S73 Avaliao de efetividade da ateno domiciliar de uma cooperativa mdica de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Home care effectiveness assessment in a health maintenance organization in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil Evaluacin de la eficacia de un programa de atencin domiciliaria en una cooperativa mdica de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil 1 Gesto de Epidemiologia de Servios de Sade, Unimed- BH, Belo Horizonte, Brasil. 2 Gerncia de Epidemiologia e Informao, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brasil. 3 Superintendncia de Servios Prprios, Unimed- BH, Belo Horizonte, Brasil. 4 Superintendncia de Provimento de Sade, Unimed-BH, Belo Horizonte, Brasil. Correspondncia E. F. Drumond Gerncia de Epidemiologia e Informao, Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Av. Afonso Pena 2336, 9 o andar, Belo Horizonte, MG 30130-007, Brasil. eliane_drumond@yahoo. com.br Fernando Martn Biscione 1 Daniele Arajo Campos Szuster 1 Eliane de Freitas Drumond 1,2 Graziele Umbelina Alves Ferreira 1 Maria Aparecida Turci 3 Jorge Faria Lima Jnior 1 Srgio Adriano Loureiro Bersan 4 Abstract A retrospective cohort study was performed to assess the impact of a Case Management Home Care Program supplied by the Unimed-BH med- ical cooperative on hospitalization-free survival time among eligible patients 60 years or older. A Cox proportional hazards model was fitted to assess the impact of home visits by health profes- sionals on hospitalization-free survival time in a sample of 2,943 elders, while adjusting for pa- tient age, physical dependence, medicines, feed- ing route, pressure ulcers, supplemental oxygen therapy, cognitive impairment, outpatient visits, and hospitalizations in the preceding quarter. Risk factors for shorter hospitalization-free sur- vival time were: degree of physical dependence, enteral nutrition, supplemental oxygen therapy, pressure ulcers, and hospital admissions in the previous quarter. Higher rates of home visits by physicians and nurses showed a protective dose- response effect on hospitalization-free survival time. The data suggest that regular home visits by physicians and nurses lengthen hospitaliza- tion-free survival time among elderly patients enrolled in the program. Home Nursing; Aged; Health Technology Evaluation ARTIGO ARTICLE Resumo Foi realizado estudo de coorte retrospectiva com o objetivo de avaliar o impacto do plano de cui- dados do Programa de Ateno Domiciliar da Unimed-BH, modalidade Gerenciamento de Casos (PrGC/AD), sobre o tempo livre de hospi- talizao entre os pacientes com 60 anos ou mais assistidos pelo programa. Utilizou-se o modelo de Cox para avaliar o efeito do intervalo entre as visitas domiciliares dos profissionais do pro- grama sobre o tempo livre de hospitalizao de 2.943 idosos, ajustado por idade, medicamentos em uso, via de alimentao, lcera de presso, dficit cognitivo, dependncia fsica, oxigeniote- rapia, consultas ambulatoriais e hospitalizaes no trimestre anterior. Foram fatores de risco pa- ra menor tempo livre de hospitalizao: o grau de dependncia fsica, alimentao enteral, oxi- genioterapia suplementar, lceras de presso e hospitalizaes no trimestre anterior. Observou- se efeito protetor dose-resposta da frequncia de visitas mdicas e de enfermagem. Os resultados sugerem que visitas domiciliares regulares de mdico e enfermeiro aumentam significativa- mente o tempo livre de hospitalizao nos pa- cientes assistidos pelo PrGC/AD. Assistncia Domiciliar; Idoso; Avaliao de Tecnologias de Sade http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00017813 Biscione FM et al. S74 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29 Sup:S73-S80, 2013 Introduo Nas ltimas dcadas, o rpido crescimento da populao idosa brasileira veio acompanhado por significativo aumento da prevalncia de do- enas cronicodegenerativas e de incapacidade funcional, geradores de demanda por todos os nveis dos servios de sade e de elevado nus social 1,2,3 . Doenas crnicas e incapacitantes, de alta prevalncia na populao idosa, aliadas ao modelo de ateno em curso, ainda fortemente centrado no hospital, favorecem o atendimento da pessoa idosa em servios de urgncia/emer- gncia ou durante a internao no hospital, em detrimento da ateno ambulatorial. A estratgia pblica de sade, no entanto, tem favorecido o acesso ateno ambulatorial dos idosos, com consequente reduo das hospitalizaes 4 . Es- tratgia de especial importncia se considerada a significativa diminuio da capacidade funcio- nal e da qualidade de vida subsequente s inter- naes nessa populao 5 . Programas de ateno domiciliar se apre- sentam como alternativas de ateno sade do idoso frgil 6 . Amplamente utilizados em pases desenvolvidos, passaram a expandir sua atua- o no Brasil somente a partir da ltima dcada do sculo XX, tanto no setor pblico, quanto no privado 7 . Entretanto, sua efetividade ainda no foi adequadamente avaliada em nosso pas, es- pecialmente no que se refere populao idosa. Avaliaes da efetividade de programas de ateno sade so um desafio a ser enfrentado em cenrios dominados pela incorporao des- mesurada de novas tecnologias, elevao de cus- tos assistenciais e recursos limitados. Este estudo teve como objetivo principal avaliar o impacto do plano de cuidados executado pela equipe de ateno domiciliar da Cooperativa de Trabalho Mdico Unimed Belo Horizonte (Unimed-BH) no tempo livre de internao hospitalar, entre os idosos assistidos pelo programa em 2011. Material e mtodos Foi conduzido estudo de coorte retrospectiva, utilizando-se das informaes da populao idosa (60 anos ou mais) atendida no segundo e terceiro trimestres de 2011 pelo Programa de Ateno Domiciliar da Unimed-BH, na sua mo- dalidade Gerenciamento de Casos (PrGC/AD). O PrGC/AD tem como principal proposta a vigilncia em sade do paciente no domiclio, por meio do apoio ao doente, sua famlia e aos seus cuidadores na manuteno do estado de sade, bem como na preveno de doenas e sequelas. So elegveis para o PrGC/AD pacientes com di- ficuldade ou impossibilidade de locomoo, com comprometimento varivel na realizao de ati- vidades da vida diria, portadores de polipato- logias crnicas e quadros demenciais. A maior parte da casustica formada por pacientes com doenas neurodegenerativas (incluindo demn- cia) ou sequelas de acidente vascular enceflico. No so elegveis para o programa pacientes que estejam em uso de ventilao mecnica ou em cuidados paliativos. Os pacientes admitidos de- vem contar com apoio de cuidador, e a adeso ao programa voluntria. A participao, contudo, est sujeita verificao dos critrios de elegibi- lidade pela equipe de auditoria de enfermagem domiciliar. A solicitao de admisso no PrGC/AD pode ser feita pelo mdico assistente ou pelo prprio paciente ou familiar. Ento, a auditoria de en- fermagem domiciliar faz uma avaliao do pa- ciente, utilizando ficha padronizada para classi- ficao da complexidade clnica. A classificao baseia-se nos seguintes itens 8 : faixa etria; es- tado cognitivo conforme verso em portugus da escala Clinical Dementia Rating; grau de de- pendncia para atividades bsicas da vida diria (escala de Katz) 9 ; via de entrada de ar; nmero de medicamentos em uso; via de alimentao; lcera de presso. Cada item da avaliao pro- duz um resultado numrico, e a soma dos itens gera um escore de risco que permite classificar o paciente como sendo de baixa, mdia ou alta complexidade, determinando seu plano de cui- dados. Detalhes sobre essa classificao podem ser consultados em Valle et al. 8 . As equipes do PrGC/AD so compostas por mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudi- logo, psiclogo e nutricionista, os quais atuam de acordo com o plano de cuidados estabelecido. A frequncia e a categoria dos profissionais (m- dico, enfermeiro etc.) que realizaram as visitas domiciliares foram aferidas mediante auditorias domiciliares trimestrais conduzidas por uma equipe de enfermagem. Os dados apresentados neste estudo se referem s auditorias conduzidas no segundo e terceiro trimestres de 2011; assim, cada paciente recebeu no mnimo uma e no m- ximo trs auditorias domiciliares, determinan- do o tempo de observao de cada paciente do estudo. Tanto esta avaliao quanto a avaliao da complexidade dos pacientes no momento da admisso no PrGC/AD foram realizadas nas con- dies habituais do servio, no havendo, por- tanto, qualquer controle das variveis do estudo ou interferncia na assistncia prestada. Modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para avaliar o impacto do intervalo en- tre as visitas domiciliares dos profissionais de sade sobre o tempo decorrido at a primeira AVALIAO DE EFETIVIDADE DA ATENO DOMICILIAR DE UMA COOPERATIVA MDICA S75 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29 Sup:S73-S80, 2013 internao, a partir da admisso do paciente no PrGC/AD. Pacientes que no foram hospitali- zados no perodo de observao foram censu- rados na data da ltima auditoria domiciliar. O modelo considerou, como variveis de ajuste, a frequncia de consultas mdicas ambulatoriais com especialidades bsicas durante a perma- nncia do paciente no PrGC/AD e o nmero de internaes no trimestre anterior admisso; considerou, tambm, as variveis de complexi- dade clnica conforme ficha de avaliao da au- ditoria descrita anteriormente, que permitiram aferir o risco basal do paciente. O modelo final foi construdo por eliminao manual de vari- veis passo a passo, valendo-se do modelo com todas as variveis candidatas. O nvel de signifi- cncia estipulado para permitir a permanncia das variveis explicativas no modelo final foi de 0,05. Utilizou-se o pacote Stata verso 12.1 (Sta- ta Corp., College Station, Estados Unidos) para anlise estatstica. Foi preservada a confidencialidade e o sigilo das informaes dos sujeitos envolvidos no es- tudo, individual ou coletivamente considerados. Os preceitos ticos da pesquisa que envolve seres humanos, presentes na Resoluo n o 196/96 do Conselho Nacional de Sade e na Declarao de Helsinki, foram observados. Resultados A populao do estudo foi composta por 2.943 idosos assistidos pelo PrGC/AD em 2011. A idade mdia foi de 85,2 anos, e 74% eram mulheres. Quase 90% dos pacientes eram de alta ou mdia complexidade (Tabela 1). Entre aqueles de alta complexidade, foi maior a proporo de idosos com 80 anos ou mais, com dependncia total pa- ra atividades bsicas da vida diria, com demn- cia estabelecida e com uso de alimentao por via enteral. Entre os de baixa complexidade, foi mais frequente a dependncia parcial para ati- vidades bsicas da vida diria e o uso de mais de cinco medicamentos ao dia. Foram internados durante o acompanha- mento 697 pacientes (24%). Para os que no tive- ram qualquer internao durante o acompanha- mento, censurados na data da ltima auditoria domiciliar, a mediana de tempo de acompanha- mento foi de 187 dias (mdia de 167 dias). Para aqueles que tiveram pelo menos uma interna- o durante o acompanhamento, a mediana de tempo at a primeira ocorrncia foi de 65 dias (mdia de 79 dias). As causas mais frequentes fo- ram pneumonia (26%); infeco do trato urin- rio (8%); insuficincia respiratria (5%); acidente vascular enceflico (4%); insuficincia cardaca (4%); fratura de fmur (3%); hemorragia digestiva (3%); e depleo de volume (3%). Alta por bito foi registrada em 27 (1%) pacientes internados. Na Tabela 2, o modelo de Cox mostra o im- pacto de todas as variveis explicativas analisa- das sobre o tempo livre de internao hospita- lar dos pacientes admitidos no PrGC/AD. Nes- se modelo, o maior grau de dependncia para atividades bsicas da vida diria, a alimentao pela via enteral, a oxigenioterapia suplementar, a presena de lcera de presso e o anteceden- te de internao hospitalar no trimestre anterior admisso no PrGC/AD foram fatores de risco para menor tempo livre de internao hospitalar aps a entrada no programa. O intervalo entre as visitas domiciliares por mdico ou enfermei- ro apresentou associao, do tipo dose-respos- ta, com o tempo livre de internao hospitalar: quanto menor o intervalo entre as visitas, maior o tempo livre de internao. Essa associao manifestou-se em razes de risco de internao significativamente inferiores unidade, quando comparados pacientes que receberam visitas em intervalos frequentes (menor que ou igual a um ms, ou menor que ou igual a dois meses) aos que receberam visitas mais esparsas (maior que dois meses). Foi observado tambm efeito prote- tor das visitas do nutricionista, do fisioterapeuta e das consultas mdicas ambulatoriais com es- pecialidades bsicas. Discusso Os resultados obtidos sugerem que a frequncia de visitas domiciliares dos profissionais de sa- de do PrGC/AD impacta significativamente no tempo livre de internao hospitalar dos pacien- tes assistidos pelo programa. Espera-se, com is- so, consequente reduo dos efeitos deletrios das hospitalizaes, especialmente no que se refere aos cuidados pessoais, mobilidade e loco- moo 9 , aspecto prioritrio da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa 10 . exceo do grau de dficit cognitivo, as variveis que compem a ficha de classificao de complexidade clnica avaliada neste estudo mostraram-se preditoras do risco de internao dos idosos. Ressalte-se a alta proporo de pacientes da nossa coorte com importante comprometimento de seu estado ge- ral e elevado grau de dependncia. A preponde- rncia de mulheres pode ser reflexo do cresci- mento desigual da expectativa de vida entre os sexos, mais significativo nas mulheres do que nos homens. Esse fenmeno foi relatado no Bra- sil por Veras 11 h mais de duas dcadas, e pode ser atribudo a fatores biolgicos e/ou exposio desigual a fatores de risco sade. Biscione FM et al. S76 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29 Sup:S73-S80, 2013 Tabela 1 Caractersticas da populao de estudo, de acordo com o nvel de complexidade. Caracterstica Baixa complexidade Mdia complexidade Alta complexidade n (N = 353) % (12) n (N = 1.376) % (47) n (N = 1.214) % (41) Sexo Feminino 251 71 994 72 942 78 Masculino 102 29 382 28 272 22 Faixa etria (anos) 60-69 37 10 93 7 38 3 70-79 99 28 295 21 91 7 80 ou mais 217 61 988 72 1.085 89 Grau de dependncia para atividades bsicas da vida diria * Independente 94 29 47 3 17 1 Parcial 216 67 988 73 549 45 Total 11 3 319 24 642 53 Via de alimentao * Oral 320 100 1.330 98 873 72 Enteral 1 0 24 2 335 28 Cognio * Sem dficit 236 74 319 24 131 11 Dficit leve 76 24 650 48 393 33 Demncia 9 3 385 28% 684 57 Nmero de medicamentos em uso * Sem uso 3 1 19 1 14 1 1-5 106 33 538 40 510 42 Mais de 5 212 66 797 59 684 57 Via de entrada de ar * Ar ambiente 316 98 1.302 96 1.081 89 Oxigenioterapia 5 2 46 3 115 10 Traqueostomia 0 0 6 0 12 1 lcera de presso * Pele ntegra 299 93 1.227 91 981 81 Grau I ou II 18 6 118 9 186 15 Grau III ou IV 4 1 9 1 41 3 * Dados ausentes para 32, 22 e 6 pacientes de baixa, mdia e alta complexidade, respectivamente. Avaliaes da efetividade da ateno domi- ciliar so escassas e tm mostrado resultados discordantes. Alguns estudos observaram bene- fcios relacionados melhora na qualidade de vida, reduo da mortalidade e admisso em ins- tituies de longa permanncia; os efeitos sobre o risco de internao hospitalar, porm, so in- certos 12,13,14 . Talvez, em virtude das dificuldades inerentes avaliao dos programas de ateno domiciliar, no foram encontradas, pelos auto- res, publicaes brasileiras comparveis com o presente estudo. As avaliaes de tecnologias di- recionadas ateno ao idoso, ainda incipientes no Brasil, precisam ser ampliadas, pois podem apontar para melhores solues clnicas e econ- micas na assistncia dessa populao, especial- mente em situaes polmicas, como as ligadas efetividade da ateno domiciliar. Discutindo sobre os pontos de fragilidade e a multiplicidade de conflitos envolvidos na aten- o domiciliar ao idoso, Floriani & Schramm 12
ressaltam a necessidade de se evitar a sobrecar- ga de atividades dos cuidadores domiciliares e de se refletir sobre as possveis consequncias da qualificao destes na sade dos idosos. Pro- pem considerar, tambm, a forma de organi- zao dos programas de ateno domiciliar, a dinmica das relaes familiares, alm da capa- cidade de construo de relaes positivas entre os profissionais de sade e a famlia 12 . Assim, as AVALIAO DE EFETIVIDADE DA ATENO DOMICILIAR DE UMA COOPERATIVA MDICA S77 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29 Sup:S73-S80, 2013 Tabela 2 Modelo de riscos proporcionais de Cox para tempo livre de internao hospitalar. Varivel Razo de riscos IC95% Valor de p Intervalo entre as visitas mdicas (meses) [referncia: > 2] > 1 e 2 0,62 0,50-0,77 < 0,01 1 0,37 0,29-0,47 < 0,01 Intervalo entre as visitas do enfermeiro (meses) [referncia: > 2] > 1 e 2 0,35 0,29-0,42 < 0,01 1 0,16 0,13-0,20 < 0,01 Intervalo entre as visitas do fisioterapeuta (meses) [referncia: > 2] > 1 e 2 0,70 0,50-0,98 < 0,01 1 0,69 0,47-0,99 < 0,01 Visita do nutricionista [referncia: sem visita] 0,66 0,50-0,86 < 0,01 Grau de dependncia para atividades bsicas da vida diria [referncia: independente] Dependente parcialmente 2,20 1,40-3,46 < 0,01 Dependente total 3,92 2,42-6,34 < 0,01 Alimentao enteral [referncia: oral] 2,50 1,97-3,16 < 0,01 Nmero de medicamentos em uso [referncia: sem uso] 1-5 1,50 0,70-3,19 0,30 Mais de 5 1,98 0,93-4,21 0,08 Via de entrada de ar [referncia: ar ambiente] Oxigenioterapia 1,64 1,24-2,17 < 0,01 Traqueostomia 1,56 0,72-3,38 0,26 lcera de presso [referncia: pele ntegra] Grau I ou II 1,34 1,08-1,66 0,01 Grau III ou IV 1,76 1,15-2,69 0,01 Internao no ltimo trimestre [referncia: sem internao] 1,69 1,41-2,03 < 0,01 Intervalo entre as consultas ambulatoriais com especialidades bsicas (meses) [referncia: > 2] > 1 e 2 0,48 0,37-0,63 < 0,01 1 0,33 0,21-0,52 < 0,01 IC95%: intervalo de 95% de conana. modalidades de ateno domiciliar, como estra- tgias para ampliar as possibilidades de acesso do idoso ao cuidado, requerem avaliaes locais de sua efetividade. As principais causas de internao da po- pulao idosa observadas neste e em outros estudos 15,16 apontam para a possibilidade de preveno se houver ambiente adequado e in- terveno oportuna sobre seus fatores de risco, como o caso das pneumonias 17 , fraturas de fmur 18 e depleo de volume. O menor tempo livre de internao entre idosos de idade avan- ada, dependentes para atividades bsicas da vida diria, cronicamente doentes e com uma internao hospitalar ou mais no trimestre an- terior, compatvel com o observado em outros estudos 19,20 . Ressalte-se que o custo, o tempo de permanncia e as consequncias deletrias da internao hospitalar costumam ser expres- sivamente maiores nos idosos frgeis, indicando a necessidade de intensificao dos cuidados hospitalares destes. Minayo 21,22 , ao analisar os desafios colo- cados para o setor sade diante do vertiginoso crescimento da populao idosa, que requer ele- vados recursos financeiros e cuidados humanos, destaca a baixa valorizao das tecnologias le- ves em sade, como os cuidados oferecidos por profissionais tecnicamente preparados. A utili- zao de outra tecnologia leve, como o aumento da cobertura das equipes de sade da famlia do Sistema nico de Sade (SUS), esteve associada diminuio das internaes por condies sen- sveis ateno primria dos idosos 23 . O presen- te estudo, ao demonstrar que o aumento da fre- quncia de visitas domiciliares funcionou como fator protetor para internao nos pacientes do PrGC/AD, justifica mais investigaes para esta- Biscione FM et al. S78 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29 Sup:S73-S80, 2013 belecer o papel da ateno domiciliar na ateno ao idoso frgil. importante frisar que o equilbrio entre o maior investimento em visitas domiciliares e a reduo de custos decorrentes das internaes um assunto que deve ser abordado em estudos de custo-efetividade. Em anlise de custo-efeti- vidade conduzida na mesma coorte de pacientes (dados no publicados), observamos que, para aqueles de baixa complexidade, a frequncia de visitas domiciliares em que atingida a maior efetividade do PrGC/AD medida pelo tempo li- vre de internao , tambm, custo-efetiva. Por outro lado, nos pacientes de alta complexidade, a frequncia de visitas em que atingida a mxima efetividade no simultaneamente custo-efe- tiva. Em outras palavras, para se ter uma inter- veno custo-efetiva neste grupo de pacientes, a oferta de frequncia de visitas deve ser inferior ao que necessrio para se obter a maior efeti- vidade. Essa relao refora a necessidade de se avaliar criteriosamente o custo-efetividade das tecnologias em sade. Os resultados deste estudo devem ser vistos luz das suas limitaes. A principal delas re- fere-se sua natureza observacional, o que no permitiu o controle de potenciais variveis de confuso. Essa impossibilidade pode ter levado a associaes esprias entre o intervalo das vi- sitas domiciliares dos profissionais de sade e o tempo livre de internao hospitalar. Vieses co- muns aos estudos observacionais, como o vis de indicao, tambm devem ser reconhecidos. Na presente pesquisa, vis de indicao pode ter acontecido caso a maior frequncia de visitas de profissionais tenha sido diretamente influen- ciada pelo risco de internao avaliado pelos profissionais. No entanto, observe-se que este vis atuaria no sentido de reduzir o tamanho do efeito das visitas domiciliares no tempo livre de internao. Outra limitao do estudo refere-se no disponibilidade de informaes mais deta- lhadas da distribuio de doenas dos pacientes. Na ausncia desses dados, o ajuste do risco de internao hospitalar no modelo de sobrevida de Cox baseou-se apenas nas variveis clnicas disponveis nas fichas de avaliao da auditoria (ver em Material e Mtodos), o que pode ter resul- tado em ajuste insuficiente. Esse entrave refora a necessidade de que as empresas de ateno domiciliar coletem sistematicamente dados pre- cisos, completos e clinicamente relevantes, a fim de permitir avaliaes vlidas da efetividade do servio oferecido aos pacientes. A necessidade de se diferenciarem tecnolo- gias sem benefcios para a sade ou com efeito deletrio das eficazes ainda maior diante do surgimento de tecnologias geradoras de grandes dispndios e das mudanas no perfil epidemio- lgico das populaes 24 . Os resultados deste es- tudo possibilitam reflexes sobre a construo de indicadores de resultados dos programas de ateno domiciliar para idosos e sobre a anlise de custo-efetividade desses programas. AVALIAO DE EFETIVIDADE DA ATENO DOMICILIAR DE UMA COOPERATIVA MDICA S79 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29 Sup:S73-S80, 2013 Resumen Se realiz un estudio de cohorte retrospectivo para eva- luar el impacto de un plan de asistencia del Programa de Atencin Domiciliaria de Unimed-BH, modalidad de Gestin de Casos (PrGC/AD), sobre el tiempo libre de hospitalizacin en pacientes con 60 aos o ms. Se us el modelo de riesgos proporcionales de Cox para eva- luar el efecto del intervalo entre las visitas domicilia- rias de los profesionales del programa sobre el tiempo libre de hospitalizacin de 2.943 ancianos, ajustado por edad, medicamentos usados, va de alimentacin, lcera por presin, deterioro cognitivo, dependencia fsica, oxigenoterapia, consultas ambulatorias y hospi- talizaciones en el trimestre anterior. Fueron factores de riesgo para un menor tiempo libre de hospitalizacin: grado de dependencia fsica, alimentacin enteral, oxi- genoterapia suplementaria, lcera por presin y hos- pitalizaciones en el trimestre anterior. Las frecuencias de visitas mdicas y de enfermeros tuvieron un efecto protector dosis-respuesta. Los resultados sugieren que las visitas domiciliarias regulares de mdico y enferme- ro aumentan el tiempo libre de hospitalizacin en los pacientes asistidos por el PrGC/AD. Atencin Domiciliaria de Salud; Anciano; Evaluacin de Tecnologas de Salud Colaboradores F. M. Biscione, D. A. C. Szuster e E. F. Drumond partici- param da concepo e desenho do projeto, da anlise e interpretao dos dados e aprovaram a verso final do manuscrito. M. Turci colaborou na concepo do estu- do, reviso da literatura e redao do manuscrito. G. U. A. Ferreira e J. F. Lima Jnior contriburam na anlise e interpretao dos dados e aprovaram a verso final do manuscrito. S. A. L. Bersan participou da concepo do projeto e da interpretao dos dados e aprovou a verso final do manuscrito. Agradecimentos Agradecemos ao Dr. Adebal de Andrade Filho, ao Dr. Luis Fernando Rolim Sampaio e Dra. Ana Adalgisa de Oliveira Borges, responsveis pelo servio de ateno domiciliar da cooperativa. Agradecemos a todos os co- laborados e funcionrios da Unimed-BH que contribu- ram para as diversas etapas deste estudo, em especial s enfermeiras Paula Cristina Ribeiro Nunes e Clarissa de Miranda Vieira. Conflito de interesses Todos os autores do artigo atuam como funcionrios da Cooperativa de Trabalho Mdico Unimed Belo Hori- zonte (Unimed-BH). Referncias 1. Giacomin KC, Peixoto SV, Uchoa E, Lima-Costa MF. Estudo de base populacional dos fatores as- sociados incapacidade funcional entre idosos na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad Sade Pblica 2008; 24:1260-70. 2. Lima-Costa MF, Firmo JOA, Uchoa E. The Bambu Cohort Study of Aging: methodology and health profile of participants at baseline. Cad Sade Pblica 2011; 27 Suppl 3:S327-35. 3. Lima-Costa MF, Veras R. Sade pblica e envelhe- cimento. Cad Sade Pblica 2003; 19:700-1. 4. Lima-Costa MF, Matos DL, Camargos VP, Macinko J. Tendncias em dez anos das condies de sa- de de idosos brasileiros: evidncias da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (1998, 2003, 2008). Cinc Sade Coletiva 2011; 16:3689-96. 5. Siqueira AB, Cordeiro RC, Perracini MR, Ramos LR. 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