57 Manual de Evaluacion y Acreditacion Primer Nivel

MANUAL DE EVALUACIN Y
ACREDITACIN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie: Documentos Tcnico Normativos
LA PAZ BOLIVIA
2008
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
MANUAL DE EVALUACIN Y
ACREDITACIN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie: Documentos Tcnico Normativos
LA PAZ- BOLIVIA
. 2008
R-BO
WX15
M665m
2007
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto
Reforma de Salud, Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES).
Manual de evaluacin y acreditacin de establecimientos de salud: primer nivel de
atencin/Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely,2007.
98p.: tab.(Serie: Documentos Tcnico-Normativos de Calidad N57)
l. CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD, ACCESO Y EVALUACION
11. ACREDITACION
111. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL
IV. MANUAL
1. t.
2. Unidad de Servicios de Salud y Calidad
3. Serie
MANUAL PE EVALUACIN y ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Texto en PDF disponible en:
www.sns.gov.bo
Depsito Legal N4-1-47-08 P.O.
ISBN 978-99905-966-0-1
Autores:
Dra. Lourdes Murillo Cuentas MSyD-PRS
COSSMIL
CPS
Contribuciones y revisin tcnica:
Dra. Ma. Luisa Valenzuela Cceres
Dra. Ma. Teresa Bilbao Corts
Dr. Antonio F. Flores Serna
Dra. Roxana Miranda Larrea
Dr. Jos Hugo Rodrigo Balladares
Dra. Debbye l. Macas Quiroga
Edicin:
Dra. Lourdes Murillo Cuentas
Dra. Ma. Luisa Valenzuela Cceres
Dra. Ma. Teresa Bilbao Corts
Dra. Debbye l. Macas Quiroga
Coordinacin:
Dr. Javier Luna Orosco E.
CPS
CBES
ssu
INASES
MSyD-PRS
COSSMIL
CPS
CBES
INASES
MSyD
Dr. Hugo E. Perez G.
Lic. Elizabeth Caipa
Dr. Marcos Prado E.
Dr. Bernardino Orgaz
Dr. Nicanor Jov A.
Dra. Virginia Centellas
Dra. Ana Sota M.
Dra. Janneth Centeno M.
Dra. Patricia R:1mirez
SBAM
MSyD
CORDES
SBAM
INASES
CONSUL TORIA
CONSUL TORIA
CPS
CPS
La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad - Direccin General de Salud - Comit de Identidad Institucional -
Ministerio de Salud y Deportes, 2008.
Ministerio de Salud y Deportes 2008
Documento impreso con el apoyo de Proyecto Reforma de Salud
Se autoriza su reproduccin total o parcial, a condicin de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
'
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr Walter H SeIum Rivero
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado
VICEMINISTRO DE SALUD
Dr. Nelson Ticona
VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD a. i.
Sr. Miguel Aguilar Egez
VICEMlNlSTRO DE DEPORTES
Dr, Roberto Tardo Lara
DIRECTOR GENERAL DE SALUD
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Ni/a Heredia Miranda, ex Ministra de Salud
y Deportes, quien impuls el fortalecimiento de la
calidad de /os servicios de salud en beneficio de la
poblacin y en cuya gestin se elabor y concluy el
presente documento.
INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL CONSENSO Y VALIDACIN
DEL DOCUMENTO *
Ministerio de Salud y Deportes (MS y D)
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
Unidad de Servicios de Salud y Calidad - MSyD
Proyecto Reforma de Salud - MSyD
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Beni
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Chuquisaca
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Cochabamba
Servicio Departamental de Salud (SEDES) la Paz
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Oruro
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potos
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Santa Cruz
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Tarija
Servicio Regional de Salud (SERES) El Alto
Direccin Municipal de Salud -Cobija
Direccin Municipal de Salud - Cochabamba
Direccin Municipal de Salud - la Paz
Direccin Municipal de Salud - Oruro
Direccin Municipal de Salud - Potos
Direccin Municipal de Salud - Sucre
Direccin Municipal de Salud - Tarija
Direccin Municipal de Salud -Trinidad
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP)
Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)
Caja Petrolera de Salud (CPS)
Corporacin del Seguro Social Militar (COSSMil)
Caja de Salud de Caminos y Ramas Afines (CSC Y RA)
Polica Nacional (Direccin Nacional de Salud y Bienestar Social de la Polica Nacional)
Colegio Mdico de Bolivia
Colegio de Odontlogos de Bolivia
Colegio de Bioqumica y Farmacia de Bolivia
Colegio de Enfermeras de Bolivia
Colegio de Nutricionistas de Bolivia
Sociedad Boliviana de Auditora Mdica
Mdicos Mundi
Programa de Coordinacin en Salud Integral (PROCOSI)
* Se han considerado todas aquellas instituciones que conociendo el documento en la etapa de borrador
final, contribuyeron al consenso, ya sea con su asistencia y participacin en el Taller Nacional de Calidad
en Salud (18 y 19 de junio 2007), o con aportes modificatorios oportunos para la correccin y enriquecimiento
de la edicin final.
PRESENTACIN
"Movilizados por el derecho a la salud y a la vida para vivir bien" es la premisa que
gua las polticas y acciones que viene desarrollando el Ministerio de Salud y Deportes,
siendo una de las principales finalidades lograr que la calidad en la atencin de los servicios
de salud, deje de ser un enunciado y se convierta en una realidad verificable y medible.
Hasta hace unos aos, la calidad era una orientacin y luego una poltica de salud, en la
actualidad se constituye en una responsabilidad ineludible del Estado, en procura de
afianzarla como condicin intrnseca o esencial de los servicios de salud, y que junto a
condiciones de equidad, solidaridad, universalidad, interculturalidad, accesibilidad, continuidad
y oportunidad, se traduzca claramente en la satisfaccin de la poblacin con la atencin
en salud que recibe, en aplicacin al nuevo Modelo de Atencin de Salud Familiar Comunitaria
lntercultural.
Para las necesidades cotidianas de funcionamiento, importa definir y sistematizar la forma
cmo se evala la calidad, siendo los Manuales y Guas de Evaluacin y Acreditacin de
Establecimientos de Salud, entre los cuales est el documento que ahora se presenta,
instrumentos metodolgicos fundamentales, que a ms de orientar la evaluacin externa
peridica y permanente, impulsarn el cumplimiento de estndares de calidad, la
autoevaluacin interna en los propios establecimientos de salud y el cumplimiento de la
normativa nica y general para todo el Sistema Nacional de Salud.
Finalmente, destaco el esfuerzo realizado para la elaboracin de estos Manuales y Guas,
resultantes de la consubstanciacin y mejoramiento cualitativo de otros que anteriormente
eran diferentes en los mbitos pblico y de la seguridad social, y que ahora emergen en
documentos nicos de aplicacin general, obviamente dinmicos y perfectibles como todos
los instrumentos metodolgicos del rea de calidad, de acuerdo a las realidades propias,
desafos futuros y avances que siempre podr aportar la investigacin nacional e internacional.
Exhortamos al compromiso y participacin de todas las instancias correspondientes de la
gestin en salud, para que este instrumento coadyuve a fortalecer el Sistema Nacional de
Salud en beneficio de toda la poblacin boliviana.
La Paz, marzo de 2008
ter Selum Rivero
de Salud y Deportes
.
26 FEB. 2$8
VISTOS Y CONSIDERANDO
Que, la Constitucin Poltica del Estado en su Art. 158
establece que el Estado tiene la obligacin de defender el capital humano protegiendo la
salud de la poblacin.... Concordante con ello, el Cdigo de Salud de la Repblica de
Bolivia, determina en su Art. 2 que la salud es un bien de inters pblico, corresponde al
Estado velar por la salud del individuo, la familia y la poblacin en su totalidad;
Que, el inciso d) del artculo 4.- de la Ley No 3351 de
Organizacin del Poder Ejecutivo, seala entre las atribuciones especficas del Ministro de
Salud y Deportes : Regular, planificar, controlar y conducir el Sistema Nacional de Salud,
conformado por los subsectores de seguridad social a corto, pblico y privado, con y sin
fines de lucro;
Que, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad de este
Ministerio ha elaborado una serie de normas e instrumentos concernientes a la gestin y
atencin de calidad a ser cumplidas en el Sistema Nacional nico y el Modelo de Atencin
Familiar Comunitario e Intercultural de Salud;
Que, mediante nota CITE MSyDNM-03111008 de fecha
14 de febrero de 2008, el Sr. Viceministro de Salud, instruye la elaboracin de una
Resolucin Ministerial que valide Jos documentos normativos elaborados por la Unidad de
Servicios de Salud y Calidad, mismos que sern difundidos en el mbito nacional para su
aplicacin;
Que, el artculo 87 del Decreto Supremo N 28631, en su
literal a), entre las funciones del Sr. Viceministro de Salud, establece la de proponer
polticas, reglamentos e instructivos para supervisar el Sistema Nacional de Salud,
promoviendo su desarrollo integral.
POR TANTO,
El Sr. Ministro de Saiud y Deportes, en ejercicio de las
facultades otorgadas por la Ley 3 3 51 ,
RESUELVE,
ARTICULO PRIMERO.- Aprobar y poner en vigencia
los siguientes documentos, que en anexos forman parte integrante de la presente
Resolucin:
BASES PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL
PROYECTO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD (PRONACS)
MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA
NORMA TECNICA DEL EXPEDIENTE CLINICO
GUIA BASICA DE CONDUCTA MEDICO-SANITARIA
OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL
MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL
MANUAL DE EVALUACIN Y ACREDIT ACION DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL
GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD, PRIMER NIVEL
DE SALUD, SEGUNDO NIVEL
DE SALUD, TERCER NIVEL
ARTICULO SEGUNDO. Instruir a la Direccin
General de Salud y a la Unidad de Servicios de Salud y Calidad la difusin y aplicacin de
estos instrumentos normativos entre las instancias correspondientes en el mbito nacional.
Regstrese, hgase saber y archvese.
aUc:r<f>c:C ....m "Rtw:r:o
STJlO DE l'IA lUD
y DEPORTES
IN DICE PGINAS
Introduccin ........................................................................................................ 1
Antecedentes ........................................................................................................ 1
Justificacin ........................................................................ ; ................................. 1
Marco conceptual .................................................................................................. 2
Acreditacin .......................................................................................................... 3
-Definicin .......................................................................................................... 3
-Objetivos .......................................................................................................... 3
Conformacin del Sistema de Acreditacin .............................................................. 3
- Estructura Organizacional de Acreditacin .......................................................... 3
Consideraciones metodolgicas .............................................................................. 4
- Requisitos bsicos .............................................................................................. 5
-Estndares ........................................................................................................ 5
- Propsito .................................................................. , ....................................... 5
-Parmetro de evaluacin .................................................................................... 5
- Medio de verificacin ........................................................................................ 6
Proceso de Acreditacin .......................................................................................... 5
- Cumplimiento de requisitos bsicos .................................................................... 5
Autoevaluacin ................................................................................................ 5
Solicitud de Acreditacin .................................................................................. 6
Preparacin para la Acreditacin ........................................................................ 6
Procedimientos de Evaluacin .......................................................................... 6
Dictamen de Acreditacin .................................................................................. 6
C<:>ntrol y Seguimiento ...................................................................................... 7
Descripcin del Manual de Evaluacin y Acreditacin .............................................. 7
- Estndares centrados en la atencin del paciente ................................................ /
- Estndares de gestin del establecimiento ............................................................ 7
Accesibilidad y continuidad de la atencin (ACA) ...................................................... 7
Evaluacin del paciente (EDP) ................................................................................ 8
Atencin a los pacientes (MP) ................................................................................ 8
Derechos del paciente y de su familia (DPF) ............................................................ 9
Educacin y comunicacin al paciente y a su familia (EPF) ........................................ 9
Gobierno, liderazgo y direccin del establecimiento (GLD) ........................................ 9
Formacin y capacitacin del personal (FCP) .......................................................... 10
Gestin y mejora de la calidad (GMC) .................................................................... 10
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SVE) ............................................................ 10
- Prevencin y Control de Infecciones (CIES) ...................................................... 11
- Manejo de residuos (MRES) .............................................................................. 11
- Bioseguridad (BIOS) ........................................................................................ 11
Gestin de la informacin ( GIN) ..................... , ..................................................... 11
Gestin y seguridad de las instalaciones (GS!) ........................................................ 12
Glosario de trminos ............................................................................................ 79
Referencias bibliogrficas .................................................................................... 82
Resumen de estandares por nivel de antencin ...................................................... 85
Anexo Editorial .................................................................................................. 100
S P E G ~ O S GENERALES
1. INTRODUCCIN
MANUAL DE EVALUACIN Y ACREDITACION
DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
En el contexto del anlisis de la responsabilidad del Estado para elevar la calidad de vida y salud de la poblacin y disminuir
la exclusin social, el Plan Estratgico Sectorial del actual gobierno plantea la necesidad de construir un Sistema Nacional de
Salud con acceso universal, equitativo, inclusivo y descentralizado.
La Poltica Nacional de Salud incorpora la gestin de calidad en los establecimientos de salud como una estrategia para
mejorar la oferta de servicios de salud que respondan a las necesidades y expectativas de la poblacin, logrando el
desarrollo de procesos estandarizados y sostenibles de atencin y de gestin en los establecimientos de salud, orientados a
uniformar la atencin en salud a la que tiene derecho a acceder toda la poblacin boliviana sin ningn tipo de
discriminacin.
La Gestin de calidad facilita a las instancias de gestin sectorial y a los establecimientos de salud, la planificacin de
acciones que buscan mejorar sus servicios y hacerlos ms efectivos, en funcin de sus necesidades especficas. Ayudan a
gestionar, canalizar y asignar en forma ms eficaz los recursos, implementar las polticas, programas, reglamentos, normas,
protocolos y por tanto a fortalecer en sus roles a cada una de las instancias del sector.
Parte de este proceso es la implementacin de las herramientas de evaluacin y acreditacin de establecimientos de salud
que contienen los requisitos reglamentarios requeridos para el buen funcionamiento de los servicios. Forma parte del
proceso inicial la validacin de herramientas y de procesos de medicin y control de la calidad, de tal forma que cada
problema identificado sea reconocido como una oportunidad de mejora y sea gestionado con recursos disponibles y con
personal de salud idneo, para lo que se requiere incorporar en la estructura de los establecimientos la instancia de la
gestin de la calidad que desarrolle caractersticas tcnicas, administrativas y humanas en la atencin a los usuarios,
procurando alcanzar los objetivos deseados y coadyuvar a resolver los problemas de salud de la poblacin a un costo social
y econmicamente viable para el sistema.
2.ANTECEDENTES
A partir de 1994 y como parte de una corriente generada en pases de Amrica Latina y el Caribe, el Ministerio de Salud y
Deportes de nuestro pas implementa el proceso de Acreditacin de Hospitales de segundo y tercer nivel de atencin y
Certificacin de establecimientos de primer nivel, como un esfuerzo para mejorar la calidad, eficacia de la atencin y la
eficiencia en el uso de los recursos disponibles.
Para tal efecto, adapta el instrumento y la metodologa planteados por la Organizacin Panamericana de la Salud e impulsa
la creacin de los Comits Departamentales de Acreditacin en los Servicios Departamentales de Salud, los cuales en base a
solicitudes de los hospitales que voluntariamente quisieron incorporarse a este proceso, realizan las primeras evaluaciones y
emiten informes de los resultados a la instancia responsable en el nivel Nacional. A partir de 2001, el Ministerio de Salud
financi estas actividades en algunos Departamentos con recursos de la cooperacin externa.
La metodologa e instrumentos utilizados en el transcurso de los ltimos aos tuvieron crticas por hacer nfasis en la
evaluacin de estndares de estructura y muy poco de procesos y resultados obtenidos en beneficio de la poblacin.
Adems, la interpretacin de los grados de acreditacin generaba confusin con los niveles de atencin del modelo de salud,
lo que induca a los establecimientos a buscar un mayor grado de acreditacin hipertrofiando su infraestructura,
equipamiento y recursos humanos, con la consiguiente distorsin de la misin para la que fue concebido el establecimiento
en su inicio, alterando su nivel de atencin y complejidad, generando un uso irracional de los recursos.
Asimismo, los establecimientos acreditados o certificados, no recibieron el seguimiento necesario para verificar que se
cumplan y mantengan en el tiempo los estndares de calidad.
Otro aspecto importante de recalcar, es que debido a la subjetividad en algunos estndares de la gua y la insuficiente
precisin de criterios, algunos Comits de Acreditacin trabajaron en propuestas diversas para mejorar el instrumento, por
iniciativa propia y por la necesidad de contar con criterios uniformes para cualquier evaluador.
3. JUSTIFICACIN
En base a los antecedentes citados y consecuentes con la nueva poltica de salud, el Ministerio de Salud y Deportes ha
procedido a revisar todo el proceso y los instrumentos de acreditacin con la finalidad de unificar y compatibilizar criterios
1
entre el Sector Pblico, la Seguridad Social y otros sectores como el privado, ONGs e Iglesia, comprendidos dentro del
Sistema Nacional nico de Salud que obedezca a un mismo marco normativo de cumplimiento general, definiendo un nuevo
sistema de evaluacin y acreditacin que tiene las siguientes caractersticas:
La participacin de los sub-sectores (Salud Pblica, Seguridad Social y Privados) permitir su aplicacin como una norma
consensuada y aplicable a todos los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud.
Se formula una estructura que permita operativizar el nuevo sistema de acreditacin, recuperando la rectora del
Ministerio de Salud, fortaleciendo los niveles departamentales y generando un cambio en los equipos de evaluacin bajo
la modalidad de evaluacin cruzada "por pares", con la participacin de recursos humanos formados y capacitados en
acreditacin ..
Se propone una modificacin en la concepcin de la acreditacin, dndole el carcter de sistema, que tiene una entrada,
la transformacin y salidas que se transforman en productos y servicios, que sern objeto de monitoreo y evaluacin
continua, lo que permitir una retroalimentacin para lograr la acreditacin y posteriormente para mantener las
cualidades logradas, reiniciando nuevamente el ciclo sealado.
La aplicacin del manual promover el cumplimiento de la normativa vigente en general, generando la incorporacin de
herramientas e instrumentos que coadyuven al desarrollo de un sistema gerencial moderno, eficiente y efectivo con
base cientfica.
Se plantea un proceso participativo donde se involucra a todos los actores responsables de la gestin de salud y a los
que se constituyen en prestadores de servicios de salud.
Los aspectos considerados para la formulacin de los estndares deben estar presentes de manera obligatoria para
otorgar una atencin de calidad, por ello este proceso debe ser obligatorio para todos los establecimientos del sistema.
Bajo la concepcin de que la calidad no se mide en grados y que todos tienen derecho a acceder a servicios que tengan
los mismos atributos de calidad tanto en establecimientos de primer nivel de atencin como en los de alta complejidad
se elimina los grados de calidad de acreditacin. El hecho de que un establecimiento cuente con mayor infraestructura,
equipamiento de ltima tecnologa e incremento de recursos humanos no garantiza un nivel mayor de calidad, porque
estos recursos deben ser programados e implementados en funcin al nivel de resolucin del establecimiento. Adems la
calidad se logra al estandarizar procesos de atencin y de gestin con los recursos disponibles.
Se incorpora la participacin del paciente y su familia en el proceso de acreditacin, como un medio de verificacin de
los estndares y parmetros diseados, que permita identificar aspectos relacionados con el respeto a la cultura, valores
y religin, que constituyen derechos de los pacientes.
El Ministerio.de Salud y Deportes plantea en el Plan Estratgico Sectorial la poltica del Sistema nico, Intercultural y
Comunitario de Salud, orientada a superar toda forma de exclusin en salud y lograr una poblacin con hbitos
saludables, cuya estrategia es la uuniversalizacin del acceso al Sistema planteado, que concibe el programa de Salud
Familiar Intercultural y Comunitaria, en procura de lograr que el 100% de la poblacin tenga acceso a salud. Este
programa incluye "la Gestin de la calidad, con carcter intercultural, enfoque de gnero y generacional" entre sus
principales proyectos.
4. MARCO CONCEPTUAL
La calidad en la prestacin de los serv1c1os de salud involucra atributos relacionados con la oportunidad, atencin
personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con los estndares aceptados en procedimientos y prctica
profesional. A su vez, el paciente espera recibir una atencin que resuelva sus necesidades en salud, en un ambiente de
confort, higiene y calor humano.
La calidad de la atencin de salud est configurada por un conjunto de caractersticas, agrupadas por Donabedian en
categoras referidas al nivel cientfico tcnico, a !a relacin interpersonal y al entorno. La categora tcnica es la relacionada
con los requisitos definidos en las normas y protocolos reglamentarios, la relacin interpersonal con los requisitos del
usuario, y el entorno con la credibilidad del servicio respecto a la sociedad y otras organizaciones, respondiendo a las
necesidades y expectativas del usuario.
El proceso de acreditacin est muy ligado al xito de los programas de garanta de la calidad, puesto que en la etapa
preparatoria se desarrollan procesos de autoevaluacin y revisin interna que permiten identificar las deficiencias en los
establecimientos obligando a tomar decisiones que de otra forma no se hubieran enfrentado.
El presente Manual de Evaluacin y Acreditacin de Establecimientos de Salud fue elaborado tomando como referencia los
"Estndares Internacionales de Acreditacin de Hospitales" emitidos por la Joint Comission International Accreditation
(JCIA), Cruzada Nacional por la calidad del Sistema de Proteccin Social en Salud de Mxico, el Manual de Acreditacin para
Hospitalarias de Colombia, la propuesta de modelo nico para acreditacin de hospitales de Chile, el
2
Manual de Acreditacin de Hospitales de Establecimientos de Salud de Colombia, el Manual de Acreditacin de Hospitales de
Bolivia y el marco legal vigente en salud.
S. ACREDITACIN
5.1 DEFINICIN
La Acreditacin es el resultado de un proceso de evaluacin continuo, dinmico, obligatorio y confidencial, que en base a
estndares establecidos evala estructura, procesos y resultados de la atencin a los pacientes y de la gestin de los
establecimientos de salud, con el fin de promover la calidad en la oferta de servicios en condiciones de confiabilidad. Al
mismo tiempo, determina la situacin real del establecimiento, proponiendo medidas de correccin y ajuste a toda situacin
que as lo requiera, orientados al mejoramiento progresivo y sostenido de la calidad para satisfacer de la mejor manera las
necesidades y expectativas de los usuarios internos y externos.
5.1.1 BJETIVOS
5.2.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer un sistema de evaluacin y acreditacin que contribuya a la mejora contina y sostenida de la calidad de atencin
de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.
5.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer estndares mnimos obligatorios como instrumentos y parmetros de evaluacin y acreditacin.
Establecer la autoevaluacin peridica y sistemtica que involucre a todo el personal del establecimiento de
salud.
Identificar necesidades para mejorar progresivamente la calidad de atencin e imagen institucional, a travs
del proceso de acreditacin.
6. CONFORMACIN DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
El objetivo de la conformacin del Sistema de Acreditacin es desarrollar una estructura organiz-acional que garantice la
implementacin y sostenibilidad del nuevo sistema de acreditacin de establecimientos de salud.
6.1. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE ACREDITACION
6.1.1. COMISIN NACIONAL DE ACREDITACIN:
Conformada por representantes del Ministerio de Salud y Deportes, INASES, Sector Profesional de salud, Organizacin Social
en Salud del nivel Nacional.
La Comisin Nacional de Acreditacin estar presidida por el representante del Ministerio de Salud.
El funcionamiento de la Comisin ser regulado por su Reglamento Interno.
Las atribuciones de esta Comisin son:
Gestionar la aprobacin de polticas, estrategias y directrices en materia de acreditacin.
Gestionar la Aprobacin del Manual de acreditacin y Guas de Evaluacin y su actualizacin peridica.
Emitir los dictmenes de acreditacin.
Otorgar la crtificacin correspondiente, basada en los resultados de la evaluacin.
Facilitar la capacitacin de recursos humanos en materia de acreditacin.
Coordinar y regular con las instancias e instituciones certificadoras de calidad.
Crear mecanismos de incentivo a los Establecimientos de Salud acreditados.
Regular y controlar el sistema de acreditacin
6.1.2. COMITE DEPARTAMENTAL DE ACREDITACIN
El Comit Departamental de Acreditacin es la instancia de coordinacin interinstitucional conformada por representantes del
Servicio Departamental de Salud, INASES, Sector Privado (estos tres con formacin en Acreditacin de Servicios de Salud),
Gobierno Municipal, Colegios Profesionales del rea de salud, Organizacin Social en Salud del nivel Departamental, cuyas
atribuciones son:
3
Planificar las acciones logsticas y operativas necesarias a fin de cumplir con los objetivos de acreditacin
Elaborar el cronograma de visita a los establecimientos para el cumplimiento del proceso de evaluacin-acreditacin
Coordinar la conformacin y gestin de los Equipos tcnicos de Evaluacin.
Elaborar el Dictamen de Acreditacin, para su aprobacin por la Comisin Nacional de Acreditacin.
Organizar el seguimiento de la ejecucin del plan de mejora continua de la calidad de los establecimientos evaluados.
Capacitar a los Gestores de calidad de los Establecimientos de Salud.
6.1.3. COMITE DE ACREDITACIN DE LA RED DE SALUD
El Comit de Acreditacin de la Red de Salud en el sector pu,blico es la instancia de coordinacin interinstitucional
conformada por el Gerente de Red (quien preside el comit), representante de la autoridad municipal y representante de la
organizacin social en salud, cuyas atribuciones son:
Coadyuvar en la organizacin e implementacin de los estndares de Acreditacin de los Establecimientos de la Red.
Acompaar en el proceso de evaluacin y Acreditacin de los establecimientos de salud.
Participar en el cumplimiento del plan de mejora continua de la calidad de los Establecimientos.
6.1.4. EQUIPOS TCNICOS DE EVALUACIN:
Equipos multidisciplinarios de salud, con formacin reconocida en Acreditacin de Servicios de Salud, designados por
el Comit Departamental de Acreditacin cuando exista la solicitud de acreditacin de un establecimiento de salud o cuando
se requiera realizar el seguimiento de establecimientos acreditados.
Para su funcionamiento cada Equipo Evaluador deber contar con un presupuesto financiado por el SEDES.
Cada equipo, de 'acuerdo a la complejidad del Establecimiento de Salud a ser evaluado, estar conformado por:
>- Un coordinador mdico, con formacin reconocida en Acreditacin de Servicios de Salud.
>- Uno o ms evaluadores del rea de salud (Mdico, Odontlogo, Licenciada en Enfermera, Bioqumica, Farmacia,
Laboratorio Clnico y otros) con formacin reconocida en Acreditacin de Servicios de Salud, por pares.
>- Otros profesionales, en situaciones que requieran asesoramiento tcnico (electromedicina, arquitectos, ingenieros
y otros)
>- Los gestores de calidad de establecimientos.
>- En el caso de los establecimientos del primer nivel de las Redes del sector publico, ser el gerente de una Red
homologa, con formacin en Evaluacin y Acreditacin quien presida el equipo.
El equipo de evaluacin debe estar conformado por personal ajeno al establecimiento de salud a ser evaluado y acreditado.
Las funciones del Equipo de Evaluacin son:
Planificar el proceso de evaluacin del establecimiento a acreditar
Evaluar establecimientos de salud a travs de las guas de evaluacin de acuerdo al grado de complejidad institucional
Elaborar informe de evaluacin
Entregar el informe de evaluacin al Comit Departamental de Acreditacin.
Seguimiento de establecimientos acreditados
El equipo de evaluacin y el cronograma variarn en funcin de la complejidad del establecimiento a evaluar y del nivel de
resolucin al que corresponde.
El procedimiento de acreditacin ser llevado a cabo con absoluto respeto, imparcialidad, transparencia, confidencialidad y
justicia.
6.1.5. En los establecimientos de salud se designar un responsable de la gestin de calidad con las funciones que seala
el marco normativo vigente.
7. CONSIDERACIONES METODOLOGICAS
El Manual de acreditacin identifica y establece los Requisitos Bsicos y Estndares de acreditacin factibles y
alcanzables. En cada estndar se determina el propsito, los parmetros de evaluacin y medios de verificacin,
construidos considerando estructura, procesos y resultados a partir del anlisis de la atencin al paciente y de la gestin del
establecimiento de salud de acuerdo al nivel de complejidad de atencin.
Los parmetros de evaluacin incorporados en el Manual de Acreditacin debern ser verificados por evaluadores
autorizados por el Comit Departamental de Acreditacin.
La acreditacin aporta un compromiso claro del personal para mejorar la calidad de la atencin al paciente, garantizar un
entorno seguro y reducir riesgos para los pacientes y el personal.
4
7.1. REQUISITOS BASICOS
Los requisitos bsicos son las condiciones mnimas referidas a accesibilidad, infraestructura y servicios bsicos que deben
estar presentes en forma obligatoria antes de iniciar un proceso de acreditacin; su ausencia implica la imposibilidad de
ingresar a dicho proceso; estas condiciones sern verificadas en el proceso de autoevaluacin.
Estos requisitos bsicos estn referidos a:
El establecimiento debe tener por lo menos un ao de funcionamiento continuado.
Sealizacin externa e interna
La infraestructura del establecimiento debe estar en buenas condiciones de presentacin: paredes pintadas y limpias, no
descascaradas o con revoque deteriorado, sin humedad ni goteras.
Superficies lisas en reas de circulacin restringida.
Ausencia de polvo, basura, animales domsticos y vectores
Ausencia de escombros, muebles y equipos dados de baja en dependencias y terrenos aledaos al establecimiento.
Disponibilidad de servicios bsicos (energa elctrica, agua potable y medio de
En establecimientos de Segundo y Tercer nive! de atPncin, tanques de reserva de agua y motor para restablecer la
energa elctrica en caso de corte de servicios.
Personal con identificacin, uniforme pulcro y limpio.
Instalaciones para circulacin vertical de camillas y sillas de rueda (rampas, ascensores) en establecimientos de ms de
una planta.
7.2. ESTANDARES
Los Estndares son patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condiciones que deben cumplir los
establecimientos de salud, se constituyen en la base del Programa de Acreditacin, cuya filosofa esta centrada en los
principios orientados a mejorar la calidad de atencin de salud y se ajustan al contexto socio-cultural y tcnico-legal del pas.
Los estndares se clasifican en obligatorios y opcionales. Los estndares obligatorios aparecen en negrilla en el Manual y
en las Guas de Evaluacin, son de cumplimiento obligatorio porque protegen los derechos fundamentales del paciente
y su familia, apoyan un entorno seguro de atencin y reducen los riesgos en el proceso de atencin al paciente. Los
estndares opcionales miden servicios, procesos o actividades que no son comunes a todos los establecimientos.
7.3. PROPSITO
El propsito describe los parmetros de evaluacin y su impcrtnncia en el proceso de atencin al paciente y de gestin del
establecimiento, argumentando de manera tcnica la necesidad de estandarizar los procesos que deben aplicarse y
cumplirse para mejorar la calidad.
7.4. PARMETRO DE EVALUACIN
Es el elemento que permite evaluar el cumplimiento del estndar. Los parmetros de evaluacin fueron seleccionados en
torno a funciones importantes, comunes en todos los establecimientos de salud de acuerdo a su nivel de complejidad y
sern verificados en los servicios o unidades que correspondan dentro del mismo.
7.5. MEDIO DE VERIFICACIN
Es el instrumento, elemento o mecanismo que permite verificar el cumplimiento de los parmetros de evaluacin.
8. PROCESO DE ACREDITACIN
Los establecimientos de salud que se incorporan al proceso de deL.en seg:Jir los 5iyuientes pasos:
8.1. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS BSICOS
Como paso previo a ingresar al proceso de acreditacin, los establecimientos de salud deben cumplir con los requisitos
bsicos, la evaluacin de los mismos estar incorporada en la autoevaluacin y su cumplimiento debe ser verificado por el
equipo evaluador.
8.2 AUTOEVALUACIN
Todos los establecimientos de salud deben ingresar al proceso de acreditacin y tendrn tres meses a partir de la emisin
de la Resolucin de aprobacin del presente Manual, para realizar un diagnstico previo de situacin, el mismo que ser
informado a las autoridades correspondientes, acompaado del plan de accin de correcciones y mejoras del
establecimiento, que deber ejecutarse de acuerdo a cronograma establecido en un plazo no mayor a la siguiente gestin.
5
Este proceso es responsabilidad de la mxima autoridad del establecimiento de salud a travs del gestor de la calidad, quien
debe involucrar a todo el personal operativo y a las instancias superiores corresponsables de la gestin, para que asuman y
cumplan sus obligaciones en el proceso de acreditacin.
Finalmente efectuar una nueva autoevaluacin, para solicitar a la Comisin Acreditadora Departamental, la evaluacin
correspondiente para someterse al proceso.
8.3. SOLICITUD DE ACREDITACION.
Para solicitar la acreditacin, el establecimiento deber dirigirse por escrito al Comit Departamental de Acreditacin, .
cumpliendo los siguientes requisitos:
a) Presentar una carta de solicitud de evaluacin para acreditacin
b) Presentar los resultados de autoevaluacin final.
8.4. PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN.
a) La Comisin de Acreditacin Departamental, luego de revisar el resultado de la Autoevaluacin presentada y
si no existiesen observaciones a la misma, comunicar con 15 das de anticipacin la fecha de evaluacin. En
caso de existir observaciones se comunicar al establecimiento para corregir las mismas.
b) Con una semana de anticipacin, las autoridades del establecimiento debern comunicar al pblico, al
personal y a los pacientes, en forma clara y visible que durante la fecha estipulada estarn presentes los
evaluadores designados por la Comit Departamental de Acreditacin.
e) Deber instruirse al personal para que facilite la informacin requerida por los evaluadores.
d) Se deber solicitar al pblico, pacientes y comunidad organizada la colaboracin que requieran los
evaluadores.
S.S. PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN
El EQUIPO TCNICO EVALUADOR designado por el Comit Departamental de Acreditacin, visitar el establecimiento de
salud, se reunir con las autoridades principales del mismo, para explicar el desarrollo del procedimiento sealado en las
guas de evaluacin.
El proceso de evaluacin consistir en verificar todos los estndares de acreditacin a travs de los parmetros de
evaluacin y medios de verificacin.
La mtodologa de verificacin comprende la revisin de documentos, entrevista al personal, a pacientes y familiares y la
observacin Los documentos presentados por el establecimiento de salud deben regirse a las normas legales
vigentes.
Concluida la evaluacin, se elaborar un Informe que contemple el porcentaje de cumplimiento de los parmetros de
evaluacin obligatorios y opcionales, las conclusiones y recomendaciones; debiendo ser elevado al Comit Departamental de
Acreditacin en los siguientes plazos mximos:
10 das hbiles para establecimientos de primer nivel
15 das hbiles para establecimientos de segundo nivel
20 das hbiles para establecimientos de tercer nivel
En caso de haberse encontrado incumplimiento de uno o varios estndares obligatorios, otorgar un plazo consensuado
entre las partes, para que estos sean corregidos y efectuar el seguimiento correspondiente por el equipo evaluador.
8.6. DICTAMEN DE ACREDITACIN
A partir de la verificacin del cumplimiento de los estndares obligatorios y opcionales, teniendo en cuenta el conjunto de la
informacin, el equipo evaluador debe concluir en una decisin taxativa sobre el resultado de la evaluacin del
establecimiento y si procede o no la acreditacin.
La decisin de acreditacin se basa en el cumplimiento de parmetros de evaluacin obligatorios, verificados en todos los
servicios del establecimiento.
La Acreditacin de establecimientos de salud, contemplar los siguientes resultados:
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO: Cuando cumple todos los estndares obligatorios.
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CON EXCELENCIA: Cuando el establecimiento cumple con todos los estndares
obligatorios y los opcionales.
6
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CONDICIONADO: Cuando cumple entre el 75% y 99% de los parmetros de
evaluacin obligatorios. El establecimiento deber elaborar y cumplir en un plazo determinado con un plan de mejora para el
cumplimiento de los estndares obligatorios.
ESTABLECIMIENTO NO ACREDITADO: Cuando cumple menos del 75% de los parmetros de evaluacin obligatorios. El
establecimiento deber elaborar y cumplir en un plazo determinado con un plan de mejora para el cumplimiento de los
estndares obligatorios.
El Comit Departamental de Acreditacin, en base al informe presentado por el Equipo Tcnico Evaluador emitir el
Dictamen de Acreditacin para su aprobacin por la Comisin Nacional df' Acreditacin.
La acreditacin se otorgar por tres (3) aos, al cabo de los cuales deoer ser renovada, a travs de un nuevo proceso de
Acreditacin.
La facultad de dar a conocer oficial y pblicamente el resultado de la evaluacin, quedar exclusivamente a cargo de la
Comisin Nacional de Acreditacin.
8.7 CONTROL Y SEGUIMIENTO
Los establecimientos de salud acreditados realizarn seguimiento interno peridico y harn llegar al Comit Departamental
de Acreditacin el resultado de dicho seguimiento mnimo cada cuatro meses.
El Comit Departamental de Acreditacin, a travs de un equipo tcnico evaluador, deber hacer seguimiento presencial a
los establecimientos evaluados por lo menos una vez al ao.
9. DESCRIPCIN DEL MANUAL DE EVALUACIN Y ACREDITACIN
El manual de evaluacin y acreditacin de establecimientos de salud considera dos partes fundamentales:
Estndares centrados en la atencin del paciente
Estndares de gestin del establecimiento de salud.
Cada grupo de estndares a su vez esta subdividido en los siguientes captulos:
Estndares centrados en la atencin del
1. Accesibilidad y continuidad de la atencin (ACA)
2. Evaluacin del paciente (atencin inicial) (EDP)
3. Atencin al paciente (AAP)
4. Derechos del paciente y su familia (DPF)
5. Educacin y comunicacin al paciente y su familia (EPF)
Estndares de gestin del establecimiento de salud:
1. Gobierno, liderazgo y direccin del establecimiento(GLD)
2. Formacin y calificacin del personal (FCP)
3. Gestin y mejora de la calidad (GMC)
4 .. Sistema de vigilancia epidemiolgica en establecimientos de salud:
a. Prevencin y control de las infecciones relacionadas con establecimiento de salud (CIES)
b. Manejo de residuos generados en establecimientos de salud (MRES)
c. Bioseguridad e higiene laboral (BIOS)
d. Gestin de la informacin (GIN)
5. Gestin y seguridad de las instalaciones (GSI)
9.1. ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
9.1.1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (ACA)
El establecimiento de salud debe considerar la atencin que se presta como un sistema integrado de servicios, personal de
salud y recursos que configuran la continuidad de la atencin.
El objetivo es:
Adaptar correctamente los servicios de! establecimiento a las necesidades de atencin del paciente.
Coordinar los servicios prestados al paciente dentro del establecimiento
- Cumplir los procedimientos para el alta, referencia y seguimiento del paciente
7
Para tomar decisiones correctas es esencial la informacin sobre:
Qu necesidades del paciente pueden satisfacerse desde el establecimiento de salud
Cul es el flujo eficiente de servicios al paciente
Cmo se realiza el proceso de referencia y contrarreferencia a otro establecimiento de atencin, alta del paciente o
seguimiento en domicilio.
La normativa vigente en el rea de su competencia
Las consecuencias de una adecuada continuidad de la atencin son:
La mejora de los resultados de atencin al paciente
El uso ms eficiente de los recursos disponibles
Estos estndares consideran:
Accesibilidad a los servicios de salud
Continuidad de la atencin
Alta, derivacin y seguimiento
Referencia y contrarreferencia de pacientes
9.1.2. EVALUACIN (ATENCIN INICIAL) DEL PACIENTE {EDP)
Un proceso eficaz de evaluacin del paciente debe comprender una atencin inicial integral, se basa en decisiones acerca de
la urgencia o necesidad de tratamiento inmediato o de continuidad del tratamiento, incluso cuando vara la situacin clnica
del paciente. La evaluacin del paciente es un proceso continuo y dinmico que tiene lugar en muchos servicios y unidades
y consiste en tres procedimientos bsicos:
Recoger la informacin y los datos sobre la condicin fsica, psicolgica y social del paciente, en el marco de la Ley NO
3131, decretos reglamentarios y otra normativa.
Analizar los datos y la informacin para identificar las necesidades de atencin del paciente.
Elaborar un plan de atencin que responda a las necesidades de! paciente, basado en ia norma vigente.
Estos procesos tienen una mayor eficacia cuando los distintos profesionales de salud responsables del paciente trabajan
conjuntamente.
Este apartado incluye:
Evaluacin y.reevaluacin de las necesidades de atencin del paciente por el equipo de salud.
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que cumplan con normas y controles de calidad.
9.1.3. ATENCION AL PACIENTE (AAP)
El propsito principal de un establecimiento de salud es la atencin al paciente. Facilitar la mejor atencin que responda a
las necesidades especficas de cada paciente, requiere un elevado nivel de planificacin y coordinacin.
Algunas actividades bsicas de atencin al paciente incluyen:
Planificar y prestar atencin a cada paciente
Realizar seguimiento del paciente para interpretar los resultados de la atencin
Modificar la atencin en caso necesario
Completar la atencin
Planificar el seguimiento
Los estndares de este apartado evalan si la atencin es integral y oportuna, si el p!an para cada paciente se basa en la
evaluacin de sus necesidades y en las normas vigentes. Puede tratarse de atencin preventiva, paliativa, curativa, de
rehabilitacin o una combinacin de ellas. Un plan de atencin no basta para alcanzar resultados esperados, la prestacin de
servicios debe coordinarse e integrarse.
Este apartado considera:
8
Atencin a los pacientes
Consulta externa
Odontologa
Enfermera
Hospitalizacin
Atencin a los pacientes de alto riesgo y atencin de servicios de alto riesgo
Anestesia
Ciruga
Esterilizacin
Gestin de medicamentos (Farmacia)
Medicina Transfusional
Alimentacin y terapia nutricional
Radioterapia y quimioterapia
Medicina Nuclear
9.1.4. DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (DPF)
Cada paciente es distinto y tiene necesidades, creencias y valores propios. Los establecimientos de salud trabajan para
establecer una comunicacin abierta y de confianza con los pacientes, para entender y proteger los valores culturales,
psicosociales y espirituales del paciente.
Los resultados de la atencin mejoran cuando los pacientes y. en caso necesario sus familias o aquellos que toman
decisiones en su nombre, participan en las decisiones de atencin y en los procesos asistenciales de un modo que se ajusta
a sus expectativas culturales.
Para promover los derechos del paciente en el establecimiento de salud, se empieza en primer lugar definiendo esos
derechos y a continuacin educando a los pacientes y al personal sobre los mismos. Se informa a los pacientes sobre sus
derechos y cmo hacer uso de ellos. Se ensea al personal a entender y respetar las creencias y los valores de los
pacientes, y a prestar una atencin considerada y respetuosa, que proteja la dignidad de los mismos.
Este captulo aborda la forma de:
Identificar, proteger y promover los derechos del paciente
Informar a los pacientes de sus derechos
Incluir a la familia o al responsable del paciente, en caso necesario, en decisiones sobre la atencin del paciente
Obtener consentimientos informados
Educar al personal en los derechos del paciente
Establecer un cdigo de tica del establecimiento
El modo de desarrollar estos procesos dentro del establecimiento se enmarca en las leyes vigentes del pas, las normas y
convenios internacionales, tratados o acuerdos sobre derechos humanos.
9.1.5. EDUCACIN Y COMUNICACIN AL PACIENTE Y SU FAMILIA (EPF)
La educacin y comunicacin ayuda a los paciP.ntes y su familia a mejorar su participacin en la atencin y a tomar
decisiones informadas. El establecimiento de salud informa, comunica y educa a los pacientes y sus familias. La educacin
tiene lugar cuando el paciente interacta con el personal del establecimiento en todo el proceso de atencin, es importante
que se coordinen estas actividades y se centren en aquello que los pacientes necesitan aprender.
Una educacin eficaz se inicia con la evaluacin de las necesidades de aprendizaje del paciente y su familia. Esta evaluacin
determina no slo aquello que hay que aprender, sino tambin la mejor manera de facilitar ese aprendizaje. El aprendizaje
es ms eficaz cuando se adapta a las necesidades especficas del paciente, a sus valores religiosos, culturales, sociales, a la
capacidad de lectura, de lenguaje y cuando se produce en el momento adecuado del proceso de atencin.
La educacin incluye tanto el conocimiento necesario durante el proceso de atencin, como el que se necesita al referir al
paciente a otro centro asistencial o el alta a su domicilio. De este modo, la educacin puede incluir informacin sobre los
recursos de la comunidad para una atencin adicional y de seguimiento, y sobre el acceso a los servicios de urgencias en
caso necesario.
La educacin efectiva en el establecimiento utiliza medios que estn disponibles y una amplia variedad de tcnicas
formativas.
9.2. ESTNDARES DE GESTIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
9.2.1. GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO (GLD)
El liderazgo proviene de muchas fuentes dentro de un establecimiento de salud incluyendo, las autoridades, los jefes de
servicio clnicos y administrativos y otras personas que tienen posiciones de liderazgo, responsabilidad y confianza. Cada
establecimiento debe identificar a estos actores y conseguir que se involucren para garantizar que la organizacin sea un
recurso eficaz y eficiente para la poblacin y sus pacientes.
En particular estos lderes deben identificar la misin del establecimiento y asegurar la disponibilidad de los recursos
necesarios para cumplir con esa misin. Para muchos establecimientos, esto no significa aadir nuevos recursos sino dotar a
los existentes de una mayor eficiencia aunque estos sean escasos. Adems las autoridades deben trabajar conjuntamente
para coordinar e integrar las actividades del establecimiento, incluidas las diseadas para mejorar la atencin y los servicios
clnicos.
Un liderazgo eficaz implica la comprensin de las distintas responsabilidades de todo el personal del establecimiento y la
coordinacin entre ellos. Los que dirigen, gestionan y lideran el estableri"liento deben tenc:- autoridad y responsabilidad, de
manera individual y colectiva, asumen la responsubilidad del establemniento ante la sociedad y los pacientes y garantizan el
cumplimiento de la legislacin y normas vigentes.
9
Un liderazgo efectivo ayuda a superar barreras y problemas de comunicacin entre unidades y servicios; la integracin de
las actividades de gestin y de mejora de la calidad en todo establecimiento genera que el establecimiento se torne ms
efectivo y eficiente, traducido en mejores resultados para el paciente.
Gobierno del establecimiento
Liderazgo del establecimiento
Direccin de unidades y servicios
9.2.2. FORMACIN Y CALIFICACIN DEL PERSONAL (FCP)
Un establecimiento de salud requiere de un equipo de personas y profesionales calificados y capacitados para cumplir su
misin y atender las necesidades de los pacientes.
Las Autoridades Departamentales de Salud, Directivos de los Entes Gestores de la Seguridad Social y autoridades de
establecimientos privados con y sin fines de lucro, identifican el nmero y tipo de personas y profesionales necesarios, en
funcin de las recomendaciones de las autoridades de los Establecimientos de Salud, jefes de los servicios y unidades
respectivamente. La convocatoria, seleccin y contratacin de personal se realiza adecuadamente a travs de un proceso
uniforme, coordinado, eficiente y concordante a la norma vigente en el pas.
Es esencial tambin documentar los conocimientos, la formacin y la experiencia laboral previa del solicitante. Tiene especial
importancia revisar cuidadosamente las credenciales del personal de salud, que interviene en los procesos de atencin del
paciente.
Los establecimientos de salud deben ofrecer al personal la posibilidad de progresar personal y profesionalmente. De este
modo deber ofrecerse al personal formacin continua en el propio servicio y otras oportunidades de aprendizaje.
Planificacin y administracin de recursos humanos del establecimiento
Orientacin y capacitacin continua al personal de salud
Enseanza e investigacin
Personal profesional legalmente habilitado para ejercer sus funciones
9.2.3. GESTIN Y MEJORA DE LA CALIDAD (GMC)
Este captulo describe un enfoque detallado de la gestin y mejora de la calidad. En este enfoque se incluyen los siguientes
procesos:
Disear correctamente nuevos procesos de atencin en salud y de gestin
Monitorizar el correcto funcionamiento de los procesos mediante la recopilacin de indicadores
Analizar los datos
Implementar y mantener cambios que deriven en mejoras
Estos procesos, si se realizan bien, facilitan el marco para que el de salud y las autoridades alcancen un
compromiso en la poltica de mejoramiento de la calidad de atencin al paciente en un entorno seguro y bien gestionado.
Este enfoque se inicia en el trabajo diario. El personal de salud, que evala las necesidades y presta atencin a los
pacientes, puede hallar en este captulo ayuda para entender cmo hacer reales las mejoras para sus pacientes. Igualmente
las autoridades, el personal de apoyo y otros profesionales pueden aplicar los estndares de este captulo a su trabajo diario
para mejorar la eficiencia de sus procesos, utilizando de manera ms adecuada los recursos.
Este captulo pone nfasis en la importancia de la monitorizacin continua, el anlisis de datos y la mejora de los procesos
clnicos y de gestin bien organizados y que cuente con un liderazgo claro para alcanzar el mximo beneficio posible. Este
enfoque tiene en cuenta que la mayora de los procesos de atencin implican a ms de un servicio o unidad y pueden
involucrar muchos esfuerzos individuales. Tambin tiene en consideracin que la mayor parte de temas de calidad clnica y
de gestin se relacionan entre s.
Planificacin de la gestin de la calidad
Diseo del programa de gestin de la calidad
Recoleccin de datos para la monitorizacin de la calidad
Anlisis de datos de monitorizacin
Mejora de la calidad
9.2.4. SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Este sistema comprende los siguientes apartados:
10
a. Prevencin y control de las infecciones relacionadas con el establecimiento de salud (CIES)
b. Manejo de residuos generados en establecimientos de salud (MRES)
c. Bioseguridad e higiene laboral (BIOS)
PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON ESTABLECIMIENTO DE SALUD (CIES)
El objetivo del programa de prevencin y control de las infecciones relacionadas con el establecimiento de salud, es
identificar y reducir los riesgos de transmisin de la infeccin entre los pacientes, el personal, los mdicos, los trabajadores
contratados, los voluntarios, los estudiantes y las visitas.
El programa de prevencin y control de la infeccin puede variar de un establecimiento a otro, dependiendo de su situacin
geogrfica, nivel de resolucin, el volumen de pacientes, el tipo de pacientes, las actividades clnicas y el nmero de
empleados.
Los programas efectivos tienen en comn responsables identificados, procedimientos y normas adecuadas, la educacin del
personal y la coordinacin en todo el establecimiento.
Enfoque del programa
Gestin del programa
Concordancia del programa con la gestin de calidad
Educacin del personal en el programa
MANEJO DE RESIDUOS GENERADOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (MRES)
El establecimiento de salud reglamenta el manejo de residuos generados en el mismo, para prevenir y controlar los riesgos
de salud ocupacional debido a la exposicin a los residuos peligrosos que se generan en el establecimiento y contribuir a
brindar una atencin de salud segura.
La conformacin del Sub-comit de manejo de residuos generados en establecimientos de salud, diseo de un plan de
manejo de residuos en base a la norma vigente,
Convenio para la recoleccin, transporte externo y disposicin final de residuos.
Programa de capacitacin continua a todo personal del establecimiento
BIOSEGURIDAD E HIGIENE LABORAL (BIOS)
El Establecimiento de salud protege a sus recursos humanos a travs de programas preventivos de bioseguridad e higiene
laboral.
Control mdico anual
Vacunacin para enfermedades de riesgo laboral
Dotacin de ropa de trabajo
Capacitacin en normas de bioseguridad
9.2.S. GESTIN DE LA INFORMACIN (GIN)
La atencin al paciente es un proceso complejo que depende mucho de la informacin.
La informacin es un recurso que las autoridades del establecimiento, deben gestionar de manera eficiente, en base a las
normas vigentes y al Sistema Nacionill de Informacin en Salud (SNIS).
Cada establecimiento busca obtener, gestionar, analizar y utilizar la informacin para mejorar los resultados de atencin a
los pacientes y la gestin del establecimiento, considerando los siguientes aspectos.
La identificacin de sus necesidades de informacin
La Planificaci"n y el diseo de un sistema de gestin de la informacin
La incorporacin de los instrumentos del sistema nacional de informacin: de captacin, sistematizacin, consolidacin y
retroalimentacin.
La Conformacin del Comit de anlisis de informacin
Aunque la informtica y otras tecnologas mejoran la eficiencia en la gestin de la informacin, los principios de la buena
gestin de la informacin se aplican a todos los mtodos, tanto a los que se basan en un soporte papel como los
electrnicos. Estos estndares se han diseado para que sean compatibles tanto con sistemas no informatizados como con
las tecnologas del futuro.
11
9.2.6. GESTIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (GS!)
Los establecimientos de salud trabajan para facilitar instalaciones seguras, funcionales y de apoyo para pacientes, sus
familiares, el personal y los visitantes. Para alcanzar este objetivo las instalaciones, el equipo mdico y otro tipo de equipo
deben gestionarse de manera efectiva. En especial, la gestin debe buscar:
Reducir y controlar los riesgos y peligros
Prevenir accidentes y lesiones
Mantener condiciones seguras
Una gestin eficaz incluye la planificacin, educacin y monitorizacin:
12
Los responsables planifican el espacio, el equipo y los recursos necesarios para apoyar los servicios en salud facilitados
de manera segura y eficaz, tomando en cuenta los siguientes aspectos:
o Seguridad
o Vigilancia
o Materiales peligrosos
o Emergencias
o Seguridad contra incendios
o Equipo mdico
o Instalaciones
Se capacita e informa al personal sobre las instalaciones, la manera de reducir el riesgo y de supervisar e informar de
situaciones que planteen riesgo.
Se utilizan criterios de accin para monitorizar sistemas importantes e identificar mejoras necesarias.
ESTINDIRES CENlRADOS
,
EN LA A1ENCION DEL PACIENTE
ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN CACA)
ACA.1 Los pacientes tienen acceso a los servicios del establecimiento de salud en funcin de sus
necesidads de atencin y de acuerdo a la misin, el nivel y los recursos del establecimiento
(OBLIGATORIO)
Propsito
Satisfacer las necesidades del paciente de acuerdo con la misin, el nivel y los recursos del establecimiento, depender
de la informacin obtenida de las necesidades del paciente y de su estado en el primer contacto.
El primer contacto puede tener lugar en el centro de origen, durante el traslado urgente o cuando el paciente llega al
establecimiento.
El establecimiento admitir aquellos pacientes que est en condiciones de atender de acuerdo a su nivel de atencin y
capacidad resolutiva. Para mejorar el acceso a sus servicios, el estable::imiento focilita informacin a la poblacin acerca
de sus servicios, horarios y caractersticas preferentemente en el idioma de la regin.
Parmetros de evaluacin Medios de verificacin
l. Se facilita a los pacientes, poblacin y a otros centros de Verificar existencia de:
atencin relacionados con el establecimiento la

Gua de informacin al usuario
informacin sobre los servicios, los horarios y sobre el

Lnea telefnica gratuita
proceso de obtencin de atencin preferentemente en el

Boletines informativos
idioma de la regin.

Pgina Web

Panel informativo grfico

Medios de informacin audio visuales
(El cumplimiento de uno de los medios de
verificacin califica el estndar)
2. Durante el primer contacto, se proporciona al paciente y a Verificar existencia de:
la poblacin informacin referente a su requerimiento o

Unidad de informaciones
necesidad.

Funcionario encargado con
capacitacin tcnica y en relaciones
humanas, preferentemente con
del idioma de la regin
3. En base al primer contacto, se comprueba que las Verificar:
necesidades del paciente se adaptan a la misin y nivel de

Manual de procesos, operaciones y
atencin. procedimientos acordes a la misin
y al nivel de atencin
4. Se admite a los pacientes sin discriminacin, se informa de Verificar:
los servicios con los que cuenta, y se registra la referencia

Registro de admisin
si procede

Registro de referencia
ACA 1.1 El establecimiento tiene un proceso de admisin de pacientes. (OBLIGATORIO)
Propsito
El proceso de admisin de pacientes en el establecimiento est estandarizado a travs de normas y procedimientos. El
personal responsable del proceso de admisin est familiarizado con ellos y sigue los procedimientos estandarizados.
Las normas y los procedimientos incluyen tambin el ingreso desde el servicio de urgencias y el proceso de observacin
en est servicio. Estas normas incorporan el manejo de pacientes cuando las instalaciones son limitadas o no se
dispone de espacio suficiente para realizar e! ingreso.
l. Para estandarizar el proceso de admisin se utilizan normas Verificar existencia de:
y procedimientos. o Manual de Organizacin y Funciones

Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos

Reglamento de Vigencia de Derechos
en la Seguridad Social

Reglamento de admisin de los
_Qblicos vigentes
2. El personal conoce y sigue las normas y los procedimientos.

Entrevista al personal del rea de
admisin
3. La admisin urgente de pacientes se regula a travs de Verificar en:
normas y procedimientos.

Manual de Organizacin y Funciones

Procedimientos
'4. La observacin de pacientes se regula a travs de normas y

Verificar existencia de Normas y
protocolos. Protocolos de atencin
13
S. Cuando no hay espacio disponible en el servicio o unidad, la
gestin de los pacientes se regula a travs de las normas y
los procedimientos establecidos.
Verificar existencia de:
procedimientos
Formulario de Referencia
ACA 1.1.1 Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas tienen prioridad en su evaluacin y
tratamiento. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas se evalan y se tratan tan rpido como sea posible. Estos
pacientes son explorados por un mdico antes que los pacientes menos graves, reciben servicios diagnsticos lo antes
posible e inician el tratamiento para cubrir sus necesidades.
El establecimiento determina criterios y prepara al personal para !denlifit ir a los pacientes con necesidades inmediatas
y para dar prioridad a su tratamiento.
l. El establecimiento ha determinado criterios para dar Verificar:
prioridad a los pacientes con necesidades inmediatas.

Protocolos de atencin de
Emergencias

procedimientos
2. Se prepara al personal para poner en prctica estos

Lista de participantes a programa de
criterios. capacitacin

Entrevista al personal que participo
en el
programa de capacitacin (3)
3. Se da prioridad a los pacientes sobre otros segn la

Observacin en el servicio
ur9encia de sus necesidades

Entrevista al personal (3)
ACA.l.l.2 Se da prioridad a las necesidades de servicios'preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitacin segn el
estado del paciente en el momento en que entra en el EstablecimiAnto de Salud. (OPCIONAL)
Propsito
Cuando se valora al paciente en el momento del ingreso al establecimiento de salud, la evaluacin clnica inicial ayuda
al personal a determinar el tipo de servicio que necesita el paciente (preventivo, paliativo, curativo o de rehabilitacin),
para atender sus necesidades prioritarias o ms urgentes, puede resultar necesaria la internacin en el establecimiento
o la referencia a otro.
l. La evaluacin clnica inicial que requiere el paciente, Verificar:
permite al personal de salud, entender el tipo de servicio

(preventivo, paliativo, curativo o de rehabilitacin). Procedimientos

Protocolos de atencin

Expediente clnico (S)
2 .. El ambiente para atender estas necesidades es el Verificar:
adecuado.

Infraestructura para el nivel de
atencin

Equipamiento para el nivel de
atencin
. - -. - - ~ '
ACA.l.2 Al ingreso, los servicios de salud facilitan la :.lgui2r.te informacin a los pacientes, sus familiares o persona
responsable: acerca de los servicios con los que cuenta el establecimiento y los probables gastos que deber asumir el
paciente o su familia (OPCIONAL)
Propsito
Durante el p"roceso de ingreso, los pacientes y sus familias reciben informacin suficiente para poder tomar decisiones
acerca de la atencin deseada. Se informa acerca de Los servicios con los que cuenta el establecimiento de acuerdo a
su nivel de atencin y los costos que impliquen para pacientes o su familia.
l. La descripcin del procedimiento incluye otorgar

Verificar en el Manual de procesos,
informacin al ingreso al paciente, su familia o persona operaciones y procedimientos
responsable.
2. La descripcin del procedimiento incluye otorgar

Verificar en el Manual de procesos,
informacin sobre los servicios con los que cuenta el operaciones y procedimientos
establecimiento
3. El procedimiento incluye informacin acerca de aquellos Verificar:
gastos que deber asumir el paciente o su familia.
1
o Man:.;a! e:': procesos, operaciones y
1
procedimientos
14
4. Los pacientes reciben la suficiente informacin para poder
tomar decisiones.
Entrevista a 5 pacientes recin
ingresados
ACA.1.3 El establecimiento procura reducir las barreras fsicas, idiomticas, socioculturales u otras que
impidan el acceso y la provisin de atencin. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los Establecimientos de Salud atienden a menudo a personas de distintas caractersticas. Puede tratarse de pacientes
de edad avanzada, discapacitados, de idiomas o dialectos distintos, de culturas diversas o que presenten otras barreras
que dificulten el proceso de ingreso o de atencin.
Los Establecimientos de Salud conocen esas barrera!. '1::!n i'1troducido procesos que las eliminen o disminuyan durante
el proceso de ingreso, con el objetivo de reducir el impacto de esas barreras en la provisin de servicios.
l. Los Establecimientos de Salud han identificado las barreras

Verificar documento de identificacin
de la poblacin del rea de influencia. de
barreras
2. Existe un proceso para superar o reducir las barreras

Verificar documento de soluciones
durante el proceso de admisin. para
eliminar barreras
3. Estos procesos estn implementados.

Entrevista a 3 funcionarios
involucrados en
el proceso
ACA.1.4 Para determinar si el paciente debe ser ingresado, se realiza una valoracin clnica integral de acuerdo a
procedimientos establecidos. (OPCIONAL)
Propsito
Las necesidades del paciente pueden haber sido determinadas antes del ingreso por un mdico o personal del
establecimiento de salud.
Si estas necesidades no se han establecido previamente, se identifican mediante un proceso de valoracin clnica
(anamnesis y exploracin fsica). Tambin se pueden requerir pruebas diagnsticas para:
determinar las necesidades del paciente;
ver si el establecimiento cuenta con los recursos adecuados para tratar al paciente.
En casos urgentes o en pacientes crticos, la necesidad es obvia, la valoracin clnica y las pruebas diagnsticas se
realizan en el momento de llegar el paciente al establecimiento de salud. Los resultados diagnsticos son puestos a
disposicin de aquellos que deban decidir sobre ingreso.
Parmetros de evaluacin
l. Existe un proceso que facilita los resultados de las pruebas
diagnsticas a los responsables de decidir el ingreso, el
traslado o la referencia del paciente.
2. Existen criterios que determinan qu pruebas diagnstic;.c:
son necesarias antes del ingreso.
ACA.l.S (NO APLICA)
ACA.1.6 (NO APLICA)
CONTINUIDAD DE LA ATENCION
.

Medios de verificacin
Verificar Manual de procesos,
operaciones y
procedimientos
Verificar existencia de Protocolo de
atencin
ACA.2 El establecimiento de salud disea y desarrolla procesos que permiten la continuidad de la
atencin en el mismo y la coordinacin entre los diferentes profesionales de salud, servicios y otros
establecimientos proveedores de servicios. (OBLIGATORIO)
Propsito
A lo largo de la estancia del paciente en el establecimiento de salud, desde el ingreso hasta el alta o traslado, pueden
tomar parte en la atencin distintos departamentos, servicios y profesionales de salud.
En todas las etapas de la atencin se combinan los recursos adecuados con las necesidades del paciente tanto dentro
como fuera del establecimiento. Esto se consigue gracias al empleo de criterios o normas que determinan la idoneidad
de transferencia dentro del establecimiento y de referencia a otro cstarJiecimier>to de sall_d.
Para que la atencin al paciente sea ininterrumpida, el establecimiento necesita disear e implementar procesos para la
continuidad y coordinacin de la atencin entre mdicos, enferrneras, servicios del establecimiento y otros proveedores
de servicios de salud externos en:
15
Servicios de urgencias y de admisiones;
Servicios de diagnstico y tratamiento;
Servicios quirrgicos y no quirrgicos,
Las autoridades de los distintos establecimientos y servicios trabajan conjuntamente en el diseo e introduccin de
criterios explcitos en Reglamentos de transferencia y de referencia. El establecimiento identifica a los responsables de
la coordinacin entre los servicios, con otros establecimientos y toda la atencin al paciente (Por ejemplo, mdico
tratante).
1. Las autoridades del establecimiento y servicios disean e Verificar:
implementan procedimientos que facilildn ia continuidad y

la coordinacin de la atencin. procedimientos
2. La indicacin de transferencia dentro del establecimiento se Verificar:
determina mediante normas o criterios establecidos.

Reglamento de Transferencia

procedimientos
3. La continuidad y coordinacin son evidentes a lo largo de Verificar atencin 24 horas de:
todas las fases de atencin al paciente.

Admisin o Vigencia de derechos

Rol de turnos de personal de salud:
Urgencias
- Emergencia de especialidades
- Servicios de diagnstico
- Servicios de tratamiento
- Insumas y medicamentos
Servicios generales
4. Se coordina la atencin entre el servicio de urgencias y la1 Verificar:
unidades de hospitalizacin.
. Manual de procesos

Expediente clnico

Actas del comit de Auditora Mdica
5. Se coordina la atencin entre los servicios de diagnstico y Verificar:
de tratamiento.

Manual de procesos

Expediente clnico

6. Se coordina la atencin entre los servicios quirrgicos y no Verificar:
quirrgicos.

Manual de procesos

Expediente clnico

7. Se coordina la atencin entre el establecimiento de salud y Verificar en expediente clnico
otros establecimientos de atencin.

Formularios de referencia y
contrarreferencia

Convenios interinstitucionales
8. Se identifica a los responsables de la coordinacin con otros Verificar:
establecimientos de atencin.

gccedimientos
ACA.2.1 En todas las etapas de la atencin, existe uno o varios profesionales calificados e identificados
como responsables de la atencin al paciente. (OBUGATORIO)
Propsito
Un elemento esencial para mantener la continuidad de la atencin a lo largo de toda la estancia del paciente en el
establecimiento, es la identificacin de un profesional con responsabilidad sobre toda la atencin al paciente o sobre
una fase de la atencin. Este profesional est calificado para asumir esta responsabilidad. La identificacin del
profesional responsable figura en el expediente clnico del paciente o en otro lugar conocido por el personal de los
servicios de salud.
1. El o los profesionales responsables de la atencin al

.verificar en el expediente clnico
p_aciente estn identificados. sello y firma del responsable
2. El o los profesionales responsables estn calificados para

Verificar documentos en el file de
asumir la responsabilidad de la atencin. personal
3. El o los profesionales responsables de la atencin estn

identificado ante el personal del establecimiento.
- '-------
ACA.2.2 La informacin sobre la atencin al paciente y la respuesta del paciente a sta se comparte entre
mdicos, enfermeras y otros profesionales de salud durante cada cambio de personal, entre turnos y
durante los traslados entre unidades. (OBLIGATORIO)
16
Propsito
La comunicacin y el intercambio de informacin entre profesionales de salud son esenciales para un proceso de
atencin fluido. Cada establecimiento reglamenta la informacin que debe intercambiarse, por qu medios y con qu
frecuencia. La informacin que se transmite de un profesional a otro incluye como mnimo lo siguiente:
El estado de salud del paciente
Un resumen de la atencin prestada, comentario de los exmenes auxiliares practicados y
La respuesta del paciente al tratamiento.
Cuando se transfiere a un paciente a otro servicio al interior del establecimiento, la informacin sobre la razn del
traslado se registra en el expediente clnico.
l. Existe un procedimiento de registro y transferencia de

Verificar en Manual de procesos,
informacin de pacientes entre profesionales del operaciones y procedimientos
establecimiento.

Registro de transferencia
2. Existe el registro de transferencia de la informacin entre

Verificar en 5 Expedientes clnicos
profesionales de salud de manera continua o en momentos
clave de la atencin.
3. La informacin intercambiada incluye el estado de salud del

paciente. (sello y firma del responsable)
4. La informacin intercambiada incluye un informe de la

atencin prestada. (sello y firma del responsable)
5. La informacin intercambiada incluye la evolucin del

paciente. (sello y firma del responsable)
6. Cuando se produce una transferencia, se registra el motivo

Verificar en 5 Expediente clnicos
de la misma. (sello y firma del responsable)
ACA.2.3 El expediente clnico del paciente est a disposicin de los profesionales de salud que participan
en la atencin del paciente, para facilitar el intercambio de informacin. (OBLIGATORIO)
Propsito
El expediente clnico del paciente es una fuente primaria de informacin en el proceso de atencin y en la evolucin de
ste. Para que esta informacin sea til y apoye la continuidad de la atencin al paciente, debe encontrarse disponible y
e ~ r actualizado. Se facilitan hojas de atencin de enfermera y otras notas de atencin para todos los profesionales de
salud relacionados con el paciente. Para garantizar la confidencialidad de la informacin, se establece una norma en el
establecimieFtto que define cules son los profesionales en salud que pueden acceder al expediente clnico del paciente.
l. Una norma establece cules son los profesionales con

Verificar en Reglamento de manejo y
acceso al expediente clnico del paciente. uso del Expediente Clnico
2. El expediente clnico est a disposicin de estos Verificar en:
profesionales y bajo la custodia de enfermera o archivo

Reglamento de manejo y uso del
clnico. Expediente Clnico

3. Para garantizar la transmisin de la informacin ms

Verificar en 5 expedientes clnicos
reciente se actualizan adecuadamente los expedientes
clnicos.
ACA.2.4 (NO APLICA)
ALTA, REFERENCIA Y SEGUIMIENTO
ACA.3 En el Reglamento de manejo del expediente clnico existe un procedimiento para dar el alta o
referir a los pacientes. (OBLIGATORIO)
Propsito
El alta o la referencia de un paciente a otro profesional de salud, a otro establecimiento de salud externos o a su
domicilio, se realizan en funcin del estado de salud del paciente y de la necesidad de continuidad de atencin o de
servicios. Para determinar el momento del alta se utilizan criterios preestablecidos.
Las necesidades de continuidad pueden tener como consecuencia la referencia a un mdico especialista o un
especialista en rehabilitacin, o incluso un tratamiento preventivo coordinado en el domicilio por la propia familia. Se
necesita un proceso organizado que garantice la atencin continuada por parte de profesionales de salud apropiados u
organizaciones externas. En caso necesario, el establecimiento pone en marcha un plan de continuidad de atencin lo
antes posibl en el proceso de atencin. Cuando resulte apropiado para el paciente, la familia formar parte del proceso
de planificacin del alta.
l.
Existe un proceso organizado para dar el alta o referir a los Verificar:
pacientes.
procedimientos
17
2. El alta o la referencia considera las necesidades de Verificar.
continuidad de atencin al paciente.

S Expedientes Clnicos
3. Se utilizan criterios para determinar que el paciente est Verificar:
preparado para el alta.


S Expedientes Clnicos
ACA.3.1 El establecimiento coordina con otros profesionales y otros establecimientos de salud para
garantizar referencia oportuna y adecuada o la necesidad de otro tipo de apoyo posterior al alta.
(OBLIGATORIO)
Propsito
La referencia oportuna al mdico o al establecimiento que se adapte lo mximo posible a las necesidades y continuidad
de atencin del paciente requiere una planificacin. El establecimiento conoce los posibles centros de referencia de su
entorno para poder atender el tipo de pacientes que se pueden referir a ellos y la atencin que se presta all, y
establecer relaciones formales o informales con dichos centros. Si los pacientes proceden de otra zona, el
establecimiento intenta referirlos a un establecimiento calificado cercano a su domicilio.
Adems, puede que los pacientes necesiten servicios de apoyo y servicios mdicos en el momento de recibir el alta. Por
ejemplo, puede que requieran atencin social, nutricional, psicolgica u otro tipo de apoyo en el momento del alta. La
disponibilidad y el uso real de estos servicios de apoyo pueden determinar la continuidad de atencin. El proceso de
planificacin del alta tiene en cuenta el tipo de apoyo necesario y la disponibilidad del mismo.
l. El proceso de planificacin del alta tiene en cuenta la Verificar:
necesidad tanto de servicios de apoyo como de continuidad

de atencin procedimientos


S Expedientes Clnicos . __ ,
2. El establecimiento conoce los establecimientos de Verificar:
referencia de su entorno.

Listas de establecimientos de
referencia (Isocronas)

Convenios y contratos sujetos a las
normas viaentes.
3. Las referencias se realizan a establecimientos especficos de Verificar:
la misma zona de procedencia del paciente, siempre que

En S expedientes clnicos copia del
sea posible. formulario de referencia, con
constancia de recepcin por el
paciente o familiares
ACA.3.2 Los pacientes y su familia reciben instrucciones de seguimiento comprensibles en el momento de
la referencia o del alta. (OBLIGATORIO)
Propsito
Para garantizar resultados de atencin ptimos y que se atiendan todas las necesidades del paciente, se necesitan
instrucciones claras sobre el lugar y la manera de recibir la atencin. Estas instrucciones incluyen el nombre y la
localizacin de los establecimientos para continuar la atencin, e: retorno al establcimiento para seguimiento y cmo
obtener la atencin urgente en caso necesario. La familia forma parte del proceso cuando el estado o la capacidad del
paciente no le permiten entender las instrucciones de seguimiento o cuando desempean un papel en el proceso de
atencin al paciente. El establecimiento facilita las instrucciones al paciente y si autoriza, a su familia, de manera simple
y comprensible. Las instrucciones se entregan por escrito o de la forma ms clara para el paciente.
l. Las instrucciones de seguimiento tienen son comprensibles. Verificar:

En S expedientes clnicos copia de
las instrucciones de seguimiento con
2. Las instrucciones incluyen cualquier posibilidad de volver Verificar:
por razones de seguimiento.

En S expedientes clnicos copia de
3. Las instrucciones indican en qu casos ser necesario Verificar
obtener atencin urgente.

En 5 expedientes clnicos copia de
1
ACA.3.3 Los Expedientes clnicos de los pacientes incluyen una copia del informe del alta (epicrisis), resumen de egreso
(nota de alta) o la nota de alta solicitada. (OPCIONAL)
18
Propsito
E11 el momento del alta, se prepara la epicrisis y el resumen de egreso o nota de alta y nota de alta solicitada si
amerita.
La epicrisis incluye lo siguiente:
o Fecha de ingreso, egreso
o Diagnsticos de ingreso y egreso
o Motivo de alta
o Resumen de la evolucin
Lista de problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
o Recomendaciones para vigilancia ambulatoria (Instrucciones para el seguimiento).
o Enfermedades colaterales y hbitos
o En caso de defuncin causa de muerte acorde a certificado de defuncin y si se solicito y obtuvo estudio de
necropsia hospitalaria.
El Resumen de egreso o nota de alta incluye:
o Datos generales del paciente
o Fecha de ingreso y egreso
Diagnsticos de ingreso y egreso
Resumen de exmenes complementarios relevantes
o Tratamiento realizado
o Recomendaciones
o Nombre, firma y sello del responsable
Nota de alta solicitada que incluye:
o Fecha y hora del alta solicitada
o Nombre completo del paciente
o Detalle de las consecuencias que dicho acto puede originar
o . Nombre completo del familiar ms cercano, tutor o representante legal solicitante
o Firma y Nde documento de identificacin del paciente o persona solicitante
o Firma y sello del mdico tratante
El original de la epicrisis y de la nota de alta se guarda en el expediente clnico del paciente. Una copia se entrega al
paciente y cuando sea necesario, a la familia de ste, como lo indica la norma del establecimiento de salud o la prctica
habitual.
1. Existe un ejemplar original de la epicrisis en el expediente o
clnico del paciente
2. La epicrisis contiene los parmetros especificados Verificar que contenga:
o
Fecha de ingreso, egreso
o
(riE-10)
o
Motivo de alta
o
Resumen de la evolucin

Lista de problemas clnicos
pendientes

Plan de manejo y tratamiento
o
Recomendaciones para vigilancia
ambulatoria (Instrucciones para el
seguimiento).

Enfermedades colaterales y hbitos
o
En caso de defuncin causa de
muerte acorde a certificado de
defuncin y si se solicito y obtuvo
estudio de necropsia hospitalaria.
3. Existe ejemplar original del Resumen de egreso o nota de Verificar en nota de alta:
alta en el expediente clnico del paciente, que incluye los o
Datos generales del paciente
parmetros especificados o
Fecha de ingreso y egreso
o
o
Resumen de exmenes
complementarios relevantes

Tratamiento realizado
o
Recomendaciones
o
Nombre, firma y sello del
responsable
4. En caso de alta solicitada verificar la existencia de la misma o
Verificar en expediente clnico
en el expediente clnico
5. La nota de alta solicitada incluye los parmetros Verificar en nota de alta solicitada:
especificados o
Fecha y hora del alta solicitada
o
Nombre completo del paciente
19
Detalle de las consecuencias que
dicho acto puede originar
Nombre completo del familiar ms
cercano, tutor o representante legal
sol iciti:li 1te
Firma y N de documento de
identificacin del paciente o persona
solicitante
Firma y sello del mdico tratante
ACA.4 Existe un procedimiento de referencia de pacientes a otro establecimiento de salud para atender
las necesidades de continuidad de la atencin. (OBLIGATORIO)
Propsito
La referencia a otro establecimiento se realiza en funcin del estado de salud d!=l paciente y la necesidad de continuar
con la atencin mdica y tratamiento especializados. Se requiere de un procedimiento de referencia que garantice la
continuidad de atencin y contempla: ,
El modo de trasladar la responsabilidad entre el establecimiento de origen y el de destino;
Los criterios que aconsejan el traslado;
La responsabilidad sobre el paciente durante el traslado;
Qu hacer cuando no puede realizarse el traslado a otro lugar de atencin.
l. Existe un procedimiento de referencia de pacientes que es Verificar:
de conocimiento del personal.

procedimientos

Formulario de Referencia y
contrarreferencia.

Entrevista al personal (3 a 5)
2. Los traslados se centran en las necesidades de continuidad

de atencin del paciente.
3. El procedimiento contempla el traslado de responsabilidad a Verificar:
otro profesional o centro.

procedimientos
4. El procedimiento incluye los criterios que aconsejan un Verificar:
traslado.

procedimientos
5. El procedimiento incluye la responsabilidad durante el Verificar:
traslado.

procedimientos
6. El procedimiento especifica las situaciones en que no puede Verificar:
producirse traslado.

Manuul de procesos, operaciones y
procedimientos
7. Los pacientes se trasladan de manera segura a otras Verificar:
organizaciones.

procedimientos
ACA.4.1 El establecimiento de origen se asegura que el establecimiento de destino puede atender las necesidades de
atencin del paciente a referir y firma acuerdos o convenios de manera formal para garantizar la continuidad de
atencin. (OPCIONAL)
Propsito
Cuando se deriva a un paciente a otro establecimiento de salud, se debe determinar si cuenta con los servicios para
continuar la atencin y tiene la capacidad de acoger al paciente. Esta decisin suele tomarse con la suficiente antelacin
y la disponibilidad de recibir a pacientes, y las condiciones del traslado estn descritas en acuerdos, convenios o
sistemas de referencia y contrarreferencia establecidos de manera formal. Esta decisin anticipada asegura la
continuidad c;le la atencin y garantiza que se cubran las necesidades del paciente.
l. El establecimiento de origen determina la capacidad de!

Verificar en el convenio o sistema de
establecimiento de destino para atender las necesidades dei referencia y contrarreferencia
paciente que se traslada.
2. Se establecen acuerdos de manera formal con los

Verificar convenios entre
establecimientos de destino cuando hay que trasladar con establecimientos
frecuencia a los pacientes.
3. El sistema de referencia y contrarreferencia contara con un

Verificar en Manual de Organizacin
responsable intrahospitalario y Funciones y Manual de Procesos

Entrevista con funcionario
responsable
20
ACA.4.2 1:1 establecimiento de destino recibe un informe por escrito del estado clnico del paciente y de
las intervenciones realizadas por el establecimiento de origen. (OBLIGATORIO)
Propsito
Para asegurar la continuidad de la atencin, un informe del paciente se traslada con l. Junto con el paciente se
entrega al establecimiento de destino una copia por escrito del informe del alta u otro informe clnico. Este informe
incluye el estado o condicin del paciente, las intervenciones o procedimientos realizados y sus necesidades de
continuidad de atencin.
l. Junto al paciente se traslada la informacin clnica relativa a

l o un informe mdico.
2. El informe mdico incluye el estado del paciente.
.
3. El informe mdico incluye los procedimientos u otras

intervenciones realizados al paciente.
4. El informe mdico incluye las necesidades de continuidad

de atencin del paciente.
ACA.4.3 (NO APLICA)
ACA.4.4 El proceso de traslado se documenta en el expediente clnico del paciente. (OBLIGATORIO)
Propsito
La hoja de referencia del paciente trasladado a otro establecimiento contiene el nombre del establecimiento que
acuerda acoger al paciente, el motivo del traslado y cua:quier circunstancia especial para el traslado (la disponibilidad
de espacio en el establecimiento de destino o el estado del paciente). Adems, se anota si la condicin o el estado del
pciente se modifica durante el traslado (por ejemplo, el paciente muere o requiere resucitacin).
l. La hoja de referencia debidamente foliada del evento actual

Verificar en el expediente clnico
del paciente referido incluye:
- La constancia de coordinacin con el establecimiento
que acoger al paciente.
- Los motivos de la referencia.
- Cualquier circunstancia especial de traslado.
- Cualquier cambio en la condicin o el estado del
paciente durante el traslado.
2. La copia de la Hoja de referencia debe retornar al archivo

Verificar en archivo clnico
clnico del establecimiento de origen con la constancia de
recepcin del paciente por el establecimiento de destino.
ACA.S (NO APLICA)
EVALUACIN DEL PACIENTE (ATENCIN INICIAL) - CEDPl
EDP. 1. Todos los pacientes atendidos en el establecimiento tienen necesidades de atencin identificadas
mediante un proceso de evaluacin. (OBLIGATORIO)
Propsito
Cuando un paciente ingresa en un establecimiento de salud, los profesionales necesitan conocer la razn de la llegada
del paciente. La informacin especfica que se requiere en esta etapa y los procedimientos para conseguirla dependen
de las necesidades del paciente y del establecimiento en que se preste la atencin, por ejemplo, atencin ambulatoria u
hospitalaria. Existen normas y procedimientos que definen el funcionamiento de este proceso y la informacin que se
tendr que documentar durante el ingreso.
1. Normas y procedimientos del establecimiento definen la Verificar:
informacin que habr que obtener sobre los pacientes

hospitalizados y los pacientes ambulatorios. ---:-:-
-
Procedimientos
2. Normas o procedimientos del establecirniPnto de salud

Identificar al responsable de realizar
definen al responsable de realizar la evaluacin. la evaluacin
3. Normas del establecimiento identifican la informacin y al

Verificar Registro de pacientes
responsable para documentar el ingreso del paciente en el atendidos y admitidos
servicio de salud.
EDP. 1.1 El establecimiento debe adoptar y utilizar las Normas y protocolos de atencin mdica para
facilitar la evaluacin del paciente y disminuir as la variabilidad. (OBLIGATORIO)
Propsito
Las Normas y protocolos de atencin son un medio para mejorar la calidad y ayudar a los profesionales y pacientes a
tomar decisiones clnicas, reduciendo la variabilidad.
21
------
l. Los mdicos y las autoridades del establecimiento cumplen Verificar:
con las Normas y protocolos de atencin mdico. . Instructivo de aplicacin

5 expedientes clnicos
2. Los mdicos y los directores de los hospitales adaptan las

Verificar Protocolos de Atencin al
Normas segn los pacientes y los recursos del Paciente
establecimiento.
3. Los protocolos se revisan regularmente

Verificar que las actualizaciones de
los Protocolos de Atencin se realizan
mnimo cada tres aos
EDP. 1.2 Las evaluaciones se completan en el perodo establecido por el establecimiento (OBLIGATORIO)
Propsito
Para iniciar cuanto antes el tratamiento correcto del paciente, la valoracin inicial deber completarse y documentarse
lo antes posible en el expediente clnico del paciente. Los Servicios de Salud establecen el marco temporal para
completar las evaluaciones. El tiempo exacto depende de varios factores; incluyendo los tipos de pacientes atendidos
por el establecimiento, la complejidad y duracin de su atencin y la dinmica de condiciones que rodean su atencin.
Sabiendo esto, el establecimiento puede establecer diferentes plc.zos para ia evaluacin en distintas reas o servicios.
Cuando la valoracin se completa total o parcialmente fuera de: establecimiento, los resultados son verificados al
ingreso del paciente en el establecimiento.
l. Los plazos adecuados para realizar la atencin en las

distintas especialidades se establecen para todos los operaciones y procedimientos
servicios
2. Las evaluaciones se completan en los plazos establecidos

Verificar tiempos ejecutados en
por el establecimiento Expediente Clnico
3. Los resultados de las evaluaciones realizadas fuera del

Verificar Notas de Referencia,
hospital se verifican al ingreso del paciente en sta. contrarreferencia en el Expediente
Clnico
EDP. 1.3 Los resultados de la evaluacin se documentan en el expediente clnico del paciente y se ponen
a disposicin de los responsab!es de su atencin. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los resultados de la evaluacin se utilizan a lo largo del proceso de atncin para controlar los progresos del paciente y
considerar la necesidad de reevaluacin. Por consiguiente, es esencial que las evaluaciones estn bien documentadas,
puedan consultarse de manera fcil y rpida en el expediente clnico del paciente y puedan ser utilizadas por aquellos
que le atienden.
l. Los resultados de la evaluacin se documentan en el

Verificar en 5 Expedientes Clnicos
expediente clnico del paciente.
2. Los profesionales que atienden al paciente 'encuentran las . Verificar en 5 Expedientes Clnicos
evaluaciones en el expediente clnico del paciente.
EDP. 2. La evaluacin inicial de cada paciente incluye la evaluacin fsica, psicolgica, social y econmica,
incluyendo un expediente clnico completo (anamnesis, exploracin fsica, diagnostico presuntivo y plan
de estudios). (OBLIGATORIO)
Propsito .
La evaluacin inicial de un paciente es vital para identificar sus necesidades e iniciar el proceso de atencin mdica. La
evaluacin inicial facilita informacin para:
Entender la atencin deseada por el paciente
Seleccionar el mejor lugar para la atencin del paciente
Realizar un diagnstico inicial
Entender la respuesta del paciente a cualquier tratamiento previo
Para facilitar esta informacin, la evaluacin inicial incluye la valoracin del estado fsico del paciente mediante una
exploracin fsica y un expediente clnico completo. La informacin social sobre un paciente no pretende clasificar a
los pacientes. Los contextos sociales, culturales, familiares y econmicos del paciente son factores importantes que
influyen en su respuesta a la enfermedad y al tratamiento. Las familias pueden ser de gran ayuda en estas reas para
entender los deseos y preferencias del paciente durante el proceso de evaluacin.
l. A cada paciente que ingresa se le realiza una evaluacin

inicial siguiendo las normas del establecimiento.
2. A cada paciente se le realiza a una evaluacin fsica inicial.

3. Se realiza una evaluacin social y econmica inicial por la

Verificar evaluacin por Trabajo
trabajadora social, de acuerdo a un Manual de normas y Social
22
procedimientos

Verificar Manual de normas y
procedimientos
4. La evaluacin inicial permite establecer el tipo de atencin

que el paciente necesita
5. La evaluacin inicial permite establecer un diagnstico

inicial.
6. La evaluacin inicial permite conocer cualquier atencin

previa.
EDP. 2.1 Las necesidades mdicas y de enfermera del paciente se identifican desde la evaluacin inicial.
(OBLIGATORIO)
Propsito de EDP.2.1 hasta EDP.2.1.4
El resultado de la evaluacin inicial es la comprensin de las necesidades mdicas y de enfermera del paciente para
poder iniciar los cuidados y el tratamiento. El establecimiento determina el grado v contenido de la evaluacin mdica
inicial. Esta evaluacin mdica se completa y documenta er. el expediente crnico del paciente dentro de las 24 horas
posteriores al ingreso en la organizacin. La evaluacin de enfermera se documenta tambin en el expediente clnico
del paciente en un espacio de tiempo fijado por el establecimiento.
Los resultados de las pruebas diagnsticas se registran en el expediente clnico del paciente antes de practicar la
anestesia o la ciruga. Antes de una prctica quirrgica, se registra el diagnstico preoperatorio. La evaluacin de
anestesia determina el tipo de anestesia a emplear y debe incluirse una reevaluacin previa a la induccin anestsica.
En caso de urgencia, la evaluacin mdica inicial puede estar limitada por el estado y las necesidades aparentes del
paciente. Adems, si no hay tiempo para registrar toda la anamnesis y la exploracin fsica, se registra una breve nota
diagnstica pre-operatoria del paciente que va a ser intervenido.
1. La evaluacin inicial incluye la identificacin de las
necesidades mdicas del paciente.
2. La evaluacin inicial incluye la identificacin de las
necesidades de enfermera del paciente

Verificar en Expediente clnico
Verificar en Expediente Clnico
EDP. 2.1.1 La evaluacin mdica inicial se documenta en ei exped!ente clinico'del paciente dentro de las
primeras 24 horas despus de su ingreso. (OBLIGATORIO)
1. La evaluacin mdica inicial se documenta en la historia del

paciente dentro de las 24 horas posteriores al inqreso.
2. Cualquier cambio significativo en el estado del paciente . Verificar en 5 Expedientes Clnicos
desde el ingreso se anota en el expediente clnico del
paciente.
EDP. 2.1.2 (NO APLICA)
EDP.2.1.3 La evaluacin mdica inicial de los pacientes de urgencias se ajusta a sus necesidades y condiciones.
(OPCIONAL)
1. Para los pacientes de urgencias, la evaluacin mdica se

ajusta a su estado fsico y sus necesidades, por el mdico
de guardia o especialistas con presencia fsica o ha llamado.
2. En ciruga, existe como mnimo una nota breve y un e V2rificar en 5 Expedientes Clnicos
diagnstico preoperatorio que se registran antes de la
intervencin.
EDP. 2.1.4 La evaluacin inicial de enfermera se documenta en el expediente clnico del paciente en el
espacio de tiempo que fija el establecimiento (OBLIGATORIO)
1. La evaluacin inicial de enfermera se documenta en el

expediente clnico del paciente en un plazo de tiempo que
cumple las normas del establecimiento.
EDP.2.2 (NO APLICA)
EDP.2.3 El establecimiento realiza evaluaciones iniciales individualizadas de los grupos de pacientes especiales (edades
extremas, terminales, drogodependientes, alcohlicos, victimas de abuso o abandono y otros) (OPCIONAL)
Propsito
La evaluacin inicial de ciertos grupos de pacientes requiere modificar el proceso de evaluacin. Esta modificacin se
23
basa en las caractersticas de cada grupo de pacientes y en cada situacin especial. El establecimiento identifica a
determinados grupos y situaciones entre sus pacientes y modifican adecuadamente el proceso de evaluacin. De
manera particular, el establecimiento realiza evaluaciones individualizadas para:
Pacientes muy jvenes
Gente mayor delicada
Pacientes terminales y otros con dolor
Pacientes supuestamente drogodependientes o alcohlicos
Vctimas de abusos o abandono
La evaluacin de pacientes supuestamente drogodependientes o alcohlicos y la evaluacin de vctimas de abusos o
abandono se adapta a la cultura del entorno. Estas evaluaciones no pretenden ser un procedimiento para descubrir
casos proactivamente. La evaluacin de estos pacientes responde a una condicin y necesidades, se realiza de manera
confidencial y aceptable culturalmente.
El proceso de evaluacin se adapta a las normas vigentes en relacin a estos grupos y situaciones, e implica a la familia
del paciente en caso necesario.
l. El establecimiento identifica a los grupos de pacientes y las

Verificar Protocolos de atencin
situaciones especficas por las que se modifica el proceso
inicial de evaluacin.
2. Estos grupos especiales reciben evaluaciones

Verificar en Expediente Clnico
individualizadas
EDP.2.4 La evaluacin inicial incluye establecer la necesidad de planificar la conducta a seguir luego el alta y necesidad
de otras evaluaciones especializadas. (OPCIONAL)
Propsito
La continuidad de la atencin requiere consideraciones y preparae1on especial para algunos pacientes. El
establecimiento crea un mecanismo para identificar a los pacientes con dificultades para recibir el alta. Este mecanismo
se utiliza en el proceso inicial de evaluacin y, en ese momento, se inicia la planificacin del alta. Adems, el proceso
inicial de evaluacin puede identificar la necesidad de otras como a def1ral, auditiva y del habla, etc. El
establecimiento deriva al paciente para estas cvaluaclof1es dentro del mismo establecimiento.
l. Existe un proceso que identifica a los pacientes para los que

Verificar manual de procesos,
la planificacin del alta se puede considerar crtica. operaciones y procedimientos
2. Cuando se necesitan evaluaciones adicionales

Verificar notas de Interconsulta o
especializadas hay que derivar a los pacientes. transferencia.
EDP. 3 Todos los pacientes se reevalan en determinados intervalos para determinar su respuesta al
tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta (OBLIGATORIO)
Propsito
La reevaluacin es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clnicas. Se reevala a los pacientes
a lo largo del proceso de atencin en intervalos que se ajustan a sus necesidades, a su plan de atencin o a las normas
y los procedimientos del establecimiento.
Los resultados de estas reevaluaciones se anotan en el expediente clnico del paciente para informacin y uso de los
que le atienden y deben realizarse:
A intervalos regulares durante la atencin (por ejemp!o, el persuolal de enfermera anota las constantes vitales de
manera peridica en funcin del estado del paciente);
Cada 24 horas por parte de un mdico o con ms frecuencia segn las normas de el establecimiento; en respuesta a
un cambio significativo en el estado del paciente;
Si cambia el diagnstico y las necesidades de atencin exigen una nueva planificacin, y para determinar si la
medicacin u otros tratamientos han tenido xito y se le puede trasladar o dar de alta.
l. Se reevala a los pacientes para determinar su respuesta al

Verificar en 5 expedientes clnicos las
tratamiento notas de evolucin
2. Se reevala a los pacientes para planificar el alta o la

Verificar en 5 expedientes clnicos las
continuidad del tratamiento. notas de evolucin
3. Se reevala a los pacientes a intervalos segn su condicin,

plan de atencin y necesidades individuales.
4. La reevaluacin se documenta en el expediente clnico del

paciente
24
EDP.4 Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por profesionales calificados (OBLIGATORIO)
Propsito de EDP 4 y EDP.4.1
La evaluacin y la reevaluacin de pacientes son procesos crticos que requieren educacin, formacin, conocimiento y
habilidades especiales. De este modo, se identifica al personal que va a realizar cada tipo de evaluacin y se definen
sus responsabilidades por escrito. En especial, se identifica perfectamente al personal calificado para realizar
evaluaciones de urgencias o evaluaciones de las necesidades de enfermera.
l. Se identifica a los profesionales calificados para realizar

Verificar en expediente clnico la
evaluaciones clnicas y reevaluaciones dentro de! firma y sello del profesional
establecimiento.
--
2. Las evaluaciones de urgencias las realizan profesionales

calificados firma y sello del profesional
3. Las evaluaciones de enfermera las realizan profesionales

calificadas firma y sello del profesional
EDP.4.1 Las responsabilidades para evaluar y reevaluar son definidas por escrito (OPCIONAL)
1. Las responsabilidades de los profesionales calificados para

Verificar Manual de Organizacin y
realizar evaluaciones y reeva!uaciones estn definidas por Funciones y Manual de Puestos
escrito.
ANALISIS E INTEGRACION DE LAS EVALUACIONES
Propsito de EDP.S y EDP.S.l
Un paciente puede someterse a muchos tipos de evaluacin dentro y fuera del establecimiento a travs de varios
servicios. Como resultado, puede existir una gran variedad de informacin, resultados de pruebas y otro tipo de datos
en el expediente clnico del paciente.
Lo ms beneficioso para el paciente es que el personal que le atiende trabaje conjuntamente para analizar los
resultados de las evaluaciones y combinar esta informacin para establecer una imagen integral del estado del
paciente, identificar sus necesidades, se establece un orden de importancia y se toman las decisiones clnicas.
El proceso de trabajo conjunto es simple e informal si las necesidades del paciente no son complejas. Reuniones
formales del equipo de tratamiento, sesiones clnicas sobre pacientes y visita mdica pueden ser aconsejables en
pacientes con necesidades complejas o poco claras.
El paciente, su familia y quien tome decisiones en nombre del paciente, se incluyen adecuadamente en el proceso de
toma de decisiones
EDP.S Personal mdico, de enfermera y otros profesionales y servicios responsables de la atencin al
paciente colaboran para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes. (OBLIGATORIO)
Parmetros de evaluacin 1 Medios de verificacin
l. Se integran y analizan todos los datos y la informacin de la ! Verificar en el expediente clnico el
evaluacin del paciente. registro de juntas mdicas,
Los responsables de la atencin al paciente toman ~
interconsultas
2. Verificar firmas y sellos del personal
el proceso resoonsable de la atencin
EDP.S.l Se identifican las necesidades de atencin ms urgentes o inmediatas. (OBLIGATORIO)
l. Las necesidades del paciente se priorizan en funcin de los

Verificar en el expediente clnico las
resultados de la evaluacin. conclusiones y sugerencias del
anlisis inteqral
LABORATORIO
Propsito de EDP.6 y EDP.6.1
El establecimiento dispone de un sistema para proveer la atencin de laboratorio requerida por el tipo de pacientes
atendidos, por la oferta clnica y por las necesidades de sus profesionales de salud.
Estos servicios se organizan y disponen cumpliendo las normas y los elementos de medicin locales y nacionales
vigentes.
Los servicios de laboratorio, incluyendo los de urgenci3s, puede'l ofrecerse a travs del establecimiento, mediante
acuerdos con otras organizaciones, o ambos. Los servicios de laboratorio estn abiertos fuera del horario normal para
urgencias.
El paciente puede acceder a fuentes externas, seleccionadas por el establecimiento en funcin de las normas vigentes.
25
EDP. 6 El establecimiento cuenta con laboratorio, que tiene los servicios necesarios para atender las necesidades de los
pacientes, y que cumplen con las normas y la legislacin nacional y departamental. (OPCIONAL), Obligatorio si cuenta
con el servicio.
l. El laboratorio cumple con la legislacin y normas nacional y

Verificar la autorizacin de
departamental vigentes. habilitacin y funcionamiento del
laboratorio de acuerdo a normas
establecidas
--
EDP. 6.1 El establecimiento dispone de servicios de laboratorio para atender a los pacientes, o bien
puede acceder a ellos mediante acuerdos con laboratorios externos (OBLIGATORIO).
l. Se cuenta con servicios de laboratorio adecuados al nivel de

Verificar que la infraestructura,
complejidad para atender las necesidades de los pacientes. recursos humanos, insumas y
materiales respondan al nivel de
complejidad del establecimiento de
salud.
2. Se dispone de servicios de laboratorio de urgencias durante Verificar:
las 24 horas del da

Horarios de atencin, con
responsables asignados con visto
bueno de la direccin del
establecimiento
3. La compra de servicios de laboratorios externos se realiza Verificar:
en funcin a la norma vigente.

ContrJtos o convenios vigentes con
laboratorios habilitados.
EDP. 6.2 Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y documenta (OPCIONAL)
Propsito
El laboratorio cuenta con un programa de seguridad activa concordante con los riesgos y peligros que existan en l. El
programa regula las prcticas de seguridad y las medidas de prevencin del personal de laboratorio, del resto del
personal y de los pacientes cuando se hallen presentes.
El programa de laboratorio se coordina con el programa de gestin de seguridad del establecimiento e incluye:
Normas y procedimientos escritos
Plan de contingencia en situaciones de accidentes en el laboratorio
Normas y procedimientos escritos para el manejo de residuos especiales e infecciosos;
Disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados a los peligros y las prcticas de laboratorio
Capacitacin al personal de laboratorio en prcticas y procedimientos seguros, y formacin en el servicio acerca de
nuevos procedimientos y materiales peligrosos reconocidos o de reciente adquisicin.
l. Existe un programa de seguridad de laboratorio adecuado

V<!rificar Normas de Bioseguridad de
para los riesgos y peliqros encontrados Laboratorio
2. Existe un plan de contingencia en situaciones de accidentes

Verificar plan de contingencia
en el laboratorio

Entrevista al personal
3. El programa se coordina con el programa de gestin de la

Verificar incorporacin en el
seguridad del establecimiento Programa de Seguridad del
establecimiento
4. Normas y procedimientos escritos regulan el manejo y

Verificar Normas de Manejo de
traslado de materiales infecciosos y peligrosos. residuos slidos.
5. Se dispone de los dispositivos de proteccin y bioseguridad Verificar:
adecuados

Que el personal utilice guantes,
qafas protectoras mandiles y otros.
6. Se capacita al personal de laboratorio en prcticas y Verificar:
procedimientos de bioseguridad

Programa de Capacitacin continua

Lista de asistentes
7. Se educa al personal de lauoratorio sobre nuevos Verificar:
procedimientos y sobre materiales peligrosos reconocidos o

Programa de Capacitacin continua
de reciente adquisicin.

Lista de asistentes
- ~ ~
EDP.6.3 Profesionales con formacin, habilidades y exJerier:::!a 'ldecuados se encargan de realizar los exmenes de
laboratorio y de interpretar los resultados. (OPCIONAL)
Propsito
El establecimiento de salud identifica al responsable del servicio, al personal profesional, tcnico y al personal auxiliar
de laboratorio. Adems, existe el suficiente personal para realizar pruebas de manera rpida y garantizar el
funcionamiento del laboratorio durante las 24 horas.
26
l. El establecimiento de salud cuenta con un responsable del Verificar:
servicio de laboratorio

Estructura organizacional
(organigrama),
..
ManJ3! de Organizacin y Funciones

Designacin del responsable de
laboratorio
2. Profesionales y tcnicos con la experiencia '{ formacin Verificar:
adecuada realizan las pruebas.

En Manual de Cargos el perfil de
personal asignado de profesionales
patlogos clnicos, bioqumicos y
tcnicos en laboratorio

Documentos que acrediten
formacin profesional o tcnica en
files personales
3. El laboratorio cuenta con personal auxiliar capacitado

Verificar capacitacin especfica en
los files personales
4. Profesionales con experiencia y formacin adecuadas

Verificar en Manual de Cargos el
interpretan y reportan los resultados de pruebas de perfil de personal asignado
laboratorio
.
Sello y firma del responsable de la
interpretacin y reporte de los
resultados de Laboratorio
EDP. 6.4 El establecimiento define el plazo de tiempo para entregar los resultados de las pruebas de
laboratorio. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los resultados se entregan en un plazo determinado enmarcados en la norma vigente y en funcin de las necesidades
del paciente, los servicios ofrecidos y los requerimientos del personal mdico. Se incluyen las pruebas de atencin
ambulatoria, hospitalizacin, urgencias y las de fuera de horario habitual. Adems, cuando los servicios se contratan a
travs de un laboratorio externo, los plazos de entrega de os informes vienen determinados tambin por la normas del
establecimiento o por los requisitos establecidos en el contrato.
l. El laboratorio tiene establecido el plazo de entrega de los

Verificar en Manual de Procesos,
resultados en base a la norma. Operaciones y Procedimientos
2. Los resultados de laboratorio se entregan en funcin de las

necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y los

Verificar hora de solicitud y hora de
requerimientos del personal mdico entrega del resultado de la prueba
EDP.6.5 Todo el equipo y material de laboratorio se revisa, se mantiene y se calibra de manera regular, conservando los
informes de estas actividades (OPCIONAL), Obligatorio si cuenta con ei serv1cio.
Propsito
El personal de laboratorio trabaja para garantizar e! correcto funcionamiento de todo el equipo y la seguridad del
operario. Un programa de gestin del equipo de laboratorio permite:
Seleccionar y adquirir equipos
Identificar y realizar inventarios del equipo
Valorar la utilizacin del equipo mediante inspeccin, prueba, calibracin y mantenimiento
Supervisar y actuar sobre informes de riesgos en el equipo, incidencias, accidentes, problemas y averas, y
documentar el programa de gestin.
La frecuencia de las pruebas de funcionamiento, del mantenimiento y de calibracin depende de la utilizacin del
equipo de laboratorio y de ia historia documentada del servicio.
1. Existe un programa de gestin del equipo de laboratorio.

Verificar Programa de gestin de
equipo
2. El programa incluye la seleccin y adquisicin de equipos.

equipo
3. El programa incluye el inventariado del equipo. . Verificar Programa de gestin de
equipo
4. El programa incluye la inspeccin y las pruebas de

funcionamiento del equipo equipo
5. El programa incluye la calibracin y el mantenimiento del

equipo. equipo
6. Se,realiza un seguimiento del programa

Verificar Informes de seguimiento
del Programa de gestin de equipo
7. Se documentan adecuadamente las pruebas de

Verificar en Informes y registros
funcionamiento, de mantenimiento v calibracin del equipo correspondientes
27
EDP.6.6 Se dispone de manera regular de reactivos esenciales y de otros suministros. (OPCIONAL), Obligatorio si
cuenta con el servicio.
Propsito
El establecimiento ha identificado aquellos reactivos y ::>uministros necesarios para facilitar servicios de laboratorio a los
pacientes de forma regular. El proceso de solicitud y adquisicin de los reactivos esenciales y otros suministros es
eficaz.
Todos los reactivos se almacenan y administran en base a los procedimientos definidos. La evaluacin peridica de
tdos los reactivos garantiza la exactitud y precisin de los resultados. Existen directrices escritas que aseguran el
etiquetado cempleto y exacto de los reactivos y soluciones.
l. Se identifican los reactivos y suministros esenciales de

Verificar la lista de reactivos y
laboratorio. suministros esenciales
2. El responsable de laboratorio participa en el proceso de

Verificar participacin de jefe de
adquisicin de los reactivos y suministros en base a la laboratorio en el ltimo proceso de
norma vigente, para garantizar la disponibilidad oportuna y adquisicin
adecuada de los mismos

Existencia de reactivos
3. Todos los reactivos estn almacenados y son distribuidos

Verificar Manual de Procesos,
de acuerdo con las directrices del servicio. operaciones y procedimientos

Verificar Manual de distribucin de
insumos ,_ ,_, ____ ,
4. Todos los reactivos se evalan peridicamente para valorar

Verificar registros de evaluacin
su precisin y sus resultados. peridica
S. Todos los reactivos y soluciones estn etiquetarlos de forma

Verificar en sitio nombre del reactivo
completa y precisa o solucin, fecha de vigencia y
responsable de su preparacin
EDP.6.7 Se siguen procedimientos de toma, identificacin, manejo, transporte seguro y eliminacin de muestras.
(OPCIONAL)
Propsito
Se elaboran e implementan procedimientos para:
Solicitar pruebas de laboratorio
Tomar e identificar muestras
Transportar, almacenar y conservar muestras
Recibir, registrar y realizar seguimiento de muestras
Estos procedimientos se tienen en cuenta para las muestras enviadas para pruebas fuera del establecimiento.
- ~ - - C
l. La solicitud de pruebas se establece medi<mte

Verificar Normas de Diagnstico y
procedimientos definidos. Tratamiento

Verificar Protocolos

Verificar formularios de solicitud de
.pruebas
2. La obtencin e identificacin de muestras se establece

Verificar Manual de Procesos
mediante los procedimientos definidos
3. Existen procedimientos para regular el transporte, Verificar:
almacenaje, conservacin y eliminacin de muestras

Manual de procesos

Observacin directa
4. La recepcin y el seguimiento de muestras se establecen a

Verificar Manual de procesos
travs de procedimientos definidos
S. Se cumplen los procedimientos definidos cuando se Verificar:
compran servicios de laboratorios externos

Manual de procesos
. Contrato con laboratorios externos
EDP. 6.8 Se utilizan normas y rangos establecidos para interpretar e informar de los resultados del laboratorio clnico.
(OPCIONAL), Obligatorio si cuenta con el servicio.
Propsito
El laboratorio establece valores de rangos normales (intervalos de referencia) para cada prueba que se realiza. Este
se incluye en el expediente clnico, como parte del informe o mediante la inclusin de una lista actualizada de esos
valores aprobados por el jefe de laboratorio. Cuando un laboratorio externo realiza la prueba se proporcionan los
rngos correspondientes. Los valores de referencia se ajustan a la edad, gnero y las caractersticas geogrficas de
residencia de los pacientes del establecimiento, se revisan y se actualizan cuando se modifican los mtodos.
l. El laboratorio ha establecido rangos de referencia para cada

Verificar existencia de Rangos de
prueba que se realiza referencia
2. El rango se incluye en el expediente clnico como parte del

Verificar inclusin de rangos de
informe de los resultados de la prueba. referencia en informe de resultados
28
3. Cuando las prueba las realizan laboratorios externos, se

Verificar inclusin rangos de
incluyen los rangos correspondientes
referencia en el informe de
resultados
4. Los rangos se ajustan a la edad, gnero, las caractersticas

Verificar inclusin de rangos de
geogrficas de residencia de los pacientes que atiende el
referencia en el informe de
establecimiento.
resultados de acuerdo ai_Q_aciente
S. Estos ranqos se revisan_y se actualizan peridicamente
Verificar actualizacin mnima anual
EDP.6.9 Personal calificado se encarga de la gestin del servicio de laboratorio. (OPCIONAL)
Propsito
El servicio de laboratorio est bajo la direccin de un profesional calific.ado en virtud de su formacin, conocimientos y
experiencia, documentados de acuerdo a la ley y normas vigentes.
Esta prsona asume la responsabilidad profesional del laboratorio y de los servicios facilitados.
Los servicios de laboratorio de especialidad o subespecialidad estn desarrollados por profesionales calificados en la
especialidad de acuerdo a norma vigente. Las responsabilidades del jefe de laboratorio incluyen:
Elaborar, actualizar, socializar y conservar las normas y los procedimientos
Realizar supervisin administrativa
Mantener programas de control de calidad con periodicidad mnima anual
Participar del proceso de contratacin de compra de servicios de laboratorio de establecimientos externos
Monitorizar y revisar todos los servicios de laboratorio
.
1. El laboratorio clnico est bajo la direccin de profesionales

Verificar cumplimiento de perfil
calificados en la especialidad
profesional del jefe de laboratorio en
file de recursos humanos
2. Las responsabilidades incluyen el desarrollo, actualizacin, Verificar:
socializacin y archivo de normas y procedimientos.

Manual de organizacin y funciones
de Laboratorio

Manual de Procesos y Protocolos

Archivo de laboratorio
3. Las responsabilidades incluyen la supervisin administrativa

Verificar registros de supervisin
administrativa
4. Las responsabilidades incluyen el mantenimiento de

Verificar registros de control de
proqramas de control de calidad calidad viqentes
S. Las responsabilidades incluyen la participacin en el

Verificar actas de proceso de
proceso de contratacin de servicios de laboratorio de contratacin
establecimientos externos
6. Las responsabilidades incluyen el control y seguimiento de

Verificar registros de control y
los servicios de laboratorio seguimiento peridico y actualizado
de los servicios de laboratorio
EDP. 6.10 (NO APLICA) , EDP.6.10.1 (NO APLICA), EDP.6.11 (NO APLICA), EDP.6.12 (NO APLICA)
IMAGENOLOGA
Propsito de EDP.7 y EDP.7.1
El establecimiento dispone de un sistema de atencin de imagenologa acorde con el tipo de pacientes a los que
atiende, a los servicios clnicos que se ofrecen y a las necesidades de los profesionales de salud.
Los servicios de imagenologa cumplen las normas, la legislacin y los parmetros de evaluacin locales y nacionales
vigentes.
Los servicios de imagenologa, inclusive los de urgencias, pueden facilitarse dentro del establecimiento, a travs de
acuerdos con otros establecimientos o de ambos modos. Existen servicios de imagenologa fuera del horario habitual
para urgencias.
El paciente puede acceder a servicios de imagenologa externos, cuando el establecimiento no disponga de ellos, stos
son seleccionados en funcin de sus necesidades, cumplen con las normas y leyes vigentes y cuentan con buenos
resultados documentados en cuanto a la putualidad y precisin.
EDP. 7 Se dispone de servicios de imagenologa que atienden las necesidades de los pacientes y cumplen las normas,
la legislacin y los parmetros de evaluacin vigentes locales y nacionales. (OPCIONAL)
1. Los servicios de imagenologa se ajustan a las normas, la
legislacin y :os parmetros de evaluacin locales y
nacionales vigentes.
2. Cuenta con licencia institucional del Instituto Boliviano de
Ciencia y Tecnologa Nuclear (IBTEN)
3. Cuenta con licencia individual del personal que trabaja en el
servicio (profesionales y tcnicos) por parte del IBTEN
o Verificar si se cumple la normas y la
legislacin correspondiente
Verificar licencia actualizada
otorgada por el IBTEN
Verificar licencias individuales
otorqadas por el IBTEN
29
EDP. 7.1 El establecimiento presta servicios de diagnstico por imagen, o bien puede disponer fcilmente de ellos
mediante acuerdos con establecimientos externos cuando no cuente con ellos. (OPCIONAL)
1. Se dispone de servicios de imagenologa las 24 horas del

Verificar horarios de atencin y rol
da de turnos internos y externos
----
2. De no contar con el servicio se establecen contratos y Verificar:
convenios con establecimientos que cumplan las normas

Lista de los servicios externos
vigentes.

Contratos y convenios
EDP.7.2 Existe un programa de seguridad contra la radiacin que se controla y se documenta. (OPCIONAL)
Propsito
El servicio cuenta con un programa activo de seguridad contra la radiacin concordante con Jos riesgos y peligros que
existan. El programa regula las prcticas de seguridad y las medidas de prevencin del personal de imagenologa, de
otro tipo de personal y de los pacientes. Se coordina con el programa de gestin de seguridad del establecimiento.
El programa de gestin de seguridad contra radiacin incluye:
Normas y procedimientos escritos que se basan en la legislacin vigente
Normas y procedimientos escritos para el manejo y retiro de residuos especiales e infecciosos
Disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados a los peligros inherentes al servicio
Capacitacin al personal del servicio haCia prcticas y procedimientos seguros
Actualizacin sobre nuevos procedimientos y materiales peligrosos reconocidos o de reciente adquisicin
-- -------
1. Existe un programa de seguridad y prevencin de -iesgos y . Verificar existencia de programa
peligros de radiacin seguridad y prevencin de riesgos y
peligros de radiacin
2. El programa se coordina con el de gestin de la seguridad

Verificar coordinacin con programa
del establecimiento de gestin de seguridad
3. Las normas y los procedimientos escritos se basan en la

Verificar Normas y Manual de
legislacin vigente procesos, operaciones y
_j)rocedimientos
4. Las normas y Jos procedimientos escritos regulan el manejo

Verificar Normas de manejo de
y la disposicin de residuos especiales e infecciosos residuos generados en
establecimientos de salud
S. Se dispone de los dispositivos adecuados a los peligros

Verificar existencia de dispositivos de
inherentes al servicio seguridad
6. Se capacita al personal de imagenologa hacia prcticas y Verificar:
procedimientos de seguridad

Programa de capacitacin

Lista de particiQ_antes
7. Se actualiza al personal de imagenologa sobre los nuevos Verificar:
procedimientos y peligros

Lista de participantes

Programa de capacitacin
8. Se realiza control de la dosis de radiacin de los Verificar:
trabajadores mensualmente

Registro de control de radiacin

Uso de dosmetro por el personal
EDP. 7.3 Profesionales con formacin, habilidades, orientacin y experiencia adecuados realizan los
procedimientos tcnicos e interpretan los resultados. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento identifica al personal de imagenologa que realiza los exmenes y al persqnal que los dirige y
supervisa. El personal tcnico y de supervisin cuenta con la formacin, la experiencia y las aptitudes adecuadas y
recibe capacitacin en el trabajo. Al personal tcnico se le asigna trabajo en funcin de su formacin y experiencia.
Adems, existe nmero adecuado de personal para realizar exmenes de manera oportuna, eficiente y garantizar
atencin de 24 horas.
1. Se identifica al personal que dirige o supervisa el servicio Verificar:

Perfil del personal en Manual de
cargos

File en Recursos humanos
2. El personal con la formacin correspondiente realiza los Verificar:
estudios

Perfil del personal en Manual de
cargos

File en Recursos humanos
3. El personal con la formacin correspondiente interpreta los

Verificar firma y sello del mdico
estudios imagenlogo en el informe de
resultados
30
El personal tcnico cuenta con la experiencia y la formacin
exi idas
Verificar perfil profesional de
ersonal tcnico
EDP.7.4 Los resultados de imagenologa se encuentran disponibles puntualmente, tal y como lo ha definido el
establecimiento. (OPCIONAL)
Propsito
El establecimiento define el perodo de tiempo para informar los resultados de las pruebas diagnsticas imagenolgicas.
Los resultados se informan en un plazo determinado en funcin de las necesidades del paciente, de los servicios
ofrecidos y de las solicitudes del personal mdico.
Se incluyen los procedimientos tcnicos de urgencias, los realizados fuera del horario habitual y los realizados en fin de
semana. Cuando las pruebas imagenolgicas se contratan a travs de servicios externos, se informan de acuerdo a la
normas del establecimiento o segn los requisitos establecidos en el contrato.
l. El establecimiento ha determinado el plazo para emitir el

Verificar en Manual de
informe de los resultados. Procedimientos, Procesos y
Operaciones
2. Los resultados de imagenologa se informan en un plazo

Verificar cumplimiento de plazos
acorde con las necesidades del paciente acordes con las necesidades del
paciente en el expediente clnico
3. El informe del resultado de los estudios los realiza el mdico

Verificar sello y firma en los informes
imagenlogo de imagenoloca
EDP.?.S Todos los equipos de imagenologa se revisan, mantienen y calibran de manera regular, y se conservan los
informes de estas actividades. (OPCIONAL)
Propsito
El personal de imagenologa coordina con el servicio de mantenimiento para garantizar el correcto funcionamiento de
todo el equipo y la seguridad del personal y pacientes. Un programa de gestin del equipo de imagenologa permite:
Seleccionar y adquirir equipos de acuerdo a normas vigentes
Identificar y realizar inventarios del equipo
Valorar el funcionamiento del equipo mediante inspeccin, prueba, calibraciones y mantenimiento preventivo
peridicos
Supervisar y actuar sobre informes de riesgos en el equipo, incidencias, accidentes, problemas y averas
Documentar el programa de gestin
La frecuencia de los prueba, del mantenimiento y de la calibracin depende de la utilizacin del equipo y de la historia
documentada del servicio.
1. Existe un programa de gestin del equipo de imagenologa. Verificar existencia de Programa de
. - ---,---.,------:----:----:--1
2. El programa incluye la seleccin y adquisicin de equipos de Verificar programa de equipamiento
acuerdo a normas vigentes.
3. El programa incluye el inventariado del equipo
4. El programa incluye la inspeccin y la prueba del equipo
5. El programa incluye la calibracin, mantenimiento,
reparacin o sustitucin del equipo o sus partes.
6. El programa incluye la monitorizacin y su seguimiento de
los equipos.
Verificar inventarios actualizados
Verificar registros de inspeccin y
prueba del equipo
Verificar registros calibracin,
mantenimiento o reparacin del
equipo
Verificar registros de monitorizacin
y seguimiento de los equipos
EDP.7.6 Se dispone de manera regular de material e insumos para el servicio de imagenologa. (OPCIONAL)
Propsito
El establecimiento ha identificado aquellos materiales e insumos necesarios para el funcionamiento regular del servicio
de imagenologa. El proceso de solicitud y dotacin es eficaz y oportuno. Todos los suministros se almacenan y
administran de acuerdo a los procedimientos definidos. La evaluacin peridica de todos los reactivos garantiza la
exactitud y precisin de los resultados. Normas escritas aseguran el etiquetado completo y exacto de los reactivos y de
las soluciones.
..
1. Se identifican los materiales e insumos para el

Verificar registro de identificacin de
funcionamiento regula del servicio de imagenologa. materiales e insumos necesarios
2. Se dispone de los materiales e insumos necesarios Verificar:

Existencia de materiales e insumos
necesarios

Proceso de solicitud y dotacin
3. Todos los reactivos se almacenan y administran segn

normas procedimientos y operaciones de
31
almacenamiento
4. Todos los reactivos se evalan de manera peridica para . Verificar registros de evaluacin
comprobar la precisin de los resultados.
5. Todos los reactivos y soluciones tienen un registro con,pietc

Verificar registro de reactivos y
y detallado. soluciones
6. Se controlan las placas en cuanto a su vencimiento

Verificar registros de vencimiento de
placas
7. Se cuenta con registros de valores de revelado de las placas . Verificar registro
8. Se elabora informe mensual de los procedimientos

Verificar una muestra aleatoria del
realizados. informe consolidado
EDP.7.7 Existen procedimientos de control de calidad. (OPCIONAL)
Propsito
Para prestar unos servicios excelentes de imagenologa es esencial poner en marcha sistemas de control de calidad. Los
procedimientos de control de calidad incluyen:
La validacin de los mtodos de los exmenes utilizados para la precisin de los resultados
La supervisin diaria de los resultados por parte de personal de gabinete calificado
La accin_correctiva rpida cuando se detectan deficiencias
La realizacin de prueba de los reactivos y de las soluciones
La documentacin de resultados y acciones correctivas
--

Parmetros de evaluadn Medios de verificacin
l. El control de calidad incluye la validacin de losriitodos de . Verificar registro de validacin de los
exmenes mtodos de exmenes
2. El control de calidad incluye la supervisin diaria de

Verificar registro de supervisin
resultados. diaria de resultados
3. El control de calidad incluye la intervencin rpida en caso

Verificar registro de acciones
de detectarse deficiencias. correctivas
4. El control de calidad incluye pruebas de los reactivos y

Verificar registro de pruebas de
soluciones. reactivos y soluciones
5. El control de calidad incluye la documentacin de los

Verificar documentacin
resultados y acciones correctivas respaldatoria
EDP.7.8 El establecimiento revisa de manera regular los resultados del control de calidad de todos los servicios
diagnsticos de fuentes externas de donde se adquieren servicios. (OPCIONAL)
Propsito
Cuando el establecimiento utiliza servicios de imagenologfa de fuentes externas, recibe y revisa de manera regular los
resultados del control de calidad de esa fuente externa. Personal calificado se encaroa de revisar los resultados del
control de calidad
l. Se revisan con regularidad los resultados del control de

Verificar registro de revisin de
calidad de fuentes externas resultados de control de calidad
2. Los resultados del control de calidad son revisados por

Verificar reportes
personal calificado (IBTEN)
EDP.7.9 (NO APLICA)
ATENCIN A LOS PACIENTES CAAPl
AAP.l La atencin uniforme a los pacientes est establecida en normas, procedimientos y programas de
salud vigentes en la legislacin nacional. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los pacientes con los mismos problemas de salud y necesidades de atencin tienen derecho a recibir una calidad de
atencin uniforme en el stablecimiento. Para desarrollar el principio de de calidad de atencin, las instancias
responsables de la gestin en salud y las autoridades del establecimiento, deba p:anificar y coordinar la atencin al
paciente. Los servicios estn regulados por normas y procedimientos basados en la legislacin que regula la atencin en
salud, generando un nivel de prestaciones uniforme.
La atencin uniforme se refleja en lo siguiente:
El acceso y la adecuacin de la atencin y del tratamiento independientes de la capacidad econmica del paciente y
la fuente de pago
El nivel de la atencin es el mismo en todo el establecimiento
La atencin uniforme deriva en una utilizacin eficaz, eficiente y oportuna de los recursos y permite la evaluacin de
resultados asistenciales similares en todo el establecimiento.
32
..
l. Las instancias responsables de la gestin en saiud ylaSI- Verificar:
autoridades del establecimiento determinan procesos de

atencin uniformes, basados en la legislacin vigente.

procedimientos

Normas y protocolos de atencin
2. La calidad de la atencin es uniforme en los diferentes

Verificar las actas de Comit de
servicios. Gestin de calidad y auditoria
mdica.

Resultados de supervisin por
autoridad competente
AP.2 Existe un proceso que integra y coordina la atencin prestada a cada paciente. (OPCIONAL)
Propsito
El proceso de atencin es dinmico e implica a muchos profesionales de salud y puede involucrar a varios servicios y
unidades. La- integracin y coordinacin de las ac;tividades asistenciales al paciente mejora la eficiencia de los procesos,
permite un uso ms eficaz de recursos humanos y aumenta la posibilidad de mejores resultados. As, las autoridades
utilizan tcnicas y herramientas para integrar y coordinar mejor la atencin (por ejemplo: atencin facilitada en equipo,
juntas mdicas, sesiones interdisciplinarias, planificacin asistenciai combinada, historias de pacientes integradas,
manejo de casos clnicos).
l. La planificacin de la atencin contempla la integracin y

Verificar Manual de Organizacin y
coordinacin entre los diferentes servicios. funciones
2. La atencin se integra y se coordina entre los diferentes

Verificar en 5 expedientes clnicos la
servicios. participacin de todo el equipo de
salud
AAP.2.1 La atencin suministrada a cada paciente se planifica y se anota en su expediente clnico.
(OBLIGATORIO)
Propsito
Los procesos de atencin se planifican con cuidado para obtener resultados ptimos. El proceso de planificacin implica
identificar y priorizar los tratamientos, los procedimientos y otro tipo de servicios para atender las necesidades del
paciente. El paciente y su familia estn implicados en el proceso de planificacin. El plan se registra en el expediente
clnico del paciente, que refleja la integracin y coordinacin de la atencin. Cada profesional anota sus observaciones y
tratamientos, al igual que las reuniones del equipo y sus conclusiones.
l. Se planifica la atencin para cada paciente.

2. La atencin planificada para cada paciente se

reqistra en el expediente clnico.
3. Se_ lleva a cabo la atencin planificada.

4. La atencin facilitada a cada paciente se anota en el

expediente clnico.
AAP. 2.2 El personal autorizado para realizar rdenes o prescripciones mdicas las escribe en un lugar
especfico del expediente clnico (OBLIGATORIO)
Propsito
Las actividades de atencin incluyen las rdenes mdicas, por ejemplo, para realizar pruebas de laboratorio, para
administrar medicamentos, cuidados de enfermera y terapia nutricional.
Los procedimientos quirrgicos, diagnsticos y otros, los prescriben profesionales calificados.
Estas rdenes tienen que ser fcilmente accesibles para poder realizarlas de manera oportuna y puntual; su ubicacin
en un lugar especfico del expediente clnico facilita el desarrollo de stas y ayudan ai rersonal a entender los detalles
de las mismas, cundo iniciarlas y el responsable de l!evilrl;s a cabo.
Cada establecimiento instruye que:
Todas las rdenes deben ir por escrito;
Quin est autorizado a escribirlas, y
Dnde ubicarlas en el expediente clnico del paciente.
l. Las rdenes o prescripciones se registran.

2. Slo puede hacerlas el personal autorizado.

firma y sello del mdico tratante
3. Las rdenes se hallan en un lugar especfico en el

expediente clnico del paciente.
33
AAP.2.3 Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente. (OBLIGATORIO)
Los procedimientos diagnsticos, quirrgicos y otros realizados y sus resultados se anotan en el expediente clnico del
paciente.
1. Los resultados de los procedimientos realizados se

Verificar en S expedientes clnicos
introducen en el expediente clnico del paciente.
AAP.2.4 Los profesionales en salud autorizados tienen acceso a los registros de otros profesionales, de
acuerdo con la normas de el establecimiento. (OBLIGATORIO)
Propsito
l coordinacin e integracin de la atencin se mejoran cuando los proveedores de salud conocen las actividades, los
resultados y .las conclusiones de otros profesionales. Un mtodo eficaz que facilita el intercambio de informacin es que
los registros estn disponibles para los profesionales responsables de la atencin del paciente. Esto se consigue
utilizando un expediente clnico comn, ubicando las anotaciones en un lugar de fcil acceso o facilitando un proceso de
solicitud y recepcin de notas de actualizacin. El mtodo debe ajustarse a !a norma:; del establecimiento que hace
referencia al acceso a la informacin del paciente y debe respetar el carcter confidencial de dicha informacin.
l. Los registros estn disponibles para todos los profesionales

Revisar en S expedientes clnicos
responsables de la atencin del paciente

Entrevista al personal mdico (3
mnimo)
AAP.2.5 El plan de atencin del paciente se revisa cuando !os cambios en el estado del paciente lo
requieran. (OBLIGATORIO)
Propsito
La atencin de un paciente debe ir ligada a sus necesidades. Estas necesidades pueden variar como resultado de una
informacin nueva a raz de una reevaluacin rutinaria (por ejemplo, resultados anormales de radiologa o laboratorio) o
por un cambio repentino en el estado del paciente. A medida que varan las necesidades, va va-iando el plan de
atencin del paciente. Estos cambios se registran en el expediente clnico como modificaciones al plan inicial o pueden
derivar en un nuevo plan.
l. El plan de atencin se va modificando segn los cambios en

Verificar en S expedientes clnicos
las necesid.ades de los pacientes.
CONSULTA EXTERNA
AAP. 3 El establecimiento de Salud cuenta con un Servicio organizado de consulta externa de acuerdo a
su nivel de .complejidad (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento de Salud cuenta con servicio de consulta externa en las especialidades que corresponda al grado de
complejidad del establecimiento, para brindar una atencin mdica de manera eficiente, eficaz, integral y oportuna a los
pacientes. Asegura el acceso a una atencin oportuna realizada con base a un proceso normado de atencin, brindando
la informacin necesaria referente a horarios, listado de especialidades, ubicacin de consultorios, sealizacin
1. Existe un panel de informacin respecto a nombres de Verificar:
profesionales y especialidades, horarios de atencin y

Panel de informacin respecto a los
asignacin de consultorios. profesionales, horarios de atencin y
asignacin de consultorios.
2. Existe un sistema de sealizacin visible y comprensible. Verificar:

Sistema de sealizacin

Entrevista a 3 pacientes
3. Existe una sala de recepcin, espera y baos con el

Verificar ambientes por muestreo
mobiliario necesario
AAP.3.1 Sistema de obtencin de la atencin (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento organiza un sistema para la obtencin de la atencin, con base a las caractersticas del
establecimiento y necesidades del paciente.
l. Existe un sistema y proceso definidos para la obtencin de . Verificar Manual de procesos,
atencin mdica operaciones y m-ocedimientos
2. Exjste un ambiente adecuado para la espera de obtencin

Verificar el ambiente
de la atencin
34
3. Existe personal responsable del sistema de obtencin de Verificar:
atencin
Recursos humanos asignados a este
servicio.

Manual de funciones

Memorando de designacin
4. El tiempo de espera para la obtencin de la atencin se Verificar:
cumple de acuerdo a las normas del establecimiento

procedimientos

Hora de inicio de actividades del
personal responsable
AAP. 3.2 El servicio de consulta externa cumple con las normas establecidas, referentes a infraestructura,
equipamiento, recursos humanos y funcionamiento (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento de Salud cuenta con servicio de consulta externa en las especialidades que correspondan al grado de
complejidad, que contemple infraestructura, equipamiento y recursos humanos e1 l base o ia nOrma vigente.
1. Existe el servicio de consulta externa en las especialidades Verificar:
que correspondan al nivel de complejidad.

. Panel de informacin respecto a las
especialidades

Observacin directa de la existencia
de atencin
2. El consultorio externo debe contar con ambientes

Verificar ambientes por muestreo de
adecuados para proporcionar privacidad y tranquilidad al acuerdo a anexo
paciente.
3. El consultorio externo cuenta con el mobiliario, instrumental Verificar:
y equipamiento de acuerdo a la especialidad

Existencia de inventario actualizado

Comprobar existencia y
funcionamiento aleatoriamente (10
items)
4. El establecimiento cuenta con recursos humanos calificados Verificar:
de acuerdo a nivel de atencin en la consulta externa

Listado de personal del servicio en
recursos humanos

Fiie de personal (2 por disciplina)
S. El servicio de consulta externa cuenta con normas de Verificar:
organizacin y funcionalidad
.

Procedimientos

Manual de cargos

Rol de turnos de personal que
garantice funcionamiento continuo

Memorando de designacin del
responsable del servicio

Instrumentos de registros de
atencin
6. La atencin de pacientes de consulta externa est regulada Verificar existencia de:
por normas y protocolos

. Normas y Protocolos de atencin

Actas del Comit de Auditora
ODONTOLOGA
AAP.4 El establecimiento de Salud cuenta con Servicio de OdontoiGga (OPCIONAL) OBLIGATORIO SI TIENE EL
SERVICIO.
Propsito
El establecimiento de Salud cuenta con serv1c1o de odontologa que corresponda al grado de complejidad del
establecimiento, para brindar una atencin eficiente, eficaz, integral y oportuna a los pacientes. Asegura el acceso a
una atencin oportuna realizada con base a un proceso normado de atencin, brindando la informacin necesaria
referente a horarios, ubicacin de consultorios, sealizacin.
1. Existe un panel de informacin respecto a nombres de Verificar:
profesionales, horarios de atencin y asignacin de

Panel de informacin respecto a los
consultorios. profesionales, horarios de atencin y
asignacin de consultorios.
2. Existe un sistema de sealizacin adecuado, visible y

Verificar sistema de sealizacin
comprensible.

Entrevistar a 3 - S pacientes
3. Existe una sala de recepcin, espera y baos con mobiliario

necesario.
35
AAP.4.1 Sistema de obtencin de la atencin (OPCIONAL), Obligatorio si cuenta con el servicio.
El establecimiento organiza un sistema para la obtencin de la atencin, con base a las caractersticas del
establecimiento y necesidades del paciente.
l. Existe un sistema y proceso definido para la atencin

ordenada de los pacientes operaciones y procedimientos
2. Existe un ambiente adecuado de espera para la obtencin

Verificar el ambiente
de atencin
3. Existe personal responsable para facilitar la atencin . Verificar recursos humanos asignados
ordenada de los pacientes a este servicio.
~ . . . . ~
AAP.4.2 El servicio de odontologa cumple con las normas establecidas, referentes a infraestructura, equipamiento,
recursos humanos y funcionamiento. (OPCIONAL), Obligatorio si cuenta con el servicio.
Propsito
El establecimiento de Salud cuenta con servicio de odontologa, que contemple infraestructura, equipamiento y recursos
humanos en base a la norma vigente.
l. El consultorio de odontologa debe contar con ambientes

adecuados para proporcionar privacidad y tranquilidad al
paciente.
2. El consultorio de odontologa cuenta con el mobiliario, Verificar:
instrumental y equipamiento de acuerdo al nivel y

especialidad

Aleatoriamente existencia y
funcionamiento (10 items)
3. El establecimiento cuenta con recursos humanos Verificar:
calificados de acuerdo al nivel de atencin

1
recursos hun1anos

File de personal
4. El servicio de consulta odontolgica cuenta con normas de Verificar:

l"lanual de organizacin y funciones

Procedimientos

Manual de cargos

Memorando de designacin del

Instrumentos de registros
S. La atencin de pacientes de consulta odontolgica est Verificar existencia de:
regulada por normas y protocolos . Normas y Protocolos de atencin

Actas de auditora del expediente
clnico
ENFERMERA
AAP.S El establecimiento cuenta con personal de enfermera organizado en cumplimiento a normas
vigentes (OBLIGATORIO)
Propsito
El servicio de enfermera es el encargado de las actividades relacionadas con la asistencia al paciente ambulatorio y
hospitalizado. Coordina, prev y organiza al persona! y material con el fin de proporcionar las facilidades necesarias
para la prestacin de cuidados de enfermera a los pacientes.
l. El establecimiento cuenta con una Jefe de Enfermera

Verificar documentos en file de
(seleccionadas preferentemente por Concurso de Meritos). RRHH
2. Existe un ambiente para la jefatura de Enfermera con

Verificar ambiente
mobiliario necesario
3. Existe un rol de turno mensual y anual y rol de vacaciones

Verificar rol de turnos y de
del personal de enfermera vacaciones
4. El establecimiento cuenta con protocolos de enfermera,
Verificar
manuales de procedimientos y manual de funciones

Existencia de protocolos de
enfermera
actualizados y estn a disposicin del personal de
11-lanual de funciones
enfermera.

Manual de procedimientos
S. Se supervisa la correcta aplicacin de los protocolos,

Verificar informe de supervisin
manuales de procedimientos y funciones .
. .
36
6. El personal de enfermera realiza correcto manejo del
expediente clnico de acuerdo a normas (notas de
enfermera en forma clara, legible, colocada de sello y
firma)
7. El establecimiento cuenta con un rea especfica de
enfermera, que rene los requisitos para dar una atencin
garantizada y libre de riesgo tanto para el paciente como
para el personal.
8. En caso necesario, el personal de enfermera cuenta con
aceso a vestuario bao ducha para el personal de turno.
Verificar S expedientes clnicos
Verificar rea de enfermera
Verificar acceso a vestuario, bao y
ducha
AAP. 6 El servicio de hospitalizacin cumple con las normas establecidas, referentes a infraestructura, equipamiento,
recursos humanos y funcionamiento. (OPCIONAL)
Propsito
El establecimiento de Salud cuenta con servicio de hospitalizacin en las especialidades que correspondan al grado de
complejidad y que cumpla con las normas establecidas.
1. Existe el servicio de hospitalizacin en las especialidades Verificar:
que correspondan al nivel de complejidad.

Panel de informacin respecto a las
especial ida des
2. El servicio de hospitalizacin debe contar con ambientes

para proporcionar la atencin correspondiente.
3. El servicio de hospitalizacin cuenta con el mobiliario, Verificar:
instrumental y equipamiento de acuerdo al grado de

complejidad

Comprobar existencia aleatoriamente
(10 items)
4. El establecimiento cuenta con recursos humanos calificados Verificar:
de acuerdo a nivel de atencin en el servicio de

hospitalizacin iEcur:;os humanos

-
File de personal (2 por disciplina)
5. El servicio de hospitalizacin cuenta con normas de Verificar:


Procedimientos

Manual de cargos

Rol de turnos de personal que
garantice funcionamiento continuo

Memorando de desJgnacin del

Instrumentos de registros de
atencin
6. La atencin de pacientes hospitalizados est regulada por Verificar existencia de:
normas y protocolos . Normas y Protocolos de atencin

Actas del Comit de Auditora Mdica
SERVICIOS DE ATENCIN DE PACIENTES DE AlTO RIESGO (TERAPIA INTERMEDIA O INTENSIVA,
EMERGENCIAS, URGENCIAS MDICAS)
NO APLICA: AAP.7, AAP.7.1, AAP.7.2, AAP.7.3, AAP.7.4, AAP.7.S, AAP.7.6, AAP.7.7, AAP.7.8
ANESTESIA
NO APLICA: AAP.B, AAP.9, AAP.9.1, AAP.9.2, AAP.9.3, AAP.10
CIRUGA
NO APLICA: AAP.11, AAP.11.1, AAP.11.2, AAP.11.3
ESTERILIZACIN
AAP.11.4 El Establecimiento cuel'!ta con el servicio de esterilizacin. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento de salud planifica y organiza el servicio para la limpieza, preparacin, desinfeccin de alto nivel,
esterilizacir.J, almacenamiento, distribucin y control de material medico quirrgico a los diferentes servicios
(instrumental, ropa hospitalaria e insumos)
1.
Parmetros de evaluacin -i'-----:-:-'-'M'::0o"d'-'-n=_s:.,.=d:;:-e:-=v-=e::.ri::.f:.::ic::::a:.::c::.:i:.:n.:__ ___ _,
El Establecimiento de salud tiene ur. ambiente excius1vo Ctill 1 Vericar
reas diferenciadas (lavado, empaque, esterilizacin y
almacenamiento) destinado al servicio de estE!E:.:.ili:.::z=.ac::.:i.::.n'-"''-'-------------------'
37
contiguo a quirfano, con circulacin restringida.
2. El servicio tiene un responsable y personal de apoyo. Verificar

Responsable del servicio
. Servicio de 24 horas (rol de turnos)
3. Cuenta con normas y procedimientos establecidos Verificar

Manuales de Organizacin y
funciones,

Manual de Procesos, operaciones y
procedimientos
_ Buj_ograma de 12rocedimientos v ~
4. Cuenta con sistemas de esterilizacin
1
Verificar sistemas de esterilizacin in si tu:

Calor seco,

Calor hmedo,

xido de etileno con autoclave

.Desinfeccin de alto nivel
cumpliendo de recomendaciones
del fabricante
5. Se realiza control de calidad peridico del procedimiento de

Verificar registro de control de
esterilizacin calidad qumico y biolgico
6. Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos.

Verificar registro de mantenimiento
preventivo de los equipos
7. El personal cumple con las normas de bioseguridad.

Verificar actas del Comit de
bioseguridad
8. Los empaques deben tener fecha del da de esterilizacin y

Verificar fechas en 5 empaques
fecha de vencimiento no mavor a 7 das.
9. Cuenta con lista de desinfectantes a ser utilizados y

Verificar listado actualizado y
especificaciones de uso especificaciones de uso del
__ _L fabricante
GESTION DE MEDICAMENTOS- FARMACIA
AAP.12 Profesionales con formacin, habilidades y experiencia adecuados se encargan de la farmacia, de
acuerdo al nivel de atencin en base a la normativa vigente (OBLIGATORIO).
Propsito
El establecimiento de salud identifica al responsable del servicio y al personal profesional de farmacia. Adems, existe el
suficiente personal para garantizar el funcionamiento de farmacia de acuerdo al nivel de complejidad.
1. 1. El establecimiento de salud cuenta con un responsable Verificar:
del servicio de farmacia, preferentemente por concurso de

Estructura organizacional
mritos. (organigrama),


Designacin del responsable de
farmacia
2. 3. La farmacia cuenta con personal auxiliar capacitado

Verificar capacitacin especfica en
!os files personales
3. 4. Existe un nmero adecuado de profesionales para

Rol de turnos
atender la demanda del servicio de acuerdo a normas
AAP.13 La gestin de medicamentos en el establecimiento se regula de manera eficiente para atender las
necesidades del paciente ajustndose a la ley y las normas vigentes. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los medicamentos se usan frecuentemente para tratar enfermedades y paliar los sntomas de stas. Como recurso
importante en la atencin, la gestin de medicamentos debe organizarse de manera efectiva y eficiente en todo el
establecimiento, aplicando las leyes y normas vigentes.
La responsabilidad de la gestin de los medicamentos no recae nicamente en el servicio farmacutico sino tambin en
los directivos y profesionales de salud. La manera de compartir responsabilidades depende del personal y de la
estructura del establecimiento.
La farmacia central debe organizar y controlar los medicamentos de todo el establecimiento.
1. Se regula la gestin de medicamentos en el establecimiento Verificar
para atender las necesidades de medicacin del paciente.

procedimientos

.Existencia de una lista de
medicamentos concordante con la
38
Lista Nacional de Medicamentos
Esenciales LINAME
2. La farmacia y la gestin de medicamentos cumplen las Verificar:
leyes y normas vigentes.

Existencia Reglamento de gestin de
medicamentos en base a la Ley del
Medicamento, Manual de Farmacia
Institucional Municipal, y sistema
Nacional nico de Suministros
Propsito de AAP.13.1 hasta AAP.13.1.4
Los establecimientos deben realizar una seleccin de medicamentos disponibles para que los puedan prescribir los
profesionales de salud. Esta decisin se basa en la normctiva vigente, ia misin del establecimiento, las necesidades de
los pacientes y los tipos de servicios que se prestan.
El establecimiento cuenta con un registro de medicamentos en stock y de aquellos que pueden obtenerse de fuentes
externas. La ley y las normas determinar la lista nacional de medicamentos. La seleccin se basa en un proceso
participativo que tiene en cuenta tanto la necesidad y la seguridad del paciente como los aspectos econmicos. El
establecimiento dispone del Comit de farmacia y teraputica que mantiene y controla la lista de medicamentos y
realiza un seguimiento de la utilizacin de medicamentos en el establecimiento.
En algunas ocasiones, se necesitan medicamentos que no se encuentran en el establecimiento o a los que sta no tiene
acceso. Tambin se pueden necesitar medicamentos durante la noche o cuando la farmacia o el suministro de
medicamentos estn cerrados. Los establecimientos deben planificar estas contingencias y formar al personal sobre la
manera de actuar en estos casos.
En casos de urgencias, el acceso rpido a la medicacin es vital, cada establecimiento planifica la localizacin de los
medicamentos de urgencias. Los botiquines de urgencias y carros de paro pueden utilizarse para este propsito. Para
garantizar el acceso a los medicamentos de urgencias, el est!blec!mier.to establece un procedimiento que evita el
abuso, robo o extravo de medicamentos y asegura la reposicin de los mismos una vez utilizados o cuando sufren
daos o caducan.
AAP.13.1 Se dispone de una seleccin adecuada de medicamentos para su prescripcin o puede
accederse a ella. (OBLIGATORIO)
1. La lista de medicamentos se ajusta a los Protocolos de

Verificar Lista de medicamentos en
atencin, a las necesidades del paciente y a los servicios funcin de Protocolos de atencin,
que se prestan. servicios ofertados y prevalencia de
enfermedades concordante con la
LINAME
2. Existe registro de medicamentos en stock y de los que Verificar
puede accederse rpidamente a travs de fuentes externas.

Registro de medicamentos en stock
y su existencia fsica por muestreo

Listado de proveedores inmediatos
de medicamentos que no estn en
stock
3. Se utiliza un proceso participativo para elaborar la lista de

Verificar actas de Comit de
medicamentos esenciales Farmacia y Terapetica
AAP.13.1.1 Existe un mtodo de supervisin del uso de la medicacin y de la gua farmacoteraputica del
l. Existe un mtodo para supervisar el uso de medicamentos

Verificar actas del Comit de
en el establecimiento. farmacia y teraputica


Resultados de Auditoras de recetas
2. Se protegen los medicamentos contra prdida o robo. . Manual de procesos, operaciones y
procedimientos


Verificar mecanismos de seguridad
de farmacia
3. El control de calidad incluye la intervencin rpida en caso

Verificar registro de acciones
de detectarse deficiencias. correctivas
--,--< --
AAP.13.1.2 El establecimiento puede obtener medicamentos que no estn en stock o de ls que no disponga
habitualmente. (OPCIONAL)
l. Existe un procedimiento para obtener los medicamentos

Verificar el manual de procesos
necesarios que no estn en stock o que habitualmente
39
~

Entrevista al ersonal de farmacia
AAP.13.1.3 E:xiste un procedimiento de obtencin de medicamentos cuando la farmacia o el servicio farmacutico estn
cerrados. (OPCIONAL)
1. Existe un procedimiento de obtencin de medicamentos

cuando la farmacia est cerrada. a-eraciones procedimientos
2. El personal conoce el procedimiento

Entrevista al personal de farmacia
AAP.13.1.4 Existen medicamentos de urgencias disponibles que se controlan y se conservan seguros
cuando estn fuera de la farmacia. (OBLIGATORIO)
1. El Establecimiento dispone de medicamentos de urgencias

Verificar stock de medicamentos en
en un plazo de tiempo adecuado para atender las el servicio de urgencias
necesidades de los pacientes.
.
2. Los medicamentos de urgencias estn protegidos contra

Verificar en el rea
prdida y robo.
3. Los medicamentos de urgencias se monitorizan y sustituyen

Verificar reposicin de medicamentos
en el momento adecuado despus de su utilizacin, en emergencias (kardex)
caducidad o deterioro.
AAP.13.2 La prescripcin y dispensacin de medicamer.ts P.St definida por normas y procedimientos.
(OBLIGATORIO)
Propsito
L;; prescripcin y dispensacin segura de medicamentos est definida por la::. nu;mas y los procedimientos del
establecimiento. El personal mdico, de enfermera, farmacia y administrativo colabora en el desarrollo y control de las
normas y IGs procedimientos. El establecimiento define procedimientos para documentar la prescripcin y su
dispensacin de medicamentos, determinando las situaciones excepcionales de prescripciones verbales de
medicamentos si ellos lo consideran factible. Se capacita al personal pertinente en la prescripcin y administracin
correcta de medicamentos.
1. Existen normas y procedimientos que definen la

prescripcin y dispensacin segura de medicamentos dentro operaciones y procedimientos
del establecimiento.
2. Se definen el procedimiento de registro de la prescripcin y Verificar
dispensacin

Manual de Procesos operaciones y
procedimientos

DoCI'IT'ento de prescripcin (receta)
y dispensacin
3. Se limita el procedimiento del uso excepc1onal de

Verificar Manual de procesos
prescripciones verbales de medicamentos y su posterior operaciones y procedimientos
registro a casos de emergencia.
4. El personal pertinente recibe formacin en las prcticas . Verificar Plan de capacitacin
correctas de prescripcin y dispensacin de medicamentos. continua

Entrevista a al personal (3)
AAP.13.2.1 El establecimiento identifica a los profesionales calificados y autorizados para la prescripcin
de medicamentos. (OBLIGATORIO)
Propsito
La seleccin de medicamentos para tratar a un paciente requiere experiencia y conocimientos especficos. Cada
establecimiento es responsable de identificar a los profesionales con la experiencia y conocimientos necesarios, con la
calificacin o el certificado necesario, y autorizados por la legislacin. La prescripcin debe cumplir con la normativa
vigente.
El establecimiento puede establecer lmites para la prescripcin, como por ejemplo en el caso de sustancias controladas
o radiactivas, frmacos de investigacin y otros, concordante con la nmmativn vigente,
Las personas autorizadas para prescribir medicamentos son conocidas por el servicio de farmlcia y por otros que
puedan suministrar medicamentos. En situaciones de urgencia, el establecimiento identifica a otros profesionales que
puedan prescribir o recetar medicamentos.
1. Slo los mdicos y odontlogos autorizados por el Verificar
establecimiento, pueden prescribir o recetar medicamentos

Firma y sello del mdico en las
segn las normas y procedimientos vlgentes. recetas.
40
2. La prescripcin debe cumplir con la normativa vigente
3. Existe un procedimiento que establece los lmites de
prescripcin en caso de sustancias controladas,
radioactivas, de investigacin y otros.
4. El personal autorizado para prescribir y recetar
medicamentos es conocido por el servicio de farmacia y por
otros que suministran medicamentos.
NO APLICA: AAP.13.2.2, AAP.13.2.3, AAP.13.2.4
Verificar en 3 recetas elegidas
aleatoriamente:
Nombre del paciente
Nombre genrico del medicamento
e Forma farmacutica
Concentracin
Cdigo del medicamento cuando
corresponda
Cantidad
Fecha
Firma, sello con matricula profesional
del medico y especialidad cuando
corresponda
Indicaciones de uso:
Dosis
Frecuencia y Horario
Va de administracin
Duracin del tratamiento
Resultados de Auditorias de recetas
Verificar en el Manual de Procesos,
operaciones y procedimientos
Auditoria de recetas
Verifir"r en farmacia listado de
personal autorizado para prescripcin
de medicamentos
AAP.13.3 Ls medicamentos se almacenan y se dispensan en un entorno seguro y limpio. (OBLIGATORIO)
Propsito
El personal de farmacia almacena y dispensa medicamentos en un entorno seguro y limpio de acuerdo a ley y las
normas vigentes. En particular, los medicamentos se etiquetan de manera clara, se almacenan adecuadamente y se
protegen del calor y de la luz en caso necesario. Los medicamentos que se almacenan y se dispensan desde fuera de
las reas de farmacia, por ejemplo en unidades de atencin al paciente, cumplen las mismas medidas de seguridad.
l. Los medicamentos se almacenan de acuerdo a normas. Verificar:

procedimientos
Obst:iVdcin in situ
--- r---.---
2. Los medicamentos se dispensan en areas limpias y seguras. Verificar:

procedimientos
.
Observacin in situ
NO APLICA: AAP.13.3.1 , AAP.13.3.2
AAP.13.3.3 El establecimiento cuenta con un sistema de disposicin y baja de medicamentos e insumos
mdicos. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento aplica los procedimientos y criterios tcnicos definidos en el Reglamento de disposicin y baja de
medicamentos e insumas mdicos para identificar, retirar, devolver o destruir medicamentos que as lo determinen el
proveedor o autoridad competente. Existen los procedimientos correspondientes que regulan la disposicin de
medicamentos prximos a vencerse, para la baja o destruccin de medicamentos vencidos, descompuestos o
deteriorados:
de---:jS
se aplica el Reglamento de , disposicin y baja ::!21
- ----- ----
. '
l. . Ver.ificdr la preVISIOn
medicamentos e insumas aprobaao meoiar,te Resolu::!n disposiciones contempladas en el
Ministerial N0478 ! POA (permuta o enajenacin)
2. Se aplican normas y procedimientos que reguian el uso de

Verificar informe tcnico de
medicamentos a punto de caducar. productos a disponer (prximos a
vencer u obsoletos)
3. Se aplican normas y procedimientos que regulan la Verificar:
destruccin de medicamentos vencidos, descompuestos,

Informe tcnico de productos
alterados, o deteriorados. vencidos, descompuestos, alterados
o deteriorados.

Informe de instruccin de baja
41
aprobada

Aprobacin de la resolucin

Acta de destruccin y verificacin
4. Se implementan las normas y los procedimientos. e Verificar lista de productos a
disponerse en formato establecido
segn reglamento.
AAP.13.3.4 Se emplea un sistema de administracin de medicamentos' en las dosis correctas, al paciente
adecuado ven el momento adecuado. {OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento suministra medicamentos de la mejor forma posible para minimizar las posibilidades de error durante
su dispensacin y su administracin. La farmacia central y otros puntos de distribucin de medicamentos del
establecimiento utilizan el mismo sistema. Ello permite el suministro adecuado de medicamentos de manera puntual y
oportuna.
l. Existe un sistema uniforme del suministro y distribucin de

Verificar Manual de Procesos de
medicamentos en el establecimiento. suministros y distribucin de
frmacos
2. El sistema permite el suministro preciso, puntual y oportuno

Verifi,car Manual de Procesos de
a la farmacia y unidades o servicios autorizados para contar suministros y distribucin de
con un stock de medcamentos frmacos.

Cumplimiento de tiempos y
cantidades entre el pedido y dotacin
de medicamentos a farmacia y
unidades autorizadas

Stock de medicamentos en servicios
autorizados
3. Los medicamentos se suministran y distribuyen de tal forma Verificar
que minimizan la manipulacin.

Manual de Procesos de suministros
y distribucin de
AAP.13.4 Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicacin v se administra la dosis correcta
de medicamentos en el momento indicado. {OBLIGATORIO)
Propsito
La administracin segura de medicamentos incluye verificar:
La identidad del paciente.
El medicamento que se prescribe o receta;
El tiempo y la frecuencia de la administracin que se prescribe o receta;
La dosis indicada;
La va de administracin.
l. Se identifica a los pacientes antes de administrar el

Verificar 3 procesos de
medicamento. administracin de medicamentos en
sitio (enfermera)
2. Se verifican si los medicamentos a administrarse

correspondan a la prescripcin administracin de medicamentos
(enfermera) con expediente clnico y
tarjeta de enfermera
3. La cantidad de las dosis se verifica con la prescripcin

administracin de medicamentos
4. Las vas de administracin se verifican con la prescripcin

(t:nfenneraj con expediente clnico y
5. Los medicamentos se administran en la hora indicada

AAP.13.5 La medicacin prescrita v administrada se registra en el Expediente Clnico del paciente.
(OBLIGATORIO)
Propsito
Se registran los medicamentos prescritos en el Expediente Clnico de cada paciente. que recibe medicacin, especificando la
dosificacin y el momento en que fueron administrados. Se incluyen los medicamentos que se administran segn necesidad>>.
Esta informacin se recoge en la hoja de administracin de medicamentos del expediente clnico.
42
Parmetros de evaluac!n
--,
l. Se registran los medicamentos prescritos para cada

Verificar indicaciones mdicas diarias
paciente. en 5 expedientes clnicos
2. La administracin de medicamentos se registra por cada

Verificar en hoja de administracin
dosis.
.
de medicamentos en 5 expedientes
clnicos
AAP.13.5.1 Se registran en el Expediente Clnico del paciente las reacciones adversas. (OBLIGATORIO)
Pr.opsito
La supervisin de los efectos de la medicacin incluye la observacin y la documentacin de reacciones adversas. El
personal de salud identifica y registra todas las reacciones adversas e identifica aquellas sobre las que hay que informar
de manera inmediata al mdico tratante, el establecimiento determina un mecanismo para este procedimiento.
l. El establecimiento determina un mecanismo para la
identificacin registro y notificacin de reacciones adversas
2. Se registra y comunica
medicamentos.
AAP.13.5.2 (NO APLICA)
MEDICINA TRANSFUSIONAL
AAP.14 (NO APLICA)
los efectos
ALIMENTACIN Y TERAPIA NUTRICIONAL
adversos de los

CJQ_eraciones_y procedimientos


Verific::Jr la tarjeta de notificacin de
reacciones adversas.
AAP.15 El establecimiento dispone de alimentos adecuados para la atencin al paciente, a travs de un servicio propio
de Nutricin y diettica o compra de servicios a terceros. A todos los pacientes se les prescribe una dieta u otros
nutrientes en funcin de su estado o necesidades nutritivas, incluyendo prescripciones para dieta absoluta, dieta
normal, dietas especiales o nutricin enteral o parenteral. (OPCIONAL)
Propsito
La alimentacin y nutricin adecuadas son muy importantes para el bienestar y la recuperacin de los pacientes. La
alimentacin se ajusta a la edad, cultura y a la atencin planificada. El paciente recibe informacin sobre los alimentos
que va a recibir y puede participar en la seleccin de los mismos de acuerdo a sus prcticas y tradiciones culturales y
religiosas; su familia puede participar en el abastecimiento de alimentos bajo la coordinacin y supervisin del mdico
tratante y la responsable del servicio.
En funcin de las necesidades evaluadas y del plan de atencin al paciente, el mdico u otro profesional de salud
calificado prescribe alimentos y otros nutrientes adecuados para el paciente.
Si la familia o alguien del entorno del paciente suministra alimentos, se les informa del tipo de alimentos que estn
contraindicados segn las necesidades y planes de atencin del paciente, incluyendo la informacin sobre
medicamentos que no pueden mezclarse con ciertos alimentos. Siempre que sea posible, se ofrece al paciente la
posibilidad de eleccin de una amplia variedad de alimentos que sea compatible con su estado nutritivo.
l. El establecimiento cuenta con personal profesional en Verificar en:
nutricin y diettica y personal de apoyo

File de responsable del servicio y
personal de apoyo: formacin y
cumplimientos de normas sanitarias
(carnet sanitario, vacunas y
exmenes clnico-laboratoriales
peridicos y actualizados)
2. En caso de compra de servicios el personal cumple con la Verificar en:
norma establecida
1
..
Files de responsable del servicio y
personal de apoyo terciarizado:
exmenes y cumplimientos de
normas sanitarias ( carnet sanitario,
vacunas y exmenes clnico-
laboratoriales peridicos y
actualizados)
3. El servicio se encuentra organizado y normado Verificar:


procedimientos

Reglamento de higiene y
bioseguridad
4. Se dispone de dietas establecidas adecuadas el estado del

Verificar Manual de dietas en el
paciente (nutricional y enfermedad). servicio de Nutricin o en el
43
proveedor del servicio
5. Todos los pacientes cuentan con una prescripcin diettica.
. Verificar rdenes mdicas en 5
expedientes clnicos
6. La prescripcin se basa en las necesidades y el estado

nutricional del paciente. prescripcin del mdico y valoracin
por la nutricionista
7. Los pacientes cuentan con una variada oferta de alimentos

Verificar en unidad de nutricin y
que se ajusta a las necesidades de su atencin y a su diettica
estado.
8. Si las familias facilitan comida, reciben informacin acerca

Entrevista al paciente y su familia
de las restricciones en la dieta del paciente
AAP.15.1 La preparacin, manipulacin, almacenamiento y distribucin de alimentos se realizan de manera segura de
acuerdo a normas vigentes. (OPCIONAL)
Propsito
La preparacin, manipulacin, almacenamiento y distribucin de alimentos se supervisan para garantizar la calidad del
servicio y el cumplimiento de normas vigentes. La preparacin de a!ionentos y :as prccticas de almacenaje reducen el
riesgo de contaminacin y deterioro de stos. Los alimentos se distribuyen en horas determinadas. Los productos
alimenticios y de nutricin se abastecen oportunamente para satisfacer las necesidades especficas de los pacientes.
1. Los alimentos se preparan de manera que se reduzca el Verificar:
riesgo de contaminacin y de deterioro de stos.

Proceso de preparacin de alimentos

Cumplimiento de normas de
bioseguridad y manejo de residuos
2. Los alimentos se almacenan de manera que se reduzca el

Verificar proceso de almacenamiento
riesgo de contaminacin y de deterioro de stos. de alimentos
3. La distribucin de alimentos se realiza oportuna y

Verificar proceso de distribucin de
puntualmente, atendiendo a las necesidades especficas del alimentos y horarios
paciente.
4. Las prcticas de manipulacin, almacenamiento y

distribucin de alimentos cumplen las normas vigentes. operaciones y procedimientos
AAP.16 (NO APLICA)
AAP.17 Fomento a la lactancia materna (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento promociona, protege y apoya la lactancia natural, garantizando la infraestructura, personal
capacitado y material educativo de acuerdo a la Ley y norma vigente.
1. El establecimiento aplica la de Fomento a la Lactancia Verificar:
Materna

La existencia de la Ley
correspondiente en el servicio
materno-infantil del establecimiento.

Entrevista al personal involucrado

Existencia de material educativo
sobre lactancia materna
2. El establecimiento cuenta con normas de la Iniciativa de

Verificar que las normas estn
Hospitales Amigos visibles, disponibles y escritas en el
idioma ms utilizado por el personal
y pacientes.
3. El establecimiento cuenta con un Comit de Lactancia V.orificr:tr:
Materna o Memorandums de designacin de
los miembros

Plan de accin del Comit, de la
gestin

Actas de reuniones del Comit de
Lactancia Materna
4. El establecimiento ha implementado los 11 pasos para una Verificar:
lactancia exitosa

Informes del Comit

Seguimiento a recomendaciones
5. 5. El control de calidad incluye la documentacin de los

Verificar documentacin
resultados y acciones correctivas respaldatoria
44
AAP. 18 RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA (NO APLICA)
AAP 19. MEDICINA NUCLEAR (NO APLICA)
AAP. 20. ANATOMIA PATOLGICA (NO APLICA)
DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (DPF)
DPF.1 El establecimiento es responsable de facilitar los procesos que apoyen los derechos de los
pacientes y de sus familias durante la atencin. (OBLIGATORIO)
Propsito:
Las autoridades del establecimiento son responsables del trato a sus pacientes, necesitan conocer y entender los
derechos del paciente y su familia as como las responsabilidades de su organizacin identificadas en normas. Las
autoridades garantizan que todo el personal asuma la responsabilidad de proteger estos derechos.
La declaracin de los derechos se adecua a la edad, al nivel de comprensin y al lenguaje del paciente. Cuando la
comunicacin por escrito no es eficaz adecuada, se informa al paciente y a la familia de sus derechos de forma
comprensible.
Los derechos del paciente y de su familia son un elemento f:.;ndamental en todos los contactos entre el establecimiento,
el personal, los pacientes y la familia. De este modo, se elaboran e implementan normas y procedimientos en un
proceso participativo que, en caso necesario, incluye a lus pacier.tes y sus familias.
l. Las autoridades del establecimiento elaboran Verificar:
participativamente estrategias para proteger y avanzar en

Reglamento sobre derechos de los
los derechos del paciente y de su familia. pacientes y familiares
2. Las autoridades implementan las estrategias para proteger Verificar:
y avanzar en los derechos del paciente y de su familia.

Acta de , conformacin,
memorandums, cronograma y
Reglamento del Comit Gestin de
.Calidad y Auditora Mdica

Actas de reuniones del Comit con
constancia de actividades referidas a
los derechos del paciente
3. El personal puede explicar sus responsabilidades sobre la

Verificar cartilla de derechos en el
pcotecrio de lo' de.-eoho' del podeote, moooe 1" oocmoo
1
:uga; de trabajo
y los procedimientos.

Entrevista al personal de salud (3
funcionarios) sobre conocimiento de
ia declaracin de derechos del
paciente establecidos en la Ley 3131
y estrategias implementadas en el
establecimiento
4. Los pacientes han recibido informacin sobre sus derechos

y deberes recientemente ingresados referente
al conocimiento de la declaracin de
derechos y deberes del paciente
establecidos en la Ley 3131
5. El establecimiento dispone de un proceso de informacin a Verificar:
los pacientes sobre sus derechos cuando la comunicacin

Existencia de unidad de
por escrito no sea eficaz o adecuada. informaciones
. Informacin verbal preferentemente
en el idioma del paciente
DPF 1.1. El establecimiento informa a los pacientes y sus familias sobre la atencin y los servicios
ofrecidos, as como la forma de acceder a los mismos. (OBHI.\!ATORIO)
Propsito
Los pacientes y las familias necesitan informacin completa sobre la atencin y los servrcros ofrecidos por el
establecimiento, as como la manera de acceder a ellos. Facilitar esta informacin es bsico para establecer una
comunicacin abierta y de confianza entre los pacientes, las familias y el establecimiento. Esta informacin ayuda a
combinar las expectativas del paciente con la capacidad del establecimiento para satisfacerlas. Cuando la atencin
necesaria excede la capacidad resolutiva, se facilita informacin sobre fuentes de atencin y servicios alternativos
l. Se facilita informacin a los pacientes y sus familiares sobre Verificar:
el acceso y los servicios que se ofrecen en el

Panel informativo grfico
establecimiento

Informacin verbal preferentemente
en el idioma del paciente
2. Cuando el establecimiento no puede prestar la atencin o

Listas de establecimientos de
los servicios necesarios de acuerdo a su capacidad referencia (Isocronas, direccin,
resolutiva, se informa sobre las fuentes y servicios telfono)
alternativos de atencin
..
45
DPF.1.2 La atencin es considerada y respetuosa con los valores y creencias de los pacientes.
(OBLIGATORIO)
Propsito
Cada paciente aporta sus propios valores y creencias al proceso de atencin. Algunos valores y creencias son
compartidos por todos los pacientes y suelen tener un origen cultural y religioso.
Otros valores y creencias son especficos de un paciente en concreto. Se anima a los pacientes a expresar sus creencias
respetando las de los dems.
Algunos valores y creencias muy arraigados pueden condicionar el proceso de atencin y la propia respuesta del
paciente a la misma. De este modo, los profesionales de salud prestan los servicios en el contexto intercultural, valores
y creencias del paciente.
--;-:- --
1. Existe un procedimiento para identificar y respetar lc:c 1 . Verificar listado de practtcas
valores y creencias del paciente. culturales y creencias de la
comunidad
2. Existe procedimiento de adecuacin y respeto a las

Verificar listado de adecuacin y
practicas, valores y creencias identificadas (OPCIONAL) respeto de practicas, valores y
creencias (infraestructura y
(OPCIONAL)
3. El personal de salud respeta los valores y creencias del Verificar:
paciente que a estilo de vida saludables.

Programas y plan de capacitacin
para desarrollar el respeto de valores
y creencias

Listado de participantes
DPF.1.3 La atencin es respetuosa con la necesidad de intimidad del paciente. (OBLIGATORIO)
Propsito
La intimidad del paciente, en especial durante procedimientos clnicos y exploraciones, es muy importante. Los
pacientes pueden requerir intimidad respecto al resto del personal, otros pacientes e incluso familiares. El personal
debe conocer las necesidades de intimidad del paciente.
-
1. Existe normas sobre el derecho de privacidad en la atencin

Verificar Reglamento de Derechos de
de los pacientes los pacientes y familiares
. Verificar Manual de procesos,
QQ_eraciones__'l_Qrocedimientos
2. 2. La necesidad de privacidad en la atencin al paciente es Verificar:
adecuada en la prestacin de servicios

La disposicin fsica de los
consultorios, salas de hospitalizacin
y exmenes complementarios

Entrevista a 3 pacientes para
verificar respeto de su intimidad en
la atencin

QQ_eraciones __'l_Qrocedi mientos
NO APLICA: DPF.1.4, DPF.l.S
DPF.1.6 Los nios, discapacitados y ancianos reciben la proteccin adpr:uada.
Propsito
El establecimiento identifica a grupos de pacientes vulnerables y establece procedimientos para proteger sus derechos.
La responsabilidad del establecimiento sobre los pacientes ms vulnerables es regulada a travs del reglamento o las
normas del establecimiento. De esta manera, los miembros del personal conocen sus responsabilidades en estos
procedimientos. Principalmente, se protege a los nios, discapacitados y ancianos. Tambin se incluye a los pacientes
en coma y a las personas con trastornos mentales o emocionales. Esta proteccin engloba desde la agresin fsica hasta
otras reas de seguridad como la proteccin del abuso, la atencin negligente, la retirada del tratamiento de
mantenimiento vital o la atencin en caso de incendio.
1. El establecimiento identifica sus grupos de pacientes

Verificar si existe el registro de
vulnerables identificacin de estos grupos
vulnerable
2. El establecimiento toma medidas de proteccin de los Verificar:
nios, los discapacitados, los ancianos y otros grupos .
Reglamento de Seguridad
considerados vulnerables por sta.

Reglamento de Derechos y deberes
dE' los pacientes.

I11 situ
, _____
46

procedimientos
3. Los miembros del personal conocen su responsabilidad en

Entrevista al personal (3
estos procedimientos. funcionarios) para verificar
conocimiento de reglamentos de
Seguridad y de Derechos y deberes
de los pacientes
DPF.1.7 La informacin sobre el paciente tiene carcter confidencial y est protegida ante prdida o uso
indebido. (OBLIGATORIO}
Propsito
La informacin mdica u otra informacin documentada en el ex.>elllente cl1:aco o de otra manera es muy importante
para entender al paciente y sus necesidades de atencin. El establecimiento respeta esta informacin confidencial y ha
introducido normas y procedimientos que protegen esa informacin de la prdida o el uso indebido. El personal respeta
la confidencialidad evitando poner informacin del paciente al alcance de las visitas (en la puerta de su habitacin o en
la sala de enfermera) o hablar en pblico sobre temas referentes al mismo.
La prdida de la informacin puede producirse por averas electrnicas, incendio, inundacin o robo. El uso inadecuado
de informacion sobre el paciente puede derivar en la prdida de su dignidad o de su empleo, o deteriorar las relaciones
con su familia. Este uso indebido puede provenir del personal, de los familiares o de otras personas sin acceso
autorizado a la informacin.
l. Para evitar el uso indebido y la prdida de la informacin Verificar:
sobre el paciente se elaboran n0rmas y procedimientos.

Reglamento de Manejo y uso de
expediente clnico

Reglamento de derechos de los
pacientes y su familia.

procedimientos
2.
-- -...,--:-
El establecimiento respeta la informacin lo <:alud del
1------
Verificar:
paciente y la considera confidencial.

Entrevista a! personal (3
funcionarios) respecto a los
Reglamentos de Manejo y uso de
expediente clnico Reglamento de
derechos y deberes de los pacientes
DPF.2 El establecimiento apoya los derechos del paciente y de su familia a participar en el proceso
asistencial. (OBLIGATORIO}
Propsito
Los pacientes y las familias participan en el proceso de atencin adoptando decisiones, preguntando e incluso
rechazando la atencin. El establecimiento apoya y promueve la participacin del paciente y de la familia en todos los
aspectos de la atencin desarrollando e implementando normas y procedimientos.
Se educa al personal acerca de las normas y procedimientos, y sobre su funcin de apoyo a los derechos del paciente y
de su familia de participar en el proceso asistencial.
___________
l. Se elaboran normas y procedimientos que apoyan y G Verificar Reglamento de derechos y
promueven la participacin del paciente y su famiiia en :os deberes del paciente
procesos de atencin.
2. Se educa al personal acerca de las normas y
procedimientos, y su papel de apoyo a la participacin en
los procesos de atencin.
Verificar si existe plan de
capacitacin
Verificar si el personal ha sido
capacitado en los dos ltimos aos
(control de asistencia- fecha).
Entrevista a 3 funcionarios
DPF.2.1 El establecimiento informa a los pacientes, familiares o persona responsable sobre el estado
clnico y teraputico de aquellos y la relacin en la participacin sobre las decisiones a tomar en la
atencin en la medida en que estn dispuestos a participar. (OBLIGATORIO}
Propsito
Para que los pacientes y las familias pued<>n participar en las decisiones de la atencin, necesitan informacin bsica
sobre su estado clnico, sobre el tratamiento y atencin propuesta.
Los pacientes y las familias reciben informacin relacionada a:
El responsable de la institucin en cuanto a la atencin del paciente
El tipo de decisiones a adoptar en cuanto a la atencin y la manera de participar en las decisiones.
El proceso de obtencin de consentimiento informado
Los procesos de atencin, exmenes de diagnstico, prcticas y tratamientos que lo requieren.
47
Algunos pacientes, no desean participar personalmente en las decisiones sobre su atencin de salud, se les da la
oportunidad y tienen la opcin de tomar parte en ellas a travs de un familiar, .amigo u otra persona designada para
decidir.
1. Los pacientes, su familia o la persona responsable saben Verificar:
cmo y cundo se les informar acerca del estado

clnico y del tratamiento propuesto. procedimientos

de derechos y deberes de
pacientes

2. Los pacientes, su familia o la persona responsable

Verificar en Reglamento de derechos y
conocen el proceso utilizado para obtener deberes del paciente (acpite de
consentimiento informado. consentimiento informado.

3. Los pacientes, su familia o la persona responsable

participan en las decisiones de atencin.
DPF.2.2 El establecimiento informa a los pacientes, familiares o persona responsable sobre sus derechos
y responsabilidades relacionadas con el rechazo o interrupcin del tratamiento. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los pacientes, o quien tome decisiones en su nombre, pueden decidir no proseguir con la atencin o el tratamiento
planificados o continuar la atencin y tratamiento despus de haberse iniciado.
El establecimiento informa a los pacientes y a sus familias de su derecho a tomar estas decisiones, de los posibles
resultados y de la responsabilidad ante stas. Los pacientes y las familias reciben informacin sobre cualquier cuidado o
tratamiento alternativo.
1. El establecimiento informa a los pacientes su familia o la Verificr:
persona responsable de su derecho a rechazar o

Incorporacin en Reglamento de
interrumpir un tratamiento. derechos y deberes del paciente


Constancia en expediente clnico
(nombre, firma, C.I. del paciente,
familiar o persona responsable)
2. El establecimiento informa a los pacientes su familia o la Verificar:
persona responsable de las consecuencias de sus

decisiones. derechos y deberes del paciente

.
3. El-establecimiento informa a los pacientes su familia o la Verificar:
persona responsable de las responsabilidades relativas a

estas decisiones. derechos y deberes del paciente
_L:
NO APLICA: DPF.2.3, DPF.2.4, DPF.3, DPF.4
DPF. S El establecimiento informa a los pacientes y a las familias del proceso de recepcin y tramitacin
de denuncias, conflictos y diferencias de opiniQn respecto a la atencin al paciente y del derecho del
paciente a participar en estos procesos. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los pacientes tienen el derecho de emitir reclamos sobre su atencin, de que se revisen estas denuncias y que se
resuelvan. Adems, las decisiones de atencin plantean a menudo cuestionamientos, conflictos u otros dilemas para el
establecimiento, el paciente, la familia u otros que toman decisiones por l. Estos dilemas pueden originarse en el
proceso de la atencin (ingreso, tratamiento alta). Pueden resultar especialmente difciles de resolver si implican, por
ejemplo renunciar a servicios de resucitacin o de mantenimiento vital.
El establecimiento ha definido procesos concordantes con la norma vigente para solucionar estos dilemas y quejas, las
personas que deben implicarse en los procesos y la manera de participar del paciente y de su familia.
1.
48
Parmetros de evaluacin J.
Los pacientes conocen su derecho a realizar rec!a:nos y de: 1
procedimiento a seguir
-
Verificar:
Registro de reclamos
Cartilla de derechos y deberes del
paciente

Reglamento de derechos y deberes
del paciente

procedimientos
2. Los reclamos se revisan segn el mecanismo establecido

Verificar la existencia de un Comit
por las normas vigentes de gestin de calidad y auditora
mdica

Acta de conformacin,
memorandums, cronograma y
Reglamento del Comit Gestin de
Calidad y Auditora Mdica

Actas de reuniones del Comit con
constancia de actividades referidas a
anlisis y resolucin de quejas y
reclamos
3. Los dilemas que se originan durante el proceso de atencin

Verificar S se emiten y se
se revisan de acuerdo a Reglamento del Comit de gestin implementan acciones correctivas.
de calidad y auditora mdica.
4. El personal debe estar capacitado para orientar al paciente

Verificar capacitacin del personal
donde presentar y canalizar su queja o reclamo por escrito
DPF. 6 El consentimiento informado del paciente, se obtiene mediante un procedimiento definido por el
establecimiento v conducido por personal capacitado. (OBLIGATORIO)
Propsito
Una de las vas principales que se utilizan para la participacin del paciente en la atencin es mediante la entrega de un
consentimiento informado. Para consentir, el paciente debe conocer sobre el plan de atencin necesario para adoptar
una decisin informada. El consentimiento informado puede obtenerse en distintos momentos de la atencin. Por
ejemplo, cuando el paciente ingresa en el establecimiento y antes de ciertos tratamientos procedimientos que
entraan riesgo. El proceso de consentimiento est definido procedimientos del establecimiento en base a la norma
vigente.
Se informa a los pacientes y a sus familias sobre los test, procedimientos y trati:lmientos que requieren consentimiento
y de cmo pueden darlo (por ejemplo, verbalmente, firmando un formulario de consentimiento o mediante otras
formas). Los pacientes y sus familias saben quin est capacitado para dar consentimiento, adems del paciente. Los
mdicos del establecimiento son capacitados para informar a los pacientes, obtener y documentar un consentimiento
~ l paciente.
l. El establecimiento cuenta con un proceso de

Verificar la existencia de normas y
consentimiento informado, que se describe en las normas y procedimientos para el proceso de
los procedimientos. consentimiento informado
. Verificar existencia del formulario de
consentimiento informado en el
expediente clnico
2. Los mdicos recibe formacin para implementar las normas

Programa de capacitacin y
y los procedimientos. constancia de participacin
3. Los pacientes firman el consentimiento informado en
. Verificar en 5 expedientes clnicos
concordancia con las normas y los procedimientos.
DPF. 6.1 Los pacientes v sus familias reciben la informacin pertinente sobre la enfermedad, el
tratamiento propuesto v los profesionales para poder temar decisiones de atencin a travs del
consentimiento informado. (OBLIGATORIO)
Propsito
El mdico tratante explica de manera clara al paciente, y en caso necesario a su familia, cualquier prctica o
tratamiento propuestos. La informacin facilitada incluye:
El estado clnico del paciente
El tratamiento propuesto
Potenciales beneficios e inconvenientes
Posibles alternativas
Probabilidades de xito
Problemas posibles derivados de la recuperacin
Consecuencias posibles del no tratamiento
El mdico tratante tambin informa al paciente sobre otros profesionales que intervendrn en su proceso de atencin.
l. Se informa a los pacientes de su estado clnico.

Verificar en formulario de
consentimiento informado
2. Se informa a los pacientes sobre la propuesta de

tratamiento.
consentimiento informado
3.
Se informa a los pacientes sobre beneficios potenciales e
. Verificar en formulario de
inconvenientes del tratamiento propuesto. .consentimiento informado
49
4. Se informa a los pacientes de posibles alternativas al

tratamiento propuesto. consentimiento informado
S. Se informa a los pacientes de las probabilidades de xito

del tratamiento. consentimiento informado
6. Se informa a los pacientes de posibles riesgos y problemas

relacionados con el tratamiento. consentimiento informado
7. se informa a los pacientes de las consecuencias de no

tratarse. consentimiento informado
8. Los pacientes conocen la identidad del mdico o profesional

responsable de su atencin. consentimiento informado
9. Cuando se planifican los tratamientos o procedimientos, los

pacientes conocen a las personas autorizadas para consentimiento informado
intervenir.
DPF. 6.1.1 La informacin se facilita en un lenguaje y forma evidente para los que toman decisiones.
(OBLIGATORIO)
Propsito
La informacin deber facilitarse de una manera y en un lenguaje claro y comprensible. Esto puede requerir tanto
explicaciones orales como escritas, dibujos o diagramas, o intrpretes.
1. La informacin se facilita al paciente de manera sencilla y

Verificar en S formularios de
clara consentimiento informado
DPF. 6.2 El establecimiento establece un proceso, dentro del marco legal y cultural vigente, para cuando
alguien distinto al paciente deba dar el consentimiento. Cuando alguien distinto al paciente da el
consentimiento informado, se anota en el expediente clnic:c de: pacieiit.::. (OBLIGATORIO)
Propsito
Cuando el paciente no cuenta con la capacidad mental o fsica para tomar deCisiones, cuando la cultura o la tradicin lo
requieran o se trate de un nio, el consentimiento informado para la atencin requiere que personas distintas al
paciente (o adems del paciente) participen en las decisiones que afectan a la atencin de ste.
Cuando da el consentimiento alguien distinto al paciente, el nombre y vnculo de esta persona se anota en el
consentimiento informado.
1. El establecimiento tiene un proceso que prev la concesin

de consentimiento informado por parte de una persona Operaciones y Procedimientos.
distinta al paciente.
2. El proceso respeta la normativa vigente, la cultura y las

verificar en Manual de Procesos,
tradiciones. Operaciones y Procedimientos.
3. La identidad de las personas distintas al paciente que dan

Verificar en formulario del
consentimiento informado se documenta en e! expediente consentimiento informado en el
clnico del paciente. . ____ - .. e.?<pediente clnico
DPF. 6.3 (NO APLICA)
DPF. 6.4 El establecimiento confecciona una lista de las categoras o tipos de tratamientos y procedimientos que
requieren un consentimiento informado especfico. (OPCIONAL)
Propsito
No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento aparte y especfico. Los establecimientos
identifican aquellos tratamientos o procedimientos de riesgo, susceptibles de ser problemticos y que requieren un
consentimiento informado escrito. El establecimiento elabora listas de estos procedimientos y tratamientos y educa al
personal para garantizar la constancia de su obtencin. El establecimiento de salud decide el nivel de detalle de las
listas. Por ejemplo, cada procedimiento y tratamiento puede listarse por separado, o pueden identificarse en la lista las
distintas categoras o tipos de procedimientos y tratamientos. La lista se elabora conjuntamente entre aquellos que
facilitan los tratamientos o realizan los procedimientos.
4. El establecimiento confecciona un listado de los

Verificar la lista de procedimientos que
procedimientos y .tratamientos que requieren un requieren consentimiento especfico
consentimiento especfico en base a protocolos de
atencin.
S. La lista se elabora en colaboracin con todos los que

Verificar el acta de elaboracin de la
facilitan tratamientos y realizan los procecjimientos .. lisra
50
NO APLICA: DPF. 6.5, DPF. 6.5.1
DPF. 7 El establecimiento de salud como empresa social presta atencin al paciente dentro de un marco
tico, legal y financiero, que protege a los pacientes y sus derechos. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento de salud como institucin social tiene responsabilidad tica sobre sus pacientes y su poblacin. Las
autoridades -entienden estas responsabilidades aplicndolas a sus actividades. Las autoridades elaboran documentos
guas, como la misin del establecimiento, para facilitar un marco consistente y desarrollar estas responsabilidades.
El establecimiento define su responsabilidad identificando:
Identificar a las autoridades del establecimiento y cualquier conflicto de intereses
Reflejar de manera honesta los servicios a los pacientes
Facilitar normas claras de ingreso, traslado y alta
Aplicar correctamente la normativa vigente del modelo sanitario
Resolver conflictos cuando la administracin de los recursos puedan comprometer la atencin al paciente.
l. Las autoridades hacen pblica la declaracin de la misin

Verificar la misin de la institucin en
del establecimiento que contemple el marco sealado. lugar visible
2. Las autoridades del establecimiento aplican normas ticas y

Verificar existencia de Cdigo de
legales vigentes que prtegen a los pacientes y sus tica y Reglamento de Derechos y
derechos. deberes de los pacientes.
3. El establecimiento presenta de manera veraz sus a

Verificar funcionamiento de servicios
los pacientes. en funcin a la oferta
EDUCACIN Y COMUNICACIN AL PACIENTE Y SU FAMILIA (EPFl
El establecimiento de salud debe contar con un programa de educacin ai paciente y su familia,
coordinado por el departamento o comit de enseianza e investigacin de la institucin.
EPF.lla educacin apoya la participacin del paciente y de su familia en las decisiones y los procesos de
la atencin sanitaria. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento de salud educa a los pacientes y a sus familias para que posean los conocimientos y la capacidad
para participar en los procesos de atencin del paciente y las decisiones que implica. Cada establecimiento centra sus
procesos de educacin en funcin de la misin, la oferta de servicios y el colectivo de pacientes que atiende. Selecciona
la gestin de sus recursos educativos de una manera efectiva y eficiente. De este modo, se puede optar por designar a
un responsable de Enseanza e Investigacin, crear un servicio educativo o simplemente trabajar con la totalidad de la
plantilla para ofrecer educacin de manera coordinada.
1. El establecimiento planifica la educacin segn su misin,

Verificar la misin Institucional
sus servicios y los pacientes que atiende.

Verificar el plan de educacin anual
a la poblacin protegida
2. Existe una estructura o mecanismo adecuado
para la 1
Veriicar:
educacin en todo el establecimiento. Organigrama que contemple la
unidad de enseanza e investigacin

Programa local de educacin en
salud (cronograma, personal,
material educativo, etc.)
3. Los recursos educativos se organizan de manera efectiva y Verificar:
eficiente.

POA

Instrumentos de educacin .
EPF.1.1 Se evalan las necesidades educativas de cada paciente y se registran en su expediente clnico. (OPCIONAL)
Propsito
La educacin se centra en el conocimiento y en las capacidades especficas que necesitarn el paciente y su familia para
tomar decisiones relacionadas con la atencin, su participacin en ella y para continuarla en su domicilio.
Para identific;ar y entender las necesidades educativas, se realiza un proceso de evaluacin.
Se identifica las caractersticas del paciente para planificar la educacin. El proceso de evaluacin incluye adems las
variables del paciente que determinan si esta dispuesto y es capaz de aprender.
Estas variables incluyen:
Los valores culturales y creencias del paciente y su amiHa
Su grado de alfabetizacin, nivel educativo y dominio de lenguaje.
Sus limitaciones fsicas
Su predisposicin a recibir informacin.
51
Cuando se identifican las necesidades educativas, se registran en la historia del paciente. Esto ayuda a los profesionales
de salud a participar en el proceso educativo. Cada establecimiento decide la localizacin y el formato en el expediente
clnico para la evaluacin de la educacin y para la planificacin y administracin de la informacin.
l. Se evalan las necesidades educativas'del paciente y de su Verificar en el Expediente clnico:
familia.

Los valores culturales y creencias del
paciente y su familia

Su grado de alfabetizacin, nivel
educativo y dominio de lenguaje.

Sus limitaciones fsicas

Su predisposicin a recibir
informacin.
2. Existe un procedimiento uniforme para registrar la

Verificar instrumentos
informacin de educacin dei_Q_aciente.
EPF.2 La educacin del paciente y de su familia incluye temas de prevencin secundaria, segn convengan al nivel de
atencin del paciente: el uso seguro de medicamentos, las posibles interacciones entre medicamentos y alimentos, una
gua nutricional, uso de equipo mdico de acuerdo a la patologa (termmetros, glucmetros, tensimetros y otros) y
tcnicas de rehabilitacin. (OPCIONAL)
Propsito
El establecimiento utiliza materiales y procesos estandarizados para educar a los pacientes en los siguientes aspectos
como mnimo:
Uso seguro y eficaz de medicamentos, incluyendo posibles reacciones adversas.
Uso seguro y eficaz del equipo mdico.
Posibles interacciones entre los medicamentos y los alimentos.
Tcnicas de rehabilitacin.
1. Se educa al paciente y a su familia en el uso seguro y eficaz Verificar:
de. medicamentos y sus posibles reacciones adversas.

Entrevista al paciente o la familia.

Material educativo

Indicaciones en receta

Ratificacin de indicaciones por
personal de salud
2. En caso necesario, se educa al paciente y a su familia en la

Entrevista al paciente o la familia
utilizacin segura y eficaz del equipo mdico.
3. Se educa al paciente y a su familia para prevenir

interacciones entre medicamentos y alimentos.

Verificar registro de indicaciones en
receta
4. En caso necesario, se educa al paciente y a su familia en

una dieta y nutricin adecuadas.

5. Se educa al paciente y a su familia en tcnicas de

rehabilitacin.
-
EPF.3 Los mtodos educativos tienen en cuenta las preferencias, cultura y los valores del paciente y de su
familia y permiten la interaccin suficiente entre el paciente, la familia y el personal para facilitar el
aprenc;lizaje. (OBLIGATORIO)
Propsito
El aprendizaje se produce cuando se presta atencin a los mtodos utilizados para educar a los pacientes y a sus
familias. Entender a los pacientes y a sus familias ayuda al establecimiento a seleccionar los mtodos educativos, los
educadores adecuados, a identificar el papel de la familia y el mtodo de instruccin.
La posibilidad de interaccin entre el personal, el paciente y su familia permite asegurar que la informacin se entiende,
es la adecuada, til y puede emplearse.
l. Los mtodos educativos se seleccionan en funcin de los

Verificar los mtodos empleados
valores culturales y preferencias del paciente y de su (videos, rota folios, afiches, etc.)
familia.
2. La interaccin entre el personal, el paciente y la familia

Entrevista a 3 pacientes o familiares
confirma que la informacin se ha entendido. sobre !a informacin recibida.
3. 3. Se educa al paciente y a su familia en un lenguaje que

Cuestionario al paciente y su familia
sea entendible

Material educativo de acuerdo a su
cultura idioma y nivel de educacin
EPF.3.1 el personal de salud que atienden al paciente colaboran en la educacin, poseen los conocimientos y aptitudes
necesarios para educar de manera eficaz. (OPCIONAL)
52
..
Propsito
S el personal de salud asume su contribucin en la educacin del paciente, podrn colaborar de manera ms eficaz y
garantizar q).Je la informacin que reciben los pacientes y sus familias es completa, consistente y lo mas efectiva
posible.
El conocimiento del tema, la disposicin para ensear y la capacidad de comunicarse de manera adecuada son aspectos
importantes de una educacin eficaz.
l. La educacin del paciente y de la familia es

Entrevista a 3 pacientes o familiares.
interdisciplinaria cuando sea necesario.
2. Los que facilitan la educacin poseen los conocimientos y

Observacin directa de conocimiento
sus capacidades de comunicacin necesarios. del tema uso de material, idioma
53
GOBIERNO. LIDERAZGO Y DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO CGLD)
El Sistema Nacional de Salud, es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones pblicas y privadas que
prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes. Involucra al Sistema Pblico, Seguro Social
de corto plazo, Iglesias, Instituciones privadas con y sin fines de lucro y a la Medicina Tradicional.
El Sistema Nacional de Salud establece mbitos de gestin: _
Nacional correspondiente a Ministerio de Salud- y Deportes, que es el rgano rector normativo de la gestin de
salud a nivel nacional.
Departamental, correspondiente a los Servicios Depm'tamentales de Salud dependientes de la Prefectura (SEDES),
que es el mximo nivel de gestin tcn[Ca salud del departamento.
Municipal, correspondiente al Directono Local de Salud (DILOS)
Local, correspondiente a los Establecimientos de Salud.
EL INASES en el marco de sus funciones y atribuciones cumple un rol fiscalizador a los Entes Gestores de la
Seguridad Social.
GLD.l Las responsabilidades de los rganos de gestin estn descritas en estatutos, normas y
procedimientos, o en documentos que regulan su funcionamiento, (OBl!GATOR.IO)
Propsito
La estructura de organizacin y gestin del establecimiento se presenta en ur. organigrama que muestra los niveles de
responsabilidad. Las unidades representadas en el organigrama estn identificadas por su nombre o ttulo.
1. La responsabilidad de los rganos de gestin estn

Verificar reglamentos y normas
descritas en documentos
2. Existe un organigrama

Verificar el organigrama actualizado
institucional
Propsito de GLD.1.1 hasta GLD.1.4
Es importante que se determinen las responsabilidades de las autoridades del establecimiento para tener un liderazgo
claro, administrar eficientemente y prestar servicios de atencin de calidad.
Estas responsabilidades se encuentran fundamentalmente en el nivel de direccin e incluyen:
Aprobar la misin del establecimiento;
Plantear los planes estratgicos y de gestin de! establecimiento y los procedimientos y normas necesarios
para dirigir diariamente el establecimiento;
Plantear un presupuesto o recursos para e! funcionamiento del establecimiento;
Apoyar y promover esfuerzos de mejora del establecimiento.
GLD.1.1 Los responsables del establecimiento aprueban la declaracin de la misin del establecimiento.
(OBLIGATORIO)
1. El establecimiento tiene determinada la misin

Verificar la misin del
establecimiento
GLD.1.2 Los responsables del establecimiento aprueban los planes para dirigir el establecimiento.
(OBLIGATORIO)
1. Existe el plan estratgico y de gestin, reglamentos y

Verificar existencia de estos
manuales operativos. do'=urnentos aprobados por autoridad
competente
GLD.1.3 Los responsables del establecimiento elaboran el presupuesto y solicitan los recursos necesarios
para cumplir con la misin. (OBLIGATORIO)
1. El establecimiento cuenta con un presupuesto asignado

Verificar la aprobacin del
presupuesto del establecimiento
2. El establecimiento S'Jiicita los recursos necesarios para

Verificar en el POA
cumplir con la misin.
55
GLD.1.4 Los responsables del establecimiento apoyan y promueven esfuerzos de gestin y mejora de la
calidad. (OBLIGATORIO)
1. Las autoridades apoyan y promueven esfuerzos de gestin

Verificar programa de gestin en el
y mejora de la calidad del establecimiento. POA
LIDERAZGO DEL ESTABLECIMIENTO
GLD.2 Las autoridades tienen la responsabilidad de gestionar el establecimiento y hacer que se cumplan
las leyes y normativas vigentes. (OBLIGATORIO)
Propsito
Un liderazgo efectivo es esencial para que el establecimiento pueda ser administrado de manera eficiente y cumplir su
misin.
Las autoridades de los establecimientos de salud son responsables de las actividades globales y cotidianas del
establecimiento. Esto incluye organizar, desarrollar, conducir y dirigir las funciones gerenciales, administrativas, tcnico
operativas del establecimiento y la gestin de la calidad. Los profesionales seleccionados o nombrados para desarrollar
estas funciones cuentan con la formacin y experiencia necesarias.
Elaboran un plan estratgico, el programa operativo anual y presupuesto con la participacin de todo el personal.
Elaboran y proponen normas de organizacin y funcior:amier;to interno, cuando han sido aprobados por la instancia
c9rrespondiente, las autoridades tienen la responsabilidad de:
Cumplir la ley y las normativas vigentes;
Responder a las solicitudes de informes de los rganos de fiscalizacin o control, y
Gestionar y controlar los recursos humanos y financieros, entre otros.
1. Las autoridades tienen la formacin y la experiencia

Verificar en el file de recursos humanos
para desarrollar sus responsabilidades. de acuerdo al organigrama
2. Las autoridades elaboran el plan estratgico, plan Verificar vigencia y aprobacin de:
operativo anual y presupuesto del establecimiento. . Plan estratgico

Programa operativo anual

Presupuesto
3. Las autoridades elaboran y proponen normas de Verificar:
organizacin y funcionamiento interno a las instancias

Manual de org<mizacin y funciones
correspondientes
1

procedimientos

Manual de cargos
4. Las autoridades implementan y hacen seguimiento del Verificar:
plan estratgico, POA, presupuesto y las normas

Instructivos de implementacin
nacionales e internas.

Informes peridicos de acuerdo a
normas vigentes
5. Las autoridades responden a la solicitud de informes de

Verificar copias de respuesta a informes
los rganos de fiscalizacin o control. solicitados.
GLD.3 (NO APLICA)
GLD 4. Las autoridades del establecimiento identifican y planifican el tipo de servicios necesarios para
atender las necesidades de los pacientes del establecimiento. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los servicios de atencin al paciente se disean y se planifican en respuesta a las necesidades de la poblacin, acordes
al nivel de complejidad, capacidad resolutiva del establecimiento y normativa vigente.
l. Las autoridades del establecimiento determinan el tipo de Verificar:
servicios y de atencin que se presta en el establecimiento

Plan estratgico institucional

. Manual de organizacin y funciones
2. La atencin y los servicios facilitados son coherentes con el

Verificar si el Programa Operativo
nivel de complejidad, capacidad resolutiva y normativa Anual est acorde con el Plan
vigente. Estratgico Institucional

Indicadores de rendimiento por
servicio
GLD 5. Las autoridades del establecimiento reciben formacin en gestin y mejora de la calidad.
(OBLIGATORIO)
Propsito
Las funciones del establecimiento estn relacionadas con la atencin integral en salud, gestin institucional
administrativo financiera, docencia e investigacin, para mejorar las acciones orientadas a la satisfaccin del paciente,
56
mediante la aplicacin de principios de gestin y mejora de la calidad. As, las autoridades del establecimiento
necesitan:
Conocer los conceptos y mtodos de gestin y mejora de la calidad;
Participar personalmente en los procesos de gestin y mejora de la calidad
1. Las autoridades del establecimiento reciben formacin en Verificar en file de las autoridades:
los conceptos y los mtodos de gestin y mejora de la

Certificados de formacin
calidad. relacionados con la gestin de la
calidad
2. Las autoridades participan en los procesos de gestin de la

Verificar en el Programa de Gestin
calidad. de la Calidad
GLD.6 Las autoridades impulsan la comunicacin, coordinacin e integracin del personal v de los
servicios del establecimiento. (OBLIGATORIO)
Propsito
Para coordinar e integrar las funciones del establecimiento, las autoridades desarrollan una cultura que hace hincapi
en la cooperacin y la comunicacin. Las autoridades y responsables de unidades, elaboran mtodos formales (por
ejemplo, comits, equipos interdisciplinarios) e informales (por ejemplo, cartas, psteres) para promover la comuni-
ccin entre las autoridades, el personal y los servicios.
1. La institucin fomenta la comunicacin entre las Verificar:
autoridades, el personal y los servicios.

Estrategias de Comunicacin
Institucional.

Medios de comunicacin
2. Las autoridades fomentan la coordinacin entre los

Verificar actas de reuniones de
servicios. coordinacin del Comit Tcnico
administrativo

Seguimiento a las recomendaciones
FORMACIN Y CALIFICACIONES DEL PERSONAL CFCPl
Un establecimiento de salud, de acuerdo a su complejidad y nivel de atenin, requiere profesionales calificados y
capacitados, para cumplir su misin y atender las necesidades de los pacientes. Los gestores y directivos de salud,
trabajan conjuntamente para identificar el nmero y tipo de profesionales necesarios, en funcin de las normas
vigentes y recomendaciones de los jefes de los servicios y unidades.
La seleccin y contratacin de personal se realiza adecuadamente a travs de un proceso uniforme, coordinado,
eficiente y concordante a la normativa vigente en el pas.
Los establecimientos de salud deben ofrecer a los funcionarios, la posibilidad de capacitarse, actualizarse y progresar
personal y profesionalmente. De este modo deber ofrecerse al personal capacitacin en el propio servicio y otras
oportunidades de aprendizaje.
NO APLICA: FCP. 1, FCP 2, FCP.3, FCP.3.1, FCP.4
FCP.S El personal recibe orientacin sobre el establecimiento (misin, objetivos) v sobre su
responsabilidad especfica (funciones, atribuciones) cuando ingresan en la institucin (induccin)
(OBLIGATORIO)
Propsito
La incorporacin de nuevo personal en el establecimiento pone en marcha distintos pmcedimientos, que buscan
garantizar que el nuevo funcionario conozca y entienda el funcionamiento global del establecimiento, normas y
reglamentos que rigen su accionar y sus responsabilidades especficas para contribuir a la misin del establecimiento, a
travs de una orientacin general y especfica.
Los trabajadores de empresas subcontratadas, los profesionales (residentes), estudiantes de pregrado y grupos de
voluntariado reciben orientacin sobre el establecimiento y sobre sus responsabilidades, normas y atribuciones a las
que deben sujetarse.
1. Se orienta al nuevo personal sobre el funcionamiento y

Verificar manual de induccin
normas del establecimiento, sus responsabilidades de
trabajo y sobre sus funciones especficas.
2. Los trabajadores de empresas subcontratadas,

Verificar manual de induccin
profesionales (residentes) y alumnos de pregrado
reciben orientacin sobre el funcionamiento y normas
del establecimiento, sus responsabilidades de '--
57
sus funciones especficas
3. Los grupos de voluntariado reciben informacin sobre

Entrevista a miembros de estos grupos
el funcionamiento y normas del establecimiento, sus si es que existen en el establecimiento
responsabilidades de trabajo y sus atribuciones
especficas.
4.
FCP.6 El personal recibe capacitacin continua en el propio establecimiento o fuera de l, para mantener o mejorar sus
habilidades y conocimientos. (OPCIONAL)
Propsito
Para conseguir un desempeo correcto del personal, actualizacin de nuevas tcnicas y ofrecerle formacin sobre
nuevos equipos y procedimientos, el establecimiento dispone o preoara las instalaciones, !os docentes y los horarios
necesarios para la formacin en el propio establecimiento o fuera de l. La capacitacin de cada uno de los miembros
del personal se documenta en su expediente.
l. El personal del establecimiento recibe c:apacitacin

Verificar programas de educacin
continua en el propio establecimiento o fuera de l. continua
2. se realizan sesiones clnicas en todos los servicios y

Verificar actas de sesiones clnicas
entre ellos
3. Se disponen en apoyo de la formacin del personal las

Verificar recursos en programa de
instalaciones, los docentes y los horarios necesarios. educacin continua
4. La formacin se ajusta a las capacidades del personal

Verificar los programas y sus
para atender a las necesidades del establecimiento. contenidos

Verificar lista de asistencia
FCP 6.1 (NO APLICA)
FCP.6.2 Los datos globales de las necesidades de capacitacin del personal son la base del programa de formacin
continua. (OPCIONAL)
Propsito
El establecimiento recoge datos para identificar las necesidades de capacitacin continua de su personal, a travs de la
evaluacin del desempeo y el diagnstico de necesidades individuales y colectivas, incorporacin de nuevas prcticas y
normas de atencin y los planes futuros para prestar nuevos servicios. El establecimiento dispone de un proceso de
recopilacin e integracin de estos datos para planificar el programa de capacitacin del personal.
1. El establecimiento utiliza diversas fuentes de datos de

Verificar instrumentos de recojo de
informacin para identificar las necesidades de capacitacin informacin y datos
del personal.
2. Los programas de capacitacin se planifican en funcin de

Verificar programas en funcin de las
estos datos e informacin. necesidades
FCP.6.3 (NO APLICA)
FCP.6.4 Al personal se le da la oportunidad de participar en capacitacin contina, investigacin y otras iniciativas de
capacitacin para adquirir nuevos conocimientos y habilidades que apoyen el progreso en el trabajo. (OPCIONAL)
Propsito
El establecimiento dispone de un procedimiento para informar al personal sobre las posibilidades de docencia y
capacitacin avanzada, participar en estudios cientficos y de investigacin, y adquirir habilidades nuevas. Estas
oportunidades se ofrecen a travs de diferentes fuentes internas y externas de capacitacin o formacin. El
establecimiento apoya estas iniciativas de acuerdo con su misin y recursos. Este apoyo se realiza facilitando la
asistencia mediante declaratoria en comisin o becas a travs de la Unidad de Enseanza e Investigacin.
1. Se informa al personal de las oportunidades de Verificar:
participacin en capacitacin avanzada, investigacin y

Mecanismo de comunicacin
otras iniciativas:

2. El establecimiento apoya la participacin del personal en Verificar:
estas iniciativas de acuerdo con su misin y recursos.

Lista de personal capacitado por este
medio
58
PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCION EN SALUD DEL ESTABLECIMIENTO
FCP.7 (NO APLICA)
FCP.S El establecimiento difunde y respeta los derechos del personal de salud en base a la ley y
normativa vigente (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento promueve internamente y difunde hacia la poblacin protegida, el respeto a los derechos del
personal de salud en cumplimiento a la normativa vigente en el pas.
1. Los derechos del personal mdico establecidos en la Ley del

Verificar publicacin de derechos del
ejercicio profesional del mdico y su Decreto reglamentario mdico en lugar visible
estn expuestos eo forma visible al alcance de los pacientes
y pblico en general.
2. El establecimiento respeta los Estatutos y Reglamentos del

Verificar existencia de Estatutos y
Colegio Mdico de Bolivia. Reglamentos del Colegio Mdico
vigentes
. Entrevista a 5 mdicos
3. Los derechos del personal estn registrado en el Manual de

Verificar en Manual de Cargos
cargos v se cumplen
GESTIN Y MEJORA DE LA CALIDAD CGMC)
Este captulo describe un enfoque detallado de gestin de la calidad, que incluye los siguientes procesos:
Planificar la gestin de calidad del establecimiento
Disear correctamente nuevos procesos clnicos y de gestin
Monitorizar el correcto funcionamiento de los proresos mediante la recopilacin de indicadores
Analizar los datos de monitorizacin
Implementar y mantener cambios que deriven en mejoras, determinando los recursos necesarios
Estos procesos, si se realizan bien, facilitan el marco para que el establecimiento de salud y las autoridades alcancen un
compromiso de atencin de calidad al paciente en un entorno seguro y una gestin efectiva y eficiente.
Este enfoque se inicia en el trabajo diario del equipo de salud y personal administrativo del establecimiento, quienes
pueden aplicar los estndares de este captulo a su trabajo diario para comprender la manera de mejorar la eficiencia
de sus procesos y utilizar de manera ms adecuada los recursos.
Este captulo pone nfasis en la importancia de la planificacin, la monitorizacin continua, el anlisis de datos y la
mejora de los procesos clnicos y de gestin para alcanzar el mximo beneficio posible; tiene en cuenta que la mayora
de los procesos de atencin implican a ms de una unidad y pueden involucrar muchos esfuerzos individuales. Tambin
tiene en consideracin que la mayor parte de temas de calidad de atencin y de gestin se relacionan entre s. As, los
esfuerzos para la mejora de estos procesos deben estar guiados por un liderazgo proactivo dentro de un marco general
de gestin de calidad y mejora de las actividades en el establecimiento de ::;alud.
PLANIFICACIN DE GESTIN DE LA CALIDAD
Propsito GMC.1 A GMC.1.1.2
La planificacin y el liderazgo son esenciales cuando un establecimiento se dispone a iniciar y mantener las mejoras
necesarias. La direccin es tan importante como los mandos medios y la participacin de todo el personal. Las
autoridades participan para establecer el compromiso organizacional, el enfoque para la gestin y mejora de la
calidad, y supervisin del programa.
Los programas de mejora tienen una eficacia mayor cuando se planifican en elmbito global del establecimiento, incluye
todos los servicios del establecimiento y todas las actividades orientadas a mejorar la calidad. El programa es sistmico
porque utiliza procesos estandarizados para llevar a cabo todas las actividades de gestin y mejora de la calidad.
GMC.1 Las autoridades del establecimiento participan en la planificacin y monitorizacin del programa
de gestin de la calidad. (OBLIGATORIO)
1.
Parmetros de evaluacin 1
Las autoridades del establecimiento participan en !a !1
planificacin y la monitorizacin del programa de gestin y
mejora de la calidad
1

Verificar Programa de gestin de la
calidad aprobado por las autoridades
del establecimiento, incorporado en
el POA
Informes de segu miento del
Programa
59
GMC.1.1 (NO APLICA)
GMC.1.1.1 Existe un programa de gestin de la calidad en el .Je todo el establecimiento.
(OBLIGATORIO)
l. El programa de gestin y mejora de la calidad involucra a

Verificar en actas de reuniones del
todo el establecimiento Comit la participacin de todos los
servicios del establecimiento
GMC.1.1.2 El programa incluye los componentes de organizacin y responsables de gestin de calidad,
polticas y objetivos de la calidad, actividades de monitorizacin, supervisin de la calidad del
establecimiento y acciones orientadas a la mejora contina. (OBLIGATORIO)
l. El programa de gestin de la calidad contempla todos los Verificar en el programa:
componentes

Organizacin del programa

Responsables

Polticas y objetivos

Monitorizacin

Supervisin de la calidad

. Estrateqias de meiora continua
GMC.1.2 Los lderes identifican procesos crticos de atencin y de gestin, luego priorizan los procesos
que sern sujetos de monitorizacin y las actividades de mejora que deber llevarse a cabo.
(OBLIGATORIO)
Propsito
Los lderes utilizan datos e informacin para identificar las reas de prioridad de los procesos crticos y de riesgo, que
pueden ser problemticos y estn ms relacionados con la calidad de la atencin y la seguridad del entorno y
determinan las actividades de mejora ms importantes.
1. Los lderes identifican procesos crticos de atencin y de

Verificar en el Programa de gestin
gestin de la calidad el listado de procesos
crticos
2. Se priorizan los procesos que sern sujetos de

monitorizacin. de la calidad las prioridades de
monitorizacin
3. Los lderes priorizan las actividades de mejora.

de la calidad las actividades de
mejora priorizadas
GMC.1.3 Las autoridades gestionan y otorgan recursos financieros, ecnoigicos y otros al programa de
gestin y mejora de la calidad. (OBLIGA"!"OR!O)
Propsito
Las autoridades gestionan recursos financieros, tecnolgicos y otros para las actividades del programa de gestin y
mejora de la calidad, ellos facilitan este apoyo conforme a los recursos del establecimiento y a la gestin de la calidad.
l. Las autoridades gestionan los recursos financieros,

Verificar informes de seguimiento del
tecnolgicos y otros en funcin a los recursos del Programa de Gestin de la Calidad
establecimiento para el desarrollo del programa de gestin
de calidad y mejora
GMC.i.4 El programa de gestin y mejora de la calidad est coordinado por el Comit de gestin de la
calidad y la informacin del se comunica al personal. (OBLIGATORIO)
Propsito
La coordinacin del programa de gestin de la calidad se realiza iJ travs de ia o del Comit de Gestin de la
calidad, que es responsable de la monitorizacin y supervisin de las actividades de gestin y de mejora de la calidad
en el establecimiento, adems de informar regularmente al personal acerca del avance y logros programa de gestin y
de mejora de la calidad.
l. Se- coordina el programa de gestin y de mejora de la Verificar:
calidad en el establecimiento.

Actas de reuniones del comit de
gestin de la calidad
60

Informes de seguimiento a las
recomendaciones
2. Se informa regularmente al personal sobre el ava,,ce y

Verificar documentos de informacin
logros del programa. y difusin del programa al personal
del establecimiento
GMC.l.S Se capacita al personal para participar en el programa. (OBLIGATORIO)
Propsito
La planificacin, implementacin de la mejora de la calidad, recopilacin y el anlisis de datos requiere de nuevos
conocimientos y capacidades en el personal que va a tomar parte en el programa, para ello recibe la capacitacin
necesaria debiendo asistir como parte de sus responsabilidades.
l. Existe un programa de capacitacin para el personal que Verificar:
participa en el programa de gestin y de mejora de la

Programa de capacitacin del
calidad. personal

Listado de asistencia
GMC.1.6 Todo el personal implicado en la gestin del establecimiento y en la atencin de salud participa
en el programa. (OBLIGATORIO)
Propsito
El personal seleccionado para participar en el prog:.orr:a de gestin y mejora de la calidad es el ms cercano a las
actividades o procesos en fase de monitorizacin, estudio o mejora. Participn en este programa tanto el personal de
salud como el de gestin.
1. Tanto el personal de salud como el de gestin mas prximo
a las actividades que se van a monitorizar, estudiar o
mejorar participa en las actividades de gestin y mejora de
la calidad.
DISEO DEL PROGRAMA DE GESTIN DE LA CALIDAD
Propsito GMC.2 Y GMC.2.1
Los procesos de atencin se disean adecuadamente considerando:
Marco legal vigente
Entrevista al personal del servicio
incorporado en el programa para
verificar su participacin
Verificar en actas de Comit la
participacin de todo el personal en
el seguimiento de actividades de
mejora
Coherencia con la misin, plan estratgico y programa de operac1ones anual del establecimiento
Satisface las necesidades de los pacientes, las famii1as, los profesionales y otros;
Emplea normas y protocolos vigentes, bibliografa cientfica y otra informacin relevante basada en la
evidencia que sea til para el diseo de ios procesos de atencin;
Utiliza informacin sobre las actividades de mejora.
Cuando un establecimiento disea procesos nuevos o redisea procesos, recopila datos para comprobar si estos
funcionan como se espera, determinando indicadores para evaluarlos.
GMC.2 El establecimiento disea sistemas y procesos nuevos y modifica los preexistentes segn los principios de
mejora de la calidad. (OPCIONAL)
l. Los principios y herramientas de mejora de la calidad se

Verificar coherencia de los principios
aplican al diseo de procesos nuevos o modificados. y herramientas de mejora de la
calidad contemplados en el Programa
de Gestin de Calidad con el diseo
de los procesos
GMC.2.1 El establecimiento define cmo funcionarn los procesos nuevos y o ~ :nodificados y su evaluacin a travs
de indicadores. (OPCIONAL)
l. Se seleccionan indicadores para evaluar si el proceso
rediseado o de reciente creacin funciona correctamente
Verificar seleccin de indicadores
para evaluar el correcto
funcionamiento del proceso
61
RECOLECCIN DE DATOS PARA LA MONITORIZACIN DE LA CALIDAD
GMC.3 Las autoridades del establecimiento identifican indicadores para monitorizar: estructuras,
procesos y resultados del rea de salud y de gestin (OBLIGATORIO)
Propsito
La recoleccin de datos es parte fundamental de la gestin y mejora de la calidad. Los establecimientos deben elegir
los procesos de atencin en salud y de gestin que tienen prioridad de supervisin segn su misin, el perfil
epidemiolgico y el tipo de servicios disponibles.
Las autoridades y el Comit de Gestin de la Calidad del establecimiento determinan los indicadores que se deben
incluir en las actividades de monitorizacin del mismo.
Para cada una de las reas, el Comit determina:
El proceso, el procedimiento o el resultado a evaluar;
El modo de realizar la evaluacin;
La frecuencia de la evaluacin.
l. El Comit determina los indicadores para monitorizar las

Verificar la lista de indicadores
reas de salud.
2. El Comit determina_ los indicadores para monitorizar las

Verificar la lista de indicadores
reas de gestin. determinados
3. La monitorizacin incluye indicadores relacionadas con

Verificar indicadores de estructura,
estructura procesos y resultados. procesos y resultados
4. Se define el alcance, el mtodo y la frecuencia de

Verificar en el Manual de Gestin de
obtencin de los datos para cada indicador. la calidad del estableCimiento
La monitorizacin del rea de salud incluye:
GMC.3.1 La evaluacin del paciente. (OBLIGATORIO)
GMC.3.2 Programas de control de calidad y seguridad en imagenologa y laboratorio. (NO APLICA)
GMC.3.3 Procedimientos quirrgicos. (NO APLICA)
GMC.3.4 Uso de antibiticos, otros medicamentos, y errores de medicacin. (OBLIGATORIO)
GMC.3.5 Utilizacin de anestesia. (NO APLICA)
GMC.3.6 Utilizacin de sangre y derivados sanguneos. (NO APLICA)
GMC.3.7 Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clnicos. (OBLIGATORIO)
GMC.3.8 Control, vigilancia y notificacin de las infecciones. (NO APLICA)
GMC.3.9 Investigacin mdica. (NO APLICA)
Las reas de gestin identificadas en los estndares GMC.3.1 hasta GIV!C.3.9 se incluyen en el programa de
monitorizacin de la calidad del establecimiento.
GMC.3.1 hasta GMC.3.9 Programa de monitorizacin de calidad de atencin al paciente
l. La monitorizacin del rea de salud incluye los procesos Verificar los indicadores de:
identificados en el estndar.

Evaluacin del paciente

Uso de antibiticos, otros
medicamentos, y errores de
medicacin.

Disponibilidad, contenido y uso de
los expedientes clnicos.
La monitorizacin de gestin incluye:
GMC.l.lO El abastecimiento de suministros rutinarios y de medicamentos esenciales para atender las
necesidades del paciente. (OBLIGATORIO)
GMC.3.11 La gestin del riesgo referida a episodios no esperados definidos por el establecimiento. (NO
APLICA)
GMC.3.12 Las expectativas y la satisfaccin del paciente y de su famiiia. (OBLIGATORIO)
GMC.3.13 Las expectativas y la satisfacCin del personal. (OBLIGATORIO)
GMC.3.14 Perfil epidemiolgico. (OBLIGATORIO)
GMC.3.15 La gestin financiera. (OBLIGATORIO)
G,MC.3.16 La vigilancia, el control y la prevencin de incidentes que pongan en peligro la seguridad
fsica de los pacientes, sus familias y el personal. (NO APLICA)
GMC.3.17 l.a Auditora mdica. (OBLIGATORIO)
GMC.3.10 hasta GMC.3.17 ,
l. La monitorizacin de gestin incluye los procesos Verificar indicadores
identificados en el estndar.

Gestin de suministros rutinarios y
de medicamentos.

Satisfaccin del paciente y de su
62
familia.
Satisfaccin del personal.
Epidemiolgicos.
Gestin financiera.
Auditora mdica.
ANLISIS DE DATOS DE LA GESTION DE LA CALIDAD
GMC.4 Profesionales con experiencia y conocimiento consolidan y analizan de manera sistemtica los
datos del establecimiento. (OBLIGATORIO)
Propsito
Para obtener conclusiones, tomar decisiones y retroalimentar el sistema de Gestin de la calidad, los datos deben
consolidarse, analizarse y transformarse en informacin til.
El anlisis de datos requiere profesionales que conocen la gestin de la informacin, mtodos de recoleccin de datos
y utilizacin de herramientas estadsticas. Los responsables del proceso y del resultado que se est evaluando
participan en el anlisis de los datos.
en 1
..
l. Los datos se consolidan, analizan y transforman

Verificar informes del Comit de
informacin til. Gestin de la calidad.
2. Personal con experiencia y conocimientos participan en el Verificar:
proceso.

Memorandums de designacin de los
miembros del Comit de Gestin de
la calidad

Actas de reuniones, conclusiones y
recomendaciones
GMC.4.1 La frecuencia del anlisis de datos se ajusta al proceso en estudio y cumple los requerimientos del
Propsito
El establecimiento determina la frecuencia con que se deben consolidar y analizar los datos, de acuerdo a las
prioridades y normativa vigente.
l. La frecuencia del anlisis de datos se adecua al proceso en
.
VerlfiC3r frecuencia de anlisis en el
estudio. Manual de Gestin de la calidad.
2. La frecuencia del anlisis de datos cumple las

Verificar informes de anlisis
determinaciones del Manual de Gestin de la calidad. coincidentes con las determinaciones
del Manual.
GMC.4.2 Los datos se evalan exhaustivamente cuando se producen incidentes inesperados, tendencias indeseables y
cuando aparecen variaciones significativas (gestin del riesgo). (OPCIONAL)
Propsito
Cuando el establecimiento detecta o sospecha un cambio indeseable con respecto a lo esperado referente a procesos
de tencin en salud, pone en marcha un anlisis exhaustivo para determinr dnde enfocar la mejora, rediseando
los procesos para evitar que se vuelvan a producir en efecto no deseado.
Para determinar que incidentes son significativos, el establecimiento compara el comportamiento de los mismos con
estndares:
Propios,
De otros establecimientos similares,
Determinados por el Ministerio de Salud y organismos internar:iona!es
Segn los servicios del establecimiento, entre estos incidentes se incluyen:
Reacciones transfusionales confirmadas;
Reacciones adversas a frmacos significativas;
Errores significativos en la medicacin;
Discrepancia importante entre el diagnstico preoperatorio y el postoperatorio,
Reacciones adversas significativas a la anestesia y
Otros que el establecimiento considere importantes.
l. Se realiza un anlisis exhaustivo de datos cuando se

Verificar en informes del Comit de
presentan incidentes inesperados en los procesos de Gestin de la calidad el anlisis de
atencin en salud tendencias o patrones negativos
2. El establecimiento determina que incidentes son

considerados significativos. Gestin de la calidad la comparacin
de comportamiento de incidentes con
63
estndares propios, de otros
establecimientos similares y
determinados oficialmente
-
3. El establecimiento ha determinado los procedimientos para

Verificar en documentos del Comit
el anlisis exhaustivo de estos incidentes. de gestin de la calidad los
protocolos de investigacin de los
incidentes identificados
'
MEJORA DE LA CALIDAD
Propsito GMC.S A GMC.5.6
El establecimiento utiliza los resultados del anlisis de datos para identificar mejoras potenciales, prevenir y reducir
efectos adversos. La monitorizacin rutinaria y evaluaciones exhaustivas, contribuyen a entender dnde planificar la
mejora y qu prioridad otorgar a la misma en funcin a las recomendaciones del Comit de gestin de la calidad.
El establecimiento utiliza los recursos adecuados e involucra al personal y los servicios ms prximos a los procesos o
actividades priorizadas. La responsabilidad de la planificacin y el desarroilo de la mejora se asigna a una persona
concreta o a un equipo, facilitndoles capacitacin, informacin y otros recursos necesarios.
Para evaluar el impacto de las acciones o procedimientos orientados a la mejora de la calidad, se recopilan datos
durante un perodo de prueba para demostrar que el cambio planificado es realmente una mejora. Para garantizar el
mantenimiento de la mejora, se recogen datos para un anlisis continuado. Los cambios efectivos se incorporan a un
procedimiento estndar y se lleva a cabo la capacitacin del personal que se requiera. El establecimiento documenta
las mejoras logradas y las mantiene como parte de su programa de gestin y de mejora de la calidad.
GMC.S Se alcanza y mantiene la mejora de la calidad de la atencin. (OBLIGATORIO)
l. El establecimiento utiliza un proceso de planificacin e

Verificar programa de mejora de
implementacin de mejoras de la calidad. calidad
2. El establecimiento documenta las mejoras logradas y

mantenidas. gestin de la calidad el registro de
mejoras logradas y mantenidas
GMC.S.l Las actividades de mejora se llevan a cabo en las reas prioritarias identificadas por el Comit
de gestin de la calidad. (OBLIGATORIO)
!
l. Las reas prioritarias identificadas por el Comit de

Verificar reas priorizadas en el
gestin de la calidad se incluyen en las actividades de programa de mejora de la calidad
mejora.
GMC.S.2 Se realizan las actividades asignadas por la direccin del establecimiento y se facilita el apoyo
necesario. (OBLIGATORIO)
1. Se involucra a personal y servicios del rea seleccionada Verificar:
en el programa de mejora de la calidad

Documento de designacin del
responsable y el equipo del rea
seleccionada
GMC.5.3 Se capacita al personal, se realizan los ccambios de normativa adecuados y se asignan los
recursos necesarios. (OBLIGATORIO)

e verificacin
l. Se realizan los cambios de normativa necesarios para

Verificar instructivos de las
desarrollar las mejoras. autoridades en base a las
recomendaciones del comit
2. Se asignan los recursos necesarios.

Verificar inclusin en el presupuesto
yPOA
GMC.5.4 Se planifican, comprueban y llevan a cabo las estrategias de mejora efectivas. (OBLIGATORIO)
'
l. Se ejecutan y evalan los cambios propuestos.

Verificar en Informes del Comit el
resultado de la implementacin de
pruebas piloto
2. Se oficializa la implementacin de ios cambios que producen Verificar:
mejoras.

Documentos de aprobacin por
autoridades del establecimiento de
nuevos procesos mejorados
64
Documentos de difusin de nuevos
roces os
GMC.S.S El establecimiento recopila datos que demuestran que la mejora se mantiene .. ,COBLIGATORIO)
l. Se dispone de datos para documentar el mantenimiento de

Verificar Informes de seguimiento
las mejoras. del Comit de gestin de la calidad
GMC.5.6 El establecimiento documenta su mejora continua y sistemtica y utiliza la informacin para elaborar planes
estratgicos de mejora. (OPCIONAL)
Parmetros de evaluacin -------- Medios de verificacin
l. La documentacin contribuye al desarrollo de planes Verificar planes a mediano y largo
estratgicos de mejora. _______ _L_ __ ___cPc:.:la=z=o------------'
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CSVEl
Este Sistema debe implementarse en todos los establecimientos de salud en funcin a su grado de complejidad y
caractersticas. La implementacin de este sistema contempla la conformacin del comit de vigilancia hospitalaria que
a su vez cuenta con los sub-comits operativos:
Sub-comit de Infecciones relacionadas con el establecimiento de salud,
Sub-comit manejo de residuos slidos de establecimientos de salud
Sub-comit de bioseguridad
Sub-comit de anlisis de la informacin
Los estndares para evaluar este sistema soil:
a. Prevencin y control de las Infecciones relacionadas con el establecimiento de salud (CIES),
b. Manejo de residuos generados de establecimientos de salud (MRES)
c. Bioseguridad (BIOS)
d. Gestin de la informacin (GIN)
PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (CIES)
VISIN GENERAL
El objetivo del programa de vigilancia, prevencin y control de la infeccin es identificar y reducir los riesgos de
transmisin de la infeccin entre los pacientes, el personal del establecimiento, los voluntarios, los estudiantes y las
visitas.
El programa de control de la infeccin puede variar de un establecimiento a otro, dependiendo de las caractersticas del
mismo, volumen y particularidades de los pacientes, de los servicios que se prestan y de la cantidad de personal.
Los programas efectivos tienen en comn responsables identificados, procedimientos y normas adecuadas, la
educacin del personal y la coordinacin en todo el establecimiento.
CIES.l El establecimiento de salud disea e implementa un programa coordinado para reducir los
riesgos de infeccin en los establecimientos de salud. (OBLIGATORIO)
Propsito
Para que un programa de prevencin y control de la infeccin sea efectivo, debe ser integral y contemplar tanto la
atencin del paciente, como la salud de los empleados, se a ~ ~ s t a c: la cJmplejidad del establecimiento, sus
caractersticas, servicios y perfilepidemiolgico.
l. Existe un programa para reducir el riesgo de infecciones en

Verificar la existencia de un
los establecimientos de salud, en pacientes y personal de programa de la presente gestin y
sarud sus reglamentos en vigencia no
mayor a 3 aos
2. El programa se ajusta a la complejidad y caractersticas

Verificar la coherencia del programa
del establecimiento, a los servicios y a los pacientes en con la complejidad del
base a las normas vigentes nacionales. establecimiento y en base a las
normas vigentes
3. El proceso de control de la infeccin est integrado en el

. Verificar en el Manual de Gestin de
programa global de gestin y mejora de la calidad. Calidad
4. El Programa Operativo Anual de la gestin incluye

Verificar en el POA del
presupuesto para las actividades de prevencin y control establecimiento
de infecciones
CIES.l.l Todas las reas de pacientes, personal y visitas del establecimiento se incluyen en el programa de control de
la infeccin. (OPCIONAL)
65
Propsito
Las infecciones pueden entrar en el establecimiento de salud va pacientes, familias, personal, voluntarios, visitas y
otros. De esta forma, todas las reas donde se encuentran estas personas deben incluirse en el programa de vigilancia,
prevencin y control de la infeccin.
l. Todas las reas del establecimiento estn incluidas en el

Verificar. inclusin de las diferentes
programa de vigilancia y control de la infeccin. reas en el programa
CIES.2. El establecimiento de salud establece el enfoque del programa de prevencin y reduccin de infecciones en los
establecimientos de salud. (OPCIONAL)
Propsito
Cada establcimiento de salud debe determinar. las infecciones importantes desde el punto de vista epidemiolgico,
lugares de infeccin y mecanismos asociados que faciliten el enfoque de los esfuerzos para prevenir y reducir la
incidencia de infecciones en los establecimientos de salud.
Los establecimientos de salud consideran las infecciones que impliquen a:
Tracto respiratorio (como los procedimientos y equipo asociado con la intubacin, ventilacin mecnica de
mantenimiento, traqueotoma, etc.)
Tracto urinario (como los procedimientos invasivos y el equipo asociado con sondas urinarias, sistema de drenaje
urinario y su cuidado, etc.),
Procedimientos invasivos intravasculares (como la insercin y cuidados de catteres venosos centrales, lneas
venosas perifricas, etc.); Heridas quirrgicas (como sus cuidados y procedimientos de asepsia /antisepsia)
Partos y puerperio
Quemados
l. El establecimiento ha definido el enfoque del programa para

Verificar programa de prevencin y
prevenir o reducir la incidencia de infecciones en base al control de infecciones en los
comportamiento epidemiolgico. Se incluyen: establecimientos de salud, actualizado

Infecciones de las vas respiratorias en la presente gestin y concordante

Infecciones de tubo digestivo con el comportamiento

Infeccin de va urinaria epidemiolgico

Procedimientos invasivos intravasculares

Heridas quirrgicas

Parto, puerperio (se incluye cesrea)
.
.Quemados
..
CIES.3 El establecimiento identifica los procesos y procedimientos asociados con el riesgo de infeccin e
estrategias para reducir el riesgo. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento de salud evala y atiende a los pacientes utilizando procesos simples y complejos, cada uno asociado
a un nivel de riesgo de infeccin de los pacientes y del personal. Es importante que el establecimiento revise esos
procedimientos e implemente actividades que reduzcan el riesgo de infeccin.
Las actividades de reduccin del riesgo de infeccin incluyen, segn el establecimiento:
..
66
Lavado de manos
Inactivacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo y material, de manera especial el equipo
invasivo,
La gestin de la lavandera y la ropa de cama,
La eliminacin de residuos slidos y de fluidos corporalec;;
La eliminacin de objetos punzo cortantes y agujas; .
El manejo y eliminacin de sangre y derivados sanguneos,
La limpieza de la cocina y la preparacin y manipulacin de alimentos;
La utilizacin del rea del depsito de cadveres y el rea post mortem;
La separacin de los pacientes con enfermedades transmisibles de los pacientes y el personal con ms riesgo
debido a inmunodeficiencia u otras razones, y
La atencin a pacientes con hemorragias
Normas universales de bioseguridad
l. El establecimiento ha identificado los procesos asociados

con riesgo de infeccin y ha introducido estrategias para operaciones y procedimientos
reducir el riesgo de infeccin en los procesos.

Verificar tasas de incidencia y
prevalencia de infecciones
2. El.personal del establecimiento cumple con las normas de Verificar:
lavado de manos

Existencia de norma
3. Las prcticas para la reduccin del riesgo incluyen la
inactivacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del
equipo y material, de manera especial el equipo invasivo y
su almacenamiento en el-servicio de esterilizacin.
4. Los equipos y material tienen control de calidad de la
esterilizacin, fecha de esterilizacin y su caducidad
gestin de la lavandera y la ropa de cama
eliminacin de residuos slidos, fluidos corporales y control
de vectores.
eliminacin de objetos corto punzantes.
manipulacin y la eliminacin de sangre y hemo-
componentes.
limpieza de la cocina y la preparacin y manipulacin de
alimentos.
utilizacin del rea del depsito de cadveres y' rea post
mortem
separacin de los pacientes con enfermedades infecto-
contagiosas de otros pacientes y personal con ms riesgo
debido a inmunodeficiencias u otras razones.
atencin a pacientes con hemorragias.
13. Las prcticas para la reduccin de riesgo incluyen la
atencin a pacientes quemados
Existencia de lavamanos e insumas
operables (jabn lquido y toallas de
papel)
Observacin de la prctica in situ
Observacin directa de todo el
proceso
Verificar:
Fecha de esterilizacin y caducidad
Registro de control qumico (cinta) y
biolgico (cpsulas de bacilos
subtilis)
operaciones y procedimientos de
lavandera
Observacin direda del proceso
Verificar Manual de manejo de
residuos slidos
Observacin directa del proceso
.Verificar:
procedimientos
Observacin directa en tres servicios
diferentes (quirfano, laboratorio,
enfermera)
Observacin directa del proceso en 3
servicios (quirfano, laboratorio,
enfermera)
Verificar:
procedimientos
Observacin directa del proceso
Verificar rea de depsito de
cadveres
Verificar manual de procesos,
Entrevista al personal encargado
Verificar:
Protocolos de aislamiento
rea de aislamiento acorde con la
norma establecida,
Verificar:
Verificar:
CIES.4 Se dispone v se hace buen uso de las barreras fsi'=as (guantes, mascarillas), barreras qumicas
abn v desinfectantes) v barreras biolgicas (inmunizaciones). (OBliGATORIO)
Propsito
El procedimiento de lavado de manos, las barreras fsicas, qumicas y biolgicas son fundamentales para el control y la
prevencin de las infecciones.
El establecimiento identifica aquellas situaciones y servicios en las que se requiere el uso de mascarillas, guantes, gafas
de proteccin, mandiles, batas, gorros y otorga capacitacin para su uso correcto.
Los lavamanos, el jabn, toallas desechables y los desinfectantes se encuentran en reas donde se llevan a cabo
procedimientos de desinfeccin y de lavado de manos. Se capacita al personal en los procedimientos de desinfeccin y
de lavado de manos.
Existe un programa de inmunizaciones para el personal de salud.
1. El establecimiento identifica las situaciones y servicios en

las que se requiere el uso de barreras fsicas. operaciones y procedimientos
2. Las barreras fsicas se utilizan correcta mente ~ esas
.
Veritir:ar a travs de observacin
67
situaciones y servicios directa
3. El establecimiento identifica aquellas reas en que se Verificar:
llevan a cabo procedimientos de desinfeccin y lavado de

manos. procedimientos
4. Los procedimientos de desinfeccin y lavado de manos se

Verificar a travs de observacin in
realizan correctamente en aquellas reas. si tu
S. Los lavamanos e insumas estn dispuestos en reas Verificar:
prximas a salas de pacientes

Existencia de insumas: jabn lquido,
toallas de _Q_C!Q_el alcohol_glicerinado
6. Se. capacita al personal en los procedimientos de

Verificar a travs de entrevista al
desinfeccin y lavado de manos _Q_ersonal
7. Existe un programa de inmunizaciones para el personal de Verificar:
salud

Pr,grama de inmunizaciones

Registro de inmunizaciones al
personal actualizado
NO APLICA: CIES.S, CIES.6, CIES.7, CIES.S, CIES.9, CIES.9.1, CIES.9.2, CIES.9.3, CIES.9.4, CIES.9.5, CIES.9.6
Propsito del CIES. 10 al CIES 10.1
Para que un establecimiento cuente con un programa eficaz de prevencin y control de la infeccin, deber capacitar al
personal en el programa de manera regular.
El programa de capacitacin va destinado al personal de salud y administrativo, e incluso a los pacientes y a sus
familias, si es necesario. La capacitacin se centra en las normas, los procedimientos y las prcticas que definen el
programa de prevencin y control de la infeccin del establecimiento.
CIES.lO El establecimiento facilita capacitacin en la prctica de prevencin y control de las infecciones
relacionadas con el establecimiento, al personal de salud, a los pacientes y, si es necesario, a la familia y
a otro.personal. (OBLIGATORIO)
'
l. El establecimiento cuenta con un programa de capacitacin

Verificar programa de capacitacin
para prevencin y control de las infecciones que incluye de :a gestin
normas, procedimientos y las practicas

.Contenido del programa en
concordancia con el Manual de
control de infecciones relacionadas
con el establecimiento
2. El establecimiento desarrolla el programa de capacitacin

Verificar implementacin del
para prevencin y control de las e incluye al programa de capacitacin
personal de salud familiares y a otros.

Verificar lista de asistentes
CIES.10.1 (NO APLICA)
MRES.1 El establecimiento cuenta con un sistema de manejo de residuos generados en establecimientos
de salud. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento de salud reglamenta el manejo de residuos generados en el mismo, para prevenir y controlar los
riesgos de salud ocupacional debido a la exposicin a los residuos peligrosos que se generan en el establecimiento y
contribuir a brindar una atencin de salud segura.
La implementacin del manejo de residuos se realiza a travs de la conformacin del Sub-comit o responsables de
manejo de residuos generados en establecimientos de salud, diseo de un plan en base a la norma vigente, que
contemple clasificacin y separacin en origen, almacenamiento primario, tratamiento, recoleccin y transporte interno,
almacenamiento intermedio y almacenamiento final. Genera un convenio para la recoleccin, transporte externo y
disposiin final de residuos.
El plan adems contempla un programa de capacitacin continua a todo personal del establecimiento de manera regular.
l. Existe el Sub-Comit o responsable de manejo de residuos Verificar:
generados en el establecimiento.

Designacin de miembros del Sub-
2. comit o responsable

Informes de la _gestin evaluada
3. El establecimiento cuenta con un instrumentos para Verificar existencia de:
implementar el sistema de manejo de residuos generados

Norma interna
en el mismo, en base a la norma nacional vigente

Manuales de procesos, operaciones y
procedimientos

Plan institucional e incorporacin en
el POA
4. El establecimiento cuenta con un plan institucional Verificar que el plan contemple:
o
Diagnstico actualizado de residuos
--
68
generados

Clasificacin y separacin en origen,
almacenamiento primario,
tratamiento, recoleccin y transporte
interno, almacenamiento intermedio
y almacenamiento final.

Existencia de convenio vigente para
la recoleccin, transporte externo y
disposicin final de residuos.
5. Si el establecimiento tiene terciarizado el servicio de . Verificar participacin del Sub-comit
limpieza deber cumplir con la norma vigente
1
en proceso de contratacin del
servicio

Existencia de contrato vigente
.
Informes de evaluaciones internas
realizadas por el Sub-comit

Cobertura de seguro de corto plazo
de su personal
6. El establecimiento cuenta con infraestructura, Verificar:
equipamiento e insumas para el manejo de residuos

Existencia de espacios fsicos para
generados almacenamiento primario (donde se
generan los residuos), intermedio
(almacenamiento temporal) y
terminal (depsito final del
establecimiento).

Recipientes de plsticos identificados

Bolsas de polietileno de colores
establecidos por la norma
. Bidones rgidos para corto-punzantes

Cajas de cartn para residuos
especiaies

Carros de recoleccin interna
7. El establecimiento implementa un wograma de

Verificar Programa de capacitacin
capacitacin continua a todo el personal

Ejecucin del programa

Registro de participantes
8. El personal que manipula los residuos conoce y cumple con Verificar:
las normas de Bioseguridad.

Inmunizaciones del personal

Ropa de trabajo

Equipo e insumas de trabajo

9. Se realizan evaluaciones internas

Verificar informes semestrales de
evaluaciones internas
BlOSEGURIDAD (BIOS)
BIOS. 1 El establecimiento cuenta con un sistema de Bioseguridad (OBLIGATORIO)
Propsito
El Establecimiento de salud protege a sus recursos humanos a travs de programas preventivos de higiene y seguridad
laboral.
l. El establec miento cuenta con un programa anual de

Verificar programa
control mdico a todo el personal de la institucin
2. Se realiza control de laboratorio a todo el personal de

Verificar registros
salud del establecimiento por lo menos una vez al ao
3. Todo el personal de salud recibe vacuna anti hepatitis B en

Verificar registros
esquema completo.
4. Todo el personal femenino en edad frtil recibe vacuna

Verificar registros
contra la rubola materna
S. El personal que manipula residuos slidos recibe vacuna

Verificar registros
anti tetnica
6. El establecimiento cuenta con ambientes exclusivos para

Verificar ambientes
vestuario, servicios higinicos, duchas, dormitorio para
mdicos y otros.
7. El establecimiento cuenta manuales de Organizacin y

Verificar manuales
Funciones, Procesos, Operaciones y Procedimientos para

seguridad e higiene laboral, que son de conocimiento dei
personal
8. El establecimiento de salud proporciona a su personal ropa

Verificar registros
de trabajo una vez al ao
9. Todo el personal lleva una placa de identificacin
. Verificar en el personal
69
GESTION DE LA INFORMACION CGIN)
La atencin al paciente es un proceso complejo que depende mucho de la informacin. Para facilitar una atencin
integral y la coordinacin e[ltre servicios el establecimiento cuenta con un sistema de informacin sobre la atencin
prestada a cada paciente, los resultados de ia misma y de la prctica profesional.
Igual que los recursos humanos, materiales y financieros, la informacin es un recurso que debe gestionarse de manera
eficiente por parte de las autoridades del establecimiento. Co11 b'se a !as normas vigentes, cada establecimiento
obtiene, gestiona y utiliza la informacin para mejorar le::; resultados de la atencin al paciente, la actuacin particular y
global del establecimiento.
Aunque la informtica y otras tecnologas mejoran la eficiencia en la gestin .de la informacin, los principios de la
buena gestin de la informacin se aplican a todos los mtodos, tanto a los que se basan en un soporte papel como los
electrnicos. Estos estndares se han diseado para que sean compatibles tanto con sistemas no informatizados como
con las tecnologas del futuro.
Planificacin
Expediente clnico del paciente
Informacin y datos agregados
GIN.l.(NO APLICA)
GIN 1.1 El Sistema contempla instrumentos que define el sistema nacional de informacin que son
(OBLIGATORIO):
a. De captacin: expediente clnico, carnets de saiud, certificado de defuncin
b. De sistematizacin: cuadernos de registro
c. De consolidacin: informes de vigilancia epidemiolgica, de produccin, laboratorio, bancos de
sangre, anatoma patolgica
d. De retroalimentacin: reportes internos y externos
l. El sistema de informacin cuenta con instrumentos de Verificar existencia de:
captacin

Formularios de expediente clnico,

Carnets de salud,

Certificado de defuncin
2. El sistema de informacin cuenta instrumentos de

Verificar existencia de Cuadernos de
sistematizacin registro por servicios y actividades
3. El sistema de informacin cuenta con instrumentos de Verificar informes de
consolidacin

Vigilancia epidemiolgica

Produccin

Laboratorio

Banco de sangre o unidad
transfusiona!

Anatoma g_atolgica
4. El sistema de informacin contempla con instrumentos de Verificar existencia de:
retroalimentacin o
Reportes internos

Reportes externos
Propsito de GIN.1.2 hasta GIN.1.3.3
El establecimiento mantiene la seguridad y confidencialidad de los datos y de la informacin; con especial cuidado de la
informacin ms sensible. Se regula el equilibrio entre la necesidad de confidencialidad de los datos y la necesidad de
compartirlos. El establecimiento determina el nivel de seguridad y de confidencialidad que se debe mantener para las
distintas categoras de informacin. El acceso a cada categora de informacin viene definido por el tipo de trabajo y la
funcin. El sistema de informacin define:
Qu personas tienen acceso a la informacin;
El tipo de informacin a la que se tiene acceso;
La del usuario de mantener la informacin confidencial, y
El proceso que se sigue cuando se violan la confidencialidad y la seguridad
Un aspecto para mantener la seguridad de la informacin del paciente es determinar la persona autorizada para
obtenerla e introducir datos en su expediente clnico. El establecimiento desarrolla una normativa que autoriza a los
profesionales designados para ello y especifica el contenido y el formato de los registros en los Expedientes clnicos de
los pacientes. Existe un procedimiento que garantiza que slo las personas autorizadas pueden introducir datos y que
en cada registro debe constar el responsable, fecha y hora.
70
GIN 1.2 El Sistema cuenta los mecanismos para mantener la confidencialidad, la seguridad y la integridad
de los datos y de la informacin. (OBLIGATORIO)
1. El sistema incluye los mecanismos de mantener la Verificar:
confidencialidad de la informacin y los datos

Normativa de manejo de la
informacin
2. El sistema incluye los mecanismos de mantener la

Verificar
seguridad para cada categora de datos y de la .
La seguridad del sistema de archivo
informacin.

Existencia de archivos por categoras
3. El sistema incluye los mecanismos para mantener la

Verificar la seguridad del sistema
integridad de los datos y de la informacin.

Copias de sequridad
GIN 1.3 El Sistema define los niveles de seguridad necesarios. (OBLIGATORIO)
1. El sistema determina las personas a las que se les permite Verificar:
el acceso a cada categora de datos e informacin.

Normativa de manejo de la
informacin que determine el
\
personal autorizado para el acceso a
cada categora de datos e
informacin
GIN 1.3.1 La normativa del establecimiento especifica el personal <'Jtorizado para introducir datos en el
expediente clnico del paciente y establece el contenido y el formato de los archivos. (OBLIGATORIO)
l. La normativa del establecimiento determina el personal

Verificar que la normativa determine
autorizado para introducir datos en los diferentes el personal autorizado para la
irc:trumentos del sistema de informacin. introduccin de datos en cada uno
de los instrumentos.
2. La normativa del establecimiento determina el formato y la

Verificar que la normativa determine
ubic;cin de los datos en base a la norma nacional. la ubicacin de datos en cada uno
de los instrumentos
GIN 1.3.2 Solo el personal autorizado puede introducir datos en el expediente clnico del paciente.
(OBLIGATORIO)
l. Existe una norma que asegura que solamente introduce

Verificar en el Reglamento de
informacin en el expediente clnico el personal autorizado. manejo de expediente clnico

Entrevista a 3 funcionarios sobre el
conocimiento de este Reglamento
GIN 1.3.3 En cada registro del expediente clnico se debe especificar el responsable, la fecha y la hora.
(OBLIGATORIO)
1. En cada registro se identifica al profesional que introduce

Verificar en 5 expedientes clnicos,
datos en el expediente clnico del paciente. firma y sello.
2. Identificar la fecha y hora de cada registro en el expediente

Verificar en 5 expedientes clnicos,
clnico del paciente. fecha y hora de cada registro.
GIN 1.4 El establecimiento tiene una normativa sobre el tiempo y confidencialidad en la conservacin de
los expedientes clnicos y documentos administrativos. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento elabora e implementa una normativa que regula el archivo de los expedientes clnicos de pacientes y
documentos administrativos. Estos se retienen durante perodos de tiempo suficientes en cumplimiento de la normativa
como documentacin legal, en apoyo a la atencin de los pacientes, la gestin del establecimiento, la investigacin y la
formacin. Esta normativa respeta la confidencialidad y la seguridad de la informacin. Cuando finaliza el perodo de
conservacin, los expedientes clnicos de los pacientes y ctros archivos, datos e informacin se destruyen
adecuadamente.
Parmetros de evaluac!n Medios de verificacin
1. El establecimiento cuenta con una normativa para Verificar:
archivar los expedientes clnicos y documentacin

Normativa de archivo de documentacin
administrativa, de acuerdo a normas vigentes.

Reglamento de archivo del Expediente
Clnico.
2. El establecimiento cumple con el tiempo de

Verificar Normativa de archivo de
conservacin de los expedientes clnicos y documentos documentacin
administrativos
71
3. Este proceso de archivo garantiza la c;onfidencialidad y

Verificar Reglamento de archivo del
la seguridad deseadas. Expediente Clnico.
4. Todos los archivos y documentos administrativos se Verificar
destruyen adecuadamente.

Normativa de archivo de documentacin
GIN 1.5 El Sistema de archivo del expediente clnico v los documentos administrativos se implementa v
se mantiene mediante personal adecuado v otros recursos necesarios. (OBLIGATORIO)
Propsito
El Establecimiento implementa el Sistema de archivo de expedientes clnicos y documentos administrativos, facilita el
personal, la tecnologa y otros recursos necesarios para implementar el sistema y atender las necesidades de
informacin de profesionales en salud, de gestin y otros.
l. El establecimiento implementa el sistema de archivo de verificar:
expedientes clnicos

Unidad de archivo clnico en el
Organigrama e incorporacin en el
Programa Operativo Anual
.
de la unidad

procedimientos de la unidad

Observacin directa de archivo en
funcin de manuales existentes
2. El establecimiento implementa el sistema de archivo de Ve;-ificar:
documentacin administrativa


procedimientos

Observacin directa de archivo en
funcin de manuales existentes
3. El establecimiento determina un responsable de la unidad Verificar:
de archivo clnico, con la capacitacin correspondiente

Memorando de designacin

Proceso de induccin y confirmacin
en el puesto
4. El sistema cuenta con el personal necesario y capacitado

Verificar Manual de Cargos
de acuerdo a la complejidad del establecimiento

,Memorando de designacin

Proceso de induccin
S. La implantacin del sistema cuenta con la tecnologa y los

Verificar en el Programa Operativo
recursos necesarios Anual

Evaluacin de cumplimiento del POA
GIN 1.6 Se protege la informacin y los Expedientes cl!'licos de la prdida, la destruccin y el acceso o
uso indebido o no autorizado. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los expedientes clnicos de los pacientes y documentos administrativos estn seguros y protegidos en todo momento.
Por ejemplo, los expedientes clnicos vigentes se guardan en reas a las qi.Je slo puede acceder el personal autorizado,
y se mantienen en lugares protegidos del calor, el agua, el fuego u otros. El establecimiento tambin previene las
posibilidades de acceso no autorizado a informacin electrnica e implementa procesos para evitarlo.
1. Se protegen los Expedientes Clnicos y la documentacin Verificar:
administrativa contra la prdida o destruccin.

Ambiente de archivo

Reglamento de archivo

Observacin directa
2. Se. protegen los Expedientes Clnicos y la documentacin Verificar:
administrativa contra la manipulacin y el acceso o uso

En el Reglamento de archivo
indebido o no autorizado.

. Registro de mov:miento de expedientes
clfniLOS y documentacin administrativa
GIN. 1.7 El establecimiento cuenta con un Sistema de informacin y procesamiento de datos, para
satisfacer las necesidades de datos e informacin del personal del establecimiento v de instituciones
externas al mismo, que se atienden en el momento oportuno, en un formato que cumpla con la norma
vigente. (OBLIGATORIO)
Propsito
El formato y los mtodos de transmisin de datos e informacin se realizan en funcin de la norma nacional y
caractersticas del establecimiento. Las estrategias de transmisin incluyen:
Facilitar la informacin especfica que necesite o requiera;
Dar al informe una forma que facilite su uso en el proceso de decisin;
72
Proveer informes con la frecuencia necesaria;
Establecer conexiones con fuentes de datos y de informacin,
Facilitar la interpretacin o clasificacin de datos, generar indicadores de gestin.
l. La transmisin de informacin y datos atiende las Verificar:
necesidades del personal e instituciones externas.

Copia de informes

2. El personal e instituciones externas reciben datos e Verificar:
informacin en el momento oportuno.


Copias de informes
3. El persona! e instituciones externas reciben datos e Verificar:
informacin en un formato que facilite su uso.

Formato de formularios

NO APLICA: GIN 1.8, GIN 1.9
GIN 1.10.La informacin generada en las distintas unidildes est integrada para apoyar la gestin y el
gobierno del establecimiento. (OBLIGATORIO)
Propsito
El proceso de gestin de la informacin posibilita la combinacin de informacin de varias fuentes y la elaboracin de
informes que apoyen la toma de decisiones y planificacin en forma participativa. Adems de la comparacin de los
d?tos en un momento dado y a travs del tiempo.
1. La informacin generada en las distintas unidades se Verificar:
integran para apoyar la toma de decisiones y planificacin

Informes por unidades
en forma participativa.

Informacin procesada y analizada
por unidades, :on determinada
periodicidad
2. Se cumple con el envo de la informacin solicitada por el

Verificar registros de envo de
SNIS a travs de los canales correspondientes y de acuerdo informacin al SNIS con conformidad
a normas establecidas. de recepcin
3. Se consigna los datos estadsticos referentes a

Verificar registros de envo de
enfermedades de notificacin obligatoria y se notifica informacin de enfermedades de
inmediatamente notificacin obligatoria con
--
conformidad de recepcin
GIN 1.11 Los que toman decisiones y otro tipo de personal pertinente reciben capacitacin sobre el
sistema de informacin. (OBLIGATORIO)
Propsito
El personal que genera, recoge, analiza y utiliza datos e informacin recibe capacitacin para participar de forma
efectiva en la gestin de la informacin.
Esto les permite:
Entender la seguridad y la confidencialidad de los datos, informacin y documentacin
Utilizar instrumentos de medicin, herramientas estadsticas y mtodos de anlisis de datos
Ayudar a interpretar los datos
Utilizar datos e informacin para apoyar la toma de decisiones
Educar y apoyar la participacin de los pacientes y las familias en los procesos de atencin
Utilizar indicadores para evaluar y mejorar los procesos de trabajo y de atencin
Capacitar al personal segn su responsabilidad, la descripcin de su puesto de trabajo y necesidades de
datos, informacin y documE>ntos.
l. Los que toman decisiones y otro tipo de personal pertinente Verificar:
reciben capacitacin en el sistema de gP.stin de la Programa actualizado de
informacin capacitacin elaborado por el sub -
comit del CAIH

, Registro de participantes
2. La formacin se adecua a las distintas necesidades y Verificar:
responsabilidades laborales

Programa actualizado de
capacitacin por unidades y niveles
jerrquicos

Registro de participantes .
73
GIN 1.12 El establecimiento analiza y toma decisiones a travs del Sub - Comit de anlisis de la
informacin hospitalaria (CAIH) (OBLIGATOR!O)
Propsito
Con el fin de vigilar el comportamiento de la gestin hospitalaria en base a los datos del servicio estadstico del
establecimiento y siguiendo las normas para el registro, procesamiento, anlisis de los datos y comunicacin de la
informacin, el establecimiento cuenta con el sub - comit de anlisis de la informacin hospitalaria, que realiza anlisis
peridico de los indicadores para evaluar el comportamiento y tendencia de los mismos a nivel institucional y por
servicios, cumplir y hacer cumplir las normas y procedimientos del SNIS relacionados con el manejo de los datos y la
informacin. Debe preparar y realizar el CAIH del establecimiento, participar en la capacitacin del personal en el
manejo de la informacin y preparar informes para las autoridades superiores.
l. El establecimiento cuenta con el sub- comit de anlisis de Verificar:
la informacin hospitalaria (CAIH)

Memorando de designaciones

Actas de reuniones del sub - comit
2. El sub-comit CAIH realiza anlisis peridico de la Verificar:
informacin e indicadores para eva!uar el compo;tamientCr

Resulrados de anlisis peridico de la
y tendencia de los mismos informacin e indicadores

Recomendaciones emanadas del
anlisis

Seguimiento de cumplimiento de
recomendaciones.
3. El"sub-comit CAIH cumple y hace cumplir las normas y Verificar:
procedimientos del SNIS relacionados con el manejo de los

datos y la informacin procedimientos acorde con las
normas de SNIS

Instrumentos .de evaluacin
peridica

Resultados de la evaluacin
4. El subcomit prepara y realiza el CAIH del establecimiento Verificar:
e informes para las autoridades superiores

Informe de resultados del CAIH de la
gestin
-
5. El sub- comit participa en la capacitacin del personal en Verificar:
el manejo de la informacin

Programa de capacitacin vigente
. Registro de participantes en la
1
capacitacin

Resultados de evaluacin de
capacitacin
EXPEDIENTE CLNICO DEL PACIENTE
GIN. 2 El establecimiento inicia y conserva el expediente clnico de cada paciente diagnosticado o
tratado. (OBLIGATORIO)
Propsito
Cada paciente diagnosticado o tratado en el establecimiento de salud tiene un Expediente Clnico. Se asigna una
codificacin a cada expediente clnico de acuerdo a normas vigentes, que permite al establecimiento localizar
fcilmente los expedientes clnicos y documentar la atencin prestada a lo largo del tiempo.
1. Se abre un expediente clnico para cada paciente tratado o Verificar aleatoriamente:
diagnosticado por el establecimiento.

Concordancia del registro de
pacientes con existencia de
Expedientes Clnicos individuales
2. Los expedientes clnicos se archivan a travs de una Verificar: '
codificacin nica para cada paciente, de acuerdo a

Codificacin en archivo de
normas. expedientes clnicos.
Propsito de GIN.2.1 hasta GIN.2.1.1
El Expediente Clnico de cada paciente debe aportar la suficiente informacin para apoyar el diagnstico, justificar el
tratamiento, documentar la evolucin y los resultados del tratamiento. El formato y contenido estandarizado del
Expediente Clnico del paciente, ayuda a promover la integracin y la continuidad de la atencin entre los distintos
profesionales en salud.
El establecimiento cumple con la norma vigente que determina el contenido especfico del expediente clnico, de cada
paciente diagnosticado o tratado ambulatoriamente, en urgencias o internacin.
74
GIN.2.1 El Expediente Clnico contiene la informacin suficiente para identificar al paciente, apoyar el
diagnstico, justificar el tratamiento, documentar la evolucin y los resultados del tratamiento, y
promover la continuidad de la atencin entre los profesionales en salud. (OBLIGATORIO)
l. El establecimiento cumple con la norma vigente que Verificar aleatoriamente en 3 expedientes
determina el contenido especfico del expediente clnico. clnicos de pacientes egresados,
existencia de:

Informe de ingreso y egreso

Epicrisis
.
Historia clnica

Hojas de evolucin

Hojas de rdenes mdicas

Informes de laboratorio y gabinete

Consentimiento Informado
o Registro pre, trans y post anestesia

Protocolo quirrgico

Informe de anatoma patolgica

Grfica de temperatura y signos
vitales

Hoja de medicamentos

Notas de enfermera

Otros de acuerdo a normas
2. El expediente clnico contiene la informacin adecuada Verificar en 3 expedientes clnicos de
para identificar al paciente. forma aleatoria:

En todas las hojas del expediente
clnico.
para apoyar el diagnstico. forma aleatoria:

Historia clnica (listado de
diagnsticos)

Resultados de exmenes auxiliares al
4. El expediente clnico contiene la informacin adE:cuada
. e-
Verificar en 3 expedientes clnicos de
para justificar la atencin y el tratamiento prestado. forma aleatoria:

En hojas de evolucin
para documentar la evolucin y los resultados del forma aleatoria:
tratamiento prestado.
.
En hojas de evolucin

Resultados de interconsultas,
exmenes auxiliares y otros
6. El expediente clnico promueve la continuidad de la Verificar en 3 expedientes clnicos de
atencin. forma aleatoria:

Indicaciones de alta al paciente
GIN.2.1.1 (NO APLICA)
GIN.2.2 Como parte de las actividades de mejora, el establecimiento evala regularmente el contenido
del expediente clnico del paciente y compn.,eba que est completo. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento cumple con la norma vigente en cuanto al contenido y e! formato del expediente y establece un
proceso de evaluacin a travs del Comit de Gestin de caiidad y Auditoria mdica. Este Cqmit cuenta con un
programa y cronograma de trabajo, elabora el reglamento interno de manejo del expediente clnico; emite informes,
recomendaciones y realiza seguimiento a las mismas. Este proceso forma parte de las actividades de mejora de la
calidad del establecimiento y se lleva a cabo de manera regular.
l. El establecimiento cuenta con el Comit de Gestin de Verificar:
calidad y Auditoria mdica que tiene un programa y

Memorandum de designacin
cronograma de trabajo de acuerdo a la norma vigente,

Programa y cronograma de trabajo
elabora el reglamento interno de manejo del expediente de la gestin
clnico.

Reglamento de manejo del
expediente clnico

Actas de reunin
2. El Comit de gestin de Calidad y auditora Mdica cumple Verificar
con el programa y cronograma de trabajo de acuerdo a

Informes del Comit de Gestin de
1
normas vigentes. calidad y Auditoria mdica
. Recomendaciones

Seguimiento de cumplimiento de
1
recomendaciones.
75
GIN.2.3 Los profesionales en salud tienen acceso a la informacin del expediente clnico del paciente
cada vez que le atienden. (OBLIGATORIO)
Propsito
Los expedientes clnicos deben estar completos y tambin a disposicin de los profesionales en salud.
El establecimiento dispone de un procedimiento que garantiza el acceso a la informacin de los expedientes clnicos del
paciente en cualquier etapa de la atencin.
l. Los profesionales en salud acceso al expediente
.
Entrev sta a los profesionales de
clnico cada vez que asisten o tratan al_paciente. salud. (3 - 5)
GIN 2.4 El establecimiento utiliza procedimientos estandarizado p<Jra la codificacin de la informacin.
(OBLIGATORIO)
Propsito
La terminologa, las definiciones y la nomenclatura estandarizada facilitan la comparac1on de los datos y de la
informacin entre organizaciones y dentro de ellas. El uso uniforme de codificacin estandarizada apoya la recoleccin
y anlisis de datos. Las abreviaturas y los smbolos tambin estn estandarizados en funcin a normativa local y
nacional vigntes.
l. Se utilizan cdigos de diagnstico estandarizados
clasificacin internacional. de enfermedades (CIE- vigente),
as como abreviaturas y smbolos de acuerdo a normativa
actualizada.
GESTIN Y SEGURIDAD DE LAS IN'STAlACIONES CGSil
VISIN GENERAL
Verificar:

En el Expediente Clnico .

En los formularios de recoleccin de
informacin
Los establecimientos de salud deben contar con instalaciones segtirns; fur.cionales, de apoyo para pacientes, familiares,
personal y visitantes. Para alcanzar este objetivo, las instalociones, el equipo mdico y otros equipos deben
administrarse de manera efectiva. En especial, la gestin debe perseguir:
Reducir y controlar los riesgos y peligros;
Prevenir accidentes y lesiones, y
Mantener condiciones seguras.
Una gestin eficaz incluye:
La planificacin del espacio, el equipo y los recursos necesarios para apoyar los servicios clnicos facilitados de
manera segura y eficaz;
La informacin y capacitacin al personal sobre las instalaciones, la forma de reducir el riesgo e informar de
situaciones que planteen riesgo a los responsables de la supervisin;
La monitorizacin del plan de seguridad y la implementacin de mejoras necesarias.
La planificacin toma en cuenta las siguientes reas, segn las instalaciones y las actividades del establecimiento:
l. Seguridad: Los edificios, terrenos, sistemas e instalaciones no ponen en peligro a sus ocupantes.
2. Vigilancia: Se protege a la propiedad y a sus ocupantes de posibles lesiones o prdidas.
3. Emergencias: Se planifica una respuesta eficaz ante epidemias, desastres y emergencias.
4. Seguridad contra incendios: Se protege al edificio y a sus ocupantes del fuego y del humo.
5. Equipamiento mdico: Se selecciona, se mantiene y se utiliza de manera que se reduzcan los desgas.
6. Instalaciones: Los sistemas elctricos y de abastecimiento de agua, entre otros, se mantienen para minimizar el
riesgo de alteracin de funcionamiento.
Las leyes, normas determinan en gran parte el diseo, uso y mantenimiento 'de las instalaciones, ratificada por las
inspecciones por parte de autoridades. Todos los establecimientos, independientemente de sus dimensiones y sus
recursos, deben cumplir con estos requisitos como parte de sus hacia los pacientes, familias, personal
y visitantes. Con el paso del tiempo, conocen ms a fondo los detalles de la instalacin que ocupan. Se recopilan datos
proactivamente y desarrollan estrategias para reducir riesgos y mejorar el entorno de atencin del paciente.
PLANIFICACIN Y DIRECCIN
GSI.l (NO APLICA), GSI.1.1 (NO APLICA), GSI.2 (NO APLICA), GSI.2.1 NO APLICA)
Propsito de GSI.3 hasta GSI.3.2
El riesgo de incendio est siempre presente en un establecimiento de salud. Los establecimientos deben planificar la
manera de proteger a sus ocupantes en caso de fuego o humo. Los establecimientos planifican de manera especial:
l. La prevencin de incendios a travs de la reduccin de riesgos como la manipulacin y el almacenamiento seguro
de materiales potencialmente inflamables.
2. Los peligros relacionados con cualquier construc--:in en el edificio que ocupen los pacientes o construcciones
;dyacentes a ste.
76
3. Las salidas de incendios, que deben ser seguras y sin obstculos;
4. El aviso rpido o sistemas de deteccin rpida, sensores de humo o alarmas contra incendios.
5. Los sistemas de extincin de incendios como mangueras de agua, productos qumicos o cabezas rociadoras
automticas de techo.
La combinacin de estas acciones da a los pacientes, las familias, el personal y las visitas, el tiempo necesario para salir
de la instalacin de manera segura en caso de fuego o humo. Estas acciones son eficaces independientemente de la
antigedad y las dimensiones o el tipo de construccin de la instalacin.
El plan de seguridad contra incendios del establecimiento especifica.
La frecuencia de la supervisin del funcionamiento y el mantenimiento de los sistemas de seguridad y de
proteccin contra incendios, ajustada a las necesidades.
. El procedimiento para supervisar, al menos dos veces por ao, el plan de evacuacin de la instalacin en caso de
fuego o humo.
La capacitacin necesaria del personal para proteger y evacuar a los pacientes de manera efk:az en caso de
emergencia.
La participacin del personal al menos en un simulacro de emergencia anual. Todas las supervisiones, los
simulacros y el mantenimiento se documentan.
Existe un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes del establecimiento con respecto a fuego, humo y
otras emergencias.
GSI.3 El establecimiento planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes de sus
instalaciones ante el fuego, el humo u otras emergencias. (OPCIONAL)
GSI.3.1 La planificacin incluye la prevencin, la rpida deteccin, la extincin de incendios y el desalojo rpido de las
instalaciones en respuesta a incendios y a otras emergencias. (OPCIONAL)
1. El programa incluye la reduccin de los riesgos de

Verificar programa contra incendios
incendio.
2. El programa incluye la evaluacin de los riesgos de

Verificar en el programa contra
incendio en construcciones dentro de la instalacin o incendios
adyacentes.
3. El programa incluye la pronta deteccin de fueqo v humo.

4. El programa incluye la extincin del fuego y la contencin

del humo.

Verificar existencia de extintores de
incendios
5. El programa incluye la salida segura de la instalacin en

caso de fuego u otras emergencias.
. Verificar salidas de emergencia
GSI.3.2 (NO APLICA)
GSI.3.3 El establecimiento cumple con la ley referida a la prohibicin del uso de tabaco en
establecimientos de salud. (OBLIGATORIO)
Propsito
El establecimiento cumple con la norma y desarrc!!J polticas para prohibir el consumo de tabaco que afecta a los
pacientes, familias, personal y visitas
l. El establecimiento ha elaborado una normativa y un plan

Verificar plan y normativa
para eliminar el consumo de tabaco.
2. El plan se aplica a los pacientes, las familias, las visitas y el

Verificar cumplimiento del plan
personal.
-
Propsito de GSI.3.4 a GSI.3.7.1
Los establecimientos de salud cuentan con sistemas de instalaciones y de equipamiento mdico distintos en funcin a
las necesidades del paciente, de los recursos y de la misin del establecimiento. Con independencia del tipo de sistema
y del nivel de sus recursos, los establecimientos necesitan proteger a los pacientes y al personal en caso de
emergencias como averas, interrupcin de suministros o contaminacin.
Para prepararse para este tipo de emergencias, el establecimiento:
Identifica el equipo, los sistemas y los lugares que entraan mayores riesgos para los pacientes y el personal.
Por ejemplo, identifica necesidades de iluminacin, rPfrigerac;n, mantenimiento vital y agua limpia para lavar
y esterilizar los suministros;
Evala y minimiza los riesgos de averas en los sistemas en estas reas;
Planifica las fuentes de suministros de emergencia para la electricidad y el agua potable;
Revisa la disponibilidad y la fiabilidad d las fuentes de suministro de emergencia de agua y de electricidad,
77
Documenta los resultados de las inspecciones.
GSI.3A El establecimiento cuenta con sistemas de emergencia para proteger a sus ocupantes, en caso de
avera del sistema elctrico o de falta de abastecimiento de agua, contaminacin o alteracin de
funcionamiento. (OBLIGATORIO)
1. El establecimiento ha identificado las reas los servicios

Verificar identificacin de reas y
de mayor riesgo en caso de avera elctrica o de se[vicios de mayor riesgo en el
contaminacin o interrupcin de suministro de agua. programa de gestin de las
instalaciones
2. El establecimiento busca reducir los riesgos de incidentes

Verificar plan de contingencias
de-ese tipo. dentro del programa de gestin de
las instalaciones
3. El establecimiento planifica fuentes alternativas de

Verificar existencia y funcionamiento
suministro de agua y electricidad en caso de emergencia. de generador electrgeno y tanques
de suministro de aqua
NO APLICA: GSI.3, GSI.3.6, GSI.3.7, GSI.3.7.1, GSI.4, GSI.4.1, GSI.4.2, GSI.S
EQUIPAMIENTO MDICO Y SUMINISTROS GENERALES
Propsito de GSI.6 y GSI.6.1
El establecimiento garantiza el suministro de equipamiento mdico y su perfecto funcionamiento a travs de:
Realizar inventario del equipamiento mdico;
Evaluar el equipamiento mdico de manera regular;
Comprobar el equipamiento en cuanto a su uso y requisitos, y
Realizar mantenimiento preventivo.
Personal calificado facilita estos servicios. El equipamiento se inspecciona y comprueba cuando es nuevo y
posteriormente de manera continua, segn su antigedad y uso, o en funcin de las instrucciones del fabricante. Se
documentan las evaluaciones, pruebas y cualquier mantenimiento. Esto sirve para asegurar la continuidad del
mantenimiento y ayuda a planificar las mejoras, los repuestos y otros cambios.
GSI.6. El establecimiento planifica e implementa un programa para supervisar, evaluar y mantener el
equipamiento mdico y documentar los resultados. (OBLIGATORIO)
l. El equipamiento mdico del establecimiento se gestiona
segn un plan.
2. Existe un inventario del equipamiento mdico.
3. El equipamiento mdico se inspecciona regularmente.
4. El equipo mdico se comprueba cuando es nuevo y se
revisa posteriormente.
S. Existe un programa de mantenimiento preventivo.
6. Profesionales calificados del establecimiento a o travs de
compra de servicios facilitan el mantenimiento
equipamiento.
GSI.6.1. (NO APLICA)
CAPAiTACION AL PERSONAL EN SEGURIDAD
NO APLICA: GSI.7, GSI.7.1, GSI.7.2
78
del

Verificar plan de gestin de
equipamiento

POA de la gestin

Verifrcar inventario de la gestin
. Verificar documentos de inspeccin
regular del equipo

Verificar revisin del equipo al
ingreso y peridicamente

Verificar programa de mantenimiento
_preventivo
Verificar:

Perfil del profesional del encargado
de mantenimiento

Convenio con empresas o
profesionales que brinden el servicio
de mantenimiento
GLOSARIO DE TERMINOS
Acreditacin:
La Acreditacin es un proceso continuo, dinmico, obligatorio y co;,fienciai, que en base a estndares establecidos
evala, estructura, proceso y resultados de la atencin <' los pacientes y de la gestin de los establecimientos de salud,
con el fin de promover la calidad en la oferta de servicios.
Aseguramiento de la calidad:
D,ar evidencia que se puede confiar en que la funcin de la calidad se ha llevado a cabo. Proporciona confianza en que
se cumplirn_los requisitos
Atencin en Salud:
Es toda accin o disposicin coadyuvante al acto mdico, que respaldada por normas y protocolos, realiza el personal
funcionario que se desempea en los servicios de salud.
Auditoria en Salud:
Es un procedimiento de evaluacin permanente de la calidad en la gestin y asistencia de todos los servicios del sector
salud, con el fin de detectar su funcionamiento real, estableciendo correctivos y/o estmulos para su mejoramiento.
Bioseguridad:
Es el conjunto de medidas preventivas que tienen como objeto proteger la salud y seguridad personal de los
profesionales de salud y pacientes frente a los diferentes riesgos producidos por agentes biolgicos, fsicos, qumicos y
mecnicos.
. ,
Brote:
Incremento inusual de casos de una enfermedad en un periodo de tiempo y poblacin determinada.
Calidad:
"Condicin de la organizacin sanitaria que de acuerdo a caracterizacin y normativa bien definidas dentro de un
sistema, permite cumplir funciones bien realizadas que cubren satisfactoriamente las expectativas, requerimientos y
necesidades de los usuarios, con recursos optimizados y equitativamente distribuidos". Comisin Nacional de
Calidad en Salud y Auditoria - MSD.
"Calidad es el grado en el que un conjunto de caractersticas del servicio cumple con los requisitos especificados en la
ISO 9000: 2000". Norma ISO 9000 - 2000
"Funciones y caractersticas de un producto o servicio con capacidad para satisfacer las necesidades del usuario".
American s_ociety for Quality Control - USA
Cargo o puesto:
Es el conjunto de operaciones, actividades, aptitudes, responsabilidad y condiciones.q,_Je forman una unidad especfica e
impersonal de trabajo.
Certificacin:
Es un proceso mediante el cual un organismo reconocido e independiente de las partes interesadas, atestigua que un
producto, proceso o servicio est conforme con una norma o requisitos especificados.
Control de la calidad:
Es un proceso de evaluacin y retroalimentacin sobre los resultados operativos reales para alcanzar los objetivos del
servicio
Credenciales:
Documento legal para verificar y evaluar la titulacin actual, formacin y experiencia relevante.
Equipo de salud:
Conjunto de personas que, de acuerdo a normativa establecida, actan organizativamente entre si y con la comunidad,
cumpliendo cada uno con las funciones especficas para las cuales estan debidamente capaciatadas, a favor de la salud
de las personas, la familia, la comunidad y el medio ambiente.
Establecimiento de salud:
Es la unidad funcional destinada al cuidado y a la atencin de ia salud del pac1ente, familia y comunidad, de manera
integral, intercultural y con equidad de gnero y generacional, a travs de la educacin, promocin y prevencin,
::liagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Cuenta con infraestructura fsica, equipamiento, recursos humanos e insumas,
d; acuerdo al nivel de atencin y grado de complejidad.
Estndares.de acreditacin:
Nivel mnimo aceptable y adecuado de una caracterstica necesaria para mejorar y mantener la calidad.
Estructura del establecimiento de salud;
Es el conjunto de recursos humanos, financieros, materiales, equipos, suministros, infraestructura, sistemas de
informacin y sistemas de financiamiento de un establecimiento de salud.
79
Expediente Clnico.- Es el conjunto de documentos escritos e iconogrficos evaluables ql)e constituyen PI Historial
Clnico de una persona que ha recibido o recibe atencin en un establecimiento de salud.
Evaluacin:
Es un proceso permanente para observar y r.1edir ia estructura, proceso, resultado e impacto a travs de criterios
preestablecidos de eficiencia y oportunidad, con el propsito de comparar y tomar las decisiones necesarias para el
mejoramiento de la gestin de salud.
Gestin:
Es el proceso mediante el cual se obtiene, despliega o utiliza una variedad de recursos bsicos para apoyar los objetivos
de la organizacin.
Gestin de calidad:
"Proceso mediante el cual una institucin logra ofertar permanente calidad en sus serv1c1os, asumiendo su
responsabilidad y en observancia de normas y estndares, previamente establecidos y acordados". Comisin Nacional
de calidad en Salud y Auditora - MSD
"La gestin de calidad constituye una prctica de gestin o gobierno de sistemas sociales (organizaciones) basada en
enfoques de calidad, estos enfoques se proponen asegurar procesos que respondan a criterios de eficiencia, eficacia y
de compromiso y participacin interna, y de consideracin y atencin il las expectativas de los clientes externos y partes
interesadas, todos ellos conducentes a garantizar la produccin y entrega de bienes y servicios de calidad". Gestin de
Calidad ISO 9000:2000 en establecimientos de salud MSD/PSRN-GlZ ao 2003
"Cumplimiento efectivo de la legislacin, tcnicas y procedimientos vigentes en todo acto mdico". Artculo 4 de la Ley
NO 3131 de 08 de agosto de 2005, Ley del Ejercicio Profesional Mdico
Gestin de riesgo:
Proceso anticipativo que dirige las actividades de organizacin para identificar y valorar los riesgos en funcin a su
potencial de frecuencia y gravedad, eliminar los riesgos que pueden serios, reducir los efectos de los que no pueden
ser eliminados, aplicado a pacientes, el personal de salud, las visitas y la propia organizacin.
Gestor de Calidad:
Es el ente del establecimiento de salud, encargado de velar y controlar el cumplimiento de la calidad en el
ftJncionamiento de los servicios que ofrece. De inicio puede ser un profesional mdico nico especializado en gestin de
calidad y Auditora en Salud, que de acuerdo a requerimientos crecientes o magnitud del establecimiento, se convierta
con el tiempo .en un equipo tcnico de mayor wmplejidad. Sus funciones se encuentran detalladas en el Reglamento
General de Establecimientos de Salud y en el documento del Proyecto Nacional de calidad en Salud.
Habilitacin:
Es la autorizacin que otorga la autoridad jurisdir.cional competente para el funcionamiento regular de un
establecimiento de salud de acuerdo a las normas definidas en base a la caracterizacin y los estandares mnimos que
le corresponde cumplir, segn nivel y complejidad de atencin.
Isocronas:
Es la representacin grafica del mbito geogrfico accesible desde un punto determinado, en un tiempo y distancia
especificado.
Manual de cargos:
Conjunto de los POAis (programa operativo anual individual) que identifican al puesto, describen funciones y resultados
del mismo, estableciendo atribuciones, facultades, deberes y requisitos del puesto referidos a formacin, experiencia y
competencias personales.
Manual de procesos:
Instrumento de gestin donde de manera ordenada y metdica se describen todosi'os procedimientos y operaciones
que deben seguirse para la ejecucin de los procesos que cumple cada unidad organizacional; incluye la
denominacin y objetivo del proceso, normas de operacin, descripcin del procs y sus procedimientos, diagrama de
flujos y formularios.
Mapa microbiolgico y de resistencia antimicrobi<ma:
Seala la distribucin de las bacterias patgenas y la sensibilidad a los antimicrobianos por servicios, este debe ser
desarrollado por el laboratorio de microbiologa.
Monitorizacin:
Revisin sistemtica de la informacin para identi(icar los cambios en una situacin.
Observacin directa:
Metodologa para verificar parmetros de evaluacin referidos a infraestructura, insumas y desempeo del personal de
una unidad o servicio,
Parmetros de evaluacin:
Es el elemento que permite evaluar el cumplimiento del estndar.
80
Personal de salud:
Recurso humano permanente o eventual, que con conformando el equipo de sa!ud, cumple funciones en las
instituciones, establecimientos y servicios de salud.
Proceso:
Es una secuencia de actividades que transforman los insumas en resultados que generan beneficios para los para los
usuarios.
Procedimientos:
Son el conjunto de actividades que contribuyen a la ejecucin de los procesos. Un procedimiento establece como debe
hacerse en el sentido amplio (que se debe hacer, cuando, cmo, donde y quien lo hace).
Propsito:
Describe los parmetros de evaluacin y su importancia de la estandarizacin de procesos de atencin al paciente y
de gestin del establecimiento.
Reevaluacin:
Proceso que verifica la evolucin del paciente.
Referencia:
Envo oportuno y adecuado del paciente de un establecimiento de salud a otro de mayor capacidad resolutiva para su
atencin.
Servicios de salud:
Es toda atencin de salud que brinda a la poblacin la institucin prestadora de servicios de salud
Unidad que facilita la interaccin del personal de salud para fortalecer el trabajo en equipo, la ejecucin de polticas,
normas, programas y actividades tendientes a la mejora continua de la calidad de atencin y gestion del
establecimiento.
Sistema de gestin de la calidad:
Forma en la que la organizacin dirige o controla las actividades asociadas a la calidad, define la estructura de la
organizacin, procesos, documentacin para alcanzar los objetivos de la calidad y mejorar los servicios para cumplir los
requisitos de. los usuarios.
Terciarizacin:
Proceso mediante el cual se adquiere servicios y bienes a organizaciones exter!las.
Transferencia:
Envo oportuno y adecuado del paciente de una unidad o servicio de salud a otm segn sus necesidades, ya sea al
interior de un mismo establecimiento o de otro de dependencia de otro subsector.
Usuario Interno:
Es toda persona que demanda servicios del establecimiento de salud donde se desempea, para el cumplimiento de sus
funciones habituales.
Usuario externo:
Para objeto de la presente norma, se define como usuario externo, a toda persona natural o jurdica que demanda
atencin profesional mdica o atencin de salud.
81
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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83
RESUMEN DE ESTINDARES
POR NIUH DE ~ ~ N G I O N
RESUMEN DE ESTANDARES POR NIVEL DE ATENCIN
urgentes o en su y
servicios de salud facilitan la siguiente a los pacientes, sus r:un"'""'"c
o persona responsable: acerca de los servicios con los que cuenta el establecimiento y los nr,,h,hl
gastos que deber asumir el paciente o su familia
DI''"'' .. " El establecimiento procura
el acceso y la provisin de atencin.
ACA.l.S El ingreso o el que prestan especializados, cuidados intermedios
intensivos viene determinado por criterios establecidos, segn el nivel de complejidad .
ACA.1.6 El ingreso o y a otros programas diseados para atender
necesidades especiales de los pacientes se determina mediante protocolos y criterios establecidos.
establecimiento coordina con otros profesionales y otros establecimientos de salud
referencia oportuna y adecuada o la necesidad de otro tipo de apoyo posterior al alta.
ACA.3.2 Los pacientes y su familia reciben instrucciones de seguimiento comprensibles en el
de la referencia o del alta.
ACA.3.3 Los Expedientes de los pacientes incluyen una copia del informe del alta
resumen de egreso (nota"de alta) o la nota de alta solicitada.
ACA.4 Existe un procedimiento de referencia de pacientes a otro establecimiento de salud para
las necesidades de continuidad de la atencin.
ACA.4.1 El establecimiento de origen se asegura que el establecimiento de destino puede
necesidades de atencin del paciente a referir y firma acuerdos o convenios de manera formal
garantizar la continuidad de atencin.
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
se documenta en el expediente clnico del paciente.
y protocolos de atencin mdica
se completan en el perodo establecido por el establecimiento .
evaluacin inicial de cada paciente incluye la
incluyendo un expediente clnico completo (anamnesis,
y plan de estudios).
mdica inicial se documenta antes de la anestesia o de la ciruga
inicial de los a sus
de enfermera se documenta en el expediente clnico del paciente en el
espacio de tiempoque fija el establecimiento
de laboratorio para atender a los pacientes, o
puede acceder a ellos mediante acuerdos con laboratorios externos
OBLIGATORIO OBLIGATORIO OBLIGATORIO
EDP. 6.2 Existe un programa de que se
se encargan
exmenes de laboratorio y de interpretar los resultados.
para entregar los resultados de las
y material de laboratorio se revisa, se mantiene y se calibra de manera regular,
conservando los informes de estas actividades.
Se dispone de manera regular de reactivos esenciales y de otros suministros.
manejo, transporte seguro y eli
normas y rangos
6.10 Existen procedimientos de control de calidad que se ejecutan y documentan.
EDP.6.10.1 Existe un proceso para de pruebas.
EDP.6.11 El establecimiento revisa de manera regular los
servicios de laboratorio externos de los que se compra servicios.
establecimiento tiene acceso a expertos en
ton habilidades,
1 pi"O<:edlimientc>s tcnicos e interpretan Jos resultados.
del
y experiencia
se encuentran disponibles puntualmente, tal y como lo
revisa de manera regular los resultados del control de calidad de todos
servicios diagnsticos de fuentes externas de donde se adquieren servicios.
acceso a expertos en especializado en
suministrada a cada paciente se planifica y se anota en su expediente clnico.
personal autorizado para realizar
especfico del expediente clnico.
o prescripciones mdicas las escribe en un
realizados se anotan en el expediente el
en salud autorizados tienen acceso a los
con la normas de el establecimiento.
del paciente se revisa cuando
del paciente.
establecidas, referentes
de procedimientos de se define mediante normas y protocolos
de pacientes en en normas y
con enfermedades contagiosas e
de cada paciente se planifica y se documenta.
Los riesgos, complicaciones potenciales y distintas opciones se discuten con e! ::;>dente, su
o aquellos que tomen decisiones por l.
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLlGATORIO OBLIGATORIO
de anestesia se anota en la hoja de registro o protocolo de anestesia incorporado en
'"'''"'>di"n't" clnico del paciente.
se registra en el expediente clnico del paciente.
AAP.13 La de medicamentos en el establecimiento se regula de manera eficiente para atender
necesidades del paciente ajustndose a la ley y las normas vigentes.
de una sel de medicamentos para su
AAP.13.1.1 Existe un mtodo de supervisin del uso de la
establecimiento.
de medicamentos cuando la farmacia o el
de medicamentos por normas y procedimientos.
y autorizados para
,...,,. ... , ...... El almacenamiento, la manejo y el de mediramzntos
de investigacin y otros medicamentos estn definidos por normas y procedimientos.
AAP.13.3 Los medicamentos se almacenan y se en un entorno seguro y
adecuado y en el momento adecuado.
pacientes antes de administrar la
de medicamentos en el momento indicado.
y se administra la dosis
prescrita y administrada se registra en el Expediente
del paciente las
se informan dentro de un
para
propio de Nutricin y diettica o compra de servicios a terceros. A todos los pacientes se les
loreso:riiJe una dieta u otros nutrientes en funcin de su estado o necesidades nutritivas, incluyendo
lores:rilldon,es para dieta abS<lluta, dieta normal, dietas especiales o nutricin enteral o parenteral.
y distribucin de alimentos se realizan
con reciben terapia nutricional,
1 intedilSCiiDiilnacialme,nte y cuya respuesta se registra en su expediente clnico .
Establecimiento cuenta con un servicio
y respetuosa con pacientes.
con la necesidad de intimidad del paciente.
medidas para proteger las pertenencias de los pacientes ante robo
de agresiones fsicas y psicolgicas.
paciente tiene carcter confidencial y est protegida ante prdida o
apoya los derechos del paciente y de su familia a participar en el
informa a los pacientes, familiares o persona responsable sobre el
y teraputico de aquellos y la relacin en la participacin sobre las decisiones a tomar en
en la medida en que estn dispuestos a participar.
El establecimiento informa a los pacientes, familiares o perS<lna responsable S<lbre sus
responsabilidades relacionadas con el rechazo o interrupcin del tratamiento.
;

1
de la del establecimiento.
responsables del establecimiento elaboran el presupuesto y solicitan los
1 para cumplir con la misin.
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
establecimiento apoyan y promueven esfuerzos de
Los directivos del establecimiento implementan procedimientos para el
cumplir con el plan estratgico institucional, de acuerdo a la normativa vignete.
utiliza un procedimiento para garantizar que
lhilbillidildE!S del personal se ajusten al requerimiento (trmino de prueba). ,
del para sus res-ponsabilidades en
se evala de manera regular de acuerdo a normativa vigente (evaluacin de desempeo).
cuenta con un plan de de recursos humanos,
lcclai)Or'aciin con las autoridades de salud y de gestin, especifica el nmero y el tipo de
El establecimiento, conserva un expediente de las credenciales profesionales de
lfuln<Oiion,ario. de acuerdo a normativa vigente.
difunde y respeta los derechos del personal de salud en base a la ley
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO

!O"I ~ .... ... Las gestionan y otorgan recursos
y mejora de la calidad.
coordinado por el
y la informacin del programa se comunica al personal.
de control de calidad y seguridad en y laboratorio.
Uso de otros medicamentos, y errores de
GMC.3.5 Utilizacin de anestesia.
sanguneos
Control, vigilancia y notificacin de las infecciones.
mdica .
abastecimiento de suministros rutinarios y de medicamentos esenciales para atender
1 nE!Ce!sid;adE!S del paciente.
riesgo referida a episodios no esperados definidos por el establecimiento.
paciente y de su
y la del personal.
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
que pongan en peligro la seguridad
de mejora se llevan a cabo en las prioritarias identificadas por el
actividades asignadas por la
y utiliza la
situaciones de brote de infecciones en establecimientos de salud, se obtienen cultivos
1 arnbiien,tes vinculados al brote.
de infecciones en establecimientos de salud, supervisa las
1 y,control de la infeccin. Los integrantes del sub-comit son personas calificadas en
control de la infeccin a travs de estudios, formacin, experiencia o titulacin.
'
tasas de y tendencia en OBLIGATORIO OBLIGATORIO
incluye la de indicadores relacionados
para el establecimiento desde el punto de vista epidemiolgico.
.> El establecimiento utiliza de riesgo, tasas y tendencias para
loroc:esos par reducir al mnimo nivel posible de infeccin en los establecimientos de salud.
El establecimiento compara sus tasas de control de la
travs de bases de datos comparativas.
con las de otras
de infecciones al Sistema Nacional de
CIES.10 El establecimiento facilita en la
relacionadas con el establecimiento, al personal de salud,
a otro personal.
CIES.10.1 Se actualiza al personal en el control de la cuando se implementan nuevas normas y
cuando se observan tendencias significativas en los datos de vigilancia.
MRES.1 El establecimiento cuenta con un sistema de manejo de residuos
de salud.
que define el sistema de in.form3cin
GIN 1.2 El Sistema cuenta los mecanismos para mantener la confid<>ncialidad, la seguridad y
integridad de los datos y de la informacin.
GIN 1.3 El Sistema define los niveles de seguridad necesarios.
GIN 1.3.1 La normativa del establecimiento especifica el personal autorizado para introducir datos en
expediente clnico del paciente y establece el contenido y el formato de los archivos.
GIN 1.3.2 Solo el personal autorizado puede introducir datos en el expediente clnico del paciente.
GIN 1.3.3 En cada registro del expediente clnico se debe especificar el responsable, la fecha y la hora.
1.4 El establecimiento tiene una normativa sobre el tiempo y confidencialidad en la conservacin
expedientes clnicos y documentos administrativos.
1.S El Sistema de archivo del expediente y los documentos administrativos se implementa
mantiene mediante personal adecuado y otros recursos necesarios.
y los Expedientes
El establecimiento cuenta con un Sistema de y procesamiento
ls<rtisofarcer las necesidades de datos e informacin del personal del establecimiento y de
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
y toma decisiones a
"m",.,,. ...... El establecimiento planifica y define el presupuesto para mantener, mejorar o sustituir ~ ' u
edifidos o componentes clave.
planifica e implementa un programa para gestionar el entorno
contra incendios de los
GSI.3 El establecimiento incluye la prevencin, la roida de incendios y el
desalojo rpido de las instaciones en respuesta a incendios y a otras emergencias
incluye la
rpido de las instalaciones en respuesta a incendios y a otras emergencias.
evala de manera regular su plan de seguridad contra el fuego y el
cumple con la ley referida a la prohibicin del uso de tabaco
cuenta con para proteger a sus ocupantes, en
elctrico o de falta de abastecimiento de agua, contaminacin o alteracin
supervisa regularmente sus sistemas de emergencia
revisan, se mantienen de manera regular y segn sea necesario, se mejoran los
leld:ricos. de agua, residuos, ventilacin y gases medicinales, entre otros sistemas clave.
'"''"'"''' .... Autoridades o designados se encargan de supervisar regularmente la calidad
en servicios de cuidado especial (Ej.: quirfano, esterilizacin, hemodilisis).
elabora un plan de respuesta ante posibles
1 e[lidemias y desastres naturales, entre otros.
El establecimiento ha comprobado su respuesta a emergencias, epidemias y desastres.
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO
'
'
)'
e informa al personal sobre sus funciones en los planes de seguri-dad
incendios, vigilancia, materiales peligrosos y emergencias.
ANEXO EDITORIAL
RECONOCIMIENTOS POR LA ELABORACIN DE DOCUMENTOS PREVIOS DE ACREDITACIN
DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
1 Andrs Antezana
2 Henry Apaza Quevedo
3 Martha Alicia Arren
4 Luis Barragn M.
5 Juan Pablo Barrenechea
6 Rosario Bascop
7 Juan Carlos Borda
8 Fidel Cajas
9 Alfredo Calvo
1 O Rosario Campero Arandia
11 Mara Julia Carrasco
12 Andrs Coca
13 Carmen Cornejo
14 Roger Corrales
15 Mara A. Costales
16 Esther Damiani
17 Marcos F. Daza
18 Francisco Garabito Pinto
19 Hans E. Gonzales
20 Mario La Grava
21 Ricardo Llanos
22 Enrique Miranda
23 Jaime Montao
24 Dolly Montao
25 Lourdes Murillo Cuentas
26 Susana Paredes Montero
27 Ruth Patio de Paz Soldan
28 Javier Romn Beltrn
29 Carlos Romero Cherroni
30 Alberto Salinas Cabrera
31 Esther Snchez
32 Edwin Subirana
33 Carmen Tapia
34 Sergio Tejada
35 Luca Terrazas
36 Gabriela Terrazas
37 Christian Trigoso
38 Mara Elena Zabala Rueda
39 Hilda Zubieta
RECONOCIMIENTO POR LA ELABORACIN DE DOCUMENTOS PREVIOS DE ACREDITACIN
EN LA SEGURIDAD SOCIAL 2005 - 2006
CNS
CPS
CPS
CPS
CBES
ese Y RA
ssu
ssu
COSSMIL
COSSMIL
CSBP
CORDES
INASES
INASES
INASES
DNSBS PN
Dr. Rubn Ramrez Ayala
Dra. Mara Teresa Bilbao Corts
Dr. Ramiro Carrasco Rico
Dr. Antonio Flores Serna
Dr. Abel Camacho
Dr. Guido ngel Prez Medina
Dr. Jos Hugo Rodrigo
Dr. Max Romero
Dr. Nicanor Jov Aparicio
Dra. Mara Luisa Valenzuela Cceres
Dr. Gonzalo Maldonado Jordn
Dr. Patricio Flores
Dra. Maria lvon Montalvo
Dra. Debbye Macias Quiroga
Dr. Hctor del Callejo

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