Enfermera Global

versin On-line ISSN 1695-6141

Enferm. glob. n.19 Murcia jun. 2010
http://dx.doi.org/10.4321/S1695-61412010000200019
REFLEXIONES - ENSAYOS

Lactancia materna y relacin materno filial en madres
adolescentes
Breastfeeding and the relationship between mother and
child in adolescent mothers


Morillo J.B.*; Montero, L.*
*Magster en Enfermera Materno Infantil. Docente de la de la Escuela de Enfermera
Dra. Gladys Romn de Cisneros. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela.



RESUMEN
Cuando reflexionamos por qu el alto ndice de embarazo en adolescentes? por qu
el aumento de la desnutricin Infantil?, por qu la mortalidad infantil es tan elevada?,
en la bsqueda causal, llegamos a considerar diversos factores que pueden influir en la
aparicin de estos problemas de salud que afectan a la poblacin infantil y a las/los
adolescentes venezolanos, que afectan a su calidad de vida. Uno de los principales
factores causales es la trasgresin alimentara a que son objeto los lactantes y nios
pequeos y el abandono de la Lactancia Materna. El presente ensayo destaca la
importancia de la alimentacin materna exclusiva como funcin biolgica esencial para
el ser humano en sus primeros aos de existencia humana, as como el visualizar la
importancia del amamantamiento en las madres adolescentes y el valor de la relacin
materno filial. Por otra parte se plantea la necesidad de proporcionar apoyo y
orientacin a este grupo de madres adolescentes para de esta manera lograr un
desarrollo pleno y armonioso de la maternidad, donde se destaque la importancia del
cuidado del nio en sus variables: Lactancia Materna y Nutricin, prevencin de
enfermedades, garantizndoles un correcto crecimiento y desarrollo; as como tambin
la importancia del vnculo afectivo y el correcto desempeo del rol materno por parte
de la madre adolescente.
Palabras clave: Adolescencia, Sexualidad, Lactancia Materna y Vnculo Afectivo.

ABSTRACT
When we ask ourselves: Why the high rate of teenage pregnancy? Why the rise in child
malnutrition? Why is infant mortality so high? In a causal search, we consider various
factors that may influence the onset of these health problems affecting the child
population and of Venezuelan adolescents, affecting their quality of life. One of the
main causal factors is the transgression of breastfeeding being given to the infants and
toddlers and its abandonment. This article underlines the importance of exclusive
breastfeeding as a biological function essential for humans in their first years of
existence, and to visualize the importance of breastfeeding for adolescent mothers and
the value of mother-child relationship. On the other hand, there is the need to provide
support and guidance to this group of adolescent mothers and in this way achieve a
full and harmonious development of motherhood, wich stresses the importance of child
care in its variables: Breastfeeding and nutrition, disease prevention, guaranteeing
proper growth and development, and also the importance of proper bonding and
maternal role performance by the teen mother.
Key words: Adolescence, Sexuality, Breastfeeding, and Bonding.


Introduccin
La adolescencia es el perodo del crecimiento y desarrollo humano, que se extiende
desde la pubertad, en la que el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita
los patrones psicolgicos de la niez a la adultez y consolida la independencia socio -
econmica; cronolgicamente est ubicada entre los 10 y 19 aos de edad.
Biolgicamente la adolescencia es el inicio de la madurez sexual y finaliza socialmente
con la independencia del ncleo familiar
(1)
.
En el periodo de la adolescencia se distinguen tres etapas: adolescencia temprana,
adolescencia media y adolescencia tarda
(2)
. La primera etapa o la adolescencia
temprana, es aquella comprendida desde los 10 - 13 aos, considerada biolgicamente
como el periodo peri puberal, con cambios corporales y funcionales, donde se destaca
la menarqua, en las adolescentes de sexo femenino; podemos decir que
psicolgicamente el adolescente comienza a perder inters por los padres e inicia
amistades bsicas con individuos del mismo sexo, intelectualmente aumentan sus
habilidades cognoscitivas y sus fantasas, no controlan sus impulsos y se plantean
metas irreales. Personalmente se preocupa mucho por sus cambios fsicos.
La segunda etapa o adolescencia intermedia, correspondiente desde los 14 - 16 aos,
llamada adolescencia propiamente dicha, en esta etapa el adolescente ha completado
su crecimiento y desarrollo somtico. Psicolgicamente podemos decir que es un
periodo de conflicto con sus padres, y por lo tanto busca establecer mxima relacin
con sus pares. Para muchos es la edad promedio donde se inicia la actividad sexual, se
sienten invulnerables y asumen conductas que generan grandes riesgos, ocupan parte
de su tiempo preocupados por la apariencia fsica, pretende tener un cuerpo ms
atractivo y se manifiestan fascinados con la moda.
En la tercera y ltima etapa llamada adolescencia tarda, que va desde los 17 a los 19
aos, ya casi no se presentan cambios y han aceptado su imagen corporal, se acercan
nuevamente a sus padres, desarrollando su propio sistema de valores, donde uno de
los aspectos de mayor relevancia durante la adolescencia es la bsqueda de su propia
identidad y el logro de la identidad sexual.
El hecho de verse a s mismo como ser sexual, poseer capacidad de desarrollar una
relacin intima, romntica, son aspectos importantes del logro de la identidad sexual
del adolescente, razn por la cual los/las adolescentes comienzan la bsqueda de su
identidad sexual, factor que posteriormente los podra llevar al inicio de relaciones
sexuales de forma precoz, aumentando el riesgo de embarazo en esta etapa de la vida,
y a su vez trayendo como consecuencia, madres adolescentes no preparadas
cognitivamente para enfrentar el nuevo rol
(3)
.

Sexualidad y adolescencia
En relacin a la sexualidad de los adolescentes, es algo que en muchos casos llega a
perturbarlos, debido a que ven coartada su libertad de expresin en este tema,
convirtindolo en tab, crendose en los jvenes grandes vacos e interrogantes,
ocasionando que busquen respuestas en lugares y personas no aconsejables.
Los jvenes son apasionados y tienden a dejarse llevar por sus impulsos,
particularmente los sexuales, son volubles y sus deseos pueden ser inconstantes
adems de transitorios y vehementes. Todo lo llevan a los extremos, aun tratndose
del amor, el odio o cualquier otra cosa, se sienten sabelotodos. Son cajas de sorpresas
de todos los colores, formas, tamaos, nicos e irrepetibles, crecen creativos y con
incontables cosas para dar y necesitan que los orienten para ser un adulto
responsable, donde el desarrollo de la adolescencia est dirigida y dominada por la
urgente necesidad de dar un nuevo sentido al YO.
Por esta razn el embarazo como una de las mltiples consecuencias del inicio
temprano de las relaciones sexuales, que experimentan los/las adolescentes, originan
situaciones conflictivas, emocionales y sociales que conllevan al rechazo de la
maternidad.
Venezuela es considerada como lder en embarazos no deseados donde se seala que
de cada mil mujeres 98 tienen entre 15 y 19 aos de edad, y que una de cada 10
comienzan su vida sexual antes de los 15 aos
(4)
; para el 2002, Venezuela presenta un
21,35% de nacimientos registrados en menores de 20 aos
(5)
. Considerando un
importante sub-registro, se observa una tendencia sostenida al descenso de 21.77%
(113.476) en 1999, a 21.40% (116.516) en 2000, a 21.10% (111.769) en 2001 y
21.35 (105,210) en 2002. La fecundidad temprana es 51% mayor en zonas menos
urbanizadas en comparacin con el rea metropolitana de Caracas. Las adolescentes
menos instruidas tienen una fecundidad 4 veces ms elevada que las ms instruidas.
El nivel de fecundidad de las venezolanas es similar al de las colombianas, brasileas,
bolivianas y muy inferior al de las centroamericanas
(6)
. La iniciacin sexual temprana
es mayor en las menos instruidas, 1 de cada 3 ha tenido relaciones sexuales, en las
ms instruidas esa proporcin se reduce a 4%.
La sexualidad forma parte del desarrollo normal del nio y el adolescente. Desde la
infancia el nio experimenta sensaciones placenteras al tocarse, al ser acariciado y
besado, observando las expresiones de afecto y actitudes sexuales de los adultos que
lo rodean, que en ocasiones tratan de imitar. Durante el perodo puberal se establece
la identidad sexual donde sigue recogiendo informacin, sobre la sexualidad con los
amigos, los maestros y la familia. En esta etapa se pueden desarrollar actitudes
negativas hacia la sexualidad si los adultos evitan hablar del reconocimiento de su
cuerpo, en relacin a su sexualidad, catalogndolas como eufemismos o rechazos,
cualquier conducta relacionada con el sexo, incluidas las que el nio puede manifestar
espontneamente como la ereccin.
(7)
.
La actividad sexual del adolescente suele ser espordica, con periodos prolongados
durante los cuales el adolescente permanece en abstinencia. Muchos adolescentes
mantienen lo que se denomina una "monogamia seriada", con enamoramientos
intensos y apasionados, pero de duracin ms corta que la del adulto. Son ms
frecuentes las disfunciones sexuales, que pueden guardar relacin con: temor al
embarazo, a ser descubiertos, conflictos de conciencia o actuar bajo presin de la
pareja. Tambin influyen las condiciones en que muchos adolescentes mantienen
relaciones sexuales, de forma incmoda y rpida (en los asientos de un coche, en un
rincn oscuro de una discoteca o de la calle, en los cines, entre otros).
Si se conjugan ejercicio de la sexualidad y la omnipotencia propia del adolescente,
afirmando que jams les ocurrir ningn dao, algo parecido ni igual a lo de su amiga,
utilizando frases como "eso no me suceder a m", de all que se encuentre en
situaciones de riesgo conflictivas y emocionales como lo es el embarazo, y enfrentar la
sociedad y asumiendo si lo desea la lactancia materna sin comprender los beneficios
que esta representa para su beb.
Muchas adolescentes llegan al embarazo como una manera de llenar sus carencias, de
ser requeridas sexualmente, las hace sentirse valoradas y se entregan a una relacin
sin que necesariamente sea eso lo que desean realmente. Dan este cario no tanto por
la satisfaccin personal sino por satisfacer a la persona que quieren mantener a su
lado.
(8)
.
La maternidad es la capacidad pro creativa para la continuacin de la especie humana
donde se mezclan elementos de orden afectivo, social, econmico, psicolgico,
educativo, tico y cultural, aunque para algunas culturas, la maternidad es factor de
crecimiento, mientras que para otros, este proceso se transforma en un problema
social, atacndose generalmente el emergente y no profundizando en las causas
transformadoras de las adolescentes con el entorno, llmese familia, educacin o
sociedad.
Desde otro orden de ideas, la adolescencia est permanentemente como temtica en
la actualidad, como un perodo turbulento, de hormonas embravecidas, donde los
adultos, deben comprender que las/los adolescentes sienten curiosidades, deseos de
tener relaciones sexuales, encontrndose con grandes dudas y carencias afectivas,
donde la mayor preocupacin son los daos irreparables, que pudieran sufrir en
relacin con otras personas, tales como fsicas (I.T.S ), psicolgicas (temprana
iniciacin sexual por presin de grupos, sufrimientos amorosos, embarazos, madres
solteras, entre otras).

Lactancia materna
En los ltimos aos hemos visto un marcado aumento de embarazos en adolescentes
entre 14 y 19 aos y junto con ello una disminucin de la prctica de la Lactancia
Materna, la que no alcanza a llegar a los 6 meses de vida de los lactantes. La lactancia
materna es considerada la mejor forma de alimentacin natural exclusiva para el
neonato hasta los 6 meses de edad, siguiendo con la alimentacin complementaria
ms idnea hasta los 2 aos, que consiste en incorporar otros alimentos especficos
para el lactante, adems de constituir un factor de proteccin celular y humoral,
fortaleciendo la afiliacin materno filial
(9)
. La lactancia materna la asociamos muy
merecidamente con la epidemiologa, porque influye en la reduccin de la tasa de
morbimortalidad infantil, en los indicadores de salud de enfermedades infecciosas, y
por otro lado no menos importante, mejora el desarrollo cognitivo.
En 1.989, la O.M.S y la UNICEF publicaron una declaracin conjunta para proteger,
promover y apoyar la lactancia materna. En el estudio realizado por Kramer y cols. en
referencia al crecimiento
(10)
, se sugiere que la lactancia materna prolongada y
exclusiva, realmente podra acelerar el crecimiento (incremento de peso y talla)
durante los 6 primeros meses de la vida. En un estudio realizado recientemente en
Espaa no se aprecian diferencias entre la poblacin amamantada y la poblacin
general en cuanto a desarrollo fsico
(11)
. En cuanto al crecimiento cerebral expresado
por el aumento de la circunferencia craneal, destaca el mayor aumento en los nios
amamantados.
En 1994 la Asamblea de Salud de la OMS solicit la elaboracin de nuevas curvas de
crecimiento de los nios amamantados y por ello se puso en marcha el Estudio
Metacntrico de la OMS sobre el Patrn de Crecimiento. ste se llev a cabo entre
1997 y 2003 y se centr en la obtencin de datos de crecimiento e informacin de
8.440 lactantes amamantados y nios pequeos de diferentes orgenes tnicos y
entornos culturales (Brasil, Estados Unidos de Amrica, Ghana, India, Noruega y
Omn). La muestra conjunta de los 6 pases participantes ha permitido la elaboracin
de un patrn verdaderamente internacional. Estas nuevas grficas se han puesto a
disposicin de los profesionales en el ao 2006
(12)
.
Este nuevo patrn de crecimiento infantil proporciona por vez primera, datos cientficos
y orientacin sobre el modo que los nios de todo el mundo deberan crecer. Se
confirma que todos los nios, nacidos en cualquier parte del mundo, que reciban una
atencin ptima desde el comienzo de sus vidas, tienen el potencial de desarrollarse
en la misma gama de pesos y tallas. Por tanto las diferencias en el crecimiento infantil
hasta los cinco aos dependen ms de la nutricin, las prcticas de alimentacin, el
medio ambiente y la atencin sanitaria que de los factores genticos o tnicos. Se
considera lactancia natural como "norma" biolgica y establece el lactante alimentado
al pecho como el modelo normativo de crecimiento. Esto asegura por primera vez, la
coherencia entre los instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento y las
directrices nacionales e internacionales sobre alimentacin infantil que recomiendan la
lactancia materna exclusiva durante 6 meses y posteriormente con alimentos
complementarios hasta la edad de 2 o ms aos. A partir de ahora, se podrn evaluar,
valorar y medir con precisin los resultados de la lactancia materna y la alimentacin
complementaria. No hay duda de que la alimentacin materna al lactante constituye
una funcin biolgica esencial para el ser humano. Siendo el deseo, que cada madre
adolescente en cualquier parte del mundo que desee amamantar a su hijo, tenga la
informacin y el apoyo necesario, pues siendo la lactancia materna, la forma ms
maravillosa, armoniosa y sencilla de nutrir a su beb, a travs de esas gotitas
cargadas de amor, porque al ofrecerle conocimiento y recursos sobre dicho vital lquido
a las/los adolescentes, se le proporciona educacin bsica y prctica sobre los
beneficios y las herramientas para el xito en el amamantamiento en conjunto con su
entorno familiar hacia su beb.
El amamantamiento es una experiencia satisfactoria tanto para la madre como para el
hijo por el contacto piel con piel que se produce entre ambos, la madre es
extraordinariamente sensible durante la lactancia y su mayor preocupacin gira en
torno a la alimentacin y cuidado de su hijo. Sin embargo, en las madres adolescentes,
debido fundamentalmente a la etapa de la vida que estn viviendo, al desconocimiento
y falta de experiencia esto les provoca "angustia". La madre adolescente es una mujer
joven, necesita vivir esa etapa de su vida, ya que la maternidad temprana no la hace
mujer adulta; no est preparada, en un corto tiempo debe lograr importantes metas,
asumir su sexualidad, su salud reproductiva, auto cuidado, relaciones afectivas con la
familia, con su pareja, con su hijo. Son tareas y desafos que las jvenes nunca han
abordado y llevan a estas madres adolescentes a sentirse recargadas de trabajo y con
una carga emocional muy fuerte, lo que constituye un gran riesgo para la Lactancia
Materna.
Dar de mamar es el mejor regalo para comenzar la vida de un nio; dar el pecho hace
crecer el amor entre la madre y el hijo. El contacto con la piel suave y caliente de la
madre le da tranquilidad y placer a ambos. Es el mejor mtodo de alimentacin de los
lactantes, por razones tanto econmica, como higinica y afectiva. La leche materna es
un recurso material de bajo costo, el cual contiene protenas que favorecen la
respuesta inmunitaria y elementos que fomentan la respuesta del cerebro, cabe
tambin destacar que la lactancia natural, refuerza los lazos afectivos de la familia,
menos casos de maltrato y abandono del nio, reduce el costo de consultas mdicas y
de medicamentos, exmenes y hospitalizaciones del nio, facilita la alimentacin en la
noche y en los viajes, madres e hijos ms saludables, disminuye el uso de sucedneos
de La leche Materna, disminuye la contaminacin ambiental al disminuir los envases de
sucedneos no reciclables.

Factores que influyen en la prctica de la lactancia materna.
* Deficiente informacin de la madre, el cnyuge y dems familiares. Los
conocimientos que tienen un gran nmero de madres son insuficientes y no pocas
veces contrapuestos a la realidad, son fcilmente presas de las absurdas decisiones,
por familiares o amigos que ejercen sobre ellas una influencia negativa.
* La falta de confianza de la madre en su capacidad para amamantar a su hijo y
producir leche en cantidad suficiente, puede ser grave motivo de preocupacin, lo cual
a su vez, puede inhibir la bajada temprana de la leche y su flujo normal.
* La leche materna se produce como resultado de la accin conjunta de hormonas y
reflejos los cuales pueden ser inhibidos por diversas situaciones emocionales de la
madre. Cada vez que el nio succiona, estimula las terminaciones nerviosas del pezn
y la areola; estos llevan mensajes a la hipfisis de la madre, que responde
produciendo una hormona llamada prolactina; sta va por la sangre hasta el alvolo
mamario y hace producir la leche. Las terminaciones nerviosas estimuladas mediante
la succin del pezn y la areola llevan tambin un mensaje al cerebro de la madre;
donde se produce otra hormona llamada oxitcica; sta, al igual que la prolactina, va
por la sangre hasta los pechos y acta, produciendo contraccin de las clulas
musculares que rodean los alvolos, impulsando as la salida de la leche a travs de los
conductos galactforos hasta el pezn. Este reflejo de la oxitcina, no depende slo de
la succin del pezn, sino tambin de las emociones y sentimientos de la madre.
* Las preocupaciones frenan el reflejo de la succin. Hay relacin de la depresin con
disminucin del periodo de lactancia natural. La produccin de leche depende de la
frecuencia con que se le da el pecho al nio, la fuerza de succin del nio, el reflejo de
bajada de la leche y el uso de anticonceptivos orales.
* Los cambios en la asistencia del parto y la interferencia hospitalaria: la demora del
inicio de la succin del pecho puede traer inconvenientes posteriores para la lactancia.
El tetero induce al rechazo de la succin del pezn, ya que esta ltima requiere un
esfuerzo mayor por parte del nio. Aplicar demasiada anestesia durante el parto;
mantener un horario fijo y no espontneo.
* Inconvenientes anatmicos: Pezones invertidos la mayora de ellos pueden ser
modificados por maniobras y masajes. Las fisuras, agrietamientos y posterior infeccin
del pezn son en gran parte prescindibles, evitando el aumento de tensin lctea de
los senos.
* Autoimagen y sexualidad: Existe un grupo de mujeres que estn dispuestas a
sacrificar la lactancia en beneficio de su esttica. Muchas mujeres temen que la
lactancia arruine la figura del pecho. Muchas mujeres se avergenzan de amamantar
en pblico.
* Actividad social y trabajo de la madre: Obstculo considerable tanto para el inicio
como para el mantenimiento de la lactancia. Desconocimiento de la madre lactante de
la proteccin legal.
* Nuevos valores sociales: A menudo se considera a la lactancia materna como
anticuada, signo de atraso o como una vulgar prctica campesina. El bibern se ha
convertido en un signo de posicin.
* El papel de la industria, la facilidad de contar con frmulas cada vez ms parecidas
fsica y bioqumicamente a la leche humana ha descendido la prctica de la lactancia
materna. El impacto de la publicidad comercial contrapone al xito de la crianza
natural el beneficio de la crianza artificial.
* Eliminacin de drogas por la leche: Casi todas las sustancias ingeridas por la madre
van a aparecer en la leche, existen en la leche materna enzimas que metabolizan a los
frmacos (acetilacin de las sulfas). Casi nunca es necesario suspender la lactancia
materna definitiva debido a que la madre est tomando una droga. El anticonceptivo
comn de estrgeno y progesterona disminuye el abastecimiento de leche, mientras
que la progesterona sola reduce su contenido protenico.
(13)


Vnculo afectivo madre/hijo
Otro aspecto a considerar en este artculo, que no se puede dejar de mencionar, es lo
relacionado con el vnculo afectivo madre/hijo/a cuando una adolescente amamanta. El
nio en su desarrollo intenta a travs de su comportamiento estar cerca de la madre,
utilizando conducta como succionar, sonrer, llorar y aferrarse. Esta bsqueda y
necesidad de cercana de la madre, con respecto al nio, se conoce como conducta de
apego y la conducta de la madre que intenta mantener al hijo cerca se denomina
conducta de atencin. La conducta de ambos, que se dirige a buscar y mantener la
proximidad de uno con el otro se llama conducta afectiva
(14)
.
Los seres humanos, al igual que el resto de los animales, nos relacionamos con el
mundo que nos rodea a travs del sistema nervioso. Este nos permite captar lo que
est ocurriendo en l, a travs de los rganos de los sentidos, va sensorial o aferente.
Esta informacin llega a los centros de integracin que son grupos de neuronas que
procesan esta informacin y envan su respuesta a travs de la va eferente o motora.
El sistema nervioso tiene sus centros de integracin ms simples en la mdula espinal,
ah residen los centros de la miccin, defecacin, marcha, etc. Subiendo desde la
mdula hacia arriba, nos encontramos con centros de integracin cada vez ms
complejos. As tenemos como en la parte central del cerebro se encuentra el
paleocrtex lugar donde residen los centros de integracin de los instintos. En la parte
superior, est la corteza cerebral o neocrtex donde residen los centros de integracin
de los actos voluntarios, donde se usa la razn para dar una respuesta (actos
racionales). Al nacer heredamos en nuestros genes una serie de conductas que se han
aprendido a travs de la evolucin y que heredamos en nuestros genes. Esta es la
herencia gentica. En cambio el neocrtex es como un libro prcticamente en blanco,
que lo vamos a escribir a travs del aprendizaje. Esta es la herencia cultural.
La comunicacin entre los seres humanos se realiza en ms de un 50% a travs de
gestos, miradas, actitudes corporales etc. El lenguaje oral participa minoritariamente
en la comunicacin. Y as podramos citar una serie de conductas innatas que
prcticamente rigen nuestra conducta. En el ser humano puede sobrevivir, pero le
traer muchos problemas de salud fsica y mental. El formar el vnculo es un
aprendizaje (neocrtex). El apego puede variar de una adolescente a otra, de un da a
otro, de una hora a otra, dependiendo de variables, como: el hambre, la fatiga, el
estado emocional y psicosocial de la adolescente, influyendo la situacin especfica del
momento en el amamantamiento. Siendo importante destacar que es un momento
donde debe estar acompaado de profundo sentimiento, donde se estimula el amor en
el nio y se vinculan valores que desarrollaran confianza, y de esta conducta de apego,
dar lugar a conductas intelectuales, formacin de conceptos, el relacionarse con otras
personas, es decir madre/ hijo/a, experimentaran una relacin afectuosa, ntima y
continua en cada mamada en las que ambos sientan satisfaccin y gozo, siendo uno de
los beneficios importantes en la lactancia materna, con la calidez que se proporciona
en el amamantamiento, demostrando la seguridad que transmiten los brazos
maternos
(15)
.
Las ciencias biolgicas nos indican que es la primera hora que sigue del nacimiento la
que conforma todo un perodo crtico que influye en el desarrollar la capacidad de
amar. Las investigaciones indican que un vnculo seguro entre la madre y el nio
durante la infancia influye en su capacidad para establecer relaciones sanas a lo largo
de su vida, cuando los primeros vnculos son fuertes y seguros la persona es capaz de
establecer un buen ajuste social, por el contrario la separacin emocional con la
madre, la ausencia de afecto y cuidado puede provocar en el hijo una personalidad
poco afectiva o desinters social. Segn indican estas investigaciones, la baja
autoestima, la vulnerabilidad al estrs y los problemas en las relaciones sociales estn
asociados con vnculos poco slidos. Si las experiencias de vnculo han sido negativas y
graves, el ser humano es ms propenso a desarrollar trastornos psicopatolgicos. Son
las interacciones madre-nio las que influyen en el desarrollo socio-emocional y en la
conducta actual y futura del menor.
Han sido numerosos los estudios realizados que verifican que el desarrollo del cerebro
est directamente vinculado a ser afectado por las relaciones tempranas del beb, que
establece con sus padres, ya que podran ser las bases a procurar y recibir atenciones
y cuidados de otros. La creacin del vnculo afectivo es una experiencia maravillosas
mediante la cual, el beb y la madre aprenden a amarse mutuamente, y comienza
desde la primera mirada percibida por ambos, luego del parto, fortalecindose con el
tiempo, siendo determinante para el desarrollo psicomotor y social del beb. A travs
de la conversacin, el contacto, el tacto y en busca del apoyo materno, donde los
primeros aos de vida, tanto del hijo como el de la madre, sern para ambos una
experiencia de aprendizaje.

Ser una madre adolescente
Las condiciones de una mujer para generar un buen "apego" se van produciendo desde
su infancia, influyen positivamente los juegos con muecas, la visualizacin de un
embarazo de su madre, hermana mayor o pariente. Luego cuando adulta, son
importantes: la planificacin, confirmacin y aceptacin del embarazo, condiciones que
no se dan en las madres adolescentes. Estas madres adolescentes se encuentran en un
perodo de cambios biolgicos sicolgicos y sociales, en un perodo de bsqueda de
Quin soy?, en donde se definen los rasgos de la personalidad; existe inestabilidad
emocional, inmadurez y donde un grupo de amigos es lo ms importante. En este
perodo gustan de fiestas, de compartir con otros, lo que al tener un hijo se ve
frustrado, pues el beb necesita cuidados especiales durante los primeros aos de su
vida. Adems, muchas veces los hijos no son deseados, cuestin fundamental para
amamantar, criar y educar a un hijo.
Estas razones nos explican en cierta medida el porqu muchas madres adolescentes no
logran Lactancia Materna exclusiva seis meses. Los hijos de madres adolescentes
tienen mayor riego de nacer con bajo peso, segn las circunstancias en que se haya
llevado a cabo el embarazo. Es frecuente el riesgo de estos nios a ser sometidos a
abusos fsicos, negligencia en los cuidados de salud, alimentacin y desarrollo fsico y
emocional, por la incapacidad de la madre para discriminarse con el beb. Ellas
priorizan sus demandas sobre las necesidades del nio por ser todava demandantes
por su corta edad, esto hace que no tengan la capacidad de contener al hijo. Tienen
poca tolerancia a la frustracin, les cuesta entender que el hijo no es como ella quiere,
ni hace lo que ella deseara en ese momento, muchas veces esto le produce enojo con
el nio, con consecuencia que podra ponerlo en riesgo. Debemos orientar nuestros
esfuerzos a las necesidades de salud ms desatendidas y apremiantes
(15)
.

Consideracin final
Debemos ofrecer a los adolescentes y a sus padres un asesoramiento sanitario dirigido
a la salud integral, mediante la deteccin de problemas fsicos y emocionales en etapas
precoces, guas que prevengan las conductas de riesgo y ofrecer programas
preventivos para estimular conductas que favorezcan estilos de vida saludables en la
edad adulta.

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Primera Seccin: Teora y metateora


La Mentalizacin como estrategia para promover la Salud
Mental en bebs prematuros
*


A Mentalizao como estratgia para promover a Sade Mental
em bebs prematuros

Metalization as a strategy to promote mental health in
premature babies


Ana Mara Mesa
1
, Ana Cristina Gmez
2

1
Investigadora Grupo Desarrollo Emocional y Salud Mental Pontificia Universidad
Javeriana Cali, Colombia. Psicloga, Maestra en Psicologa Profundizacin Clnica (c).
Correo electrnico: ammesa@javerianacali.edu.co
2
Investigadora Grupo Desarrollo Emocional y Salud Mental Pontificia Universidad
Javeriana - Cali Colombia. Psicloga, Maestra en Psicologa Profundizacin Clnica (c).
Correo electrnico:acgomez@javerianacali.edu.co



Primera versin recibida febrero 26 de 2010; versin final aceptada agosto 6 de 2010
(Eds.)


Resumen:
En el presente trabajo pretendemos mostrar la importancia de la intervencin con
madres de bebs prematuros, como estrategia de promocin y prevencin en salud
mental. Sugerimos que la mentalizacin puede ser una forma de ayudar a las madres
a pensar y a contener la experiencia emocional del beb, y a reconocer la interaccin
de sus mentes. Primero, nos centramos en la problemtica de los bebs prematuros y
sus madres en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal UCIN, porque las
condiciones adversas hacen de ellos una poblacin de alto riesgo y vulnerabilidad a
nivel de salud mental. Luego mostramos la importancia de los conceptos de vnculo
afectivo, apego y mentalizacin, y sus posibles consecuencias en el desarrollo del nio
o nia. Posteriormente presentamos los objetivos y destacamos los principios que
deben guiar un programa que busca favorecer el desarrollo de una adecuada capacidad
reflexiva o mentalizacin en madres de bebs prematuros.
Palabras Clave: Prevencin, Salud Mental, Nacimiento Prematuro, Mentalizacin.


Resumo:
No presente trabalho se pretende expor a importncia da interveno com mes de
nens prematuros, como estratgia de promoo e preveno em sade mental.
Sugerimos que a mentalizao pode ser uma forma de ajudar as mes a pensar e
conter a experincia emocional do nen, e a reconhecer a interao da suas mentes.
Primeiro, nos centramos na problemtica dos nens prematuros e suas mes nas
Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal UCIN, porque as condies adversas fazem
deles uma poblao de alto risco e vulnerabilidade em nvel de sade mental. Logo
apresentamos a importncia dos conceitos de vinculo afetivo, apego e mentalizao e
suas possveis conseqncias no desenvolvimento do menino o menina.
Posteriormente se oferece os objetivos e destacamos os princpios que devem guiar
um programa que procura favorecer o desenvolvimento de uma adequada capacidade
refletiva ou mentalizao em mes de nens prematuros.
Palabras Clave: Preveno, Sade mental, Nascimento Prematuro, Mentalizao.


Abstract:
This paper aims to show the importance of intervention with mother of preterm
infants, as a strategy for the promotion and prevention in mental health. It suggests
metalizing as a way to help mothers to be able to think and contain the emotional
experience of the baby and also be aware of the interaction between their minds. First,
it focuses on the issue of the premature babies and their mothers in the Intensive Care
Units Neonatal NICU because adverse conditions make them a high risk population in
mental health. Then it shows the importance of the concepts of bonding, attachment
and metalization and its possible impact on the development of the child. Finally, it
presents the aims and also highlights some principles that may guide programs in
order to encourage development of an adequate mentalization or reflexive capacity in
preterm mothers.
Keywords: Prevention, Mental Health, Prematurity, Mentalization.



1. Introduction

El tema de la prevencin y promocin se ha convertido en foco de atencin de muchos
profesionales que tienen como campo de trabajo la salud mental. Las intervenciones
que se realizan en los nios y nias son muy eficaces, especialmente las que se hacen
en la primera infancia, entre los 0 y 6 los aos, ya que producen grandes cambios con
intervenciones mnimas (Lecannelier, 2006). Desde el punto de vista de la prevencin
en el campo de la salud en el sujeto infante, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en su programa Salud y Desarrollo del Recin Nacido y del Nio, manifiesta el
inters que tiene en las intervenciones tanto en el plano de la morbi-mortalidad (desde
el mbito de lo orgnico), como en propuestas integrales que contengan elementos
relacionados con la salud mental y el desarrollo psicosocial. La OMS propone
intervenciones que combinen la prevencin con la curacin y que operen en tres
niveles: en el hogar, en centros de primer nivel y en centros de atencin de referencia
(OMS, 2008).
En Colombia, la preocupacin por este grupo poblacional se ve reflejada en la Ley de
Infancia y Adolescencia (Ley N 1098 del 8 de noviembre de 2006), que en dos de sus
artculos dice:
Artculo 27. Derecho a la Salud. Todos los nios, nias y adolescentes tienen
derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar fsico, psquico y
fisiolgico y no solo la ausencia de enfermedad (p. 5).
Artculo 29. Derecho al Desarrollo Integral en la Primera Infancia. La primera
infancia es la etapa del ciclo vital en la que se establecen las bases para el
desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano. Comprende la franja
poblacional que va de los cero (0) a los seis (6) aos de edad. Desde la primera
infancia, los nios y las nias son sujetos titulares de los derechos reconocidos
en los tratados internacionales, en la Constitucin Poltica y en este Cdigo (p.
5).
Desde el punto de vista del estudio de las neurociencias, de acuerdo con algunas
investigaciones en desarrollo, se encuentra que las vivencias de la temprana infancia,
aunque no pueden recordarse conscientemente porque no hay la posibilidad de
codificarlas de manera simblica; quedan inscritas de manera permanente e inciden
sobre la vida futura del sujeto (Doug Watt, 2001, citado por Gerhardt, 2004). Estas
experiencias van a constituir lo que para Dolto (1997) es una imagen inconsciente del
cuerpo que consiste en una representacin sobre las ms primitivas sensaciones, a
partir entre otros aspectos y de manera central, del encuentro con la madre sin
palabras, incluso, sin imgenes claramente delimitadas.
Ahora bien, la intervencin temprana implica un trabajo sobre lo que se ha
denominado prevencin y promocin primaria de la salud, cuyos objetivos son
proteger la salud y desarrollar potencialidades (Gmez, 1998, citado por Gonzlez,
Rodrguez, Sburlati & Triaca, 2000).
Buscando hacer un vnculo entre estos conceptos y las posibilidades del enfoque
psicoanaltico, Gonzlez, et al. (2000) indican cmo este trabajo es posible, desde lo
que denominan las vulnerabilidades inconscientes especficas de los sujetos, de
manera particular o colectiva. Esto implica tener en cuenta el concepto de riesgoen la
salud mental a partir de eventos que pueden ser desorganizantes; entre stos, los
autores sealan:
- "La incapacidad para tramitar conflictos a travs de una cadena asociativa;
- La imposibilidad de dar representaciones a situaciones traumticas,
problemticas, conflictivas, etc.
- La ausencia de espacios de mentalizacin porque lo que se ha puesto en juego
son angustias de fragmentacin muy temidas y/o actos que cortocircuitan el
registro representacional (p. 5).
Lo anterior concuerda con lo dicho por Fonagy (1999) en la siguiente cita.
En momentos de alta activacin emocional, en el contexto de relaciones
ntimas, encontramos difcil el construir representaciones exactas del mundo
mental del otro. Razonamos acerca de la conducta de aquellos cercanos a
nosotros sobre la base de lo que parece obvio, de lo que es visible, de lo fsico
ms que del mundo mental. Si usamos estados mentales, stos tienden a ser
estereotipados, distorsionados, o confusos, demasiado fragmentarios e
inexactos (p. 5).
Se considera el nacimiento prematuro como un evento desorganizante de carcter
traumtico. El beb prematuro debe permanecer durante un periodo ms o menos
prolongado en la unidad de cuidados intensivos de neonatologa, lo que es en s mismo
una experiencia extrema por cuanto se trata de un lugar donde el exceso y la
sobrecarga de contenidos emocionales est a la orden del da (Jaar & Michea, 2009).
Las situaciones traumticas activan mecanismos defensivos por medio de los cuales se
toma distancia del mundo mental (Fonagy & Target, 1997, citados por Allen, 2003) y
de esta manera se obstaculiza o impide la mentalizacin. Teniendo en cuenta lo
anterior, a continuacin se presenta un panorama sobre los aspectos psicolgicos
asociados al nacimiento prematuro, as como tambin una revisin terica del vnculo
afectivo, el apego y la mentalizacin. Para terminar, se destacan aspectos que se debe
tener en cuenta en un programa de intervencin de carcter preventivo que busque
promover la mentalizacin en las madres de bebs prematuros.

2. Los nacimientos prematuros como situacin problemtica
La OMS (2004) informa que cada ao nacen unos 20 millones de nios y nias que
presentan bajo peso o que no completan su edad gestacional. En Colombia, para dar
un ejemplo, la Secretaria de Salud de Cali (2005) report que el 19% de bebs nacen
con una edad gestacional menor a 37 semanas, asociado generalmente a madres solas
o con inestabilidad en las relaciones de pareja.
Esta problemtica surge en el contexto de la relacin temprana mam-beb, donde se
gesta la constitucin psicolgica del nio o nia. Los tres primeros aos son de crucial
importancia en este proceso. Autores como Isaacs (1952), Bick (1968), Segal (1981),
Piontelli (1992) y Anzieu (1994), entre otros, coinciden en enfatizar la importancia
central que tienen las experiencias sensoriales en la constitucin del psiquismo
temprano; dicho en palabras de Freud (1923), el yo es ante todo corporal. Segn Dolto
(1998), es a partir de la interaccin con los cuidadores y cuidadoras como se logra
dicho proceso, que incide directamente en la calidad del narcisismo del nio o nia, es
decir, en la cualidad de la relacin de ste consigo mismo. De manera simultnea, las
percepciones del olor, el tacto, la capacidad y la calidad de respuesta del beb, entre
otros aspectos, van a incidir en el narcisismo de la madre y en cmo ella construye
un modelo de estar con y de ella misma como madre (Stern, 1997). Es entonces a
partir de la interaccin somato psquica como el sujeto va a construir su camino de
salud o enfermedad emocional (Freud, 19161917).
Este camino se inicia desde el embarazo. A partir de las primeras sensaciones
intrauterinas, las madres van relacionndose con un beb imaginario sobre el cual
depositan sus expectativas, anhelos, temores y ansiedades; van construyendo
imgenes que dan forma a los deseos y a las esperanzas con relacin a su hijo o hija,
as como tambin construyen ideas acerca de su temperamento, su carcter, su
apariencia y expectativas sobre su futuro (Vives & Lartigue, 1994a; Reyes de Polanco,
2001 & Arteaga, 2002). Lo anterior significa que todo embarazo conlleva para la
pareja, y en especial para la madre, una situacin de conflicto ms o menos marcado,
y no del todo consciente, entre la aceptacin y el rechazo (Langer, 1985). Esta
situacin de conflicto puede favorecer la prdida del embarazo, el aborto programado o
el nacimiento prematuro (Chatel, 1996).
El nacimiento prematuro interrumpe el proceso de anidacin psicobiolgica acortando
el tiempo del encuentro entre el padre y la madre con el hijo o hija; lo que unido a los
conflictos propios del embarazo ya mencionados, contribuye a dificultar la relacin
temprana extrauterina (Ruiz, Ceriani, Cravedi & Rodrguez, 2005). El encuentro con el
beb real, que en muchas ocasiones no corresponde al beb de la fantasa, se anticipa
(Malher, 1990; Vives & Lartigue, 1994b). Este acortamiento del tiempo hace que las
condiciones fsicas y psquicas del padre, de la madre y de la familia, no estn
preparadas adecuadamente (Vives & Lartigue, 1994a), lo que se ve agravado por las
condiciones intrahospitalarias propias de las UCIN (Ruiz, 2004). En este orden de
ideas, Jaar y Michea (2009) sealan que la UCIN es un espacio saturado por la
emergencia y la urgencia, lo que evoca sentimientos contradictorios e intensos de
difcil asimilacin y elaboracin.
Si bien el encuentro del beb con su padre y su madre es prematuro en el nacimiento,
es postmaduro en la interaccin. La familia se ve alejada de los cuidados e
intercambios con su beb por la estancia en las UCIN; los cuidados son dados por otros
y las posibilidades de intimidad con la madre y el padre prcticamente desaparecen
(Helman & Villavella, 2000). La sobrevivencia de estos bebs implica un aumento tanto
en el tiempo de permanencia en el hospital como del riesgo que tienen de desarrollar
problemas severos a nivel fsico y psicolgico. Gracias a los avances cientficos se ha
logrado mantener con vida a bebs extremadamente frgiles, pero no se ha podido
disminuir el incremento de nacimientos prematuros (Browne, 2003, citado por
Steinberg, 2006). La fragilidad y vulnerabilidad inciden en el vnculovnculo afectivo
por el temor del padre y de la madre a apegarse a alguien que de manera ms o
menos permanente est prximo a la muerte (Cyrulink, 2005). Por lo anterior, es
importante ayudar a los padres y madres de bebs prematuros a encontrar o a
recuperar la esperanza, componente esencial que favorece la vinculacin con el hijo o
hija. Las mayores fuentes de estrs de los padres y madres de prematuros son el
miedo a la prdida, la impresin que produce la apariencia fsica del beb y la
experiencia de tener que separase del nio o nia (Mew et al., 2003, citado por
Steinberg, 2006).
Los problemas del nacimiento prematuro pueden ser temporales, pero las dificultades
en la interaccin de las dadas padres/madres-hijos/hijas que han iniciado su relacin
bajo circunstancias estresantes, pueden continuar. El nacimiento prematuro puede
tener efectos en el comportamiento del nio o nia, que a su vez afectan las
percepciones y actitudes de los padres y madres (Borghini, Pierrehumbert, Miljkovitch,
Muller-Nix, Forcada- Guex & Ansermet, 2006). Entre los aspectos ms documentados
empricamente se encuentra el estrs y la depresin en las madres, como emociones
que interfieren la adecuada interaccin tanto con sus bebs como con el personal
asistencial de las UCIN (Ruiz et al., 2005). Sin embargo, Rossel, Carreno y Maldonado
(2002), encontraron que con el tiempo estos sentimientos, adems de rabia,
frustracin y temor a la muerte, cambiaron hacia un mayor optimismo aun cuando
persisti una sensacin de incertidumbre sobre el futuro del hijo o hija. Dentro de
estas emociones iniciales, la culpa en la madre es una de las ms frecuentes y se
relaciona con lo que ella cree que hizo o dej de hacer de manera adecuada, incidiendo
en el nacimiento prematuro (Mathelin, 2001 y Botero, 2003).
Ahora bien, desde el punto de vista de las intervenciones psicolgicas, Len,
Poudereux, Gimnez y Belastegui (2005), hacen nfasis en los resultados positivos de
las intervenciones grupales psicoeducativas, las cuales mejoran el estado emocional de
las madres y, en general, permiten el surgimiento de sentimientos positivos sobre el
hijo o hija y sobre el personal hospitalario que lo cuida. Por su parte, Stern, Karraker,
Sopko y Norman (2000), a partir intervenciones cognitivas breves que pretendan
disminuir el efecto negativo del estereotipo de la prematurez, encontraron que en
lugar de disminuir, hubo un aumento. Las intervenciones consistieron en presentar a
las madres informacin acerca de la prematurez, destacando las similitudes (sociales,
emocionales, comportamentales, motrices, cognitivas y perceptuales) entre
prematuros y bebs nacidos a trmino. Adicionalmente, descubrieron que cuando se
les deca a las madres que el nio o la nia haba nacido a trmino, sus respuestas
eran ms positivas en comparacin con las madres a las que se les dijo que
interactuaban con un nio prematuro. Por ltimo, observaron que las madres de nios
o nias prematuros tienen menos estereotipos hacia la prematurez, que las madres
con hijos o hijas no prematuros.
La incidencia que tienen la prematurez, la ansiedad de la madre y el riesgo
neurobiolgico del nio o nia en la interaccion materno infantil, fue investigada por
Schmucker et al. (2005). Como era de esperarse, de acuerdo con los estudios
revisados hasta ahora, los autores tambin encontraron diferencias significativas en los
patrones de interaccin de las diadas madre hijo/hija, dependiendo de si el nio o
nia era o no prematuro. Comprobaron que entre ms prematuro es el beb mayor es
el nivel de ansiedad de la madre, que las madres ms ansiosas tienen nios o nias
menos responsivos facialmente y que el riesgo neurobiolgico, y no el peso, est
estrechamente relacionado con el nivel de ansiedad de la madre. En concordancia con
los hallazgos, Rossel et al. (2002) mostraron que a medida que pasan los das, la
ansiedad disminuye y el cambio va de la mano con el progreso y la evolucin del nio
o nia.
Los estudios muestran que los nios y nias prematuros, durante el primer ao de
vida, son compaeros o compaeras menos gratificadores para sus padres y madres,
en comparacin con los nios y nias nacidos a trmino. Son bebs que muestran ms
emociones negativas, menos afectos positivos; son ms pasivos y menos responsivos
socialmente; es difcil para ellos y ellas estar alerta, y una vez lo consiguen fcilmente
caen en estados de sobre-estimulacin (Brachfeld, Goldberg & Sloman, 1980, Garner &
Landry, 1992, Malatesta, Grigoryev, Lamb, Albin & Culver 1986, Als, 1983, Pauli-Pott,
1991, citados por Schmucker et al., 2005). Todo esto incide en las interacciones que
se dan entre la madre y el nio o nia, interacciones que poco a poco, por su carcter
repetitivo, le dan forma al patrn de apego que va desarrollando el hijo o hija. Albeldi
(2006) encontr que los nios y nias prematuros ven a su madre y a su padre con
menos actitudes de sosten parental, tienen menos resoluciones positivas, presentan
menos reaccin ante la separacin y son menos inseguros frente al reencuentro.
La revisin bibliogrfica muestra que los estudios coinciden en reconocer que el
nacimiento prematuro opera como un factor de riesgo, que incide en la seguridad del
vnculo, tanto por lo que le sucede a la madre como por las implicaciones que tiene la
inmadurez, en trminos de la receptividad y capacidad de respuesta del nio o nia.
Ambos miembros de la pareja materno infantil se encuentran incapacitados de una u
otra manera para atender, entender y responder a las seales interactivas que
conduzcan a la creacin de un vnculo emptico y sostenedor, que favorezcan el
desarrollo del apego seguro, la mentalizacin y la salud mental. A continuacin,
haremos una puntualizacin sobre el apego y la mentalizacin para lograr una mejor
comprensin de la relacin que existe entre ellos, mostrar la importancia que tienen en
el desarrollo emocional del bebe y el papel fundamental que desempea la madre en
este proceso.

3. Vnculo afectivo y apego
El vnculo madrehijo se define como una relacin afectiva interactiva recproca,
regulada mutuamente (Bowlby, 1989). El beb, al momento del nacimiento, cuenta
con una serie de reflejos y conductas con las que busca la proximidad de su cuidador o
cuidadora; por ejemplo la sonrisa, el llanto y el agarre. Estas conductas del beb
evocan otras en el otro cuidador, con las que responde: lo toca, lo carga, lo calma,
le habla o lo ignora, lo deja, etc. (Fonagy, 1999). Las respuestas del cuidador o
cuidadora, repetidas en el tiempo, van configurando unos patrones ms o menos
predecibles que han sido descritos de diferentes maneras por algunos autores; Bowlby
(1989) habla de ellos como modelos internos de trabajo, Bucci (1997) como esquemas
de emocin y Stern (1997) como representaciones internas generalizadas (Rigs). Estos
patrones estn en la base de las expectativas que una persona tiene sobre la manera
como van a reaccionar los otros, es decir, hacen que el sujeto siempre espere de los
otros respuestas similares a las que ha recibido, bien sea positivas o negativas y, en
consecuencia, acte conforme a estas creencias, algunas veces en trminos
defensivos. Todos estos conceptos estn estrechamente relacionados con el de
transferencia de Freud (1912), elemento esencial del marco conceptual de la teora
psicoanaltica.
Dentro del mbito de los estudios sobre el vnculo es importante tener en cuenta la
relacin con el apego, como un tipo de vnculo especfico que se activa en situaciones
de peligro. La respuesta de las figuras de apego, como la madre generalmente, es
fundamental, y est determinada por factores como sus propios esquemas de relacin,
la situacin emocional que sta vive, su personalidad y las representaciones que tenga
del hijo o hija. Por parte del nio o nia, su capacidad de respuesta y las seales que
ste produce, inciden en el vnculo materno infantil (Lamb, 1985, citado por Vives &
Lartigue, 1994a).
La experiencia interactiva le ensea al beb que la ansiedad proveniente de fuentes
internas o externas encuentra alivio en presencia del cuidador o cuidadora. Por esta
razn, cuando se ve expuesto a situaciones que despiertan ansiedad, busca su
proximidad fsica como una forma de encontrar alivio y recuperar el equilibrio perdido,
ya que no puede autorregular sus emociones y stas lo invaden continuamente
(Fonagy, 1999). El nio o nia interioriza un modelo de relacin con la figura
primordial, que puede ser ms o menos adecuado (eficiente). Ese modelo interiorizado
pasa a convertirse en patrn de las relaciones del sujeto con el mundo y su anlisis
permite comprender las expectativas que el sujeto tiene del otro (mundo
representativo) y sus dificultades.
Los estudios del vnculo materno infantil han delimitado dos grandes tipos de apego en
los nios y nias, de acuerdo con el grado de organizacin de las interacciones madre-
hijo (Main, 1995, citada por Main, 2000). El apego organizado es aquel que tiene
pautas ms o menos predecibles de interaccin. A esta categora corresponden los tres
tipos de apego descritos por Ainsworth (1967) a partir de sus observaciones, aplicando
La situacin del extrao como mtodo experimental que evala la respuesta del
infante en momentos de estrs asociados a la separacin y reencuentro con la madre.
Estos tipos de apego son: el apego seguro, el inseguro evitativo y el inseguro
ambivalente. Los nios y nias con apego seguro tienen cuidadores o cuidadoras
sensibles a sus necesidades; por eso los usan como base segura cuando estn
angustiados. Son nios y nias que confan en s mismos, est orientados socialmente,
son empticos y tienen relaciones ms profundas (Fonagy, 1999). Enel apego
inseguro evitativo se observa que el cuidador o cuidadora tiene dificultades para el
contacto fsico y para expresar el afecto en las interacciones; estos nios y nias
sobreregulan las emociones, ya que no han sido calmados o han sido sobreestimulados
de manera intrusiva (Fonagy, 1999). Estos nios y nias tienden a evadir o a ignorar a
sus cuidadores o cuidadoras, en una actitud de desinters o rechazo (Cordova,
Lartigue, Vives & Lopez- Duplan, 1994a). Por ltimo, en el apego inseguro ambivalente
se puede reconocer una inconsistencia en las respuestas y en la disponibilidad
emocional del cuidador o cuidadora, lo que hace que los nios o nias no tengan
confianza en ste, sub-regulen la experiencia emocional, magnifiquen la expresin de
ansiedad en bsqueda de atencin y siempre se sientan expuestos a una amenaza. En
trminos generales, manifiestan una actitud de vigilancia permanente sobre su
cuidador o cuidadora, basada en un deseo constante de intimidad, junto con
expresiones de inseguridad respecto de las otras personas (Fonagy, 1999).
La otra gran categora asociada al grado de organizacin de las interacciones es
el apego desorganizado, que se caracteriza por lo impredecible del comportamiento del
cuidador o cuidadora y del nio o nia. Se supone que en la experiencia interactiva de
estos nios y nias, el cuidador o cuidadora ha sido fuente de aseguramiento y
amenaza de manera simultnea (Main & Solomon, 1990, citados por Fonagy, 1999).
Todos los tipos de apego descritos, corresponden a las categoras estudiadas en los
nios y nias; pero posteriormente, surge el inters de Main (2000) por el apego en
los sujetos adultos. Para estas investigaciones, fue creado el protocolo de la entrevista
de apego adulto (AAI) (George, Kaplan & Main, 1985). Posteriormente, Main, Goldwyn
y Hesse (2003), desarrollaron un sistema de puntuacin y clasificacin especficas. En
esta entrevista se le pide al sujeto que diga adjetivos que califiquen a sus figuras de
apego y que, posteriormente, narre episodios que permitan dar cuenta de stos
(Hesse, 1999). A travs de la entrevista se pudieron establecer categoras de apego en
los sujetos adultos semejantes a los tipos de apego encontrados en las interacciones
de los nios y nias. Las categoras del apego en las personas adultas son: a) Apego
seguro autnomo (equiparable al apego seguro del nio o nia). Los sujetos adultos de
esta categora evidencian fundamentalmente claridad y objetividad en las narraciones,
recuerdan episodios de relacin con las figuras de apego y tienen la capacidad de
ponerse en el lugar del otro cuando piensan la experiencia interactiva. b) Apego
inseguro desentendido, tambin llamado despreocupado
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(equiparable al apego
inseguro evitativo del nio o nia). Los sujetos de esta categora se desentienden
mentalmente, evitan responder cuando se les hacen preguntas, manifiestan ausencia
de recuerdos especialmente de aquellos relacionados con emociones desagradables
, y simultneamente tienen tendencia a idealizar la figura de apego. c) Apego inseguro
preocupado (equiparable al apego inseguro ambivalente resistente del nio o nia).
Los sujetos que pertenecen a esta categora se muestran confusos en los relatos,
evidencian enojo, preocupacin o pasividad con sus figuras de apego, y continan
quejndose en la edad adulta por las ofensas de la infancia. La ltima categora es la
d), Apego NC o no clasificables, tambin conocida como apego no
resuelto
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(equiparable al apego desorganizado del nio o nia). La caracterstica
fundamental de estos sujetos es la desorganizacin en el discurso. Las narraciones son
confusas con errores semnticos y sintcticos, lo que hace difcil su comprensin. En
general se puede decir que no hay un patrn claro en los relatos; se presenta una
mezcla de los patrones anteriores (Fonagy, 1999).
Por otra parte, el tema del apego ha sido de mucho inters investigativo. Se ha
estudiado en relacin con diversas variables, como son las diversas culturas, las
posibles relaciones entre tipos de apego y manifestaciones psicopatolgicas, la
transmisin entre generaciones, adems de muchos otros focos de inters. En cuanto a
la relacin entre el apego y las diversas culturas, IJzendoorn y Sagi (1999),
compararon estudios realizados en Japn, Israel, frica, China, Europa del Oeste y
Estados Unidos; los resultados parecen validar la idea de Bolwby sobre el apego como
fenmeno universal, y adicionalmente muestran que los tres patrones bsicos del
apego organizado (evitativo, seguro y ambivalente) se dan en todas las culturas
estudiadas. Algunos estudios como el de Stalker, Gebotys y Harper (2005, citados
por Crdoba, Lartigue, Hinojosa & Arvalo, 2009) sobre la relacin entre apego y
manifestaciones psicopatolgicas, muestran que el apego inseguro es un factor de
vulnerabilidad debido al efecto negativo que se tiene a nivel de la autoestima, la
confianza bsica, la regulacin emocional, la capacidad de organizacin y de
planeacin. Por su parte, Fonagy, Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon, y Target
(1995), evidencian cmo los trastornos de personalidad, especficamente el trastorno
lmite, tienen estrecha relacin con modelos relacionales inadecuados, especialmente
con el tipo desorganizado; sin embargo, debe tenerse en cuenta que el tipo o patrn
de apego es un indicador de riesgo de patologa, pero no la predice. Finalmente, en
cuanto a la transmisin entre generaciones, los estudios tambin muestran que existe
una correspondencia entre el tipo de apego evaluado en la infancia y el de la edad
adulta. Sealan que el tipo de apego de la madre permite predecir el tipo de apego del
hijo o hija, an desde antes de nacer (Fonagy, 1999), y que las capacidades
emocionales para ejercer las funciones parentales se pueden predecir a partir del tipo
de apego y de algunas caractersticas del mismo (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall,
1978, citados por Crdova et al., 2009). En este mismo sentido, la investigacin de
Fonagy, Steele, Moran, Steele y Higgitt (1991, citados por Fonagy, 1999) mostr una
relacin significativa entre capacidad reflexiva o mentalizacin, y apego seguro. Las
puntuaciones altas en funcin reflexiva de las madres antes del nacimiento, permitan
predecir el apego seguro del nio o nia en el 2do ao de vida.
Pero, cmo se da la transmisin generacional del patrn de apego? Tal parece que la
sensibilidad de los padres y madres para reconocer las necesidades del hijo o hija, es
un factor que incide en la transmisin del apego seguro, pero no es determinante. Lo
que parece explicar dicha transmisin es la capacidad reflexiva o mentalizacin de los
padres y madres o cuidadores (Fonagy, 1999).

4. Mentalizacin
El concepto de mentalizacin o funcin reflexiva se relaciona con conceptos del
psicoanlisis como posicin depresiva, funcin alpha y la preocupacin materna
primaria (Klein, 1945; Bion, 1962; y Winnicott, 1962, citados por Fonagy et al., 1998).
Dichos conceptos tienen que ver con la mentalizacin en la medida en que aluden a
una actividad mental orientada a la comprensin del otro. En el contexto del desarrollo
psicolgico generalmente es la madre o cuidador primario la persona encargada de
darle sentido a la experiencia emocional del nio o nia, nombrndola y significndola,
en aras de un adecuado desarrollo psquico. Por otra parte, Fonagy et al. (1998),
hacen referencia a dos filsofos de la mente, Hopkins y Wolheim, quienes han
ampliado la concepcin del proceso inconsciente de Dennett. Para este ltimo, la
contribucin substancial de Freud fue reconocer que, a travs de los procesos
inconscientes, las conductas y fenmenos que antes con la teora de la intencionalidad
tenan poco sentido, son ahora ms ampliamente comprensibles, teniendo en cuenta
las intencionalidades inconscientes. Fenmenos humanos para los que la psicologa
popular no poda brindar una adecuada comprensin, pudieron ser explicados
satisfactoriamente, como es el caso de los sntomas neurticos, los sueos y los
chistes. Para Fonagy y su grupo de trabajo, al igual que para otros psicoanalistas, la
mentalizacin se relaciona directamente con la integracin del self, y en este sentido
tiene implicaciones importantes para la comprensin de los desrdenes psicolgicos,
como se vio previamente.
La mentalizacin se define como la capacidad de atribuir a otros y de reconocer en s
mismo estados mentales en trminos de pensamientos, deseos, intenciones, etc., y de
darse cuenta de que no siempre el comportamiento es equivalente al estado mental
(Fonagy, Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon & Target, 1995b). La capacidad de
mentalizar permite reflexionar, predecir y dar sentido a los propios sentimientos y
conductas, lo mismo que a los de los otros, y se desarrolla bsicamente en tres fases:
se inicia con el reconocimiento de las intenciones en trminos de la conducta de
manera teleolgica, luego hay atribucin de emociones en trminos de displacer-placer
y, finalmente, integra reflexiones y atribuciones de estados mentales propios y de
otros, teniendo en cuenta cmo estos se influyen mutuamente y afectan la interaccin.
Esta funcin reflexiva, o capacidad mentalizante, es un proceso que puede ser
automtico e inconsciente (Fonagy, 1999).
La importancia de esta capacidad segn Fonagy, Target, Steele y Steele, (1998), est
dada porque: a) permite predecir los comportamientos, b) promueve y mantiene el
apego seguro, c) permite diferenciar entre la realidad y la apariencia, d) mejora la
comunicacin, y e) permite mejorar la conexin entre el mundo interno y la realidad
externa.
Fonagy (1999) considera tres componentes fundamentales que inciden en el desarrollo
de la mentalizacin: a) La especularizacin, que consiste en la integracin de la
conducta observable con el sentido emocional de la misma. La experiencia emocional
inicial del pequeo o pequea se ve modificada por la introyeccin que hace de la
representacin que construye la madre de su estado mental. Fonagy Steele, Steele,
Leigh, Kennedy, Mattoon, y Target, (1995b, citados por Fonagy 1999) encontraron que
las madres que mejor calmaban la angustia del hijo o hija de 8 meses, despus de que
le acababan de poner una inyeccin, eran las que le reflejaban la emocin y
simultneamente le presentaban otros afectos que se podran llamar positivos y
reaseguradores, tales como sonrer, interrogar, hacer expresiones gestuales burlonas,
etc. Estas madres al mismo tiempo que le comunicaban al nio o nia que entendan lo
que le pasaba, le mostraban otros afectos. As, dicen los autores, el nio o nia
descubre que las emociones de la madre son parecidas, y no iguales, a las de l; b) la
parentalizacin reflexiva permite el paso del modelo mental teleolgico al modelo
intencional, lo que significa comprender o explicar la conducta en trminos de estados
mentales que le subyacen, y no de conductas observables; y c) el cambio desde la
realidad psquica dual a la singular nica, es decir, el paso desde la equivalencia
psquica a la representacin diferenciada entre el mundo interno y externo. Esto se
logra en la medida en que el otro cuidador o cuidadora rene e integra las
fantasas (el mundo interno) con la realidad (mundo exterior) en la relacin
intersubjetiva con el nio o nia, permitindole a l o a ella reconocer que las ideas y
sentimientos internos se relacionan con lo que est afuera (mundo exterior) pero no
son iguales (Dunn, 1996 citado por Fonagy, 1999).
Por otra parte segn lo expresan Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy, y Locker
(2005b), existe una clara relacin entre el tipo de apego adulto y la funcin reflexiva
parental. El apego seguro autnomo se relaciona con una alta funcin reflexiva; el
preocupado, con una funcin reflexiva confusa o enredada; el desentendido, con una
funcin reflexiva desconectada; y el no clasificable, con una funcin reflexiva baja.
Adicionalmente, existe una estrecha relacin entre el sistema de apego, la capacidad
de regulacin de las emociones y la mentalizacin.
As, el apego seguro se relaciona con la capacidad del cuidador o cuidadora de regular
los estados emocionales del beb o de la beb (Carlson & Sroufe, 1995, citados por
Nichols et al., 2001); a su vez, la capacidad de regular, modular y en ltima instancia,
simbolizar la experiencia afectiva, depende de la funcin reflexiva o mentalizacin de la
madre. Esta capacidad le permite contener y vincularse con la expresin afectiva de su
nio o nia, y responder adecuadamente a ella, de forma organizada, coherente y con
sentido (Slade, 1999).
Se ha demostrado que los padres y madres que poseen una mayor habilidad de
mentalizacin, tienden a tener hijos e hijas ms seguros, y que a su vez estos nios y
nias tienden a desarrollar ms ampliamente y de una manera cada vez ms precoz
esta habilidad de teora de la mente. Esto explicara por qu la habilidad de
mentalizacin, o funcin reflexiva, vendra a ser el factor determinante en la
transmisin del tipo y calidad del apego. El impacto de la funcin reflexiva de la madre
sobre el desarrollo de la mentalizacin en el nio o nia, no se da solamente por el tipo
de interacciones propias del apego seguro, y parece que incluye otros aspectos de la
interaccin como la naturaleza de la conversacin, los juegos donde hay que fingir o
simular ser otro, la naturaleza de las interacciones disciplinarias y todo lo que
contribuye al desarrollo de esta competencia en los nios y nias (Fonagy, Target,
Steele & Steele, 1998).
Es necesario tener en cuenta que la mentalizacin alta contribuye a la salud mental
cuando tiene un carcter benevolente; busca reconocer al otro como un ser diferente
desde una posicin respetuosa y es usada para el reconocimiento y la regulacin de las
emociones. La capacidad para mentalizar a otro no contribuye a la salud mental en s
misma, ya que puede ser utilizada para entender cmo agredir, someter, intimidar o
humillar al otro (Fonagy, Gergely & Target, 2007).
Ahora bien, desde el punto de vista del nio o nia, Fongy (1999) establece una
relacin entre el apego de ste y la capacidad que tiene de atribuir estados mentales a
los cuidadores o cuidadoras. Seala que el apego seguro provee la base psicosocial
para la comprensin de la mente; por esta razn, los nios y nias con un apego
seguro pueden atribuir tranquilamente estados mentales a sus cuidadores o cuidadoras
para explicar la conducta. Los nios y nias evitativos, en cambio, se escapan del
estado mental; los resistentes, por su parte, se ponen en contacto con los estados
mentales pero se enfocan ms en los propios que en los de sus cuidadores o
cuidadoras. Por ltimo, los nios y nias con apego desorganizado son hipervigilantes
de la conducta del otro, y pueden ser muy sensibles a sus estados mentales. A pesar
de que pueden adquirir muy fcilmente la capacidad de mentalizar, sta no favorece la
organizacin del self por cuanto no integra la lectura de la mente del otro (para lo que
es muy bueno) con sus propios estados mentales, de los que se desprende.
Queda claro entonces que la mentalizacin es de mxima importancia para favorecer el
desarrollo de un nio o de una nia que se encuentra en condiciones desfavorables.
Fonagy, Steele, Steele, Higgitt y Target (1994), citados por Fonagy (1999), realizaron
un estudio con padres y madres con experiencias significativas de deprivacin, tales
como hacinamiento o enfermedad mental. Encontraron que todas las madres
deprivadas con puntajes altos en mentalizacin tenan hijos e hijas con apego seguro,
mientras que solo una de las diecisiete que puntuaron bajo en la capacidad reflexiva,
tena un hijo con apego seguro. Los hallazgos sealan que si el cuidador o cuidadora
ha adquirido la capacidad para reflexionar productivamente sobre la experiencia
mental, esta condicin contribuye a romper el ciclo de desventaja, es decir, no se
reproduce con el hijo el vnculo de apego inseguro (evitativo, resistente o
desorganizado).
Teniendo en cuenta la importancia que tiene el papel de la mentalizacin en el apego
seguro y la relacin de ste con una buena salud mental, resulta importante hacer un
acercamiento a algunas de las formas en que se ha trabajado buscando fomentar este
aspecto del vnculo afectivo.

5. Intervenciones que promueven la mentalizacin
se sabe que la alta mentalizacin del cuidador o cuidadora no garantiza el encuentro
armonioso, solidario y emptico entre stos y el nio o nia, ya que es posible que el
padre o madre pueda inferir los estados mentales del hijo o hija, pero los interprete de
manera equivocada, por la accin de mecanismos proyectivos que le impiden
diferenciar adecuadamente sus propios estados internos de los del nio o nia (Slade,
2006). Sin embargo, el valor que tienen los programas dirigidos a favorecer el
desarrollo de la mentalizacin como estrategia de prevencin e intervencin en el
campo de la salud mental, procede por un lado de la relacin entre la alta
mentalizacin positiva, el apego seguro y la autorregulacin emocional, y por otro
lado, de que las fallas en la mentalizacin o su uso inadecuado, se asocian con
alteraciones psicopatolgicas (Slade, 2005).
El objetivo principal de estos programas de intervencin, segn Slade (2006), es que
el padre o la madre logren imaginar la experiencia emocional del nio o nia; que se
planteen algo como: voy a tratar de entender a mi hijo en trminos de lo que siente o
piensa y no slo en trminos de lo que hace, voy a responder a lo que siente o
necesita y no a lo que hace (p. 645). De manera especfica se buscara: a) Permitir
que el padre y la madre reconozcan los estados mentales del hijo o hija como
diferentes de los propios, b) favorecer que el padre y la madre se pongan en contacto
con los estados mentales del hijo o hija, y c) promover que busquen entender lo que el
nio o nia comunica a travs del comportamiento manifiesto.
Para favorecer la mentalizacin de las madres a travs de programas de intervencin,
Slade (2006) plantea que se deben tener en cuenta los siguientes principios: 1)
Modelar la reflectividad a travs de devolverle al padre una representacin del hijo o
hija en trminos de estados mentales, para que se abra un espacio donde sea posible
empezar a pensar en estados mentales. 2) Facilitar que se hagan preguntas a partir
del reconocimiento de la experiencia emocional del hijo o hija para que se interesen
por los estados mentales. 3) Generar el afecto como una forma de
mentalizacin invitndolos a que hablen de situaciones concretas que les hicieron
sentir emociones fuertes, ya que como dice Target (2003, citada por Slade, 2006, p.
647), la funcin reflexiva consiste en pensar acerca de los sentimientos y sentir
acerca de los pensamientos. 4) Sostener al padre en la mente, eso significa contener
su experiencia emocional (la rabia, el rechazo, la tristeza, etc.) para que pueda
sostener y contener la experiencia emocional del nio o nia. Este principio se
relaciona con la propuesta de Jenkins y Williams (2008), quienes consideran que por
medio de preguntas y actividades en un espacio de contencin a las madres, es como
se puede favorecer el desarrollo de la funcin reflexiva. En el mismo sentido estara la
idea de Steinberg (2006), para quien estar con los padres en trminos de presencia
fsica y disponibilidad emocional, les permite abrir un espacio psquico para el beb o la
beb. 5) Trabajar en un nivel que los padres puedan manejar; implica que se empieza
en un nivel bsico a hablar acerca de qu altera o calma al beb o a la beb, sin
abordar temas de ndole interactivo.
Por ltimo, consideramos importante hacer alusin al trabajo de Steinberg (2006)
realizado con madres de bebs en una unidad de cuidado intensivo. La autora plantea
que es necesario ayudarles a los padres y a las madres a reencontrar o a recuperar la
esperanza, para que puedan vincularse con el hijo o hija. El estar con los padres
mientras estn con sus hijos o hijas les da un lugar estable y favorece que puedan
hablar, ser escuchados y abrir un espacio psquico para el beb o la beb. Contar la
historia una y otra vez les permite encontrarle sentido a lo que est sucediendo y
promover el surgimiento de la esperanza. O dicho en trminos de Slade (2006), esto
se lograra cuando el cuidador o cuidadora vincula el pasado y el presente para hacer
una construccin narrativa coherente de las circunstancias (traumticas o no), y
cuando logra acceder a mltiples interpretaciones sobre los eventos fsicos o
psicolgicos. Este proceso estara en consonancia con el carcter reparador de la
funcin reflexiva en la elaboracin de los conflictos o situaciones traumticas, como lo
enuncia Allen (2003).

6. Discusin
Una vez revisados los tres conceptos fundamentales presentados en el texto,
buscaremos hacer algunas relaciones entre ellos.
Es claro cmo el vnculo afectivo tiene implicaciones psicolgicas muy importantes no
slo en la calidad de las relaciones humanas en general, sino en la de la salud mental
en particular. Es en la relacin vincular donde se inscribe, de manera especfica y como
estrategia de sobrevivencia de la especie, el desarrollo de patrones de apego ms o
menos estables.
Ahora, si bien el concepto de apego tiene una ntima relacin con el campo de la
etologa y el componente comportamental de la especie, tambin parece ser un
fenmeno universal, como lo muestran los estudios transculturales realizados por
IJzendoorn y Sagi (1999). La revisin realizada muestra que la calidad del desarrollo
representacional y propiamente psicolgico del ser humano, se basa en las primeras
estrategias comunicativas o patrones de relacin, que permiten ir construyendo
representaciones internas de s mismo y de los otros significativos con calidades
diferenciales dependiendo de diversos factores. Uno de stos es la capacidad que tiene
la madre de pensar sus propios estados mentales en trminos de pensamientos,
emociones e intenciones; slo as, mente a un hijo o hija humanizado, al cual tambin
podr otorgar un espacio mental diferenciado que contenga pensamientos, emociones
e intenciones propios y diferentes a los de ella misma, contribuyendo a que el nio o
nia realice el proceso en s mismo desde la especularizacin hasta la diferenciacin
psquica propiamente dicha (Dunn, 1996 citado por Fonagy, 1999).
Sin embargo, el funcionamiento mentalizante o capacidad reflexiva puede verse
afectado por mltiples situaciones internas (psicolgicas) o externas (de la realidad
exterior). El contexto del nacimiento prematuro es uno de estos escenarios donde
dicha capacidad se puede ver especialmente vulnerada, ya que cumple con los criterios
desorganizantes planteados por Gonzlez, et al. (2000). El aspecto desorganizador
esencial obedece a la presencia de angustias de fragmentacin propias de estados que
evocan fantasas y temores de muerte, que inciden de manera negativa en la
posibilidad de representar y pensar las situaciones problemticas o conflictivas. Este
estado mental (interno) se ve agravado por las condiciones adversas y amenazantes
inherentes al ambiente de las UCIN (externo), como lo sealan tanto Ruiz (2004) como
Jaar y Michea (2009).
Es importante tener presente el hecho de que, si bien la mentalizacin se puede ver
obstaculizada por lo impactante de la situacin vivida, y es claro que un nacimiento
prematuro constituye una de estas situaciones, tambin se deben tener en cuenta
otras consideraciones. La limitaciones en la funcin mentalizante de la madre del beb
o la beb prematuros, pueden ser resultado no solo de la situacin que vive, sino
tambin de la capacidad previa para representar sus propios estados mentales, de su
patrn principal de apego y de la tendencia a la repeticin de dicha forma de relacin
de manera transgeneracional (Fonagy, 1999). A este factor, que hace alusin al mundo
interno de la madre construido a partir de sus interacciones infantiles, se le suman
otras variables, como son: las relaciones con el padre del nio, el apoyo de las
personas del contexto hospitalario y familiar, y adicionalmente de manera central
las condiciones fsicas con que nazca su hijo o hija; condiciones que inciden en la
manera como la madre se representa al hijo o hija y afectan sus interacciones (Lamb,
1985, citado por Vives & Lartigue, 1994a).
El componente reparador del funcionamiento reflexivo al que alude Allen (2003) cobra
importancia en los nacimientos prematuros por la incidencia que tiene la mentalizacin
en la elaboracin de situaciones dolorosas o estresantes. En este sentido, los
programas que favorecen la mentalizacin pueden servir de ayuda a las madres, en
primera instancia para tramitar las emociones negativas propias de la situacin de
prematurez; pero sobre todo, ayudan al reconocimiento del beb o de la beb como un
ente psicolgico, aspecto esencial para el desarrollo adecuado de la salud mental.
Adicionalmente, se considera que programas de este estilo contribuyen a devolver a
los padres y madres algo de la intimidad que se ve interrumpida por la condicin
hospitalaria (Helman & Villavella, 2000), as como tambin a contrarrestar el impacto
negativo de situaciones adversas, como lo demuestra el estudio de Fonagy, Steele,
Steele, Higgitt y Target (1994, citados por Fonagy, 1999).
Ahora bien, hay que tener en cuenta que si bien es cierto que los programas son tiles
en la mayora de los casos, hay situaciones en las cuales el estado emocional de las
madres se encuentra tan alterado, que no es posible para ellas acceder a la posibilidad
de pensar las dificultades en trminos conscientes y preconscientes, lo que estara al
servicio de un funcionamiento defensivo. En estos casos, probablemente un factor
fundamental es el componente de apoyo y de contencin dentro del cual est inscrito
el trabajo que se realiza con la madre; por esta razn es necesario enfatizar el cuarto
principio propuesto por Slade (2006), el cual se refiere a Sostener al padre en la
mente, con lo que coinciden Steingberg (2006), Jenkins y Williams (2008), ms que en
el aspecto esencialmente cognitivo y reflexivo de la mentalizacin.
Finalmente es importante resaltar en trminos generales que las intervenciones que
promuevan la salud mental en la primera infancia son de gran complejidad y muy
potentes en sus efectos. Por ello las investigaciones e intervenciones sobre esta etapa
del desarrollo con poblacin de alto riesgo o no, resultan ser de mucha utilidad y de
gran importancia. Es as como la investigacin alrededor de los nacimientos
prematuros, de manera particular, es un campo que debe ser tenido en cuenta para
conocerlo cada vez mejor y poder implementar acciones especficas que contribuyan a
contrarrestar los efectos adversos inherentes a dicha situacin. Si bien los programas
de prevencin y promocin en salud mental sirven para proteger la salud, desarrollar
potencialidades y evitar los riesgos de eventos desorganizadores, adicionalmente
tienen valor en trminos de gasto pblico. El diseo y planeacin de polticas pblicas,
que permitan intervenciones que inciden en disminuir la aparicin e instauracin de
patologas, redunda en beneficios econmicos para las entidades de salud pblicas y
privadas, ya que la intervencin preventiva siempre ser menos costosa que las
intervenciones curativas.


Notas:
*
Este artculo hace parte de la construccin del estado del arte de la Investigacin
Exploracin de la mentalizacin en madres de bebs prematuros, como base para
estrategias de prevencin en salud mental, el cual inici en enero de 2009 y an est
en ejecucin. Cdigo de registro RII-250, financiado por la Vicerrectora acadmica de
la Pontificia Universidad Javeriana Cali.
1
En Mxico Hinojosa-Ayala (2005), se refiere a este tipo de apego como
desvalorizante, y Crdoba, Lartigue, Hinojosa y Arvalo (2009), por su parte, lo
nombran como descartante.
2
Hinojosa Ayala (2005) y Crdoba et al. (2009) tambin lo tradujeron como
desorganizado/ no resuelto



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El hijo ajeno:
vivencia de madres de nios prematuros hospitalizados
The Alien Child:
The Experience of Mothers of Hospitalized Premature Children
O filho distante:
vivncia de mes de filhos prematuros hospitalizados
Melva Patricia Ocampo
1

1
Magster en Enfermera con nfasis en cuidado al nio. Universidad del
Valle, Cali, Colombia.
melvapa67@yahoo.com.mx
Recibido: 28 de febrero de 2012 - Aceptado: 18 de febrero de 2013


RESUMEN
Objetivo: analizar el nacimiento de un nio prematuro y su posterior
hospitalizacin en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, el cual casi
siempre toma por sorpresa a sus padres, quienes a partir de ese
momento se ven inmersos en una serie de situaciones que nunca
consideraron en sus vidas y que determinan la relacin con su hijo y su
capacidad de cuidarlo. Mtodo: para conocer las vivencias de las
madres durante la gestacin, el nacimiento y la hospitalizacin de su
hijo prematuro se realiz un estudio fenomenolgico con diez
madres.Resultados: los hallazgos muestran que las mujeres vivieron la
gestacin como una sorpresa de corta duracin y final inesperado,
percibieron a su hijo distante y ajeno, lo cual es diferente a lo que viven
las madres de nios nacidos sanos y a trmino. Las situaciones que las
mujeres vivieron durante el nacimiento y la hospitalizacin de su hijo
retardaron la apropiacin del rol de madre cuidadora debido a las
restricciones para estar a su lado en la UCIN y participar de su
cuidado. Conclusin: estos hallazgos indican que es prioritario
implantar estrategias institucionales de cuidado que propendan por la
cercana y el contacto madre-hijo como el cuidado canguro
intrahospitalario.
PALABRAS CLAVE
Relaciones madre-hijo, recin nacido, prematuro, cuidado del nio.
(Fuente: DeCs, BIREME).


ABSTRACT
Objective: Analyze the birth of child born prematurely and hospitalized
in a Neo Natal Intensive Care Unit, which usually takes the child's
parents by surprise. From the moment of birth, parents find themselves
facing a series of circumstances they had not previously considered in
their lives and that determine their relationship as well as their ability to
care for their child. Method: A ten-mother case study was undertaken
in order to become familiar with a mother's experience during the
pregnancy, birth and hospitalization of their premature
children. Results:Findings reveal that contrary to mothers who deliver
healthy full term babies, these mothers experience a surprisingly short
and an abruptly ending pregnancy; they felt their child was distant and
alien to them. Because of the restrictions of the NICU, the
circumstances surrounding the birth and hospitalization of their child
delayed their appropriation of their role as a caring
mother. Conclusion: These findings reveal that implanting institutional
care strategies that encourage closeness and mother-child contact such
as intra-mural kangaroo care is paramount.
KEY WORDS
Mother-child relationships, newborn, premature, child care. (Source:
DeCs, BIREME).


RESUMO
Objetivo: realizar o nascimento de um filho prematuro e sua posterior
hospitalizao na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal, o
que quase sempre pega os pais de surpresa, os quais, a partir deste
momento, se veem envolvidos em uma srie de situaes que nunca
consideraram em suas vidas e que determinam a relao com seu filho e
sua capacidade de cuid-lo. Mtodos: para conhecer as vivncias das
mes durante a gestao, o nascimento e a hospitalizao de seu filho
prematuro, realizou-se um estudo fenomenolgico com dez
mes.Resultados: os resultados mostram que as mulheres viveram
isso como uma surpresa de curta durao e final esperado, e assim elas
perceberam seu filho distante, o que diferente daquilo que vivem as
mes de crianas nascidas saudavelmente. As situaes que as
mulheres viveram durante o nascimento e a hospitalizao de seu filho
retardaram a apropriao do papel de me cuidadora devido s
restries para estar ao seu lado na UTI Neonatal e participar de seu
cuidado. Concluses: Os resultados indicam que prioritrio implantar
estratgias institucionais de cuidado que tendam pela proximidade e o
contato me-filho como o mtodo canguru intra-hospitalar.
PALAVRAS-CHAVE
Relaes me-filho, recm-nascido, prematuro, cuidado da criana.
(Fonte: DeCs, BIREME).


Introduccin
En general, las personas que esperan un hijo suponen que tanto la
gestacin como el parto tendrn un curso normal, por lo que casi nunca
estn preparadas para un nacimiento prematuro ni para la
hospitalizacin de su hijo en una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal
(UCIN). Estudios realizados en los ltimos aos han permitido conocer
parte de lo que sucede al interior de las familias cuando un recin
nacido requiere hospitalizacin, cmo vivencian el proceso, qu pasa
con sus roles, cules son sus dudas, temores, fortalezas, expectativas,
mayores esperanzas y alegras (1-4). Hay evidencia de que la
separacin durante la hospitalizacin rompe con la dinmica del cuidado
parental y tiene consecuencias en todos los integrantes del grupo
familiar (5, 6). Por esto, es comn que al momento de anunciar la salida
del nio del hospital, los padres se sientan inseguros, desconfen de sus
posibilidades de cuidar exitosamente al beb, y tengan temores reales e
imaginados que surgen de las experiencias vividas en la UCIN (7-9). Se
ha reportado que los padres a quienes se les permite el contacto
temprano con el recin nacido prematuro hospitalizado y participan de
su cuidado diario en la medida que la situacin clnica lo permite, al
momento de la salida del hospital expresan sentirse ms seguros para
ejercer su papel de cuidadores en casa.
En nuestro contexto, la mayora de las familias de los nios prematuros
no reciben acompaamiento para afrontar el duelo ocasionado por el
nacimiento y la hospitalizacin, y no estn an reorganizadas cuando el
nio es dado de alta ni estn preparadas para asumir los cambios que
tendrn que implementar (5, 7-9).
Los miembros del equipo de salud y, en especial, los profesionales de
enfermera de la UCIN (3, 8, 9) deben reconocer y comprender la
complejidad de las vivencias de los padres para que puedan dimensionar
sus verdaderas necesidades y ofrecer acciones de cuidado que les
proporcionen elementos adaptativos, que indudablemente van ms all
de dar informacin sobre la enfermedad del beb y los procedimientos
realizados. Poco a poco, la mirada del personal de salud se dirige a los
padres de los nios hospitalizados en la UCIN para reconocerles y darles
el espacio que tienen por derecho propio al lado de sus hijos. No
obstante, en nuestro pas los padres se consideran visitantes de sus
hijos hospitalizados y los horarios de visita solo permiten el ingreso por
periodos de 30 a 60 minutos, dos veces al da.
Con el objetivo de describir las vivencias de las madres durante la
gestacin y hospitalizacin de su hijo prematuro se realiz un estudio
fenomenolgico interpretativo que mostr que las mujeres viven un
proceso para convertirse en madres competentes en el cuidado de su
beb nacido antes de trmino. En este proceso se identifican varios
momentos: 1) la gestacin, que en general fue sorpresiva, corta e
insuficiente para prepararse como madre; 2) ser la madre de un "hijo
ajeno", que pertenece a las personas calificadas para cuidarlo en la
UCIN, quienes de manera constante la excluyen y solo le permiten verlo
durante breves espacios de tiempo; 3) recobrar al hijo al ser dado de
alta y poder actuar como madre ante la familia, los vecinos y amigos. A
partir del egreso del hijo del hospital, el proceso contina al 4) asumir
su cuidado en el hogar durante las 24 horas con mezcla de angustia,
zozobra y entrega hasta llegar a sentir confianza en su papel de madre,
al saber que puede ofrecerle a su hijo no solo su amor sino todos los
cuidados que lo mantendrn alejado del hospital y le ayudarn a crecer
como un nio normal.
El objetivo de este artculo es presentar los resultados pertinentes a las
vivencias de las madres durante la gestacin y la hospitalizacin de su
hijo. Los hallazgos referentes a los otros momentos del proceso vivido
por las madres sern objeto de otras publicaciones.

Mtodo
Tipo de estudio. Se utiliz la fenomenologa interpretativa o
hermenutica basada en la filosofa de Martin Heidegger. La
fenomenologa interpretativa como mtodo de investigacin pretende
"comprender las habilidades, prcticas y experiencias cotidianas y
articular las similitudes y las diferencias en los significados,
compromisos, prcticas, habilidades y experiencias de los seres
humanos" (10). El mundo para Heidegger no es nico o universal, por el
contrario, es diferente para cada ser humano segn su cultura, tiempo,
poca histrica y la familia en que nace (10). La manera de "ser" y de
"estar" en el mundo est guida por el significado que cada quien le
atribuye a las cosas y situaciones en su mundo propio y particular. Estos
significados los va construyendo cada persona a partir de su cultura y
apoyada en todas las formas de expresin de que dispone (11).
Muestra. Estuvo conformada por 10 madres entre 18 y 37 aos. Con
relacin a la escolaridad de las participantes, una de las madres era
analfabeta, seis tenan algn grado de educacin secundaria, dos de
nivel tcnico y una de nivel profesional. Cuatro de las diez mujeres
vivan en unin libre con el padre de su hijo, una era separada, dos eran
solteras y vivan con familiares, dos estaban casadas y vivan con su
pareja, y una era viuda. Siete de las diez participantes trabajaban al
momento de descubrirse embarazadas, sin embargo, para la fecha de
las entrevistas solo una de ellas tena vinculacin laboral. Las nueve
restantes estaban dedicadas de tiempo completo al cuidado de su hijo y
no saban cundo volveran a la actividad laboral.
En cuanto a la gravidez, se encontr que para seis de las mujeres era el
primer embarazo, tres eran grvidas por segunda vez, y una de ellas
haba estado embarazada tres veces. Hubo dos mujeres con
antecedentes de hijo prematuro. Ninguna de las diez mujeres plane ni
busc el embarazo; ocho asistieron a ms de cuatro controles
prenatales, una solo a uno y otra nunca asisti porque no saba que
estaba embarazada. El nacimiento de los nios se dio por cesrea en
seis de los casos y en los dems por parto vaginal.
La edad gestacional de los nios fluctu entre 28 y 34 semanas y fue
calculada por el test de Ballard realizado al recin nacido durante las
primeras 48 horas de vida en la UCIN, para un promedio de 30,3
semanas. El peso al nacer fluctu entre 670 y 1495 g, con un promedio
de 1182 g. La hospitalizacin de los bebs fue en promedio de 34,2
das, siendo la ms extensa de 75 das y la ms corta de 16. Todos los
nios recibieron oxgeno complementario, cinco de ellos al 100 % y los
otros cinco tuvieron mxima FIO
2
de 40 %; solo dos de ellos requirieron
el uso de ventilacin asistida, los ocho restantes necesitaron
microcmara; a cuatro de los diez nios se les administr surfactante
exgeno, uno necesit cierre quirrgico del ductus arterioso persistente,
seis fueron politransfundidos y los diez recibieron fototerapia y nutricin
parenteral total.
La UCIN donde los nios estaban hospitalizados est clasificada como
nivel III de complejidad, dispone de capacidad instalada para 46 nios
recin nacidos, 12 de ellos crticamente enfermos y es centro de
referencia del suroccidente colombiano.
Criterios de inclusin. Ser madre de un recin nacido prematuro
hospitalizado en una UCIN al menos durante dos semanas; tener 18 o
ms aos de edad; nio sin malformaciones congnitas mayores, ni
presencia de estomas, ni dependencia de oxgeno que ameritaran
cuidados especiales.
Antes de proceder a la recoleccin de la informacin se contact a las
madres de los nios prematuros hospitalizados en la UCIN para verificar
los criterios de inclusin, explicar las caractersticas del estudio e
invitarlas a participar. Todas aceptaron ser participantes, firmaron el
consentimiento informado y recibieron una copia del mismo.
Recoleccin de la informacin. La informacin fue recolectada por la
investigadora mediante dos entrevistas en profundidad con cada
participante cuya duracin fluctu entre 45 y 90 minutos, y se grabaron
en una grabadora digital.
Las entrevistas fueron transcritas por la investigadora hasta la quinta
participante; a partir de ese momento este trabajo lo realizaron dos
digitadores reconocidos por sus cualidades ticas. La investigadora
revis estas transcripciones para corroborar que correspondieran
exactamente con la grabacin. Para proteger la identidad de las
participantes se usaron nombres ficticios.
Cada entrevista se orient con una gua temtica, pero se permiti que
las participantes hablaran siempre de manera libre y espontnea. Al
inicio de la segunda entrevista se hizo a cada participante una sntesis
de lo obtenido en la primera, de manera que pudiera confirmar las
interpretaciones, aclararlas, ampliarlas o corregirlas segn fuera el caso.
Es de resaltar la disponibilidad y disposicin de las madres para
compartir sus vivencias; no hubo ninguna cancelacin de las citas para
las entrevistas ni demostraron premura por terminarlas.
Anlisis o interpretacin de la informacin. El anlisis de la
informacin se hizo en dos niveles y momentos: durante la recoleccin
de la informacin, y despus de verificar la transcripcin literal de cada
entrevista, la investigadora analiz el texto de la misma para iniciar la
comprensin de las historias de las participantes y para identificar
aspectos que deban completarse, profundizarse o confirmarse en la
segunda entrevista. Al terminar la recoleccin de la informacin se
procedi con el anlisis profundo de las entrevistas. Para esto se ley
cuidadosamente el texto de las mismas y se escribi la historia de cada
participante, la cual fue revisada y complementada. Una vez escritas
todas las historias, se buscaron similitudes, diferencias y patrones en las
historias de las madres lo que permiti identificar los temas y subtemas
para describir sus vivencias.
Para velar por el rigor metodolgico durante el estudio se tuvieron en
cuenta los criterios de credibilidad o validez interna y auditabilidad o
confirmabilidad de Guba y Lincon (12). Para evitar imprimirle un sesgo
personal a la descripcin de las vivencias de los entrevistados se realiz
la inmersin en la informacin obtenida a travs de las entrevistas e
historias que contaron sobre el cuidado del beb, buscando de manera
consciente ceirse a los datos all registrados.
La transferibilidad del estudio ser determinada por los lectores de este
artculo al juzgar y verificar si los resultados describen las vivencias de
los padres que afrontan el nacimiento y la hospitalizacin de su hijo
prematuro en una institucin que tiene breves espacios de visita para
los padres.
Aspectos ticos. El estudio fue aprobado por el Comit Institucional de
Revisin de tica Humana de la Facultad de Salud de la Universidad del
Valle, Cali, Colombia.

Resultados
A continuacin se describen los hallazgos que corresponden a las
vivencias de las mujeres durante la gestacin del beb, su nacimiento
prematuro y la hospitalizacin en una UCIN. Estos resultados muestran
las primeras etapas del proceso que siguieron las mujeres para
convertirse en madres competentes al cuidado de su hijo prematuro.
Los hallazgos sobre las dems etapas de este proceso se presentan en
otras publicaciones.

La gestacin: una sorpresa de corta duracin y final inesperado
Descubrir que estaban embarazadas fue una sorpresa para todas las
mujeres del estudio; el embarazo no estaba incluido en su proyecto de
vida a pesar de que todas tenan una vida sexual activa con un
compaero nico, bien fuera el novio o el compaero con quien
convivan. Solo una mujer, que era adolescente, tena deseos de
embarazarse pero aun as no lo haba planeado ni hablado con su novio.
As que descubrirse como mujeres gestantes las tom por total
sorpresa; la noticia del embarazo alter sus vidas con sus compaeros o
su familia nuclear pues ellos tampoco pensaban, ni esperaban ni
deseaban un embarazo; algunos quedaron atnitos, otros lo rechazaron
abiertamente como le sucedi a Nubia, que por varios aos se crey
estril pues no haba logrado embarazarse a pesar de nunca haber
usado anticonceptivos. La noticia del embarazo fue tan sorpresiva para
ella como para su compaero, quien adems no lo celebr. La
indiferencia de l y el rechazo predominaron en ese momento de la
gestacin que cursaba las 22 semanas.
... A los diez minutos me dijo una doctora: "mam felicitaciones"; le dije yo,
felicitaciones?, por qu? Me dijo ella, "usted est en embarazo". Entonces yo me
puse a llorar, no me gust... no me cay nada bien, entonces yo me puse a llorar y yo
deca "por qu yo? Por qu me vino a pasar esto ahora?" Yo no quera hijos. Y yo era
llore y llore y llore, as que cuando llegu a la casa mi sobrina me dice, "ta por qu
llora?". Le dije, "no mira que estoy en embarazo; ahora ese seor -compaero de los
ltimos cinco aos- que dir?...
Otros familiares rechazaron pasivamente el embarazo y a la mujer lo
cual se manifestaba en la falta de demostraciones de afecto con ella o
con el beb en gestacin. Solo una de las mujeres recibi total apoyo de
su esposo, que se sinti muy contento con la posibilidad de que naciera
su primer hijo.
La manera como la mayora de las mujeres vivieron la revelacin de su
estado de embarazo puede considerarse un sustrato pobre y limitado
para que ellas iniciaran amorosamente el proceso de transformarse en
madres. A pesar de esto, cada mujer enfrent de la mejor manera
posible la inesperada noticia de la gestacin; algunas rechazaron
inicialmente el embarazo; una de ellas pens en interrumpirlo, pero
pronto se resign; otras dejaron que pasara el tiempo sin pensar en el
presente ni en el futuro.
El tiempo con el que contaron las mujeres para crecer en la aceptacin
del embarazo y la preparacin para el cambio de rol que les impona la
vida tampoco fue suficiente pues no tuvieron las 38 o 40 semanas de la
gestacin normal sino entre 26 y 28 semanas. El caso de Luisa,
profesional y casada, fue particular pues la duracin de este periodo se
redujo a tres semanas. Ella supo que estaba embarazada cuando fue
atendida por sufrir un accidente de trnsito cuando ya tena 23 semanas
de gestacin; hasta ese momento ella haba presentado sangrado
menstrual cada 28 das y no haba experimentado ninguno de los
sntomas de embarazo. Tres semanas despus de saber que estaba
embarazada inici actividad uterina y dos das despus naci su hija.
La historia de Nancy, de 23 aos y casada, confirma lo que le sucedi a
la mayora de las mujeres del estudio respecto al descubrimiento del
embarazo; ella no tuvo tiempo de cambiar su estilo de vida "de mujer
joven, independiente y sana" que inclua tomar cerveza diariamente,
transportarse en motocicleta a todas partes y salir de rumba desde el
viernes cada semana. El nico cambio fue inscribirse tempranamente en
el control prenatal y tomar vitaminas prenatales distintas de las
recomendadas en la EPS. Para cuando tena 25 semanas de gestacin,
los cambios comportamentales y los preparativos materiales que
rutinariamente suceden a raz del embarazo an no tenan lugar, ella los
pospuso pues no se perciba como mujer en proceso de convertirse en
madre.
... Yo me la pasaba jugando billar pool, jugando minitejo, andando en la moto pa'rriba
y pa' bajo... La cervecita, porque no hubo trago ms fuerte. Pero s la cervecita,
porque harto que me ha gustado, entonces me iba a jugar billar pooly me tomaba 3 o
4 cervezas tampoco ms [...] Y tambin los viajes en la moto, yo me fui con mi esposo
hasta Neiva y nos devolvimos en la moto cuando tena casi cinco meses, yo deca el
"embarazo no es una enfermedad y yo no soy floja", como a veces mi familia me
deca.
La situacin econmica de las mujeres tambin tuvo implicaciones en el
proceso de prepararse para ser madres. Solo una de ellas, que dependa
econmicamente de su esposo y cont con su apoyo una vez se conoci
el embarazo, alcanz a hacer preparativos como encargar la cama-cuna,
comprar alguna ropa, muecos y el toldillo para el beb; el esposo pint
las paredes del cuarto que sera para la nia. Esta pareja estuvo
trabajando para acoger a su hija, se imaginaban cmo sera y se vean
cuidndola en el futuro. Esto no sucedi con las otras mujeres, cuya
dependencia econmica fue vivida como una limitante en su preparacin
para ser madre. Por ejemplo, Lina, que viva en unin libre desde haca
tiempo y tena un hijo de diez aos, se encontr con la indiferencia de
su compaero por lo que nicamente se inscribi y asisti al control
prenatal y decidi dejar que el tiempo pasara y ver qu suceda. Su
compaero no aport dinero para su ropa de maternidad, ni para
comprar ropa para la hija que estaba esperando.
Las tres mujeres adolescentes participantes en el estudio se declararon
atnitas al saberse embarazadas; aunque una de ellas pens en
maniobras abortivas y alcanz a tomar un brebaje casero, todas
decidieron dar tempranamente la noticia a sus novios y ncleo familiar.
A partir de este momento tuvieron que empezar a hacer modificaciones
en sus vidas para las que no estaban preparadas, tales como dejar de
salir con sus pares y pareja en las tardes y noches, y en uno de los
casos irse de la casa. Lidiar con esas situaciones cotidianas las abrum y
no pudieron dedicar tiempo y energa emocional a su preparacin como
madres, como le sucedi a Aura, que al darle la noticia del embarazo a
su madre tuvo que irse de la casa; luego, al decrselo a su novio, l le
expres que no iba a estar con ella ni iba a responder por el hijo.
Entones se fue a vivir transitoriamente con una ta y algunas semanas
despus se traslad a la casa de un joven de su barrio que le dijo que
estaba dispuesto a responder por ella y por el beb que estaba
esperando.
El final de la gestacin fue tambin inesperado para todas las mujeres
porque ninguna de ellas imagin que su hijo nacera antes de trmino;
en general, no pensaban en el nacimiento del beb cuando este sucedi.
Por eso cuando consultaron al servicio de salud por las molestias que
sentan ninguna sospech que haba llegado el momento del nacimiento.
Las mujeres consultaron a la institucin de salud por dolor de cabeza,
gastritis, hinchazn, dolor tipo clico, sospecha de infeccin o salida de
lquido, pero ninguna de ellas estaba preparada para quedarse
hospitalizada, tener una cesrea de urgencia o descubrir que el trabajo
de parto estaba tan adelantado que no funcionaran los
betabloqueadores y tendran un parto prematuro. Ni siquiera las
mujeres que ya haban tenido hijos sospecharon que lo que les estaba
sucediendo conducira al nacimiento prematuro de su beb. Por
consiguiente, cuando fueron a la consulta mdica no llevaron la ropa ni
los elementos necesarios para ella ni para su hijo. Esperaban regresar a
la casa con una frmula mdica que les aliviara los sntomas que
presentaban. En consecuencia, lo que les estaba sucediendo y las
decisiones de los mdicos en el hospital las sorprendieron y las
confundieron, como lo expresa Nancy:
...Para nosotros fue muy duro porque cuando yo llegu al hospital yo pensaba que
no... que me iban a decir que era una infeccin y ya, que me iba para la casa. No
llevbamos nada, ni ropa, y yo me tuve que quedar toda sola. y. no, me dijeron que
me tenan que hospitalizar porque la nia se me iba a venir antes de tiempo, tena dos
de dilatacin, entonces me iban a aplicar una inyeccin para retenrmela, me aplicaron
como dos... pero no!, a las 10 y 40 de la maana ya la beb estaba naciendo.
Durante las primeras horas de la hospitalizacin las mujeres recibieron
informacin especfica sobre los riesgos en que estaba su hijo segn la
edad gestacional y las caractersticas de cada una; a todas les qued
claro que si el beb naca prematuramente tendra muchos riesgos.
El temor fue el sentimiento que predomin en las mujeres antes y
despus del nacimiento de su nio por parto o por cesrea. Tenan
miedo de la muerte del hijo y de cul sera su apariencia.
La imposibilidad de ver y tocar aunque fuera brevemente a su hijo al
nacer dej en las mujeres una sensacin de vaco; algunas lo pudieron
ver, otras "medio lo vieron", otras solo lo oyeron e incluso a algunas de
ellas les dijeron que no se lo podan mostrar para evitarles el impacto.
Las vivencias de las mujeres alrededor del nacimiento pueden resumirse
as: aun cuando estaban luchando con la aceptacin de un embarazo no
planeado en sus vidas y en las de su pareja y ncleo familiar, el final de
la gestacin las sorprendi llenas de temores y preocupaciones por la
vida y el bienestar de un hijo que no alcanzaron a ver y del que fueron
separadas forzadamente para ingresarlo a un lugar que ellas
desconocan: la UCIN.

El hijo ajeno
No estar ya embarazadas ni tener a su hijo a su lado cuando estaban en
el servicio de puerperio o se iban para la casa origin en las madres un
profundo vaco; ellas sintieron que el ser que haban dado a luz era un
hijo que no les perteneca sino a las personas que lo cuidaban en la
UCIN. Estas personas tomaban decisiones sobre su cuidado, saban qu
hacer, cundo hacerlo y cmo hacerlo. La madre solo era una visitante
que deba respetar horarios y reglas para estar por treinta minutos con
su hijo a quien ahora llamaban NN seguido del apellido materno.
La necesidad de trasladar al beb a la UCIN impidi que las madres los
vieran el tiempo suficiente para hacerse una imagen clara de l en el
momento del nacimiento, por lo que ellas sintieron durante varios das
que no conocan a sus hijos.
... Yo lo nico que vi... "No, mam, hay que llevarla a una incubadora", y vi que
pasaron con la incubadora y a las dos horas me dijeron: "la beb est bien, est en
una incubadora, est en una unidad de cuidado intensivo porque hizo esto, lo otro".
Cuando yo fui me toc preguntar cul era. Y haba tres nios ah, y yo... cul es?
Porque yo no la conoca.
Al mirar a su alrededor las mujeres vean compaeras de habitacin con
su hijo recin nacido y presenciaban todos los momentos de interaccin
entre ellos; vean y oan a los otros nios recin nacidos dormir, llorar y
a sus madres alimentarlos, cambiarles de paal, vestirlos; tambin
vean a los padres que llegaban de visita, cuando los alzaban en sus
brazos, los acariciaban y hablaban con ellos. Ellas, en cambio, estaban
sin su hijo, pensando en cmo sera y cmo estara. Solo una de las
mujeres tena experiencia previa con un hijo en la UCIN, para las dems
mujeres y el hombre participantes en el estudio la experiencia era
nueva.
Durante las horas o los das que transcurrieron entre el nacimiento y el
momento en que las madres pudieron ir hasta la UCIN a ver a su hijo
ellas tuvieron dudas sobre la supervivencia del beb y gran curiosidad
por saber cmo era. Ellas no pudieron elaborar una imagen completa de
su beb.
... Ya me dijeron que poda irla a ver, pero fue al otro da. Ese da pas con la
curiosidad de cmo estaba, de cmo era, si estaba completico y de lo chiquitico que
decan que era y a la vez con temor porque yo deca "a qu horas me dicen"... Dios...
Que algo pas, porque uno se espera muchas cosas.
La indicacin mdica de reposo absoluto impidi a algunas mujeres ver
a su hijo durante varios das. Entonces, el esposo o compaero, la
mam o la abuela asumieron un rol fundamental como apoyo para que
las mujeres pudieran crear en sus mentes la imagen de su nio recin
nacido mediante las descripciones que le hacan, las fotografas y los
videos que le tomaban y le llevaban a la hora de la visita. Una de las
madres, que no contaba con un familiar que pudiera darle esa
informacin, encontr en una enfermera el apoyo para saber cmo
estaba su hija.
... Y yo deca, "bueno ser que se me muri mi nia qu pas? Por qu no me dejan
ir a verla?" Pero el problema era que los mdicos decan que yo era una bomba de
tiempo, de una se me suba la presin entonces que no me podan desconectar del
goteo y todo eso... Mi esposo me llevaba muchas fotos de ella, fotos, videos de cmo
ella lloraba all... all en la incubadora.
Cuando lleg el ansiado momento de conocer personalmente a su beb,
vino la gran sorpresa al descubrir el mundo desconocido donde estaba
su hijo. Lavarse las manos en un lavamanos que ni siquiera tena llave
para hacer salir el agua, usar jabn que ola a hospital y lavarse hasta
los codos antes de entrar a ver a su hijo fue algo totalmente extrao
para ellas; en este momento an no saban que este lavado de manos
se convertira en un hbito que muchas de ellas luego trasladaran a su
hogar. Despus, entrar a la UCIN y ver tantos nios prematuros fue
sorprendente e impactante para ellas.
Al ver a su hijo por primera vez a travs de las paredes de la incubadora
las madres sintieron desencanto y preocupacin pues les pareci
demasiado pequeo, delgado, con la piel muy fina y las venas visibles,
desencanto y preocupacin que aumentaron cuando notaron los cables,
las sondas y las venas canalizadas, adems de los equipos que suponan
como elementos que estaban ayudando a su hijo, pero que no conocan
ni saban si le ocasionaran dolor. Las madres ignoraban si podan
tocarlo o si solo lo podan observar.
... Ese da nos toc en silla de ruedas, cuando ya llegu aqu, que a lavarme las
manos, yo ni poda, mi esposo fue el que me ayud. Yo ya la conoca por fotos y
videos. Yo creo que es el regalo ms grande que Dios me ha dado, pero triste,
deprimente al momento de tener que verlos ah tan chiquitos, tan indefensos, ah con
agujitas en las manos y tan chiquitico... conectada a esos aparatos, eso es muy duro
para uno de mam.
Con la ayuda del personal de enfermera empezaron a aprender cmo
abrir la incubadora y algunas se atrevieron a tocar al beb la primera
vez que entraron a visitarlo; otras madres sintieron que no saban cmo
tocarlo, o que no deban hacerlo porque tal vez lo lastimaran o
interferiran con el tratamiento que estaba recibiendo. Durante esa
primera visita la mayora de las madres miraron larga y detalladamente
al nio y le tocaron las manos, los pies o la cabeza; fue un contacto con
miedo y suavidad, de corta duracin porque estaban asustadas de
hacerlo. Algunas de ellas lloraron por la emocin de ver a su beb y
saber que estaba vivo, que era ms grande de lo que les haban dicho,
que haba otros nios que parecan ms enfermos que el suyo, de verlo
frgil, pequeo y, sobre todo, por tener que irse y dejarlo ah solo.
Ese primer da que yo fui la nia ya tena seis das, yo la acariciaba, la acariciaba; la
enfermera me dijo que si la quera cargar, yo senta mucho miedo, mucho miedo
porque tan chiquitica y as me la pasaron. Yo me sent con ella en la silla y la cargu,
la acariciaba, y ella ah con esa sonrisa, con la naricita, y tan chiquitita porque ella era
muy, muy pequea, se le vean hasta las costillitas... 1100 gramos pesaba... Yo
lloraba.
Las madres no faltaban a las visitas autorizadas en la maana y en la
tarde; para ellas esos eran los minutos ms esperados del da.
Yo ya me vena todos los das y todo el da yo estaba aqu con ella, mi ta me
empacaba almuercito y yo iba y almorzaba all en el parque, ah en la zona verde y
volva y suba, y eso que igual a uno ac no lo dejan todo el tiempo sino que es por
medias horitas. Pero uno igual se senta pues feliz de estar ah con ella esa media
horita, pero luego uno tenerse que ir para la casa, que... que usted est de dieta, pero
cul de dieta si no tengo mi hijo ac al lado. Muchas veces uno con ese dolor en esa
herida... Igual uno saber que. que yo a veces con cuestiones de la presin, de la
herida, igual yo me vena porque tena que verla.
En general, las madres percibieron que el personal de la UCIN les inst a
establecer contacto fsico con el beb, les mostraron cmo abrir la
incubadora y tocarlo cada vez ms; la idea de que lo podran lastimar
fue disminuyendo. Cuando las madres pudieron tener al nio en sus
brazos volvi el temor intenso de lastimarlo o desconectar o daar algo
que necesitara para estar bien. Las madres no saban cmo sacar al nio
de la incubadora por s mismas ni qu elementos de esta se le podan
retirar para poderlo cargar, ni qu cosas podan tocar o mover en su
entorno, por tanto, dependan del tiempo, la informacin y ayuda del
personal de enfermera para tomar a su hijo en brazos. Algunas
enfermeras fueron muy colaboradoras y permitieron que las madres
ganaran confianza para estar con su beb a medida que pasaba el
tiempo. Las madres rpidamente identificaron a quienes les
colaboraban, se aprendieron sus nombres, se sentan contentas y
tranquilas cuando ellas llegaban a turno, y muy felices si a estas
les tocaba cuidar a su hijo. Si estas enfermeras llegaban al turno
nocturno se ponan de acuerdo con ellas para llamarlas ms tarde o en
la madrugada para preguntarles si su hijo haba ganado peso o si haba
tolerado la va oral o, simplemente, para saber si estaba dormido.
Un aspecto central en el proceso de convertirse en madres fue comenzar
a encariarse con el hijo una vez se super la fase del miedo y el
desencanto iniciales. Compartir treinta minutos durante las visitas de la
maana y de la tarde todos los das permiti que las madres empezaran
a apegarse a su hijo aunque este era prestado por poco tiempo y con
una serie de limitaciones que deban observar al estar en la UCIN.
Yo sala de la casa a las seis y media de la maana, llegaba aqu a las siete, traa para
almorzar, plata para comerme algo y simplemente volva a la casa a las siete de la
noche. A uno empiezan a sacarlo... "Se acab la visita"... Y uno insista e insista, y
entre esa insistidera se le van a uno las seis, ms veinte minutos que uno se queda
pegado del vidrio, porque es eso lo que uno hace, lo sacan de la sala, pero uno se
queda all mirando a ver qu le van a hacer, por qu lo sacaron, lo irn a cambiar, es
que yo vi que tena el paal sucio... Entones uno se queda otra media hora all,
simplemente en la ventana, mirndolo desde la ventana y rezndolo y mirando cmo
lo dej, haber al otro da cmo lo va a encontrar.
El ambiente de la UCIN fue percibido por las madres como poco
amigable. Ellas no se sentan bienvenidas o acogidas mientras estaban
de visita, incluso en ocasiones se sentan como intrusas. Siempre que
llegaban a la visita preguntaban cmo estaba el nio, si lo podan tocar
o cambiarle el paal, o sea, pedan permiso para compartir con su hijo.
En ocasiones, algunas madres intentaron cambiar al nio de posicin y
las enfermeras lo impidieron indicando que estaba lbil o acababa de
comer y poda vomitar, entonces las madres aprendieron que siempre
era necesario preguntar antes de tocarlo y esto reforz la idea, en la
mayora de ellas, que el nio era del personal de enfermera y no suyo.
Cuando la nia estaba en el hospital era de las enfermeras, del hospital, porque es que
uno... Si usted se arrima y no ha tenido la precaucin de lavarse las manos es "no la
toque", lo primero. Uno viene con la paalera, de pronto le han regalado que la
bomba, porque uno le trae como el sonajero. "No, es que no puede entrar eso", y o
sea, es que son muchas restricciones, es que "ella acab de comer, no la puede
cargar", cosas como esas. Y si uno llega y no! es que est orinadita, "no pero todava
no le cambie el paal porque hay que esperar que haga pop, como hay que pesarlo,
no lo haga". Entonces es que uno simplemente lo limitan a que uno se quede con los
brazos cruzados, y mire as de lejos, entonces uno no tiene esa libertad, pues s, es mi
hija, pero no la puede tocar, no la puede ver cuando yo quiera, porque hay un horario
de visita.
Las madres reconocan que su beb necesitaba estar hospitalizado para
recibir atencin especializada y poderse recuperar; tenan claro que era
el personal de salud el que saba qu le suceda, cmo tratarlo para que
recuperara la salud y disminuyeran las complicaciones; ellos tomaban
todas las decisiones. Las madres no tenan voz ni voto, no podan decidir
ni opinar sobre ninguna conducta o situacin con el nio pues no era de
su dominio, pero tampoco podan intervenir en lo concerniente a la ropa
para vestirlo, la posicin para acostarlo, el momento para arrullarlo,
hablarle, alimentarlo, ni para estar con l; pensaban que si el nio
estuviera en casa ellas seran quienes tomaran las decisiones y quienes
sabran cmo cuidarlo. Las madres sintieron que su beb no era suyo y
que lo que deban hacer para recuperarlo era aprender a cuidarlo,
"ganar los mritos" que exigan en la UCIN para tener la oportunidad de
poseerlo y cuidarlo como su madre. A veces se sentan invisibles pues
su presencia era ignorada durante la visita y a la hora de alimentar al
beb. Tambin se sentan invisibles cuando no se enteraban que al nio
le haban realizado una transfusin sangunea u otro procedimiento y
ellas haban estado todo el da en el hospital. Las madres estaban ah
haciendo lo que les era permitido y queran ser tomadas en cuenta,
queran tener un lugar al lado de su hijo para darle su calor, el amor de
madre, al fin y al cabo ellas eran quienes iban a cuidarlo en casa
despus del alta de la UCIN y por el resto de la vida.
Las madres perciban que al final de cada da deban irse a su casa y
dejar al nio solo, con personas extraas que no podan darle el amor
que ella senta y que necesitaba. Estas se ponan en el lugar del beb:
imaginaban sentimientos, necesidades y dudas de su hijo, tenan la
certeza de que estara viviendo situaciones y procesos como soledad,
aburrimiento, extraeza por no tener a su madre siempre cerca para
acompaarlo.
"Julio [el esposo], yo creo que yo le hago falta a la nia, la nia debe estar aburrida
all", si me entends? Entonces yo pensaba que lo que yo senta mi hija lo estaba
sintiendo, me entends? Y yo deca, "mi nia debe estar aburrida" y para m cuando
llegaban las 7 de la noche... y me tena que ir, era horrible, no vea la hora de que
amaneciera para volvernos a encontrar; yo saba que mi hija tambin tena que estar
muy aburrida, yo s y yo creo que eso era lo que ms me angustiaba a m.

Discusin
Los hallazgos de este estudio sobre las vivencias de las madres durante
la gestacin, el nacimiento y la hospitalizacin de su hijo nacido
prematuramente permiten comprender: a) que la gestacin fue
insuficiente como preparacin para ser madre, y b) que la separacin
madre-hijo conduce a que ella se sienta vaca y perciba a su hijo
distante, ajeno y desconocido. La gestacin inesperada y corta, la falta
de contacto visual y tctil y de participacin de la madre en el cuidado
del beb durante la hospitalizacin sustentan y acrecientan esta
percepcin, lo que finalmente se traduce en dudas e inseguridad en su
capacidad para cuidarlo. Estos hallazgos son similares a los obtenidos
por diversos autores que reportan la inhabilidad de las madres para
establecer apropiadamente un vnculo afectivo con su hijo al no tener
contacto con l despus del nacimiento (1, 2, 7, 8, 13, 14). Las
limitantes identificadas por las madres en la UCIN para desarrollar el rol
de cuidadora de su hijo durante la hospitalizacin; el sentimiento de
incapacidad para cuidarlo en casa al momento de ser dado de alta del
hospital (5,14-16), y las dudas e inquietudes sobre cmo aproximarse,
realizar contacto y cuidar a su hijo (3, 8, 9, 14-17).
Los resultados de esta investigacin hacen pensar que en la UCIN donde
estuvieron hospitalizados los bebs de las mujeres participantes es
prioritario institucionalizar estrategias de cuidado que minimicen la
separacin madre-hijo. Estas estrategias se fundamentan en el
reconocimiento de la enorme importancia de la cercana y el contacto
constante madre-hijo desde el momento del nacimiento, y en los
conocimientos existentes sobre la crisis que representa para la mujer el
nacimiento prematuro y la hospitalizacin de un hijo en la UCIN.
La estrategia del cuidado madre canguro o cuidado piel a piel que se
inici en 1978 en Bogot (18) parece ser una alternativa apropiada para
eliminar la separacin padres-hijo y modificar la situacin descrita por
las madres participantes en el estudio y, por consiguiente, la vivida por
otros padres en la UCIN. El cuidado canguro ha demostrado que es
posible y benfico para mantener la dada madre-hijo en contacto
permanente desde el nacimiento y durante la hospitalizacin a pesar de
la prematurez del nio. El cuidado canguro aminora la crisis producida
por el nacimiento anticipado y promueve el apego y el desarrollo del rol
de cuidadores que tienen derecho a ejercer los padres (19).
Ruiz y Charpak (19) consideran, adems, que el contacto piel a piel
ofrece las condiciones ideales para que los nios de bajo peso se
fortalezcan y para que sus padres participen y se empoderen del
cuidado de sus hijos contribuyendo al proceso de sanacin de ambos, es
decir, el cuidado canguro contrarresta lo expresado por Lupton sobre los
efectos de la separacin forzada madre-hijo que hace que estas sientan
que no son madres sino personas temerosas, supervisadas e incapaces
al cuidar a su hijo (20). Varias sociedades de pediatra en Europa (21) y
en Latinoamrica, como la Sociedad Chilena (22) han iniciado el camino
del cuidado humano a los nios prematuros. La Iniciativa del Hospital
Amigo del Nio (IHAN) (23), propiciada desde la dcada de los ochenta
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unicef ha causado un
impacto altamente positivo en las dadas madre-hijo atendidas en los
servicios de puerperio y pediatra en trminos de lactancia materna,
apego, menor abandono y maltrato infantil, pero esta iniciativa an no
se ha hecho extensiva a las UCIN, donde la dada es abruptamente
separada y limitada en su proceso de apego y cuidado como lo describe
Viera (22). En el Reino Unido, en 1961 y luego en 1986, el Parlamento
Europeo transmiti al Consejo de Europa, a la Unicef y a la OMS una
resolucin denominada Carta Europea de los Derechos del Nio
Hospitalizado (21). En esta carta se define el derecho del nio enfermo
a estar acompaado de sus padres o sustitutos el mayor tiempo posible
durante su permanencia en el hospital. Adems, se reconoce que los
padres o sustitutos no son espectadores pasivos sino participantes
activos del cuidado del nio. Tambin, en el Ttulo I, artculo 44 de la
Constitucin Poltica de Colombia (24), el Estado reconoce entre los
derechos fundamentales de los nios el derecho a "tener una familia y
no ser separados de ella".

Conclusin
Los resultados presentados indican que el contacto de la madre con su
hijo nacido prematuramente, y la participacin de ella en su cuidado
durante la hospitalizacin, son aspectos fundamentales para llenar el
vaco que ella siente respecto a su hijo, para conocerlo y sentirse
confiada para ser madre cuidadora ante s misma y ante los dems.
El profesional de enfermera debe asumir el compromiso de liderar
procesos de "cuidado humano" (25), ser la voz de los nios prematuros
hospitalizados que necesitan, adems de los cuidados especializados del
equipo multidisciplinario, del amor y la dedicacin de sus padres. El
profesional de enfermera debe ser tambin la voz y el soporte
particularmente de las madres para que ellas sientan a su hijo como
propio, lo conozcan y tengan desde el momento del nacimiento la
oportunidad de convertirse en madres cuidadoras competentes.
Las puertas de las UCIN deben abrirse a las madres y los padres al
menos durante doce horas al da, y el personal de enfermera debe
acogerlos y apoyar su participacin activa en el cuidado del hijo. El
cuidado canguro intrahospitalario puede ser una alternativa eficiente
para modificar positivamente las vivencias de las madres y los padres de
bebs prematuros hospitalizados.
Si bien los hallazgos del presente estudio no se pueden generalizar, es
muy razonable pensar que se reproducen en contextos similares en
Colombia y Latinoamrica.


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