Reumatol Clin.

2011;7(S3):S1S6
www. r eumat ol ogi acl i ni ca. or g
Ruta y retos diagnsticos en vasculitis primarias
Beatriz Zazueta Montiel
a,
y Luis Felipe Flores Surez
b
a
Centro de Investigacin en Enfermedades Reumticas, Mexicali B.C., Mxico
b
Clnica de Vasculitis Sistmicas Primarias, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico D.F., Mxico
i nformaci n del art culo
Historia del artculo:
Recibido el 28 de septiembre de 2011
Aceptado el 5 de octubre de 2011
On-line el 23 de noviembre de 2011
Palabras clave:
Anticuerpos contra citoplasma
de neutrlos
Granulomatosis con poliangetis
Vasculitis
r e s u m e n
Las vasculitis sistmicas primarias (VSP) constituyen un grupo heterogneo de procesos clnicos com-
plejos y graves con un sustrato patolgico comn: inamacin y necrosis de los vasos sanguneos. En el
proceso inamatorio se ven afectados vasos de muy diferentes tama nos. La localizacin y el diferente
tama no de los vasos afectados, la gravedad del da no vascular y el distinto patrn histopatolgico consti-
tuyen caractersticas que denen los diferentes sndromes vasculticos y permiten su individualizacin.
La descripcin y el avance en el conocimiento de las vasculitis primarias han evolucionado considera-
blemente en las ltimas dcadas. Esta revisin tiene como objetivo ofrecer un punto de vista respecto
del abordaje prctico de estas enfermedades y su dicultad. Se centra ms en las vasculitis asociadas
con anticuerpos contra citoplasma de neutrlos (VAA), debido a que este subgrupo es el que tiene el
nico biomarcador comprobado en este grupo de enfermedades, es aparentemente el ms frecuente en
nuestro medio y el que mayor afectacin multiorgnica puede tener. Se hacen apuntes relativos a otras
VSP tambin.
2011 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.
Approach and challenges in primary vasculitidies
Keywords:
Anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies
Polyangiiitis with granulomatosis
Vasculitis
a b s t r a c t
The primary systemic vasculitidies (PSV) comprise an heterogeneous group of complex clinical entities
witha commonsubstrate: inammationandnecrosis of bloodvessels. The inammatoryprocess involves
vessels of any caliber. The location and the different size of the affected vessels, the severity of vascular
damage andthe different histopathological patterns whichmay predominate are the basic characteristics
that dene the different vasculitic syndromes and enable individualization. The description and progress
in the knowledge of the primary vasculitidies have evolved considerably in recent decades, allowing for a
better resolutionof the complex problems placed by these patients. This reviewaims to provide a viewon
the practical approach to these diseases and their challenge. It focuses on ANCA associated vasculitidies
(AAV) because this subgroup has the only proven biomarker and is the most common in our area. Also,
multiorganic involvement is frequent. Some notes regarding other PSV are made.
2011 Elsevier Espa na, S.L. All rights reserved.
Introduccin
Las vasculitis asociadas a anticuerpos contra citoplasma de
neutrlos (ANCA), las cuales se denominarn VAA en adelante,
comprenden la granulomatosis con poliangetis (Wegener) (GPA),
la poliangetis microscpica (PAM) y el sndrome de Churg-Strauss
(SCS).
La epidemiologa de las VAA plantea retos considerables para
los epidemilogos. El primero es la dicultad de denir un caso

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: bezazu@prodigy.net.mx (B. Zazueta Montiel).
individualmente, dada la presencia ocasional de distincin clara-
mente inequvoca entre los diferentes trastornos. Hay dos sistemas
principales de la denicin de casos o clasicacin, de uso comn
en la literatura, el del Colegio Americano de Reumatologa (ACR)
(1990)
1
y los criterios de clasicacin del Consenso Chapel Hill
(CHCC)
2
. Hay varios problemas con estos criterios cuando se uti-
lizan con nes epidemiolgicos. La PAM no gura en el sistema
ACR, pero, en contraparte, el CHCC tampoco toma en cuenta a
los ANCA. El CHCC dene algunas vasculitis y los criterios pro-
puestos no pueden utilizarse como clasicatorios. Por lo tanto, en
este momento no hay criterios validados de clasicacin para la
PAM. Para superar esto, es frecuente que ambos sistemas se usen
en forma paralela, lo que ha llevado a superposicin considerable
1699-258X/$ see front matter 2011 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.reuma.2011.10.001
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S2 B. Zazueta Montiel, L.F. Flores Surez / Reumatol Clin. 2011;7(S3):S1S6
entre distintas categoras
3
. En un intento de superar esta situa-
cin, un grupo internacional de consenso propuso un algoritmo,
que incorpora distintos sistemas y ha sido validado en dos pobla-
ciones separadas
4,5
. La segunda dicultad es la captura de casos.
Las VAA son raras y se necesita una gran poblacin para determi-
nar la incidencia y la prevalencia, lo que plantea dicultades en su
viabilidad. La tercera dicultad es la vericacin de casos; por
suinfrecuencia, enocasiones solamente se reereny corroboranen
centros especializados. Sin embargo, los pacientes con enfermedad
fulminante pueden morir antes del diagnstico y sin comprobarse
la enfermedad. La rareza de estos sndromes hace que los estudios
prospectivos de casos y controles sean difciles porque el tama no
de la poblacin requerida para obtener una estadstica conable
no est fcilmente disponible. A pesar de lo anterior, se ha recopi-
lado un volumen considerable de datos sobre la epidemiologa de
las VAA en los ltimos 20 a nos, aunque gran parte de los datos
proceden de las poblaciones de ascendencia europea. Existe un
amplio consenso en que las vasculitis sistmicas primarias (VSP),
de medianos y peque nos vasos (incluidos GPA, SCS, poliarteritis
nodosa [PAN] y PAM]), tienen una incidencia global anual de apro-
ximadamente 10 a 20/milln, con edad pico de aparicin de 65 a
74 a nos
6-11
.
Un aspecto fundamental para conocer mejor estos sndromes ha
sido la introduccin de los ANCA como marcadores de las vasculitis
de vasos peque nos
12,13
, pero ello no ha sido el caso en otras VSP.
De este modo, no resulta extra no que el diagnstico oportuno
de las VSP constituya uno de los mayores retos que se le pueden
presentar al clnico.
Qu rutas diagnsticas seguir en un paciente en quien se
sospecha una vasculitis sistmica primaria?
En estas patologas nunca sobra enfatizar enrgicamente que
la evaluacin inicial debe incluir una cuidadosa y completa his-
toria clnica, aunada a un minucioso examen fsico como primera
ruta diagnstica. En muchas ocasiones, los pacientes presentan sn-
tomas generales, entre los que se encuentran mialgias, artralgias,
artritis (g. 1), e incluso ebre prolongada de origen desconocido
(mayor a 38

C). Estas manifestaciones son absolutamente inespe-

ccas y, por tanto, proveen poca certeza inicial. A esto pueden
agregarse alteraciones que traducen afectacin multisistmica,
como dolor abdominal, da no cardiovascular y alteraciones del
sistema nervioso central o perifrico. Sin embargo, la aparicin
de otras manifestaciones, como insuciencia renal rpidamente
progresiva, acompa nada de hipertensin arterial, alteraciones del
aparato respiratorio en forma de asma, sinusitis repetida, neumo-
na o la presencia de inltrados pulmonares inexplicables, lesiones
cutneas como prpura palpable, lceras no infecciosas nodula-
ciones, o bien alteraciones del sistema nervioso perifrico como
mononeuritis mltiple opolineuropata, hacenms viable la proba-
bilidad de que una VSP sea la responsable de estos sntomas cuando
se presentan en un individuo. Sin embargo, ello puede aparecer
de forma gradual en el lapso de varias semanas o meses, y mien-
tras tanto, el paciente ha sido ya tratado con la sospecha de otra
enfermedad, lo cual puede modicar la presentacin y, por tanto,
el retraso de un tratamiento adecuado.
Hay ciertas manifestaciones clnicas que pueden orientar ms
hacia una ruta diagnstica adecuada. En los pacientes con VAA,
la presencia de lesiones granulomatosas necrosantes en el tracto
respiratorio superior y/o inferior apunta a GPA. A pesar de ello,
muchas veces esto incluso tarda en reconocerse, ya que entidades
o sntomas como sinusitis crnica, rinitis crnica, ulceracin nasal,
epistaxis, otitis media serosa, tos, hemoptisis y disnea pueden ser
vistos por especialistas dedicados a estos aspectos por meses o a nos
antes de que otras manifestaciones se hagan presentes y se revele
Figura 1. Artritis del tobillo con lesiones cutneas en una paciente con granuloma-
tosis con poliangetis (Wegener).
la caracterstica afectacin multiorgnica de esta enfermedad. En
relacin con esta, la GPA, en trminos generales, es ms comn en
los hombres, con un intervalo de edad de 8 a 80 a nos y una edad
media de 40 a nos; en el 80% de los casos puede presentarse afec-
tacin renal durante la evolucin de la enfermedad, generalmente
posterior a manifestaciones respiratorias altas y a veces bajas tam-
bin. Se caracteriza por hematuria, proteinuria y distintos grados
de insuciencia renal; la biopsia muestra glomerulonefritis necro-
sante segmentaria con mnimo o ningn depsito de inmunoglo-
bulinas o complemento en la inmunouorescencia, y clnicamente
se comporta en ocasiones de forma rpidamente progresiva. Hasta
en el 17% de los casos es la manifestacin inicial. Una caracterstica
adicional de este afeccin es la afectacin ocular, en forma de seu-
dotumor orbitario, escleritis, queratitis o uvetis. Respecto de las
manifestaciones neurolgicas, de un 35 a un 50% de los pacientes
las tiene. En su mayora son del sistema nervioso perifrico, donde
casi la mitad tiene mononeuropata recurrente, mononeuritis ml-
tiple o polineuropata simtrica. Los pacientes con compromiso
del sistema nervioso central (SNC) se pueden presentar con neu-
ropatas craneales, con mayor frecuencia de los pares II, VI y VII,
hemiparesia, convulsiones, afasia y defectos del campo visual,
as como vasculitis del SNC. Son menos frecuentes las apoplejas
isqumicas, la encefalopata, la meningitis granulomatosa basi-
lar, la encefalopata, la paquimeningitis o la mielitis. La principal
especicidad antignica reconocida es contra proteinasa-3 (PR-3),
responsable del patrn citoplasmtico de los ANCA en hasta el 90%
de los casos, particularmente aquellos con afectacin general
14,15
.
En cuanto a la PAM, esta es una vasculitis necrosante que afecta
a los vasos de peque no calibre y que carece de inamacin granu-
lomatosa, lo que la distingue de la GPA; en la PAM, las alteraciones
renales son ms frecuentes, por ende, de manera comparativa con
la GPA, la glomerulonefritis rpidamente progresiva, con necrosis
glomerular focal y segmentaria es ms comn. El promedio de edad
de inicio es de 50 a nos y es un poco ms frecuente en los hom-
bres. Los sntomas de afectacin constitucional. como artralgias
o ebre, pueden estar presentes mucho antes del reconocimiento
de la enfermedad, cuando se presenta como nefritis rpidamente
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B. Zazueta Montiel, L.F. Flores Surez / Reumatol Clin. 2011;7(S3):S1S6 S3
Figura 2. Presencia de prpura palpable en una paciente con granulomatosis con
poliangetis (Wegener). Estas lesiones puedenverseprcticamenteencualquier caso
de vasculitis primaria de vasos de peque no calibre. Obsrvese cmo algunas lesiones
coalescen y otras tienen centro necrtico.
progresiva. La afectacin pulmonar ocurre con mayor frecuencia
que en las vasculitis de mediano calibre. Los problemas neurolgi-
cos sontambinfrecuentes y ennuestros pacientes (datos no publi-
cados) se aprecia neuropata perifrica en hasta el 75% de los casos.
La principal especicidad antignica de los ANCAse dirige contra la
mieloperoxidasa (MPO)
16
. El SCS tiene desde luego ciertos antece-
dentes y hallazgos importantes, de los que se enfatizan el asma y la
eosinolia perifrica. En esta enfermedad es importante reconocer
la afectacin gastrointestinal, y particularmente la cardaca, que es
la primera causa de muerte en estos pacientes. La positividad de
ANCA en esta entidad es la menos frecuente de las tres
17,18
.
La PANfue la primera VSP descrita. Afecta particularmente a los
vasos arteriales de mediano calibre; es importante reconocer que
la forma primaria se ha vuelto extremadamente poco prevalente en
las ltimas dcadas y que muchos de los casos antes observados se
asocian a otras afecciones, particularmente hepatitis B (y en menor
frecuencia C) e infeccin por el VIH, con algunos otros relacionados
con leucemia. Puede afectar a cualquier rgano; sin embargo, la
piel, los nervios perifricos, el tracto gastrointestinal y los ri nones
(por isquemia de vasos de mayor calibre a los glomrulos) son los
ms comnmente afectados. La revisin de grandes series muestra
que la edad promedio de los pacientes est alrededor de los 50 a
60 a nos y que, encomparacinconlas formas primarias, los pacien-
tes con PAN secundaria a una infeccin por virus de hepatitis B
tienen con mayor frecuencia neuropata perifrica, dolor abdomi-
nal, cardiomiopata, orquitis, hipertensin y afectacin neurolgica
(en particular, la mononeuritis mltiple)
19
. Debemos hacer men-
cin especial respecto de que, a la fecha, es claro que esta vasculitis
no se asocia con ANCA y que muchos de los casos que as se descri-
bieron inicialmente correspondan a pacientes con PAM.
En contraste con las VAA, la prpura de Schnlein-Henoch es
ms comn en pacientes peditricos y se caracteriza por afectacin
cutnea, articular, del tracto gastrointestinal, y renal; esta ltima
muestra una histologa similar a la vista en la glomerulonefritis
asociada con ANCA, aunque con el caracterstico depsito de IgA en
los glomrulos mediante inmunouorescencia. Algunos pacientes
presentan manifestaciones neurolgicas perifricas, si bien ello es
raro
20
.
En nuestro medio, las dos vasculitis de vasos de gran calibre
sonms infrecuentes que aquellas VAA, particularmente la arteritis
de clulas gigantes (ACG), que es casi inexistente. En estas patolo-
gas, unaspecto fundamental es el grupo de edades y caractersticas
raciales de quienes las desarrollan; la ACG predomina claramente
en caucsicos y en pacientes mayores de 60 a nos, mientras que la
arteritis de Takayasu lo es en pacientes de origen oriental, mujeres,
y menores de 40 a nos. Entodo caso, las manifestaciones isqumicas
en ambas vasculitis son muy importantes e incluyen claudicacin
de miembros torcicos y plvicos, de mandbula, dolor facial, sn-
tomas neurolgicos de origen central, manifestaciones oculares
que representan isquemia tales como amaurosis fugax, diplopa
o defectos del campo visual, adems de manifestaciones genera-
les que se han descrito antes en las otras VSP, pero cuya forma
de presentacin puede ser incluso ms prolongada e indolente. Un
aspecto esencial en la evaluacin de los pacientes en quienes se
sospechan estas dos entidades es la palpacin de los pulsos peri-
fricos para evaluar si existe asimetra y la presencia de frmito,
la evaluacin de la presin arterial en todas las extremidades y la
auscultacin cuidadosa en bsqueda de soplos
21,22
.
Dentrode la ruta diagnstica, los estudios paraclnicos (serolgi-
cos e histopatolgicos) y de imagenologa tiles para el diagnostico
de las VSP se describen a continuacin. Los exmenes de labora-
torio deben incluir un hemograma completo, qumica sangunea,
examen general de orina, con anlisis minucioso del sedimento
urinario y, si el examen general de orina muestra proteinuria ais-
lada, se debe efectuar cuanticacin de protenas en orina de 24 h,
depuracin de creatinina y pruebas de funcin heptica, as como
medicin de los reactantes de fase aguda (protena C reactiva y
velocidad de sedimentacin globular). Los ANCA han demostrado
ser de granutilidady unbiomarcador sensible y especco
23
de uno
de los subgrupos ms frecuentes de VSP siempre y cuando se hagan
en laboratorios conables y en un contexto clnico apropiado. No
es objeto de esta revisin describir en detalle las caractersticas de
estaprueba, paraloquesereereal lector aexcelentes revisiones
12
;
sin embargo, es importante mencionar que no todos los pacientes
con vasculitis tienen ANCA positivos.Los informes sobre los ANCA
en las diferentes formas de VAA varan considerablemente. Se ha
informado su positividad en el 40 al 95% de los pacientes con GPA,
el 40-90% de los sujetos con MPA y en el 10 al 70% de los pacientes
con SCS
12,13,15-18
. La razn de estas discrepancias se puede deber
a las cohortes seleccionadas, la extensin de la enfermedad y la
actividad en el momento de toma de las muestras, los criterios
utilizados para establecer el diagnstico y los valores lmite posi-
tivos y puntos de corte establecidos de los ensayos utilizados. Este
problema no ha sido sucientemente aclarado por los productores
de tcnicas comerciales de ELISA o por los laboratorios diagnsti-
cos que utilizan estuches comerciales. Con nes de utilidad de los
clnicos que deciden entre varios diagnsticos diferenciales, sera
necesario no solo un valor de corte positivo de ANCA en donan-
tes sanos, sino tambin en pacientes con diferentes enfermedades
inamatorias.
Entre mdicos de primer contacto y otros no habituados por
su especialidad a ver a pacientes con estos problemas, esta es una
premisa inicial fundamental. El resultado positivo de ANCA no es
sinnimo de vasculitis, como lo inverso tampoco, es decir, que las
vasculitis, ya sea primarias o secundarias, deban ser ANCA posi-
tivas. Indicar en exceso esta prueba en contextos clnicos poco
sustentables de una vasculitis primaria puede resultar grave por
las consecuentes decisiones cuando un paciente resulta positivo en
una prueba sin tener VAA o, por el contrario, descartarla solamente
basndose en el resultado de los ANCA, sin tomar en cuenta todos
los elementos apropiados
24
.
Por otro lado, en este momento, solo estn claramente estable-
cidos el vnculo y la solidez de este cuando los ANCA detectados
por inmunouorescencia indirecta (IFI) tienen como antgenos
blanco a la PR-3 y la MPO
23,25
. Muchos otros antgenos contenidos
en los neutrlos y monocitos pueden dar positividad en esta
prueba mediante IFI y no ser vasculitis. Como ejemplo ms comn,
los P-ANCA estn presentes en otras enfermedades inamatorias
crnicas, como la artritis reumatoide, el sndrome de Felty, la colitis
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S4 B. Zazueta Montiel, L.F. Flores Surez / Reumatol Clin. 2011;7(S3):S1S6
Tabla 1
Ciertas caractersticas de orden prctico presentes en las VSP que permiten orientar cul entidad es la presente
Entidad Edad Grupo poblacional Manifestaciones clnicas ms
orientadoras
Estudios paraclnicos tiles
Arteritis de clulas
gigantes
Mayores de 60 a nos Caucsicos Isqumicas visuales y neurolgicas,
generales, polimialgia reumtica
acompa nante
VSG muy elevada; US Doppler de
arterias temporales, imagenologa
vascular de cabeza, cuello y tronco
Arteritis de Takayasu Menores de 40 a nos Mujeres. Pacientes
de Extremo Oriente
Inespeccas; en etapas avanzadas
isqumicas en distintos territorios
Imagenologa vascular
Poliarteritis nodosa Adultos jvenes
y mayores
Ninguno Generales graves y prolongadas,
neuropata perifrica, afectacin
ocasional en los genitales, ausencia
de glomerulonefritis
Descartar asociacin con hepatitis
(particularmente B)
Enfermedad
de Kawasaki
Poblacin peditrica
(lactantes,
preescolares, escolares
sobre todo)
Pacientes de Lejano
Oriente
Adenomegalias, ebre, afectacin
de mucosas, afeccin cardiaca
Ninguna en etapas tempranas;
ecocardiograma, estudios de imagen
vascular coronaria
Granulomatosis
con poliangetis
Adultos Ninguno
predominante. Raro
en orientales
Sinusitis de repeticin, estenosis
subgltica, afectacin de las vas areas
superiores y tica. Afeccin ocular en
ms del 30%
C-ANCA con especicidad para PR-3
Poliangetis
microscpica
Adultos Ninguno predominante Afectacin renal, neurolgica, cutnea P-ANCA con especicidad para MPO
Sndrome de
Churg-Strauss
Adultos Ninguno predominante Asma, afeccin pulmonar,
gastrointestinal, cutnea. Afectacin
cardiaca (la ms mortal)
Eosinolia perifrica. ANCA con patrn
perinuclear y especicidad para MPO
entre 30-70% de los casos
Prpura de
Schnlein-Henoch
Predomina en
poblacin peditrica
(escolares). Segundo
pico en adultos
mayores de 50 a nos
Ninguno predominante Afectacin cutnea, articular,
gastrointestinal, renal
IgA srica elevada, biopsias
con depsito de IgA en IFI
Enfermedad de Behc et Predomina en adultos Pacientes de Oriente
Medio. Ms grave
en hombres
lceras recurrentes en las mucosas
oral y genital. Enfermedad ocular.
Fenmenos trombticos. Afeccin
neuroptica en SNC
Prueba de patergia positiva en 4-50%.
Ninguna otra prueba especca
Vasculitis
crioglobulinmica
Adultos Ninguno predominante Afectacin cutnea, renal, neurolgica Crioglobulinas en suero; frecuente
asociacin con hepatitis C
PR-3: proteinasa 3; MPO: mieloperoxidasa; VSG: velocidad de sedimentacin globular; VSP: vasculitis sistmica primaria.
ulcerosa crnica, la hepatitis crnica, la cirrosis biliar primaria,
la colangitis esclerosante y el sndrome de Sweet, entre otros. En
comn, todos ellos reconocen en forma frecuente otros antgenos
distintos a PR-3 y MPO. Por lo tanto, la comprobacin mediante
estudios sobre fase slida como el ELISA, acerca de su especicidad
contra PR-3 y/o MPO es necesaria, con el n de descartar que dicho
resultado por IFI se explique al reconocer antgenos que no se han
asociado en su autorreactividad con las VAA
25
.
Otra mencin importante se reere a la presencia de vasculitis
secundarias, como las vistas en otras enfermedades autoinmunita-
rias, como el lupus eritematoso sistmico, las asociadas a ciertos
frmacos, en particular los medicamentos antitiroideos, y aquellos
sujetos con destruccin nasal por cocana. En estos pacientes, pue-
den existir ANCA positivos por IFI a ttulos altos, pero los antgenos
que reconocenpuedenser diferentes, comola elastasa, enel casode
los usuarios de cocana, o la MPO, que puede verse en las vasculitis
asociadas alupus oafrmacos; lapolirreactividadaotros antgenos,
que explica la coexistencia de otros marcadores serolgicos positi-
vos (anticuerpos contra ADN, cardiolipina, beta-2-glucoprotena I),
es frecuente y, desde luego, es muy importante la presencia de cier-
tos datos clnicos propios de la otra patologa autoinmunitaria o
el antecedente de exposicin a frmacos, as como la inconsisten-
cia entre los hallazgos histolgicos y las manifestaciones clnicas
(vase ms adelante). Por tales razones, hay autores que han pro-
puesto que estos otros autoanticuerpos sean denominados de otra
forma y no ANCA
26,27
.
Algo que se debe recordar es que un peque no porcentaje de
pacientes con demostracin histolgica de VAA son ANCA nega-
tivos. Otras pruebas serolgicas recomendadas dependen de la
evaluacin inicial, pero dado que muchas entidades autoinmuni-
tarias comparten varios de los sndromes clnicos presentes en las
VSP, puede decirse, en forma general, que es conveniente solicitar
anticuerpos antinucleares (AAN) en clulas HEp-2, complemento
y factor reumatoide. De acuerdo con la positividad y patrn de
los AAN, puede solicitarse serologa especca (anti-ADN, anti-Sm,
anti-RNP, anti-Scl70, anti-Ro, anti-La, anticentrmero, etc.). En
caso de sospecharse una causa infecciosa de la vasculitis sospe-
chada, se deben solicitar la serologa contra el VIH o el virus de las
hepatitis B o C, as como las crioglobulinas.
Los estudios de imagenologa representan una importante
herramienta. Por ejemplo, una radiografa de trax es adecuada en
la evaluacininicial, dada la afeccinpulmonar frecuente enla GPA,
enocasiones enforma silente si se trata de enfermedadnodular que
traduce inamacin granulomatosa. Otros ejemplos de ello se dan
en la reciente descripcin de casos de brosis pulmonar idioptica
enPAM, laafectacincardiacaenel SCSylaarteritis deTakayasu(en
forma secundaria, muchas veces como resultado de hipertensin
arterial o de valvulopata). Por otro lado, avances recientes en ima-
genologa son particularmente tiles en el caso de las vasculitis de
grandes vasos, lo que permite evitar angiografas convencionales.
Esteaspectosedetallaenotroartculodeestenmero. Estudios adi-
cionales de gabinete irn de acuerdo con las entidades especcas
y se pueden emplear en la investigacin del diagnstico diferencial
en las vasculitis de peque nos vasos; la tomografa computarizada
(TC) y la resonancia magntica proporcionaninformacintil sobre
la inamacin y el da no de rganos, como en el caso de la GPA, en la
que la TC de senos paranasales muestra datos caractersticos. Una
TC de alta resolucin (TACAR) de los pulmones es fundamental en
las VAA.
En la tabla 1 se resumen ciertos aspectos de orden demo-
grco y clnico que pueden ser orientadores como puntos que
se deben considerar al sospechar alguna VSP y, en particular,
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B. Zazueta Montiel, L.F. Flores Surez / Reumatol Clin. 2011;7(S3):S1S6 S5
Figura 3. A y B). La biopsia de la piel afectada mostrada en la imagen anterior pre-
senta en el panel superior, inltrado en la dermis papilar, con extensin a la dermis
reticular (40) y un acercamiento, en el panel inferior, del inltrado que ocupa toda
la pared del vaso sanguneo, con leucocitoclasia (100, HE).
se presentan los que en forma prctica orientan a alguna de
ellas.
Es necesario efectuar una biopsia para conrmar el diagnstico
de una vasculitis primaria?
En el contexto de la ruta diagnstica, el examen histolgico es
considerado el estndar de oro en las vasculitis. A pesar de ello,
no siempre se obtiene el diagnstico. Por ejemplo, en el caso de la
biopsia de la arteria temporal, puede existir un 10% de pacientes
en quienes no se hallan las caractersticas histopatolgicas cono-
cidas, incluso en centros de excelencia. La naturaleza segmentaria
de la enfermedad explica en parte esto
28
. De igual forma, en un
cierto subgrupo de pacientes con lesiones histolgicas caracters-
ticas en biopsias renales
29
o cutneas (gs. 2 y 3), los hallazgos
pueden no correlacionar del todo con los resultados de los ANCA.
En todo caso, las manifestaciones clnicas, apoyadas en lo posible
por mtodos de imagen que muestren afeccin de determinados
rganos en forma ms objetiva, pueden guiar la obtencin de tejido
con nes conrmatorios. Por ejemplo, la biopsia renal es particu-
larmente til en el diagnstico de las VAA y la exclusin de otras
enfermedades, como neoplasias o infecciones. Adems, las carac-
tersticas histolgicas proporcionan oritentacin pronstica en la
glomerulonefritis asociada a ANCA
30
. Por otra parte, la utilidad de
la biopsia se extiende en algunos casos a demostrar la presencia
de cicatrizacin con da no funcional. Tambin, dada la ausencia de
biomarcadores ms especcos que correlacionen adecuadamente
con el grado de actividad inamatoria de la enfermedad, el examen
histolgico puede ser el nico medio de exclusin de inamacin
activa y puede guiar las decisiones teraputicas. Si bien siempre
ser deseable obtener tejido histolgico para la conrmacin del
padecimiento sospechado, algunas condiciones no siempre lo per-
miten. Por ejemplo, en un paciente con ndulos pulmonares, que
se encuentre en ventilacin mecnica, con ditesis hemorrgica e
inestabilidad hemodinmica, la obtencin de tejido adecuado para
la conrmacin histolgica es difcil. En este contexto, la exclusin
por todos los medios posibles de otras condiciones que expliquen
la manifestacin clnica que hizo sospechar una vasculitis y la indi-
cacin, realizacin correcta, as como la adecuada interpretacin
de las pruebas serolgicas, como los ANCA, pueden ser clave para
la toma de decisiones inmediatas, lo que permite esperar un mejor
momentoparaobtener conrmacinhistolgica, lacual es deseable
en casos complejos.
Finalmente, debemos citar que una biopsia negativa no excluye
necesariamente la enfermedad y una biopsia con cambios compati-
bles, pero explicados satisfactoriamente por otras patologas, como
puede ser la presencia de inamacin vascular en un foco de infec-
cin fngica o micobacteriana, no siempre indica la presencia de
una VSP, por lo que es necesaria la adecuada correlacin clnico-
patolgica de estas enfermedades para evaluar la evolucin de
los pacientes.
Cmo hacer el diagnstico diferencial entre las vasculitis
sistmicas primarias y las secundarias a otras patologas?
Ya que noes sorprendente que muchas enfermedades de diversa
causa constituyan parte esencial del diagnstico diferencial de las
VSP, es importanteconocer las condiciones queregionalmentepue-
dan ser importantes para un ejercicio diferencial adecuado. Ya
que las implicaciones teraputicas de las VSP pueden conllevar un
riesgo de adquirir o exacerbar infecciones, estas emergen como
las ms importantes que se deben considerar. Como ejemplo valga
citar que padecimientos infecciosos crnicos, como micobacterio-
sis o infecciones por hongos, pueden dar sntomas similares, con
extensinmultiorgnicaeinclusoserologapositivaparaANCA. As,
enpases comoel nuestro, oalgunos lejanos, comoIndia, el contexto
clnico y serolgico de sujetos con ebre, lesiones cutneas y mani-
festaciones pulmonares debe ser adecuadamente considerado
31,32
.
Adems de estas condiciones y de otras, como las enfermedades
neoplsicas, que son grandes simuladoras, existe un grupo impor-
tante de condiciones que tienen como rgano blanco fundamental
la piel y que, en forma global, se conocen como seudovasculitis.
Estas lesiones, que se pueden manifestar clnicamente como pete-
quias, prpura, equimosis, lceras digitales, necrosis, gangrena,
ndulos o lceras, en muchas ocasiones recurrentes, obligan a la
minuciosa bsqueda de factores condicionantes de su presencia.
Ejemplos de estas seudovasculitis son: seudovasculitis
hemorrgica, que se produce por la incompetencia de las paredes
de los vasos afectados y puede estar relacionada con diversos fac-
tores que incluyen el depsito en la pared vascular de sustancias
(amiloide, calcio), deciencias nutricionales (escorbuto), prpura
inamatoria no vascultica (dermatitis purprica pigmentada),
por artrpodos, virus o reacciones a medicamentos, as como los
trastornos de la coagulacin como la trombocitopenia. La seudo-
vasculitis ciantica se debe a la oclusin de un vaso sanguneo
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S6 B. Zazueta Montiel, L.F. Flores Surez / Reumatol Clin. 2011;7(S3):S1S6
por mbolos, trombos o hiperplasia brointimal (endarteritis
obliterante) e incluye diversas condiciones, tales como prpura
fulminante, necrosis por cumarnicos, sndrome por anticuerpos
antifosfolpido, mixoma cardiaco, embolizacin por colesterol,
calcilaxis y arteritis por radiacin
33,34
.
Conclusiones
El diagnstico de las VSP es una de las ms difciles tareas a
las que cualquier clnico puede enfrentarse. La presencia de una
amplia constelacin de hallazgos clnicos, serolgicos, histolgi-
cos y de imagen debe considerarse en su justo peso despus de
un ejercicio clnico completo. Una apropiada orientacin diagns-
tica, que considere los diagnsticos diferenciales ms adecuados a
cada paciente particular y su entorno, es la piedra angular para el
diagnstico oportuno. Estas dicultades son un reto para cualquier
mdico, como lo han sido para inmunlogos y epidemilogos, si
bien cada vez ms hay inters en estas enfermedades, lo que ha
permitido un avance en su conocimiento.
La nomenclatura de estas enfermedades est incluso siendo
revisada. No hay duda de que el aumento en el conocimiento de
los mecanismos siopatognicos y, en un futuro, de la causa
de algunas de ellas permitir, como ha sucedido recientemente con
la granulomatosis de Wegener, ahora denominada GPA (Wegener),
una mejor denicin de estas patologas.
Otro reto es la carencia de criterios diagnsticos en las VSP,
aunque actualmente est en curso un proyecto de investigacin
multinacional para elaborarlos. Los actuales criterios de clasica-
cin del ACR fueron desarrollados en 1990, hace 21 a nos, antes de
la disponibilidad de algunas pruebas de diagnstico muy impor-
tantes (p. ej., ANCA). Esfuerzos multinacionales, como el proyecto
conjunto de ACR y EULAR (Liga Europea en contra del Reuma-
tismo), llamado Estudio sobre el diagnstico y clasicacin de las
vasculitis (DCVAS por sus siglas en ingls)
35
, buscan solventar este
aspecto en los prximos a nos.
El advenimiento y el posicionamiento de los ANCA en el diag-
nstico de las VSP representaron un gran avance en el diagnstico,
pero ello solamente ha permitido la mejor caracterizacin de un
peque no nmero de estas enfermedades y, en todo caso, tam-
poco han permitido agregar valor en el seguimiento anticipado
de pacientes en momentos de recurrencia de la enfermedad o en
discriminar la coexistencia de complicaciones como infecciones,
comunes en el curso del tratamiento de la GPA o la PAM. El reto
en encontrar otros biomarcadores para otras VSP est en pie y su
bsqueda es una tarea continua.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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