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SADE

CAPTULO 3
VINTE ANOS DA CONSTITUIO DE 1988: O QUE SIGNIFICARAM
PARA A SADE DA POPULAO BRASILEIRA?
Srgio Francisco Piola
*
Elisabeth Diniz Barros
**
Roberto Passos Nogueira
*
Luciana Mendes Servo
*
Edvaldo Batista de S
***
Andrea Barreto Paiva
***
Talvez no tenhamos conseguido fazer o melhor,
mas lutamos para que o melhor fosse feito. No so-
mos o que deveramos ser. No somos o que iremos
ser. Mas, graas a Deus, no somos o que ramos.
Martin Luther King
1 APRESENTAO
Aos 20 anos de existncia da Constituio Cidad muito se construiu no campo
da sade em termos de reforo das aes de promoo da sade e preveno da
doena, de expanso da cobertura e melhor acessibilidade aos servios assistenciais,
com importantes repercusses sobre o estado geral de sade da populao.
Isso ocorreu, certamente, porque os dispositivos constitucionais relativos
ao setor no foram meros produtos de conjuntura. A proposta foi construda em
amplo processo de discusso e politizao da questo da universalidade do direito
sade nas dcadas anteriores. Suas razes remontam dcada dos anos 1970 e
solidifcaram-se no Movimento da Reforma Sanitria, que lhe conferiu consistn-
cia doutrinria e propostas organizativas.
Ao longo dessas duas dcadas, ainda que enfrentando difculdades de fnan-
ciamento e resistncias de ordem poltica e cultural, o processo de implantao do
sistema pblico de sade de acesso universal, que se props a oferecer cobertura
integral s necessidades da populao, colecionou muitos avanos. Um arrojado
* Tcnico de Pesquisa e Planejamento do Ipea.
**Pesquisador do Programa de Pesquisa para o Desenvolvimento Nacional (PNPD) no Ipea. Tcnico de Pesquisa e
Planejamento do Ipea.
***Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 98
processo de descentralizao expandiu signifcativamente a participao das esfe-
ras subnacionais na gesto e no fnanciamento do sistema, bem como na proviso
de aes e servios de sade, resultando na reduo das desigualdades interregio-
nais que prevaleciam no sistema pr-Constituio Federal (CF) de 1988.
Diretrizes, polticas e programas inovadores introduziram importantes mudan-
as no modelo de ateno sade e ampliaram o espectro de aes e servios oferta-
dos, assegurando a um nmero crescente de cidados o acesso a recursos teraputicos
antes indisponveis. A ampliao do acesso ateno bsica, por meio do Programa
Sade da Famlia (PSF), a ampliao do acesso a transplantes, o Programa Nacional
de Imunizao (PNI), o acesso a medicamentos de alto custo, o controle das doenas
sexualmente transmissveis (DST)/sndrome da imunodefcincia adquirida (AIDS),
a poltica de humanizao, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu),
o acesso a tratamento dentrio por meio do programa Brasil Sorridente e o controle
do tabagismo representam alguns dos avanos e conquistas obtidos nesse perodo.
Esses avanos fazem que o sistema realize 2,3 bilhes de procedimentos
ambulatoriais, 11 mil transplantes, 215 mil cirurgias cardacas, nove milhes
de procedimentos de quimioterapia e radioterapia e 11,3 milhes de interna-
es anualmente, conforme dados de 2006 (BRASIL, 2008a).
Ao mesmo tempo, foram sendo discutidas e introduzidas medidas regu-
latrias que atuaram tanto sobre as dimenses sanitrias quanto as dimenses
econmicas do sistema, a partir do entendimento de que cabe ao Estado a respon-
sabilidade de garantir ao cidado o acesso aos servios de sade.
Contudo, h que se reconhecer que os esforos empreendidos no foram suf-
cientes para eliminar todas as desigualdades e nem para superar todas as defcincias
acumuladas. Apesar de a cobertura ter se expandido, o acesso oportuno e a integra-
lidade da ateno ainda se apresentam como de difcil soluo. Ainda h conside-
rveis problemas para consolidar-se a descentralizao, incluindo discusses sobre a
relao e os papis de cada ente da federao e a regionalizao efetiva do sistema.
H, tambm, signifcativa necessidade de aprimoramento no mbito da gesto,
incluindo discusses sobre a formao de recursos humanos, os modelos de gesto
hospitalar, entre outros. Ainda que o sistema expanda-se, este convive com graves pro-
blemas de sustentabilidade e volume de fnanciamento, que sero minimizados, mas
no resolvidos, com a regulamentao da Emenda Constitucional (EC) n
o
29/2000.
Neste captulo, na seo 2, so discutidos os avanos obtidos na rea de
sade e os desafos que esto sendo enfrentados desde a promulgao da CF/88.
Retoma-se uma discusso flosfca e sobre as origens das diversas concepes da
sade, delineando as infuncias de diferentes correntes a respeito da conforma-
o das vises brasileiras sobre como organizar seu sistema de sade.
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Na seo 3, quando da breve anlise histrica dos antecedentes da criao do
Sistema nico de Sade (SUS), sero mencionadas as experincias internacionais
que infuenciaram sua conformao. A seo 4 centra-se na anlise da CF/88 e o
direito sade nesta contido. A seo 5 tem seu foco voltado para a gesto do SUS,
tratando de aspectos como a descentralizao e gesto compartilhada e a ampliao
do acesso e reorganizao do modelo de ateno. Em seguida, na seo 6, foca-se
nos resultados do SUS e seus signifcados para a populao brasileira. Na seo 7,
avana-se nas discusses sobre os desafos do sistema: seus antigos e novos problemas.
No que se refere ao cerne da anlise deste texto, ser conferida nfase aos as-
pectos relacionados implantao do SUS e ao acesso a aes e servios de sade,
pois h que se considerar que os efeitos da Constituio sobre a sade da popula-
o vo alm dos arranjos normativos, legais, institucionais e polticos especfcos
desta rea, j que avanos na educao, no saneamento e em outras reas tambm
afetaram os resultados observados nos indicadores normalmente utilizados para
analisar o estado de sade da populao brasileira.
2 FUNDAMENTOS FILOSFICOS E HISTRICOS
1
DO DIREITO SADE
A sade pode ser entendida como uma condio natural ou bem social. Na Grcia anti-
ga, os flsofos e mdicos compreendiam a sade como uma realidade natural resultante
de um equilbrio entre os elementos da natureza, presentes no corpo humano e cosmos.
Na sade pblica, o entendimento naturalista da sade foi ultrapassado pe-
las concepes de duas outras correntes de pensamento. Uma se deve infuncia
dos flsofos e economistas utilitaristas do sculo XIX e toma a sade como equi-
parvel ao bem-estar individual e coletivo. A outra vertente a da epidemiologia
social do sculo XX, que se dedica ao estudo dos determinantes sociais do proces-
so de sade-doena e que recebeu forte infuncia do marxismo.
Com Jeremy Bentham, John Stuart Mill e Henry Sidgwick, o utilitaris-
mo liberal ingls se constituiu no ponto de referncia central para a discusso
dos objetivos de uma ao pblica em prol da sade da populao (ROSEN,
1994). O utilitarismo pressupe que qualquer tipo de interveno governa-
mental, neste e em outros campos, esteja orientado para proporcionar a ma-
ximizao do bem-estar como expresso da utilidade ou do prazer propiciado
para cada pessoa e o maior nmero possvel de pessoas. De 1830 a 1850,
Edwin Chadwick, ex-secretrio particular e aplicado discpulo de Bentham,
notabilizou-se pelos seus relatrios e importantes realizaes em relao ao sa-
neamento das cidades, ao controle de epidemias e melhoria das condies de
moradia e trabalho da populao (ROSEN, 1994). Neste sentido, a concepo
sobre a determinao social da sade j estava presente na corrente utilitarista.
1. O termo histrico est sendo utilizado, neste estudo, na acepo de histria do pensamento. Outros componentes
do debate histrico do direito sade sero abordados nas prximas sees.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 100
O marxismo do sculo XX tambm buscou dar o salto a partir da flo-
sofa em direo interveno social transformadora. Mas no compactuava
com o individualismo e o credo liberal do utilitarismo, na medida em que seu
valor central no era a realizao da felicidade de cada um sob o capitalismo,
mas o alcance da igualdade universal, com a abolio das diferenas de classes
e a mudana do modo de produo, visto que, para os marxistas ortodoxos,
o Estado capitalista representa, em qualquer poca, o interesse poltico de
longo prazo da burguesia (POULANTZAS, 1977, p. 21). Assim, a questo
das condies de vida dos trabalhadores no era considerada suscetvel de
ser resolvida mediante o aperfeioamento da justia, como sublinha Engels
(1979) em sua crtica viso de Proudhon acerca do problema da habitao,
mas somente pela mudana das relaes de produo, ou seja, pela implanta-
o da sociedade socialista.
Pode-se afirmar que o debate acerca da efetividade das medidas legis-
lativas e ideias de justia social acarretou que a sade fosse cada vez mais
considerada como um bem social. O reformismo social-democrata do s-
culo XX, que se inspira no pensamento de Bernstein e Lassale, aliou-se aos
liberais para encaminhar, no mbito legislativo, medidas de melhorias das
condies de vida da populao. A culminncia de tais movimentos ocorreu
aps a Segunda Grande Guerra, por ocasio da constituio do Estado de
Bem-Estar em alguns pases europeus.
Os marxistas, ao contrrio, ofertavam como contraexemplo a essas polticas
de bem-estar a experincia do socialismo no leste europeu, com um modelo que
lhes parecia superior por ser essencialmente universalista e igualitarista na provi-
so de bens e servios para a totalidade da populao.
Mas no se pode ignorar que foram alguns dos princpios do utilitarismo
liberal que favoreceram a aceitao da compreenso ampla da sade. O exemplo
mais importante oferecido pela defnio que consta da constituio da Orga-
nizao Mundial de Sade (OMS), aprovada pelos representantes dos estados-
membros em 1946: Sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e
social e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade.
no contexto do ps-guerra, com suas difculdades sociais e econmicas,
que os defensores dos direitos humanos entre os quais se inclui o direito sade
encontraram um clima poltico favorvel para atuarem em defesa de suas ideias
junto s organizaes pblicas nacionais e internacionais. Entre a concepo am-
pliada da sade como bem-estar e a proposio do direito universal sade dis-
tava um nico passo, que foi dado dois anos depois, em 1948, pela promulgao
da Declarao Universal dos Direitos Humanos em assembleia da Organizao
das Naes Unidas (ONU).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
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importante notar que a sade surge agora articulada garantia de provi-
so de um conjunto de benefcios e bens que perfazem o que foi denominado de
Seguridade Social, como se pode constatar pela citao a seguir.
Todos tm o direito a um padro de vida adequado sade e ao bem-estar indi-
vidual e de sua famlia, incluindo alimentao, vestimenta, habitao e cuidado
mdico, alm dos indispensveis servios sociais; e o direito segurana no caso de
desemprego, doena, incapacidade, viuvez, velhice ou outra carncia dos meios de
subsistncia em circunstncias que estejam alm de seu controle (DECLARAO
UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS, 1948, Art. XXV).
Com isso, a sade era explicitada de uma maneira determinada ainda mais cla-
ramente pela noo de bem-estar. A sade um estado de bem-estares fsico, mental
e social na medida em que est articulada com os resultados favorveis obtidos por
outras polticas socais e econmicas. esta articulao que permite assegurar a con-
tinuidade ou o resgate da condio de bem-estar da sade diante da possibilidade de
ocorrncia de certos riscos sociais. Diversas correntes polticas defendero doravante
que a sade faz parte de um conjunto de polticas de seguridade social, e esta tende a
ser entendida como uma garantia de proteo social que se estende progressivamen-
te ao conjunto da populao, como expresso de um direito de cidadania.
A partir da Declarao Universal dos Direitos Humanos, os movimentos
sociais procuram consagrar a universalizao de direitos mediante leis e, sobretudo,
por meio de sua incluso nas constituies nacionais. A questo que a nfase na
validade do reconhecimento formal dos direitos mediante normas gerais de justia
est mais de acordo com o esprito do kantismo
2
do que do utilitarismo. Com
efeito, a fxao das utilidades coletivas como objeto de direito nunca caracterizou
fortemente a orientao utilitarista. De fato, a cristalizao de direitos contrria
ao ponto de vista defendido pelos utilitaristas de que se deve sempre buscar so-
lues tpicas e fexveis para a utilidade agregada, de tal modo a poder mudar o
curso da ao pblica em favor de uma melhor, ou mais til, composio dos bens
ofertados. O kantismo, por sua vez, considera que h um processo espontneo que
impe a passagem da norma moral pessoal norma pblica de justia, de tal modo
que a lei vem a explicitar e ordenar o mtodo para o alcance do bem comum.
Um dos mais reconhecidos flsofos contemporneos de justia social, John
Rawls, apesar de ser formado em interpretao kantiana do direito, afrma que
uma sociedade bem ordenada no pode ser regida pela viso de mundo peculiar
a doutrinas morais abrangentes, tais como: o utilitarismo, o kantismo ou o mar-
xismo, seno pelo uso da fora do Estado (RAWLS, 1993, p. 37). Anteriormente,
2. Para Kant, as leis e a justia como um todo constituem generalizao realizada no mbito da sociedade de
imperativos categricos da razo pura que ordenam a conduta individual de acordo com uma moral do dever ou
normativa tambm chamada de deontologia.
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o autor j havia formulado sua interpretao dos fundamentos poltico-liberais
da justia sob o pressuposto da prioridade das regras do direito em relao ao
consenso sobre aquilo em que consiste o bem humano supremo. Em sua inter-
pretao, a existncia de um confronto permanente entre mltiplas doutrinas
flosfcas e religiosas, que mantm suas prprias concepes acerca daquilo em
que consiste o fm ltimo do homem, no se contrape consecuo da equidade
(fairness) em sociedade de cidados livres e cooperativos, desde que seja respeitado
o acordo originrio quanto a princpios fundamentais de justia (RAWLS, 1971,
p. 60). Quando uma sociedade conta com instituies que fazem valer estes prin-
cpios, possvel chegar uma distribuio equitativa dos bens bsicos mediante
ordenamentos constitucionais, legais e de jurisprudncia. Portanto, Rawls no se
prope a dirimir as diferenas que separam as doutrinas clssicas da justia social,
mas apenas pretende esclarecer quais so os princpios formais de equidade que
devem orientar uma sociedade moderna. Tais princpios ratifcam a prioridade do
direito em relao s questes da moralidade e assinalam o carter essencialmente
poltico do liberalismo contemporneo. Neste sentido, o autor no defende regras
distributivas especfcas para a sade ou para qualquer outro tipo de bem bsico,
mas apenas busca delimitar quais so os arranjos institucionais que asseguram
uma distribuio que satisfaa as necessidades e expectativas de todos, bem como
a perptua boa vontade no processo de cooperao democrtica entre os cidados.
3 O SISTEMA PBLICO DE SADE ANTES DA CF/88 E O MOVIMENTO DA
REFORMA SANITRIA
Para entender como a concepo de sade como direito da cidadania foi interna-
lizada no Brasil, faz-se necessrio realizar uma breve descrio sobre a organizao
do sistema pblico de sade brasileiro antes da CF/88 e os debates que se realiza-
vam a respeito do papel dos servios de sade como componente dos desenvolvi-
mentos econmico e social.
Segundo Piola e Viana (2008), antes da criao do SUS, o sistema de sade
brasileiro poderia ser caracterizado como excludente, segmentado, com forte he-
gemonia privada na oferta e nfase nas aes de recuperao da sade. O sistema
pblico era altamente centralizado no nvel federal e caracterizava-se por marcada
segmentaes institucional e de clientela, visto que o Ministrio da Sade (MS) e
o ento Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS)
3
tinham funes di-
ferentes e atendiam a pblicos distintos. A assistncia mdico-hospitalar aos traba-
lhadores vinculados ao mercado formal de trabalho fcava a cargo do MPAS e era
fnanciada pelo sistema de Seguridade Social, para o qual contribuam empregados,
empregadores e o governo federal. Ao MS, s Secretarias Estaduais de Sade (SES)
e s Secretarias Municipais de Sade (SMS) cabiam, basicamente, as aes tpicas
3. Modo como era denominado o Ministrio da Previdncia Social (MPS) poca.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
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da sade pblica, tais como: o controle de doenas transmissveis e as vigilncias
sanitria e epidemiolgica. Parcela reduzida da populao, que dispunha de recursos
fnanceiros, pagava pelo servio de sade diretamente ao prestador do setor privado
lucrativo, em consultrios, clnicas, laboratrios e hospitais particulares A populao
mais pobre e no vinculada a algum sistema de asseguramento dependia dos restritos
servios assistenciais (gratuitos) do MS, dos estados, dos municpios e das entidades
flantrpicas; particularmente estas ltimas que eram detentoras, at a dcada de
1970, de mais da metade dos leitos hospitalares existentes no pas, e que gozavam
de imunidade tributria para o cumprimento de sua funo (BARROS, 2003).
Vrias iniciativas governamentais foram desenvolvidas, ao longo das dcadas
de 1970 e 1980, visando abrandar a situao de excluso e ampliar a legitimidade
do regime autoritrio, vigente na maior parte desse longo perodo. Entre as pri-
meiras medidas que buscavam a incluso de novos segmentos assistncia mdica
pblica, estava a criao, em 1971, do Fundo de Assistncia e Previdncia do
Trabalhador Rural (Funrural). Este programa instituiu o direito s aposentado-
rias por velhice e invalidez, penso, ao auxlio-funeral, ao servio de sade e ao
servio social para o trabalhador do campo e seus dependentes.
4

QUADRO 1
Principais caractersticas do papel e da forma de atuao do MS e do MPAS antes do SUS
Especicao
Caractersticas
MS MPAS
Tipo de servio
predominante
Bens pblicos controle de doenas transmissveis e
vigilncia sanitria
Bens privados ateno
mdico-hospitalar
Forma de atuao
Direta, por meio da Fundao Servio Especial de Sade
Pblica (FSESP) e Superintendncia de Campanhas de
Sade Pblica (Sucam) e indireta por meio das secretarias
de sade
Fundamentalmente indireta, por meio do
setor privado
Modalidade de
nanciamento
Transferncias mediante convnios com
secretarias de sade
INPS: pagamento em funo do tipo
e da quantidade dos atos mdicos
1
Funrural: subsdio xo
Fonte de recursos Impostos gerais Contribuio previdenciria
Clientela Universalizada Contribuinte
Localizao dos
servios assisten-
ciais prprios
Pequenos municpios (Norte, Nordeste e Centro-Oeste)
reas endmicas
Grandes centros urbanos
Fonte: Extrado de Piola e Vianna (2008). Corresponde ao quadro 3.1.1.
Nota:
1
O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), rgo executivo autrquico, foi criado em 1966 a partir da fuso de
todos os institutos de aposentadoria e penso existentes poca.
4. A Lei Complementar (LC) n
o
11, de 25 de maio de 1971, estabelecia que os servios de sade sero prestados
aos benecirios, na escala que permitirem os recursos oramentrios do Funrural, em regime de gratuidade total ou
parcial, segundo a renda familiar do trabalhador ou dependente, e estes eram disponibilizados principalmente por
meio de convnios com entidades sindicais e lantrpicas.
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Em 1974, a Previdncia Social protagonizou nova expanso no atendimento
mdico-assistencial. O Plano de Pronta Ao (PPA) estendeu a cobertura de as-
sistncia mdica a qualquer pessoa em situaes de urgncia ou emergncia, inde-
pendentemente da posse de vnculo previdencirio. A partir de 1976, o Programa
de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (PIASS), alm de propiciar
a expanso de aes bsicas de sade e saneamento bsico a pequenas comuni-
dades desassistidas, inicialmente no interior do Nordeste, representou uma das
primeiras iniciativas concretas de articulao entre o MS, a assistncia mdica da
Previdncia Social e as SES. Este programa estimulou o repasse de recursos, via
convnios, para as SES.
Simultaneamente, na segunda metade da dcada de 1970, teve incio uma srie
de experincias municipais e de universidades de universalidade da ateno e integra-
o de aes de promoo, proteo e recuperao da sade (CONASEMS, 2007).
Nessa rota de expandir cobertura para outros segmentos sociais, alm dos
inseridos formalmente no mercado de trabalho, e buscar maior articulao en-
tre o MS, as SES, as SMS e a Previdncia Social, insere-se a frustrada proposta
do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prevsade), em 1981, e a
aprovao do plano do CONASP,
5
em 1984. Estas duas iniciativas representavam
uma tentativa de ampliar o acesso assistncia mdico-hospitalar previdenciria,
mediante articulao com secretarias de sade, sendo parcialmente fnanciadas
com recursos da Previdncia Social e sofreram, por tal razo, oposio de seg-
mentos de profssionais e benefcirios do sistema previdencirio. O Prevsade
orientava-se pelos princpios de hierarquizao e integrao da rede de servios,
participao comunitria e regionalizao, mas no chegou a ser implantado.
O plano do CONASP teve como consequncias mais importantes, na rea da
assistncia sade, a implantao das Aes Integradas de Sade (AIS), em 1986,
e do Sistema Unifcado e Descentralizado de Sade (SUDS), em 1987.
As AIS representaram a primeira experincia de sistema de sade integrado
e envolviam a transferncia de recursos, por meio de convnio, a estados e mu-
nicpios para o custeio da assistncia sade. Com as aes, vieram as comisses
interinstitucionais de sade, colegiados com representao da sociedade civil, nos
mbitos estadual e municipal.
Concebido como estratgia de transio para o SUS, a criao do SUDS
resultou na transferncia da rede de servios do MPAS para estados e municpios
e signifcou na prtica um movimento de descentralizao em direo esfera
5. O Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), institudo em 1981, era composto por
representantes de vrios ministrios, prestadores e trabalhadores, com o propsito de organizar a assistncia mdica,
sugerir critrios para alocao de recursos, estabelecer mecanismos de controle de custos e avaliao do nanciamento,
alm de buscar disciplinar o atendimento dos servios.
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estadual, de modo que cada um dos estados constitusse seu sistema de sade e
fosse responsvel pelos servios municipais e do estado. O SUDS aprofundou a
experincia de transferncia de recursos por meio de convnio adotada pelas AIS.
No campo da gesto, adotou-se a Programao e Oramentao Integrada (POI),
instrumento de planejamento que procurava integrar os oramentos e aes dos
rgos federais, estaduais e municipais, e das instncias colegiadas pluriinstitucio-
nais, j vigentes desde o advento das AIS (NORONHA; LEVCOVITZ, 1994).
Ainda com todas essas iniciativas, estima-se que poca cerca de metade da
populao no estava coberta por nenhum sistema previdencirio e dependiam
da caridade de algumas instituies flantrpicas.
Nos campos terico, poltico e conceitual, desde os anos 1960, as propostas
ento vigentes de expanso dos servios pblicos de sade j eram fortemente criti-
cadas por um grupo de sanitaristas, o qual foi fortemente infuenciado pelos debates
apresentados anteriormente da relao sade doena e, particularmente, sobre a
determinao social da sade. Adicionalmente aos debates flosfcos e da confor-
mao da histria do pensamento da medicina, o sanitarismo desenvolvimentista
incorporou os debates relacionados s teorias cepalinas da dcada de 1950 a 1970
e defendiam que a melhoria substantiva das condies de sade da populao de-
pendia da superao do estgio de atraso econmico em que se encontrava o pas.
Por isto, criticavam as medidas isoladas de extenso da assistncia mdica e combate
s enfermidades endmicas, como as que eram realizadas pela Fundao Servio
Especial de Sade Pblica (FSESP), por consider-las incuas se no fossem inseri-
das em processo de desenvolvimento com defesa dos interesses nacionais. Uma das
interpretaes ento propagadas afrmava que, em razo da dependncia econmica
e posio subalterna das economias subdesenvolvidas da Amrica Latina, havia um
crculo vicioso entre a misria e as enfermidades. A misria criava condies favo-
rveis para as enfermidades, e estas agravavam o conjunto das condies de vida da
populao e prejudicavam o desempenho econmico em si. A concepo da sade
como sendo uma condio social e politicamente determinada remonta, no Brasil,
ao que se costuma chamar de sanitarismo desenvolvimentista.
Essa viso estrutural da relao entre sade e sociedade vinha em contrapo-
sio perspectiva liberal de que os processos de educao geral e educao sani-
tria da populao constituam a chave para superar as penrias de vida criadas
pelas enfermidades endmicas, especialmente no meio rural.
Nos anos 1970, ao lado do sanitarismo desenvolvimentista, surge, no s no Bra-
sil como em outros pases da Amrica Latina, outra corrente de pensamento, a medici-
na social. Esta, igualmente, desenvolveu uma compreenso das determinaes social e
poltica das questes da sade, mas a partir de uma crtica que se iniciou internamente
medicina e seus fundamentos tcnico-cientfcos e pedaggicos. O que pretendiam os
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defensores da medicina social era superar as vises individualista e organicista da sade,
centradas na relao mdico paciente, que caracteriza a prtica tanto da medicina
liberal quanto da chamada medicina preventiva. A medicina social, inserida junto aos
cursos de ps-graduao das faculdades de medicina e, posteriormente, junto s escolas
de sade pblica, entendia-se como um enfoque multidisciplinar e prtica poltica de
transformao democrtica do sistema de sade.
Nas palavras de um dos maiores expoentes dessa transformao, Srgio Arouca:
As Cincias Sociais que comearam a ser introduzidas na fase inicial de implanta-
o dos Departamentos de Medicina Preventiva seguiam a vertente da Medicina
Preventiva de feio norte-americana, que privilegiava a relao mdico-paciente e
os padres de conduta mdica, adotando uma viso antropolgica e predominante-
mente funcionalista da rea da sade. Essa vertente discutia muito pouco a questo
da determinao social dos sistemas de sade, da estrutura social e do processo sade-
doena. (...) O primeiro desafo dentro dos Departamentos de Medicina Preventiva
foi comear a ter outra viso da questo social na rea da sade, com a introduo
do pensamento marxista. Comeamos a discutir a questo das relaes entre classes
sociais e sade, da determinao social do processo sade-doena, a utilizar os traba-
lhos de Gentile de Melo sobre organizao do sistema, os trabalhos do prprio Mrio
Chaves sobre sistemas de sade. Esses estudos nos permitiram sair do enfoque cen-
trado na relao mdico-paciente, para discutir o trabalho em sade e a organizao
de sistemas de sade (CONASEMS, 2007, p. 45).
Nos anos 1980, todo o movimento reformista da sade foi unifcado, ga-
nhando uma identidade, no mbito das instituies acadmicas, sob o ttulo de
sade coletiva e uma identidade poltica denominada de movimento sanitarista
ou movimento da Reforma Sanitria.
6

O termo Reforma Sanitria corresponde traduo literal da expresso uti-
lizada para designar a experincia de reorganizao do modelo de ateno sade
que ocorreu na Itlia. Nas palavras de Lima et al. (2009), na Itlia a
Reforma Sanitria resultou na criao do Servizio Sanitrio Nazionale SSN (...)
comprometido com uma moderna conscincia sanitria, com base em um iderio
democrtico social, com uma proposta de universalizar o acesso e descentralizar a
ateno sade, representando, assim, um avano para os setores mais frgeis da
sociedade italiana (BERLINGUER, 1988). O lema era direito, sade e garantia de
assistncia a todos e os princpios doutrinrios eram: a globalidade, a igualdade, a
universalidade e a unicidade.
6. Para no correr o risco de deixar de citar outros importantes expoentes do movimento sanitarista, destaca-se uma
instituio, o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes), fundado por Srgio Arouca e fortemente inuenciado e
organizado em torno deste movimento. Sua revista Sade e Debate abriu espao para a divulgao das ideias e do
iderio dos sanitaristas.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
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Assim, no fm da dcada de 1970, a Itlia rompe com o sistema mutualista
e institui a sade como direito.
O movimento sanitarista propunha a democratizao das relaes entre a socie-
dade e o sistema de sade, como posio poltica aglutinadora. Pode-se afrmar, resu-
midamente, que o movimento sanitarista defendia quatro pontos doutrinrios centrais
que foram decisivos para a formulao dos artigos referentes sade na nova consti-
tuio: i) concepo de sade como direito universal de cidadania; ii) a compreenso
da determinao da sade e doena pelas relaes econmicas e sociais prevalentes;
iii) a responsabilidade do Estado na garantia do direito e a necessidade de criar um
sistema pblico unifcado de sade e de livre acesso a toda a populao, superando a
antiga dicotomia organizacional e de usurios que advinha da existncia separada dos
servios de sade pblica e do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS); e iv) a participao e o controle direto, isto , o controle social deste
sistema unifcado por representantes da populao e das entidades civis da sociedade.
O cume das mobilizaes realizadas por esse movimento foi alcanado por
meio da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, doravante
denominada VIII Conferncia, j em pleno processo de redemocratizao da socie-
dade e na perspectiva da convocao de uma assembleia constituinte. Esta preconi-
zava a progressiva estatizao do setor e o rigoroso controle sobre a qualidade dos
servios prestados pelos provedores privados contratados. Estabelecia tambm que
as atribuies das trs esferas de governo deveriam estar fundamentadas
no carter federativo da nossa Repblica de tal modo a romper com a centralizao
que esvaziou, nas dcadas recentes, o poder e as funes prprias das unidades da
Federao (UFs) e de seus municpios (BRASIL, 2008b, p. 12)
e formulava propostas para as funes que deveriam ser desempenhadas por cada
uma das esferas de governo.
Como decorrncia das deliberaes da VIII Conferncia foi constituda a
Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS), que reuniu representantes de
sete ministrios,
7
do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), do
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), das confede-
raes de trabalhadores da indstria, de servios e da agricultura,
8
de federaes
sindicais e associaes de profssionais de sade,
9
de movimentos sociais
10
e das
comisses de sade do Senado Federal e da Cmara dos Deputados.
7. MS, MPAS/INAMPS, Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), Ministrio do Desenvolvimento Urbano, Secretaria
de Planejamento (Seplan), Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT) e Ministrio da Educao (MEC), por meio da
Secretaria de Educao Superior (Sesu).
8. Central nica dos Trabalhadores (CUT), Central Geral dos Trabalhadores (CGT) e Confederao Nacional dos Traba-
lhadores na Agricultura (CONTAG).
9. Federao Nacional dos Mdicos (FNM) e Associao Brasileira de Enfermagem (Aben).
10. A Confederao Nacional das Associaes de Moradores.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 108
Ao contrrio do que ocorrera durante a VIII Conferncia, o segmento priva-
do no se recusou a participar do debate e esteve representado por confederaes
patronais
11
e associaes de classe de provedores do setor privado.
12
Como ser visto a seguir, o texto constitucional aprovado em 1988, assim
como a Lei Orgnica da Sade, Leis n
o
8.080/1990 e 8.142/1990, contemplaram
a maior parte das proposies da VIII Conferncia e da CNRS.
13
4 A CF/88: O DIREITO SADE E A CRIAO DO SUS
No texto constitucional, foram estabelecidos os seguintes balizamentos funda-
mentais acerca das polticas pblicas concernentes sade:
Declara a sade integrante da seguridade social, junto com a Previdn-
cia e a Assistncia Social (Art. 193).
Determina a sade como direito de todos e dever do Estado (Art. 196).
Defne o carter de relevncia pblica de aes e servios de sade
(Art. 197), com o que fcam justifcadas sua regulamentao e fscaliza-
o pelo poder pblico, especialmente pelo Ministrio Pblico (MP).
Declara a sade livre iniciativa privada (Art. 199).
Defne a forma de organizao, os princpios, o fnanciamento e as
competncias do SUS e o carter complementar da participao do
setor privado (Arts. 198, 199 e 200).
O direito sade na Constituio, explicitado pelo Art. 196, mas articulado
aos direitos socais fundamentais arrolados no Art. 6
o
, recebeu uma formulao
que inteiramente tributria a ideias e propostas cultivadas pelo movimento sani-
tarista brasileiro em sua trajetria ao longo dos anos 1980. Para entender melhor
o que afrma o artigo conveniente desdobr-lo em quatro componentes:
(1) A sade direito de todos e dever do Estado, (2) garantido mediante polticas
sociais e econmicas (3) que visem reduo do risco de doena e de outros agra-
vos (4) e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo,
proteo e recuperao.
11. Confederao Nacional da Indstria (CNI), Confederao da Agricultura e Pecuria do Brasil (CNA) e Confederao
Nacional do Comrcio (CNC).
12. Federao Brasileira dos Hospitais (FBH) e Confederao das Misericrdias do Brasil (CMB).
13. Contudo, deve-se considerar que, mesmo tendo como resultado forte aproximao do texto ao que foi proposto
pelos sanitaristas, e que estes conseguiram construir importantes consensos durante os debates, esse processo no
aconteceu sem percalos. De um lado, h tendncia conservadora no seio da administrao pblica a partir do mo-
mento em que o ento vice-presidente Jos Sarney assume a presidncia. De outro, no movimento sanitrio houve
importantes embates, sendo o mais emblemtico o relativo s denies sobre a criao de um ministrio da sade
ou de um ministrio da seguridade social. Tal processo no ser detalhado neste estudo, mas encontra-se muito bem
analisado por Pereira (1996).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
109
Embora o processo de redao durante a Constituinte tenha levado em
conta diversas propostas de emenda, esse artigo, em sua forma fnal, reproduz
ipsis literis, mas de forma bastante sinttica, declaraes que compem os rela-
trios da VIII Conferncia e da CNRS. O relatrio desta conferncia expressa o
direito sade do seguinte modo:
Direito sade signifca a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de
acesso igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade,
em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao
desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade.
Por sua vez, o relatrio da CNRS ainda mais explcito, porque foi redigido
nos moldes de uma proposio com vista ao texto constitucional:
Artigo 1
o
A sade um direito assegurado pelo Estado a todos os habitantes do territrio
nacional, sem qualquer distino.
Artigo 2
o
dever do Estado:
I implementar polticas econmicas e sociais que contribuam para eliminar ou
reduzir o risco de doenas e de outros agravos sade;
II assegurar a promoo, proteo e recuperao da sade pela garantia de acesso
universal e igualitrio s aes e servios de sade em todos os nveis;
III assegurar, com essa fnalidade, a existncia da rede pblica de servios de sade.
O Art. 196 da CF/88, de fato, acolheu duas concepes oriundas das discus-
ses produzidas nos embates pr-constituintes pelo movimento sanitarista. Em pri-
meiro lugar, nota-se que incorporou uma compreenso especfca da determinao
social da sade mediante a indicao de que as polticas sociais e econmicas devem
concorrer para a reduo do risco de doena e de outros agravos.
14, 15
Neste caso, a
compreenso social da sade no est moldada pela noo utilitarista do bem-estar,
mas, sim, pela noo de risco como componente de uma viso epidemiolgica da
determinao social da sade. Em segundo lugar, ressalta-se uma diretriz de poltica
pblica para a garantia de aes e servios atinentes sade: acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Por sua
vez, a rede pblica de aes e servios de sade, referida na proposta da CNRS, cuja
organizao e princpios so tratados no Art. 198, recebeu o nome de SUS.
14. Risco de doena e outros agravos deve ser entendido como risco de morbidade e mortalidade.
15. Exemplos de poltica que se enquadram nessa caracterizao so a expanso do emprego, a construo e manu-
teno de uma rede de saneamento bsico e, ainda, as medidas legais restritivas ao tabagismo e ao uso de lcool por
condutores de veculos.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 110
Essa compreenso do direito sade decorre de dois pilares que foram
consagrados pelo prprio movimento sanitarista: i) o dever para a sade cabe
unicamente ao Estado, sendo este o modo de garantir o resgate de uma dvida
social com a cidadania; e ii) o princpio de acesso universal e igualitrio a
base do sistema unifcado proposto, como uma via institucional indispensvel
a fm de superar a dicotomia entre as chamadas aes de sade pblica e o
atendimento clnico individual.
O direito sade, como declarado na CF/88, pode ser caracterizado
mediante quatro distines, conforme resumido a seguir.
1. A compreenso social da sade adotada: o modelo seguido o da
determinao social da sade centrado na noo de risco.
16
2. Os critrios e limites distributivos preconizados: h um critrio de
justia universal e igualitria em relao ao acesso a aes e servi-
os relevantes. O Estado devedor do direito e o cidado o usurio
deste direito. Limites distributivos no so explicitados, mas podem ser
presumidos limites para o sistema.
3. Os agentes sociais envolvidos no cumprimento do direito e dever em
relao sade: o Estado e o cidado, sendo o direito atribudo a todos
os cidados e o dever de garantia atribudo exclusivamente ao Estado.
O papel das famlias e da sociedade no referido.
4. O tratamento dado questo das desigualdades e dos grupos em condi-
es socialmente menos avantajadas: a equidade no referida na seo
especfca da sade.
17

Convm considerar, neste estudo, que a enunciao do direito edu-
cao (Art. 205) abrange o dever da famlia e a colaborao da sociedade.
Na Constituio, o papel da famlia e da sociedade, no que se refere sa-
de, no tem uma nfase equivalente. Contudo, na Lei Orgnica afrmado
que o dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e
da sociedade. Este adendo importante dado que uma boa parte das pol-
ticas governamentais adotadas nas duas dcadas seguintes fundamentam-se
em corresponsabilizao das pessoas e famlias com aes de autoproteo e
promoo da sade.
16. A noo de bem-estar no sequer mencionada.
17. Nas Disposies Gerais do Captulo II Da Seguridade Social, em que esto denidos objetivos para todo o sistema
de Seguridade Social previdncia social, sade e assistncia social , esto explicitados como objetivos, alm da
universalidade, a uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais (inciso II) e a
seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios (inciso III).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
111
Tanto o aspecto da responsabilidade cidad quanto o aspecto dos limites
distributivos demandariam uma comparao com outras constituies nacionais.
Podem ser citadas aqui, a ttulo de exemplo comparativo, as defnies que cons-
tam da Constituio portuguesa de 1974, Art. 64. Tal cotejo relevante porque
a Constituinte portuguesa foi igualmente resultante de um processo de redemo-
cratizao da sociedade, promovido pelo movimento da Revoluo dos Cravos
(CONSTITUIO DE PORTUGAL DE 1974):
1. Todos tm direito proteo da sade e o dever de a defender e promover.
2. O direito proteo da sade realizado:
a) atravs de um servio nacional de sade universal e geral e, tendo em conta
as condies econmicas e sociais dos cidados, tendencialmente gratuito;
b) pela criao de condies econmicas, sociais, culturais e ambientais que
garantam, designadamente, a proteco da infncia, da juventude e da
velhice, e pela melhoria sistemtica das condies de vida e de trabalho,
bem como pela promoo da cultura fsica e desportiva, escolar e popular,
e ainda pelo desenvolvimento da educao sanitria do povo e de prticas
de vida saudvel.
Duas diferenas com a Constituio brasileira merecem ser ressaltadas.
Primeiramente, a Constituio portuguesa contempla o dever do cidado dian-
te da necessidade de defesa e promoo de sua prpria sade. Segundo, refere-se
explicitamente a limites distributivos que so aplicveis de acordo com a condi-
o econmico-social dos cidados, sendo os servios tendencialmente gratuitos.
Essas duas determinaes que constam da Constituio portuguesa a res-
ponsabilidade dos cidados para com a sade e os limites distributivos conforme
a condio econmico-social dos usurios jamais fzeram parte da agenda do
movimento sanitarista por uma razo simples: considerava-se que a aluso a tal
tipo de critrio e limite poderia legitimar a omisso do Estado, em momento em
que a mobilizao nacional em prol da democracia dava-se tambm em torno da
necessidade de cobrar a dvida social acumulada (RODRIGUEZ NETO, 2003,
p. 98-99). H uma matriz defnida de pensamento sobre justia distributiva, que
a matriz do coletivismo igualitrio. Esta doutrinariamente apoia-se nas polti-
cas de proteo social de cunho universalista conforme requerido pela ideologia
dos movimentos sociais daquela poca. O indivduo est posto diante do Estado
de acordo com um critrio de proteo social bastante clssico: como portador
de direitos sociais a ser atendidos de um modo direto ou indireto pelo Estado.
No h diferenciao de necessidades ou desigualdades estruturais preexistentes,
nem tampouco se indica a participao do indivduo e de sua famlia, seus deve-
res ou suas contrapartidas em relao s prestaes realizadas pelo Estado.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 112
Entre os preceitos conexos ao direito sade, a universalidade no acesso
foi um princpio aceito e absorvido por ampla gama de atores sociais. Idntica
compreenso, no tocante sua importncia, no alcana o princpio que o
complementa, o de integralidade da ateno, apesar de estar previsto na CF/88,
Art. 198 inciso II, e na Lei n
o
8.080/1990, captulo I, item I, alnea, do Art. 6
o
,
e captulo II, item II, do Art. 7
o
.
A universalidade do direito sade
18
e a garantia de integralidade da ateno
so princpios que expressam a solidariedade social e o compromisso da sociedade
com o respeito ao atendimento das necessidades de sade, independentemente de
condies pessoais, econmicas e sociais.
Integralidade, contudo, foi desde o incio um termo polissmico. As difculda-
des j eram sentidas nos debates ao longo dos anos 1970 e 1980. Diferentes atores
expressavam diferentes concepes. Nos anais da VIII conferncia, possvel iden-
tifcar mltiplas acepes do termo, que podem ser agrupadas conforme a seguir:
Ateno integral s pessoas, signifcando uma nova percepo ao lidar com
as queixas, os sintomas, os diagnsticos e as teraputicas, e ao considerar a
integridade dos sujeitos. Conferia nfase ao cuidado da sade e percepo
da interdependncia entre os problemas e s necessidades das pessoas, bem
como existncia de diferentes premncias, associadas a idade, gnero, et-
nia, padres culturais etc, que o sistema deveria respeitar. Tal concepo
aparece com nitidez na fala da representante do Conselho Nacional dos
Direitos da Mulher (CNDM), Carmen Barroso O direito sade implica
em ateno especial s necessidades especfcas de sade de cada setor da
populao. As mulheres, por sua dupla carga de trabalho - no lar e fora
do lar - e por seu papel especial de reprodutoras da espcie, apresentam
problemas especfcos de sade que no podem ser ignorados pela rede
de servios pblicos. Esses devem ser abordados de forma integrada (...)
(BRASIL, 1987a).
Integralidade como o acesso a todos os servios necessrios, nos dife-
rentes nveis de ateno, conforme determina a Lei n
o
8.080/1990, em
seu Artigo 7
o
, item II: (...) integralidade de assistncia, entendida como
um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e cura-
tivos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de
complexidade do sistema; (...) (BRASIL, 1990a)
18. O texto constitucional, ao assegurar a universalidade do direito sade, pretendeu armar que todas as pessoas
tm o direito de viver em condies salubres e de acesso ao sistema pblico de sade, no podendo haver impedi-
mento ou excluso ao exerccio desse direito baseado no estabelecimento de condicionalidades: renda, sexo, idade
etc. A universalidade do direito de acesso diz respeito ao direito de utilizar o sistema. Este poder ter regras de
funcionamento para ordenar o acesso por exemplo, regulao de incorporao tecnolgica, adscrio de clientela,
porta de entrada, protocolos, referncia etc. , desde que estas no constituam forma explicita ou velada de excluso.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
113
Integralidade como a eliminao das dicotomias individual versus coleti-
vo e preventivo versus curativo, que estavam consagradas na organizao
do sistema de sade antes do SUS. As duas acepes foram frequentes
em diversas falas. Eleutrio Rodrigues Neto, ao arrolar os princpios que
deveriam reger o novo sistema de sade, destacou: Integralidade de ao
setorial, superando progressivamente as dicotomias entre individual/co-
letivo e preventivo/curativo (RODRIGUEZ NETO, 1987, p. 259).
Essa multiplicidade de signifcados, ainda que no sejam confitantes,
tornou o conceito de complexa operacionalizao.
A equidade igual acesso para igual necessidade embora citada com frequncia
entre os princpios ou diretrizes do SUS, a rigor no tem, pelo menos de forma
explcita, a mesma estatura jurdica dos demais universalidade, integralidade,
descentralizao, participao social.
19
O que a Constituio e a lei preveem expressamente so o acesso igualitrio s
aes e aos servios de sade (CF/88, Art.196) e a igualdade da assistncia sade,
sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (Lei n
o
8.080/1990, Art. 7
o
,
inciso IV). Na verdade, a palavra equidade s aparece no captulo da Seguridade Social
como um requisito para a forma de participao no seu custeio (CF/88, Art. 194,
pargrafo nico), ainda que o preceito de atendimento igualitrio possa expressar o
princpio de equidade horizontal, isto , igual ateno para igual necessidade.
A profundidade das mudanas requeridas para que esse conjunto de obje-
tivos pudesse concretizar-se, associada a resistncias de diferentes segmentos de
interesses por estas atingidos, representaram o grande desafo enfrentado nas
dcadas seguintes pelo sistema de sade do pas. Ampliar a cobertura, expandir a
rede de ateno, reorganizar o modelo de ateno, redefnir o modelo de gesto e
equacionar o problema do fnanciamento foram exigncias que se colocaram desde
o incio, e muitas destas ainda constituem desafo para a consolidao do sistema.
As sees seguintes trataro de alguns dos principais desafos enfrentados, descre-
vendo as polticas e estratgias adotadas, seus resultados e indicando questes que
seguem demandando aperfeioamento ou problemas que exigem superao.
5 GESTO DO SISTEMA NICO DE SADE: ESTRATGIAS E POLTICAS
Se o contexto poltico era amplamente legitimador dos dispositivos constitucio-
nais, o econmico, no incio da implantao do SUS, no poderia ser mais desfa-
vorvel. O incio da dcada de 1990 foi marcado por importantes mudanas na
sociedade capitalista. Estas tiveram incio nos anos 1970, com a globalizao e
fnanceirizao das economias e importantes mudanas nas relaes de trabalho,
19. Sobre os conceitos de equidade, ver Whitehead (1991).
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 114
com aumento do trabalho informal e desemprego estrutural e a consequente
fragilizao do movimento sindical. No Brasil, este processo instalou-se nos anos
1990, e a este adicionava-se forte crise econmica e particular crise do padro de
fnanciamento do Estado nacional. A redistribuio das receitas pblicas entre
as esferas de governo, determinada pela CF/88, e o elevado endividamento p-
blico, no ambiente de crise econmica ento presente no pas, eram ingredientes
que poderiam ter inviabilizado a implantao do sistema, no tivesse a proposta
a legitimidade e o suporte poltico dos movimentos sociais.
O reconhecimento constitucional da sade como direito inerente cidada-
nia, com o consequente dever do Estado de garantir as condies para o exerccio
e a determinao de instituio de um Sistema nico de Sade, tendo como
princpios a universalidade e integralidade da ateno; a descentralizao com
comando nico em cada esfera de governo; a regionalizao da rede de servi-
os, como forma de organizao; e a participao popular como instrumento
de controle da sociedade sobre o sistema, foram vistos por muitos crticos como
detalhamento desnecessrio. Entretanto, foram de fundamental importncia
para tornar efetivo o dispositivo constitucional. Direitos sociais, por sua nature-
za redistributiva, so sempre de difcil concretizao. A existncia de dispositivo
constitucional que reconhecia o direito, indicava a forma de fnanciamento e
conferia o estatuto de relevncia pblica s aes e aos servios de sade foi uma
poderosa arma de que se valeu o movimento social que lutava pela reforma sani-
tria para obter conquistas nos anos subsequentes. Organizaes e movimentos
sociais que, desde a Constituinte, reunidos na Plenria Nacional de Sade,
20

desenvolviam ao articulada, assumiram papel primordial nesta conjuntura
adversa, no apoio aos setores que, no interior do MS e nas SES e SMS, tinham
o objetivo de concretizar o SUS.
As barreiras enfrentadas concretizao do SUS no eram, como ainda hoje
no so, poucas. Envolviam desde o enfrentamento de interesses econmicos
hegemnicos at a superao da resistncia ao necessrio compartilhamento de
poder com outras esferas de governo e as instncias de controle social, incluindo
ainda vises confitantes sobre o papel do Estado, uma rede de servios mal dis-
tribuda e insufciente, o despreparo tcnico de profssionais e prticas de gesto
anacrnicas e inadequadas concretizao de um novo modelo de ateno.
Por essa razo, merecem destaque os esforos empreendidos para adequao
da gesto do sistema aos princpios constitucionais.
20. A Plenria Nacional da Sade era um foro que reunia entidades de diferente natureza (sindicatos, Organizaes
no Governamentais (ONGs), movimentos sociais, conselhos prossionais, segmentos do Congresso Nacional, CO-
NASS, Conasems etc.), em aes de advocacy, unidas pelo objetivo de assegurar a realizao das aes necessrias ao
cumprimento dos dispositivos constitucionais relativos sade.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
115
5.1 Descentralizao e gesto compartilhada
A gesto do sistema tem sido indicada como o mais importante desafo enfrentado
pelo SUS. Efetivar a mudana do modelo de ateno, garantir a integralidade do
atendimento mediante a organizao dos fuxos de cuidado para assegurar acesso
a todos os nveis, articular prioridades locais e nacionais, implantar polticas ca-
pazes de responder s necessidades da populao, assegurar disponibilidade dos
servios necessrios e desenvolver capacidades para a gesto dos servios em todas
as esferas de governo foram, e em certa medida continuam sendo, exigncias para
que o sistema preconizado pela Constituio convertesse-se em realidade.
A organizao descentralizada de aes e servios de sade foi um dos pri-
meiros desafos do SUS. A descentralizao est consolidando-se gradualmente,
com sucessivos ajustes na defnio de papis e responsabilidades das trs instn-
cias de governo. Alguns instrumentos, particularmente as normas operacionais,
21

foram fundamentais em tal direo.
A Norma Operacional Bsica (NOB) de 1991 e a Norma Operacional Bsica
de 1992, bastante parecidas, inauguraram a prtica de associar o repasse de recur-
sos e a transferncia de poderes sobre unidades assistenciais, principalmente do
ex-INAMPS, a requisitos relacionados estruturao institucional das secretarias
estaduais e municipais de sade. Condicionava-se a descentralizao da gesto de
estabelecimentos e os valores a ser transferidos, ao aferimento, ainda que carto-
rial, da existncia de planos, fundos e conselhos de sade, entre outros requisitos
exigidos pela Lei n
o
8.142/1990. No perodo, foram estabelecidos tetos para as
assistncias hospitalar e ambulatorial, com o objetivo de conduzir uma maior
racionalizao nos gastos, buscou-se a padronizao dos pagamentos efetuados
e difundiram-se os sistemas de informaes que permitiram um maior controle
dos pagamentos (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Contudo, os pa-
gamentos para os prestadores de servios mdico-hospitalares, inclusive pblicos,
continuaram sendo feitos pelo INAMPS; alm disso, as secretarias estaduais e mu-
nicipais de sade tambm passaram a ser remuneradas por produo, ou seja, sem
avanar no cumprimento da diretriz constitucional de descentralizao da gesto
(UG et al., 2003).
A partir da Norma Operacional Bsica de 1993, editada pela Portaria MS
n
o
545, de 20 de maio de 1993, houve um favorecimento da relao direta entre
os nveis federal e municipal, que marcou o avano da municipalizao, bem
como um maior envolvimento dos secretrios municipais no direcionamento
da poltica de sade. O contedo desta norma referenciou-se nas discusses e
21. As normas operacionais foram instrumentos normativos institudos por portaria ministerial com o objetivo de
operacionalizar os preceitos da legislao que rege o SUS. Na sua grande maioria, tiveram contedo denido de forma
pactuada entre o MS e representao do CONASS e Conasems.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 116
recomendaes da IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, cujo
tema foi Sistema nico de Sade: a municipalizao o caminho. A NOB/1993
defniu o carter automtico das transferncias intergovernamentais, criando a
fgura da transferncia fundo a fundo, que previa o repasse de recursos sem ne-
cessidade de convnios.
22
Criou tambm nveis de gesto municipal e estadual
(incipiente, parcial e semiplena) com competncias e responsabilidades admi-
nistrativas e fnanceiras distintas. A ascendncia aos nveis de gesto ocorria de
acordo com o comprometimento do gestor na organizao da assistncia sa-
de, mensurada por meio do cumprimento de determinados parmetros preesta-
belecidos pela norma (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Na NOB,
a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) foi citada pela primeira vez como
uma entidade formal do SUS, embora j funcionasse anteriormente como r-
go assessor, e foi determinada a criao das Comisses Intergestores Bipartites
(CIBs) no mbito de todos os estados.
23
As difculdades fnanceiras do MS, poca, no encorajaram a maior parte
dos estados ou municpios a habilitarem-se gesto semiplena, a mais avanada,
mas tambm a mais exigente em termos de requisitos e responsabilidades (PIOLA;
REIS; RIBEIRO, 2000). Dessa forma, as transferncias regulares e automticas que
a NOB/1993 inaugurou, ainda restritas ao custeio de servios de assistncias am-
bulatorial e hospitalar, benefciaram apenas 137 dos mais de 5.000 municpios e
somente cinco dos 27 estados, includo o Distrito Federal (DF).
24
Durante a vigncia
da NOB/1993, foi ocorrendo a estruturao das Secretarias de Sade e a incluso de
novos protagonistas (gestores estaduais e municipais e conselheiros) na defnio das
polticas de sade. Assim que o processo de negociao e formulao da Norma
Operacional Bsica de 1996 (NOB n
o
1/1996), editada pela Portaria n
o
2.202, de
5 de novembro de 1996, demorou aproximadamente um ano e envolveu numerosas
discusses no mbito do Conselho Nacional de Sade (CNS) e da CIT, alm dos
seminrios promovidos pelo CONASS e pelo Conasems.
Apesar das modifcaes que conferiram NOB n
o
1/1996 uma fei-
o mais ajustada conjuntura poltica do MS, muitos dos seus objetivos
iniciais foram contemplados, destacando-se: i) a incluso de novas reas,
alm da assistncia mdico-hospitalar para o repasse automtico de recursos;
22. Viabilizada, na prtica, pelo Decreto n
o
1.232, de 30 de agosto de 1994, da Presidncia da Repblica.
23. A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) do Sistema nico de Sade (SUS) foi instituda como arranjo de negocia-
o e pactuao permanente entre os gestores das trs esferas de governo para operar a poltica de sade. Se constituiu
ao longo dos ltimos dez anos no espao privilegiado de relaes intergovernamentais no setor sade e tem cumprido
um papel destacado na viabilizao do processo de descentralizao efetivado no pas. (VASCONCELOS, 2004, p. 1).
A CIB sua fase estadual, isto , no processo de negociao e pactuao dentro de cada estado.
24. A esmagadora maioria dos municpios habilitados pela NOB/1993 optou pela gesto parcial, situao na qual
assumiam poucas responsabilidades e no recebiam repasse fundo a fundo. Entretanto, como o estabelecimento de
conselho de sade era um dos requisitos para habilitao, em qualquer uma das modalidades de gesto, inegvel
que esta NOB teve um importante papel na difuso deste instrumento de participao e controle social.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
117
ii) o reconhecimento de atribuies mais claras para os estados e a previso
de fnanciamento para sua execuo; iii) o fortalecimento da CIT e das CIBs
como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores, e a cria-
o de instrumentos para a gesto compartilhada por meio da Programao
Pactuada e Integrada (PPI); e iv) o aprimoramento da organizao e operao
dos sistemas de controle, avaliao e auditoria.
Os estgios de gesto foram reduzidos a dois: gesto plena da ateno b-
sica e gesto plena do sistema. Os municpios habilitados no primeiro estgio,
isto , na gesto plena da ateno bsica, recebiam apenas os recursos relativos
ao fnanciamento desta de forma regular e automtica. Os procedimentos mais
complexos (ambulatoriais e hospitalares) eram remunerados por produo.
J os municpios em gesto plena do sistema, como j acontecia com os muni-
cpios no estgio de gesto semiplena da NOB/1993, recebiam, fundo a fundo,
tambm os valores relativos aos procedimentos de alta e mdia complexidades.
Em dezembro de 2000, 99% dos 5.506 municpios e nove dos 27 estados es-
tavam habilitados em alguma das condies de gesto da NOB n
o
1/1996, e as
transferncias diretas aos fundos de estados e municpios correspondiam a 60%
dos recursos federais da assistncia sade. Com a NOB n
o
1/1996, o processo
de descentralizao foi acelerado.
25
Essa norma tambm estabeleceu as bases para os mecanismos de descentra-
lizao de recursos para outras reas, alm das assistncias ambulatorial e hospita-
lar. Com base nesta NOB comearam a ser transferidos recursos especfcos para
as vigilncias sanitria e epidemiolgica e o controle de doenas. Ademais, na nor-
ma, foram inseridas sinalizaes de mudana do modelo assistencial por meio da
criao de incentivos implantao de programas como o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia. Adicionalmente,
a criao do Piso Assistencial Bsico (PAB), valor per capita transferido de forma
automtica para estados e municpios executarem aes de ateno bsica, repre-
sentou um novo reforo
26
para a alterao do modelo de transferncia de recursos,
onde a expectativa de demanda, ou seja, a necessidade de acesso ateno sade,
sobrepunha-se utilizao da capacidade instalada ou oferta de servios como
critrio para defnir o repasse de recursos (BIASOTO, 2003).
25. A criao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), em outubro de 1996, com recompo-
sio do volume de recursos federais para a sade nos anos que se seguiram, certamente contribuiu para a acelerao
do processo de descentralizao, uma vez que deu maior conana aos estados e municpios de que no viriam a arcar
somente com novas responsabilidades, sem o aumento das transferncias federais. Por outro lado, a possibilidade de
ser gestor apenas da ateno bsica, permitiu que um maior nmero de municpios, principalmente os de menores
recursos, assumisse a responsabilidade pela gesto desse nvel de atendimento.
26. A primeira ao concreta de alterao do modelo de repasse aconteceu, como referido anteriormente, nas
transferncias fundo a fundo para os municpios em gesto semiplena pela NOB/1993 custearem o atendimento
mdico-hospitalar.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 118
A descentralizao mediada pelas NOB/1993 e NOB n
o
1/1996 resultou
em avanos, mas tambm problemas, muitos derivados de uma excessiva vocao
municipalizante (PIOLA, 2002). Entre os avanos, cabe citar aumento de pro-
dutividade e efetividade nas aes j identifcado em estudo realizado em 1995.
Soares et al. (1995) identifcou um aumento na produtividade das consultas m-
dicas e queda na mortalidade infantil nos municpios do Cear (CE) que assu-
miram a gesto dos seus sistemas locais. A diminuio da mortalidade infantil foi
entre 16% a 26% superior nos municpios municipalizados, em relao aos no
municipalizados, em uma amostra de 83 municpios.
Entre os problemas, o principal a expanso de sistemas municipais sem
nenhuma articulao regional, levando a inefcincias. O problema agravado
pela heterogeneidade dos municpios brasileiros tanto em termos de tamanho
populacional, quanto de condies econmicas e capacidade instalada, carac-
tersticas associadas ao fato de que os equipamentos de sade atuam com es-
calas mnimas de produo, abaixo das quais passam a ser inefcientes. Biasoto
Jr. (2003), ao analisar a rede hospitalar pblica da maioria dos municpios bra-
sileiros, chama a ateno para um quadro de extrema irracionalidade: 58,2%
dos hospitais vinculados ao SUS tinham menos de 50 leitos, e somente 7%
apresentavam a escala mnima econmica de 200 leitos. Mendes (2001) deu
outros exemplos de inefcincia de escala ocasionados pela expanso de servi-
os sem nenhuma articulao regional. Segundo levantamento da Secretaria
da Sade do Cear, em 2000, havia na regio de Baturit, composta por oito
municpios, oito hospitais operando com uma taxa mdia de ocupao de 22%;
sete aparelhos de ultrassonografa quando seriam necessrios apenas dois; dez
laboratrios de patologia clnica operando em deseconomia de escala e com
baixa qualidade. Estudo mais recente do Banco Mundial (BIRD) confrma esta
relao entre escala e efcincia. A taxa de ocupao mdia dos hospitais vincu-
lados ao SUS de 28,8%. Somente os hospitais com mais de 250 leitos atingem
valores mais aceitveis de 76,6%, enquanto nos hospitais que possuem entre
100 e 249 leitos, a taxa de 46,6% e inferior a 30% nos hospitais com menos
de 99 leitos (BIRD, 2005 apud CONASS, 2006, p. 82).
Com a acelerao da descentralizao com repasse de recursos direta-
mente aos municpios, novos problemas passaram a ser identifcados. De um
lado, os de maior porte comearam a ensaiar polticas de restrio do aten-
dimento a pacientes de municpios vizinhos, com redes assistenciais menos
resolutivas. De outro, muitos municpios assumiram um comportamento
oportunista de simplesmente encaminhar seus muncipes para atendimento
em outras localidades.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
119
Assim, as duas normas operacionais subsequentes, as Normas Operacionais
da Assistncia Sade (Noas) de 2001 e de 2002,
27
enfatizaram as questes rela-
cionadas melhoria das condies de acesso aos servios assistenciais, pela implan-
tao de novos padres para a regionalizao funcional das redes de servios
28
e
defnio mais objetiva de estruturas para regulao do acesso.
29
Mantiveram, con-
tudo, os mecanismos de alocao de recursos, mas mudaram os critrios para ha-
bilitao dos municpios, vinculando-os estruturao das microrregies de sade
em que estivessem inseridos. Como afrma Biasoto (2003) (...) a grande inovao
trazida pela Noas
30
foi a exigncia da montagem de um Plano de Desenvolvimento
Regional. Este plano tem como elemento de coordenao o gestor estadual, sen-
do obrigatria a colaborao e pactuao de todos os gestores municipais. Para
Teixeira (2003), (...) a Noas induziria uma certa solidariedade forada entre os
municpios interrelacionados na assistncia, de forma a minimizar os confitos dis-
tributivos e a reduzir as barreiras de acesso de pacientes.
Embora semelhante Noas/2001, a Noas/2002 ampliou as responsabilida-
des dos municpios na ateno bsica e estabeleceu o processo de regionalizao
como estratgia de hierarquizao dos servios e de busca de maior equidade,
alm de atualizar os critrios de habilitao de estados e municpios. Como no
caso das normas que as antecederam, muitas das determinaes das Noas no
foram implantadas, mas a maioria dos conceitos e instrumentos propostos nestas
para organizao do sistema de sade vem sendo consolidada por meio de outros
instrumentos e iniciativas.
A partir de 2004, houve um consenso entre os gestores das trs esferas de
governo de que a frmula de induo de mudanas, via normas operacionais,
estava esgotada. Foi assim concebido um novo modelo de pactuao entre as
instncias, em que fossem respeitadas as diferenas regionais e o controle e a
avaliao realizados com base em resultados.
27. Diferentemente das NOB/1993 e NOB/1996, mais dedicadas gesto descentralizada, as Noas foram mais dire-
cionadas a questes relacionadas ao acesso aos servios de assistncia mdica e a organizao e regionalizao da
rede de servios.
28. De acordo com a publicao do Brasil (2002a), o processo de regionalizao dever contemplar uma lgica de
planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade, na identicao de prioridades de interveno
e de conformao de sistemas funcionais de sade, no necessariamente restritos abrangncia municipal, mas res-
peitando seus limites como unidade indivisvel, de forma a garantir o acesso dos cidados a todas as aes e servios
necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, otimizando os recursos disponveis. Assim, todos os muni-
cpios do pas deveriam ofertar o conjunto de aes do primeiro nvel de ateno em sade, isto , da ateno bsica,
em seu prprio territrio, com qualidade e sucincia para sua populao. Um ou mais municpios poderiam constituir
mdulo assistencial, denido como base territorial com resolubilidade correspondente ao primeiro nvel de referncia
de mdia complexidade, enquanto as regies de sade, conformadas por um ou mais mdulos assistenciais, deveriam
apresentar nvel crescente de resolubilidade.
29. A regulao da assistncia dever ser efetivada por meio da implantao de complexos reguladores que con-
greguem unidades de trabalho responsveis pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros que se zerem
necessrios (BRASIL, 2001a).
30. Referindo-se a Noas/2001.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 120
Nesse espao, foi construdo, em 2006, o Pacto pela Sade, que engloba trs
pactos: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.
31
Por meio do Pacto pela Sade
introduziram-se novas mudanas na gesto do SUS, entre as quais se destacam:
a substituio do processo de habilitao s condies de gesto pela adeso soli-
dria aos Termos de Compromisso de Gesto (TCG), a regionalizao solidria e
cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao e a integrao
em cinco grandes grupos das vrias formas de repasse dos recursos federais.
Esse mecanismo tem a virtude de superar as tendncias das normas operacio-
nais de estabelecer regras nacionais em detrimento de arranjos diferenciados segundo
as especifcidades loco-regionais. Mas, tambm, torna mais demorados e complexos
os processos de negociao entre a esfera federal e as instncias subnacionais.
32
Os problemas de gesto, no mbito das relaes entre as trs instncias de gover-
no, so reforados por problemas de gerncia no mbito das unidades de prestao de
servios. Administrar de forma efciente estabelecimentos de sade, particularmente
os hospitais, tem sido um desafo para os gestores do SUS das trs esferas de governo,
desde muitos anos. A falta de autonomia gerencial e oramentria na administrao
pblica direta colocada como um dos principais problemas enfrentados pelos di-
retores de tais unidades (COSTA; RIBEIRO, 2004; BANCO MUNDIAL, 2007).
Outros problemas, extensivos tambm administrao indireta, so a fal-
ta de profssionalizao dos quadros dirigentes e a preponderncia de critrios
polticos nas nomeaes para os cargos de direo. Na tentativa de superar estes
problemas, principalmente a falta de autonomia gerencial, foram sendo cria-
das diferentes modalidades de administrao pblica indireta. As mais antigas
so as autarquias, entes que desfrutam de autonomias patrimonial, fnanceira,
oramentria e imunidade tributria. Aumentar a efcincia do setor pblico
tambm motivou a diversifcao de modelos institucionais que tiveram in-
cio nos anos 1960, consolidaram-se em 1967 com a Reforma Administrativa
(Decreto-Lei n
o
200) e expandiram-se nos anos seguintes.
Como resultado, convivem hoje, somente no mbito do MS, paralelamente
rede de unidades da administrao direta, modelos como os de sociedades de eco-
nomia mista e.g. o Grupo Hospitalar Conceio em Porto Alegre; as fundaes
e.g. a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz); e as autarquias em regime especial, como
as agncias reguladoras Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e os servios sociais autnomos e.g. a
Rede Sarah. Recorde-se, tambm, o Hospital das Clnicas de Porto Alegre, uma
empresa pblica vinculada Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
31. Portaria GM n
o
399, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gesto, regulamentados pela Portaria GM n
o
699, de 30 de maro de 2006.
32. Ver Ipea (2007).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
121
Recentemente, mais duas modalidades institucionais passaram a inte-
grar o rol de modalidades: a organizao social (OS) e a fundao estatal.
Existem nas duas ltimas modalidades diversos pontos comuns, mas um dos
mais significativos talvez seja a importncia que tem o contrato de gesto,
para melhor utilizao da modalidade. A relao que se estabelece por meio
deste instrumento entre o gestor do SUS, secretaria de sade ou o MS, e o
provedor de servios, a OS ou a fundao estatal, envolve, para ambas as
partes, riscos nem sempre completamente mensurveis em um primeiro mo-
mento. Para o bom desempenho do contrato importante a disponibilidade
de instrumentos de controle e avaliao da qualidade de servios e informa-
es sobre custos. Ou seja, novos modelos institucionais que conferem maior
flexibilidade gesto no so, por si s, a panaceia para todos os problemas
que envolvem a prestao de servios de sade com financiamento pblico.
Concomitantemente, necessrio desenvolver maior capacitao no acom-
panhamento e na avaliao dos contratos, enfim, em todas as etapas que
envolvem uma compra bem informada de servios.
5.2 Ampliando o acesso e reorganizando o modelo de ateno
Assegurar ateno sade nos termos preconizados pelo marco legal do SUS
exigiu um grande esforo de expanso da oferta e de mudana no paradigma de
organizao dos servios pblicos de sade. Foi preciso conscientizar os vrios
atores do valor e da necessidade de integrao das vrias funes promoo,
preveno, assistncia, reabilitao e regulao que o sistema de sade deveria
passar a desempenhar. Ao longo das duas dcadas de sua existncia, foram mui-
tas as estratgias que se combinaram em torno deste objetivo: regulamentao,
incentivos fnanceiros, processos continuados de capacitao de recursos huma-
nos, estabelecimento de protocolos para atendimento de patologias especfcas,
campanhas informativas, entre outras.
Nesta subseo, sero tratadas algumas dessas questes comeando pela
reorganizao do modelo de ateno, tendo como cerne a discusso da reestru-
turao da ateno bsica por meio do PSF. Em seguida, apresentam-se as dis-
cusses sobre o acesso e a regulao das mdia e alta complexidades, o atendi-
mento de urgncia e emergncia, o acesso a medicamentos e, por fm, a questo
da melhoria da qualidade da ateno.
5.2.1 Expanso da ateno bsica como instrumento da reorganizao do modelo
A expanso do acesso ateno bsica, com base no PSF, foi talvez o esforo que
mais contribuiu para reorientar o modelo assistencial. O programa, que partiu de
experincias locais que tiveram incio nos anos 1980 e converteu-se em estratgia
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 122
nacional a partir de 1996,
33
tem buscado aproximar o sistema das pessoas e asse-
gurar o acesso aos cuidados necessrios. O programa opera por meio de equipes
multidisciplinares atendendo a clientela adstrita, com o apoio de agentes comu-
nitrios que, alm de prestarem servios, atuam como mediadores entre os demais
profssionais de sade e as comunidades onde atuam. Cada equipe responsabiliza-
se pelo acompanhamento de cerca de trs a 4,5 mil pessoas ou de mil famlias de
uma determinada rea.
Estimuladas por incentivos fnanceiros, diversas municipalidades aderiram
proposta e o nmero de Equipe de Sade da Famlia (ESF) aumentou substancial-
mente. Em dezembro de 1998, havia 3.062 ESFs implantadas, oferecendo cobertu-
ra a 6,6% da populao. Em julho de 2008, o nmero de equipes alcanou 28.669
e o percentual da populao coberta atingiu 48,6%.
Mas no foi apenas o nmero de equipes que aumentou. Ampliaram-se
tambm as responsabilidades destas e os servios ofertados populao. A com-
posio das equipes passou a contar com novas especialidades, que variam de
acordo com as polticas municipais. Em mbito nacional, o MS criou incentivos
para a expanso da ateno sade bucal, por meio do Programa Brasil Sorriden-
te, lanado em 2003. Em junho de 2001, existiam 1.457 Equipes de Sade Bucal
(ESBs). Em julho de 2008, j eram 17.124 ESBs, oferecendo cobertura a 44% da
populao. As equipes esto disponveis em 4.857 municpios brasileiros e no DF.
As consequncias dessa expanso para a oferta de servios populao po-
dem ser quantifcadas. Em 1998, as ESFs realizaram 382 mil atendimentos de
pr-natal, enquanto em 2007 foram 6,5 milhes. Para a populao idosa, com
mais de 60 anos, o nmero de consultas ofertadas pelas ESFs passou de 372 mil,
em 1998, para 25 milhes, em 2007.
Os resultados positivos do PSF so reconhecidos pela Organizao Mun-
dial da Sade (OMS). O World Health Report, (2008a), que tem como tema
Ateno Primria Sade agora mais do que nunca, ressalta a importncia da
universalizao da ateno sade e ateno primria como estratgia para a
preveno e deteco precoce de doenas, alm da promoo da sade e do
estmulo a aes intersetoriais. Para a OMS, a ateno primria deve ser a base
a partir da qual se guia o paciente por todo o sistema de sade, orientando-o e
33. O Estado do CE, por exemplo, implantou, em 1987, programa de agentes comunitrios de sade criado como
frentes de trabalho no perodo de seca, atendendo as pessoas do serto em cerca de 115 municpios. Foi mantido
ainda aps aquele perodo e, em 1988, abandonou o carter emergencial, estendendo a cobertura a outras populaes
e lugares. Esta bem-sucedida experincia levou o MS a implantar, em 1991, o Programa Nacional de Agentes Comu-
nitrios de Sade, ento vinculado Fundao Nacional de Sade (Funasa), inicialmente na regio Nordeste e, em
seguida, na regio Norte. Ao lado de tais experincias, outras foram ajudando a moldar o PSF. Entre estas, podem ser
citadas o modelo ingls de mdico de famlia, o Programa Mdico de Famlia, desenvolvido a partir de 1992 em Niteri
com forte inuncia do modelo cubano, a experincia de medicina comunitria de Montes Claros e outras experincias
como, por exemplo, as implantadas por Londrina e Campinas.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
123
assegurando-lhe o acesso aos cuidados de que necessita. O editor responsvel
pelo relatrio, Win Van Lerberghe, em entrevista BBC Brasil, afrmou que
o programa brasileiro um dos exemplos mais impressionantes do impacto
da adoo dos cuidados bsicos e de como esses cuidados devem ser imple-
mentados para que proporcionem melhoria na qualidade da sade e tragam
resultados, ressaltando que o programa brasileiro demonstra o modo como
o sistema deve caminhar

(BBC, 2008).
Com a mesma perspectiva de reorientar o modelo de ateno, outras
polticas especfcas foram implantadas. Algumas foram estratgias utilizadas
temporariamente, como foi o caso dos mutires nacionais de cirurgias eleti-
vas cirurgia de catarata, varizes, prstata e retinopatia diabtica.
34
Outras
representaram mudanas muito mais profundas, como as polticas de sade
mental, transplantes, sade bucal, atendimento de urgncia e emergncia e
assistncia farmacutica.
No obstante, muitos desafos ainda precisam ser enfrentados. Estes relacio-
nam-se a expanso da rede assistencial, melhoria dos processos de trabalho e ges-
to, maior qualifcao dos profssionais e servios ofertados e melhor integrao
entre os diversos nveis de complexidade da ateno, de modo a assegurar o acesso
e a continuidade dos tratamentos necessrios para resolver os problemas de sade
das pessoas atendidas com maior efccia.
Com relao expanso da rede assistencial e integrao entre os
diversos nveis de ateno, para que o PSF converta-se efetivamente na porta
de entrada do sistema de sade, faz-se necessrio que os outros nveis de aten-
o estejam preparados para atender demanda referida a partir da ateno
bsica. Esta preocupao j havia sido destacada por diversos atores; entre es-
tes, os participantes da XI Conferncia Nacional de Sade. Entre as questes
que constaram do relatrio da conferncia, estava a preocupao com o fato do
programa ter aumentado a demanda por servios de sade que no poderiam
ser atendidos na ateno bsica e que implicavam em necessidade de expanso
da oferta em outros nveis de ateno, bem como na organizao da referncia
e contrarreferncia entre estes e a ateno bsica.
35
O aumento da demanda
sem o correspondente aumento e a organizao da oferta nos outros nveis de
ateno coloca em risco a integralidade e a resolutividade do sistema de sade
(BRASIL, 2001b).
34. Os mutires foram implantados pelo MS em parceria com os estados e municpios entre 1999 e 2006, com o
objetivo de reduzir as las de espera acumuladas.
35. Quando uma pessoa atendida em um servio de sade, por exemplo, em posto ou centro de sade, ela pode
precisar ser encaminhada para servio de maior complexidade, como exame ou consulta com um cardiologista.
Os prossionais do servio de sade deveriam referenci-la (encaminh-la) para os outros servios de sade, e estes,
por sua vez, deveriam dar retorno (contrarreferenciar) a pessoa ao posto no qual ela foi inicialmente atendida.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 124
Adicionalmente, h uma preocupao com a gesto dos recursos humanos
relacionados ao programa. Esta foi demonstrada, por exemplo, pelas equipes
mdicas dos centros urbanos estudados na pesquisa Avaliao da implementa-
o do Programa Sade da Famlia em grandes centros urbanos dez estudos de
caso, elaborado pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), da Fundao
Oswaldo Cruz (ENSP, 2001). Com relao aos recursos humanos, a maior preo-
cupao dos mdicos relatada no estudo era com as modalidades de contratao
dos profssionais das equipes, que em geral envolviam contratos temporrios,
implicando no estabelecimento de vnculos precrios.
Esses problemas de contratao de profssionais para as ESFs persistem e
no parece haver uma soluo poltica fcil. No caso dos agentes comunitrios
de sade (ACSs), um requisito que os mesmos sejam vinculados comunidade.
Quanto realizao de concursos pblicos, se, por um lado, isto permitiria pensar
em planos de cargos e salrios e mais garantias para o profssional, bem como es-
tabilidade das equipes, por outro, reduz a fexibilidade de seleo dos profssionais
mais vinculados s comunidades.
Observa-se uma alta rotatividade dos profssionais de sade no PSF, o que
compromete a proposta do programa, particularmente do atendimento longitudi-
nal, isto , o acompanhamento de uma famlia ao longo do tempo permitindo co-
nhecimento mais amplo sobre a sade de seus membros e suas condies de vida.
Ainda com relao aos recursos humanos, destaque-se que a grade curricu-
lar dos cursos superiores na rea biomdica tem pouca relao com a formao
requerida para profssional do PSF. Pouco se discute sobre a determinao social
da doena, e h forte tendncia a especializao e atuao clnica, com pouco foco
no trabalho e nas atuaes multiprofssional e integral.
Adicionalmente, outro problema do PSF esteve relacionado sua dif-
culdade para ser implantado em grandes centros urbanos, isto , os munic-
pios com mais de 100 mil habitantes. Com poucas excees, como o caso
de Belo Horizonte, o nmero de equipes era pequeno frente populao dos
municpios desse porte. Isto fcava ainda mais visvel em 40 deles, que tinham
mais de 500 mil habitantes e concentravam 30% da populao brasileira.
Por exemplo, em 2007, a cobertura estimada para So Paulo (SP) era de 26%,
e menos de 10% no Rio de Janeiro (RJ) (IPEA, 2006).
5.2.2 O acesso a procedimentos especializados e de mdia complexidade
Para melhorar o acesso hospitalizao foi defnida a Poltica Nacional de Pro-
cedimentos Cirrgicos Eletivos de Mdia Complexidade,
36
que visa reduzir a fla
36. Portaria GM n
o
252, de 6 de fevereiro de 2006.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
125
de espera por procedimentos cirrgicos nos estados e municpios de todo o pas
e defnir parmetros e procedimentos para a elaborao de projetos de ampliao
da oferta, de acordo com o Plano Diretor de Regionalizao. Esta poltica obje-
tiva a estruturao de uma rede de servios regionalizada e hierarquizada capaz
de fornecer com regularidade os servios demandados pela populao nos prazos
razoveis, substituindo a estratgia anterior, que vinha sendo adotada desde 1999,
de mutires para reduo das flas de espera. Ainda assim, as flas de espera para
exames mais complexos e consultas mdicas especializadas persistem como pro-
blema a requerer soluo.
A organizao do acesso aos servios especializados e de mdia comple-
xidade tem tido na PPI seu principal instrumento de ao. Esta ltima um
processo de planejamento por meio do qual so defnidas e quantifcadas as
aes de sade para a populao residente em cada municipalidade. Com
base na PPI, so realizados os pactos intergestores para garantia de acesso da
populao de cada regio de sade aos servios necessrios, com critrios para
referncia de pacientes e parmetros de cobertura. Por tal instrumento so
estabelecidos os limites fnanceiros destinados assistncia da populao da
municipalidade e das referncias recebidas de outros municpios.
Apesar das medidas que vem sendo tomadas, o acesso a procedimentos
especializados e de mdia complexidade permanece como um dos pontos fra-
cos do sistema, comprometendo a continuidade e oportunidade da oferta de
aes e servios. A ausncia de investimentos na fase inicial do SUS
37
manteve
o sistema fortemente dependente de provedores privados para hospitalizao
e oferta de meios diagnsticos, e a rede privada lucrativa tende a concentrar-se
em reas de maior rentabilidade. A distribuio de recursos humanos espe-
cializados tambm revela insufcincias. Estudo realizado em 2007 por tcni-
cos do MS
38
revela que 16% dos municpios com mais de 25 mil habitantes
no ofereceram, em 2005, consultas especializadas em nefrologia, cardiologia,
endocrinologia, dermatologia, oftalmologia e ortopedia. A existncia de um
grande nmero de municpios que no dispem de servios especializados
conduz discusso a necessidade de aprofundar os esforos de planejamento
e regionalizao e de ampliar o investimento pblico para assegurar a dispo-
nibilidade de uma rede de servios resolutiva.
37. Em 1993, o SUS no mais recebeu as transferncias que, historicamente, eram feitas pela Previdncia Social para
a assistncia sade. A Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), criada em 1996, tambm
no teve o impacto, esperado uma vez que houve a retrao de outras fontes que eram utilizadas no nanciamento da
sade ver Piola, Reis e Ribeiro (2001) ou Ribeiro, Piola e Servo (2005).
38. Andr Bonifcio Departamento de Apoio Descentralizao (DAD)/Secretaria Executiva (SE)/MS; Cristina
Amaral Gabinete MS; Lcia Queiroz Ncleo de Acompanhamento dos Estados e Municpios (Naem)/
Secretaria de Ateno Sade (SAS)/MS; Roberto Esteves Departamento de Medicina Preventiva e Social
(DMPS)/Faculdade de Cincias Mdicas (FCM)/Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); e Srgio
Gaudncio Assessoria de Assuntos Internacionais de Sade (Aisa)/Gabinete MS.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 126
5.2.3 Acesso a procedimentos de alta complexidade
A alta complexidade corresponde, no mbito do SUS, ao conjunto de procedi-
mentos que envolvem alta tecnologia e alto custo. Estes esto organizados em
redes de ateno, as quais tm por objetivo facilitar aos usurios do SUS o acesso
aos servios. Entre as polticas nacionais de alta complexidade, podemos citar:
as de assistncia cardiovascular, assistncia ao paciente portador de doena renal
crnica, assistncia ao paciente oncolgico, assistncia em traumato-ortopedia,
ateno em reproduo humana assistida, assistncia aos pacientes portadores de
queimaduras, assistncia aos pacientes portadores de obesidade, sade auditiva,
alm da poltica nacional de transplantes.
O acesso aos procedimentos de alta complexidade viabilizado por
centrais especfcas, que so centrais de regulao nacionais ou estaduais.
39

Atualmente, as centrais que esto normativamente estruturadas so as que
controlam o universo de procedimentos contemplados na Central Nacional
de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC)
40
e os relacionados terapia
renal substitutiva e aos transplantes.
Essa central tem por atribuio regular o fuxo da referncia interestadual de
pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta complexidade, de carter
eletivo, desde que haja ausncia de oferta de servios em seu estado de residncia
ou insufcincia avaliada e comprovada, e garantir o fnanciamento dos atendimen-
tos. Nos estados, a CNRACs representada pelas Centrais Estaduais de Regulao
de Alta Complexidade (CERAC), que devem estar integradas s aes das demais
centrais de regulao
41
dos estados. As CERACs devem responder tambm pela
regulao do acesso de pacientes que necessitam de procedimentos de alta comple-
xidade fora do seu estado de origem, nas especialidades de cardiologia, oncologia,
neurocirurgia, epilepsia e traumato-ortopedia.
O acesso a transplantes de rgos e tecidos, por sua vez, realizado pelo Sis-
tema Nacional de Transplantes (SNT), criado em 1997, que tem como atribuio
desenvolver o processo de captao e distribuio de tecidos, rgos e partes retira-
das do corpo humano para fnalidades teraputicas. Uma central nacional gerencia
a lista de receptores e coordena a distribuio de rgos entre os estados, articulando
o trabalho das demais centrais do pas. O SNT dispe de 25 Centrais de Notifca-
o, Captao e Doao de rgos (CNCDO) nos estados da Federao e no DF,
39. As Centrais de Regulao, que so as estruturas bsicas do complexo regulador, compreendem toda a ao por
meio do processo regulatrio, ou seja, so responsveis pelo recebimento, processamento e agendamento das soli-
citaes de atendimento. Estas atuam em reas assistenciais inter-relacionadas, como a assistncia pr-hospitalar e
inter-hospitalar de urgncia, as internaes, alm das consultas e dos procedimentos ambulatorial de mdia e alta
complexidades.
40. Portaria GM/MS n
o
2.309, de 19 de dezembro de 2001, e Portaria SAS n
o
589, de 27 de dezembro de 2001.
41. Central de Regulao de Urgncia, Central de Regulao de Internaes e Central de Regulao de Consultas e Exames.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
127
e de uma Central Nacional de Notifcao, Captao e Doao de rgos (CNN-
CDO), localizada em Braslia. Alguns estados dispem de centrais regionais, vincu-
ladas central estadual, em municpios considerados polos de regio administrativa.
A fla para transplantes no SUS para cada rgo ou tecido nica, com critrios
tcnicos, geogrfcos e de urgncia especfcos para cada tipo de rgo ou tecido, e
disciplinada pela Portaria GM/MS n
o
3.407, de 5 de agosto de 1998.
42
Afrmar que
tal fla nica, signifca que esta a igual para pacientes das redes hospitalares pblica
e privada. Ou seja, o receptor de rgo ou tecido, de tais redes, dever estar inscrito
no cadastro tcnico (lista de espera do SNT) para que tenha direito ao transplante.
De acordo com o Decreto-Lei n
o
2.268/1997, a CNCDO indica a destinao dos
tecidos, rgos e partes removidos, em estrita observncia ordem de receptores ins-
critos com compatibilidade para receb-los. Entretanto, a ordem de inscrio poder
deixar de ser observada, entre outras hipteses, se dos rgos necessitar quem se encontre
em iminncia de bito, ou seja, pela gravidade do paciente.
Assim, o estabelecimento dos critrios de priorizao dos pacientes bastan-
te controverso e passa por importantes fatores ticos, de justia e utilidade, envol-
vendo tanto critrios subjetivos e culturais fatores ticos e de justia como as
avaliaes cientfcas e de custo efetividade (utilidade).
Entretanto, h notcias de inverso de ordem de prioridade na lista de espera
de transplantes benefciando principalmente pacientes da rede privada.
43
O principal
fator que determina esta inverso na lista o acesso: i) s vias judiciais, para obteno
de liminar que assegure o transplante; e ii) exames clnicos, que comprovem a gra-
vidade do caso. Neste ltimo, os pacientes da rede privada os realizam com frequn-
cia muito maior que os pacientes da rede pblica, comprovando mais rapidamente a
gravidade do caso, alm de terem sempre exames mais atualizados.
44

Segundo Marinho (2008), o Brasil fca atrs apenas dos Estados Unidos no
nmero de transplantes realizados. Contudo, enquanto nesse pas os transplantes
so, em geral, pagos diretamente pelos pacientes ou por meio de planos e seguros
de sade, e somente no caso dos mais pobres pelo governo; no Brasil, a maior
parte dos transplantes fnanciada pelo sistema pblico. Dados extrados deste
estudo indicam que, em 2005, foram realizados 15.527 transplantes de rgos e
tecidos, dos quais 11.095 (71,4%) foram pagos pelo SUS.
42. Para mais detalhes, ver: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/gM/gm-091.htm>.
43. Em 2008, foi publicada uma notcia no jornal de que o Ministrio Pblico Federal (MPF) instaurou procedimento
administrativo para apurar irregularidades na lista de transplantes hepticos do Rio (http://www1.folha.uol.com.br/
fsp/cotidian/ff0108200820.htm), esquema que foi denominado de Fura Fila pela Polcia Federal. Recentemente, o
mesmo veculo de comunicao trouxe notcia sobre o mdico que estava sendo acusado e foi absolvido em primeira
instncia (http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff0204200920.htm). Este debate mostra a complexidade e parte
dos problemas relacionados s las para transplante.
44. Ou seja, supondo o mesmo estgio da doena em dois pacientes rede pblica e privada e a mesma velocidade no
avano da mesma, aquele que tiver um exame mais recente que comprove sua gravidade ser beneciado com o transplante.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 128
No entanto, h que se reconhecer que o SNT convive com srios proble-
mas de natureza gerencial, qualidade e atualizao tecnolgica dos procedimentos
mdicos, e de garantia de prestao de tratamento tempestivo e equitativo ao
pblico-alvo. Ou seja, no adianta o governo priorizar a campanha nacional de
doao de rgos se no capaz de ter integrao concreta de todas as etapas do
transplante, que envolve a captao do orgo, seu transporte e a realizao do pro-
cedimento. O foco, alm da campanha de doao, deve ser tambm nestas aes
que fazem parte do processo. A tabela 1, retirada de Marinho (2008), apresenta a
dimenso das flas para transplantes no SNT em 2006.
TABELA 1
Brasil: nmero de pessoas na la de espera para transplantes, para rgos
selecionados 2006
rgos Pessoas na la
Rim 31.531
Crnea 24.549
Fgado 7.005
Rim e pncreas 358
Corao 310
Pncreas 114
Pulmo 108
Total 63.975
Fonte: Marinho (2008)
5.2.4 Atendimento de urgncia e emergncia
Os problemas de superlotao dos prontos atendimentos (PAs) e das urgncias
dos hospitais so de amplo conhecimento no s dos gestores e profssionais de
sade, mas da populao em geral, uma vez que tais problemas repercutem com
intensidade e frequncia nos meios de comunicao, com as consequentes crti-
cas ao sistema pblico. Santos et al. (2003) relaciona como determinantes desta
superlotao a baixa resolutividade da ateno primria; a falta de organizao
do acesso dos usurios aos servios de sade, em particular ao atendimento de
urgncia; os problemas de capacitao profssional, entre outros.
Em 2003, uma nova proposta de Poltica Nacional de Ateno s Urgn-
cias
45
foi elaborada contendo a organizao de redes locorregionais de ateno
integral s urgncias em quatro nveis: i) pr-hospitalar fxo, que compreende as
unidades bsicas de sade, as unidades de sade da famlia, os agentes comuni-
trios, os ambulatrios especializados, os servios de diagnstico e terapia e os
45. Portaria GM/MS n
o
1.863, de 29 de setembro de 2003.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
129
servios de atendimento s urgncias no hospitalares (pronto-socorro e pronto-
atendimento); ii) pr-hospitalar mvel, isto , o Samu; iii) hospitalar, ou seja,
os prontos-socorros de unidades hospitalares e os leitos de internao; e iv) ps-
hospitalar hospital-dia, domiciliar e reabilitao.
46

O Samu parte central desse novo sistema e tem como fnalidade prestar o
socorro populao em casos de urgncia, ser uma porta de comunicao entre os
usurios e servios de sade e ordenar o fuxo de pacientes no sistema. Mediante
chamada gratuita feita para o telefone 192, este servio realiza o atendimento de
urgncia em qualquer lugar: residncias, locais de trabalho ou vias pblicas.
47

A rede nacional Samu conta com 144 servios, cerca de 2,5 mil veculos, cobrin-
do 1.163 municpios e 100 milhes de pessoas.
48

At o momento, os esforos concentraram-se muito mais em um dos trs
nveis propostos pela poltica, qual seja, a ateno pr-hospitalar mvel. Isto deve-
se, entre outros, ao fato de que a organizao dos outros nveis depende de vrias
outras polticas de gesto das atenes hospitalar e ps-hospitalar.
Adicionalmente, deve-se observar que os resultados de um atendimento
rpido e resolutivo de ateno s urgncias no podem ser separados facilmente
dos de outras polticas pblicas, inclusive das que envolvem outras reas para
alm do setor de sade. Este o caso, por exemplo, de possveis redues de mor-
talidade por acidentes de trnsito. A denominada Lei Seca (Lei n
o
11.705/2008),
que reduziu signifcativamente o nvel de lcool que pode ser ingerido por uma
pessoa que pretende conduzir um veculo, apresentou importante impacto sobre
a reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito. Levantamento preli-
minar do MS em 14 Samus indicaria uma reduo de 24% nos atendimentos de
urgncia aps a promulgao da lei.
49

5.2.5 Ampliao da assistncia farmacutica e acessibilidade a medicamentos
Propiciar o acesso a medicamentos foi, e continua sendo, um dos maiores desafos
enfrentados pelo SUS. Para enfrentar o problema, diversas foram as iniciativas de
regulao e formulao de polticas pblicas retomadas ou fortalecidas na esfera
da assistncia farmacutica. A aprovao da Poltica Nacional de Medicamentos
46. A Portaria GM/MS n
o
2.048, de 5 de novembro de 2002, regulamentava os sistemas estaduais de urgncia.
47. Essa discusso est mais detalhada em Ipea, 2006.
48. Alguns servios atendem a mais de um municpio de sua regio. Ver a lista em: <http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23709&janela=2>. Acesso em: 17 mar. 2009.
49. Dados apresentados em CONASS. Consesus n
o
35. Julho a agosto de 2008. Esses resultados parecem estar dire-
tamente relacionados ao rigor da scalizao logo aps a promulgao da lei e podem no ser to signicativos se
esta for relaxada. Contudo, notcias divulgadas por jornais brasileiros em maio de 2009 mostram que os resultados
em termos de reduo de acidentes continuam sendo signicativos, segundo dados divulgados pelo Grupamento de
Socorro de Emergncia (GSE), da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil, do governo do estado do Rio de Janeiro.
Disponvel em: <http://jbonline.terra.com.br/pextra/2009/05/21/e21058718.asp>. Acesso em: 26 maio 2009.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 130
(PNM),
50
em 2002, e da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF),
51

em 2004, foram marcos de reorientao da estratgia de ao.
Alm da reviso da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename)
e da instituio de programas para assegurar acesso a medicamentos estratgicos,
foram implementadas medidas de fortalecimento das aes de regulao do merca-
do em geral, com a criao da Anvisa, de regulao da produo de medicamentos
genricos e fortalecimento e expanso dos laboratrios pblicos fabricantes de medi-
camentos. Alm disso, foram criados instrumentos para o fnanciamento de pesquisa
e desenvolvimento tecnolgico os fundos setoriais.
Para as aes de ateno bsica, diversas estratgias de assistncia farma-
cutica tm sido combinadas para assegurar a dispensao de medicamentos
na rede ambulatorial do SUS. A mais importante destas foi o Incentivo para a
Assistncia Farmacutica Bsica. Este fnanciado pelos trs nveis de gover-
no, e a transferncia dos recursos federais est condicionada contrapartida
dos estados, dos municpios e do DF. Os municpios responsabilizam-se pela
aquisio descentralizada de um elenco mnimo, predefnido, de medicamen-
tos integrantes da Rename que atendam ao perfl epidemiolgico patolgico
local. No Programa de Sade Mental, a Unio tambm participa com repasse
de parte dos recursos fnanceiros, cabendo aos estados adquirir a medicao.
A aquisio dos medicamentos para hipertenso arterial, diabetes mellitus,
asma e rinite , desde 2005, realizada de forma descentralizada por estados
e municpios, com recursos repassados pelo MS. Os estados recebem o re-
passe direto de medicamentos para outros programas sade da mulher, ali-
mentao e nutrio, endemias focais, tuberculose, hansenase, combate ao
tabagismo e ao HIV/AIDS. O Programa Nacional de Imunizao, por sua
vez, disponibiliza os imunobiolgicos necessrios para assegurar as metas das
campanhas nacionais de imunizao e as aes de vacinao de rotina.
O Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional as-
segura o acesso assistncia farmacutica a pacientes portadores de patologias
raras
52
e s que envolvem tratamentos de alto custo ou longa durao. Estes me-
dicamentos so cofnanciados pela Unio e estados.
50. A PNM apresenta diretrizes estruturadas em trs eixos de ao governamental: i) regulao sanitria; ii) regulao
econmica; e iii) assistncia farmacutica.
51. A PNAF, aprovada em maio de 2004 pelo CNS, que toma como pressuposto que a Assistncia Farmacutica deve
ser compreendida como poltica pblica norteadora para a formulao de polticas setoriais, entre as quais se destacam
as polticas de medicamentos, de cincia e tecnologia, de desenvolvimento industrial e de formao de recursos hu-
manos, entre outras, garantindo a intersetorialidade inerente ao sistema de sade do pas e cuja implantao envolve
tanto o setor pblico como privado de ateno sade, um caso exemplar de esforo multissetorial.
52. Algumas das condies admitidas para utilizao destes medicamentos, segundo procedimentos especcos de-
nidos em protocolos, so: Doena de Gaucher, Doena de Parkinson, Alzheimer, hepatites B e C, esclerose mltipla,
pacientes renais crnicos e transplantados.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
131
O SUS assegura tambm os medicamentos utilizados nas assistncias hos-
pitalar e oncolgica. Os usurios do sistema pblico de sade que utilizam esta-
belecimentos hospitalares tm o direito aos medicamentos necessrios aos trata-
mentos a que so submetidos. Estes so includos nas contas hospitalares, isto ,
na autorizao de internao hospitalar (AIH) de cada paciente.
As diferentes formas de execuo e mecanismos de implementao das po-
lticas de medicamentos e assistncia farmacutica, sob responsabilidade de dife-
rentes atores, com clientelas de perfs diversos e capacidades de presso desiguais,
repercutem tambm de modo desigual sobre o volume de recursos alocados em
cada programa, e tm provocado distores que precisam ser enfrentadas. A in-
sufcincia de medicamentos para tratamentos na ateno primria e nas con-
sultas ambulatoriais especializadas, alm de injusta, repercute sobre os custos do
sistema, pelo agravamento de quadros e pela necessidade de intervenes mais
dispendiosas no futuro.
Alm dos programas de distribuio gratuita de medicamentos, o MS tam-
bm tem promovido outras aes, via compra privada, que procuram facilitar o
acesso a medicamentos.
53
Entre estas aes, inscreve-se o estabelecimento, em
1999, da comercializao de medicamentos genricos, por meio de lei
54
que def-
niu critrios para registro e controle destes e a utilizao de nomes genricos em
produtos farmacuticos.
O acesso a medicamentos na rede varejista foi tambm objeto de ao
do Estado com a criao, em 2004, do Programa Farmcia Popular,
55
que
subsidia a aquisio de medicamentos genricos, em grande parte produzi-
dos por laboratrios oficiais, disponibilizados em estabelecimentos espec-
ficos e farmcias comerciais credenciadas desde 2006. So vendidos medi-
camentos para hipertenso, diabetes e contraceptivos com at 90% de seu
custo subsidiado.
5.2.6 Melhorando a qualidade da ateno
A melhoria da qualidade da ateno ofertada pelo SUS tem sido objeto de in-
meras iniciativas. Exemplos de iniciativas adotadas nestas duas dcadas so: as
centrais de marcao de consultas; as medidas de acolhimento e humanizao
do atendimento; as aes voltadas para a melhoria da assistncia gestan-
te, ao parto e ao recm-nascido e ao atendimento a urgncias e emergncias;
53. A aquisio de medicamentos o principal item de gasto das famlias nas faixas de menor renda. Em 2003,
representava 40,6% do gasto mdio das famlias com sade e 76% deste tipo de gasto nas famlias do estrato
com menor renda, segundo dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF)/Instituto Brasileiro de Geograa e
Estatstica (IBGE).
54. Lei n
o
9.787/1999.
55. Decreto n
o
5.090/2004.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 132
a implementao de aes especialmente desenhadas para segmentos popu-
lacionais especfcos, visando assegurar o atendimento de suas necessidades,
notadamente mulheres, crianas e adolescentes, homens, populao negra e
idosos; e o estabelecimento de padres mnimos de qualidade em infraestrutu-
ra e recursos humanos e nas rotinas assistenciais.
A melhoria da qualidade tem sido buscada tambm por meio de iniciativas
que estimulam a acreditao
56
de estabelecimentos, por meio de programas, como
o Maternidade Segura e o Hospital Amigo da Criana, e o apoio criao da
Organizao Nacional de Acreditao (ONA). A acreditao por esta instituio
voluntria e envolve custos para os estabelecimentos. Em 2007, existiam 91
hospitais, 12 servios de hemoterapia, 11 servios de nefrologia e 10 servios
ambulatoriais, teraputicos e de pronto-atendimento acreditados. A maioria dos
estabelecimentos acreditados est localizada na regio Sudeste.
A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS
(HumanizaSUS) tem, entre as medidas implementadas, o estmulo ao acolhi-
mento com classifcao de risco nas unidades de sade, a gesto compartilha-
da
57
e o acolhimento do familiar/cuidador.
58
O HumanizaSUS tambm inclui
o Programa de Formao em Sade e Trabalho e atividades de qualidade de
vida e ateno sade para os trabalhadores do setor. Alm disso, desenvolve
e oferece cursos, ofcinas e seminrios e certifca e divulga experincias bem-
sucedidas de humanizao no SUS.
No esforo de melhoria da qualidade, foram tambm implementadas me-
didas para a reduo da taxa de partos com cesreas no sistema pblico, e esta-
belecidos protocolos de atendimento para orientar a atuao das unidades do
SUS para patologias especfcas entre estas, a tuberculose, hansenase, hiper-
tenso, diabetes, alm das patologias includas no Programa de Dispensao de
Medicamentos Excepcionais.
Atividades de capacitao de recursos humanos, com vista melhoria do
atendimento, tm sido desenvolvidas desde o incio da implementao do siste-
ma. Praticamente todas as reas e os programas promovem a melhoria da forma-
o das equipes estaduais e/ou municipais. Entre as atividades, destacam-se os es-
foros de capacitao das ESFs e o Projeto de Profssionalizao dos Trabalhadores
da rea de Enfermagem (Profae), voltado para a qualifcao dos trabalhadores de
graduao mdia, que no possuam formao especfca para atuar como auxilia-
res de enfermagem, e a atualizao dos profssionais.
56. Acreditao processo de avaliao externa para vericar se o estabelecimento de sade, pblico ou privado,
atende aos processos e padres denidos para prestar assistncia de qualidade aos seus pacientes.
57. Colegiados, Contratos de Gesto inter e intrainstitucionais.
58. Agenda com a equipe de referncia, visita aberta, direito a acompanhante e envolvimento no projeto teraputico.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
133
A despeito das defcincias e insufcincias evidenciadas, inegvel que o
sistema pblico de sade vem alcanando crescente legitimidade. Pesquisas de
opinio sobre a sade, realizadas ao longo destas ltimas duas dcadas, indicam
nveis de satisfao da populao com os servios disponibilizados bastante ra-
zoveis. As crticas esto relacionadas principalmente demora no atendimen-
to, s flas de espera e insufcincia de medicamentos. Pesquisa de opinio p-
blica realizada pela Confederao Nacional da Indstria, em 2000, identifcou
88% de satisfao com o sistema pblico de sade. A ltima informao dis-
ponvel, para mbito nacional, da Pesquisa Mundial de Sade (PMS) da OMS,
em 2003, indica uma aprovao maior por parte dos usurios do SUS do que
a apresentada pelo conjunto da populao: 58% dos entrevistados declaram-
se insatisfeitos com o sistema de sade do pas considerado tanto o pblico
quanto o privado; mas, quando foi realizada a indagao sobre o ltimo atendi-
mento recebido, a maior parte dos aspectos submetidos avaliao foi conside-
rada boa ou muito boa em percentuais superiores a 60% pelos usurios do SUS.
Os aspectos referidos como insatisfatrios pelos entrevistados esto associados
principalmente ao tempo de espera, possibilidade de escolha do profssional e
participao na tomada de decises sobre o tratamento.
6 RESULTADOS: O QUE O SUS SIGNIFICOU PARA A POPULAO BRASILEIRA
O esforo para implantar o SUS, relatado nas sees anteriores, apresenta
resultados, captados por diferentes fontes de informao, que permitem ca-
racterizar os avanos alcanados e os desafos que persistem no que se refere
ao acesso e a melhorias no quadro sanitrio. Estes resultados passam pela
expanso da rede assistencial, tanto em termos de estabelecimentos quanto de
recursos humanos, com resultados de ampliao do acesso e da cobertura dos
servios de sade. Esto relacionados, tambm, s mudanas em indicadores
de resultados, como a reduo da mortalidade infantil e o controle de doen-
as. Destaca-se, todavia, que, apesar destes bons resultados, h ainda proble-
mas relacionados a cada um, e que precisam ser solucionados.
6.1 Maior acessibilidade e maior cobertura
A ateno bsica expandiu-se signifcativamente aps a implantao do PSF. Este
programa cobre atualmente quase 49% da populao e o Programa Brasil Sorriden-
te, apesar de ter sido priorizado mais recentemente, j cobre 44% da populao.
O acesso aos servios melhorou sensivelmente. Exemplo disto o acesso aten-
o pr-natal conforme demonstram dados de dois levantamentos da Pesquisa Nacio-
nal de Demografa e Sade (PNDS), realizados, respectivamente, em 1996 e 2006.
Nesse ltimo ano, 99% das mulheres brasileiras tiveram acesso ao pr-natal, contra
86% em 1996. No meio rural, o ndice subiu de 68% para 96%. Em 1996, 32% das
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 134
gestantes residentes em reas rurais nunca haviam realizado uma consulta pr-natal.
Em 2006, este percentual diminuiu para 3,6%. A melhoria no acesso, em reas rurais,
deve ser, em grande parte, resultante da ampla incluso promovida pelo SUS.
Nas reas urbanas, a reduo no percentual de gestantes que nunca havia re-
alizado uma consulta pr-natal tambm foi signifcativa: de 8,6%, em 1996, para
0,8%, em 2006. Tambm signifcativa a elevao da participao dos partos de
gestantes residentes em reas rurais que foram realizados com assistncia mdica:
de 58%, em 1996, aumentou para 83%, em 2006. A melhoria no acesso tambm
pode ser notada quando se analisa o percentual de partos realizados em hospitais,
uma vez que este aumentou de 78%, em 1996, para 96%, em 2006 (tabela 2).
TABELA 2
Cobertura gestao e parto, mulheres de 15 a 49 anos 1996 e 2006
(Em %)
Item/situao domiclio 1996 2006
Nunca fez consulta pr-natal (rural) 31,9 3,6
Nunca fez consulta pr-natal (urbano) 8,6 0,8
1
a
consulta nos trs primeiros meses de gestao 66 82,5
Mdico presente na hora do parto (rural) 57,7 82,6
Fonte: IBGE. PNDS 1996 e 2006.
A melhor adequao da ateno pr-natal pode ser aferida ainda pela in-
formao de que, em 2006, 83% dos nascidos vivos tinham mes que efetua-
ram sua primeira consulta no primeiro trimestre de gestao, tal fato ocorria
com apenas 66% em 1996. Adicionalmente, 77% delas tiveram acesso a seis
ou mais consultas de pr-natal, sendo 80% para as residentes em reas urbanas.
Nas reas rurais, o percentual de nascidos vivos cujas mes realizaram seis ou
mais consultas de 66%.
Mas, apesar da ampliao em todas as regies, persistem desigualdades in-
terregionais que precisam ser superadas. O percentual de nascidos vivos cujas
mes realizaram seis ou mais consultas de pr-natal de 85% na regio Sudeste e
61% na regio Norte.
Outros indicadores frequentemente utilizados para analisar a cobertura as-
segurada populao so os relativos hospitalizao e a consultas por habitante.
Estes indicadores, quando analisados em srie histrica segundo a distribuio re-
gional, permitem verifcar a existncia ou no de processo de reduo de desigual-
dades entre as regies do pas. No caso das hospitalizaes, a anlise complexa
porque avanos tecnolgicos ocorridos no perodo reduziram signifcativamente
o uso da internao como recurso de assistncia. O que se pode verifcar, contudo,
Vinte Anos da Constituio de 1988...
135
que enquanto este indicador referido ao nmero de hospitalizaes realizadas
pelo sistema pblico apresenta reduo nas regies Sudeste, Sul e Centro-oeste,
nas regies Norte e Nordeste, ao contrrio, cresce signifcativamente no perodo
1985-2000, alcanando, em 2005, taxas muito prximas s das demais regies.
59

Em 1985, a taxa da regio Norte (5,5), era a metade da observada na regio Sul
(11). Em 2005, a primeira alcanou 6,6 hospitalizaes realizadas pelo sistema
pblico por 100 habitantes, e a taxa da segunda era de 6,8.
As consultas mdicas asseguradas pelo SUS tambm cresceram e alcanaram
nveis muito prximos entre as regies. Em 2005, em todas as regies, o SUS
oferecia, em mdia, um nmero superior a duas consultas mdicas por habitante.
O sistema pblico, em 1987, concentrava sua oferta nas regies Sudeste e Sul,
oferecendo nas regies Norte e Nordeste menos que a metade do nmero de
consultas registradas nas outras regies (tabela 3).
TABELA 3
Concentrao de consultas e hospitalizaes pelo sistema pblico
Brasil, 1987, 1995, 2000 e 2005
Regio
Hospitalizaes SUS (egressos) Consultas
Por 100 habitantes Por habitante
1987 1995 2000 2005 1987 1995 2000 2005
Brasil 8,1 8,1 7 6,2 1,67 2,2 2,3 2,5
Norte 5,5 6,8 7,2 6,6 0,88 1,3 1,5 2
Nordeste 6,2 8,2 7,6 6,4 1,09 1,9 2,1 2,2
Sudeste 8,8 7,2 6,2 5,6 2,21 2,6 2,7 2,9
Sul 10,9 8,2 7,9 6,8 1,76 2,1 2,2 2,3
Centro-Oeste 8,1 7,06 7,71 7,22 1,23 2,25 2,08 2,42
Fontes: Banco Mundial (1995) e Ripsa (2008a).
Nota: Produo de hospitalizaes e consultas por unidades prprias, contratadas e conveniadas com o INAMPS.
Em procedimentos mais complexos, h uma consistente tendncia de cres-
cimento. O nmero de transplantes realizados no pas, entre 2001 e 2007, teve
um aumento de 63%, passando de 9.733 transplantes realizados, no primeiro
ano, para 15.879, no ltimo. O procedimento mais frequente o transplante
de crnea, que representou 64% do total de transplantes realizados, em 2001,
passando para 72%, em 2007. Em seguida, vem o transplante de rim, que apre-
sentou um incremento de 14% no perodo 2001-2007, passando de 2.680 para
59. A reduzida taxa apresentada pela regio Sudeste, 5,6, est associada ao fato de que nesta concentra-se 70% da
populao beneciria de planos e seguros de sade.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 136
3.064 transplantes realizados. Os transplantes de corao, que chegavam a 200
em 2004, vm apresentando queda na frequncia, uma vez que foram realizados
159 transplantes deste tipo em 2007. Em contrapartida, os transplantes de fgado
apresentaram, no perodo, um acrscimo de 82%, passando de 548 para 995
transplantes, e os de pncreas dobraram, aumentando de 39 para 78 transplantes.
As aes de preveno tambm expandiram-se. A cobertura vacinal alcan-
ou nveis elevados em todos os tipos de vacinas e estados do pas. Alm de
ampliar o rol dos imunobiolgicos oferecidos populao em 26 mil postos
de rotina de vacinao, o PNI implantou a vacinao de adultos, mulheres em
idade frtil e idosos a partir de 60 anos. Os idosos so imunizados contra gripe,
ttano e difteria em todos os postos do pas.
Em 1995, apenas seis estados alcanavam cobertura superior a 90% para a va-
cina difteria, coqueluche e ttano (DPT), e em seis destes, a cobertura era inferior a
60%. Em 2003 a DPT foi substituda pela tetravalente (DPT + Hib - Haemophilus
infuenzae tipo b), e sua cobertura foi superior a 90% em 25 das 27 UFs, das quais as
duas restantes apresentaram ndices de cobertura superiores a 80%. O quadro ainda
melhor no que se refere cobertura com a trplice viral (sarampo, caxumba e rubola).
Em 2006, 14 estados apresentavam 100% de cobertura e apenas um ainda no alcan-
ara 90%. Para a poliomielite, nenhum estado apresenta cobertura inferior a 90%, e
a maioria j alcanou ou encontra-se muito prxima dos 100% de cobertura vacinal.
6.2 Maior acesso a medicamentos
O conjunto de medidas implantadas na rea de medicamentos parece estar refe-
tindo-se em maior acesso da populao a tal insumo essencial. A PMS, realizada
em 2003, detectou que 87% das pessoas conseguiram obter, isto , receberam
gratuitamente ou conseguiram comprar, todos os medicamentos prescritos na l-
tima vez que precisaram de assistncia, e 5,4% conseguiram grande parte destes.
Destaque-se, contudo, que no se pode afrmar que estes medicamentos foram
obtidos gratuitamente ou se foram pagos diretamente.
A PNDS/2006 investigou o acesso de mulheres a medicamentos segundo
a enfermidade e tambm obteve resultado similar, com percentuais de mulheres
que obtiveram todos os medicamentos prescritos sempre superiores a 85%, e
alcanando 93% no caso da hipertenso. A pesquisa tambm indagou a forma de
obteno e identifcou que para enfermidades como o diabetes e a hipertenso, a
dispensao pelo SUS alcana 72% e 58% dos casos, respectivamente, mas que
os percentuais caem signifcativamente quando os medicamentos destinam-se a
outras patologias. Para bronquite/asma, por exemplo, a obteno pelo SUS cai
para 25% (tabela 4). Isto pode ser um indicativo da necessidade de repensar a
estratgia de disponibilizao de medicamentos na ateno bsica.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
137
TABELA 4
Distribuio percentual do acesso a medicamentos nos ltimos 30 dias, segundo
enfermidades
1
2006
Enfermidade Conseguiu todos
Conseguiu pelo
menos um
No conseguiu
% que obteve por
meio do SUS
Hipertenso 93 4,8 2,2 58
Diabetes 90,1 6,3 3,6 72
Depresso/ansiedade/
insnia
88,4 5,9 5,7 30
Anemia 87,4 7,2 5,5 46
Vulvovaginite
2
86,3 7,3 6,4 52
Artrite/reumatismo 85,5 6,6 7,9 29
Bronquite/asma 85,5 8,6 5,9 25
Fonte: PNDS 2006.
Notas:
1
Considerou-se portadora de enfermidade a mulher que, alm do diagnstico mdico, relatou prescrio de medicamentos.
2
Para vulvovaginite, considerou-se a prescrio mdica nos ltimos 30 dias.
A distribuio de medicamentos excepcionais apresentou intenso crescimento
nos ltimos anos. No existem dados disponveis que permitam aferir o impacto
do Programa de Medicamentos Excepcionais sobre as condies de sade da popu-
lao benefciria. No entanto, um estudo realizado pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) indicou, com base em uma anlise da morbidade hospita-
lar relacionada a algumas das patologias atendidas pelo programa, uma importante
reduo no nmero de internaes a estas associadas (BARROS, 2006). No caso da
artrite reumatide, houve uma reduo de quase 27% no nmero de internaes
entre 2002 e 2005. J as internaes causadas pela doena de Crohn caram 23,5%.
Tambm houve reduo de internaes por asma, doena de Parkinson e esclerose
mltipla. O estudo ressalta que, ainda que no seja possvel dimensionar quanto
desta reduo diretamente atribuvel ao Programa de Medicamentos Excepcio-
nais, admissvel supor que a disponibilidade de medicamentos tenha representado
um importante fator de infuncia na reduo de situaes de agravamento de qua-
dros crnicos que conduzem hospitalizao.
Esse estudo identifcou, contudo, problemas relacionados equidade no
acesso ao programa. Com base em anlise das autorizaes para procedimento de
alta complexidade/alto custo (APAC), segundo o municpio de residncia do be-
nefcirio, verifcou-se a existncia de grande concentrao de usurios residentes
nas capitais dos estados em detrimento dos que residem no interior, indicando
a presena de barreiras geogrfcas e institucionais ao acesso. Em alguns estados
das regies Norte e Nordeste, mais de 85% das APAC emitidas entre junho de
2004 e maio de 2005 foram destinadas a residentes no municpio da capital.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 138
Entre os fatores que podem explicar este fato, o estudo indica a concentrao de
meios diagnsticos e mdicos especialistas nos municpios da capital, o maior
acesso a informaes sobre o programa e sua insufciente descentralizao, j que
muitos estados concentram na capital a dispensao dos medicamentos.
Tambm aumentou a distribuio de medicamentos estratgicos, categoria
na qual incluem-se os medicamentos utilizados para tratamento das DSTs e do
HIV/AIDS. Somente em relao esta ltima doena, so realizados gastos anu-
ais de mais de R$ 600 milhes com medicamentos para mais de 190 mil pessoas.
Apesar de todos esses avanos, os medicamentos representam hoje um dos
campos de debate acirrados entre os Poderes Judicirio e Executivo e, mais re-
centemente, envolvendo o Legislativo. Foi a partir da discusso sobre o acesso a
medicamentos e aos direitos constitucionais que se iniciou o processo que alguns
denominam judicializao da sade que se resultou de recurso via judicial para
obteno da garantia de fornecimento de determinados medicamentos, particu-
larmente os antirretrovirais. A questo das aes judiciais na rea de sade e os
problemas a esta relacionados sero retomados mais adiante.
6.3 Reduo da mortalidade infantil
Graas associao de aes do sistema de sade a melhorias nas condies de
saneamento bsico, alimentao, escolaridade das mes e outros determinantes
demogrfcos e socioeconmicos, a mortalidade infantil e na infncia vem decli-
nando em todo o pas. A PNDS registra, no perodo 1996-2006, uma queda de
44% na mortalidade infantil. O ndice diminuiu de 39 por mil nascidos vivos
para 22 por mil nascidos vivos. Segundo dados do Sistema de Informaes sobre
Nascidos Vivos (SINASC), mais da metade destas mortes, 11,5 por mil, ocorre
no perodo neonatal precoce, at seis dias aps o nascimento.
A taxa de 22 por mil, em 2006, , entretanto, prxima da Inglaterra
(21,8 por mil) no incio dos anos 1960, quando Holanda e Sucia j tinham
alcanado uma taxa da mortalidade infantil (TMI) em torno de 16 por mil
(BRASIL, 1966). Taxas menores de 10 por mil so comuns hoje em pases ricos,
embora j sejam encontradas em pases da Amrica Latina e do Caribe como
Cuba, Chile e Costa Rica.
Por sua vez, a taxa de mortalidade na infncia
60
teve reduo de 53,7 por
mil em 1990, para 28,7 por mil, em 2005, com uma reduo de 53%, indicando
que o pas dever atingir a meta estipulada pelo Objetivo de Desenvolvimento
do Milnio (ODM) antes do prazo previsto. Contudo, tambm neste indicador,
60. Representa o nmero de bitos de menores de 5 anos de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em
determinado espao geogrco, no ano considerado (RIPSA, 2008a).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
139
o valor alcanado pelo Brasil ainda muito elevado quando comparado ao j
alcanado por outros pases sul-americanos, como, por exemplo, o Chile que
apresenta taxas inferiores a 10 por mil.
A mortalidade proporcional por causas associadas doena diarreica aguda
(DDA) e infeco respiratria aguda (IRA) em menores de 5 anos diminuiu em
todas as regies do pas. Entre 1995 e 2004, a mortalidade por DDA teve reduo
de 52%, e a por IRA, 39% na mdia para o pas, com queda maior nas regies
Sudeste e Sul (tabela 5).
TABELA 5
Mortalidade proporcional por doena diarreica aguda e infeco respiratria aguda
em menores de 5 anos de idade Brasil
Regio
Doena diarreica aguda Infeco respiratria aguda
1995 2000 2004 1995 2000 2004
Brasil 8,27 4,53 3,97 9,42 5,94 5,76
Norte 9,21 5,04 4,89 8,49 6,34 7,41
Nordeste 12,96 6,68 6,19 8,08 5,32 5,31
Sudeste 5,38 2,59 1,87 10,48 6,51 5,73
Sul 5,82 3,23 2,13 10,67 5,91 5,19
Centro-Oeste 6,79 4,45 3,91 8,13 5,61 6,23
Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e Ripsa (2008a).
Esses resultados parecem estar relacionados ao fato de que a assistncia m-
dica tem sido assegurada. Segundo a PNDS/2006, das crianas cujas mes busca-
ram auxlio/tratamento para diarreia, 98,3% conseguiram atendimento, e 88,4%
o obtiveram pelo SUS.
6.4 Avanos no controle de doenas
Algumas doenas transmissveis j foram erradicadas, como o caso da varola e
poliomielite, apenas para citar os xitos mais recentes do sistema pblico brasilei-
ro de sade. A primeira doena foi erradicada nos anos 1970, mais precisamente
em 1978. O projeto de erradicao da segunda, por sua vez, no foi menos exi-
toso, erradicando a doena em 1994. Contudo, a vigilncia epidemiolgica e as
campanhas peridicas de vacinao dias nacionais de vacinao contra a polio-
mielite esto sendo mantidas de modo a evitar o risco de retrocessos, uma pos-
sibilidade no descartvel pelo menos enquanto persistir a incidncia da doena
em outros pases. No Brasil, os ltimos casos (35) e bitos (10) foram registrados
em 1989 (FUNASA apud PIOLA, VIANNA, OSORIO, 2002).
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 140
Em outras doenas evitveis por vacinas ainda no se alcanou sucesso igual,
embora haja controle efetivo e redues substanciais na sua incidncia como
o caso da difteria, da coqueluche, do ttano e da rubola, entre outras doenas.
O sarampo, ainda que tardiamente
61
, diminuiu de forma drstica, tanto em n-
mero de bitos como de casos, a partir da massifcao da vacinao (grfco 1).
Depois dos 475 bitos em 1990 e do surto de 1997 (53.664 casos e 61 bitos), o
pas caminha para a erradicao dessa doena. Os dois ltimos bitos por saram-
po ocorreram em 1999, e o nmero de casos vem sendo drasticamente reduzido
desde 2001-2002 (RIPSA, 2006; PIOLA, VIANNA, OSORIO, 2002).
GRFICO 1
Nmero de casos de sarampo Brasil, 1996-2005
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fonte: Ripsa (2008b)
Elaborao: Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (Disoc)/Ipea.
J o controle de doenas transmissveis importantes, para as quais ainda no
h tecnologia vacinal, depende de outras aes, inclusive de combate a vetores.
A malria, por exemplo, concentrada na Amaznia, tem tido uma evoluo irregu-
lar. No ano 2000, a incidncia foi da ordem de 615 mil casos com uma letalidade
de 0,04% (243 bitos). Depois de dois anos de quedas sucessivas (2001 e 2002), a
incidncia voltou a crescer, praticamente retomando, em 2005, quando ocorreram
604 mil casos, o patamar alcanado em 2000. Em 2006, o nmero de casos foi
de 540 mil com 43 bitos. A letalidade,
62
entretanto, est em queda, como de-
corrncia, entre outros fatores, do aumento do acesso dos doentes ao tratamento
oportuno nos servios de sade. O incremento, nos ltimos anos, da rede de diag-
nstico da malria, na regio da Amaznia Legal, vem contribuindo para melhorar
a oportunidade do diagnstico e tratamento e, consequentemente, a reduo dos
61. Sucia e Dinamarca, j no incio da dcada de 1960, quando a vacina ainda no estava disponvel, no registraram bitos.
62. Percentual de bitos em relao ao total de casos.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
141
indicadores de gravidade da doena. Em 2006, a mdia de exames realizados em
menos de 48 horas do incio dos sintomas da doena foi de 56,2% dos casos.
Depois de anos sem afetar a populao brasileira, a dengue ressurgiu no Bra-
sil em 1982, em razo do processo de circulao viral e da infestao pelo Aedes
aegypti. A extenso da epidemia grande, pois atinge hoje quase todos os estados,
principalmente nos meses quentes e midos. Seu controle problemtico, reque-
rendo, alm da ao coordenada, tanto interssetorial quanto entre nveis de go-
verno, e tempestiva do poder pblico, a indispensvel colaborao da populao.
Embora seja relativamente simples e sem maiores custos, esta colaborao nem
sempre acontece na escala necessria, pois exige mudanas comportamentais.
A letalidade da dengue baixa, salvo na sua forma mais grave, a dengue hemorrgica.
O grfco 2 mostra a incidncia da doena entre 1998 e 2006 e os dois picos no
perodo. Nos primeiros meses de 2008, foram registrados 231 mil casos suspeitos
de dengue, com 1.069 casos de dengue hemorrgica, 77 bitos por dengue hemor-
rgica e 53 bitos por dengue com complicaes. A circulao de trs sorotipos
do vrus da dengue tem aumentado o nmero de casos de dengue hemorrgica.
Em 2008, 64% dos casos confrmados deste tipo estavam concentrados no estado
do Rio de Janeiro, seguido pelo estrada do Cear, com 10% (BRASIL, 2008c).
GRFICO 2
Nmero de casos novos de dengue Brasil, 1998-2006
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fonte: Ripsa (2008b).
Elaborao: Disoc/Ipea.
Entre as doenas emergentes, o HIV/AIDS a mais importante. No Brasil,
o primeiro caso da doena foi notifcado em 1980. O nmero de casos novos
aumentou constantemente at 1998. A partir da referida data, observa-se certa
estabilidade na incidncia, particularmente entre adultos do sexo masculino
oscilando em torno de 30 casos por 100 mil habitantes entre 1996 e 2005.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 142
Entre as mulheres, contudo, esta taxa vem crescendo: de 11 casos, em 1996,
passou a 20 casos por 100 mil, em 2005. Para o conjunto da populao, a taxa
de incidncia era 20,6 por 100 mil, em 1996, e passou a 25,3 por 100 mil ha-
bitantes, em 2005. A proporo de brasileiros infectados pelo HIV, por sua vez,
no apresentou mudanas signifcativas nos ltimos anos. Estimativas do MS
indicam que o nmero de pessoas de 15 a 49 anos infectadas pelo HIV em 2004
representou uma taxa de prevalncia da infeco de 0,4% entre as mulheres e
0,8% entre os homens na faixa etria.
A estratgia de controle da doena esteve fortemente apoiada em dois eixos:
uma poltica de informao e preveno desenvolvida pelo Programa Nacional
de DST/AIDS, direcionada a diferentes grupos de risco, envolvendo campanhas
pela mdia, ao por meio de ONGs, distribuio de preservativos, distribui-
o de seringas para usurios de drogas injetveis, alm de outras estratgias de
sensibilizao, e a distribuio de antirretrovirais. A mortalidade tem declinado
desde 1996, quando o Brasil implantou a poltica de universalizao do acesso ao
tratamento antirretroviral terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) ,
na sigla em ingls. A taxa, que, em 1996, era de 9,73 mortes para cada 100 mil
habitantes, diminuiu para 6,03 por 100 mil habitantes, em 2005. O Sudeste teve
a queda mais expressiva no perodo. Nas regies Norte, Nordeste e Sul, no entan-
to, houve crescimento, ainda que discreto.
Nos ltimos anos, observa-se, contudo, importante mudana no per-
fil da doena, com maior incidncia entre heterossexuais e mulheres
63
e a
gradativa expanso para o interior do pas, o que se refletiu no aumento da
mortalidade especfica nas regies Norte e Nordeste (tabela 6). H tambm
crescimento do nmero de casos em pessoas mais idosas. A taxa de incidn-
cia entre pessoas acima dos 50 anos dobrou entre 1996 e 2006. Passou dos
7,5 casos para 15,7 casos por 100 mil habitantes. A maioria dos casos de
HIV/AIDS, porm, ainda est na faixa etria de 25 a 49 anos, que respon-
de por 66,3% dos casos notificados de 1980 a 2008.
64
A sobrevida dobrou
entre 1995 e 2007. Nas regies Sul e Sudeste, o tempo mdio de vida saltou
de 58 para mais de 108 meses nesse perodo.
O sucesso da estratgia de enfrentamento da doena, que combinou me-
didas de carter educativo, teraputico e econmico a distribuio gratuita
de antirretrovirais, o licenciamento compulsrio e a internalizao da produ-
o de antirretrovirais , trouxe reconhecimento internacional ao Brasil.
63. No incio, eram 26 casos da doena em homens para uma mulher; em 2008, a mdia de 16 casos em homens
para dez em mulheres, com variaes por faixa etria.
64. Deve-se lembrar que os dados de 2007 e 2008 so preliminares (BRASIL, 2008d, tabela 4).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
143
TABELA 6
Taxa de mortalidade especca (TME) por AIDS, segundo regio Brasil, 1995 e 2005
Regio 1995 2005
Total 9,73 6,03
Norte 1,87 3,94
Nordeste 2,58 2,94
Sudeste 17,06 7,66
Sul 7,73 9,02
Centro-Oeste 6,73 4,46
Fonte: MS/SVS/SIM.
Obs.: TME = bitos por 100 mil habitantes.
6.5 Melhor distribuio de estabelecimentos de sade
Apesar dos problemas de insufcincia e m distribuio que ainda persistem,
pode-se constatar que a rede de servios de sade no Brasil no apenas foi amplia-
da signifcativamente, mas tambm foi desconcentrada espacialmente, reduzindo
as desigualdades regionais.
Em 1985, o nmero de estabelecimentos aproximava-se de 29 mil, e no
incio da dcada de 1990, aumentou para quase 50 mil, atingindo, em 2005,
a cifra de 77 mil estabelecimentos de sade (IBGE, 2005). A expanso da rede
expressa, assim, um forte movimento de ampliao da oferta de servios de sade,
refetindo-se em maior acessibilidade.
A composio da rede tambm alterou-se signifcativamente. Em 1985,
23% dos estabelecimentos eram hospitais. J em 2005, esta parcela era de 11,5%.
Outra modifcao relevante diz respeito distribuio da rede segundo
esfera administrativa. Entre 1992 e 2005, houve, no pas, um acrscimo de
27.328 estabelecimentos de sade, 87% dos quais se encontravam sob admi-
nistrao municipal. No mesmo perodo, os nveis federal e estadual apresenta-
ram reduo de 5.890 estabelecimentos, em razo da transferncia de unidades
de sade para a gesto de estados e municpios (grfco 3). Feita a compensao
do valor, os municpios foram responsveis pelo aumento de quase 18 mil es-
tabelecimentos de sade.
65

65. O setor privado majoritrio no segmento hospitalar e de apoio a diagnstico, mas, no segmento ambulatorial,
mais de 70% das unidades so pblicas.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 144
GRFICO 3
Estabelecimentos de sade por esfera administrativa Brasil, 1992, 2002 e 2005
49.676
65.343
77.004
27.092
38.347
45.089
1.387
652 1.044
7.043
1.600 1.496
18.662
36.095
42.549
22.584
26.996
31.915
8.675
9.766
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
Total Total pblicos Federal Estadual Municipal Total privados Privados SUS
1992 2002 2005
Fonte: IBGE (2005).
Elaborao: Disoc/Ipea.
Contudo, embora expresse uma importante ampliao da capacidade ins-
talada, se for considerado o tipo de atendimento disponibilizado populao, o
aumento da rede no signifcou equalizao da oferta. Nas regies Norte e Nor-
deste, cerca de 6% dos estabelecimentos ofertavam servios de emergncia. J nas
regies Sudeste e Sul, estes percentuais so sempre prximos a 9%. Nas regies
Norte e Nordeste, as unidades de tratamento intensivo (UTI), isto , os centros
de tratamento intensivo (CTI)/UTI, estavam presentes em cerca de 1% dos esta-
belecimentos, e menos de 1% destes ofereciam dilise. Estes servios, no entanto,
estavam presentes em 2% dos estabelecimentos da regio Sudeste (tabela 7).
TABELA 7
Estabelecimentos de sade que prestam servio ao SUS, por tipo
de atendimento, segundo regio Brasil, 2005
Regio Ambulatorial % Internao % Emergncia % UTI/CTI % Dilise % Total %
Brasil 47.110 79,61 5.644 9,54 4.571 7,72 1.079 1,82 773 1,31 59.177 100,00
Norte 4.397 83,45 469 8,90 310 5,88 61 1,16 32 0,61 5.269 100,00
Nordeste 16.814 82,39 1.973 9,67 1.286 6,30 211 1,03 123 0,60 20.407 100,00
Sudeste 14.807 78,01 1.601 8,43 1.670 8,80 527 2,78 376 1,98 18.981 100,00
Sul 7.610 77,05 972 9,84 918 9,29 196 1,98 181 1,83 9.877 100,00
Centro-Oeste 3.482 74,99 629 13,55 387 8,34 84 1,81 61 1,31 4.643 100,00
Fonte. Pesquisa de Assistncia Mdica Sanitria (AMS)/IBGE (2005).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
145
A rede municipal composta principalmente por estabelecimentos sem
internao. Em todas as regies, os percentuais destes estabelecimentos so su-
periores a 90%, exceo da regio Centro-Oeste, onde o percentual de 88%.
So raros os estabelecimentos de apoio a diagnose e terapia sob a responsabi-
lidade municipal: apenas 1,4% do total de estabelecimentos do pas em 2005.
A rea de diagnose e terapia a que o SUS mais fortemente depende da
proviso privada em todas as regies do pas, especialmente no tocante aos
equipamentos de diagnstico por imagem, onde se incluem mamgrafos,
tomgrafos e aparelhos de ressonncia magntica. Em 1999, 77% destes eram
pertencentes a estabelecimentos privados, e 23%, a estabelecimentos pbli-
cos. Ressalte-se que nem todos os pblicos estavam disponveis ao SUS.
66

No perodo entre 1999 e 2005, houve um pequeno acrscimo da participa-
o do setor pblico, que passou a deter 26% dos equipamentos, o que se re-
fletiu em discreta melhoria na distribuio geogrfica destes. Em 1999, 69%
estavam concentrados nas regies Sudeste e Sul e, em 2005, o percentual
reduziu-se para 64%. Em 1999, 52% dos equipamentos deste tipo existentes
no pas estavam disponveis ao SUS, disponibilidade que se abrandou em
2005 para 44% (tabela 8).
TABELA 8
Equipamentos de diagnstico por imagem existentes em estabelecimentos de sade
1999 e 2005
Esfera administrativa 1999 % 2005 %
Pblica 9.880 23 12.904 26
Privada 32.569 77 37.083 74
Total 42.449 100 49.987 100
Equipamentos disponveis ao SUS 22.152 52 22.111 44,2
Fonte: Pesquisa de Assistncia Mdica Sanitria (AMS)/IBGE 1999 e 2005.
Para alguns equipamentos, a dependncia da proviso privada quase
absoluta: 98% dos mamgrafos com estereotaxia, equipamentos de resso-
nncia magntica e aparelhos de ultrassom Doppler colorido disponveis ao
SUS, em 2005, eram pertencentes ao setor privado. Apenas 44% dos mais
modernos equipamentos para diagnstico por imagem existentes no pas
66. Leitos disponveis ao SUS so aqueles passveis de utilizao para internao de pacientes do SUS. Quando
um hospital privado realiza um convnio ou um contrato com o SUS, em geral no pe disposio do gestor
local a totalidade de seus leitos, j que uma parte de sua capacidade instalada se mantm reservada para a
clientela privada. Entretanto, nem todos os leitos de hospitais pblicos esto disponveis aos pacientes do SUS:
por exemplo, nos hospitais das Foras Armadas, a maioria dos leitos utilizada exclusivamente pelos pacientes
da respectiva corporao militar, embora esses hospitais venham crescentemente atendendo a pacientes do SUS
(IPEA, 2007, p. 94).
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 146
estavam disponveis para o sistema. Nas regies Norte e Nordeste, a propor-
o de equipamentos pertencentes ao setor pblico superior das regies
Sudeste e Sul, resultando em maior proporo disponvel ao SUS. Mas nestas
regies, o nmero de equipamentos por 100 mil habitantes , na maior parte
dos casos, inferior metade da observada para as demais regies do pas.
Essa dependncia da rede privada um fator que compromete signifca-
tivamente a possibilidade de constituio de redes resolutivas, uma vez que os
servios privados tendem a se localizar nas reas urbanas de maior porte, onde
a concentrao demogrfca e os nveis de renda so mais elevados, permitindo
maiores possibilidades de maximizao de lucros iniciativa privada. Por essa ra-
zo, a desigualdade na possibilidade de acesso, no interior do SUS, s poder ser
superada com fortes investimentos pblicos, que permitam disponibilizar os ser-
vios necessrios nas regies atualmente desprovidas de servios sufcientes para o
atendimento s necessidades da populao.
TABELA 9
Equipamentos disponveis para o SUS, por 100 mil habitantes, segundo a regio
Brasil, 2005
Regio Hemodilise Eletrocardigrafos Mamgrafos
Norte 2,76 3,20 0,33
Nordeste 4,65 4,44 0,41
Sudeste 7,85 8,45 0,62
Sul 9,18 7,14 0,67
Centro-Oeste 7,23 6,15 0,49
Fonte: Brasil (2008a).
Elaborao: Disoc/Ipea.
Com relao a leitos hospitalares, o setor privado ainda majoritrio
na oferta, apesar de sua participao na oferta total de leitos ter decrescido
de 76%, em 1980, para 66,4%, em 2005. A partir de 1992, verifica-se uma
reduo no nmero total de leitos. Esta decorrente, em parte, de mudan-
as tecnolgicas ocorridas no perodo que permitiram que procedimentos
que antes eram realizados com internao passassem a ser realizados em
ambulatrio (tabela 10). Todavia, deve-se destacar que a mudana tambm
deve-se as alteraes no modelo de ateno sade do pas, o que determi-
nou um expressivo aumento na rede pblica de postos e centros de sade, e
contemplou polticas ativas de desospitalizao, como foi o caso da poltica
de sade mental.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
147
TABELA 10
Nmero de leitos hospitalares pblicos e privados
Anos selecionados Brasil, 1976, 1980, 1992 e 1995
Ano Pblico Privado (1) Total (2)
% privado
[(1/2)*100]
1976 119.062 324.826 443.888 73,18
1980 122.741 386.860 509.168 75,98
1984 127.537 411.184 538.731 76,32
1992 135.080 409.227 544.351 75,18
2005 148.996 294.244 443.210 66,39
Fonte: AMS/IBGE apud Barros (2005).
6.6 Recursos humanos
No que diz respeito aos recursos humanos, a expanso e interiorizao da rede
de servios refetiu-se em maior disponibilidade de profssionais de sade em
todas as regies. Embora as regies Sudeste e Sul mantivessem-se como os
polos concentradores dos profssionais da rea mdica, em 2005, observava-se
uma distribuio mais equilibrada do que a verifcada em 1990. Naquele ano,
o nmero de mdicos por mil habitantes na regio Sudeste era 3,4 vezes supe-
rior ao observado na regio Norte; em 2005, a diferena diminuiu para 2,8.
A OMS considera como parmetro adequado a existncia de um mdico para
cada mil habitantes. Apenas a regio Norte encontrava-se, em 2005, abaixo
do valor de referncia (0,8 mdicos por mil hab.), cerca de metade da mdia
observada no pas.
TABELA 11
Mdicos por 1.000 hab. por ano, segundo regio Brasil, 1990, 1995, 2000 e 2005
Regio 1990 1995 2000 2005
Total 1,12 1,27 1,39 1,68
Norte 0,46 0,50 0,42 0,82
Nordeste 0,65 0,73 0,81 0,99
Sudeste 1,58 1,80 1,97 2,28
Sul 1,09 1,28 1,43 1,73
Centro-Oeste 0,99 1,11 1,24 1,68
Fonte: Coordenao-Geral de Recursos Humanos (CGRH)/MS e Sistema de Informaes sobre Recursos Humanos(SIRH)/SUS.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 148
Tambm aumentou a oferta de enfermeiros, ainda que a taxa seja menor que
a de mdicos. No total do pas, a taxa de enfermeiro por mil habitantes evoluiu de
0,24, em 1990, para 0,64, em 2005.
TABELA 12
Enfermeiros por 1.000 hab. por ano segundo regio Brasil
Regio 1990 1995 2000 2005
TOTAL 0,24 0,31 0,46 0,64
Norte 0,09 0,11 0,29 0,48
Nordeste 0,21 0,25 0,39 0,53
Sudeste 0,25 0,36 0,52 0,72
Sul 0,32 0,37 0,48 0,73
Centro-Oeste 0,29 0,33 0,42 0,65
Fonte: MS/CGRH/SUS/SIRH.
Houve tambm um aumento de 44% do pessoal de nvel tcnico/auxiliar entre
1999 e 2005. Nas regies Norte e Nordeste, esta expanso foi mais intensa, 68% e 50%
respectivamente. provvel que a forte expanso do PSF nas regies a partir da segunda
metade da dcada dos 1990 seja, em grande parte, responsvel por esta ampliao.
Na construo e consolidao do SUS, so quatro os principais problemas de
recursos humanos enfrentados no mbito da administrao pblica: i) o no cum-
primento dos requisitos constitucionais de concurso pblico para admisso, gerando
uma grande quantidade de vnculos que no tm a indispensvel base de legalidade,
sendo contestveis pelos rgos do MP; ii) as difculdades para constituir e man-
ter uma adequada diversidade de processos de educao permanente que tenham
como efeito no s a qualifcao tcnica, mas reforcem a adeso dos profssionais
ao modelo de assistncia requerido pelo SUS; iii) a inoperncia dos mecanismos de
negociao permanente do trabalho entre gestores e entidades representativas dos
trabalhadores; e iv) a formao dos profssionais pelas universidades brasileiras, es-
pecialmente dos mdicos, que privilegia certas especialidades altamente tecnolgicas
e raramente consegue conferir aos concluintes as habilidades que so requeridas no
exerccio das funes tcnicas e organizacionais peculiares ateno bsica.
7 ANTIGOS E NOVOS PROBLEMAS
A progressiva consolidao do SUS, ao longo destas ultimas duas dcadas, ainda
que tenha assegurado avanos incontestveis, tambm conviveu com a permann-
cia de problemas ainda no solucionados e a emergncia de novas questes que
precisam ser enfrentadas.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
149
Neste tpico, sero abordadas trs questes, que no esgotam os desafos en-
frentados pelo sistema, mas que representam, neste momento, aspectos relevantes
da agenda setorial. A primeira a necessidade de assegurar fuxos de fnanciamen-
to regulares e sufcientes, que continua sendo demanda a ser atendida. A segunda
refere-se garantia de acesso oportuno, adequado e seguro, que tem gerado a
busca de solues por meio de demandas judiciais que, embora determinem o
acesso, nem sempre garantem a segurana e adequao. A terceira est relacionada
procura da equidade na utilizao dos recursos pblicos destinados sade, que
se confronta com a prtica de subsdios diretos e indiretos ao segmento privado
de ateno e a seus benefcirios.
7.1 De volta a um antigo problema: a busca de uma soluo para o nanciamento
A insufcincia de recursos e a irregularidade nos fuxos fnanceiros sempre estiveram
presentes no sistema pblico de sade brasileiro, at mesmo antes da criao do SUS.
A implantao deste, no incio da dcada dos anos 1990, ocorreu em meio uma
intensa crise econmica, com fortes refexos sobre o padro de fnanciamento do
Estado. Ao longo de boa parte da dcada, incertezas sobre o volume de recursos dis-
ponveis repercutiram sobre a poltica de sade, inviabilizando investimentos indis-
pensveis e retardando o processo de descentralizao. O Oramento da Seguridade
Social, com fontes de fnanciamento previstas na CF/88, foi sendo minado por meio
de emendas constitucionais que permitiram a desvinculao de receitas da Unio e a
especializao da fonte que incide sobre a folha de salrios para a Previdncia Social,
rompendo com o pacto solidrio implcito em sua concepo original.
A rea da sade teve progressiva perda de receita e foi fnanciada na primeira
metade da dcada de 1990 por meio de medidas paliativas para recomposio parcial
de seu oramento, como emprstimos junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador
(FAT). Em 1996, foi criada a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financei-
ra, que pretendia ser fonte adicional de recursos para o SUS e resultou em fonte subs-
titutiva, aumentando, bem menos que o inicialmente esperado, o volume de recursos
para este sistema. Sua maior virtude foi a de conferir maior regularidade aos fuxos
fnanceiros e permitir a retomada, nas bases estabelecidas pela NOB n
o
1/1996, das
transferncias de recursos para estados e municpios e, assim, reativando o processo de
descentralizao. Apenas em 2000, com a aprovao da EC n
o
29, que vinculou re-
cursos das trs esferas de governo Sade,
67
o sistema comeou a experimentar maior
estabilidade no fnanciamento e acrscimo no volume, principalmente pelo aporte
crescente de recursos das esferas subnacionais.
67. Pela EC n
o
29/2000, os estados devem destinar 12%, e os municpios, 15% de suas receitas prprias para nan-
ciar aes e servios pblicos de sade. A Unio deveria destinar, no ano 2000, o montante empenhado em aes e
servios pblicos de sade no exerccio de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. Nos anos seguintes, o valor apurado no
ano anterior, corrigido pela variao nominal do produto interno bruto (PIB).
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 150
O gasto pblico total em aes e servios pblicos de sade, consideradas
as trs esferas de governo, que era de R$ 34 bilhes em 2000 equivalente a
R$ 54 bilhes em valores de dezembro de 2006
68
e representava 2,9% do
PIB, alcanou R$ 84 bilhes em 2006, elevando sua participao neste indi-
cativo para 3,5%. Nesse ano, o gasto federal correspondeu a 48% do gasto
pblico total; o dos estados, a 24%, e o dos municpios, a 28% (grfco 4).
GRFICO 4
Distribuio do gasto entre esfera de governo Brasil, 2006
28,06%
23,52%
48,42%
Federal Estadual Municipal
Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria Executiva/rea de Economia da Sade e Desenvolvimento/Sistema de Informaes sobre
Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) Gasto Estadual Municipal; Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO)/
Secretaria Executiva (SE) e Fundo Nacional de Sade (FNS) Gasto Federal.
Elaborao: Disoc/Ipea.
Os valores alocados pelas trs esferas de governo ao sistema de sade corresponde-
ram a 44,1% do gasto total com sade do pas em 2006, percentual prximo ao apre-
sentado pelos Estados Unidos, onde o sistema pblico destina-se parcela reduzida da
populao. Em pases com sistemas universais, em 2005, o gasto pblico correspondia
sempre a percentuais muito superiores do gasto total: Canad (70,3%), Itlia (76,6%)
Reino Unido (87,1%), Frana (79,9%) e Portugal (72,3%) (WHO, 2008b).
Ainda segundo estimativas da OMS, o gasto pblico per capita no Brasil era,
em 2005, 333 dlares.
69
Este valor corresponde a menos que a metade do valor
per capita do gasto pblico da Argentina (US$ 672,00), a 23% do de Portugal
(US$ 1.472,00), a 15% do gasto da Inglaterra (US$ 2.261,00), a 14% do alocado
pelo Canad (US$ 2.402,00) e a 12% do dos EUA (US$ 2.862,00) nesse ano.
68. Corrigido pelo ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo (IPCA) Mdio, com base em dezembro de 2006.
69. Valores estimados com base na paridade do poder de compra (PPP) do dlar.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
151
As esperanas de preservar certa sustentabilidade ao fnanciamento do
SUS e, at mesmo, aumentar seu volume de recursos, esto concentradas na
regulamentao da EC n
o
29, mediante lei complementar. Entre os pontos
que demandam regulamentao esto o mecanismo de vinculao de recursos
na esfera federal e a especifcao do que pode ser considerado como aes e
servios pblicos de sade na comprovao do cumprimento do percentual de
recursos vinculados sade. De um modo geral, as propostas de regulamenta-
o da emenda que tramitam no Congresso Nacional buscam: i) a ampliao
da participao federal no fnanciamento do SUS, mediante alguma forma
de vinculao de recursos; e ii) a eliminao da inadimplncia.
70
Uma das
alternativas em jogo, o aporte mnimo de 10% da receita corrente bruta da
Unio como forma de participao desta no fnanciamento do SUS, represen-
taria um acrscimo de recursos equivalente a cerca de 1% do PIB. Recorde-se
que, ainda com esta proposta, considerada a mais atraente para a sade, o
gasto pblico no chegaria a 5% do PIB. A defnio legal do que pode ser
considerado como despesa com aes e servios pblicos de sade tambm
poderia reforar o aporte de recursos.
71
Apesar de todos os esforos, o volume
de recursos alocados sade poderia ainda fcar aqum das necessidades, mas
ao menos aproximaria o Brasil do padro de outros pases com sistemas de
sade de acesso universal.
O subfnanciamento restringe a capacidade de fnanciamento do sistema
pblico, sua capacidade de oferta e organizao de uma rede resolutiva. Isto re-
sulta em nus para as famlias, que precisam destinar parte importante do ora-
mento familiar a despesas com sade. O gasto familiar com assistncia sade
consome, em mdia, 5,3% da renda das famlias. Entre os mais pobres, chega
a consumir 7,1% da renda, enquanto consome 4,5% da renda dos mais ricos.
Nas famlias de menor renda, o gasto com medicamentos representa quase 80%
das despesas com assistncia sade, e o pagamento de planos e seguros de sade
representa 5% destes dispndios. No decil de maior renda, a situao inverte-
se: pagamentos de planos de sade representam 40% do gasto com sade, e os
medicamentos correspondem a 27% do dispndio total com assistncia sade

(MENEZES et al., 2007).
70. Alguns entes federativos ainda no cumprem o que determina a EC n
o
29. A este respeito, ver, entre outras, as
edies 13 e 14 deste peridico.
71. Repetidamente, a Unio, os estados e os municpios, por falta de denio legal do que deve entender-se como
gastos em aes e servios pblicos de sade, para efeito de cumprimento da emenda, tm includo gastos que so
questionados pelo CNS e MP; por exemplo, gastos com previdncia social de servidores pblicos do setor, saneamento,
entre outros.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 152
7.2 A garantia de atendimento e sua face mais nova: a judicializao
72
Se no h dvidas quanto aos avanos obtidos com a implantao do SUS, tam-
bm no se pode negar que este enfrenta difculdades para garantir a integralidade
do atendimento e o acesso oportuno da populao a determinados tipos de aten-
dimentos, particularmente a consultas especializadas e exames.
certo que garantir o acesso oportuno, adequado s necessidades de cada
paciente e seguro, em termos de qualidade tcnica, envolve um conjunto de con-
dies organizativas e normativas ainda insufcientemente desenvolvidas no SUS.
Neste contexto aforam: i) problemas de gesto como os problemas de referncia e
contrarreferncia entre a ateno bsica e os outros nveis de ateno; ii) questes
relacionadas regionalizao que permita que o sistema funcione coordenada-
mente; iii) ausncia de maior regulao das responsabilidades assistenciais e dos
direitos de acesso aos servios necessrios; iv) a necessidade de educao/capacita-
o contnua dos servidores e profssionais da sade, entre outros aspectos.
Nesta seo, a discusso sobre a garantia de atendimento enfocar uma
questo que vem ganhando muito destaque na mdia e nos debates entre os ato-
res da rea de sade e o judicirio: as aes judiciais na rea de sade. Estas, em
parte, tm relao com a persistncia dos problemas ainda enfrentados pelo SUS
na busca do cumprimento dos preceitos constitucionais. Em particular, a busca
do cumprimento do preceito de atendimento integral tem feito que muitos usu-
rios do SUS, amparados pelo Art.196 da Constituio, que prev a sade como
direito de todos e dever do Estado, venham recorrendo ao Poder Judicirio para
que lhes seja garantido o acesso a determinados medicamentos ou procedimentos.
Essa tendncia de recorrer via judicial buscando garantir assistncia pelo
SUS, que tem sido denominada judicializao da sade, est ocasionando uma pol-
mica acerca dos limites do direito sade e da integralidade do atendimento em re-
lao incontornvel limitao dos recursos. Esta prtica, que comeou h 15 anos
com demandas por medicamentos antirretrovirais, ampliou-se nos ltimos anos e
passou a ser uma das vias de procura por uma srie de medicamentos e tratamentos.
Alguns nmeros demonstram esse crescimento. No DF, o nmero de mandados
judiciais relacionados a medicamentos aumentou de 281, em 2003, para 682, em
2007 (ROMERO, 2008). Na Bahia (BA), passou de seis aes, em 2003, para 112,
em 2007 (COSTA, 2008). No Rio Grande do Sul (RS), o nmero j era alto desde
2002, quando j tinham sido registradas 1.846 aes, e o estado alcanou, em junho
72. A questo da judicializao das polticas pblicas ocorre alm da rea de sade. No caso brasileiro, ganhou mais
evidncia aps a CF/88, que ampliou o poder e as possibilidades de atuao do Judicirio. A discusso sobre o consti-
tucionalismo brasileiro e as novas formas de atuao do Judicirio pode ser encontrada em diversos autores, entre eles,
Vianna et al. (1999) e Dias (2007). Tambm objeto da anlise do captulo de Os vinte anos da Constituio Federal
de 1988 e a promoo do acesso justia no Brasil, nesta edio deste peridico.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
153
de 2008, o total de 4.550 aes, das quais, cerca de 3.500 era demandas por medi-
camentos (NAUNDORF, 2008). No RJ, houve um crescimento de mais de 350%
entre 2001 e 2005 de 713 aes para 2.500. Tambm nas instncias judiciais supe-
riores, registrou-se um crescimento em propores signifcativas: no Superior Tribu-
nal de Justia (STJ) havia dois processos em 2001, e estes j alcanavam 672 em 2004.
Esse processo tem gerado um intenso debate tanto a respeito do alcance da
integralidade do atendimento quanto a do signifcado da judicializao, culminan-
do em, pelo menos, duas vises distintas em relao a esta ltima questo. Alguns
argumentam que a judicializao uma forma de garantia de acesso e direito sa-
de. No caso dos medicamentos usados no tratamento do HIV/AIDS, por exem-
plo, a garantia de acesso ao tratamento antirretroviral iniciou-se pela presso de um
grupo pequeno, que, por meio da via judicial, requereu o direito ao tratamento in-
tegral. Esta presso foi importante para que o governo viesse a transformar em lei a
garantia de atendimento e implantar uma poltica pblica de acesso ao tratamento
integral aos portadores do vrus. Em tal perspectiva, o sistema estaria falhando ao
no garantir o acesso e direito de atendimento integral populao, e o Judicirio
estaria corrigindo estas falhas assegurando os direitos constitucionais.
Essa a viso majoritria no Judicirio. Fundamentam sua deciso nos pre-
ceitos constitucionais, recorrendo frequentemente ao Art.196, mas tambm ci-
tam a Lei n
o
8.080/1990. Argumentam, com base nas legislaes, em favor do
direito do cidado a receber do Estado todas as aes e os servios de sade de que
necessitam, incluindo o acesso a medicamentos.
Outra viso, fortemente defendida pelos gestores pblicos, mas que no discute o
cerne da questo a de que o crescente acesso a medicamentos e outros bens e servios
de sade pela via judicial gera distores na alocao de recursos e gesto da poltica
pblica. Isto ocorreria pelo fato do Judicirio desconhecer a poltica de sade e no re-
conhecer que os recursos so escassos.
73
Alm disso, o gestor teria que deixar de aplicar
um recurso programado na poltica para satisfazer s necessidades de alguns poucos
indivduos, em aes no programadas (TCU, 2005; VIEIRA; ZUCCHI, 2007).
Alguns dirigentes estaduais argumentam que parte signifcativa do oramento
que iria para a assistncia farmacutica est comprometida com o pagamento de
sentenas judiciais. Machado (2008) estimou que, em apenas 12 meses, o estado
de Minas Gerais (MG) gastou mais de US$ 5 milhes com trs medicamentos
para atender apenas 217 pacientes que obtiveram o direito aos mesmos por via
judicial. Gurgel et al. (2008), em anlise para este estado, informam que 12% do
oramento do Estado para a assistncia farmacutica estava comprometido com
atendimentos decorrentes de aes judiciais.
73. Segundo editorial do Estado de So Paulo, de 7 de agosto de 2008, j teriam sido ajuizadas mais de 25 mil aes
contra SP, com gasto corrente mensal de R$ 25 milhes. No Rio de Janeiro, o valor teria alcanado R$ 6,5 milhes mensais.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 154
Segundo Borges (2007), na grande maioria das duas mil aes movidas con-
tra o RJ em 2005, os juzes no acolheram a argumentao oramentria como
vlida para no conceder o pedido do autor da ao. Isto aconteceria, segundo
Gandini, Barione e de Souza (2007), por que a necessidade de previso ora-
mentria regra dirigida ao administrador, e no ao juiz, que pode deixar de
considerar a questo em favor de outra norma constitucional. Isto ocorreu em
vrias decises, entre estas, em uma deciso do Supremo Tribunal Federal (STF),
citada pelos autores, em que o direito vida e sade so considerados acima do
preceito de previso oramentria para realizao de gastos.
Muitas vezes, essa demanda que chega pela via judicial desconsidera a orga-
nizao da poltica de sade, ao permitir, por exemplo, o acesso a medicamentos,
fora das listas e dos protocolos, a tratamentos experimentais e em outros pases.
Nas palavras de Barroso:
So comuns, por exemplo, programas de atendimentos integral, no mbito dos
quais, alm de medicamentos, os pacientes recebem atendimento mdico, social e
psicolgico. Quando h alguma deciso judicial determinando a entrega imediata
de medicamentos, freqentemente o Governo retira o frmaco do programa, de-
satendendo a um paciente que o recebia regularmente, para entreg-lo ao litigante
individual que obteve a deciso favorvel. Tais decises privariam a Administrao
da capacidade de se planejar, comprometendo a efcincia administrativa no aten-
dimento ao cidado. Cada uma das decises pode atender s necessidades imedia-
tas do jurisdicionado, mas, globalmente, impediria a otimizao das possibilidades
estatais no que toca promoo da sade pblica (BARROSO, 2007, p. 8).
Essa situao complica-se quando se observa que o Judicirio tem utilizado
alguns instrumentos como priso do gestor ou sequestro de recursos para a garan-
tia de que o medicamento seja entregue conforme deciso judicial.
74

Adicionalmente, na maioria dos casos, os juzes vm concedendo tutela
antecipada,
75
o que implica que o medicamento ou servio ser entregue ime-
diatamente, ainda que depois a ao seja julgada improcedente. Isso porque a
maioria das aes judiciais confere norma constitucional no campo da sade o
status de norma de efccia plena, na medida em que interpreta que desta deriva
74. Preocupao em relao a essa postura dos juzes que, muitas vezes, por trs do aumento do nmero de processos
judiciais, em busca da garantia de medicamento ou tratamento, poderia estar a indstria farmacutica. Com relao
a este ponto, parece haver processo de captura dos demandantes de medicamentos pela indstria, que convence um
mdico ou mesmo o indivduo por diversos meios; entre estes, a propaganda e os ensaios clnicos, que, determinando
medicamento ou procedimento, a melhor forma de tratar sua doena (MARQUES; DALLARI, 2007).
75. Tutela antecipada refere-se a ato do juiz que adianta parcial ou totalmente o que foi pedido por meio da ao.
Disponvel em: <http://www.camara.rj.gov.br/setores/proc/revistaproc/revproc1999/revdireito1999A/est_tutelacaut.pdf>.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
155
a garantia da plena efetividade do direito sade e sua aplicabilidade imediata.
76

Segundo Barroso (1996), isto implica no na reduo do direito norma, mas na
sua elevao a tal condio. Ainda assim, no h uniformidade jurisprudencial em
tal campo. Silva (2005), citando trabalhos de outros autores, mostra que decises
contemporneas de tribunais diferentes adotaram interpretaes bem diferencia-
das sobre a aplicabilidade da norma.
77

Diante desse embate apresentado, uma questo merece ser destacada: a con-
cesso de tratamentos ou medicamentos pela via judicial gera um confito distri-
butivo que tem duas nuances. A primeira seria a priorizao do direito individual
em vez do direito coletivo, e a segunda, um suposto favorecimento dos mais
privilegiados, os que podem arcar com os custos de um processo judicial, em
detrimento dos demais indivduos.
Conforme Borges:
A soluo individualizada de uma situao que deveria ser tratada de forma coletiva
alocao de recursos e fornecimento de medicamentos e pelos rgos compe-
tentes, acaba por realizar justia para o caso concreto (microjustia), desprezando
os aspectos coletivos de distribuio de recursos para a coletividade (macrojustia)
(BORGES, 2007, p.73).
Parte do judicirio contra-argumenta em relao questo da demanda
individual, afrmando que neste formato que as demandas so levadas ao
seu conhecimento:
A questo que discutida no Poder Judicirio que existe um paciente pre-
cisando de um determinado medicamento que um mdico da prpria sade
pblica diz que necessrio (argumentao de um magistrado de 2
a
instncia
apud BORGES, 2007).
76. Segundo Marques e Dallari (2007), nas aes contra SP analisadas pelas autoras, compreendendo o perodo entre
1997 e 2004, em 96,4% dos casos, o estado teve de conceder os medicamentos exatamente conforme o pedido feito
pelo autor da ao, e em 93,5%, os juzes os concederam em carter de urgncia, por meio de liminar.
77. Em uma das decises, um desembargador entendeu que o direito sade, conforme inscrito na Constituio,
permitir-lhe-ia condenar o estado a custear tratamento experimental, fora do pas, ainda que sem a comprovada
eccia, e que no caberia o argumento de restrio oramentria (reserva do possvel). Em outro processo, um de-
sembargador entendeu que isto implicaria em o Judicirio invadir o campo de atuao de outro poder (o Executivo),
atribuindo-lhe encargos sem saber se haveria recursos sucientes. Neste caso, prevaleceria o princpio constitucional
da harmonia e independncia dos poderes. Nas palavras de Barroso (1996, p. 22), A primeira e mais frequente crtica
oposta jurisprudncia brasileira se apoia na circunstncia de a norma constitucional aplicvel estar positivada na
forma de norma programtica. O artigo 196 da Constituio Federal deixa claro que a garantia do direito sade se
dar por meio de polticas sociais e econmicas, no atravs de decises judiciais. A possibilidade de o Poder Judici-
rio concretizar, independentemente de mediao legislativa, o direito sade encontra forte obstculo no modo de
positivao do Artigo 196, que claramente defere a tarefa aos rgos executores de polticas pblicas.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 156
A segunda questo refere-se ao suposto favorecimento dos mais privilegia-
dos economicamente no acesso aos bens e servios de sade pela via judicial. Esta
questo , no mnimo, controversa, visto que, do ponto de vista da renda, h
demandas sendo feitas pela populao de extratos mais baixos, conforme indicam
alguns estudos. Analisando alguns estudos sobre as aes judiciais referentes
sade,
78
no foi possvel verifcar a renda dos demandantes de tais aes. No en-
tanto, analisando as instituies onde a prescrio do medicamento ou tratamen-
to foi realizada, percebe-se que tanto h estudos em que a maioria foi prescrita em
instituies pblicas ou instituio conveniada ou contratada pelo SUS,
79
como
tambm h casos em que a demanda provm majoritariamente de pessoas que
foram atendidas em servios privados.
80
Outra informao adicional que, na
maioria dos estudos, os autores do processo recorrem a escritrios particulares,
o que seria um indicativo do atendimento de uma populao com maior poder
aquisitivo. Contudo, em anos mais recentes, alguns estudos tm apontado o cres-
cimento das aes conduzidas pela Defensoria Pblica, o que indicaria a presena
da populao de mais baixa renda em suas demandas judiciais (ROMERO, 2008;
MESSENDER; OSRIO-DE-CASTRO; LUIZA, 2005).
Pode-se perguntar tambm em que circunstncias as demandas pela via ju-
dicial seriam justifcveis. Neste caso, em primeiro lugar, ter-se- que defnir o
que se entende por justifcvel. Na viso dos autores deste texto, se uma pessoa
no consegue, pela via administrativa, um medicamento que faz parte da poltica
pblica de sade, vlido que recorra via judicial para fazer valer seu direito.
Contudo, podem no ser justifcveis as demandas por medicamento sem efccia
comprovada, pelos que no tenham registro no rgo competente no caso bra-
sileiro, a Anvisa , ou quando houver medicamento similar com igual efccia j
presente na lista do SUS.
As informaes disponveis no permitem uma afrmao contundente.
H autores cujos estudos indicam que a maioria das aes est relacionada a me-
dicamentos que faziam parte das listas ou dos protocolos defnidos no mbito do
SUS. Este parece ser o caso das aes pleiteando medicamentos no DF, das quais
cerca de 50% faziam parte da Rename (ROMERO, 2008). No entanto, na an-
lise das aes contra a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Santana
et al. (2004) constataram que 55,6% dos produtos no constavam dos programas
governamentais de distribuio gratuita de medicamentos. Pereira (2006), ana-
lisando os processos contra o estado de Santa Catarina (SC), em 2003 e 2004,
78. Foram analisados os estudos de Pereira (2006), Romero (2008), Messender, Osrio-de-Castro e Luiza (2005).
79. Segundo Romero (2008), 79% dos demandantes no caso do DF tinham prescries proveniente do sistema pblico
de sade.
80. Esse seria o caso das aes analisadas por Pereira (2006), em SC, onde 55% dos processos analisados pela autora
eram de pacientes atendidos em consultrios particulares.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
157
tambm constata que a grande maioria (62%) dos medicamentos fornecidos pela
via judicial no tinham fnanciamento previsto por meio dos programas governa-
mentais vigentes.
81

Em alguns lugares, os medicamentos para doenas raras representaram me-
nos de 10% do total das aes: 5% no DF, segundo Romero (2008), e 9,6% em
SP, segundo Marques e Dallari (2007). Contudo, estes medicamentos podem
representar uma parcela importante dos gastos com medicamentos. Pereira et al.
(2007) indicam ainda que 1,4% das aes por eles analisadas envolvia medica-
mentos no registrados pela Anvisa.
82
Os autores tambm chamam ateno para
o fato de que em alguns casos havia tratamentos alternativos disponveis no SUS,
e que no se apresentavam justifcativas para estes no estarem sendo utilizados.
O debate sobre a judicializao da sade j est presente no Congresso
Nacional, expresso nos Projetos de Lei (PL) n
os
219/2007 e 338/2007, de auto-
ria dos senadores Tio Viana (PT-AC) e Flvio Arns (PT-PR), respectivamente.
O projeto do senador Tio Viana tem o intuito de restringir o acesso integral
a medicamentos aos que estejam previstos pela poltica pblica de sade, ou
seja, que faam parte das listas de medicamentos ou componham os protocolos
clnicos elaborados pelos gestores de sade. Sua justifcativa que as demandas
judiciais desorganizam a poltica de sade ao conceder, muitas vezes, medi-
camentos no registrados nos rgos competentes, sem efccia comprovada,
e de alto custo. Afrma ainda que o acesso pela via judicial faz que a parcela
dos recursos gastos com poucas pessoas resulte na falta de medicamentos para
uma grande parcela da populao. De outra perspectiva, o senador Flvio Arns,
entende que a questo dos medicamentos est relacionada ao debate sobre di-
reito fnanceiro versus direito fundamental, e que a limitao oramentria no
poderia prevalecer frente ao direito vida. Assim, prope que a incorporao
de novos medicamentos no SUS seja deliberada por um Conselho Nacional de
Incorporao de Medicamentos (CNIM) e produtos mdicos, que seria criado
pelo PL por ele proposto, e no qual metade de membros seriam usurios ou
representantes de organizaes de usurios.
Resumindo, a judicializao apresenta mltiplos aspectos: ao mesmo
tempo em que representa problema oramentrio e de gesto das polticas p-
blicas, tambm tem sido, em certo sentido, meio de garantia de integralidade
de acesso para a populao. Os debates em torno do processo trazem tona
81. Nesses casos, caberia analisar o motivo da no incluso que podem ser diversos.
82. O mdico deve estar consciente de que a responsabilidade a respeito de eventuais efeitos colaterais decorrentes
de um uso no aprovado do medicamento, do prescritor, estando o laboratrio produtor isento de tal responsabilida-
de. A questo do uso off label tem sido discutida geralmente em relao responsabilidade do prescritor, no entanto,
raramente tem sido apontada a necessidade do usurio receber informaes sobre dos riscos de efeitos adversos ou
de inefetividade do tratamento (PEREIRA et al., 2007).
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 158
vrias outras questes controversas, entre estas, se o SUS deve garantir tudo
para todos. Discutem-se tambm quais seriam os processos e os critrios utili-
zados para incorporao de novas tecnologias incluindo medicamentos na
lista de atendimentos do SUS. Cabe ainda a pergunta sobre como organizar
os servios de sade de tal forma a no se ter mais problemas para garantia de
atendimento relacionada a falhas administrativas ou de gesto. Com relao
atuao do Judicirio, resta a pergunta se esta tem sido fator de garantia de
acesso para uns, mas de restrio de acesso para outros.
7.3 A relao entre o SUS e a sade suplementar
Outra questo ainda no adequadamente tratada a da interao do SUS com os
outros segmentos de prestao de servios de sade. A CF/88, ao criar o sistema,
dotou-o, como visto anteriormente, de caractersticas socialmente progressistas:
acesso universal e atendimentos igualitrio e integral. Havia a suposio de que to-
dos os servios pblicos de sade fariam parte do SUS, e a assistncia privada no
vinculada ao SUS seria apenas suplementar. Contudo, esta expectativa no se con-
cretizou. Nem todos os recursos pblicos para a assistncia sade destinam-se ao
SUS, e a assistncia privada no vinculada ao SUS expandiu-se consideravelmente.
Na CF/88, a assistncia sade foi considerada livre iniciativa privada.
O setor privado, especialmente o segmento de planos e seguros privados de sade,
que j tinha expressiva dimenso no fnal da dcada de 1980,
83
no foi objeto de
considerao especfca por parte da Constituio ou da Lei Orgnica da Sade
(Leis n
os
8.080/1990 e 8.142/1990). Desde ento, este segmento teve uma ex-
panso progressiva, contando com estmulos fscais do Estado. Somente no fnal
de dcada de 1990, passaram a ser regulados por uma agncia estatal, quanto a
aspectos de preos e garantias de atendimento.
No Brasil, o fnanciamento pblico, de algum modo, estende-se a todos os
segmentos que compem o sistema nacional de servios de sade.
84
Em alguns,
de forma mais direta e preponderante. Em outros, de forma indireta e parcial, por
meio de iniciativas que redundam em benefcios para os planos de sade e, de um
modo geral, para todos os servios privados de sade. Em primeiro lugar, quando,
mediante renncia fscal,
85
possibilita s pessoas fsicas o direito de deduzirem da
83. Em 1987, j existiam 483 empresas.
84. Servios de sade no Brasil: i) o SUS, de acesso universal, gratuito e nanciado exclusivamente com recursos pblicos
(impostos e contribuies); ii) o segmento de planos e seguros privados de sade, de vinculao eletiva, nanciado com
recursos das famlias e/ou dos empregadores; iii) o segmento de ateno aos servidores pblicos civis e militares
e seus dependentes, de acesso restrito a esta clientela, nanciado com recursos pblicos e dos benecirios, em geral
atendidos na rede privada; e iv) o segmento de provedores privados autnomos de sade, de acesso direto mediante
pagamento no ato (RIBEIRO; PIOLA; SERVO, 2005).
85. A renncia scal refere-se perda de arrecadao decorrente da concesso de um benefcio tributrio. Este, por
sua vez, refere-se a uma iseno ou reduo de tributos tendo por objetivo beneciar determinada parcela da popula-
o ou setor econmico ou regio (SAYD, 2003).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
159
renda tributvel o que gastaram com assistncias mdica e odontolgica, para fns
de Imposto de Renda (IR). Esta alcana tambm as empresas privadas quando
prestam assistncias mdica e odontolgica a seus empregados e familiares direta-
mente ou, o que mais frequente, quando subcontratam operadoras no mercado.
Em segundo lugar, quando o SUS atende, sem ser ressarcido por isso, pacientes
portadores de planos de sade. E, fnalmente, quando o Estado brasileiro oferece
subsdios para que seus servidores, por meio de diferentes arranjos institucionais,
contratem coletivamente planos de sade, contribuindo para a expanso do mer-
cado deste segmento.
Dessa forma, parcelas da populao brasileira dispem atualmente de dife-
rentes vias de acesso a servios de assistncia mdica, decorrentes de composies
distintas no fnanciamento, cujos contrastes espelham as mesmas profundas de-
sigualdades que se fazem presentes em inmeros outros mbitos da vida social.
As duas formas predominantes de acesso colocam, de um lado, os que possuem
planos ou seguros privados de sade, aos quais est garantido igualmente o acesso
aos servios do SUS, e, de outro lado, os que tm acesso exclusivamente aos ser-
vios prestados pelos estabelecimentos e profssionais do SUS.
Adicionalmente, os benefcirios de planos e seguros privados de sade e as
empresas patrocinadoras contam com benefcios fscais. Por tal mecanismo, par-
cela no desprezvel da populao (cerca de um quarto) desfruta de duas vias de
acesso a servios de assistncia sade em que h fnanciamento pblico.
O usurio do sistema de sade suplementar procura, sobretudo, presteza e
garantia de atendimento oportuno no acesso rpido a especialistas e exames de
diagnose e terapia. Este grupo pode obter uma consulta com um especialista com
relativa rapidez utilizando os servios de um mdico conveniado com o plano
de sade, e pode, em situaes de gravidade, buscar acesso pelo SUS a servios
mais caros e complexos, como, por exemplo, os de hemodilise ou transplante
de rgos. O usurio do SUS, ao contrrio, excludas as situaes de urgncia
ou emergncia, quase sempre enfrenta difculdades e demoras para obter certos
atendimentos simples e acesso a alguns servios de mdia complexidade. O gran-
de anseio expresso usualmente por este segundo grupo o de ter certeza de ser
atendido, em prazo razovel e com servios realmente resolutivos.
Essa situao de iniquidade social expressa por condies diferenciadas
de atendimento lastreadas em recursos pblicos poderia ser ainda mais agra-
vada se houvesse uma completa separao entre as duas vias de acesso a servi-
os de sade, fazendo que o SUS fosse destinado apenas populao carente.
Um sistema focalizado nos indivduos de mais baixa renda tenderia a ser ain-
da mais frgil, politicamente, nas disputas oramentrias. Mas o pior efeito
adverso desta opo de separao formal das duas clientelas seria a criao de
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 160
um sistema pobre para os pobres, na contramo dos sistemas universais de sade
que deram certo em outros pases. Tudo indica que no h condies sociais
e polticas para tal separao entre os dois sistemas, e talvez esta nem mesmo
contribua ao bom funcionamento de ambos.
Para tanto, certos padres de prioridade na alocao e nas prticas de utili-
zao de recursos pblicos precisariam ser superados. O fnanciamento do SUS,
medido como proporo do PIB, ocorre em patamar muito baixo diante das
necessidades e metas de um sistema de cobertura universal, como constata-se na
comparao com pases que tm sistemas similares. O baixo nvel de fnancia-
mento e os problemas de gesto ainda so os principais fatores que fazem que
o SUS padea de inegveis defcincias operacionais para ofertar atendimento
integral e de melhor qualidade maior parte da populao que tem no sistema
a principal ou quase exclusiva forma de ateno.
86
Por sua vez, o poder pblico
vem garantindo a pessoas fsicas e empresas benefcios tributrios que incentivam
a contratao de planos de sade.
8 CONSIDERAES E RECOMENDAES FINAIS
O SUS uma importante poltica de incluso que, em menos de duas dcadas,
incorporou dezenas de milhes de pessoas ao sistema pblico de sade, amplian-
do o elenco de aes e servios ofertados populao. Com isso, foram obtidas
importantes redues nas desigualdades de acesso, entre pessoas e regies do pas.
A forma como a descentralizao e os processos de coordenao entre as trs
esferas de governo ocorreram na sade servem hoje de referncia para outras reas,
como, por exemplo, a Assistncia Social, que recentemente props a criao do
Sistema nico de Assistncia Social (Suas) e, em certa medida, segurana pblica,
com seu Sistema nico de Segurana Pblica (SUSP).
Ainda que com muitos limites e insufcincias, o SUS oferece hoje, com
direito de acesso universal, ateno integral sade
87
em substituio assistn-
cia mdico-hospitalar ofertada restrita parcela da populao incorporada ao
mercado formal de trabalho, como era o padro vigente at a dcada de 1980.
Vigilncias epidemiolgica e sanitria e regulaes de processos e condies se-
guras de oferta de servios e produtos so faces invisveis do sistema, em nosso
contexto cultural acostumado a considerar que sade apenas a cura da doena
e a menosprezar a importncia destas aes.
86. Embora mais de 90% da populao seja usuria de algum servio do SUS, apenas 28,6% utilizam exclusivamente
o sistema pblico, o que pouco quando comparado com os percentuais de pases com sistemas universais de sade
j consolidados. A maioria dos brasileiros (61,5%) utiliza o SUS e outras modalidades (plano de sade e pagamento
direto). Os no usurios so apenas 8,7% (CONASS, 2003).
87. Aes de promoo, preveno e recuperao e assistncias ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade.
Vinte Anos da Constituio de 1988...
161
O acesso a transplantes, medicamentos de alto custo e cuidados odontolgi-
cos, at ento privilgio de reduzida parcela da populao; hoje, esto disponveis
no sistema pblico de sade.
Apesar de todos esses avanos, difculdades de acesso, especialmente a aten-
dimentos e exames mais especializados, fazem parte do cotidiano dos usurios
do SUS em muitas localidades. A falta de garantias de que o cidado ter seus
problemas de sade atendidos no tempo oportuno desvela a face mais frgil e
desumana do sistema.
De modo geral, as necessidades de bens, aes e servios de sade, para
atender tanto aos sadios quanto aos enfermos, crescem continuamente em
nmero e, muitas vezes, em custo. H uma srie de perguntas que se impe
a respeito de quais so as necessidades de sade que podem e devem ser
reconhecidas pela sociedade. So as mais simples e frequentes? Ou as mais
raras e graves, com maior impacto financeiro potencial na vida das famlias?
Ou so estes dois tipos de necessidade em forma combinada, desde que haja
uma validao prvia pelas regras e protocolos assistenciais adotados pelas
instituies pblicas? Pode algum tipo de sistema pblico de sade atender
a todas as necessidades de toda a populao e todos seus reais e potenciais
usurios, a qualquer momento, considerando nada mais que o carter da
urgncia ou premncia de tais necessidades?
Nos sistemas de atendimento, mdicos associados aos antigos institutos
de previdncia social, prevalecia a diretriz de que o risco de sade a ser pro-
tegido era, prioritariamente, o que implicava em custos maiores para o traba-
lhador afetado, o chamado risco catastrfco. Com o surgimento do SUS, im-
plicitamente esto cobertos todos os riscos e as necessidades. Porm, h uma
interpretao de que esta cobertura deveria integrar as regras de cobertura
por aes e servios que faam parte de suas rotinas tcnica e administrativa.
A questo como transformar a norma implcita em algo explcito dos pontos
de vista operacional e legal, de tal modo que as instncias jurdicas possam le-
var em conta os limites distributivos aplicveis a cada caso, sem comprometer
o exerccio do direito sade.
Os sistemas pblicos de sade que esto voltados para um atendimento uni-
versal e igualitrio necessariamente no devem e no podem contemplar todas as
necessidades de sade de seus usurios. Mas estes precisam contar com critrios
de validao de necessidades e explicitao das aes e dos servios que so devi-
dos populao. Entretanto medida que se comprometam com o atendimento
a um conjunto de condies e necessidades de sade, podem deixar de contem-
plar outras demandas que, eventualmente, contrariem suas regras operacionais ou
ultrapassem suas disponibilidades fnanceiras.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 162
Um sistema de sade universal e igualitrio compromissado com o atendi-
mento integral requer, invariavelmente, recursos pblicos vultosos. Seria inge-
nuidade supor, portanto, que a implementao dos princpios constitucionais na
rea da sade pudesse efetivar-se apenas com ganhos de efcincia, sem recursos
adicionais. Tornar a gesto do SUS mais efciente e profssional algo absoluta-
mente necessrio e inadivel, mas no sufciente. imprescindvel que, simulta-
neamente, sejam assegurados os recursos mnimos necessrios para que o acesso
universal a um atendimento integral, igualitrio e de boa qualidade seja menos
um exerccio retrico e mais uma ao objetiva percebida pela sociedade. Sem a
realizao de novos investimentos, no h mgica gerencial capaz, por exemplo,
de resolver a desigualdade acumulada na distribuio espacial da oferta.
Tendo em vista essa situao, o Estado brasileiro deveria sinalizar para
a opinio pblica qual a poltica prioritria de fnanciamento pblico de
servios de sade e, como decorrncia, escolher como epicentro desta poltica
o objetivo de fortalecimento da capacidade de oferta e a melhoria de qualida-
de dos servios do SUS. O ideal que houvesse um comprometimento mais
claro com trs objetivos: i) um crescimento gradual do gasto pblico no SUS
de tal modo a atingir, no mximo em duas dcadas, o nvel deste tipo de gasto
prevalente em pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento
Econmico (OCDE) que mantm sistemas universais;
88
ii) uma reviso gra-
dativa do conjunto de benefcios tributrios concedidos na rea da sade, de
forma a alcanar-se alocao mais equitativa no tocante ao gasto tributrio,
89

ou seja, recursos pblicos de isenes fscais a pessoas fsicas, entidades flan-
trpicas e outras; e iii) melhorar a qualidade dos servios do SUS mediante o
estabelecimento de mecanismos de garantia de atendimento oportuno.
A consolidao do SUS, dessa forma, deve estar orientada por perspectiva
de longo prazo, que permita indicar as aes de curto e mdio prazo na dire-
o das transformaes necessrias para concretizar o objetivo de realizao de
seus princpios e suas diretrizes e de alcanar ampla legitimidade social, que
assegure sua sustentabilidade.
Essa viso de futuro deve almejar um sistema de sade capaz de prover
o acesso universal aos cuidados necessrios, adequados e oportunos a todos
os cidados, mediante a operao de redes regionais resolutivas de ateno
sade individual e coletiva. Com o objetivo de garantir que os cidados dis-
ponham de condies de vida saudveis, dever-se-ia, adicionalmente, envidar
88. O que implicaria em passar dos 3,5%, do PIB vigente em 2005, para 6%.
89. O termo gasto tributrio foi utilizado pela primeira vez em 1967 por Stanley Surrey, do Departamento do Tesouro
dos Estados Unidos. Ele fazia referncia s dedues, s isenes e aos abatimentos do IR federal que reduziam a arre-
cadao potencial do imposto para alcanar determinados objetivos sociais e econmicos que poderiam, em princpio,
ser alcanados por gastos governamentais diretos (SALVI; DE PAULA; LOURES, 2003).
Vinte Anos da Constituio de 1988...
163
esforos coordenados no mbito do Estado, articulando-se a poltica de sade
com outras polticas pblicas educao, saneamento, habitao adequada,
acesso a alimentos etc. Um sistema que se valha de sua dimenso e potencia-
lidade econmica, atuando de forma articulada com as polticas de educao,
desenvolvimentos cientfco e tecnolgico e a poltica industrial, de modo a
assegurar a disponibilidade de recursos humanos adequadamente capacitados,
insumos, medicamentos e equipamentos.
O desempenho dos servios de sade tem forte relao com os determinan-
tes sociais das condies de sade, que defnem, em ltima instncia, as necessi-
dades a serem atendidas. No obstante, a face mais visvel do sistema, sobre a qual
incidem mais claramente as demandas, a oferta de ateno sade.
Assegurar que o sistema oferea a todos os cidados um cuidado sade
que tenha como marcas a acessibilidade, qualidade, adequao, oportunidade,
segurana e resolutividade da ateno, em todos os nveis de complexidade, o
principal desafo que se expe para o SUS.
Isso implica:
1. Dar maior nfase a aes de promoo e preveno tanto em relao a
doenas transmissveis quanto a doenas crnicas passveis de interven-
o precoce e controle de evoluo.
2. Assegurar acesso ateno bsica, de melhor qualidade, integrada aos
demais nveis de complexidade, com o objetivo de garantir a continui-
dade do cuidado de forma ininterrupta e coordenada, com a resoluo
efetiva dos problemas de sade.
3. Disponibilizar os meios adequados e de estratgias que estimulem a
adeso ao tratamento para a populao portadora de doenas crnicas
ou que necessite de cuidados de longo prazo.
4. Disponibilizar os meios de diagnstico e tratamento mais efetivos,
com base no conhecimento tcnico-cientfco existente (medica-
mentos, equipamentos etc.).
5. Assegurar o acesso aos meios teraputicos e de reabilitao.
6. Assegurar o acesso a cuidados paliativos para pacientes considerados
fora de possibilidade teraputica.
7. Respeitar as diferenas culturais, de valores e de expectativas (responsiveness).
Considerando esses pr-requisitos, ressalta-se novamente que se avanou
muito no campo formal de garantia do direito sade, mas ainda h muito a ser
realizado para que este seja efetivamente garantido.
Polticas Sociais: acompanhamento e anlise 164
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