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Enfermedades vricas cutneas

Generalidades
Los virus constituyen un grupo nico de agentes infecciosos de estructura subcelular, que se distinguen
de otros microorganismos por las siguientes caractersticas:
Tabla 1
Formas de persistencia de las infecciones vricas
Tipo de
infeccin
Caractersticas
Aguda Las infecciones tienen un curso agudo y
autolimitado
crnicas Tras la primoinfeccin las partculas
vricas pueden ser aisladas
constantemente en el organismo
latentes Tras la primoinfeccin el virus persiste
en el organismo de forma no
demostrable
lentas El perodo de incubacin previo a las
manifestaciones clnicas es muy
prolongado
1. Su tamao reducido (20-300 nm), les permite atravesar los filtros bacteriolgicos
2. Son parsitos intracelulares estrictos
3. Presentan un tropismo celular especfico,
4. Estn constituidos por un nico tipo de cido nucleico, DNA o RNA que se haya rodeado por una
cubierta proteica o cpside. El conjunto de cido nucleico y cpside es el denominado nucleocpside o
core del virus, el cual, a su vez, puede hallarse recubierto de una envoltura o peplos. Son los denominados
virus con envoltura.
Las infecciones vricas pueden producirse con diversas formas de persistencia que estn resumidas en la
tabla 1 y que explican las diversas manifestaciones cutneas de estas infecciones. La mayora de las
enfermedades vricas tienen un curso agudo y autolimitado, pero existen otras formas de persistencia
como las enfermedades crnicas en las cuales es posible detectar la presencia de virus de forma
continuada. Otras enfermedades vricas pueden acantonarse despus de una primoinfeccin -clnica o
asintomtica - y estar en estado latente presentando un nmero variable de recidivas. Existen
enfermedades vricas lentas que presentan un perodo de incubacin muy prolongado y desarrollan las
lesiones clnicas de forma muy prolongada.
Existen mltiples enfermedades cutneas producidas por virus resumidas en la tabla 2.

Tabla 2. Infecciones cutneas producidas por virus
Virus Infeccin producida
Herpes virus
I Herpes simple oral
II Herpes simple genital
III Varicela-Zoster
IV
Virus de Epstein Barr. Mononucleosis
infecciosa, Leucoplasia vellosa
V
Citomegalovirus, Mononucleosis like
sindromes, infecciones congnitas
VI Exantema sbito
VII ?Pitiriasis rosada de Gibert
VIII Sarcoma de Kaposi
Papilomavirus Verrugas
Poxvirus
Viruela, Orf, ndulo de los ordeadores,
Molluscum contagiosum
Otras
enfermedades
vricas
Enfermedad pie mano boca,
Sarampion
Rubeola
Eritema infeccioso
2

Sndrome de Gianoti-Crosti

Infecciones por Herpes virus
Los virus del grupo de los herpes viridae estn constituidos por un grupo de virus DNA con caractersticas
morfolgicas y biolgicas comunes. Todos ellos tienen la capacidad de persistir en estado latente y de
inducir inclusiones intranucleares en las clulas infectadas
Herpes virus tipo I y II, Virus del herpes simple (HSV I y II)
La infeccin por virus del herpes simple tipo I y II puede producir infecciones agudas (primoinfeccin),
latente y recurrente. El nico husped conocido es el hombre. Su transmisin se produce por inoculacin
directa de la piel o de las mucosas a partir de secreciones infectadas. El VHS puede diferenciarse por
mtodos serolgicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2, los cuales presentan numerosas diferencias
bioqumicas y biolgicas. El HVS tipo I se relaciona predominantemente con el herpes orolabial y el HSV
tipo II con el herpes genital.
La infeccin por HSV-I se adquiere por contacto interpersonal a travs de la saliva infectada o de otras
secreciones. El HSV-II se adquiere por contacto sexual. Una vez adquirido el virus este se replica en la zona
de infeccin y migra retrgradamente a travs de las fibras nerviosas hasta el ganglio sensitivo donde
produce una infeccin latente a partir de la cual va a producir las infecciones recurrentes. En las
infecciones por virus del herpes simple tipo I y II, podemos encontrar diversas situaciones clnicas
resumidas en la tabla 3.
Tabla 3. Formas clnicas de infeccin por virus del herpes simple
Forma
clnica
Caractersticas
Herpes
Tipo I
Primoinfeccin 99% Asintomtica, 1% Gingivoestomatitis herptica. La forma de herpes
simple primario en los recin nacidos puede ser grave y puede
acompaarse o no de manifestaciones cutneas, pudiendo existir viremia
y afectacin de rganos internos, incluyendo el sistema nervioso central,
que puede tener un pronstico fatal.
Infeccin
recurrente
Las infecciones por virus de herpes simple se caracterizan por lesiones
ppulo-vesiculosas agrupadas. Las lesiones vesiculares presentan una
umbilicacin central y suelen ulcerarse y cubrirse de una costra en el
perodo de 7-10 das.
Infeccin crnica Ulcera oral o prioral de varias semanas de evolucin. Se observa en
pacientes inmunodeprimidos
Infeccin
diseminada -eczema
herpeticum-
Infeccin por HSV diseminada en pacientes con dermatitis atpica u otra
enfermedad dermatolgica previa.
Herpes
Tipo II
Primoinfeccin La cervicitis herptica es la localizacin ms frecuente, puede ser
asintomtica, puede desarrollar ulceraciones profundas
Infeccin recurrente El herpes simple recurrente genital consiste en grupo de vesculas sobre
base eritematoso afectando a la zona genital del hombre o mujer,
soliendo durar entre 7-14 das
Infeccin crnica Ulcera genital o anal de varias semanas de evolucin afectando a
inmunodeprimidos
Infeccin neonatal Lesiones cutneas diseminadas en recin nacidos de madres afectas de
herpes genital. Se acompaa de afectacin ocular, cerebral y sistmica.
La primoinfeccin por HSV tiene perodo de incubacin que oscila entre 2 y 12 das (6 das de promedio),
generalmente es asintomtica o se acompaa de sntomas generales como malestar, fiebre,
linfadenopata. Cuando produce sntomas suele manifestarse como vesculas y ulceras de pequeo
tamao afecta a toda la mucosa oral -gingivo estomatitis herptica-. Las lesiones recurrentes suelen
localizarse en el labio -herpes labial recurrente- si bien puede observarse en otras localizaciones como la
regin perioral, nariz o mejillas. Los factores que desencadenan las recurrencias son mltiples e incluyen
el desarrollo de fiebre, el ciclo menstrual, la exposicin solar o las manipulaciones dentales entre otros.
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El herpes simple recurrente oral, puede afectar a la regin perioral o nariz, se caracteriza por la formacin
de vesculas sobre base eritematosa, con tendencia a recurrir en la misma localizacin soliendo durar
entre 7-10 das. Las lesiones suelen recurrir tras exposiciones solares, situaciones de fiebre, traumatismos,
etc. Existen localizaciones caractersticas del herpes simple como el Panadizo herptico, que refiere a la
localizacin de la infeccin en los dedos y manos y que se acostumbra a observar en personal sanitario
tras la infeccin ocupacional. El herpes simple en pacientes inmunocompetentes suele tener un curso
benigno autolimitado no siendo preciso administrar tratamiento, en ciertas situaciones pude presentar
complicaciones que estn resumidas en la tabla 4. La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin
bacteriana por estafilococo. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crnicas en
forma de lceras orales o periorales de curso trpido. En pacientes con patologa dermatolgica previa,
especialmente dermatitis atpica, puede observarse una generalizacin de las lesiones, que se conoce
como eczema herpticum o erupcin varioliforme de Kaposi.
El eritema multiforme es un cuadro reactivo que afecta a piel y mucosas y que representa una respuesta
inmune del paciente ante un factor desencadenante. Las causas ms frecuentes con las infecciones, las
medicaciones y menos frecuentemente neoplasias o enfermedades del tejido conectivo. En ms del 50%
de casos el eritema multiforme se relaciona con una infeccin por virus del herpes simple tipo I.
Clnicamente el eritema multiforme puede presentarse en dos variantes la forma minor o limitada o la
forma major o sndrome de Stevens-Johnson. La forma minor se caracteriza por una erupcin cutnea que
aparece entre 3 y 14 das despus del herpes labial, consistente en mculas y ppulas de distribucin
acral que adoptan una morfologia en diana con un anillo externo eritematoso rodeando uno interno
edematoso y una rea central purpurica o vesicular con reas de necrosis. Un 20-40% de pacientes tienen
lesiones orales en forma de erosiones superficiales. La forma major o sndrome de Stevens-Johnson es
ms grave, con afectacin del estado general y con lesiones cutneas y especialmente mucosas muy
prominentes.
En el herpes simple genital la infeccin suele tener un perodo de incubacin de 4 das (2-12) y desarrolla
la primoinfeccin que suele durar unos das tras lo cual el virus pasa a un estado latente y se pueden
producir reinfecciones sintomticas o asintomticas. La primoinfeccin suele manifestarse con sntomas
locales (100%) y sistmicos (40-60%). Los sntomas locales incluyen las lesiones cutneas y/o mucosas
consistentes en mculas que evolucionan hacia ppulas-vesculas-pstulas-lceras y costras,
acompaadas de dolor local muy intenso y adenopatas, en el varn las lesiones suelen afectar al glande
o al raz del pene y en la mujer afectan a vulva y vagina si bien en ambos casos puede observarse lesiones
en regin perianal y glteo. Los sntomas generales incluyen fiebre, cefalea malestar y mialgias. Tras la
infeccin el virus pasa a estar en estado latente produciendo frecuentemente reinfecciones. El 90% de
pacientes presentan al menos 1 episodio, el 38% presentan 6 o ms episodios y el 20% presentan ms de
10 episodios al ao de la primoinfeccin. La frecuencia e intensidad se reduce paulatinamente con o sin
tratamiento supresor. Las lesiones clnicas de las recurrencias suelen solo tener sntomas locales y de
menor duracin e intensidad que la primo infeccin. Frecuentemente se producen recurrencias
asintomticas que son responsables en gran parte de la difusin del virus. Los pacientes
inmunodeprimidos pueden desarrollar lesiones crnicas caracterizadas por lceras genitales de curso
prolongado. El herpes neonatal es una infeccin producida generalmente por HSV-II, que
afecta predominantemente a recin nacidos cuya madre a desarrollado una primoinfeccin genital (en el
30-50% de casos) cerca del momento del parto y menos frecuentemente (3%) en los casos en que la madre
tiene un herpes genital recurrente. El herpes neonatal es una enfermedad grave con afectacin cutnea
diseminada as como con afectacin sistmica con afectacin ocular, neurolgica, y multiorgnica.
Tabla 4. Complicaciones del herpes simple
Impetiginizacin Infeccin secundaria por estafilococo aureus o streptococo piogenes
Eczema herpeticum
generalizacin de las lesiones en pacientes con dermatitis atpica o
enfermedad de Darier
lesiones crnicas Lesiones ulceradas regin perioral en pacientes con HIV
Eritema multiforme
Cuadro reactivo frente a la infeccin con lesiones en diana, de
distribucin simtrica y acral.
4

El diagnstico de la infeccin por HSV I y II debe realizarse por los hallazgos clnicos, el test de tzank, PCR
y el cultivo viral as como la serologa para HSV-I y II. El test de Tzank muestra la presencia de clulas
epiteliales gigantes multinucleadas y clulas citopticas con marginacin de la cromatina. La biopsia de
las lesiones muestra la existencia de vesculas intraepidrmicas con presencia de clulas balonizadas,
acantolticas y clulas gigantes multinucleadas.
El tratamiento incluye la administracin de antivricos orales (acivlovir, valaciclovir o famciclovir) con
pautas de tratamiento diferentes en relacin a si se trata de una primoinfeccin, una infeccin recurrente
o se quiere administra un tratamiento supresor. En la primoinfeccin por HSV-I es til la administracin
de Aciclovir oral a dosis de 200 mg/5vd/ 7 das. En las recurrencias la aplicacin de antivricos tpicos es
de dudosa eficacia o una eficacia semejante a la obtenida mediante la aplicacin tpica de fomentos
alcohlicos, de permanganato
potsico o sulfato de cobre.
En pacientes inmunodeprimidos
o lesiones extensas es necesario
la administracin de Aciclovir
oral. En el herpes genital el
tratamiento es necesario
realizar tratamiento de la
primoinfeccin as como de las
recurrencias con antivricos
orales (tabla 5). En el herpes
genital cuando los brotes son
frecuentes (ms de 6 brotes al
ao) puede realizarse un
tratamiento supresor que por
una parte reduce o elimina los
brotes y por otra parte reduce
hasta en un 95% la eliminacin
asintomtica del virus.
Herpes virus tipo 3 o virus Varicela Zoster (VZV)

El herpes virus tipo 3 es el responsable de la varicela y del herpes zoster. La varicela corresponde a la
primoinfeccin por el virus siendo una enfermedad aguda, febril, caracterizada por una erupcin cutnea
generalizada y auto limitada, tras cuya curacin clnica el virus persistir en estado latente, acantonado
en el sistema nervioso central y en los ganglios dorsales sensitivos, durante el resto de la vida. En
determinadas circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar a una infeccin localizada de la piel
que es el herpes zoster y a la neuralgia pos herptica.
Epidemiologa y patogenia. La especie humana constituye el nico reservorio conocido del virus. La
varicela es extremadamente contagiosa -un 80-90% de los familiares susceptibles de un afecto contraer
la enfermedad-. La varicela es una infeccin fundamentalmente infantil y ms del 90% de los casos
ocurren antes de los 9 aos; es rara en la poblacin adulta en el mundo occidental. La mayora de los casos
ocurren en primavera e invierno. La transferencia transplacentaria de inmunidad pasiva protege
normalmente al nio durante los primeros meses de vida. La transmisin ocurre por contacto directo o
por aerosoles que contienen el virus. La infeccin inicial se produce probablemente en el tracto
respiratorio seguido de la replicacin vrica a nivel de la faringe o de los ganglios linfticos regionales. El
perodo de incubacin en un paciente inmunocompetente es de entre 8 y 21 das. Tras el perodo de
incubacin se produce una segunda viremia con replicacin del virus a nivel del hgado, bazo y otros
rganos a partir del cual se extiende por todo el organismo. La enfermedad se inicia con una fiebre
moderada, malestar y la aparicin de lesiones cutneas que se caracterizan por la aparicin de brotes
sucesivos de mculas, ppulas, vesculas y costras, siendo las vesculas umbilicadas y rodeadas de un halo
eritematoso, pudiendo observarse lesiones en todos los estadios de evolucin. Las vesculas se
caracterizan por la presencia de clulas gigantes multinucleadas (caractersticas de todas las infecciones
herpticas). La duracin del rash es de aproximadamente 7 das. Las lesiones suelen iniciarse en el tronco
y se extienden para afectar a cara, extremidades y se acompaan de afectacin mucosas. En reas de
irritacin o de quemadura solar muestran una mayor concentracin de vesculas. El paciente es
contagioso desde un da antes hasta unos 6 das despus de la aparicin del exantema, o hasta que las
lesiones alcanzan el estado de costra. La varicela es, por lo general una enfermedad auto limitada y de
Tabla 5. Tratamiento del herpes genital
primoinfeccin recurrencias supresin
Aciclovir 200 mg/5vd/7-
10d
400 mg/8h/7-
10d
200 mg/5vd/5d
800 mg/12h/5d
400 mg/12h
valaciclovir 1000 mg/12h/7-
10d
500 mg/12h/5d 500 mg/24h
1000
mg/24h/>9
episodios
famciclovir 250mg/8h/7-
10d
125 mg/12h/5d 250mg/24h
5

curso benigno, pero puede presentar diversas complicaciones desde las ms frecuentes que son la
aparicin de cicatrices a menos frecuentes que pueden incluir la afectacin sistmica visceral y
neurolgica. La varicela en adultos tiene un curso ms trpido siendo frecuente el desarrollo de neumona
que es de riesgo elevado. Los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes con dermatitis atpica tienen
varicelas ms extensas con lesiones hemorrgicas y con un riesgo mayor de afectacin sistmica. Tras la
afectacin cutnea el virus migra por las fibras nerviosas hasta afectar a los ganglios dorsales donde
queda en estado latente a partir de donde se producir la reactivacin que se manifestar clnicamente
como la zoster. La infeccin por varicela desencadena una respuesta inmune humoral y celular. Se
detectan anticuerpos desde unos das antes de la erupcin que llegan a su mximo nivel a las 2-3 semanas.
La respuesta inmune celular es ms importante. Si la infeccin primaria por el virus VZ se
produce en situaciones de inmunidad celular alterada, la varicela puede ser ms severa.
Herpes Zoster
El herpes zoster es una enfermedad frecuente que afecta predominantemente a individuos de ms de 50
aos. Representa la reactivacin del virus varicela-zoster acantonado en estado latente en un ganglio
sensitivo. Tericamente un paciente no puede desarrollar una zoster si no ha tenido la varicela
previamente. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre dando lugar a un
rash cutneo y neuralgia. Las lesiones pueden iniciarse bien por el rash o por la neuralgia, en ocasiones
puede existir una sola de las sintomatologas. Aparece generalmente sin que exista un factor claro
desencadenante. Alrededor del 50% de los afectados presentan sntomas constitucionales prodrmicos.
El primer sntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 das despus de
la aparicin de cmulos vesiculares localizados a lo largo de aqul. El rash del herpes zoster se caracteriza
por la aparicin de vesculas o ampollas sobre una base eritematosas, que tiene una distribucin unilateral
sobre el dermatotomo afecto. Las lesiones vesiculares suelen durar una semana, dando lugar a costras
que dejan una erosin superficial, La curacin puede dar lugar a cicatrizacin. Los segmentos torcicos
son los que se afectan con mayor frecuencia (50%). De los pares craneales, el trigmino, en particular la
rama oftlmica, es el que se halla implicado ms a menudo. Las lesiones pueden acompaarse de
quemosis y queratoconjuntivitis. Cuando la erupcin asienta en un ala nasal debe explorarse
Tabla 6. Complicaciones del herpes zoster
Sobreinfeccin Aparicin de lesiones pustulosas producidas por infeccin por
estafilococo aureus o estreptococo piogenes
Cicatrizacin Lesiones cicatriciales o granulomatosas en reas del herpes
zoster
Diseminacin Afecta predominantemente a ancianos o inmunodeprimidos
Neuralgia Es la complicacin grave ms frecuente, afecta especialmente a
mayores de 50 aos dolor intenso de varios meses de evolucin
Parlisis motora Afecta a un 5% de pacientes con pareseias motoras en las zonas
de aparicin del zoster
Afectacin
oftalmolgica
En forma de queratitis y queratoconjuntivitis herptica.
Sndrome de Ramsay-
Hunt
Zoster auricular con parlisis del VII par craneal
Encefalomielitis Es una complicacin grave y con frecuencia mortal
Sndrome de Guillen-
Barre
Debilidad acral en pacientes con zoster
Hemiplejia
contralateral tarda
Hemiparesia contralateral producida por una vasculitis
herptica que debuta unas semanas o meses despus de la
aparicin del herpes zoster
6

cuidadosamente el ojo en busca de queratitis o iridociclitis. En el herpes geniculado la erupcin vesicular
se localiza en el meato auditivo externo y en el pabelln de la oreja. Se asocia a prdida del gusto en los
dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado. Cuando se acompaa de afectacin del VII par conduce
a la parlisis (sndrome de Ramsay-Hunt).
El herpes zoster cuando afecta a adultos jvenes suele ser asintomtico. Las complicaciones del herpes
zoster (Tabla 6) incluyen la sobreinfeccin bacteriana, la cicatrizacin, la afectacin oftalmolgica, el
sndrome de Ramsay-Hunt, la menignencefalitis y la parlisis motora. En ancianos la complicacin ms
frecuente es la neuralgia pos herptica, con dolor intenso, debilitante y que es difcil de tratar el dolor
puede ser continuo o de caractersticas paroxsticas y puede durar durante varios meses. Un 5% de
pacientes puede presentar parlisis motora en la misma zona de aparicin de la erupcin herptica,
probablemente por extensin de los procesos inflamatorio hacia las vas motoras. Un 4% de los pacientes
pueden presentar una erupcin diseminada parecida a la varicela, observndose especialmente en los
individuos inmunodeprimidos (bien por linfomas, medicaciones inmunosupresoras o infeccin por HIV).
La hemiplejia contralateral tarda es una complicacin infrecuente del herpes zoster que aparece unas
semanas o meses despus de la zoster y que se caracteriza por el desarrollo de una hemiparesia con o sin
afasia de distribucin contralateral a la de la aparicin del herpes zoster, relacionndose con el desarrollo
de una vasculitis herptica del SNC.
La persona no inmune expuesta a un paciente con herpes zoster puede contraer varicela. Tambin se ha
descrito la situacin inversa la ocurrencia de zoster en contactos de pacientes varicelosos, sin que exista
una explicacin satisfactoria de este fenmeno.
El diagnstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clnica y en el examen clnico de las
lesiones, puede confirmarse mediante la tincin de Tzanck que mostrara la presencia de clulas gigantes
multinucleadas caractersticas de la infeccin herptica. Los estudios serolgicos mostraran una elevacin
de los ttulos de anticuerpos
El Tratamiento del herpes zoster debe ser sintomtico, para evitar la sobreinfeccin de las lesiones. En
pacientes mayores de 50 aos, inmunocomprometidos o en pacientes con afectacin ocular est indicada
la administracin de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir 800 mg/5 veces al dia/1 semana, o
Famciclovir 500 mgr 3 veces al da 1 semana, o Valaciclovir 1 gramo 3 veces al dia 1 semana).
La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos
contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes
zoster y de la neuralgia pos herptica est relacionada con una disminucin de la respuesta inmunitaria
celular frente al virus propia de la edad. Se ha demostrado que la administracin de una vacuna de virus
atenuado de varicela zoster que contiene una concentracin de unidades formadoras de colonia 12 veces
superior a la de la vacuna de la varicela es til, mostrando una reduccin de un 51% de la incidencia del
zoster y de un 67% en la incidencia de neuralgia postzoster.
Herpes virus tipo 4, Virus de Epstein-Barr (EBV):
las infecciones por virus de Epstein-Barr que se acompaan de manifestaciones cutneas incluyen la
mononucleosis infecciosa, la leucoplasia vellosa oral y el linfoma de Burkitt. La mononucleosis infecciosa
afecta predominantemente a adultos jvenes y se caracteriza por la triada de fiebre, faringitis y
linfadenopatia, un 50% de los pacientes desarrollan tambin esplenomegalia. Un 70% desarrollan un ras
cutneo macular o urticaria generalizado. Es caracterstico de estos pacientes el desarrollo de un rash
cutneo tras la administracin de ampicilina. La leucoplasia vellosa oral consiste en el desarrollo de placas
blanquecinas, aterciopeladas, afectando predominantemente a la cara lateral de la lengua. Se observa en
pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana ocasionalmente es el primer signo de
clnico de la infeccin-, pero se han descrito casos asociados a trasplante o insuficiencia renal. El linfoma
de Burkitt se observa en frica tropical con el desarrollo de adenopatas cervicales y tumoraciones
mandibulares.
Herpes virus tipo 5, citomegalovirus (CMV): las infecciones por CMV son endmicas y la mayora son
subclnicas o producen cuadros semejantes a la mononucleosis infecciosa. La infeccin congnita es la
causa ms frecuente de sordera congnita y tambin puede dar lugar a un sndrome de eritropoyesis
extramedular drmica con presencia de ndulos purpricos cutneos (Sndrome de Blueberry-muffin).
Las infecciones en pacientes con SIDA son graves y son la causa ms frecuente de ceguera en estos
enfermos.
Herpes virus tipo 6: El herpes virus tipo 6 es el agente causal del exantema sbito o sexta enfermedad
exantemtica, esta es una enfermedad frecuente, prcticamente el 100% de los nios presentan
anticuerpos contra este virus. Afecta a nios de entre 6 meses y 4 aos, con un perodo de incubacin de
7

5 a 15 das, y se caracteriza por fiebre alta de 3 a 5 das de duracin seguido, cuando la fiebre empieza a
desaparecer, de una erupcin maculopapular generalizada.
Herpes virus tipo 7: El herpes virus tipo 7 no est claramente asociado con ninguna enfermedad concreta.
Existen estudios que sugieren su asociacin con la pitiriasis rosada de Gibert.
Herpes virus tipo 8: La infeccin por el herpes virus tipo 8 se ha asociado con el sarcoma de Kaposi. El
sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular que tiene 4 variantes clnicas: clsica, endmica, iatrognica
y epidmica asociada a infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. En las 4 formas se caracteriza
por el desarrollo de mculas violceas purpricas, que evolucionan hacia el desarrollo de ppulas y
ndulos. En la forma clsica que se observa ms frecuentemente en pacientes mayores del rea
mediterrnea, las lesiones suelen localizarse a nivel acral en extremidades inferiores y suelen tener un
curso evolutivo prolongado. Las formas epidrmicas asociadas a VIH, trasplante, inmunosupresin o
linfoma, las lesiones suelen tener un curso ms agresivo, con lesiones generalizadas, con marcada
afectacin mucosa, ganglionar y visceral (gstrica y pulmonar).
Infeccin por papiloma virus humano (HPV)
Los papiloma virus son una clase de virus que infectan muchos vertebrados y pueden dar lugar a la
formacin de papilomas. En los humanos la mayora de las infecciones son asintomticas, cuando
producen sntomas dan lugar a la formacin de verrugas.
Las verrugas son proliferaciones epiteliales benignas de la piel y mucosa causadas por la infeccin por el
papiloma virus humano. Los papilomas virus son una familia de virus formados por una cadena de doble
DNA. Todos los papilomas virus son altamente especficos, de tal manera que un papiloma virus que causa
una infeccin en una especie no va a infectar a otra especie. En principio el papiloma virus humanos
pudieron ser clasificados en relacin con los anticuerpos contra los antgenos de las capsides. Actualmente
se conocen ms de 80 tipos de papiloma virus humanos que son clasificados en relacin a su estructura
de DNA (Tabla 7).
Tabla 7. Asociaciones clnicas de los diferentes tipos de HPV
Lesin clnica ms frecuente tipo
de
HPV
Potencial oncognico
Verrugas vulgares 2,4 ninguno
Verrugas plantares y palmares profundas 1 ninguno
Verrugas planas 3,10 Ocasionalmente se ha aislado HPV10 en
carcinomas vulvares y cervicales
verrugas maculares en epidermo displasia
verruciforme
3,5,8 HPV 5,8 9 aislados en carcinomas epidermoides
verrugas anogenitales condilomas cervicales,
papulosis bowenoide, tumor de Buschke-Lowenstein
6,11 Carcinoma verrucoso de pene, cervical y vulvar
Las infecciones por papilomavirus humano son frecuentes en los humanos. La transmisin de los HPV se
produce por contacto a partir de una persona infectada o por auto inoculacin desde otra localizacin y
depende de varios factores, incluyendo la localizacin de la lesin, la cantidad de virus presente en
contacto y el estado de inmunidad general y contra los HPV. Los papilomavirus presentan una alta
especificidad por la especie y solo infectan a su husped natural. La infeccin se produce en epitelios
escamosos bien diferenciados. La infeccin se inicia cuando el virus entra en contacto con la capa de
clulas basales proliferantes y es ah donde inicia la infeccin e hiperproliferacin que los caracteriza. Esta
capa de clulas normalmente no es accesible a los virus, por lo que presumiblemente es necesaria una
alteracin de la barrera cutnea que exponga las clulas basales a los virus. Una vez se produce la infeccin
el DNA viral se replica de forma autnoma en el ncleo de las clulas basales dando lugar a una infeccin
persistente. Las infecciones por HPV son persistentes, probablemente debido a que el HPV escapa a los
sistemas inmunes ya que no desarrollan una fase virmica y que los niveles de virus en las capas basales
epidrmicas -donde seran reconocidos por las clulas de Langerhans- son bajas, sin embargo si se puede
producir una respuesta inmune como viene indicado por la auto resolucin de un porcentaje alto de
lesiones o el hecho de que los pacientes con trastornos de la inmunidad celular tengan una alta incidencia
de infeccin. La infeccin por ciertos tipos de papilomavirus presenta un potencial oncognico,
especialmente a nivel genital donde la infeccin por HPV tipo 16 se relaciona con el cncer cervical o la
infeccin por HPV 5 y 8 en los pacientes con epidermodisplasia verruciforme.
Manifestaciones clnicas
8

Verruga vulgar: consisten en ppulas o ndulos de superficie descamativa y spera que pueden
encontrarse en cualquier localizacin de la superficie cutnea. Es frecuente observar una superficie
verrucosa con punteado negruzco en la misma que se corresponde con pequeas reas de hemorragia.
Generalmente se observan de forma aislada o en grupos especialmente en la mano, siendo frecuente la
localizacin periungueal y subungueal. Las verrugas pueden ser planas, especialmente en el dorso de las
manos y en la cara, filiformes y tambin pueden adoptar la imagen clnica de un cuerno cutneo. Cuando
afecta a la planta se caracterizan por ser lesiones endofticas engrosadas, que son muy dolorosas a la
presin. Cuando las verrugas plantares afectan a una porcin grande de la planta del pie se denominan
verrugas en mosaico.
Verrugas anogenitales: tambin conocidas como condilomas acuminados son infecciones frecuentes,
afectan a ms del 1% de la poblacin sexualmente activa, pero en ms de un 15% tienen infecciones
subclnicas. Consisten en ppulas epidrmicas y drmicas, que afectan a la regin perineal, genital,
pliegues inguinales y ano. Pueden ser muy variables en tamao y llegar a forma lesiones exofticas. Los
condilomas acuminados afectando al crvix pueden adoptar una morfologa plana, siendo difciles de
diagnosticar, para ello es til la aplicacin de cido actico al 5%.
La papulosis bowenoide es una infeccin por HPV, que afecta predominantemente a jvenes que se
caracteriza por mltiples ppulas pigmentadas afectando a genitales externos. Clnicamente pueden
semejar verrugas planas pero histolgicamente se caracterizan por la presencia de displasia
intraepidrmica marcada. El tumor de Buschke-Lwenstein es un condiloma acuminado gigante, inducido
por la infeccin por HPV tipo 6 y 11, se caracteriza por na tumoracin de gran tamao afectando a la
regin anal. El estudio histolgico de las verrugas vulgares muestra una marcada acantosis epidrmica
con papilomatosis e hiperqueratosis ortoqueratsica as como presencia de hipergranulosis marcada y
coilocitosis.
El tratamiento de las verrugas incluye la aplicacin de nitrgeno lquido, electrocoagulacin y la aplicacin
de gran variedad de sustancias queratolticas y custicas. En las lesiones genitales puede utilizarse la
aplicacin tpica de imiquimod que ha demostrado ser til en el 50% de los pacientes, sin embargo es un
tratamiento de elevado costo y que produce marcada irritacin.
Infecciones por Poxvirus
Los poxvirus son virus de gran tamao constituidos por una doble cadena de DNA y son responsables de
distintas enfermedades entre las que se incluyen la viruela, el orf, el ndulo de los ordeadordes y el
molluscum contagiosum. En su momento la ms importante fue la viruela que fue declarada como
erradicada por la OMS en 1980.
El Orf es una infeccin endmica en ovejas y cabras y que los humanos adquieren por su manipulacin o
a travs de fmites. Cuando afecta a los hombres suele localizarse en las manos donde presenta lesiones
papulares que desarrollan una evolucin caracterstica hacia la formacin de lesiones inflamadas,
targetoides, exudativas y por ltimo una fase regenerativa o de costra. Es frecuente el desarrollo de
eritema multiforme asociadas a la infeccin por Orf. El ndulo de los ordeadores es una infeccin muy
similar clnicamente al Orf que se encuentra en el ganado vacuno y se transmite al hombre por su
manipulacin.
Molluscum contagiosum
La infeccin ms frecuente causada por poxvirus en humanos es el molluscum contagiosum, esta es una
infeccin que se transmite por contacto directo a partir de una persona infectada siendo frecuente la auto
inoculacin. Afecta predominantemente a nios pero en adultos es frecuente la transmisin sexual. Es
especialmente frecuente en individuos inmunodeprimidos y en pacientes con dermatitis atpica. Se
caracteriza por el desarrollo de ppulas umbilicadas y perladas de unos pocos milmetros de dimetro que
suelen agruparse afectando preferentemente a los pliegues axilar, antecubital e inguinal.
El diagnstico es clnico y puede confirmarse mediante la visin directa del material obtenido mediante
expresin de las ppulas o mediante biopsia. En ambos casos se observar la presencia de grandes
cuerpos de inclusin citoplsmicos o cuerpos de Henderson-Paterson.
Las lesiones de molluscum tienden a regresar espontneamente tras su crecimiento y el desarrollo de
inflamacin de la zona. El tratamiento si se considera necesario puede incluir el curetaje, la expresin
manual o la aplicacin de nitrgeno lquido.
Otras enfermedades vricas
Enterovirus: Los enterovirus pertenecen a la familia de los picornavirus que son virus RNA de pequeo
tamao e incluyen los virus cosackie, los ecovirus y los enterovirus. Suelen transmitirse por va respiratoria
o vira oro-fecal. La enfermedad exantemtica mejor diferenciada que producen es la enfermedad pie-
mano boca. Esta es una enfermedad que suele iniciarse con fiebre y malestar general, seguido de la
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aparicin de un rash vesicular de distribucin simtrica, que afecta caractersticamente, a palmas, plantas
y mucosa oral, siendo frecuente la localizacin de lesiones vesiculares en rodillas y glteos, suele tener un
curso autolimitado.
Sarampin: El virus del sarampin es un virus RNA de la familia de los paramyxoviridae que se transmite
por va respiratoria, con un perodo de incubacin de 10-14 das, se caracteriza por un cuadro de fiebre,
tos, rinoconjuntivitis y un rash cutneo exantemtico rash cutneo exantemtico que aparece 2-4 das
despus de la fiebre que se inicia a nivel de la cabeza y tiene una extensin cfalo-caudal con una duracin
de 5 das. Es caracterstica la aparicin de un enantema -manchas de Koplick- con lesiones pequeas
lesiones blanquecinas puntiformes sobre base eritematosa afectando a la mucosa oral. Desde la
introduccin de la vacuna los casos de sarampin han disminuido drsticamente. La incidencia en Espaa
ha mostrado en los ltimos dos aos un aumento muy importante observndose en 2010 0,66/100.000
muy superior a la detectada en el ao anterior. Est afectando especialmente a poblaciones de entre 16
meses y 19 aos que deberan estar vacunados. Es de destacar la notificacin de casos nosocomiales
afectando a personal sanitario o que haba acudido a centros sanitarios por otras patologas. El
14/09/2011 se notific un brote en el servicio de urgencias del Hospital clnico Universitario de Valencia
con 9 casos correspondientes a 7 mdicos y 2 enfermeras, por lo que existe la necesidad de recomendar
la vacunacin a todos los profesionales sanitarios as como a estudiantes de enfermera y medicina que
vayan a incorporarse a la prctica clnica.
Rubola: Infeccin causada por un virus RNA de la familia de los togaviridae que se transmite por va
respiratoria con un perodo de incubacin de 16-18 das y que se caracteriza por la aparicin de prdromos
de fiebre, cefalea y sntomas respiratorios. En un perodo de entre 1 y 5 das aparece un rash cutneo
maculo papular que se inicia a nivel de la cara y tiene una extensin cfalo-caudal. Es caracterstica la
presencia de linfadentopatias mltiples, de pequeo tamao a nivel retroauricular. Puede existir
enantema con presencia de lesiones purpricas a nivel del paladar blando -manchas de Forchheimer)
Generalmente es una enfermedad auto limitada raramente puede presentar complicaciones como
artralgias y artritis. Si se produce la infeccin en las primeras 16 semanas de embarazo puede dar lugar a
una rubeola congnita que se caracteriza por el desarrollo de cataratas, sordera, afectacin cardaca
(ductus arterioso persistente, afectacin septos ventriculares) y malformaciones del sistema nervioso
central.
Eritema infeccioso o quinta enfermedad: est causado por el parvovirus B19, este es un virus DNA de
pequeo tamao que se transmite por va respiratoria, tiene un perodo de incubacin de entre 4 y 14
das, este virus tiene un gran tropismo por las clulas hematopoyticas. El parvovirus B19 se ha
relacionado con diversas patologas, la ms frecuente es el eritema infeccioso o quinta enfermedad
exantemtica. El eritema infeccioso se caracteriza por un cuadro prodromal de fiebre moderada y la
aparicin de un exantema rojo brillante que afecta caractersticamente a ambas mejillas dando a los nios
una imagen caracterstica de cara abofeteada. Entre 1 y 4 das despus el exantema de extiende para
afectar a toda la superficie cutnea y consiste en un exantema maculo-papular reticulado afectando a
tronco y extremidades y que tiene caractersticas evanescentes recidivando durante 1-3 semanas
especialmente en relacin con factores desencadenantes como la exposicin solar, la fiebre, los esfuerzos.
Un 10% de pacientes tiene artralgias y artritis, que son mucho ms frecuentes cuando afecta a adultos.
La infeccin por parvovirus B19 puede cursar con anemia transitoria que en individuos de riesgo puede
desencadenar una crisis aplsica.
Sndrome de Gianotti-Crosti o dermatitis papular acral: esta es una enfermedad que afecta
preferentemente a nios de entre 6 meses y 14 aos caracterizada por prdromos moderados y con la
aparicin de un exantema cutneo consistente en ppulas eritematosas de distribucin simtrica que
afecta predominantemente a cara, y extremidades con una afectacin relativa del tronco, esta es una
erupcin de curso benigno auto limitada, desapareciendo las lesiones en un perodo de 3-4 semanas.
Inicialmente se relacion con la infeccin por virus de la hepatitis B, pero se ha observado que puede estar
en asociacin con diversos virus. Los estudios serolgicos solo deben hacerse si existen datos que sugieran
una afectacin heptica.
Sarna
La sarna es una enfermedad muy contagiosa causada por el caro Sarcoptes Scabiei var hominis. Este
acaro es un parasito obligado de los humanos. El caro adulto es de unos 0,3 mm de longitud de cuerpo
oval con estras transversas y 8 patas. La infestacin tiene lugar cuando una hembra fecundada coloniza
la superficie cutnea y excava un surco en el estrato crneo, con una vida media de 30 das realiza un
surco de unos mm a varios cm de longitud. La hembra del Sarcoptes, pone 2-3 huevos al da a medida que
avanza en el surco. En su avance tambin produce restos fecales que se observan como pequeos
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acmulos (escbalos) parduscos y que probablemente son responsables de la irritacin y el prurito que
caracteriza la sarna. Una vez puesto el huevo, este eclosiona en el perodo de una semana y la ninfa
resultante adquiere la edad adulta con capacidad de reproducirse en dos semanas. A las 3-5 semanas de
la infeccin solo existe un nmero escaso de parsitos por lo que durante el primer mes de infeccin los
pacientes refieren escasos sntomas. Cuando un nmero significativo de parsitos llegan a la edad adulta
y se diseminan por el rascado del paciente, el picor y las molestias se generalizan. Las manifestaciones
clnicas representan una reaccin de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE. En los pacientes en que se
produce una re infestacin los sntomas se instauran de forma ms precoz. La Sarna se transmite por
contacto ntimo por lo que es frecuente su transmisin sexual. Tambin es frecuente el contagio entre
familiares o personas que conviven describindose con relativa frecuencia epidemias de sarna en
residencias de ancianos.
Manifestaciones clnicas
La transmisin se produce tras un contacto ntimo con una persona infectada o con fmites dado que el
caro puede vivir varios das fuera de los humanos. Las manifestaciones se instauran de forma lenta,
inicialmente son poco intensas y se relacionan con sequedad cutnea o picaduras de insecto. El picor -
caractersticamente de predominio nocturno-induce al rascado que produce un alivio temporal y hace
que el propio paciente traslade los caros de una zona del cuerpo a otra, generalizndose las lesiones. Las
lesiones clnicas ms caractersticas son el desarrollo de surcos, ppulas, vesculas y lesiones secundarias
en forma de lesiones eczematosas y ndulos. Los surcos con pequeas elevaciones rectilneas, lineales o
curvas que suelen tener una vescula oscura en uno de sus extremos. Su localizacin ms frecuente es en
los surcos interdigitales, regin anterior de muecas, glteos y rea genital. Es frecuente observar
pequeas vesculas de contenido lquido afectando al dorso de manos y dedos, siendo frecuentes en las
palmas y plantas de los nios ms pequeos. En su evolucin las lesiones desarrollan infecciones
secundarias con formacin de pstulas, costras y reas eczematosas. Es caracterstica la formacin de
ndulos localizados preferentemente en los glteos y regin genital que pueden persistir varias semanas
despus de un tratamiento correcto.
Sarna Noruega: el trmino de sarna noruega se utiliz inicialmente en el siglo XIX para describir las
manifestaciones generalizadas de sarna en pacientes con enfermedad de Hansen. Se caracteriza por
lesiones muy costrosas con reas hiperqueratosis afectando a la regin subungueal. La sarna noruega
suele observarse en pacientes con patologa sistmica debilitante, situaciones de demencia senil o
inmunosupresin.
Diagnstico: El diagnstico de escabiosis debe sospecharse por la presencia de prurito de predominio
nocturno, de carcter familiar y con las lesiones clnicas caractersticas: surcos, ppulas y vesculas con
una distribucin afectando a las reas ms comunes como son los surcos interdigitales, muecas, regin
genital y glteos. El diagnstico de confirmacin debe establecerse mediante la observacin del caro,
huevos o escbalos mediante material obtenido mediante un raspado de las zonas sospechosas y su
posterior visualizacin en el microscopio con un medio de montaje que puede ser suero fisiolgico, aceite
de inmersin o KOH. En raras ocasiones es necesario la realizacin de una biopsia cutnea que muestra
una hiperplasia epidrmica con presencia de un surco en la capa crnea en el que es posible observar la
presencia del caro y las heces. Suele acompaarse de un denso infiltrado inflamatorio de predominio
eosinfilo.
Tratamiento: El tratamiento de la escabiosis puede realizarse mediante la aplicacin tpica de permetrina
o lindane, o mediante la administracin oral de ivermectina. La permetrina es una piretrina sinttica, con
baja toxicidad y una absorcin de menos del 2%. Es en la actualidad el tratamiento de eleccin en nios y
adultos, incluyendo mujeres embarazadas y lactantes. El lindane se ha utilizado hasta la aparicin de la
permetrina, tiene cierto grado de neurotoxicidad por lo que debe evitarse su utilizacin en nios de menos
de 2 aos de edad y mujeres embarazadas. La aplicacin de la permetrina o en su caso el lindane, debe
realizarse desde el cuello hasta los pies, con especial atencin a su aplicacin en los espacios interdigitales
de manos y pies. La locin o crema debe dejarse en contacto con la piel unas 8-12 horas tras lo cual debe
lavarse la piel y utilizar ropa limpia. Se considera que una sola aplicacin es suficiente para el tratamiento,
Manifestaciones clnicas de la escabiosis
Prurito intenso generalizado
predominio nocturno
Carcter familiar
Lesiones generalizadas con presencia de surcos y vesculas en los espacios interdigitales,
lesiones nodulares en glteos y regin genital

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pero es frecuente aconsejar una segunda aplicacin una semana despus. En pacientes
inmunodeprimidos o en los que la aplicacin de permetrina no ha sido eficaz puede utilizarse la
administracin de ivermectina en una sola dosis de 200 mcg/kg con unas tasas de curacin de 70-80% que
aumentan al 95% si se administra una segunda dosis a los 15 das. El tratamiento debe asociarse a medidas
higinicas mediante el lavado de la ropa que ha estado en contacto con el paciente en una lavadora
convencional. La ropa de capa debe cambiarse y los elementos que no puedan lavarse deben aspirarse.
Una vez se establece el diagnstico debe tratarse el sujeto afecto, su pareja y todos los miembros de la
familia que convivan con el paciente.
Dermatosis postescabitica: Es frecuente que pacientes que han sido diagnosticados de escabiosis y
tratados de forma correcta manifiesten sntomas que perduran varias semanas tras el tratamiento. Se
manifiestan con sntomas subjetivos de prurito intenso y con lesiones clnicas en forma de xerosis cutnea
y lesiones nodulares que en los adultos suelen localizarse a nivel del rea genital (escroto, pene, glteos)
y en nios suelen localizarse en palmas y plantas. Es importante reconocer este sndrome postescabitico
y diferenciarlo de una persistencia o reinfeccin para evitar exponer repetidamente a los pacientes a los
tratamientos tpicos.
Pediculosis
La pediculosis puede estar ocasionada por tres tipos de pediculos: capitis (pediculus humanus var capitis),
pubis o ladillas (Phtihirius pubis) y corporis (P. humanus var. corporis). Los pedculos son ectoparsitos
hematfagos obligados humanos que se contagian por el contacto ntimo o por fmites. Los pedculos
son de pequeo tamao (2-3 mm) con tres pares de patas localizadas en la parte anterior del cuerpo. Las
patas acaban en unas pinzas que les permiten adherirse firmemente a los pelos o al tejido. Se alimentan
5 veces al da mediante la realizacin de pequeas heridas cutneas y posterior absorcin de la
sangre. Una vez puesto el huevo (liendre) este eclosiona a los 8-10 das, pareciendo las ninfas que en un
perodo de 10 das adquieren la edad adulta con capacidad de fecundar. Cada hembra pone unos 6-10
huevos al da durante un perodo aproximado de un mes.
Pediculosis capitis: Es la infeccin por pedculus ms frecuente afectando especialmente a nios. El
contagio se produce por contacto directo con otro sujeto infectado o por fmites incluyendo sombreros,
cascos, cepillos ropa de cama etc. Se caracteriza por prurito intenso y por lesiones de rascado
especialmente en la regin occipital y retroauricular, con formacin de costras, pstulas y lesiones de
foliculitis por sobreinfeccin secundaria. El diagnstico debe sospecharse por la presencia de prurito
intenso en estas localizaciones y debe confirmarse mediante la observacin del parasito adulto. La
observacin de las liendres o huevos a una distancia mayor de 2,5 cm del cuero cabelludo puede ser
debida a una infeccin actual o pasada por lo que no es suficiente para confirmar el diagnstico. El
diagnstico diferencial debe establecerse con pitiriasis seca (caspa) que se caracteriza por la presencia de
pequeas escamas blanquecinas, brillantes, que se desplazan con facilidad con los dedos a diferencia de
las liendres que estn fuertemente adheridas a los pelos
Pediculus Pubis: representa una de las infecciones de transmisin sexual ms contagiosas y con frecuencia
se asocia a otras infecciones de transmisin sexual. Suele manifestarse con prurito intenso localizado en
regin pbica donde suelen observarse los caros adheridos a los pelos con infinidad de liendres
ocupando todo el vello pbico. En pacientes con elevada densidad de vello puede observarse la infeccin
extendindose al trax y axilas. Puede observarse la presencia de mculas azuladas en las zonas de
infeccin probablemente debidas a la extravasacin de hemosiderina y conocida como mcula cerulea.
En nios es infrecuente y suele adquirirse a partir de un adulto infectado y es caracterstica la infeccin
de las pestaas que causa una blefaritis.
La pediculosis corporis es la forma menos frecuente de esta infeccin, prcticamente ha desaparecido de
los pases desarrollados, observndose en pacientes con una higiene muy deficiente, vagabundos, donde
el parsito anida en la ropa interior y acude a la superficie cutnea para alimentarse. Tienen un papel
como vector de infecciones producidas por borrelias y rickettsias.
Los tratamientos de eleccin son la aplicacin tpica de permetrina al 1% o malation. La permetrina
paraliza al parsito y le impide respirar, dado que el parsito puede vivir hasta 30 minutos bajo el agua,
estos productos siempre deben aplicarse en pelo seco. Este producto no es 100% ovocida por lo que se
aconseja un segunda aplicacin una semana despus del primer tratamiento. En pacientes que no
responden a la permetrina al 1% puede aplicarse la crema del 5%. La utilizacin de peines de pas muy
apretadas conocidas como liendreras son tiles para eliminar los huevos y si se utilizan de forma metdica
y repetida peinando desde la raz del pelo con el cabello hmedo de forma repetida para eliminar los
individuos adultos, las ninfas y las liendres presentan unos ndices de curacin similares a la aplicacin de
permetrina. Como alternativa a estos tratamientos puede utilizarse la administracin oral de
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ivermectina (400 gr/kg va oral en dos dosis separadas por 7 das). Cuando existen lesiones sobre
infectadas es necesario la administracin de antibiticos.
Miasis
Las miasis son parasitosis causadas por larvas de dpteros (moscas de dos alas). Las larvas tienen forma
de gusano y no tienen patas. Producen dos situaciones clnicas principales, la miasis folicular (miasis
foruncular) y la infeccin de las heridas. La mosca que con mayor frecuencia produce la infeccin son
la Dermatobia hominis y la Cordylobia anthropophaga. En la forma de miasis folicular, tras la penetracin
de la larva se produce un pequeo ndulo que recuerda un fornculo y que aumenta su tamao en un
perodo de 15 das, manteniendo una obertura folicular a travs de la cual puede observarse la larva. Las
lesiones suelen ser dolorosas y acompaadas de moderados cambios inflamatorios. Si la zona se cubre de
vaselina pueden observarse pequeas burbujas que ayudan a confirmar el diagnstico. La extraccin de
la larva es el tratamiento de eleccin. En las miasis sobre heridas, las larvas se depositan en zonas
supurativas o en descomposicin. En estos casos el diagnstico se realiza por la observacin de las larvas
en la superficie de las heridas.
Larva migrans cutnea
El sndrome de larva migrans cutnea o erupcin cutnea reptante, es una infeccin causada por la
larva de los ascaridos de los gatos y perros como el ancylostoma braziliense, que son comunes en la zona
del caribe. La infeccin se produce por el contacto de la piel con el suelo o la arena contaminada. Las
larvas entran en contacto con la piel donde no son capaces de completar su ciclo vital, persistiendo unas
semanas y avanzando 2,7 mm al da y produciendo una lesin eritematosa, pruriginosa, con un trayecto
serpiginoso que puede persistir varias semanas o meses. Puede acompaarse de eosinofilia perifrica y
ocasionalmente puede asociarse a un sndrome de Lffler. Los viajeros a zonas tursticas son los pacientes
que se infectan con ms frecuencia. El tratamiento incluye la administracin de ivermectina oral y
albenzadol.
Picaduras
Las reacciones cutneas frente a las picaduras de artrpodos son reacciones inflamatorias, alrgicas, o
ambas, caracterizadas por una erupcin cutnea intensamente pruriginosa en la zona de la picadura, que
aparece horas o das despus de la misma y que se manifiesta mediante ppulas urticariformes solitarias
o agrupadas, ppulas/vesculas, ampollas o cualquier combinacin de ellas, que persisten das o semanas.
Picadura de pulga: Las pulgas saltan y acude al husped para alimentarse provocando unas picaduras que
se caracterizan por la presencia de ppulas agrupadas y siguiendo una distribucin lineal.
Picaduras de mosquito: suelen localizarse en reas expuestas y producen un o mltiples habones de corta
duracin que cuando se localizan en extremidades inferiores pueden evolucionar a la formacin de
ampollas.
Tungiasis: esta es una infeccin causada por la pulga tunga penetrans, que es endmica en reas
de Amrica Central, Sudamrica, India, Paquistn. La hembra fecundada de la pulga se adhiere a la
superficie cutnea donde desarrolla un ndulo de crecimiento lento desde donde va liberando los huevos.
Generalmente se inicia como un ndulo doloroso con una porcin central negra. El tratamiento ms eficaz
es la extraccin de la pulga.
Picaduras de araa: las araas son artrpodos carnvoros que generalmente no pican a los humanos a no
ser que sientan amenazas. Los colmillos son cortos y no penetran la piel. Al picar inyectan el veneno
compuesto por toxinas y enzimas que producen dolor, inflamacin y pueden producir grados variables de
necrosis.
Picaduras de avispas y abejas: las avispas producen una picadura con aguijn por el que inyectan el veneno
mientras que las abejas una vez pican dejan en la picadura el aguijn, glndulas y vsceras que deben ser
retiradas con una superficie cortante ya que si se expresionan empeoran los efectos de la inyeccin del
veneno. La mayora de estas picaduras producen reacciones inflamatorias por el efecto txico localizado
pero en individuos sensibilizados pueden desarrollar reacciones alrgicas mediadas por IgE. Las reacciones
alrgicas pueden ser localizadas o generalizadas. Las formas localizadas se caracterizan por placas
urticariformes con angioedema. Las formas generalizadas pueden desarrollar desde habones localizados
hasta cuadros de anafilaxia,
Garrapatas: Las garrapatas son caros de gran tamao que se fijan a la piel de los animales y succionan la
sangre. Ocasionalmente pasan a los humanos actuando como vectores de diversas enfermedades
producidas por ricketsias (fiebre botonosa mediterrnea, tifus, fiebre Q) o borrelias (Enfermedad de Lyme
y eritema crnico migratorio)
La enfermedad de Lyme es una enfermedad multisistmica producida por la espiroqueta Borreli
burgdorferi que es transmitida por la picadura de la garrapata (Ixodes damini) infectada. Se caracteriza
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por el desarrollo de fiebre, cefaleas, malestar general, adenopatas y por un rash cutneo caracterstico
que se denomina eritema migratorio. Si la enfermedad no se trata puede extenderse para afectar a
articulaciones, corazn y sistema nervioso. La enfermedad de Lyme se diagnostica en base a los hallazgos
clnicos y antecedentes epidemiolgicos ya que la serologa es positiva en las fases evolucionadas de la
enfermedad. El eritema migratorio es una lesin que se inicia como una mcula eritematosas que crece
centrfugamente en unos das o semanas mostrando un aclaramiento central y que dura varias semanas.
El desarrollo de lesiones eritematosas anulares que aparecen unas horas posteriores a la picadura
representan ms una reaccin de hipersensibilidad a picadura de la garrapata que ser debidas a la
infeccin por Borrelia.
La fiebre botonosa mediterrnea es la ricketsiosis exantemtica ms frecuente en el rea mediterrnea.
Se transmite por la picadura de la garrapata del perro (riphicephallus sanguineus) infectada por la
Ricketsia Conori. En la zona de la picadura se desarrolla una lesin ulcerada cubierta de una escara
negruzca que se conoce como Tache noire o mancha negra. Tras un perodo de incubacin variable de
entre 4 y 40 das se inicia un cuadro brusco de fiebre alta, escalofros, con marcada afectacin del estado
general (mialgias, artralgias y fotofobia), seguido a los 3-4 das de un rash cutneo con caracterstica
afectacin palmo-plantar.
Leishmaniasis
formas clnicas de Leishmaniasis
Forma clnica Especie Localizacin principal
L. cutnea viejo mundo L infantum
L. trpica Oriente prximo, Este de
Europa
Nuevo mundo L. brasilliensis Brasil, Bolivia
L. visceral L. donovani India Kenia
L. cutnea difusa (anrgica)
Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades producidas por un protozoo del gnero Leishmania.
Existiendo dos formas bsicas la cutnea y la visceral, dependiendo de la leishmania causante y de la
respuesta inmune. Las leishmania es un parsito dignico por su doble forma de presentacin, tiene
flagelo en el insecto, por lo que se denomina promastigote y carece de el al parasitar los macrfagos de
los huspedes vertebrados, por lo que recibe el nombre de amastigote. La leishmaniasis es transmitida
por el mosquito del gnero Phlebotomus. Cuando una hembra de flebotomo ingurgita sangre de un
animal parasitado (en Espaa el reservorio ms importante son los perros), ingiere macrfagos con
amastigotes. stos se liberan al cabo de 24-36 horas para multiplicarse en el tubo digestivo, adquirido al
cabo de los das la forma de promastigotes infectivos. En las siguientes picaduras el mosquito regurgita
los promastigotos de la leishmania que son fagocitados en la herida por los macrfagos. En estas clulas
los progmastigotos se transforman en el estadio celular del parsito (amastigoto) en donde se multiplican
por divisin simple para infectar a otras clulas fagocitarias. Las caractersticas del parsito, del husped
y otros factores determinan si la enfermedad produce sntomas y si da lugar a una enfermedad cutnea
o visceral. La Leishmania donovani migra al hgado y bazo dando lugar a la leishmaniasis visceral. La
Leishmania brasilienses afecta a la mucosa nasal y larngea dando lugar a la afectacin mucocutnea
destructiva y la Leishmania major permanece en la piel dando lugar a la leishmaniasis cutnea.
Leishmaniasis cutnea: Tambin conocida como botn de oriente o de Aleppo. En el viejo mundo est
causada por la Leishmania major, tropica aethiopica, infantum y chagasi. En el nuevo mundo est causada
por la L. mexicana, amazonensis, brasiliensis, panamensis, peruviana y guyanensis. Las lesiones cutneas
aparecen en zonas expuestas en donde se ha producido la picadura, tras un perodo de incubacin
variable de entre 2 y 8 semanas se inicia la aparicin de una o mltiples ppula que aumenta de tamao
hasta formar un ndulo cubierto de una escamo-costra adherida que al desprenderse muestra
proyecciones corneas que se corresponden con los folculos dilatados (Signo del rastrillo). En su evolucin
la lesin se ulcera, presentando unos bordes elevados y tiende a remitir espontneamente.
Leishmaniasis mucocutnea: La leishmaniasis mucocutanea o espundia causada por la L brasiliensis
consiste en la diseminacin mucocutnea que aparece tras una leishmaniasis cutnea. Se caracteriza por
el desarrollo de eritema y ulceracin afectando a las fosas nasales que progresa hasta la perforacin del
septo, y mutilacin de la nariz, boca, orofaringe y trquea. Estas formas de leishmaniasis se observan casi
exclusivamente en Sudamrica.
Leishmaniasis visceral (Kala-azar): La Leishmaniasis visceral est causada por la L. donovani en india, la L
infantum en el sur de Europa y norte de frica y por la L. chagasi en Amrica. En general es resultado de
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una alteracin en el nmero y funcin de los linfocitos T (CD4) bien debido a medicaciones
inmunosupresoras o a la infeccin avanzada por el VIH. Se caracteriza por la afectacin de hgado, bazo y
mdula sea con desarrollo de hepato-esplenomegalia, leucopenia, pancitopenia, fiebre, debilidad y
prdida de peso que se instauran de forma paulatina en el curso de los meses.
Leishmaniasis y SIDA: desde la irrupcin de la infeccin por VIH se han descrito mltiples casos de esta
coinfeccin, que afecta especialmente a drogadictos por va parenteral y que tiene unas caractersticas
similares a la leishmaniasis visceral pero que se caracteriza por una infiltracin cutnea difusa con
presencia en macrfagos infectados por amastigotos incluso sin reaccin inflamatoria adems de afectar
a rganos que no suelen afectarse en la leishmaniasis visceral (pulmn, laringe, duodeno, mucosa
digestiva, presentan recidivas a pesar de un tratamiento correcto y ms del 40% presentan negatividad
para los anticuerpos anti-leishmania.
Diagnstico: El diagnstico de leishmaniasis se establece mediante la demostracin del parsito en las
biopsias cutneas mediante la utilizacin de la tincin de Giemsa. La visin directa permite establecer el
diagnstico de leishmaniais pero para identificar las especies es necesario realizar cultivo en el medio
NNN (Novy-Nicolle-McNeal) o realizar tcnicas de PCR. La intradermorreaccin de Montenegro muestra
la hipersensibilidad en las formas cutneas y mucocutneas
El tratamiento consiste en la utilizacin de derivados pentavalentes antimoniales. Las lesiones cutneas
se tratan para acelerar su curacin y reducir las cicatrices ya que presentan una involucin espontnea.