DR.

BENITO ZAMARRIPA AYALA

SUBDIRECTOR DE EPIDEMIOLOGA ISEM
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO
SUBDIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA
JUNIO 2011
XLI SESIN ORDINARIA
CONSEJO ESTATAL DE SALUD
CONTENIDO
1. Conceptos y clasificacin de vacunas
2. Antecedentes e historia mundial
3. Historia de la vacunacin en Mxico
a. Antecedentes
b. Nuevas estrategias
c. Evolucin y modificaciones al esquema bsico de vacunacin
d. Esquema bsico de vacunacin actual
e. Principales logros
4. Retos actuales
a. Enfermedades infecciosas
b. Desabasto
c. Brotes
5. Coberturas y concordancias (El peso del Edo. De Mxico)
a. Plan emergente Plan de fortalecimiento
b. Esquema acelerado de vacunacin
c. Encuesta de medio camino
6. FODA
7. Impacto en salud y gasto global
8. Perspectivas (Nuevas vacunas)
9. Conclusiones
Concepto:
Son preparados antignicos cuya
inmunidad est hecha con el propsito de
estimular los mecanismos defensivos,
provocando la produccin de anticuerpos,
y con ello una respuesta de defensa ante
microorganismos patgenos para
erradicar, eliminar, controlar o aliviar las
enfermedades infectocontagiosas.
Dieron nacimiento a la inmunologa y
fortalecieron en forma decisiva la
salud pblica.
VACUNA
I NACT I VADAS
Microorganismos dainos que han sido tratados con
productos qumicos o calor y han perdido su peligro.
TOXOI DE S
Son componentes txicos inactivados procedentes de
microorganismos, en casos donde esos componentes
son los que de verdad provocan la enfermedad.
VI VAS AT E NUADAS
Microorganismos que han sido cultivados expresamente
bajo condiciones en las cuales pierden sus propiedades
nocivas.
CONJ UGADAS
Ciertas bacterias tienen capas externas de polisacridos
que son mnimamente inmunitarios.
SUBUNI TARI AS
Introduce un microorganismo atenuado o inactivo, dentro
del sistema inmunitario, para crear una respuesta
inmunitaria.
RECOMBI NANTE
Combinando la fisiologa (cuerpo) de un microorganismo
dado y el ADN (contenido) de otro distinto, la inmunidad
puede ser creada contra enfermedades que tengan
complicados procesos de infeccin.
Impacto Epidemiolgico:
- Erradicacin.
- Eliminacin.
- Enfs. Prev. x vacunacin
- Control.
- Cercos vacunales
- Bloqueos epidemiolgicos.
CLASIFICACIN
En China, desde el siglo X, durante
la dinasta Chou se practic la variolacin; a
los pacientes que sufran de variola minor, una forma
benigna de viruela, se les recogan fragmentos de
pstulas secas para molerlas hasta conseguir una
mezcla con aspecto de polvo que luego se le
introduca por la nariz, esperando que esto les
inmunizara.
En 1718, Lady Mary Wortley
Montague esposa del embajador ingls en
Turqua inform que los turcos tenan la costumbre
de inocularse con pus tomado de la viruela vacuna.
Lady Montague inocul a sus propios hijos de esta
manera.
En Mxico, Jos Flores originario de
San Cristobal de las Casas en 1778
present en la Universidad de San Carlos en
Guatemala examen de oposicin como catedrtico
con el tema Ventajas de la inoculacin de las
viruelas y necesidad de establecer esta operacin en
este Reino para precaver los estragos de esta funesta
enfermedad. En 1794, durante la epidemia de viruela
en Chiapas, siendo protomdico en Guatemala,
nstruy sobre cmo tratar a los enfermos y cmo
aislar las comunidades para variolarlos. En 1796 se
haban variolado a 14 000 personas, con registro de
46 defunciones.
ANTECEDENTES E HISTORIA
En 1796, durante el momento de mayor extensin
del virus de la viruela en Europa, un mdico rural de
Inglaterra, Edward Jenner, observ que las
recolectoras de leche adquiran ocasionalmente una
especie de viruela de vaca o viruela vacuna
(cowpox) por el contacto continuo con estos
animales, y que luego quedaban a salvo de enfermar
de viruela comn.
Slo la viruela ha sido erradicada en el mundo
Louis Pasteur
En 1881 lleva a cabo su audaz y brillante
experimento pblico en comprobacin de la
efectividad de la vacuna antiantrxica ideada
por l, en la granja, hoy histrica, de Pouilly-le-
Fort.:
El 5 de mayo inyect 24 carneros, 1 chivo y 6 vacas
con 58 gotas de un cultivo atenuado de Bacillus
anthracis. En mayo 17, estos mismos animales fueron
inoculados nuevamente con la misma cantidad de un
cultivo menos atenuado.
Pasteur introdujo los trminos de vacuna y
vacunacin que provienen de la palabra latina
vacca, fruto de los resultados obtenidos al
inocular el virus de la vacuna (cow-pox); en la
terminologa mdica como homenaje a Jenner
su ilustre predecesor.
CRONOLOGA VACUNAS
SIGLO X D. C.
Curanderos taostas de Szechuan en China,
inventan la variolacin.
SIGLO XI-XVI D.C.
La variolacin se difunde a travs de la ruta
de la seda hasta la India, Afganistn,
Persia, medio Oriente, Turqua y frica del
Norte.
SIGLO XVIII.
1796: Primera vacuna para viruela.
SIGLO XIX.
1879: Primera vacuna para la diarrea
crnica intestinal severa.
1881: Primera vacuna para el ntrax
1882: Primera vacuna para la rabia.
Pasteur introduce el sistema de
vacunacin primero con microbios muertos
y luego con microbios vivos atenuados.
1890: Primera vacuna para el ttanos
1890: Primera vacuna para la difteria
1897: Primera vacuna para la peste
1926: Primera vacuna para tos ferina
1927: Primera vacuna para la tuberculosis
1937: Primera vacuna para la fiebre amarilla
1937: Primera vacuna para el tifus
1945: Primera vacuna para la gripe
1952: Primera vacuna para la poliomielitis
1954: Primera vacuna para la encefalitis japonesa
1962: Primera vacuna oral para la poliomielitis
1964: Primera vacuna para el sarampin
1967: Primera vacuna para la parotiditis
1970: Primera vacuna para la rubola
1974: Primera vacuna para la varicela
1977: Primera vacuna para la neumona (Streptococcus
pneumoniae
1978: Primera vacuna para la meningitis( Neisseria
meningitidis)
1981: Primera vacuna para la hepatitis B
1985: Primera vacuna para la haemophilus influenzae
tipo b (HiB)
1992: Primera vacuna para la hepatitis A
SIGLO XXI
SIGLO XX
2005: Primera vacuna para el virus del papiloma
humano (principal factor de riesgo del cncer de
crvix)
2006: Vacunas contra rotavirus
2008: Primera vacuna para prevenir la adiccin a la
herona y a la cocana (continan efectuando
experimentos con esta vacuna para comprobar su
efectividad)
2009: Posible vacuna contra la Hepatitis C, Primera
Vacuna contra la Gripe A (H1N1).
Desde la llegada de
Francisco Balmis
a Mxico, Se funda en
1804 el primer
centro vacunal donde
se inicia el registro de
las acciones de
vacunacin.
En 1926, por Decreto
Presidencial (Lic.
Plutarco Elas Calles),
se hace obligatoria
la vacuna contra la
viruela.
HISTORIA DE LA VACUNACIN EN MXICO
ANTECEDENTES
INTRODUCCIN DE LAS VACUNAS EN EL ESQUEMA NACIONAL
Ao Vacuna
1926 Viruela
1948 DP
1951 BCG
1954 DPT/T
1956 Polio Salk
1961 Polio Sabin
1970 Antisarampin
Antecedentes
Ao Actividad relevante
1973
Programa Nacional de Inmunizaciones:
BCG (1), Sabin (3), DPT (3), Antisarampin (1) y
Toxoide tetnico (2)
1974
Campaa Nacional de Vacunacin con 4
vacunas esenciales ms toxoide tetnico
1974
Programa Ampliado de Inmunizaciones de
la OMS (similar al empleado en Mxico)
1978
Decreto para la obligatoriedad del uso de
la Cartilla Nacional de Vacunacin
Antecedentes
Cartilla Nacional de Vacunacin
1978
Decreto Presidencial que declara obligatorio el que los
menores de 6 aos a partir del 1 de enero de 1979
dispongan de un documento expedido por el Registro Civil
en el que se registre la aplicacin de las vacunas
bsicas incluidas en el Programa Nacional de Inmunizaciones
De 1979 a 1990, el Sistema DIF se encarga de la operacin
administrativa, la distribucin a la poblacin se realiza a
travs de las Oficialas del Registro Civil
Antecedentes
Cartilla Nacional de Vacunacin
Ao Actividad relevante
1980
Semanas Nacionales Anuales de Vacunacin contra
Poliomielitis y el Sarampin
1986 Das Nacionales de Vacunacin Antipoliomieltica
1990
Brote de Sarampin
68,782 casos
5,899 defunciones
1990
Cumbre Mundial a Favor de la Infancia (ONU)
Coberturas > 90% en menores de un ao
Eliminar Ttanos Neonatal en 1995
Erradicar Poliomielitis en 2000
Reducir 95% mortalidad y morbilidad por
sarampin en 1995
Estrategias
1990
Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunacin (ENCOVA) en
todas las Jurisdicciones Sanitarias del pas
DGE
Resultados < 5 aos:
EBC 46%
BCG 73%
Sabin 73%
Antisarampin 85%
NUEVAS ESTRATEGIAS:
1. Programa de Vacunacin Universal (1991)
2. Creacin del CONAVA (1991)
1991
Consejo Nacional de Vacunacin
Da respaldo jurdico a las decisiones
interinstitucionales relacionadas a vacunacin
Principales atribuciones:
Proponer las polticas, estrategias y medidas que
considere necesarias para la prevencin, control,
eliminacin y erradicacin de las EPV
Coordinar las acciones de vacunacin entre las
autoridades federales y los gobiernos de las entidades
federativas
Integrantes: Secretario de Salud, Subsecretarios,
DirectoresGenerales del IMSS, ISSSTE, INP, HIMFG, INSP,
COFEPRIS, CENAVECE, CeNSIA, BIRMEX, tres Secretarios
de Salud Estatales y Presidente de la Academia Mexicana
de Pediatra
CONAVA
Cartilla Nacional de Vacunacin
Tuberculosis (BCG); Poliomielitis (VOP);
Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT);
Sarampin (Antisarampionosa AS)
1973
25 aos
BCG; VOP; DPT; Sarampin, Rubola y
Parotiditis: Triple Viral (SRP)
1998
Cartilla Nacional de Vacunacin
Evolucin del Esquema Bsico de Vacunacin
1 ao
6
8
BCG; VOP; SRP; Difteria, Tosferina,
Ttanos, Hepatitis B y Haemophilus
influenzae b, Vacuna Pentavalente
1999
5 aos
8
10
Enfermedades
que previene
BCG; VOP; SRP; Pentavalente;
infecciones por virus de la Influenza:
Antiinfluenza*
2004
Cartilla Nacional de Vacunacin
Evolucin del Esquema Bsico de Vacunacin
2 aos
* Su aplicacin correspondi a grupos de
riesgo (menores de dos aos de edad)
11
BCG; VOP; SRP; Pentavalente,
Antiinfluenza; Neumococo Conjugada
7 Valente** y Antirrotavirus**
2006
1 ao
BCG; SRP; Pentavalente con DPaT,
Hib, Hepatitis B al nacimiento
Antiinfluenza; Neumococo Conjugada 7
Valente** y Antirrotavirus Universal
2007
** Aplicada en municipios con Menor ndice de Desarrollo Humano
13
13
Enfermedades
que previene
Cartilla Nacional de Vacunacin
Inclua:
BCG
Sabin
DPT
Antisarampin
Peso infantil (Curva)
Modificaciones
Dcada de los 80
Cartilla Nacional de Vacunacin
Vacuna triple viral (SRP)
Toxoide tetnico diftrico
(Td)
Se substituye la curva de
peso por una tabla de
peso y talla
Modificaciones
1998
Cartilla Nacional de Vacunacin
Modificaciones
Se amplan edades de
vacunacin hasta los 19 aos:
Hepatitis B, Td y SR
Espacios para otras vacunas
Diferenciacin por sexo
Tablas de peso corporal
(6 a 19 aos)
2001
Sistema de Cartillas Nacionales de Salud (publicado en el
DOF en diciembre de 2002) Una para cada etapa de la vida
La Direccin General de Promocin de la Salud asume la
responsabilidad administrativa de las Cartillas Nacionales de
Salud
2002 y 2003
Modificaciones
Cartilla Nacional de Vacunacin
Cartilla Nacional de Vacunacin
2005
Esquema Bsico de
Vacunacin (< 1 ao)
Esquema Complementario
de Vacunacin (2 a 12 aos)
Control del ndice de masa
corporal (6 a 19 aos)
MODIFICACIONES
Cartilla Nacional de Vacunacin
2006
Antiinfluenza
Espacio para el registro
de Tamiz Neonatal
MODIFICACIONES
Cartilla Nacional de Vacunacin
2007
Antihepatitis B al
nacimiento
Pentavalente acelular
Antirrotavirus
Neumocccica conjugada
7 valente
MODIFICACIONES
Cartilla Nacional de Vacunacin
Esquema de Vacunacin
Nios menores de 7 aos
Cartilla Nacional de Vacunacin
Se utilizar en todas l as uni dades mdi cas
de la SECRETARA DE SALUD, IMSS, ISSSTE, DIF,
PEMEX, SEDENA, SEMAR, incluirn el Sector Privado
Cambios
Cartilla Nacional de Vacunacin
(Secretara de Salud)
Cartilla Nacional de Salud
(Sector Salud)
Vacuna BCG
Protege de las formas graves de
tuberculosis, en especial la
Tuberculosis Miliar y la Meningitis
Tuberculosa Vacuna conjugada
Heptavalente contra Neumococo
El esquema consta de 3 dosis,
cada una de 0.5 ml, que se aplican
a los 2, 4 y 12 meses de edad.
La eficacia de 3 dosis aplicadas
en los primeros 12 meses de vida,
contra enfermedad invasora por
neumococo causada por los
serotipos vacunales va del 87%
hasta el 97%.
Vacuna recombinante contra la Hepatitis
B
En menores de cinco aos de edad:
El esquema de vacunacin consta de
tres dosis. Cada dosis es de 5 o 10
g (dependiendo del laboratorio
fabricante) en 0.5 ml.
Primera dosis: se aplica en el recin
nacido antes del egreso hospitalario
y, en caso extremo, dentro de los
siete das despus del nacimiento.
Segunda dosis: a los 2 meses de
edad.
Tercera dosis: a los 6 meses de
edad.
Vacuna Acelular Antipertussis, con
Toxoides Diftrico y Ttanico Adsorbidos,
con Vacuna Antipoliomieltica Inactivada
y con Vacuna Conjugada de Haemophilus
Influenza tipo b (dtpa/ipv+hib)
El esquema consta de cuatro dosis,
cada una de 0.5 ml. Las dosis de
vacuna se aplican a los 2, 4, 6 y 18
meses de edad.
Con 4 dosis de pentavalente con
pertusis de clulas completas o
acelular, aseguraremos que el 100% de
los nios inmunizados tenga > 1 g/ml
(inmunidad duradera).
Vacuna contra Rotavirus
A partir de mayo de 2006 su
inici la aplicacin,en los nios
de 2 a 6 meses de edad ,para el
2007 se universaliz la aplicacin
de la vacuna al mismo grupo
etreo en todo el territorio
nacional.
El esquema de vacunacin
consta de dos dosis, cada dosis
de 1 ml
La primera dosis, se aplica a los
dos meses de edad.
La segunda dosis, se aplica a
cuatro meses de edad.
ESQUEMA DE VACUNACIN
VACUNA DE LA POLIO ORAL (VPO)
Se aplica una dosis adicional de 0.1 ml, a
nios de seis meses a cuatro aos de edad,
en la Primera y Segunda Semanas
Nacionales de Salud, siempre y cuando
hayan recibido dos dosis previas de vacuna
de poliovirus inactivada.
Tambin se recomienda el uso de esta
vacuna en actividades de control de casos y
brotes (bloqueo vacunal), a nios de seis
meses a cuatro aos de edad, con dos dosis
previas de vacuna de poliovirus inactivada.
Su ministracin masiva, en presencia de
una epidemia, produce interferencia con los
virus silvestres, lo que puede ayudar al
control de la misma.
Vacuna Triple Viral (SRP) contra
Sarampin, Rubola y Parotiditis
La primera dosis, se aplica a los
doce meses de edad.
La segunda dosis, se aplica a
los 6 aos de edad o al ingresar
a la primaria.
Despus de tres aos de no
existir la circulacin del virus
del sarampin en el pas (de
1997 a 1999), en el ao 2000, se
presentaron 30 casos
considerados como
programticamente no
prevenibles por vacunacin.
Vacuna Doble Viral (SR) contra Sarampin,
Rubola .
SR , se aplica a partir de los 12 aos de
edad. Adultos en riesgo epidemiolgico,
trabajadores de la salud, estudiantes de
enseanza media y superior, empleados
del ejrcito y la armada, y de servicios
tursticos.
A partir del ao 2004, Mxico se
incorpora al Plan para la Eliminacin de
la Rubola y del Sndrome de Rubola
Congnita.
Se realiz la Campaa de eliminacin
de Rubeola y Sndrome de Rubeola
congnita a partir de 24 de marzo de
2008 en poblacin de 19 a 29 aos de
edad.
Vacuna Antipertussis con Toxoides Diftrico y
Ttanico (DPT)
Se aplica una dosis de 0.5 ml a los cuatro
aos de edad, posterior a la aplicacin
del esquema primario con vacuna
pentavalente acelular que se aplica a los
2, 4, 6 y 18 meses de edad.
En Mxico la Difteria se encuentra
eliminada, registrndose el ltimo caso
en Lzaro Crdenas, Michoacn, en
octubre de 1991.
Td.- La dosis es de 0.5 ml, y se aplica
como refuerzo a los nios y nias a partir
de los 12 aos de edad. Las personas no
vacunadas o con esquema incompleto de
vacuna pentavalente o DPT recibirn al
menos dos dosis con intervalo de 4 a 8
semanas entre cada una, y revacunacin
cada 10 aos.
ESQUEMA DE VACUNACIN
Vacuna Antiinfluenza
Durante el ltimo trimestre de 2004 se inici
la vacunacin contra esta enfermedad en los
nios de 6 a 23 meses de edad y en los
adultos de 65 y ms aos de edad.
En el invierno 2006-2007 se ampli el grupo
de edad de 6 a 23 meses a 6 a 35 meses de
edad.
Las vacunas que se utilizan para prevenir la
influenza contienen cepas virales,
representando subtipos de virus de influenza
A H1N1 y H3N2, e influenza B,
recomendadas por la OMS. Las vacunas
pueden estar constituidas por virus
completos o fraccionados.
Cada ao puede cambiar la estructura de
una o ms cepas del virus de la influenza,
ocasionando el surgimiento de nuevas
cepas.
Vacuna Poliscarida contra Neumococo 23
valente
Poblacin sana y susceptible de 65 y
ms aos de edad: dosis unica, no
revacunar.
Personas de 2 a 64 aos de edad con
enfermedades crnicas: pacientes con
enfermedad cardiovascular crnica.
Pacientes de 2 a 64 aos con asplenia
funcional o anatmica.
Personas de 2 - 64 aos residentes en
casas cuna o asilos.
Pacientes 2 aos inmunosuprimidos.
ESQUEMA DE VACUNACION
En 1943 - 1950 Mxico se
organiz contra la viruela
Viruela
Mxico fue el 1er
pas de Amrica
Latina
en eliminar
la viruela (1951)
Principales logros alcanzados en Mxico
Programa de Vacunacin Universal
En 1926, se hizo obligatoria
la vacunacin en Mxico
Principales logros alcanzados en Mxico
Programa de Vacunacin Universal
ltimo caso de
poliomielitis en 1990,
Tomatln, Jalisco
Mxico recibe en
1997 la
Certificacin de
Erradicacin del
Poliovirus
salvaje
ltimo caso de Difteria
en 1991, Lzaro
Crdenas, Michoacn
Poliomielitis y Difteria
Jalisco
Michoacn
INTERVENCIONES
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EMERGENCIA
Y/O REEMERGENCIA DE LAS ENFERMEDADES
Incremento poblacional
Pobreza
Malnutricin
Migracin
Industrializacin masiva
Deficiencias de
saneamiento
Guerras
Cambios climticos
Viajes y globalizacin del
comercio
Nuevos agentes infecciosos
Modificacin antignica de los
existentes
Resistencia a drogas antimicrobianas
Estilos de vida de alto riesgo
Abandono de prcticas de salud
pblica
Deficiencias en la infraestructura de
salud
RETOS ACTUALES
Enfermedades emergentes y re-emergentes en el mundo de 1990-2010
AH1N1
pdm 2009
ENFERMEDADES
EMERGENTES Y
REEMERGENTES
Nuevas entidades clnicas
incluyendo agente
etiolgico : VIH, Hep. C,
SARS, H5N1, H1N1
Infecciones conocidas y
controladas que
incrementan de nuevo:
dengue, paludismo,
tosferina, sarampin, ITS
Microorganismos que
incrementan su aislamiento
por la adquisicin de
resistencia a antibiticos:
Patgenos, que
actualmente se
identifican como
causantes de
infecciones en
condiciones de
inmunocompromiso
o nosocomiales:
Microsporidia,
Cryptosporidium,
Enterococcus etc.
Entidad clnica conocida
sin etiologa y en el que
se identifica una causa
infecciosa:
Barthonella henselae
Las enfermedades infecciosas siguen
siendo un problema de salud pblica
1. La suspensin del Programa de Liberacin Simplificada (Fast-
track) de la COMISIN FEDERAL PARA LA PROTECCIN DE RIESGOS
SANITARIOS (COFEPRIS)/COMISIN DE AUTORIZACIN SANITARIA (CAS),
origin que los biolgicos que estaban incluidos en dicho programa, fueran
sometidos al anlisis completo para su liberacin (entre 35 y 80 das hbiles),
ESTA SITUACIN NO SE TENA CONTEMPLADA.
2. La situacin planteada anteriormente repercuti GRAVEMENTE EN LA
DISPONIBILIDAD DEL BIOLGICO EN TIEMPO Y FORMA PARA EL PROGRAMA DE
VACUNACIN UNIVERSAL.
3. LOS BIOLGICOS AFECTADOS POR ESTA SUSPENSIN SON:
a) BCG
b) Pentavalente acelular
c) SR
d) Antineumocccica heptavalente y 23 valente.
e) Vacuna RV-1 y vacuna RV-5
4. En general se observ un retraso en el desenfajillamiento y toma de muestras
debido a dos situaciones: Solicitud tarda de BIRMEX a la CAS o bien retrasos en
CAS y COS.
5. Desenfajillamiento parcial de los lotes arribados (CAS Y COS) y retraso en el
ingreso de muestras a CCAyAC (BIRMEX).
No. De clave
3801
Rotavirus monovalente
GLAXOSMITHKLINE MXICO, S.A.
Entre 9 y 98 das
2526
Hepatitis B20mcg Entre 5 y 38 das
3800
SANOFI PASTEUR, S.A. DE C.V. Primera, tercera, cuarta, quinta y
sexta
Entre 1 a 136 das
Antineumococo 23 valente Entre 31 y 81 das
2526 Hepatitis B20mcg
2522 Pentavalente acelular SANOFI PASTEUR, S.A. DE C.V.
2527 Hepatitis B10mcg
3801
2526 Hepatitis B20mcg
147 Neumococo heptavalente
PROBLEMTICA DE DE BIOLGICOS 2010
SECRETARA DE SALUD
VACUNAS CON RETRASOS EN LA FECHA DE ARRIBO AL PAS, IMPUTABLE AL PROVEEDOR
VACUNAS CON RETRASOS EN LA DISTRIBUCIN(BIRMEX)
VACUNAS CON RETRASOS EN EL DESENFAJILLAMIENTO, (COS, CAS Y BIRMEX)
VACUNAS CON RETRASOS EN LA LIBERACIN (CCAYAC)
Biolgico
SR
Proveedor
PROBIOMED S.A. DE C.V.
BIRMEX, S.A. DE C.V.
No. De entregas
De la primera a la sexta
Entrega nica
Primera y segunda
Das de atraso
12 das
Entre 2 y 119 das
12 das
Entrega nica
Tercera, cuarta y quinta
Entrega nica
Segunda y tercera Entre 10 y 13 das BCG
LG
LG
Laboratorios Imperiales
WYETH
30 das
Primera, seguna y tercera
LG Entrega nica 76 das
EL RETO DE CONTROL DE TOSFERINA (CONTROVERSIAS)
Tosferina es una enfermedad infecciosa
altamente contagiosa; tasa de ataque de
hasta 100% en individuos susceptibles.
Ni la enfermedad natural, ni la vacunacin
inducen una proteccin completa y
duradera.
La proteccin, contra la enfermedad tpica,
disminuye despus de 3-5 aos de la
vacunacin y casi desaparece despus de
12 aos
Lo anterior favorece que esta enfermedad
este ampliamente diseminada en todo el
mundo incluyendo pases industrializado
con brotes reemergentes.
Hay un gran debate sobre nuevas
estrategias de vacunacin como refuerzos
en adolescentes, embarazadas, adultos
jvenes y vacunacin capullo para controlar
el problema en nios pequeos.
EUA implemento vacunacin en
adolescentes desde hace 10 aos y
consegui cobertura de 55%, ha
bajado la tasa de tosferina en
adolescentes sin impacto en nios < 1
ao (CDC).
Grupos de expertos sugieren priorizar
coberturas bsicas >95%, mejorar
vigilancia y realizar estudios costo-
eficacia para definir implementar
estas medidas
Disminucin de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
un xito a corto plazo de vacunacin a corto plazo
Hib fue la causa ms importante de enfermedad invasiva como meningitis, neumona
focalizada, otitis media aguda en el siglo pasado
Existen varias vacunas combinadas con varios inmungenos siendo las ms comunes
DTPw+Hib o DTPa+Hib, combinada con otros
Hib increment de 1996 to 2002
Este incremento coincide con el cambio de uso de vacuna DTPw+Hib por la DTPa+Hib
UK report un estudio casos y controles con incremento de riesgo a enfermedad
invasiva para Hib a las 2 dosis de DPTa+Hib (Pediatr Infect Dis J. 2000;19:41723)
Detectaron en nios portadores Hib correlaciones con las concentraciones y avides
de los anticuerpos
Los resultados apoyan asociacin entre DTaP-enfermedad clnica por Hib y el efecto
sobre concentracin y avidez de anticuerpos anti PRP
El refuerzo entre 2-4 aos mejora la respuesta
OTROS RETOS
El Sarampin afecta a 30 millones de nios al ao y mata a 450 por da
La vacunacin ha reducido en 80%, la mortalidad por sarampin, a nivel mundial.
En 1994, la Conferencia Sanitaria Panamericana estableci la meta de la erradicacin
del sarampin del continente americano en el ao 2000.
Mxico se encuentra en fase de eliminacin sin circulacin de cepas autctonas solo
pequeos conglomerados de casos importados
Sin embargo, el virus de sarampin sigue circulando en otras regiones con el riesgo
de introduccin de brotes con casos importados 2010/2011, conglomerados en
San Diego California, Minesota y Argentina..
Reporte de brotes en Europa (Brote actual en Espaa)
La meta fundamental de la eliminacin del sarampin es la prevencin de casos
mediante la reduccin de la susceptibilidad por medio de la vacunacin y se
recomienda > 90% de cobertura de vacunacin al ao de edad
El reto de erradicacin de sarampin
MESAS DE TRABAJO CONSEJO
ESTATAL DE SALUD
EL ESTADO DE MXICO CUENTA CON EL
MAYOR NMERO DE NIOS MENORES
DE 8 AOS 2,125,455 (CASI EL DOBLE
QUE OTROS ESTADOS CON POBLACIN
TOTAL)
VERACRUZ 1,031,215, JALISCO
1,025,180 , D. F. 958,766 Y EL ESTADO
QUE MENOS NIOS TIENE, COLIMA
85,847
EN EL GRUPO DE MENORES DE UN AO
EL ESTADO DE MXICO, TAMBIN ES
EL DE MAYOR NMERO CON 259,105
VERACRUZ 128,535, JALISCO
127,652, D. F. 125,527 Y EL ESTADO
QUE MENOS NIOS TIENE, COLIMA
10,696.
EL PESO DEL ESTADO DE MXICO
EN VACUNACIN
Entidad
Poblacin 1 a 8 aos. Menores de 1 ao.
Estado de
Mxico*
2,125,455 259,105
Veracruz 1,031,215 128,535
Jalisco 1,025,180 127,652
Distrito Federal 958,766 125,527
Colima ** 85,847 10,696
* Estado de mayor poblacin
** Estado de menor poblacin
COBERTURAS Y CONCORDANCIAS
* Epidemia Influenza, Desabasto de Vacunas 2010 1 Cuatrimestre 2011
Fuente Provac Mayo 2011
ESTA SITUACIN
OCASIONO
COBERTURAS
INCREMENTAR
CONCORDANCIAS
ALTERNATIVA
PLAN
EMERGENTE 2010
PLAN DE
FORTALECIMIENTO
2011
VACUNAS
NUMERO DE DOSIS ESQUEMAACELERADO ESQUEMA
TRADICIONAL
BCG Dosis nica Al nacer Al nacer
Hepatitis B
Primera dosis Al nacer Al nacer
Segunda dosis 6 semanas despus de la primera dosis 2 meses de edad
Tercera dosis 8 semanas despus de la segunda dosis 6 meses de edad
Pentavalente
Acelular
Primera dosis 6 semanas de edad 2 meses de edad
Segunda dosis 4 semanas despus de la primera dosis 4 meses de edad
Tercera dosis 4 semanas despus de la segunda dosis 6 meses de edad
Cuarta dosis 18 meses de edad 18 meses de edad
Neumococo
Conjugada
Primera dosis 6 semanas de edad 2 meses de edad
Segunda dosis 4 semanas despus de la primera dosis 4 meses de edad
Tercera dosis 12 meses de edad 12 meses de edad
Antirrotavirus
Primera dosis 6 semanas de edad 2 meses de edad
Segunda dosis 4 semanas despus de la primera dosis 4 meses de edad
*Tercera dosis 4 semanas despus de la segunda dosis *6 meses de edad
SRP Primera dosis 12 meses de edad 12 meses de edad
*Fuente Censia
ESQUEMA ACELERADO DE VACUNACIN Y ESQUEMA
TRADICIONAL 2011
Cobertura de vacunacin pentavalente en menores de 5 aos.
Mxico, 2010
P
r
o
p
o
r
c
i

n
,

%
Fuente: INSP; Encuesta Nacional de Medio Camino, 2010
ENTIDAD FEDERATIVA
He fallado una y otra vez en mi vida,
por eso he conseguido el xito.
Michael Jordan
SOADORES
La vida no es fcil, para ninguno de
nosotros. Pero... Qu importa! Hay que
perseverar y, sobre todo, tener confianza
en uno mismo. Hay que sentirse dotado
para realizar alguna cosa y que esa cosa
hay que alcanzarla, cueste lo que cueste.
Marie Curie
DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA < 1 AO
JURISDICCION Enero Abril Dif/Prod. Observacin
TEJUPILCO 98.9
87.37
-11.53 Explicar por que disminuyeron.
ATIZAPAN DE Z. 81.3
57.93
-23.37 Explicar por que disminuyeron.
NAUCALPAN 76.9
77.04
0.14 Bien, pero se necesita mas
IXTLAHUACA 75.1
69.2
-5.9 Explicar por que disminuyeron.
VALLE DE B. 74.3
82.17
7.87 Bien un poquito mas esfuerzo
TENANCINGO 71.2
67.16
-4.04 Explicar por que disminuyeron.
ATLACOMULCO 70
73.12
3.12 Bien, pero se necesita mas
XONACATLAN 68
77.36
9.36 Bien un poquito mas esfuerzo
TEOTIHUACAN 61
67.33
6.33 Que necesitan para avanzar mas
TLALNEPANTLA 58.5
53.19
-5.31 Explicar por que disminuyeron.
TENANGO DEL V. 46.7
62.14
15.44 Muy bien, adelante
JILOTEPEC 45.9
61.63
15.73 Muy bien, adelante
AMECAMECA 43.2
43.91
0.71
Su avance es insignificante,
explicar
ZUMPANGO 39
44.18
5.18 Que necesitan para avanzar mas
TOLUCA 36.5
53.48
16.98 Muy bien, adelante
NEZAHUALCOYOTL 34.4
34.67
0.27
Su avance es insignificante,
explicar
ECATEPEC 31.4
57.04
25.64 Excelente, ya ven que si se puede
CUAUTITLAN 29
50.07
21.07 Excelente, ya ven que si se puede
TEXCOCO 29
56.99
27.99 Excelente, ya ven que si se puede
JLHM*
100% a 86% Situacin Excelente a Bien
85% a 71% Situacin regular a mala
70% o menos Situacin critica a muy critica.
De acuerdo a la regionalizacin operativa del 2011, las Jurisdicciones de responsabilidad son:
ISEM (absoluta) son: Tejupilco, Valle de Bravo, Teotihuacn, Jilotepec (2) y Zumpango (3)
(0) AGEBs; significativos, por que realmente los trabaja el ISEM, excepto intramuros
ISEM e IMSS: Atizapan, Ixtlahuaca, Tenancingo, Atlacomulco, Xonacatlan, Tenango del Valle,
Amecameca y Cuautitlan
DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA < 1 AO
JURISDICCION
CONAPO 2011 NOMINAL ABRIL
< 1 ao % CAPTURA FALTAN
1 ATLACOMULCO 4,561 2.42 3,335 1,226
2 IXTLAHUACA 9,998 5.31 6,918
3,080
3 JILOTEPEC 4,610 2.45 2,841
1,769
4 TENANGO DEL VALLE 5,224 2.77 3,246
1,978
5 TOLUCA 14,733 7.82 7,879
6,854
6 XONACATLAN 11,082 5.88 8,572
2,510
7 TEJUPILCO 4,021 2.13 3,513
508
8 TENANCINGO 7,183 3.81 4,824
2,359
9 VALLE DE BRAVO 5,914 3.14 4,859
1,055
10 ATIZAPN 9,266 4.92 5,367
3,899
11 CUAUTITLN 16,871 8.95 8,446
8,425
12 NAUCALPAN 7,991 4.24 6,156
1,835
13 TEOTIHUACN 4,784 2.54 3,221
1,563
14 TLALNEPANTLA 7,030 3.73 3,739
3,291
15 ZUMPANGO 12,868 6.83 5,684
7,184
16 AMECAMECA 18,643 9.89 8,186
10,457
17 ECATEPEC 15,514 8.23 8,849
6,665
18 NEZAHUALCYOTL 12,801 6.79 4,437
8,364
19 TEXCOCO 15,363 8.15 8,754
6,609
TOTAL 188,457 100.00 108,826
79,631
FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO
DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 1 AO
JURISDICCION
CONAPO 2011 NOMINAL ABRIL
1 AO % CAPTURA FALTAN
1 ATLACOMULCO 4,585 2.42 4,755 BIEN
2 IXTLAHUACA 10,052 5.30 10,656 BIEN
3 JILOTEPEC 4,636 2.44 4,114 522
4 TENANGO DEL VALLE 5,251 2.77 3,302 1,949
5 TOLUCA 14,807 7.80 *12000 ***2,807
6 XONACATLAN 11,141 5.87 11,418 BIEN
7 TEJUPILCO 4,081 2.15 4,462 BIEN
8 TENANCINGO 7,220 3.81 8,201 BIEN
9 VALLE DE BRAVO 5,947 3.13 6,093 BIEN
10 ATIZAPN 9,313 4.91 14,629 BIEN
11 CUAUTITLN 17,005 8.96 12,535 4,470
12 NAUCALPAN 8,031 4.23 9,628 BIEN
13 TEOTIHUACN 4,810 2.54 4,872 BIEN
14 TLALNEPANTLA 7,073 3.73 6,256 817
15 ZUMPANGO 12,938 6.82 8,633 4,305
16 AMECAMECA 18,786 9.90 14,017 4,769
17 ECATEPEC 15,678 8.26 13,854 1,824
18 NEZAHUALCYOTL 12,905 6.80 12,915 BIEN
19 TEXCOCO 15,481 8.16 14,176 1,305
TOTAL
189,740 100.00 141,689 25%
FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO
DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 2 AOS
JURISDICCION
CONAPO 2011 NOMINAL ABRIL
2 AOS % CAPTURA FALTAN
1 ATLACOMULCO 4,627 2.42 4,768 BIEN
2 IXTLAHUACA 10,144 5.30 10,919 BIEN
3 JILOTEPEC 4,679 2.44 4,652 27
4 TENANGO DEL VALLE 5,298 2.77 3,920 1,378
5 TOLUCA 14,942 7.80 3,000 ***
6 XONACATLAN 11,244 5.87 11,479 BIEN
7 TEJUPILCO 4,170 2.18 4,208 BIEN
8 TENANCINGO 7,286 3.80 7,781 BIEN
9 VALLE DE BRAVO 6,001 3.13 6,215 BIEN
10 ATIZAPN 9,402 4.91 14,408 ***
11 CUAUTITLN 17,165 8.96 10,782 6,383
12 NAUCALPAN 8,105 4.23 9,388 BIEN
13 TEOTIHUACN 4,855 2.53 4,693 162
14 TLALNEPANTLA 7,140 3.73 5,147 1,993
15 ZUMPANGO 13,058 6.82 8,774 4,284
16 AMECAMECA 18,967 9.90 14,632 4,335
17 ECATEPEC 15,827 8.26 14,115 1,712
18 NEZAHUALCYOTL 13,028 6.80 13,571 BIEN
19 TEXCOCO 15,632 8.16 14,242 1,390
TOTAL 191,570 100.00 166,694 13 %
FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO
DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 3 AOS
JURISDICCION
CONAPO 2011 NOMINAL ABRIL
3 AOS % CAPTURA FALTAN
1 ATLACOMULCO 4,657 2.41 3,433 1,224
2 IXTLAHUACA 10,211 5.29 8,701 1,510
3 JILOTEPEC 4,710 2.44 3,854 856
4 TENANGO DEL VALLE 5,334 2.77 3,239 2,095
5 TOLUCA 15,038 7.80 9,456 5,582
6 XONACATLAN 11,317 5.87 9,174 2,143
7 TEJUPILCO 4,239 2.20 3,710 529
8 TENANCINGO 7,336 3.80 6,048 1,288
9 VALLE DE BRAVO 6,042 3.13 5,740 302
10 ATIZAPN 9,459 4.90 8,303 1,156
11 CUAUTITLN 17,282 8.96 7,556 9,726
12 NAUCALPAN 8,156 4.23 5,694 2,462
13 TEOTIHUACN 4,887 2.53 3,429 1,458
14 TLALNEPANTLA 7,187 3.73 4,579 2,608
15 ZUMPANGO 13,146 6.82 6,624 6,522
16 AMECAMECA 19,081 9.89 12,101 6,980
17 ECATEPEC 15,939 8.26 13,546 2,393
18 NEZAHUALCYOTL 13,117 6.80 11,809 1,308
19 TEXCOCO 15,726 8.15 11,463 4,263
TOTAL 192,864 100.00 138,459 28 %,
FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO
DIAGNOSTICO SITUACIONAL CONCORDANCIA 4 AOS
JURISDICCION
CONAPO 2011 NOMINAL ABRIL
4 AOS % CAPTURA FALTAN
1 ATLACOMULCO 4,682 2.42 4,430 252
2 IXTLAHUACA 10,264 5.30 9,608 656
3 JILOTEPEC 4,733 2.44 4,211 522
4 TENANGO DEL VALLE 5,364 2.77 2,988 2,376
5 TOLUCA 15,118 7.81 9,056 6,062
6 XONACATLAN 11,375 5.87 9,237 2,138
7 TEJUPILCO 4,245 2.19 6,663 BIEN
8 TENANCINGO 7,372 3.81 2,138 5,234
9 VALLE DE BRAVO 6,073 3.14 5,704 369
10 ATIZAPN 9,510 4.91 8,543 967
11 CUAUTITLN 17,342 8.95 6,244 11,098
12 NAUCALPAN 8,199 4.23 4,127 4,072
13 TEOTIHUACN 4,912 2.54 3,098 1,814
14 TLALNEPANTLA 7,220 3.73 5,190 2,030
15 ZUMPANGO 13,213 6.82 6,475 6,738
16 AMECAMECA 19,156 9.89 10,724 8,432
17 ECATEPEC 15,967 8.24 15,163 804
18 NEZAHUALCYOTL 13,160 6.79 11,419 1,741
19 TEXCOCO 15,789 8.15 10,969 4,820
TOTAL 193,694 100.00 135,987 30 %
FUENTE SUBDIRECCION DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE SALUD DEL NIO
AMENAZAS
Retiro de recursos financieros x subejercicio
presupuestal
Tortuguismo burocrtico para la asignacin y ejercicio
del presupuesto programado y asignado.
Retraso en las licitaciones pblicas para adjudicar.
Movimientos migratorios estatales constantes (flujos
migratorios internos, regionales, nacionales e
internacionales).
Propuestas de personal sin un adecuado perfil tcnico y
profesional.
En algunas areas inseguridad para el vacunador.
Falta de liderazgo de los responsables del programa en
municipios y jurisdicciones.
Por falta de biolgico bajas coberturas
Riesgo de aparicin de casos y brotes.
DEBILIDADES
PROVAC deficiente.
Retraso en licitaciones para la adquisicin de insumos.
Insuficiencias en suministro de biolgico del ramo 33 y 12.
Acumulo de susceptibles.
Insuficiente personal con preparacin adecuada.
Censo nominal manual disponible sin anlisis exhaustivo.
Supervisin en el rea operativa deficiente.
Problemas administrativos para el ejercicio del presupuesto
asignado.
Personal de base con muchos aos de edad y de antigedad
con falta de determinacin para el trabajo de campo.
Personal sindicalizado con serias deficiencias de capacidad y
aceptacin laboral, aptitudes y actititudes para cumplir con el
profesiograma y perfil requerido.
Sistema de salud fragmentado
FORTALEZAS
Programa exitoso (PVU) a nivel nacional y estatal.
Transferencias de recursos econmicos (PVU).
Suministro de recursos financieros para
capacitacin y contratacin de personal.
Cartilla Nacional de Salud; del Nio, Adolescente y
Mujeres, suficientes.
Estructura organizacional descendente exitosa.
Capacitacin y supervisin Nacional y Estatal.
Emisin y actualizacin de Normas, Manuales y
Lineamientos (NOM 036, Manual de Vacunacin,
Lineamientos del PVU).
Capital humano (ejrcito).
Definicion de reas geogrficas x Institucin
Consejo Estatal de Vacunacin (COEVA)
OPORTUNIDADES
Incrementar la incorporacin de nios al censo nominal.
SINAC oportuno, como medio de cotejo con el PROVAC.
Contratacin de capturistas y vacunadores.
Anlisis de la poblacin menor de 8 aos, por grupo de edad
en cada institucin, por jurisdiccin, municipio, coordinacin
municipal, AGEB y localidad.
Involucrar a lderes jurisdiccionales y municipales.
Adquisicin de equipos de cmputo.
Modificacin del denominador para el clculo de las
coberturas (CONAPO)
Alianza con el sector empresarial (productos de la infancia).
innovaciones tecnolgicas; aplicacin gratuita en telfonos
celulares para consulta y recordatorio a las familias para que
acudan a vacunar a sus hijos a los 2, 4, 6, 12 y 18 meses de
edad.
Campaas de difusin permanente.
Compras consolidadas
Construccin de 19 cmaras fras.
DIAGNSTICO FODA VACUNACIN
Impacto del programa de vacunacin universal
2005-2010 Estado de Mxico.
ENFERMEDAD 2005 2006 2007 2008 2009 2010
*
AO DE
ULTIMO
REGISTRO
DE CASOS
PERIODO
SIN
CASOS
POLIOMIELITIS 0 0 0
0 0 0
1988 23 Aos
SARAMPION 5 17 0
0 0 0
2006 5 Aos
TTANOS NEONATAL 0 0 0
0 0 0
2001 10 Aos
TTANOS NO NEONATAL 1 1 0
0 0 0
2006 5 Aos
DIFTERIA 0 0 0
0 0 0
1981 30 Aos
TOS FERINA 3 5 4
5 9 7
- -
TUBERCULOSIS
MENINGEA
0 0 0
0 0 0
2000 11 Aos
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE B
0 0 0 0 0 0 2004 7 Aos
RUBOLA 5 0 3
3 0 3 - -
PAROTIDITIS 679 600 514
475 459 317 - -
Fuente Subdireccin de Epidemiologia
INVERSIN EN VACUNACIN
Inversion estatal 2007,
2008, 2009 y 2010
(Ramo 33)
173,794,637.20
Inversion federal 2007,
2008, 2009 y 2010
(Ramo 12)
1,530,667,704.69
Total 1,704,462,341.89
INVERSIN TOTAL GLOBAL
OTROS, INVERSIN EN
VACUNACIN 2009 - 2010
Biolgico No. Fcos $ Costo
Hepatitis A 80,060 24,655,380
Varicela 5,019 2,547,500
VPH 9,800 3,382,764
Influenza 89,080 31,007,315
Gasto
Total
$ 61,592,957
RED FRIO $ 128,000,000
EXISTENCIAS DE BIOLOGICO AL 09-06-2011
BIOLOGICO PRESENTACION
CANTIDAD EN
FRASCOS
CANTIDAD
EN DOSIS
ANTINEUMOCOCCICA UNIDOSIS 109580
109,580
ROTAVIRUS UNIDOSIS 1667
1,667
PENTAVALENTE A CELULAR UNIDOSIS 15384
15,384
ANTIHEPATITIS B ENV. 10 ML 10 DOSIS 47861
478,610
ANTIHEPATITIS B ENVASE CON .5 ML UNIDOSIS 47180
47,180
DOBLE VIRAL (SR) 10 DOSIS 23061
230,610
B.C.G 10 DOSIS 2490
24,900
SABIN 20 DOSIS 24684
493,680
D.P.T 10 DOSIS 20140
201,400
T.d. 10 DOSIS 57745
577,450
S.R.P. 1 DOSIS 30503
30,503
FUENTE: REPORTE POR CLAVE DE INVENTARIO
Vacunas por incorporarse en la Cartilla
de Vacunacin.
VACUNAS
INCORPORARSE
Hepatitis A
VPH
Varicela
Tdpa
OTRAS VACUNAS
Meningitis Meningocccica
Hep. C, Fiebre Amarilla
* Cncer ( C. Mama, Colon )
PERSPECTIVAS
ANALISIS Y CONCLUSIONES
Las actividades de vacunacin deben ser permanentes para lograr la cobertura
universal, disminuir las oportunidades perdidas establecer de forma continua estrategias
para el aumento de coberturas y concordancias para disminuir bolsa de
susceptibles.
Realizar un cotejo entre las bases de SINAC y PROVAC sectorial, con nfasis en
jurisdicciones, coordinaciones municipales, agebs con la finalidad de analizar la
concordancia y validar esta estrategia.
Establecer y desarrollar un componente epidemiolgico que permita definir lneas
especficas de intervencin-investigacin-inversin de enfermedades emergentes o
desatendidas para el desarrollo de vacunas o su aplicacin en funcin de la situacin
epidemiolgica prevalente en la zona o regin.
Para lograr el xito se requiere de Supervisar, Capacitar e Invertir en contratacin de
capturistas, vacunadoras, proveer los insumos necesarios, as como de la participacin
organizada de la poblacin.
Propuesta de Reformas Estructurales del Programa de Vacunacin Universal en
mesas de trabajo en consejo Estatal y Nacional para proyecto-desarrollo de cartilla de
vacunacin con shick electrnico o huella digital con conectividad interinstitucional a
PROVAC-SINAC y EXPEDIENTE ELECTRNICO y/o base de datos Universal sectorial.
V
A
C
U
N
O
F
O
B
I
A
LOS FANTASMAS DE LA VACUNACIN
Me puedo caer, me puedo herir,
puedo quebrarme, pero con eso no
desaparecer mi fuerza de
voluntad.
Madre Teresa de Calcuta
Si buscas resultados distintos, no
hagas siempre lo mismo.
Albert Einstein
SOADORES