La periodontitis es una enfermedad multifactorial,

en la que la placa bacteriana es el factor iniciador (50).

No obstante, en la manifestacin y la progresin de la
periodontitis influye una amplia variedad de deter-
minantes y factores: caractersticas del individuo, fac-
tores sociales y del comportamiento, factores del
diente, composicin microbiana de la placa y otros
factores de riesgo. Con el gran abanico de factores que
influyen en el desarrollo y la progresin de la perio-
dontitis, la comprensin de las relaciones de todos
esos factores con el inicio y la progresin de la enfer-
medad periodontal puede ser una labor descorazo-
nadora. El propsito de este trabajo es explicar algu-
nos conceptos bsicos que ayuden a la comprensin
de los factores de riesgo periodontales, exponer la
fuerza de la asociacin de estos factores de riesgo con
el inicio y la progresin de la enfermedad periodon-
tal, y presentar un breve resumen de los factores de
riesgo de la periodontitis crnica. Se analizan los con-
ceptos bsicos necesarios para la comprensin de los
factores de riesgo periodontales, como terminologa,
diseo de los estudios, medicin de los resultados y
medicin de las asociaciones. El resumen de los fac-
tores de riesgo se divide sistemticamente en deter-
minantes del individuo, factores sociales y del com-
portamiento, factores sistmicos, factores genticos,
factores del diente, factores microbianos y factores de
riesgo.
Terminologa
En la mayora de los estudios epidemiolgicos, el
investigador intenta establecer alguna relacin causal
entre una caracterstica, comportamiento o exposi-
cin y la manifestacin de una enfermedad concreta.
En general se identifican tres tipos de causalidad: 1)
causa suficiente, 2) causa necesaria y 3) factor de ries-
go. Una causa suficiente es una condicin, caracters-
tica o exposicin en presencia de la cual la enferme-
dad se presenta siempre. ste es el tipo ms slido de
relacin causal y es relativamente infrecuente. Ejem-
plos de ello son las anomalas o trastornos genticos.
Una causa necesaria es la condicin, caracterstica o
exposicin que debe estar presente para que se ma-
nifieste la enfermedad. Se diferencia de la causa sufi-
ciente en que su presencia no se traduce necesaria-
mente en manifestacin de la enfermedad. Un buen
ejemplo es el microorganismo Mycobacterium tuber-
culosis, que es un requisito para que una persona de-
sarrolle la tuberculosis. Sin embargo, muchas perso-
nas son portadoras de esta bacteria sin presentar
sntomas de enfermedad. Un factor de riesgo es el tr-
mino utilizado para cualquier caracterstica, compor-
tamiento o exposicin asociados a una enfermedad
en particular. La relacin no tiene que ser necesaria-
mente de naturaleza causal (16). Indicador de riesgo
es el trmino utilizado para describir un factor de
riesgo potencial que se asocia a la enfermedad en es-
tudios de casos y controles o transversales. Es ms
apropiado reservar el trmino factor de riesgo para los
factores que se ha verificado que estn asociados a la
enfermedad en estudios longitudinales. Un factor de
riesgo que puede servir para predecir el curso futuro
de la enfermedad, como el aumento de la probabili-
dad de enfermedad, se conoce como marcador de
riesgo. Algunos factores de riesgo pueden modificarse
para reducir el riesgo individual de inicio o progresin
de la enfermedad, como dejar de fumar o mejorar la
higiene bucodental para reducir el riesgo de destruc-
cin periodontal, mientras que otros factores no pue-
den modificarse, como los factores genticos. Suele
denominarse determinante a un factor de riesgo que
no puede modificarse (30).
11
Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 7, 2004, 11-23
Interpretacin de la etiologa
de la periodontitis: resumen de los
factores de riesgo periodontales
MARTHA E. NUNN
Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.A.
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
La terminologa relacionada con los indicadores de
riesgo es indicativa del nivel de evidencia sobre su
asociacin con la enfermedad periodontal. La dis-
tincin entre los trminos no est siempre clara en
la bibliografa, ni est claro cmo el clnico puede
hacer uso de esta informacin. Cualesquiera que sean
los trminos utilizados para designar los factores aso-
ciados con el inicio y la progresin de la enfermedad
periodontal, lo que determina la fuerza de la evi-
dencia de cada indicador de riesgo y su utilidad cl-
nica en la toma de decisiones es la jerarqua del di-
seo del estudio y la relevancia de la medida de los
resultados.
Adems del concepto de indicador de riesgo, hay
trminos que se refieren a la proporcin de enferme-
dad presente en una poblacin en particular. La pre-
valencia se define como el nmero de casos de una
enfermedad o condicin con respecto a la poblacin
expuesta en un momento determinado en el tiempo.
Los estudios transversales sirven para evaluar la pre-
valencia de una enfermedad determinada en un mo-
mento determinado en una poblacin especfica. Otra
medida de la frecuencia de enfermedad es la inci-
dencia. Incidencia es el nmero de casos nuevos de
una enfermedad o condicin durante un perodo de
tiempo especfico. La incidencia de una enfermedad
se mide mediante estudios longitudinales sobre una
poblacin especfica durante un perodo de tiempo
dado (16).
Diseo del estudio
La fuerza de la evidencia de la asociacin entre un
factor de riesgo y una enfermedad se basa, en gran
parte, en el diseo del estudio utilizado para deter-
minarla. La jerarqua de los diseos de los estudios
es la base de la solidez relativa de la evidencia para
un factor de riesgo dado. La evidencia ms dbil de
asociacin entre un factor y la enfermedad investi-
gada es la procedente de un caso clnico. Aunque
puede servir como base para futuras hiptesis y es-
tudios ms profundos, la informacin obtenida de
un caso clnico, sin verificacin posterior, tiene un
peso muy pequeo cuando se formula el plan de tra-
tamiento de un paciente. El siguiente tipo de estu-
dio en la jerarqua del diseo es la serie de casos.
Este tipo de estudio provee una evidencia de la aso-
ciacin entre factor de riesgo y enfermedad slo li-
geramente superior a la de un caso clnico aislado.
El valor que se puede adjudicar a la serie de casos
depende de la forma en que stos fueron evaluados
y el nmero de casos incluidos. Por ejemplo, la in-
formacin obtenida de una serie de 10 casos esco-
gidos por el investigador entre un grupo mucho ma-
yor disponible ofrece menos confianza que una serie
de 100 casos escogidos al azar o procedentes de una
muestra de conveniencia. Incluso en el ltimo ejem-
plo de una amplia serie de casos, la fuerza de la evi-
dencia de la asociacin entre un factor de riesgo y
la enfermedad en particular se considera bastante
dbil.
El siguiente nivel de evidencia proviene de estudios
de casos y controles. Estos estudios pueden ser re-
trospectivos o prospectivos. Un estudio de casos y
controles se basa en el resultado final. Los individuos
se clasifican segn la presencia o la ausencia de la en-
fermedad. El investigador toma una muestra de in-
dividuos que tienen la enfermedad en cuestin (ca-
sos), y una muestra de individuos que tambin estn
expuestos a la enfermedad pero no la padecen (con-
troles). Se investigan las caractersticas de los indivi-
duos y/o los antecedentes de exposicin a los facto-
res de riesgo potenciales como funcin de la presencia
o la ausencia de enfermedad. Se hacen comparacio-
nes entre las distribuciones relativas de dichas ca-
ractersticas o antecedentes de exposiciones entre los
casos y los controles. Se considerar que la caracte-
rstica del individuo o el antecedente de exposicin
es un indicador de riesgo si una proporcin signifi-
cativamente mayor de los casos que de los controles
sanos posee dichas caractersticas o ha estado ex-
puesta al factor en cuestin. Los principales incon-
venientes de este tipo de estudio son la imposibili-
dad de controlar la confusin y la falta de control
sobre la exposicin en investigacin. La confusin se
produce, por ejemplo, si entre dos factores supuesta-
mente causales el efecto total o parcial de uno se debe
en realidad al otro (16). Adems de estos inconve-
nientes, la inmensa mayora de los estudios de casos
y controles son retrospectivos, con los sesgos inhe-
rentes a ellos:
Hiptesis formulada despus de que han ocurrido
los hechos.
Registros incompletos y/o de mala calidad, espe-
cialmente cuando la falta de datos no se debe to-
talmente al azar.
El siguiente nivel de evidencia es resultado de es-
tudios epidemiolgicos transversales poblacionales.
Generalmente, estos estudios tienen mayor poder que
los de casos y controles pues se dirigen a poblacio-
nes amplias y recogen datos sobre mltiples varia-
bles, de forma que es posible una valoracin ms ri-
gurosa de los factores de riesgo potenciales, con la
capacidad de ajustar mejor segn las variables de con-
fusin y comprobar posibles modificaciones del
efecto. Las modificaciones del efecto ocurren cuando
una tercera variable afecta la direccin o la fuerza de
la asociacin entre el factor de riesgo y la enferme-
dad que se investiga (16). Otra ventaja de los estudios
poblacionales transversales amplios es que los datos
Nunn
12
a menudo se recogen para estudiar una amplia va-
riedad de fenmenos, de forma que se minimiza el
sesgo de formular una hiptesis despus de produ-
cido el suceso.
La evidencia ms fuerte conseguida por un estudio
epidemiolgico es la derivada de un estudio de co-
hortes longitudinal. El diseo de un estudio de co-
hortes se basa en la exposicin. En este tipo de estu-
dio, los individuos se clasifican segn la exposicin y
se siguen longitudinalmente. Se estudia el ndice de
aparicin de la enfermedad investigada en funcin de
la exposicin. En los estudios de cohortes se elimina
el sesgo de formular la hiptesis despus de produci-
dos los sucesos y, adems, pueden minimizarse las de-
ficiencias en la obtencin de los datos. Sin embargo,
en los estudios longitudinales puede haber prdida de
individuos, y si el nivel de atricin es demasiado alto,
las inferencias derivadas del estudio se ven seriamente
comprometidas.
La cspide jerrquica del diseo de estudios es el
ensayo clnico aleatorizado. En el caso de los factores
de riesgo, este tipo de ensayo se define como un en-
sayo de intervencin. En los ensayos clnicos aleato-
rizados, los individuos se asignan a los grupos de tra-
tamiento o de control de forma aleatoria. En el contexto
de un ensayo de intervencin, el factor hipottico de
riesgo se elimina en el grupo de tratamiento, mien-
tras que se sigue al grupo de control sin ninguna in-
tervencin dirigida a eliminar el factor de riesgo. Este
tipo de estudio ofrece la evidencia de mayor calidad
sobre una relacin potencialmente causal entre el fac-
tor de riesgo y la enfermedad investigada.
Medida de los resultados
La relevancia de la medida utilizada para valorar los
resultados es tambin un factor de consideracin al
evaluar la fuerza de la evidencia de una relacin entre
un factor de riesgo y la enfermedad. En la enfermedad
periodontal, la meta de la prevencin y el tratamiento
es mantener los dientes en una situacin de bienestar
y funcin. Por lo tanto, la medida ms adecuada de la
influencia de un factor de riesgo en la progresin de
la enfermedad periodontal es la prdida de dientes
como resultado directo o indirecto de la enfermedad
periodontal. Desgraciadamente, el nmero de indivi-
duos y el tiempo necesarios para evaluar de forma ade-
cuada la relacin de los factores de riesgo potenciales
con la prdida de dientes debida a enfermedad perio-
dontal hace extremadamente difcil, por no decir im-
posible, definir todos los factores de riesgo de la en-
fermedad periodontal en cuanto a prdida de dientes.
Adems, en los estudios longitudinales amplios en los
que se conoce la prdida de dientes, como, por ejem-
plo, el Veterans Administration Dental Longitudinal
Study, a menudo se desconoce la verdadera razn de
la prdida dental. Debido a este problema, con fre-
cuencia se utilizan otros parmetros clnicos para eva-
luar el estado periodontal de un diente en un momento
determinado.
Dos variables clnicas frecuentemente utilizadas
como medida de los resultados en lugar de la pr-
dida de dientes por enfermedad periodontal son el
nivel de hueso alveolar y el nivel clnico de inser-
cin. Ambas medidas presentan una importante re-
lacin con la prdida de dientes por enfermedad pe-
riodontal. Tanto el nivel de hueso alveolar como el
nivel clnico de insercin son medidas cuantitativas,
aunque a menudo se reclasifican en variables cate-
gricas al evaluar la relacin de un factor potencial
de riesgo con estas medidas de resultado. Los nive-
les de hueso alveolar pueden cuantificarse tambin
como porcentajes de prdida de hueso alveolar ba-
sados en el cociente de la distancia entre la altura
de la cresta alveolar y la unin amelocementaria en
relacin con la longitud de la raz. El porcentaje de
prdida de hueso alveolar determinado con estas
mediciones puede reclasificarse en categoras de
destruccin periodontal (leve, moderada, grave). El
porcentaje de prdida de hueso alveolar se dicoto-
miza a menudo en prdida significativa de hueso,
cuando supera un porcentaje especificado de pr-
dida, y prdida de hueso no significativa, cuando
se halla por debajo del porcentaje especifica-
do. Igualmente, el nivel clnico de insercin puede
recodificarse en categoras de destruccin perio-
dontal o dicotomizarse en dientes con prdida de
insercin significativa y dientes sin prdida de in-
sercin significativa.
Adems de las medidas de nivel de hueso alveolar
y nivel clnico de insercin descritas, los cambios en
estas mediciones pueden utilizarse como variable de
resultados en estudios longitudinales. En el caso del
hueso alveolar, se emplean frecuentemente las radio-
grafas de sustraccin digitalizadas (35). Con respecto
a los niveles clnicos de insercin en un estudio lon-
gitudinal, es posible conocer la prdida de insercin
durante el perodo del estudio calculando la diferen-
cia de los niveles clnicos de insercin entre las me-
diciones iniciales y las finales. En estudios longitudi-
nales, estas variables pueden recodificarse tambin en
categoras. Tanto la medida de la prdida de hueso al-
veolar como la prdida del nivel clnico de insercin
estn sujetas a errores de medicin. Adems, no siem-
pre es posible evaluar el hueso alveolar en todos los
dientes, debido a malposiciones y superposiciones
dentarias, caries cervicales, restauraciones dentales
extensas, etc., que pueden esconder la cresta del hueso
alveolar o hacer difcil la localizacin de la unin ame-
locementaria.
Otras medidas de resultados en el diente utiliza-
das para valorar la enfermedad periodontal son pro-
Interpretacin de la etiologa de la periodontitis: resumen de los factores de riesgo periodontales
13
fundidad del sondaje, retraccin gingival, ndice de
inflamacin gingival, ndice de sangrado y afecta-
cin de las furcaciones. La profundidad de sondaje
y la recesin gingival son medidas cuantitativas. El
ndice de inflamacin gingival, el de sangrado y la
afectacin de las furcaciones son medidas ordina-
les. Como la profundidad del sondaje y la retraccin
gingival son los componentes determinantes del ni-
vel de insercin clnica, estas medidas clnicas de
destruccin por la enfermedad periodontal son las
siguientes preferidas en el diente. La inflamacin
gingival y el ndice de sangrado son indicadores de
inflamacin, pero su relacin con la destruccin pe-
riodontal es menos consistente, y por ello son me-
nos atractivas como medidas de destruccin perio-
dontal. La afectacin de las furcaciones refleja
claramente la prdida clnica de insercin y de hueso
alveolar, pero esta medida de resultados est limi-
tada a los molares; por lo tanto, un factor de riesgo
identificado por un aumento de riesgo de afectacin
de las furcaciones se limita a inferencias sobre mo-
lares.
Las variables clnicas en el diente pueden sinteti-
zarse en cada individuo para obtener otras medidas
de evaluacin de la destruccin periodontal. Por ejem-
plo, la prdida de hueso alveolar del diente puede con-
vertirse en el porcentaje de dientes (o sitios) con pr-
dida sea significativa definida a partir de una medida
dicotomizada de prdida de hueso alveolar. De la
misma manera, la prdida clnica de insercin del
diente puede expresarse como el porcentaje de dien-
tes (o sitios) con prdida de insercin clnica por en-
cima de un valor determinado, como el porcentaje de
dientes con prdida de insercin superior a 4 mm. El
porcentaje de dientes con prdida sea significativa
sirve tambin para clasificar el nivel del enfermedad
periodontal de cada individuo (leve, moderada, grave).
Cuando los individuos se clasifican segn la presen-
cia o la ausencia de periodontitis, pueden emplearse
definiciones variables para designar la condicin de
cada individuo, pero todas las definiciones de perio-
dontitis deben incluir:
un nmero mnimo de dientes con destruccin pe-
riodontal significativa medida por la prdida de
hueso alveolar o de insercin,
un porcentaje de dientes con destruccin perio-
dontal significativa o
una combinacin de dientes perdidos y nmero de
dientes remanentes con destruccin periodontal
significativa.
En general, la mejor medida de resultados de la en-
fermedad periodontal es aquella que refleja mejor el
resultado final negativo de prdida de dientes por en-
fermedad periodontal, y que puede valorarse objeti-
vamente con el mnimo error de medicin.
Medidas de asociacin
La asociacin ms fuerte para identificar un par-
metro como factor de riesgo de enfermedad es el
riesgo relativo. Generalmente, el riesgo relativo se de-
fine como el cociente entre el riesgo de enfermedad
en el grupo expuesto y el riesgo de enfermedad del
grupo no expuesto (16). El riesgo relativo es una
medida de asociacin que slo se obtiene a partir de
estudios longitudinales. En el contexto de la perio-
dontitis, la asociacin ms intensa para identificar
un parmetro como factor de riesgo periodontal es
el riesgo relativo de prdida de dientes. El tiempo
hasta la prdida de dientes (o el tiempo hasta la l-
tima observacin si no se pierden dientes) es la me-
dida de resultados utilizada para estimar el riesgo re-
lativo. Como el riesgo relativo es un cociente, un
riesgo relativo de 1 significa que la presencia del
factor en investigacin (expuestos) no es probable
que resulte en mayor prdida de dientes por enfer-
medad periodontal que la ausencia del factor (no ex-
puestos). Cuando un riesgo relativo es menor que 1
significa que la exposicin reduce la probabilidad de
prdida de dientes por enfermedad periodontal. Por
ejemplo, un riesgo relativo de 0,8 para una exposi-
cin significara que un diente con esta exposicin
tendra slo el 80 % de posibilidades de perderse por
enfermedad periodontal en comparacin con un
diente no expuesto. Cuando el riesgo relativo es ma-
yor que 1, un diente expuesto tiene mayores proba-
bilidades de perderse por enfermedad periodontal
que uno no expuesto. En otras palabras, para un riesgo
relativo de 2,2, el diente expuesto es 2,2 veces ms
probable que se pierda por enfermedad periodontal
en comparacin con uno no expuesto. La estimacin
del riesgo relativo por s sola no explica completa-
mente la asociacin potencial de una exposicin par-
ticular con la prdida de dientes.
El intervalo de confianza del 95 % para el riesgo re-
lativo da la evidencia estadstica de un riesgo au-
mentado o disminuido de prdida de dientes como
resultado de la exposicin a un factor particular. Si el
intervalo de confianza del 95 % contiene el 1, hay
falta de evidencia estadstica de que la exposicin al
factor en investigacin pueda aumentar o disminuir
la probabilidad de prdida de dientes por enferme-
dad periodontal. Cuando el valor 1 no est conte-
nido en el intervalo de confianza del 95 % del riesgo
relativo para un factor, esto es equivalente a rechazar
la hiptesis nula y concluir que el factor en investiga-
cin aumentar la probabilidad de prdida de dien-
tes por enfermedad periodontal (cuando el riesgo re-
lativo estimado sea superior a 1) o la disminuir
(cuando el riesgo relativo estimado sea inferior a 1).
Para un factor con un riesgo relativo estadsticamente
significativo, cuanto mayor sea el valor del riesgo re-
lativo, mayor ser el impacto negativo del factor de
Nunn
14
riesgo sobre el periodonto medido en cuanto a pr-
dida de dientes.
Una medida de asociacin obtenida a partir de es-
tudios de casos y controles es el cociente de proba-
bilidades (odds ratio). El cociente de probabilidades es
el cociente entre la probabilidad de exposicin en el
grupo de enfermos y la probabilidad de exposicin
en el grupo no enfermo (16). Como la informacin
sobre la exposicin se recoge despus de comprobar
la condicin de enfermedad, el cociente de probabi-
lidades es la nica manera de cuantificar la proba-
bilidad relativa de enfermedad basndose en la ex-
posicin. Este cociente de probabilidades es mate-
mticamente equivalente al cociente entre la proba-
bilidad de enfermedad en el grupo expuesto y la
probabilidad de enfermedad en el no expuesto. Ha-
cemos uso de esta equivalencia matemtica al inter-
pretar un cociente de probabilidades obtenido de un
estudio de casos y controles. Al utilizar esta equiva-
lencia matemtica, la interpretacin del cociente de
probabilidades es similar a lo explicado para el riesgo
relativo. Un cociente de probabilidades de 1 indica
que las probabilidades de enfermedad del grupo ex-
puesto son iguales que las del grupo no expuesto. Un
cociente de probabilidades mayor que 1 implica que
la probabilidad de enfermedad del grupo expuesto es
mayor que la del grupo no expuesto. Por ejemplo, si
los casos se definen como individuos con periodon-
titis y los controles como individuos sin periodonti-
tis, un cociente de probabilidades de 3 para una ex-
posicin particular significara que la probabilidad de
periodontitis en los expuestos es 3 veces mayor que
en los no expuestos. En otras palabras, un individuo
expuesto tiene 3 veces la probabilidad de presentar
periodontitis que un individuo no expuesto. De forma
anloga, si el cociente de probabilidades es menor
que 1, la exposicin reduce la probabilidad de perio-
dontitis con respecto a los individuos no expuestos.
Al igual que en el riesgo relativo, el intervalo de con-
fianza del 95 % explica si la diferencia de probabili-
dades entre expuestos y no expuestos tiene soporte
estadstico. Si el valor 1 est incluido en el intervalo
de confianza del 95 %, la exposicin no tiene efecto
en la probabilidad de experimentar la enfermedad.
Cuando la prevalencia de la enfermedad es relativa-
mente rara (< 5 %), el cociente de probabilidades
puede utilizarse como aproximacin al riesgo rela-
tivo. Por lo tanto, la interpretacin que a menudo se
hace del cociente de probabilidades obtenido de es-
tudios de casos y controles puede ser idntica a la in-
terpretacin del riesgo relativo. Con el advenimiento
de mtodos para analizar resultados interrelaciona-
dos, como el mtodo de ecuaciones de estimacin ge-
neralizada, el concepto de cociente de probabilida-
des puede extenderse a la explicacin de la relacin
de un factor de riesgo con el estado periodontal de
un diente.
Para medidas de resultado continuas, como el por-
centaje de dientes con prdida clnica de insercin
significativa, puede usarse la correlacin para descri-
bir la asociacin. Una correlacin que cero implica
ausencia de asociacin entre el factor de riesgo y la
medida de resultado utilizada para describir la en-
fermedad. Una correlacin mayor que cero significa-
ra que la exposicin est asociada a un nivel au-
mentado de enfermedad periodontal medida por el
porcentaje de dientes con destruccin periodontal
significativa. Una correlacin inferior a cero implica
que una exposicin est asociada con evidencia dis-
minuida de destruccin periodontal. Se puede obte-
ner una cuantificacin mejor de la relacin entre un
factor de riesgo y una medida continua del resultado
con modelos de regresin lineal. El aumento de una
unidad de exposicin en un modelo lineal tendra el
efecto de cambiar la medida del resultado por el va-
lor del coeficiente obtenido por el factor de riesgo in-
vestigado. Por ejemplo, un coeficiente de 2 para la
edad en aos para describir el porcentaje de dientes
con destruccin periodontal significativa indicara
que, por cada ao de edad adicional, el porcentaje de
dientes con destruccin periodontal significativa au-
mentara un 2 %. Una asociacin estadsticamente
significativa entre un factor de riesgo y una medida
continua de resultado en un modelo de regresin se
reflejara mediante un intervalo de confianza del 95 %
para el coeficiente correspondiente que no incluira
al cero.
Determinantes del individuo
El envejecimiento se asocia habitualmente con la
enfermedad periodontal, aunque esta relacin se atri-
buye a la destruccin periodontal acumulada a lo largo
del tiempo, ms que a deficiencias intrnsecas rela-
cionadas con la edad y que contribuyan a una mayor
predisposicin a la enfermedad periodontal (30). Es-
tudios epidemiolgicos han constatado ms enfer-
medad periodontal en grupos de edad avanzada que
en grupos ms jvenes, en cuanto a prdida de inser-
cin y de hueso (36, 37, 104). Adems, se ha demos-
trado que la edad produce ciertos cambios fisiolgi-
cos en el periodonto (48, 113), aunque estos cambios
por s solos no son responsables de destruccin pe-
riodontal. As, en el First National Health and Nutri-
tion Examination Survey, el efecto del envejecimiento
sobre la destruccin periodontal fue insignificante
comparado con el papel de la placa representada por
las prcticas de higiene oral (1). Estos resultados pa-
recen ser ciertos tambin en los ms ancianos (> 85
aos). En un estudio de seguimiento de 5 aos reali-
zado en pacientes muy ancianos en Finlandia se ha-
ll muy poco cambio en el estado periodontal, y los
autores concluyeron que la enfermedad periodontal
Interpretacin de la etiologa de la periodontitis: resumen de los factores de riesgo periodontales
15
en los ancianos relativamente sanos no es causada por
el proceso del envejecimiento per se (3).
La influencia de la raza como factor de riesgo de
enfermedad periodontal es un tema ms complicado.
Por ejemplo, en un estudio de ancianos blancos y ne-
gros, de 65 aos o ms, y no institucionalizados, los
negros tenan 3 veces ms probabilidades de presen-
tar destruccin periodontal avanzada que los blan-
cos de la misma edad. Prevotella intermedia se de-
mostr como un factor de riesgo en los indivudos
negros pero no en los blancos (8). Sin embargo, en
este estudio, los negros tenan ms indicadores rela-
cionados con el nivel socioeconmico que los blan-
cos. Cuando en el estudio se analizaban individuos
del mismo nivel socioeconmico, las diferencias en
el estado periodontal entre blancos y negros a me-
nudo desaparecan (36, 37). Las diferencias raciales
en la distribucin de ciertos factores genticos de
riesgo pueden contribuir tambin a las diferencias en
prevalencia y gravedad de la enfermedad periodon-
tal en distintas razas. Por ejemplo, la prevalencia de
polimorfismo del genotipo de la interleucina (IL) IL-
1 /IL-1 entre los chinos es significativamente ms
baja que en los europeos (6).
La asociacin entre sexo y enfermedad periodontal
es confusa. En un estudio, tras ajustar segn la higiene
bucodental, el nivel socioeconmico y la edad, los in-
dividuos de sexo masculino presentaron significati-
vamente mayor prdida clnica de insercin y prdida
sea (36, 37). Basndose en estudios sobre mujeres
posmenopusicas, el estrgeno puede explicar parte
de las diferencias de sexo constatadas en la enferme-
dad periodontal. En un estudio que compar mujeres
posmenopusicas que reciban complementos de es-
trgenos y mujeres posmenopusicas que no los re-
ciban, las mujeres en tratamiento estrognico pre-
sentaban significativamente menos sangrado gingival
que las otras (85). Otros estudio sugiere que los com-
plementos de estrgenos pueden estar asociados a
menor inflamacin gingival y menor frecuencia de
prdida clnica de insercin en mujeres osteopni-
cas/osteoporticas en fases iniciales de la menopau-
sia (93).
Factores sociales y del comportamiento
Hace tiempo que se sabe que el tabaco es un fac-
tor de riesgo de enfermedad periodontal. Uno de los
primeros estudios que demostr una relacin entre
tabaco y salud periodontal se realiz en el ejrcito
sueco, observndose que los fumadores tenan ma-
yor riesgo de gingivitis, pero no se observaron dife-
rencias en cuanto a prdida de hueso o bolsas perio-
dontales (89). En otro estudio, la altura del hueso
alveolar de los fumadores estaba significativamente
reducida en comparacin con los no fumadores (10).
Adems, un estudio de casos y controles mostr que
los fumadores tenan 2,7 ms posibilidades de tener
enfermedad periodontal avanzada que nos no fuma-
dores (38). En un estudio de indicadores clnicos de
riesgo (36, 37) se hall una asociacin significativa
entre el hbito de fumar cigarrillos y la prdida cl-
nica de insercin y de hueso. Adems, el hbito ta-
bquico aumenta significativamente el riesgo de pr-
dida de dientes por enfermedad periodontal (70). La
relacin de los cigarrillos con la prdida de dientes
por enfermedad periodontal parece depender de la
dosis de cigarrillos; as, los grandes fumadores pre-
sentan un riesgo significativamente mayor de perder
dientes por enfermedad periodontal que los no fu-
madores y que los fumadores moderados (71). Fumar
puros o en pipa tambin est relacionado con la pr-
dida de dientes y de hueso alveolar (4, 49, 55). En
conjunto, fumar es probablemente el factor de riesgo
modificable que ms influye en la enfermedad pe-
riodontal de forma independiente.
El nivel socioeconmico se ha propuesto como un
factor de riesgo de enfermedad periodontal. De forma
global, un estudio inicial sugiri que las deficiencias
nutricionales en los pases en vas de desarrollo po-
dran contribuir a un mayor avance de la enfermedad
periodontal (95). Sin embargo, un estudio que com-
par la condicin periodontal de varones jvenes en
la India con sntomas clnicos de malnutricin, y el
estado periodontal de varones bien nutridos de la
misma nacionalidad, no encontr diferencias en la
condicin periodontal entre ambos grupos (91). Otros
estudios similares no pudieron demostrar una aso-
ciacin entre enfermedad periodontal y nutricin (6,
94, 116).
Con respecto a la nutricin, se ha investigado
acerca de la posible relacin entre el calcio y la vita-
mina C de la dieta y la enfermedad periodontal. En
un estudio de la Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III), se constat que
la baja ingesta de calcio se asociaba a un aumento
significativo del riesgo de enfermedad periodontal
en varones y mujeres jvenes y en varones mayores
(82). Se realiz un ensayo aleatorizado con comple-
mentos de calcio y vitamina D para determinar si s-
tos enlentecan la prdida de hueso de varias locali-
zaciones esqueltica en personas de 65 aos o ms.
Basndose en este ensayo, los complementos de cal-
cio y vitamina D, cuyo objetivo original era reducir
la osteoporosis, redujeron tambin de forma signifi-
cativa la prdida de dientes (56). En cuanto a la re-
lacin de la ingesta de vitamina C y la enfermedad
periodontal, en la NHANES III se hall una relacin
dbil pero estadsticamente significativa entre am-
bas, que era dependiente de la dosis. La baja ingesta
de vitamina C en ex fumadores y fumadores aumen-
taba an ms el riesgo de enfermedad periodontal
(83).
Nunn
16
Tambin se han estudiado factores psicolgicos
de riesgo de enfermedad periodontal. En un estu-
dio, el estrs relacionado con problemas econmi-
cos se encontr significativamente asociado a un au-
mento de prdida clnica de insercin y mayor
prdida de hueso (31). En un estudio de casos y con-
troles que investig la relacin de periodontitis con
factores sociales, se constat una asociacin signi-
ficativa entre puntuaciones altas de estrs social y
periodontitis (80). Otro estudio de casos y controles
mostr que el impacto negativo de los sucesos vita-
les, los sucesos vitales negativos y el desempleo es-
taban significativamente relacionados con la perio-
dontitis (21).
El consumo excesivo de alcohol se ha asociado al
aumento de riesgo de prdida clnica de insercin y
de sangrado gingival. Sin embargo, no se ha encon-
trado asociacin entre prdida de hueso alveolar y
consumo de alcohol (110).
Factores sistmicos
Uno de los factores de riesgo ms importante de la
enfermedad periodontal es la diabetes mellitus. Hay
pruebas slidas de la relacin directa entre diabetes
mellitus y periodontitis (51, 92). Adems, se ha de-
mostrado que la diabetes mellitus est asociada posi-
tivamente a la prdida clnica de insercin (30). Sin
embargo, tambin hay estudios que no avalan esta
asociacin (102). El riesgo de enfermedad periodon-
tal parece ser igual para diabticos insulinodepen-
dientes o no insulinodependientes. La gravedad y la
extensin de la periodontitis en el paciente diabtico
parecen estar relacionadas con el control de la diabe-
tes (109). Por otra parte, se ha sugerido que no slo la
diabetes mal controlada aumenta el riesgo de progre-
sin de la enfermedad periodontal, sino que tambin
un tratamiento periodontal efectivo puede tener un
efecto positivo sobre el control de la diabetes (111).
En un estudio longitudinal de diabticos no insulino-
dependientes se encontr que tener periodontitis
grave al inicio del estudio era un factor significativo
de riesgo de mal control de la glucemia (107). Igual-
mente, un control deficiente de la glucemia en dia-
bticos no insulinodependientes se ha asociado a una
prdida de hueso alveolar significativamente mayor
en comparacin con diabticos no insulinodepen-
dientes bien controlados (108). Se dispone de un c-
mulo de pruebas sustanciales a favor de la relacin
bidireccional entre ambos tipos de diabetes y la en-
fermedad periodontal (106).
Ciertas enfermedades sistmicas requieren el uso
de medicamentos que pueden poner en riesgo de pe-
riodontitis por acumulacin de placa debida a sobre-
crecimiento de la enca. Los bloqueantes de los cana-
les de calcio se han asociado con sobrecrecimiento
gingival, aunque el riesgo de ste vara segn el fr-
maco especfico. El sobrecrecimiento gingival es sig-
nificativamente ms prevalente entre los pacientes que
toman nifedipino que entre los que reciben amlodi-
pino o diltiazem, aunque la prevalencia global en to-
dos los pacientes que toman bloqueantes de los ca-
nales del calcio es bastante baja. La extensin y la
gravedad del sobrecrecimiento de la enca tambin es-
tn relacionados con el control local de placa y con
factores genticos. Los bloqueantes de los canales del
calcio se asocian a sobrecrecimiento gingival, pero no
se ha encontrado asociacin con la enfermedad pe-
riodontal (27). El sobrecrecimiento gingival en los pa-
cientes que toman antiepilpticos est bien demos-
trado. El mayor factor de riesgo de sobrecrecimiento
gingival inducido por la fenitona es la placa (67). El
inmunosupresor ciclosporina es un factor de riesgo
de sobrecrecimiento gingival que se parece al indu-
cido por la fenitoina. La corticoterapia se ha asociado
a osteoporosis, pero los estudios sobre la relacin en-
tre corticoterapia y prdida de hueso alveolar han dado
resultados contradictorios. En un estudio, el tra-
tamiento prolongado con prednisona no se asoci a
prdida significativa de hueso alveolar (18). En otro
estudio, la hidrocortisona indujo destruccin perio-
dontal en ratas (60).
Se estn obteniendo pruebas que indican la rela-
cin entre osteoporosis y enfermedad periodontal (54,
115). Adems, empieza a sugerirse que los comple-
mentos de calcio y vitamina D, la terapia sustitutiva
con estrgenos y otros frmacos utilizados para tra-
tar la osteoporosis pueden ser tambin beneficiosos
para reducir la prdida de hueso alveolar y la prdida
de dientes (54).
Las lesiones orales que se manifiestan en los infec-
tados por el VIH son:
Eritema gingival lineal.
Gingivitis ulcerativa necrosante (GUN).
Periodontitis grave localizada.
Estomatitis necrosante grave con afectacin de los
tejidos gingival y seo (97, 118-120).
Tambin se han publicado asociaciones entre en-
fermedad periodontal y otras enfermedades sistmi-
cas, aunque no est claro cul es el papel de estas aso-
ciaciones. Por ejemplo, varios estudios han mostrado
una relacin entre las enfermedades cardiovascular y
periodontal (9). Sin embargo, un estudio reciente que
utiliz el First National Health and Nutrition Exami-
nation Survey (NHANES I) Epidemiologic Follow-up
Study no pudo demostrar una asociacin significativa
entre enfermedad cardiovascular y enfermedad pe-
riodontal (42). Tambin se ha publicado la asociacin
entre artritis reumatoide y periodontitis (75). El signi-
ficado exacto de estas asociaciones an no se conoce.
Con el descubrimiento de nuevos factores de riesgo,
Interpretacin de la etiologa de la periodontitis: resumen de los factores de riesgo periodontales
17
respuestas inflamatorias y reguladores genticos de
estas respuestas, es posible que se compruebe que es-
tas asociaciones reflejan factores de riesgo comunes,
ms que relaciones causales. En un estudio reciente
realizado en 643 adultos japoneses (96), se ha encon-
trado una relacin entre la enfermedad periodontal y
la obesidad de la parte superior del cuerpo, que es
tambin un factor de riesgo de diabetes tipo 2 y en-
fermedad cardiovascular. Este hallazgo refuerza la ne-
cesidad de alcanzar una mejor comprensin de las
verdaderas relaciones entre las diferentes enfermeda-
des sistmicas y las manifestaciones de la enferme-
dad periodontal.
Factores genticos
En estudios sobre gemelos monocigticos y dicig-
ticos, criados juntos o separados, se ha demostrado
un significativo componente gentico para la gingivi-
tis, la profundidad de sondaje, la prdida de insercin
y la placa (76, 77). En un estudio reciente sobre ge-
melos monocigticos y dicigticos se ha estimado que
la influencia gentica explica hasta la mitad de la va-
riancia en la enfermedad periodontal de la poblacin
(78).
Se han identificado genotipos especficos ligados a
destruccin periodontal. Los polimorfismos de los ge-
notipos IL-1, IL-1, y IL-1RN se han identificado como
factores de riesgo potenciales de destruccin perio-
dontal. En un estudio reciente que investig estos po-
limorfismos en fumadores se constat que un resul-
tado positivo para el polimorfismo combinado IL-1/
IL-1 en fumadores determinaba un riesgo 4 veces
mayor de prdida de insercin significativa (medida
por el porcentaje de sitios con prdida > 4 mm) que
los fumadores negativos para el genotipo (73). Los pa-
cientes positivos para el polimorfismo combinado IL-
1/IL-1 han demostrado tambin tener un riesgo 2,7
veces mayor de prdida de dientes por enfermedad
periodontal que los pacientes negativos para el geno-
tipo (71). Adems, se han identificado interacciones
entre un genotipo IL-positivo y edad, tabaco y Porphy-
romonas gingivalis, indicando que el polimorfismo
combinado IL-1/IL-1 es un factor que contribuye
al riesgo de progresin de la enfermedad periodontal,
pero no es un factor de riesgo esencial (22).
Se ha sugerido que el polimorfismo del gen del fac-
tor de necrosis tumoral alfa (TNF-) es un posible fac-
tor de riesgo de periodontitis. Sin embargo, no se ha
conseguido, a travs de ningn estudio, ligar el poli-
morfismo del gen TNF- a la periodontitis de inicio
temprano (98) ni del adulto (19).
Recientemente, un estudio realizado en un grupo
de varones de mediana edad incluidos en el Veterans
Administration Dental Longitudinal Study demostr
que haba una asociacin significativa entre el poli-
morfismo del genotipo del receptor de la vitamina D
y la periodontitis de inicio temprano (40, 122).
El polimorfismo funcional de los receptores Fc (Fc
R) de la inmunoglobulina G (IgG) se ha asociado a
la recurrencia de la periodontitis crnica en pacien-
tes japoneses (52). En otro estudio sobre individuos
de raza blanca, la extensin y la gravedad de la pr-
dida de hueso se asociaron significativamente al ge-
notipo de los receptores Fc RIIIa. El estudio de-
mostr tambin un aumento del riesgo de destruccin
sea grave en los individuos con el genotipo Fc RIIIa-
VV. Este estudio muestra que la codificacin Fc RIIIa
para los receptores de alta afinidad y la codificacin
Fc RIIIb para los receptores de baja afinidad supo-
nen un riesgo adicional de prdida de hueso alveolar
(72).
Se ha constatado que el polimorfismo de la N-ace-
tiltransferasa (NAT 2) est significativamente asociado
a prdida sea ms grave (53). Adems, el tabaco
puede exacerbar el efecto de la NAT 2 en la progre-
sin de la enfermedad periodontal (74).
Factores dentales
Varios aspectos de la anatoma dental estn aso-
ciados a manifestaciones clnicas de enfermedad pe-
riodontal. Por ejemplo, algunos estudios han encon-
trado una asociacin entre perlas del esmalte y lesiones
de las furcaciones (20, 32, 99, 114). La hiptesis para
justificar esta asociacin es que el esmalte de estas lo-
calizaciones evita la insercin del tejido conectivo, ha-
ciendo esta zona ms vulnerable a la destruccin pe-
riodontal.
La posicin de los dientes puede entraar un riesgo
de enfermedad periodontal. Los dientes mal alinea-
dos, apiados, y la migracin de los dientes distales
a una zona desdentada se han implicado en la pr-
dida de soporte periodontal (2, 26, 28, 45, 46). Ade-
ms, una posicin extremadamente lingual o vesti-
bular de un diente se relaciona con retraccin gingival
(34, 63). La malposicin de los dientes es un riesgo
an mayor en individuos con una higiene bucoden-
tal deficiente. Las zonas con hueso alveolar cortical
delgado o ausente y dientes prominentes en la arcada
son particularmente propensas a la destruccin pe-
riodontal.
En relacin con la posicin de los dientes est el
tema de la oclusin. Un estudio transversal reciente
evalu la relacin de las discrepancias oclusales en el
diente con la profundidad del sondaje periodontal.
Las discrepancias oclusales fueron un mejor factor
predictivo de la profundidad del sondaje que el tabaco
(86). En un estudio longitudinal para investigar el tra-
tamiento oclusal de estas discrepancias oclusales, se
demostr que los dientes con discrepancias tratadas
tenan significativamente menos aumento de la pro-
Nunn
18
fundidad del sondaje que los dientes con discrepan-
cias oclusales sin tratar, indicando que dichas discre-
pancias constituyen un factor de riesgo modificable
de la enfermedad periodontal (39).
Se cree que la proximidad entre las races es un
factor de riesgo de enfermedad periodontal, porque
el hueso y el tejido conectivo estn reducidos en es-
tas reas de forma que la inflamacin y la destruc-
cin periodontal pueden aumentar. Sin embargo, no
hay datos cientficos para considerar que la proxi-
midad entre races es un factor de riesgo de inicio y
progresin de enfermedad periodontal. Un segui-
miento a largo plazo de individuos tratados con or-
todoncia no demostr asociacin entre la proximi-
dad de las races y la destruccin periodontal (7). En
otro estudio de pacientes periodontales en mante-
nimiento tras un tratamiento activo, la proximidad
entre las races no se asoci significativamente ni con
un empeoramiento de la condicin clnica medida
por el pronstico, ni con un aumento de riesgo de
prdida de dientes por enfermedad periodontal (70).
Los contactos abiertos estn asociados con aumento
de profundidad del sondaje y prdida de insercin cl-
nica (47). Estos resultados proceden de un estudio de
104 pacientes con contactos abiertos unilaterales y
contactos cerrados contralaterales.
Las anomalas de la raz se han asociado a des-
truccin periodontal. En particular, los surcos pala-
tinogingivales en los incisivos superiores se han re-
lacionado a prdida de insercin y de hueso (121).
Adems del riesgo inducido por los surcos palatino-
gingivales en los incisivos superiores, los surcos pro-
ximales en los incisivos y los premolares superiores
tambin se han asociado a prdida de insercin y de
hueso (58). Una razn por la que estos surcos repre-
sentan tal riesgo de destruccin periodontal es por-
que impiden la eliminacin de placa y son un reser-
vorio de microorganismos de la placa subgingival.
Los desgarros del cemento se han asociado tambin
a prdida de insercin en un estudio in vitro de su-
perficies radiculares (59). Tambin se ha relacionado
una forma irregular de la raz con progresin de la
enfermedad periodontal (69) y mayor probabilidad
de prdida de dientes por enfermedad periodontal
(70).
Las restauraciones dentales pueden ser tambin un
factor de riesgo de destruccin periodontal. sta
puede ser el resultado de discrepancias marginales
de las restauraciones (12, 13, 57, 101) o de aparatolo-
ga ortodncica fija (24). Las amalgamas desbordan-
tes tambin se han relacionado con una prdida sig-
nificativa de hueso (88). Los mrgenes subgingivales
de las coronas en contraposicin a los mrgenes su-
pragingivales provocan inflamacin y aumento de re-
tracciones gingivales (81, 87). Adems de las consi-
deraciones anatmicas de las restauraciones, est el
problema de la respuesta tisular a los materiales de
restauracin. Se han observado alergias a los mate-
riales utilizados en las coronas, como nquel o pala-
dio (17, 79). Sin embargo, en un estudio de 16 pa-
cientes con alergia al nquel y que recibieron coronas
o puentes elaborados con una aleacin que contena
66 % de nquel con porcelana fundida con la estruc-
tura metlica, no se hall efecto adverso alguno en
un seguimiento de 15 aos (103). No obstante, este
estudio no estaba dirigido a conocer la respuesta de
los tejidos a aleaciones de nquel sin porcelana, de
forma que el nquel en aleaciones usadas en restau-
raciones podra ser un riesgo en personas con sensi-
bilidad a este metal. Los acrlicos se han asociado
tambin a reacciones alrgicas y pueden contribuir a
la inflamacin gingival (15, 44).
La afectacin pulpar puede contribuir a la destruc-
cin periodontal, particularmente cuando hay una pe-
riodontitis preexistente. La necrosis pulpar se asocia
a afectacin inflamatoria del periodonto (29, 90, 100).
En ausencia de periodontitis puede producirse una
fstula a lo largo del ligamento periodontal, por un
absceso endodncico. En algunos casos, el defecto
persiste despus del tratamiento endodncico, y se re-
quiere tambin tratamiento periodontal para la reso-
lucin completa del problema (14).
Las fracturas dentales son otro factor de riesgo de
enfermedad periodontal. La posicin y la extensin
de las fracturas desempean un papel esencial en su
potencial de riesgo. Por ahora no hay pruebas de que
las fracturas de la corona de un diente produzcan un
aumento del riesgo de desarrollo o progresin de la
enfermedad periodontal, aunque la fractura per se
misma puede favorecer la acumulacin de placa (100).
Sin embargo, las fracturas radiculares representan un
riesgo de enfermedad periodontal, especialmente las
fracturas verticales de la raz cuando afectan a una
porcin sustancial de sta (33, 62, 105).
La reabsorcin externa de la raz es tambin un
riesgo cuando hay comunicacin con la cavidad oral,
porque proporciona una va de acceso de las bacte-
rias, que pueden destruir la insercin periodontal y el
hueso alveolar (5).
Factores de riesgo microbiolgicos
La placa dental microbiana se ha identificado desde
hace mucho tiempo como el iniciador de la enferme-
dad periodontal. No obstante, no todas las bacterias
que componen la placa se asocian de forma uniforme
con la progresin de la enfermedad periodontal. Hay
tres microorganismos periodontales especficos que
se han identificado repetidamente como factores etio-
lgicos de la destruccin periodontal asociada a la pe-
riodontitis crnica: Actinobacillus actinomycetemco-
mitans, Bacteroides forsythus y P. gingivalis (123). Sin
embargo, la evaluacin de estos tres patgenos como
Interpretacin de la etiologa de la periodontitis: resumen de los factores de riesgo periodontales
19
factores de riesgo para identificar la prdida de inser-
cin a lo largo del tiempo ha dado resultados contra-
dictorios. Tres estudios indicaron que ninguno de ellos
era til para predecir la progresin de la enfermedad
periodontal (61, 64, 117). En otro estudio, B. forsythus
fue un factor predictivo de la prdida de dientes en
individuos con poca o ninguna enfermedad perio-
dontal al inicio del estudio (66). En un estudio longi-
tudinal prospectivo reciente, B. forsythus se identific
como un marcador de riesgo de prdida de insercin
en una poblacin con prevalencia y gravedad bajas de
enfermedad periodontal crnica (112). Bacteroides
forsythus y P. gingivalis se asociaron a la progresin de
la enfermedad en pacientes periodontales estableci-
dos (65) y tambin se asociaron a prdida de hueso
(36). Aunque varios estudios han evaluado la relacin
de A. actinomycetemcomitans con la progresin de la
enfermedad periodontal, no han obtenido pruebas
convincentes de que este microorganismo pueda uti-
lizarse como factor predictivo de futura destruccin
periodontal.
Nuevos factores de riesgo
Cada vez hay ms indicios sobre la relacin exis-
tente entre los factores de riesgo recientemente iden-
tificados para enfermedades sistmicas, como los
nuevos factores de riesgo de enfermedades cardio-
vasculares y la enfermedad periodontal. Se han en-
contrado niveles elevados de protena C reactiva que
se han involucrado en la enfermedad cardiovascular
en individuos con periodontitis del adulto en compa-
racin con adultos sanos (84). Adems de los niveles
elevados de protena C reactiva, se han observado ni-
veles significativamente aumentados de otros reacti-
vos de la fase aguda, como la
1
-antitripsina, la hap-
toglobina, el fibringeno y la IL-8, en la gingivitis y/o
periodontitis de primates no humanos (25). Por otra
parte, los niveles de lpidos en suero (colesterol, tri-
glicridos, HDL, LDL) y lipoprotenas (apo A-I) esta-
ban tambin elevadas en la periodontitis (112). Estu-
dios clnicos han sugerido, asimismo, una relacin
entre la hiperlipidemia y la periodontitis (23)
Conclusiones
Numerosos estudios han demostrado asociaciones
entre una mirada de factores y la progresin de la en-
fermedad periodontal. Adems, estudios sobre otros
factores hipotticamente relacionados con la progre-
sin de la enfermedad periodontal no han podido de-
mostrar la evidencia necesaria. La comprensin y va-
loracin de estos factores de riesgo y determinantes
requiere que la evidencia para cada asociacin se pon-
dere segn el diseo del estudio, la medida de los re-
sultados utilizada y la fuerza de la asociacin. Se es-
pera que con ms estudios longitudinales que evalen
todos los factores de riesgo de progresin de la enfer-
medad periodontal sugeridos, algn da pueda pre-
decirse de forma ms precisa la progresin de la en-
fermedad y el pronstico a largo plazo de los dientes
tratados.
Periodontology 2000, Vol. 32, 2003, 11-23
Bibliografa
Nunn
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Interpretacin de la etiologa de la periodontitis: resumen de los factores de riesgo periodontales
21
Nunn
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Interpretacin de la etiologa de la periodontitis: resumen de los factores de riesgo periodontales
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