional y en menor grado accidental por
interaccin con otras sustancias (3, 9, 10). La mayora de los antidepresivos
tienen efecto en el metabolismo de neurotransmisores amnicos, noradrena-
lina (NA) y serotonina (5-HT), y sus receptores poseen efectos no slo en
el Sistema Nervioso Central (SNC) sino que tambin en el Cardiovascular
y Neurovegetativo (5, 6). Las diferencias o similitudes en la manifestacin
clnica de intoxicacin dependern de como afecten estos sistemas.
Nos referiremos a los Antidepresivos Tricclicos (ATC) y a los Inhibidores
Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) por su mayor frecuencia
como causales de intoxicacin y de los cuales hay sucientes datos y evi-
dencia para generar recomendaciones.
a) Antidepresivos Tricclicos (ATC)
Los ATC (amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, desiprami-
na), como agentes nicos de intoxicacin medicamentosa, son la 2 causa
de muerte en menores de 6 aos y la 3 en adultos (3). Actan por deple-
cin de las vesculas presinpticas de noradrenalina (NA) y bloquean su re-
captacin (5). Este mecanismo de accin da cuenta de los efectos terapu-
ticos en el SNC, pero tambin, de la toxicidad neurolgica que se maniesta
como estupor, coma y convulsiones. Un efecto menor de estos frmacos es
la inhibicin de la recaptacin de serotonina (5-HT) aumentando su dispo-
nibilidad y efecto en estos receptores (5, 11). Los ATC tienen estrecho rango
teraputico efectivo sobre el cual hay efectos colaterales neurovegetativos
que pueden exacerbarse y conformar un sndrome anticolinrgico (Tabla 2).
Con menos frecuencia, en casos de co-ingestin con ISRS, puede desarro-
llarse un sndrome serotoninrgico descrito ms adelante.
En las primeras horas desde la ingesta puede no haber compromiso de
conciencia, cuando aparecen agitacin y/o convulsiones se recomienda
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]
y no han demostrado reducir la absorcin.
7. El Carbn Activado es adsorbente efectivo dentro de las primeras 6
horas de ingestin de la mayora de los psicofrmacos, salvo el Litio. Su
uso pre-hospitalario es controversial, porque requiere tiempo de adminis-
tracin y puede retardar el traslado o si hay compromiso inesperado de
conciencia aumenta el riesgo de aspiracin. La dosis en nios es 0.5-1gr/
kg y 50-100g en adultos (2). Se recomienda su uso en pacientes hospi-
talizados, considerando el tiempo de la ingesta y el riesgo de aspiracin.
8. El uso rutinario de antdotos no es recomendable en el manejo inicial ya que
la mayora de los intoxicados, con severo compromiso de conciencia, han inge-
rido ms de un frmaco (3). La antagonizacin tambin puede desencadenar
convulsiones, sndromes de deprivacin y complicaciones cardiovasculares (8).
9. Se debe llevar registro escrito de: frmaco ingerido, dosis y hora de
ingesta, signos vitales. Esto es importante para evaluar su evolucin espe-
cialmente cuando el paciente ser derivado.

I. INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS (BZD)
Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA abrien-
do canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la
conduccin del impulso nervioso. Este mecanismo tiene un efecto de-
presor difuso (sedante-hipntico-ansioltico) en el SNC, pero con amplio
rango teraputico y poco efecto depresor respiratorio y cardiovascular
(5, 8). Debido a su amplia prescripcin las BZD son los agentes ms
frecuentemente presentes en intoxicaciones por psicofrmacos en to-
das las edades. No obstante esto, rara vez como agente nico generan
complicaciones graves. Cuando la sobredosis est asociada a otras sus-
tancias con efecto depresor (opiceos, alcohol, antidepresivos, antipsi-
cticos) su efecto hipntico se potencia y puede producirse depresin
respiratoria y cardiovascular. Los reportes de intoxicacin por BZD y co-
ingestin muestran complicaciones graves y muerte (2, 3).
Si la dosis es baja, no hay co-ingestin y no se presenta clnica de intoxi-
cacin, se recomienda slo estrecha observacin y evitar la ingesta de
alimentos. En los mismos casos, pero con menos de dos horas desde la
ingesta y en condiciones controladas (recintos de atencin de urgencia
pre-hospitalaria), se podra realizar un lavado gstrico y dejar en observa-
cin. Inducir el vmito no ha demostrado utilidad y est contraindicado
en pacientes con algn grado de deterioro neurolgico.
Siempre se debe derivar a un centro hospitalario a todo paciente con cual-
quier grado de compromiso de conciencia en que se desconozca la dosis y
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestin de otro depresor, cuando hay
intencin suicida aunque est asintomtico o si presenta compromiso de
conciencia que requiera maniobras de reanimacin.
El carbn activado es efectivo como adsorbente de BZD, pero debe ser
realizado dentro de la primeras 6 horas post ingesta y sin riesgo de
aspiracin bronquial.
El uso de antagonista es restringido slo a casos de intoxicacin o sobre
dosicacin iatrognica grave o cuando se conoce claramente la dosis de
benzodiacepina y en ausencia de otros sicotrpicos. El Flumazenil (Lanexa-
te) es un antagonista benzodiacepnico competitivo del receptor GABA a
nivel central. El umazenil est contraindicado cuando hay co-ingestin de
otras sustancias por que se pueden desencadenar convulsiones o agitacin
segundarias al frmaco y que estn siendo evitadas por la propia BZD. Tam-
poco se debe usar en paciente con consumo crnico de BZD, para no desen-
cadenar sndrome de deprivacin severo (7, 8). La dosis inicial de Flumazenil
0.2 mg IV (ampolla 0.5mg/5ml) en 15 segundos y esperar respuesta, repetir
dosis cada 1 minuto hasta completar 1 mg. Si no hay efecto deseado repetir
1 mg cada 20 minutos (3 mg hora). La duracin de su efecto antagnico
(hasta 1 hora) es inferior a la duracin de accin de todas las BZD y por esto
razn debe considerarse el riesgo de re-sedacin.
II INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos constituyen un grupo importante de las causas de in-
toxicacin medicamentosa grave. En menores de 6 aos son responsables
frecuentes, como agente nico, de muerte por intoxicacin (3). En adultos
son frmacos de amplio uso y fcil acceso. En este grupo etreo la intoxi-
cacin grave es generalmente intencional y en menor grado accidental por
interaccin con otras sustancias (3, 9, 10). La mayora de los antidepresivos
tienen efecto en el metabolismo de neurotransmisores amnicos, noradrena-
lina (NA) y serotonina (5-HT), y sus receptores poseen efectos no slo en
el Sistema Nervioso Central (SNC) sino que tambin en el Cardiovascular
y Neurovegetativo (5, 6). Las diferencias o similitudes en la manifestacin
clnica de intoxicacin dependern de como afecten estos sistemas.
Nos referiremos a los Antidepresivos Tricclicos (ATC) y a los Inhibidores
Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) por su mayor frecuencia
como causales de intoxicacin y de los cuales hay sucientes datos y evi-
dencia para generar recomendaciones.
a) Antidepresivos Tricclicos (ATC)
Los ATC (amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, desiprami-
na), como agentes nicos de intoxicacin medicamentosa, son la 2 causa
de muerte en menores de 6 aos y la 3 en adultos (3). Actan por deple-
cin de las vesculas presinpticas de noradrenalina (NA) y bloquean su re-
captacin (5). Este mecanismo de accin da cuenta de los efectos terapu-
ticos en el SNC, pero tambin, de la toxicidad neurolgica que se maniesta
como estupor, coma y convulsiones. Un efecto menor de estos frmacos es
la inhibicin de la recaptacin de serotonina (5-HT) aumentando su dispo-
nibilidad y efecto en estos receptores (5, 11). Los ATC tienen estrecho rango
teraputico efectivo sobre el cual hay efectos colaterales neurovegetativos
que pueden exacerbarse y conformar un sndrome anticolinrgico (Tabla 2).
Con menos frecuencia, en casos de co-ingestin con ISRS, puede desarro-
llarse un sndrome serotoninrgico descrito ms adelante.
En las primeras horas desde la ingesta puede no haber compromiso de con-
ciencia, cuando aparecen agitacin y/o convulsiones se recomienda slo el
uso de benzodiacepinas y se contraindica el uso de bloqueadores neuro-
musculares que oculten esta complicacin. En el paciente deprimido con
sospecha de consumo concomitante de BZD no se recomienda el uso de
umazenil ya que esto puede desencadenar la aparicin de convulsiones
por ATC (7, 9). La presencia de letargia y palpitaciones, pulso irregular e
335
[INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]
slo el uso de benzodiacepinas y se contraindica el uso de bloqueadores
neuromusculares que oculten esta complicacin. En el paciente deprimido
con sospecha de consumo concomitante de BZD no se recomienda el uso
de umazenil ya que esto puede desencadenar la aparicin de convulsio-
nes por ATC (7, 9). La presencia de letargia y palpitaciones, pulso irregular e
hipotensin arterial, pueden ser causadas por accin de los ATC en el apa-
rato excito conductor cardaco. En dosis txicas, su efecto en las corrientes
de entrada de sodio y salida de potasio producen retardo de la conduccin
y riesgo de aparicin de arritmias de reentrada (7, 12). Esto explica la varie-
dad de anormalidades que pueden ser observadas en el electrocardiogra-
ma (ECG), ensanchamiento del QRS, prolongacin de segmentos, bloqueo
de rama o aurculo-ventricular, extrasistolas y taquiarritmias ventriculares.
Por esto, aunque no exista clnica de intoxicacin, siempre se debe realizar
un ECG. Si hay alteraciones de la conduccin, incluso en el manejo pre-
hospitalario, se recomienda usar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg lo que
disminuye fraccin libre del frmaco. Las arritmias ventriculares se tratan
con lidocana o cardioversin elctrica de acuerdo a protocolo Advanced
Cardiac Life Support (ACLS) (9, 11). Los ATC tienen efecto bloqueador
-adrenrgico postsinptico en la vasculatura perifrica pudiendo producir
hipotensin arterial, en estos casos est indicado el aporte de uidos y el
uso de intropos se restringe a unidades de cuidado intensivo. El carbn
activado es til y se indica cuando no hay riesgo de aspiracin o el paciente
est intubado. La induccin de vmitos y lavado gstrico no se recomien-
dan ya que retardan el uso de carbn activado (6, 9, 11).
La presencia de al menos 1 de los siguientes hechos: QRS > 100 mseg,
compromiso de conciencia, convulsiones o depresin respiratoria, obliga a
hospitalizacin para tratamiento y observacin por al menos 24 horas (2,
11). Por otra parte, despus de 6 horas de ingesta, un paciente asintom-
tico y sin ningn signo de toxicidad, es poco probable que la desarrolle y
puede ser dado de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehos-
pitalario de intoxicacin por ATC un consenso de expertos de la American
Association of Poison Control Centers, evaluaron la evidencia publicada y
elaboraron guas de manejo con recomendaciones (Tabla 3).
b) Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS)
Los antidepresivos ISRS (uoxetina, citalopram, uvoxamina, paroxetina,
sertralina) son cada vez ms usados en el tratamiento de la depresin
desplazando de la primera lnea a los ATC, no slo por su efecto teraputi-
co sino adems por su seguridad. Actan inhibiendo, a nivel presinptico,
la recaptacin de serotonina (5-HT) lo que aumenta su disponibilidad y
duracin para estimular las vas serotoninrgicas (5).
En EE.UU. es causa frecuente de sobredosis intencional en adultos pero,
como agente nico, la mayora de los sntomas son leves y rara vez son
causales de intoxicacin grave y muerte (3). Sin embargo, reviste riesgo
cuando hay co-ingestin de otros serotoninrgicos por ejemplo inhibi-
dores de la monoaminooxidasa (IMAO), ATC, ganisetrn, sumatriptn,
sibutramina, cocana, xtasis y otros (4, 7). Los sntomas se relacionan
al aumento de serotonina en las sinapsis y en casos severos se puede
producir un cuadro denominado sndrome serotoninrgico (4).
No est determinada la dosis txica como agente nico. Existen recomen-
daciones de expertos que aconsejan concurrir a servicio de urgencia an
en ausencia de sntomas cuando la cantidad excede 5 veces la dosis ho-
raria en pacientes con tratamiento crnico o cinco veces la dosis de inicio
de tratamiento (13). En menores de 6 aos siempre debe ser enviado a
un servicio de urgencia para evaluacin ya que no son frmacos de uso en
pediatra lo que hace imposible estimar dosis con riesgo de toxicidad. Los
casos sintomticos generalmente son leves y pueden presentar nuseas,
vmitos e leo. En casos graves hay sntomas neurolgicos como agita-
cin, temblores, compromiso de conciencia y convulsiones (13). A diferen-
cia de los ATC no hay evidencia clara de cardiotoxicidad en humanos, slo
casos reportados con citalopram (12).
Para la mayora los ISRS el peak plasmtico, luego de la ingesta, es a las
8 horas por lo que el perodo de observacin en paciente asintomtico
debiera ser 8 a 16 hrs y cuando se trata de uvoxamina, por su farmacoci-
ntica, necesita al menos 24 horas (2, 9). El carbn activado es til hasta
6 horas despus de la ingestin y ha demostrado disminuir la absorcin
TOXDROME
ANTICOLINRGICO
COLINRGICO
SIMPATICOMIMTICO
SEROTONINRGICO
STATUS MENTAL
SIGNOS FSICOS Y SNTOMAS
Agitacin, Delirio

Coma, Midriasis
Taquicardia, Hipertermia, Eritema
generalizado, Piel y mucosas secas, leo,
Retencin de orina
Sedacin

Sopor, Miosis
Sialorrea, Epfora, Incontinencia de
Orina, Diarrea, Bronco espasmo,
Broncorrea, Vmitos , Fasiculaciones
Bradicardia o Taquicardia, Hipertensin
Arterial
Agitacin, Delirio, Convulsiones, Coma,
Midriasis
Taquicardia, Hipertensin Arterial,
Hipertermia
Taquipnea
Agitacin

Coma, Midriasis
Hipertona, Temblor, Clonus e
Hiperreexia EEII
Temperatura >38- 40C, Sialorrea,
Diaforesis, Clonus ocular
Hipertensin, Taquicardia, Taquipnea
TABLA 2. TOXIDROMES
hipotensin arterial, pueden ser causadas por accin de los ATC en el apa-
rato excito conductor cardaco. En dosis txicas, su efecto en las corrientes
de entrada de sodio y salida de potasio producen retardo de la conduccin
y riesgo de aparicin de arritmias de reentrada (7, 12). Esto explica la varie-
dad de anormalidades que pueden ser observadas en el electrocardiograma
(ECG), ensanchamiento del QRS, prolongacin de segmentos, bloqueo de
rama o aurculo-ventricular, extrasistolas y taquiarritmias ventriculares. Por
esto, aunque no exista clnica de intoxicacin, siempre se debe realizar un
ECG. Si hay alteraciones de la conduccin, incluso en el manejo pre-hospita-
lario, se recomienda usar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg lo que disminuye
fraccin libre del frmaco. Las arritmias ventriculares se tratan con lidoca-
na o cardioversin elctrica de acuerdo a protocolo Advanced Cardiac Life
Support (ACLS) (9, 11). Los ATC tienen efecto bloqueador -adrenrgico
postsinptico en la vasculatura perifrica pudiendo producir hipotensin ar-
terial, en estos casos est indicado el aporte de uidos y el uso de intropos
se restringe a unidades de cuidado intensivo. El carbn activado es til y se
indica cuando no hay riesgo de aspiracin o el paciente est intubado. La
induccin de vmitos y lavado gstrico no se recomiendan ya que retardan
el uso de carbn activado (6, 9, 11).
La presencia de al menos 1 de los siguientes hechos: QRS > 100 mseg,
compromiso de conciencia, convulsiones o depresin respiratoria, obliga a
hospitalizacin para tratamiento y observacin por al menos 24 horas (2,
11). Por otra parte, despus de 6 horas de ingesta, un paciente asintom-
tico y sin ningn signo de toxicidad, es poco probable que la desarrolle y
puede ser dado de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehos-
pitalario de intoxicacin por ATC un consenso de expertos de la American
Association of Poison Control Centers, evaluaron la evidencia publicada y
elaboraron guas de manejo con recomendaciones (Tabla 3).
b) Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS)
Los antidepresivos ISRS (uoxetina, citalopram, uvoxamina, paroxetina,
sertralina) son cada vez ms usados en el tratamiento de la depresin
desplazando de la primera lnea a los ATC, no slo por su efecto teraputi-
co sino adems por su seguridad. Actan inhibiendo, a nivel presinptico,
la recaptacin de serotonina (5-HT) lo que aumenta su disponibilidad y
duracin para estimular las vas serotoninrgicas (5).
En EE.UU. es causa frecuente de sobredosis intencional en adultos
pero, como agente nico, la mayora de los sntomas son leves y rara
vez son causales de intoxicacin grave y muerte (3). Sin embargo,
reviste riesgo cuando hay co-ingestin de otros serotoninrgicos por
ejemplo inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), ATC, ganise-
trn, sumatriptn, sibutramina, cocana, xtasis y otros (4, 7). Los
sntomas se relacionan al aumento de serotonina en las sinapsis y
en casos severos se puede producir un cuadro denominado sndrome
serotoninrgico (4).
No est determinada la dosis txica como agente nico. Existen recomen-
daciones de expertos que aconsejan concurrir a servicio de urgencia an
en ausencia de sntomas cuando la cantidad excede 5 veces la dosis ho-
raria en pacientes con tratamiento crnico o cinco veces la dosis de inicio
de tratamiento (13). En menores de 6 aos siempre debe ser enviado a
un servicio de urgencia para evaluacin ya que no son frmacos de uso en
pediatra lo que hace imposible estimar dosis con riesgo de toxicidad. Los
casos sintomticos generalmente son leves y pueden presentar nuseas,
vmitos e leo. En casos graves hay sntomas neurolgicos como agita-
cin, temblores, compromiso de conciencia y convulsiones (13). A diferen-
cia de los ATC no hay evidencia clara de cardiotoxicidad en humanos, slo
casos reportados con citalopram (12).
Para la mayora los ISRS el peak plasmtico, luego de la ingesta, es a las
8 horas por lo que el perodo de observacin en paciente asintomtico
debiera ser 8 a 16 hrs y cuando se trata de uvoxamina, por su farmacoci-
ntica, necesita al menos 24 horas (2, 9). El carbn activado es til hasta
6 horas despus de la ingestin y ha demostrado disminuir la absorcin
de los ISRS, pero no que esto sea relevante en el resultado (13). Por lo
tanto su uso no debe retardar la derivacin a un servicio de urgencia de
mayor complejidad. La American Association of Poison Control Centers
tambin elabor recomendaciones de manejo prehospitalario basadas en
la evidencia publicada (Tabla 4).
TOXDROME
ANTICOLINRGICO
COLINRGICO
SIMPATICOMIMTICO
SEROTONINRGICO
STATUS MENTAL
SIGNOS FSICOS Y SNTOMAS
Agitacin, Delirio

Coma, Midriasis
Taquicardia, Hipertermia, Eritema
generalizado, Piel y mucosas secas, leo,
Retencin de orina
Sedacin

Sopor, Miosis
Sialorrea, Epfora, Incontinencia de
Orina, Diarrea, Bronco espasmo,
Broncorrea, Vmitos , Fasiculaciones
Bradicardia o Taquicardia, Hipertensin
Arterial
Agitacin, Delirio, Convulsiones, Coma,
Midriasis
Taquicardia, Hipertensin Arterial,
Hipertermia
Taquipnea
Agitacin

Coma, Midriasis
Hipertona, Temblor, Clonus e
Hiperreexia EEII
Temperatura >38- 40C, Sialorrea,
Diaforesis, Clonus ocular
Hipertensin, Taquicardia, Taquipnea
TABLA 2. TOXIDROMES
336
de los ISRS, pero no que esto sea relevante en el resultado (13). Por lo
tanto su uso no debe retardar la derivacin a un servicio de urgencia de
mayor complejidad. La American Association of Poison Control Centers
tambin elabor recomendaciones de manejo prehospitalario basadas en
la evidencia publicada (Tabla 4).
Sndrome Serotoninrgico
El Sndrome Serotoninrgico (SS) est asociado al uso de frmacos o
sustancias que favorecen, a nivel central y perifrico, la neurotransmi-
sin serotoninrgica por inhibicin en la recaptacin o metabolizacin,
o por estimulacin de los receptores postsinpticos de serotonina (4). La
hiperestimulacin de receptores de 5-HT provoca alteraciones del senso-
rio, neurovegetativas y neuromusculares como manifestaciones caracte-
rsticas. Es una complicacin que puede progresar desde sntomas leves,
interpretados como efectos colaterales del tratamiento, hasta un cuadro
catastrco de brusca aparicin que puede conducir a falla orgnica ml-
tiple y muerte (4, 7). La sintomatologa se describe en base al status men-
tal, alteraciones neurovegetativas y distonas neuromusculares (Tabla 5).
Se puede presentar en tratamiento prolongado con antidepresivos ISRS,
una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillante (IMAO,
ATC u otros ISRS). Tambin se ha descrito al agregar a un tratamiento cr-
nico con ISRS otro frmaco que aumente la fraccin libre o disminuya la
metabolizacin del ISRS. En los casos graves es caracterstica la aparicin
de sntomas severos con agitacin, estupor o coma, midriasis, diaforesis,
ebre, clonus temblor e hiperreexia de extremidades inferiores. Se ha
propuesto un algoritmo (4) que simplican la conducta a seguir y que ha
aumentado la sensibilidad para detectarlo (Figura 1). El diagnstico dife-
rencial es con el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) el cual presenta
hiporeexia y pupilas normales y con el Sndrome Anticolinrgico (SAC)
que tiene eritema generalizado, hiporeexia y no hay hipertona muscular.
La agitacin o hiperactividad se tratan con diazepam IV como primera
eleccin ya que la sedacin favorecer su manejo y el efecto relajante
disminuir el tono muscular. Tambin han sido recomendadas para este
objetivo la Clorpromazina y Olanzapina (7, 14). Los antipirticos no son
tiles por que la ebre es de origen perifrico por hipertona muscular. El
manejo en los casos severos de SS es el que se ha propuesto para cada
sustancia gatillante, debiendo siempre ser intrahospitalario y en unidades
de cuidado intensivo (4, 7, 14).
Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management; Clinical Toxicology (2007) 45, 203-233
TABLA 3. RECOMENDACIONES PARA LA
DERIVACIN A SERVICIO DE URGENCIA Y DEL
MANEJO PRE- HOSPITALARIO EN INTOXICACIN
POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
1) Derivar todo paciente:
menor de 6 aos.
Ingestin con intencin suicida,
sospecha de uso de otros sicotrpicos o sustancias depresoras,
desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en su hogar,
con sntomas neurolgicos o de alteraciones cardiovasculares.
2) Derivar a pacientes asintomticos con alteraciones de la
conduccin o arritmias en el ECG.
3) Derivar si las dosis son potencialmente txicas incluso pacientes
asintomticos:
Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Clomipramina >5 mg/kg ;
Desipramina, Nortriptilina y Trimipramina >2.5 mg/kg.
4) El uso de carbn activado no debe retrasar el traslado y se
recomienda en pacientes sin riesgo de aspiracin y hasta de 6
horas desde la ingestin.
5) No inducir el vmito, ni realizar lavado gstrico.
6) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas.
7) En presencia de arritmias, trastornos de la conduccin serio
compromiso cardiovascular administrar previo o durante el
traslado bicarbonato de sodio.
8) Trasladar con personal entrenado en normas de ACLS.
Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence- based consensus
guideline for out-of-hospital management Lewis Nelson; Clinical Toxicology
2007, 45, 315-332
TABLA 4. RECOMENDACIONES DE MANEJO
PRE- HOSPITALARIO Y DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIA EN INTOXICACIN POR
ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
1) Derivar todo paciente: Menor de 6 aos, intencin suicida,
sospecha de uso de otros sicotrpicos o sustancias depreso-
ras, desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados
en su hogar, sntomas moderados de agitacin, sopor,
temblor, diaforesis, convulsiones
2) Derivar an sin sntomas si la cantidad ingerida es 5 veces
la dosis horaria en pacientes con tto. crnico o 5 veces la do-
sis teraputica inicial, dosis iguales o mayores a: citalopram
100 mg, escitalopram 50 mg, uoxetina y paroxetina 100 mg,
sertralina y uvoxamina 250 mg
3) El uso de carbn activado se recomienda en pacientes sin
riesgo de aspiracin y hasta de 6 horas desde la ingestin, no
debe retrasar el traslado. No inducir el vmito
4) Derivar si se sospecha Sndrome Serotoninrgico o ingestin
concomitante de otros medicamentos o sustancias que inte-
racten y aumenten el riesgo de aparicin.
5) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas.
6) Trasladar con personal entrenado en protocolos de ACLS .
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]
Sndrome Serotoninrgico
El Sndrome Serotoninrgico (SS) est asociado al uso de frmacos o
sustancias que favorecen, a nivel central y perifrico, la neurotransmi-
sin serotoninrgica por inhibicin en la recaptacin o metabolizacin,
o por estimulacin de los receptores postsinpticos de serotonina (4). La
hiperestimulacin de receptores de 5-HT provoca alteraciones del senso-
rio, neurovegetativas y neuromusculares como manifestaciones caracte-
rsticas. Es una complicacin que puede progresar desde sntomas leves,
interpretados como efectos colaterales del tratamiento, hasta un cuadro
catastrco de brusca aparicin que puede conducir a falla orgnica ml-
tiple y muerte (4, 7). La sintomatologa se describe en base al status men-
tal, alteraciones neurovegetativas y distonas neuromusculares (Tabla 5).
Se puede presentar en tratamiento prolongado con antidepresivos ISRS,
una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillante (IMAO,
ATC u otros ISRS). Tambin se ha descrito al agregar a un tratamiento cr-
nico con ISRS otro frmaco que aumente la fraccin libre o disminuya la
metabolizacin del ISRS. En los casos graves es caracterstica la aparicin
de sntomas severos con agitacin, estupor o coma, midriasis, diaforesis,
ebre, clonus temblor e hiperreexia de extremidades inferiores. Se ha
propuesto un algoritmo (4) que simplican la conducta a seguir y que ha
aumentado la sensibilidad para detectarlo (Figura 1). El diagnstico dife-
rencial es con el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) el cual presenta
hiporeexia y pupilas normales y con el Sndrome Anticolinrgico (SAC)
que tiene eritema generalizado, hiporeexia y no hay hipertona muscular.
La agitacin o hiperactividad se tratan con diazepam IV como primera
eleccin ya que la sedacin favorecer su manejo y el efecto relajante
disminuir el tono muscular. Tambin han sido recomendadas para este
objetivo la Clorpromazina y Olanzapina (7, 14). Los antipirticos no son
tiles por que la ebre es de origen perifrico por hipertona muscular. El
manejo en los casos severos de SS es el que se ha propuesto para cada
sustancia gatillante, debiendo siempre ser intrahospitalario y en unidades
de cuidado intensivo (4, 7, 14).
Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management; Clinical Toxicology (2007) 45, 203-233
TABLA 3. RECOMENDACIONES DE MANEJO
PRE-HOSPITALARIO Y DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIA EN INTOXICACIN POR
ANTIDEPRESIVOS TRICICCLICOS
1) Derivar todo paciente:
Menor de 6 aos.
Ingestin con intencin suicida,
sospecha de uso de otros sicotrpicos o sustancias depresoras,
desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en su hogar,
con sntomas neurolgicos o de alteraciones cardiovasculares.
2) Derivar a pacientes asintomticos con alteraciones de la
conduccin o arritmias en el ECG.
3) Derivar si las dosis son potencialmente txicas incluso pacientes
asintomticos:
Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Clomipramina >5 mg/kg ;
Desipramina, Nortriptilina y Trimipramina >2.5 mg/kg.
4) El uso de carbn activado no debe retrasar el traslado y se
recomienda en pacientes sin riesgo de aspiracin y hasta de 6
horas desde la ingestin.
5) No inducir el vmito, ni realizar lavado gstrico.
6) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas.
7) En presencia de arritmias, trastornos de la conduccin serio
compromiso cardiovascular administrar previo o durante el
traslado bicarbonato de sodio.
8) Trasladar con personal entrenado en protocolos de ACLS.
Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence- based consensus
guideline for out-of-hospital management Lewis Nelson; Clinical Toxicology
2007, 45, 315-332
TABLA 4. RECOMENDACIONES DE MANEJO
PRE- HOSPITALARIO Y DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIA EN INTOXICACIN POR
ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
1) Derivar todo paciente:
menor de 6 aos.
intencin suicida.
sospecha de uso de otros sicotrpicos o sustancias depreso-
ras, desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en
su hogar.
sntomas moderados de agitacin, sopor, temblor, diafore-
sis, convulsiones.
2) Derivar an sin sntomas si la cantidad ingerida es 5 veces
la dosis horaria en pacientes con tto. crnico o 5 veces la
dosis teraputica inicial, dosis iguales o mayores a:
Citalopram 100 mg
Escitalopram 50 mg
Fluoxetina y paroxetina 100 mg
Sertralina y uvoxamina 250 mg
3) El uso de carbn activado se recomienda en pacientes sin
riesgo de aspiracin y hasta de 6 horas desde la ingestin, no
debe retrasar el traslado. No inducir el vmito
4) Derivar si se sospecha Sndrome Serotoninrgico o ingestin
concomitante de otros medicamentos o sustancias que inte-
racten y aumenten el riesgo de aparicin de este sndrome
(IMAO, xtasis).
5) No inducir el vmito.
6) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas.
7) Trasladar con personal entrenado en protocolos de ACLS .
337
[INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]
c) Intoxicacin por litio
El litio es un psicofrmaco de indicacin teraputica restringida pero, por el
tipo de trastornos en los que est indicado, es un frmaco presente dentro
de las causas de intoxicacin medicamentosa por ingesta intencional (3).
Su mecanismo de accin como estabilizador del nimo est poco claro.
Se postula que son sus interacciones con neurotransmisores, sus efectos
subcelulares (fosforilacin, proteinkinasas, adenilciclasas) y de trascripcin
gentica, los responsables del efecto teraputico.
En tratamiento crnico con litio, si no hay un estrecho control de los niveles
plasmticos (0,6-1,2 mEq/l), las complicaciones son ms frecuentes y hay ries-
go de insuciencia renal, hipotiroidismo y diabetes inspida nefrognica (15).
En intoxicacin aguda hay poca correlacin de la toxicidad con los niveles
plasmticos, no as en la intoxicacin crnica en que niveles mayores de
3 mEq/l pueden ser fatales. Se describe como dosis txica aguda 50 -
100mg/Kg. En adultos la intoxicacin aguda puede ser grave en los casos
de co-ingestin de otros depresores. Habitualmente una sobredosis aguda
de litio con manejo inicial correcto, derivacin y tratamiento tiene pocas
consecuencias.
En nios la ingestin accidental siempre puede ser grave debido a su
toxicidad neurolgica y cardiovascular. La clnica puede manifestarse con
variados sntomas neurolgicos, cuadros cerebelosos, sntomas extrapira-
midales, letargia, sopor, convulsiones y coma (2).
Puede haber depresin cardiovascular manifestada como hipotensin ar-
terial y enlentecimiento del sistema excito conductor pudiendo producirse
bloqueos o aparicin de arritmias (10,15).
TABLA 5. SNDROME SEROTONINRGICO, SIGNOS Y
SNTOMAS
ALTERACIN
STATUS
MENTAL
NEUROVEGETATIVA
NEUROMUSCULAR
MAYORES
Confusin
Coma
Hipertermia
Diaforesis
(sudoracin)

Mioclonus e
Hipertona
(espontneo,
inducible, ocular)
Hiperreexia
Temblor
MENORES
Hiperactividad
Agitacin
Insomnio
Taquicardia
Taquipnea Disnea
Hipo/Hipertensin
Diarrea
Incoordinacin
Midriasis
Acatisia Ataxia
El manejo denitivo de estos pacientes siempre es intrahospitalario. No
est demostrado que realizar lavado gstrico tenga efecto en disminuir la
toxicidad puede agregar el riesgo de aspiracin (15). El carbn activado no
se une al Litio por lo que carece de efecto. La irrigacin intestinal, el uso de
Kayexalate y la dilisis extracorprea han demostrado disminuir los niveles
plasmticos rpidamente (15).
III. INTOXICACIN POR ANTIPSICTICOS
Tradicionales o de uso habitual (haloperidol, droperidol, tioridazina, clor-
promazina, ufenazina, perdenazina).
Son frmacos dismiles en su estructura qumica, pero con el mismo me-
canismo de accin, antagonistas competitivos de receptores dopaminr-
gicos D2. Por esto tienen la misma toxicidad en el SNC, extrapiramidal,
neurovegetativo y en el sistema excito conductor cardaco. La manifesta-
cin de toxicidad neurolgica, neurovegetativa y cardiovascular es dosis
dependiente y los efectos extrapiramidales dosis independiente.
Los sntomas neurolgicos van desde sedacin hasta un grado mayor de
compromiso de conciencia, con depresin respiratoria y coma. Menos
frecuentemente puede presentarse como un toxdrome anticolinrgico
caracterstico (Tabla 2). El sndrome extrapiramidal se maniesta por la
aparicin de movimientos involuntarios de cabeza, cuello y extremidades,
espasmos de torsin, opisttonos e hiperreexia osteotendnea. Cede en
24 horas y slo cuadros severos deben ser hospitalizados.
La toxicidad en el aparato excito conductor cardaco es por bloqueo de
las corrientes entrada de sodio y salida de potasio, lo que enlentece la
conduccin y repolarizacin (12). En el ECG hay prolongacin del intervalo
QT (> 440 mseg) que en casos graves, asociada al uso de haloperidol,
droperidol o tioridazina, puede causar sncope o muerte sbita por taqui-
cardia ventricular polimorfa (torsades de pointes).
Una complicacin poco frecuente, propia del uso de antipsicticos, es el
Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) cuya aparicin es dosis indepen-
diente y normalmente en rango teraputico. Se puede iniciar el 2 a 3
da desde la ingesta o en cualquier momento del uso crnico. Es un cua-
dro grave que se presenta siempre con ebre, compromiso de conciencia
variable desde delirio, agitacin y estupor hasta sedacin o coma. Hay ta-
quicardia e hipertensin, sntomas neurovegetativos, anticolinrgicos, sn-
tomas extrapiramidales severos, hipertona muscular, trismus, mioclonas o
movimientos coreiformes. La progresin genera severo compromiso de la
homeostasis producto del hipercatabolismo muscular (rabdomiolisis), del
compromiso cardiovascular, neurolgico y renal. Todos estos pacientes re-
quieren derivacin a centros de alta complejidad y los casos graves deben
ser tratados en unidades de cuidado intensivo.
Las complicaciones, por intoxicacin con estos antipsicticos, en la po-
blacin peditrica son poco frecuentes pero pueden tener severas con-
secuencias. Una revisin de casos en menores de 6 aos con ingestin
accidental demostr que los antipsicticos como agentes nicos, incluso
338
The Serotonin Syndrome; Boyer Ed; N Eng J Med 352;11; March , 2005.
HA INGERIDO AGENTE SEROTONINRGICO
EN LAS LTIMAS 5 SEMANAS?
NO SNDROME
SEROTONINRGICO
SNDROME
SEROTONINRGICO
HAY 1 o MS DE LOS SIGUIENTES:
Temblor, Hiperreexia
Clonus espontneo
Rigidez muscular
T> 38,
Clonus ocular espontneo o inducido
Agitacin y/o Diaforesis
NO
NO SI
SI
FIGURA 1. ALGORITMO DE SOSPECHA DE SNDROME SEROTONINRGICO
en dosis unitaria, pueden ser causantes de cardiotoxicidad (16).
Se recomiendan maniobras de soporte vital y realizar ECG a todo paciente
independiente de la dosis y sntomas. No est indicado inducir el vmito
ni el lavado gstrico, por que los neurolpticos tienen efecto antiemtico
y retardan el vaciamiento con lo que aumenta el riesgo de aspiracin. El
carbn activado puede servir antes de las 6 horas de ingestin en pacientes
asintomticos, pero requiere hospitalizacin. Las convulsiones y agitacin es
necesario tratarlas inmediatamente con benzodiacepinas en dosis habitual.
Derivar para evaluacin y observacin hospitalaria a todo paciente con
intencin suicida, desconocimiento de dosis ingerida, menor de 12 aos,
co-ingestin de otras sustancias psicotrpicas y ECG con arritmias, blo-
queos o QT > 440 mseg an en ausencia de sntomas. Ante compromiso
de conciencia, agitacin, convulsiones o sospecha de sndrome neurolp-
tico maligno derivar para hospitalizacin. Las arritmias deben ser tratadas
segn ACLS y el traslado con personal entrenado y monitoreo.
Antipsicticos Atpicos (Clozapina, Olanzapina, Quetiapina; Risperidona,
Ziprazidona).
Son tambin antagonistas de receptores dopaminrgicos y serotoninr-
gicos. Su toxicidad se maniesta por compromiso de conciencia, snto-
mas anticolinrgicos (Tabla 2), cuadros convulsivos, arritmias y bloqueos
de la conduccin e hipotensin arterial. No hay sntomas extrapiramida-
les y no se describe el sindrome neurolptico maligno. En EE.UU. ha ha-
bido una creciente ocurrencia de casos de intoxicacin, intencional o ac-
cidental, en nios y adultos, con casos leves y severos con resultado de
muerte (3). Basados en la revisin de los casos reportados un consenso
de expertos elabor recomendaciones de manejo en intoxicacin por
este tipo de antipsicticos que son similares al manejo recomendado
para el antipsictico tradicional (17). Por consenso esta gua recomienda
hospitalizacin de todo paciente que, independiente de su estado de
compromiso y en ausencia de otro depresor, haya ingerido una dosis
mnima consensuada para cada frmaco y grupo de pacientes sobre la
cual hay riesgo complicaciones graves (Tabla 6).
Han aparecido casos reportados de tratamiento con soluciones lipdicas
intravenosas que pudieran ser una lnea futura de tratamiento en el intoxi-
cado agudo por estos antipsicticos (18).
CONCLUSIN
Conocer los mecanismos de accin, metabolismo, toxicidad e inte-
racciones de los psicofrmacos permite entender la siopatologa de
la intoxicacin por estas sustancias. La evaluacin clnica detallada
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]
339
[INTOXICACIN GRAVE POR PSICOFRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUA B.]
facilita detectar sntomas y signos que conforman el tipo de tox-
drome, reconocerlo ayudar a sospechar cual clase de frmaco es el
causante y la severidad de la intoxicacin, para tratarla precozmente
o determinar a quines se debe observar o derivar a centros de alta
complejidad.
Un esquema de manejo inicial bsico, para todo tipo de intoxicacin
medicamentosa, es la principal forma de evitar las complicaciones
graves. Este debe ser conocido y aplicado por el mdico que realiza
la primera atencin. Adems es necesario decidir cules pacientes re-
querirn hospitalizacin, en quines ser necesario aplicar medidas
especcas antes de la derivacin y en qu condiciones se realizar
el traslado.
Las recomendaciones de manejo entregadas estn basadas en la informa-
cin y guas prcticas que se encuentran publicadas en textos y revistas
extranjeras por lo que su aplicacin debe ser contextualizada a las con-
diciones locales.
FRMACO DOSIS MNIMA RECOMENDADA PARA HOSPITALIZACIN
< 12 aos
50 mg
10 mg
100 mg
1 mg
> 12 aos
62.5 mg
25 mg
125 mg
5 mg
Tto. crnico con
antipsictico
5 veces dosis horaria de su
tratamiento
Atypical antipsychotic medication poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management; Daniel J. Cobaugh; Clinical Toxicology 2007, 45,
918-942
TABLA 6. DOSIS MNIMA DE ANTIPSICTICOS ATPICOS EN QUE SE RECOMIENDA DERIVACIN A SERVICIO
URGENCIA
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El autor declara no tener conictos de inters, en relacin
a este artculo.