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ADRIANNA LODUCA

O O T TR RA AT TA AM ME EN NT TO O D DA A D DO OR R C CR R N NI IC CA A N NA A M MI IN NH HA A B BI IO OG GR RA AF FI IA A
u um m e es st tu ud do o s so ob br re e a a c co om mp pr re ee en ns s o o p ps si ic co ol l g gi ic ca a d da a a ad de es s o o a ao o t tr ra at ta am me en nt to o n na a
C Cl l n ni ic ca a d de e D Do or r













PROGRAMA DE ESTUDOS PS-GRADUADOS EM PSICOLOGIA CLNICA


Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

So Paulo

-2007-

ADRIANNA LODUCA







O O T TR RA AT TA AM ME EN NT TO O D DA A D DO OR R C CR R N NI IC CA A N NA A M MI IN NH HA A B BI IO OG GR RA AF FI IA A
u um m e es st tu ud do o s so ob br re e a a c co om mp pr re ee en ns s o o p ps si ic co ol l g gi ic ca a d da a a ad de es s o o a ao o t tr ra at ta am me en nt to o n na a
C Cl l n ni ic ca a d de e D Do or r





Tese apresentada Banca Examinadora da
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo,
como exigncia parcial para obteno do ttulo de
Doutor em Psicologia Clnica sob a orientao da
Profa. Doutora Rosane Mantilla de Souza.




PROGRAMA DE ESTUDOS PS-GRADUADOS EM PSICOLOGIA CLNICA


Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

So Paulo

-2007-
















BANCA EXAMINADORA



_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Dedico este trabalho minha av, Olinda Dedico este trabalho minha av, Olinda Dedico este trabalho minha av, Olinda Dedico este trabalho minha av, Olinda


Pelo apoio a minha formao profissional,
Pela mulher que se dedicou famlia,
Pelo esprito de luta que a fez conviver durante trs anos com um linfoma,
Por seu ltimo ms de vida,
Pela compreenso da fora do amor e do sentido da vida,
Por presenciar sua luta pela vida,
Que doeu fundo e rasgou coraes,
Faltaram-me palavras, disposio, concentrao,
E veio a dvida se concluiria esta Tese.
Sua lembrana,
E a possibilidade de lhe prestar uma ltima homenagem,
Todavia, fizeram-me seguir em frente.
Agradeo-lhe por ter sido minha av,
_ Nem a melhor e nem a pior _,
Perfeita com suas imperfeies,
Simplesmente Olinda...

AGRADECIMENTOS








Claudio,
pai dos meus filhos,
minha razo de viver.
Sempre ao meu lado
nas derrotas e nas conquistas.
Aqui estamos,
juntos,
mais uma conquista nossa!




Victor e Marina,
meus filhos,
meus maiores tesouros.
Nascidos no percurso deste trabalho,
que me fizeram me antes de doutora.
Agradeo por existirem.
Ao Hospital das Clnicas, que autorizou a realizao desta pesquisa;

Aos pacientes que propiciaram a minha experincia clnica atual e, em
especial, ao grupo que me confiou o relato de suas histrias de vida;

Ao Dr. Manoel Jacobsen e a Dra. Lin Tchia Yeng, pelo convite
para integrar a equipe e pela confiana e estmulo
para o exerccio do meu papel profissional;

A Carolina Ramos e Claudia Mussa,
presena constante, compartilhando de meus momentos
de estusiasmo e de aflies, agradeo o apoio inestimvel,
para que pudesse concluir este estudo;

Aos amigos
Andreza Wurzba , Cristiane Tacla, Carmen Benedetti,
Renata Palaia , Fernanda Gouveia, Mrcia
Baptista e Plnio de Almeida que souberam conviver
com minhas turbulncias no percurso deste doutorado;

A artista plstica Cris Jordo por ter me presenteado com
com desenhos produzidos no seu processo teraputico;

Ao revisor de texto Jairo Luis Junior pela sua dedicao;

Aos meus irmos, cunhados e sobrinhos pelo carinho;

Aos meus pais, por sempre acreditarem em minha capacidade sem restries;

Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo,
por ter sido filha e hoje
fazer parte do corpo docente dessa universidade;

minha querida orientadora Rosane Mantilla de Souza,
que mais uma vez participa de uma etapa
importante da minha vida, obrigada
por me fazer acreditar que,
apesar de obstculos no percurso,
seria vivel chegar at aqui.
A ela, minha contnua admirao
pela mentora e mulher.
RESUMO

O objetivo deste estudo foi o de compreender a insero da dor crnica na histria de
participantes de um programa psicoeducativo de abordagem psicodramtica (PAP), na busca
de indicadores que auxiliassem na compreenso da adeso aos tratamentos propostos na
Clnica de Dor. A opo de se trabalhar com pacientes que se submeteram ao PAP deveu-se
ao fato de, no programa, serem contempladas variveis, como regime de tratamento e
fluncia dos canais de comunicao entre a equipe e o paciente. Dessa forma, favoreceu a
identificao de outros aspectos que puderam ampliar a compreenso da adeso. Tratou-se
de uma pesquisa qualitativa realizada em duas etapas: percurso de cada integrante no PAP,
e reencontro, dois anos depois, para follow-up e caracterizao do momento presente de
vida (sesso de grupo e entrevistas individuais). Procurou-se compreender como a dor se
inseriu na histria de vida dos pacientes, bem como identificar elementos pregressos e
atuais, passveis de interferncia na adeso ao tratamento. Fizeram parte desta
investigao, seis mulheres e um homem, com mdia de idade de 45 anos, que conviviam com
quadros de dor h aproximadamente quatro anos. No follow-up, utilizaram-se como
indicadores de xito do PAP os estgios de prontido para mudana, os padres de convvio
com a dor e a anlise dos objetivos pessoais, tendo-se verificado que as conquistas obtidas
com o programa permaneceram, sendo as instabilidades atuais atribudas a contingncias
dirias e/ou dificuldades pessoais. Diferentemente do incio do PAP; os objetivos pessoais
no se restringiam ao convvio com a dor ou ao tratamento adotado. A anlise da histria de
vida e da atual permitiu compreender a adeso como um conceito que se estrutura a partir
da composio de diferentes relativos ao indivduo; s condies fsicas e ambientais.
Conclui-se que a adeso deve ser compreendida como uma postura que se construda ao
longo da biografia de cada um. Sem se poder medi-la ou desconsiderar a narrativa do
paciente. A adeso parece ser mais uma ideologia, ou seja, a expresso de fatos
(psicolgicos, sociais e econmicos) que no costumam ser reconhecidos como
determinantes no tornar-se aderente. Dessa forma, por mais que os programas
psicoeducativos a favoream, no garantem mudanas definitivas nem impedem possveis
recadas, caso no sejam trabalhadas, concomitantemente, variveis individuais (as
necessidades de cada participante), pois o ncleo de afeto bsico de uma pessoa
fundamenta a maneira como ela vai interagir no mundo e cuidar de si.







ABSTRACT

The purpose of this study was the understanding of the role of chronic pain in the life
history of the patients who attended a 12 weeks psychoeducative program of
psychodramatic approach (PA), and the variables that influenced the adhesion to its
treatment in the Pain Clinic. Seven patients (six female and one male), with mean age of 45
years old, presenting mean duration of chronic pain of 48 months, were followed during 24
months. All were evaluated immediately and two years after the en of PA. The results of
the PA were evaluated using the semi structured pain questionnaire, the pain diagram, the
numeric pain scale, the pain drawing, in individual and group sessions. The research was
qualitative and tried to evaluate the importance of pain in the life history of the patients
and to identify the past and present key elements that could influence the adhesion to the
treatment. The phases of readness for change, the pattern of living with pain and the
personal goals were the indicatives of the exit of the program. The analysis of the
narratives was very important in the understanding of the interference of psychological,
social and economic factors in the adhesion to the treatment. The personal objectives were
not limited to the life with the pain or to the adhesion to the treatments at the beginning
of the PA. It was necessary work with different variables and with the personal needs of
each participant, to improve the adhesion and to maintain the gains obtained with the
psychoeducative program, because the basic affection of a person interferes with the
thinkings and with the adoption of coping and self-management strategies. It was
concluded that the adhesion must be seen as a posture constructed in the life biography of
each patient.



SUMRIO
RESUMO
ABSTRACT

INTRODUO..................................................................16
1. A DOR E SUAS REPERCUSSES.....................................................29
1.1 Dor crnica e tratamento .......................................................................................................30.
1.2 Adeso ao tratamento na clnica de dor...............................................................................34

1.3 Contribuies da Psicologia para a adeso ao tratamento da dor...................................39

1.4 O papel dos programas psicoeducativos no tratamento da dor ......................................41

2. A DOR NAS ABORDAGENS PSICODINMICAS.................................................47
2.1 Dor e Psicanlise.......................................................................................................................50
2.2 Dor e Psicodrama ......................................................................................................................51
2.2.1 Matriz de Identidade.........................................................................................................52
2.2.2 Vnculo, espontaneidade e.tele...... ..................................................................................55
2.2.3. Teoria de papis.................................................................................................................60
2.3. Programas psicoeducativos na tica do Psicodrama (PAP).............................................66
2.3.1 Descrio da estrutura e funcionamento dos programas.........................................67
2.3.2 Padres de convvio com a dor .................................................................................70

3. OBJETVO....................................................................................................................74
4. MTODO
4.1 Participantes. ......................................................................................................................76
4.2 Procedimento................... ...................................................................................................78
4.3 Anlise de Resultados....................................................................................................... .82

5. RESULTADOS E DISCUSSO ..................................................86
5.1 Avaliao dos benefcios obtidos com a participao no PAP..........................................88
5.2 O sentido da dor na histria de vida de ex-participantes do PAP..................................111
5.3 Discusso global dos resultados.............................................................................................155

6. CONSIDERAES FINAIS.................................................161
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..........................................169
ANEXO.........................................................................179
LISTA DE TABELAS
1 Caracterizao dos padres de convvio com a dor, segundo a m
matriz de identidade......................................................................................70

2 Caracterizao dos participantes do PAP............................................77

3 - Sntese de dados da tabela 2 sobre caracterizao dos
particpantes.do PAP..........................................................................................87

4 Fase de prontido e padro de convvio no incio do programa........88
5 Objetivos pessoais dos participantes no incio do programa...........89
6 - Mudana de viso dos participantes em relao ao seu tratamento, no final
do programa e dois anos depois......................................................90

7 - Expectativas dos participantes em relao ao seu tratamento e seu
relacionamento com a equipe...........................................................................91

8 Interferncia dos sentimentos e emoes, relatada pelos participantes, em
sua dor................................................................................96

9 - Atividades de lazer, relatadas pelos participantes, no incio, no final e dois
anos depois do PAP.....................................................................97.

10 Mudanas no cotidiano, relatadas pelos participantes, no incio, no final e
dois anos depois do PAP......................................................................98

11 - Mudanas no autocuidado, relatadas pelos participantes, no incio, no final e
dois anos depois do PAP.................................................................99

12 - Mudanas na atividade ocupacional, relatadas pelos participantes, no incio,
no final e dois anos depois do PAP..............................................101

13 - Relacionamentos interpessoais, relatados pelos participantes, no incio, no
final e dois anos depois do PAP...................................................103

14 - Percepo da auto-estima, relatada pelos participantes, no incio, no final e
depois anos depois do PAP....................................................................104

15 Fase de prontido para mudana dos participantes no incio e no final
do PAP...................................................................................................................105

16 - Padro de convvio com a dor dos participantes, no incio e no final do
PAP....................................................................................................................106

17 - Objetivos pessoais dos participantes no incio e no final do PAP.....107

18 - Padro de convvio com a dor dos participantes, no incio, no final e dois
anos depois do PAP..............................................................................................109

19 - Fase de prontido para mudana dos participantes no incio, no final e
dois anos depois do PAP....................................................................................110

20 - Objetivos pessoais dos participantes no incio, no final e dois anos
depois do PAP........................................................................................................111
LISTA DE FIGURAS
1 Diagrama da dor da participante Alice no incio do PAP........................114
2 - Diagrama da dor da participante Alice dois anos depois do PAP.........117
3 Retrato da dor da participante Bianca no incio do PAP.........................121
4 Retrato da dor da participante Bianca dois anos depois do PAP..........124
5 Retrato da dor da participante Carina no incio do PAP................. .......129
6 Retrato da dor da participante Carina dois anos depois do PAP...........130
7 - Retrato da dor da participante Denise no incio do PAP.........................134
8 Retrato da dor da participante Denise dois anos depois do PAP..........136
9 - Retrato da dor da participante Elisa no incio do PAP.............................138
10 Retrato da dor da participante Elisa dois anos depois do PAP............141
11 - Retrato da dor do participante Fbio no incio e dois anos depois
do PAP........................................................................................................................146

12 Retrato da dor da participante Graa no incio e dois anos depois
do PAP........................................................................................................................153



LISTA DE GRFICOS
1 Comparao da intensidade da dor relatada pelos participantes no incio,
trmino e dois anos depois do PAP...............................................................................93


16
INTRODUO
consenso, nas literaturas nacional e internacional, que a dor costuma ser a
queixa principal na procura pelo sistema de sade, seja como sintoma, seja como doena
(Bonica & Loeser, 2000; Engel, 1994). As dores crnicas so compreendidas como
doenas e constituem um dos maiores desafios da medicina contempornea, por serem
de difcil tratamento e provocarem muitas conseqncias psicossociais e econmicas.
Alm disso, so uma das razes mais freqentes das consultas mdicas e, apesar da
precria fidedignidade dos dados epidemiolgicos apontados na literatura, em 1990 Von
Korff, Dworkin e L Resche publicaram na revista Pain que as dores cnicas atingem 10%
da populao mundial e que cerca de 1% dessa populao apresenta incapacidade grave
em virtude de quadros lgicos. Segundo a Sociedade Brasileira para Estudo da Dor
1
, no
existem dados estatsticos oficiais sobre a dor no Brasil e a incidncia da mesma vem
apresentando crescente aumento nos ltimos anos. Nos pases industrializados, tem
crescido o nmero de absentesmo e aposentadorias por invalidez devido s
dorsolombalgias (Chapman, Jamison, Sanders, Lyman & Lynch, 2000; Waddell, 1998;
Haynal, Pasini & Archinard, 1997). Muitas pessoas tentam manter seu ritmo de vida,
apesar de sentirem dores, mas, quando elas se cronificam, a tendncia se
intensificarem problemas psicolgicos e sociais. No Brasil, assim como em pases
desenvolvidos, a assistncia para manejo e controle de quadros lgicos ainda precria,
sobretudo quando so crnicos.
Se por um lado, o tratamento mdico convencional (Teutch, 2003; Turk &
Melzack, 2001; Teixeira, Figueir, Lin & Pimenta, 1999; Turk & Rudy, 1991) pode deixar
o paciente suscetvel adoo de tratamentos inadequados, subestimando o sofrimento
ou avaliando que a dor no passvel de controle, por outro nem todo paciente se
mostra disponvel para seguir em um tratamento interdisciplinar, como preconizado pela
International Association Study of Pain (IASP, referncia mundial na rea); alm disso,
mesmo os que procuram o tratamento podem ter baixa adeso (Kerns, Thorn & Dixon,

1
www.dor.org.br
17
2006; Chapman, Nakamura & Flores, 1999; Flor, Fydrich, Turk, 1992; Jensen & Turner,
1991; Turk, 1990; Sternbach, 1990; Pilowsky, 1986). Seja por resistncia, seja por
descrdito nos benefcios que uma abordagem no mdica poderia trazer, esses
pacientes, na sua maioria, ambicionam a remisso rpida e integral da dor e ainda
esperam que ela ocorra pela ingesto de remdios ou procedimentos clnicos. No
compreendem como a identificao de agentes estressores ou mudanas no ritmo ou
qualidade de vida podem interferir na percepo do quadro lgico, bem como na
reeducao de postura e prtica de exerccios fsicos orientados por fisioterapeuta.
Dentro desse panorama, em 1992 comecei a trabalhar com pacientes com dores
crnicas, e o problema investigado neste estudo foi se delineando durante a minha
trajetria profissional, na qual os papis de psicloga clnica e de pesquisadora se
intercalavam.
O trabalho com pessoas que apresentavam quadros lgicos crnicos constituiu-se
no primeiro desafio. A formao na faculdade de Psicologia havia fornecido o preparo
para lidar com a dor no sentido mais genrico de sofrimento/angstia. A incerteza de
qual seria o meu papel surgiu diante de pessoas que se queixavam de dor como sensao
fsica que, dependendo da intensidade, interferia na capacidade funcional das mesmas.
Somava-se a isso, o fato de a equipe interdisciplinar na Clnica de Dor valorizar o
parecer do psiclogo para a definio diagnstica e posterior escolha de condutas
teraputicas.
Em meus atendimentos, deparei com o referido na literatura da rea (Chapman,
Nakamura & Flores, 1999; Flor, Fydrich, Turk, 1992; Jensen & Turner , 1991; Turk,
1990; Sternbach, 1990; Pilowsky, 1986): os pacientes relatavam um cortejo de
alteraes fsicas (dores mltiplas, preconceitos e temores relacionados a experincias
mal sucedidas de tratamentos anteriores, insnia etc), psicolgicas (nervosismo,
intolerncia, labilidade emocional, sentimento de menos valia etc) e sociais (afastamento
do trabalho, isolamento, brigas, desentendimentos etc).
18
Quando a dor crnica, ela exige um perodo maior de tratamento e a
participao mais ativa do indivduo. Implica a necessidade de reviso do estilo de vida
que, muitas vezes, mal interpretada pelo paciente, que conclui no estar a equipe
preocupada com seu desconforto ou no ter competncia suficiente para trat-lo.
Quando esse tipo de avaliao realizado pelo paciente, o mais comum que abandone o
tratamento ou permanea na clnica demonstrando pouco envolvimento com a assistncia
prestada (Teixeira, Figueir, Lin & Pimenta, 1999; Loduca, 1998). Os profissionais que
trabalham na rea tm dificuldade para identificar fatores que podem interferir na
adeso ao tratamento. Muitas vezes, percebem que as recomendaes no so seguidas,
mas no sabem como estimular a adeso. Alm disso, tendo em vista o carter subjetivo
da dor, no se pode dizer que todas as pessoas vo reagir da mesma maneira.
Considerando que no tratamento de quadros lgicos crnicos, os profissionais no
se podem furtar da existncia de alteraes psicossociais, pesquisei, na poca (1992),
por trabalhos psicolgicos aplicados rea da dor para definir meu papel no Ambulatrio
de Dor e encontrei muitos estudos respaldados na Teoria Cognitivo - Comportamental,
constatando a inexistncia de conhecimentos do referencial das abordagens
psicodinmicas que fossem reconhecidos pela IASP (Fields, 1995). Como tinha formao
em Psicodrama, uma abordagem psicodinmica, questionava-me se essas teorias, em
geral, seriam insuficientes ou partiam de pressupostos diversos das abordagens
psicolgicas preconizadas pela IASP.
A literatura na rea da dor assinalava, do ponto de vista de interveno
psicolgica, a importncia da utilizao de programas psicoeducativos de abordagem
comportamental e cognitivo-comportamental para melhorar o convvio dos pacientes com
suas dores, quando os mesmos no respondiam com eficincia ao tratamento na Clnica de
Dor. Na verdade, constitua-se no ltimo recurso nas clnicas para ajudar aqueles que
apresentavam dores classificadas como intratveis (Willians, Nicholas, Richardson,
Pither, Justin, Chamberlain, Harding, Ralphs, Jones, Dieudonn, Featherstone, Hodgson,
Ribout & Shannon, 1993; Flor, Fydrich & Turk, 1992; Main & Parker, 1989). Eu, que
trabalhava no Servio de Terapia da Dor e Medicina Paliativa da Santa Casa de
19
Misericrdia de So Paulo, interessei-me por essa proposta de trabalho. Os programas
eram realizados em grupo e apresentavam bons resultados. Da mesma forma, a
assistncia psicolgica no Ambulatrio de Dor poderia ser otimizada, j que existiam
muitos pacientes em tratamento, que, contudo, no auferiam melhora e aguardavam
assistncia psicolgica.
Em 1995, realizei treinamento na Inglaterra e participei de programas
psicoeducativos sob o referencial cognitivo-comportamental e pude, aos poucos,
identificar os benefcios obtidos com a utilizao dos mesmos. Simultaneamente,
comecei a refletir sobre os pressupostos e correlatos dessas intervenes,
especialmente programas e a questionar de que forma as abordagens psicodinmicas
poderiam contribuir, principalmente, por terem os participantes enfatizado que o mais
importante do trabalho era o fato de estarem em grupo com pessoas com sofrimentos
semelhantes. Alm disso, os integrantes dos programas se queixavam dos profissionais
que no davam espao para a fala espontnea de suas histrias e que valorizavam apenas
os depoimentos que pudessem evidenciar a necessidade de mudana no estilo de vida ou
apontassem reforos positivos e/ou negativos nesse percurso.
Assim, de volta para o Brasil, em agosto de 1995, comecei a desenvolver
programas psicoeducativos na Santa Casa de Misericrdia de So Paulo sob a tica do
Psicodrama. Este aparecia como um mtodo que, como outras propostas psicodinmicas,
responderia as duas necessidades mais apontadas pelos participantes dos programas na
Inglaterra: importncia do trabalho grupal (estar com semelhantes) e conquista de um
espao no qual pudessem falar de suas histrias e sofrimento, sendo tratados em suas
particularidades e diferenas mais do que na padronizao de seus sintomas.
Os programas psicoeducativos que realizei foram batizados de PROCONDOR
(Programa de Controle da Dor). Logo aps o primeiro programa, os participantes
comentaram que, se tivessem passado por ele no incio do tratamento, poderiam ter
compreendido melhor a importncia do trabalho interdisciplinar e teriam participado de
20
forma mais ativa do mesmo. Desde ento, de modo diferente da literatura especializada,
eles se tornaram um elemento coadjuvante ao tratamento no Ambulatrio de Dor
2
.
Com o passar dos anos, fui amadurecendo a necessidade de maior compromisso
cientfico e acadmico. No havia material nacional escrito sobre Dor e Psicodrama e, na
literatura reconhecida pela IASP, no eram publicados trabalhos sobre programas
psicoeducativos de abordagens psicodinmicas, em geral. Eu havia acumulado
experincias que precisavam ser articuladas e, assim, de posse da prtica realizada no
ambulatrio (intervenes individuais e programas psicoeducativos) de 1992 a 1996,
pude identificar que os pacientes tinham rendimento diferente dependendo do
significado atribudo dor no seu dia-a-dia e de como conviviam com o quadro lgico.
Na poca, as pesquisas apontavam vrios fatores, como traos de personalidade,
humor, cognio, rede de apoio, aspectos socioculturais, ambiente familiar que poderiam
interferir na queixa de dor do paciente ou ainda provocar impacto em diferentes
segmentos de sua vida (Gatchel & Turk, 1996; Fields, 1995; Idler, 1993; Fordyce, 1990;
Gildenberg & DeVaul, 1987; Szasz, 1976). Embora os modelos cientficos
contemporneos buscassem uma viso contextualizada, no-atomstica, e
transdisciplinar dos fenmenos humanos, no geral, a IASP permanecia priorizando
concepes causalistas e lineares, bem como o uso de questionrios, escalas e
inventrios sobre temas especficos, o que dificultava a assimilao da amplitude do
impacto da dor na vida do indivduo
3
. Com a utilizao desses instrumentos, a narrativa
do paciente no era valorizada, ao contrrio, o respondente deveria encaixar sua
percepo em alternativas construdas a priori que diluam as peculiaridades de cada

2
A experincia com o desenvolvimento dos programas foi apresentada sob a forma de pster no 3 Simpsio
Internacional de Dor (So Paulo, SP) e foi premiado dentre as pesquisas apresentadas na rea da Psicologia
(Loduca, 1997).

3
Analisando os resumos de anais dos quatro ltimos Congressos Mundiais de Dor (Abstracts of World
Congress on Pain, 2005, 2002, 1999, 1996), observou-se a valorizao de pesquisas que versavam sobre
perfil ou se utilizavam de questionrios especficos (avaliao de intensidade dor, enfrentamento, crenas,
etc.) padronizados para vrios pases. Existiam poucos trabalhos, na rea da Psicologia, cujo foco direcionou-
se para a caracterizao do sofrimento do paciente/familiar; das distores de comunicao na relao
equipepaciente/famlia e variveis subjetivas que podem interferir na adeso ao tratamento
interdisciplinar.

21
pessoa. Perdia-se, na relao profissional-paciente, a intimidade, j que as intervenes
valorizadas pela IASP estruturavam-se mais no diagnstico, dando nfase maior ao
conhecimento sistematizado, em detrimento da experincia do indivduo (Loduca, 1998).
A falta de ateno para o relato de sofrimento dos pacientes afastava os profissionais
do carter subjetivo da dor e do papel que ela desempenhava na histria de cada
sofredor.
Em busca de um referencial terico que melhor fundamentasse minha prtica
clnica, em 1997 encontrei trabalhos na rea da sade que enfatizavam o papel da
narrativa, ou seja, o relato do paciente sobre o seu problema (illness narratives).
Embora os estudos se referissem ao adoecimento apenas de forma genrica, eu me
alinhei a uma produo da rea de sade denominada Anlise Discursiva-Concreta da
Sade e da Doena (Material Discourses Analysis of Helth and Illness, Yardley, 1997) e,
compartilhando do mesmo fundamento, propus-me a compreender a interao indivduo-
dor crnica para o desenvolvimento de minha dissertao de mestrado. Nessa
perspectiva, o termo discursiva, designava um conjunto amplo de abordagens, as quais
reconheciam a natureza da mediao social e lingstica da experincia humana",
enquanto o termo concreta simplesmente sinalizava: a ateno para os aspectos
fsicos da vida humana, incluindo no s nossos corpos e atividades corporais, mas
tambm nosso ambiente, instituies, tecnologias e artefatos" (Yardley, 1997, p.1). Ou
seja, a preocupao estava centrada na construo do significado de doena e sade
considerando o paciente em seu contexto socioeconmico e rede de relaes, em
contrapartida aos estudos que privilegiavam o conhecimento objetivo, causalista e
nosolgico, cujo foco era o estudo e o tratamento do corpo doente (enfermidade) em
detrimento da noo do indivduo como um todo.
A dissertao de mestrado intitulada Eu e minha dor: um estudo sobre padres
de convvio com a dor crnica, constituiu-se em uma pesquisa qualitativa que teve por
objetivo estudar a experincia de convvio do indivduo com o quadro de dor crnica
benigna e averiguar a existncia de aspectos comuns nessas interaes. Foram
identificados padres e, assim, a investigao seguiu em duas etapas: a construo dos
22
mesmos e sua validao. A anlise dos relatos revelou que, no convvio dos pacientes
com a dor, existiam traos comuns a mais de um padro, mas sempre havia uma maneira
de lidar com o quadro de dor que acabava prevalecendo sobre as demais, o que permitiu,
em um determinado momento, a construo de quatro padres: indiferenciao,
dependncia, repulsa e integrao, mesmo quando os participantes apresentavam
diferenas quanto ao sexo, idade, ocupao, diagnstico e tempo de dor. A anlise dos
resultados tambm evidenciou a importncia de se compreender a narrativa dentro de
uma perspectiva mais ampla, que envolvesse um acompanhamento do curso de vida de
indivduos com dor ao longo do tempo.
Aps o desenvolvimento dos padres, passei a inclu-los como um dos parmetros
para avaliar os benefcios obtidos com os programas. Embora a dissertao de mestrado
tivesse trazido tona a necessidade de realizar estudos longitudinais que abarcassem a
biografia do indivduo com dor crnica e a necessidade de realizar follow-up, a primazia
do atendimento clnico fez com que, durante dois anos, eu fizesse constataes clnicas
que convergissem para as questes levantadas no mestrado, mas sem nenhum rigor
cientfico.
Cabe referir que entre o incio e trmino do mestrado (1996-1998) e o incio do
doutorado (2000), eu tive trabalhos de abordagem psicodramtica aprovados e
apresentados na forma de pster nos trs ltimos Congressos Mundiais de Dor,
participando da quebra da hegemonia de pesquisas de abordagem cognitivo-
comportamental
4
.
Fazendo uma breve retrospectiva sobre a literatura mundial especializada na
rea da dor, a entrada no ano 2000 marcou uma fase de questionamentos sobre o rumo
das contribuies de pesquisas sobre fatores psicolgicos no campo da dor

4
Pster apresentado no 9th World Congress on Pain, Vienna, Austria - I and my pain: coping with chronic
process (Loduca & Coeli, 1999) ; Pster apresentado no 10th World Congress on Pain, San Diego, EU -
Communication difficulties between the health professional and patient:teaching psychological approaches
to pain management on pos-graduation courses (Loduca, 2002); Pster apresentado no 11thWorld Congress
on Pain , Sydney, Austrlia The impact of suffering and psychological aspects on chronic patients
(Loduca, Samuelian, Wurzba,Palaia, Grimberg, Kitayama, Lin & Teixeira, 2005).

23
(desenvolvimento e aplicao de questionrios, escalas e inventrios sobre temas
especficos). Autores como Carr, Loeser e Morris (2005) vinham criticando que muitos
desses estudos fragmentavam a experincia e dificultavam a assimilao da amplitude do
papel da dor na vida do indivduo, e defendiam que os profissionais precisavam valorizar
o relato das histrias de vida dos pacientes. Nota-se que a literatura comeava a fazer
coro aos questionamentos que eu propusera em minha dissertao de mestrado (entre
1996 e 1998).
Alm disso, estudiosos da Teoria Cognitivo-Comportamental passaram a colocar
em dvida a persuaso verbal como o mtodo mais adequado para garantir mudanas ao
constatarem que nem todos os pacientes respondiam de forma satisfatria a essa
abordagem (Kerns, Thorn & Dixon, 2006; Jensen, Nielson, Turne, Romano & Hill, 2004;
Jensen, Nielsen & Kerns, 2003; Jensen & Turner, 1991). A persuaso verbal no era o
melhor recurso para garantir a mudana dos pacientes, a dvida e as criticas foram
formuladas pelos prprios estudiosos que seguiam essa abordagem. Os autores alegavam
a importncia de se reconhecer o grau de adeso do paciente ao tratamento, ou seja,
identificar o quanto o indivduo mostrava-se disponvel para mudar, e mais recentemente
vm propondo a adoo da entrevista motivacional como um meio que poderia suprir as
lacunas deixadas pela Terapia Cognitivo - omportamental (Kerns, Thorn & Dixon, 2006;
Kerns & Rosenberg, 2000; Jensen & Turner, 1991)
Enquanto isso, em 2000, eu ingressava no doutorado e pretendia seguir os
estudos sobre dor com o foco na narrativa do paciente, j diante de outro cenrio
mundial, quando autores que contribuam para a literatura nessa rea tambm traziam a
mesma necessidade de resgatar o relato do paciente para compreender o significado de
seu adoecimento. poca, fui convidada para participar como colaboradora de projetos
de assistncia, ensino e pesquisa no Ambulatrio de Dor do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (IOT-HCFMUSP), onde a presente investigao foi desenvolvida.
Quando entrei no Ambulatrio de Dor do IOT, pude constatar que a equipe
interdisciplinar, por mais que estivesse preparada, em termos de conhecimento, para
24
lidar com os pacientes que apresentavam distintos quadros lgicos crnicos, e
procurasse manter-se atualizada sobre novas estratgias de interveno na rea da dor,
divulgadas pela IASP, permanecia intrigada com a no-adeso de pacientes ao
tratamento multidisciplinar proposto. E, ainda referia a dificuldade de obter sucesso
com alguns indivduos que, contrariando as observaes clnicas e o prognstico comum
para suas condies, no referiam melhora com as intervenes realizadas e as
medicaes prescritas, embora aparentemente se mostrassem aderentes ao tratamento
realizado no Ambulatrio de Dor.
Essas observaes, somadas a minha experincia clnica, de oito anos trabalhando
em equipes interdisciplinares em Clnicas de Dor, at o ano 2000, permitiram-me
identificar lacunas que me acompanharam profissionalmente e, este doutorado foi-se
estruturando a partir das seguintes constataes:
ausncia de publicaes nacionais e internacionais sobre os resultados de
um programa psicoeducativo de abordagem psicodramtica (ou psicodinmicas, em geral)
que tivesse follow-up;
interesse atual da literatura pela adeso ao tratamento da dor crnica;
busca de outras variveis que extrapolem a adeso restrita a
medicamentos ou intervenes mdicas;
necessidade de resgatar a narrativa do prprio indivduo acerca de sua
dor, sofrimento e repercusses.
Dentro desse contexto, o objetivo desta tese foi o de compreender a insero da
dor na histria de vida de indivduos que tivessem participado de um programa
psicoeducativo de abordagem psicodramtica para o manejo e controle da dor crnica, na
busca de indicadores que pudessem auxiliar na compreenso da adeso aos tratamentos
propostos nas Clnicas de Dor.
Straub (2005) e DiMatteo, Giordani e, Lepper (2002) tm assinalado diversos
fatores que podem interferir na adeso aos tratamentos propostos para doenas
25
crnicas em geral e, assim, definiram trs variveis que contribuem para o grau de
envolvimento do paciente com o tratamento: regime de tratamento (desde o paciente ter
que seguir propostas de tratamento complexas at ele estar mal informado sobre a
finalidade das teraputicas recomendadas); fluncia dos canais de comunicao entre a
equipe e o paciente (que envolve dificuldades no dilogo devido utilizao de termos
sofisticados e ausncia de explicaes, bem como o grau de empatia e confiana no
trabalho dos profissionais) e particularidades do paciente (falta de ateno para a
narrativa do paciente ou para aspectos individuais ligados a sua histria de vida). Logo, a
opo de se trabalhar com pacientes que se submeteram a um programa psicoeducativo
de abordagem psicodramtica deveu-se ao fato de, no programa, essas variveis serem
contempladas, favorecendo, dessa forma, a busca de outros indicadores que pudessem
ampliar a compreenso sobre a adeso.
Espera-se que os resultados obtidos e as concluses traadas venham a minimizar
o sofrimento e as repercusses da dor crnica no cotidiano do paciente e em suas
interaes, bem como agregar conhecimentos para facilitar o trabalho de outros
profissionais que integram a Clnica de Dor, alm do psiclogo.
O primeiro captulo situa o leitor sobre a maneira como a dor foi sendo tratada ao
longo da histria e menciona as repercusses para a vida do indivduo, principalmente
quando o quadro lgico crnico.
Alm disso, procura discutir a importncia do tratamento interdisciplinar nas
Clnicas de Dor e as dificuldades de adeso a essa proposta de trabalho por parte dos
pacientes. Nesse momento, so retomadas as contribuies da Psicologia na rea da dor,
principais abordagens, suas vantagens e desvantagens e o papel dos programas
psicoeducativos. descrito o cenrio atual no campo das pesquisas psicolgicas,
explicitando crticas que tm sido formuladas sobre a construo do conhecimento
reconhecido e divulgado pela IASP, sinalizando a necessidade de resgatar a narrativa do
paciente, dando-lhe a devida importncia, e compreender que o tratamento de dor
requer que o paciente faa mudanas que no ocorrem simplesmente pela persuaso. A
premncia de que os pacientes se sintam motivados para aumentarem o grau de adeso
26
aos tratamentos propostos tem acenado com um mtodo de trabalho novo na rea da
dor, a Entrevista Motivacional (Miller & Rollnick, 2002, 1991), recurso muito utilizado
desde adcada de 80, com sucesso, nos tratamentos de pacientes adictos,
principalmente alcolatras, e que ainda no dispe de trabalhos cientficos que
comprovem a mesma eficincia no tratamento de pessoas com dores crnicas.
O segundo captulo retoma como a dor tem sido entendida nas abordagens
psicodinmicas. Inicia diferenciando o paradigma que embasa a Terapia Cognitivo-
Comportamental dos pressupostos que sustentam a teoria psicanaltica. Nesse percurso,
resgata-se o conceito de psicossomtica na atualidade mais como uma atitude, um campo
de pesquisa do que uma especialidade mdica. So retomados alguns autores da
Psicanlise que tratam da dor fsica mais do que da dor em seu sentido mais genrico de
sofrimento, de angstia. O captulo dois segue discutindo conceitos da abordagem
psicodramtica (fases da matriz de identidade, definio de papel, tipos de vnculos e os
clusters materno, paterno e fraterno) que fundamentam a discusso dos resultados
deste estudo. Posteriormente, o Programa Psicoeducativo de Abordagem Psicodramtica
(PAP) apresentado de forma mais detalhada, descrevendo desde seus objetivos, os
pressupostos do trabalho de grupo e sua estrutura e funcionamento, apresentando
tambm os recursos utilizados para a avaliao e indicadores de xito do trabalho.
O captulo trs descreve o objetivo deste estudo, e o quarto expe o mtodo
utilizado, pormenorizando o procedimento e a anlise dos resultados. A apresentao e
discusso dos resultados formam o quinto captulo, dividido em duas etapas: avaliao
global dos benefcios obtidos com a participao no PAP_ levantamento de possveis
indicadores envolvidos na adeso ao tratamento, e caracterizao do percurso de cada
participante pelo programa, procurando compreender a insero da dor na histria de
vida dos pacientes e, conseqentemente, identificar elementos pregressos e atuais
passveis de interferir no autocuidado e comportamento de sade adotado por cada um.
Por fim, o captulo cinco encerrado com uma sntese que procura correlacionar os
resultados apresentados nas duas etapas.
27
O sexto captulo consiste nas consideraes finais quando so retomados pontos-
chave de todo este estudo e se discute a adeso como um conceito que se estrutura a
partir da composio de diferentes fatores, dentre os quais o ncleo de afeto bsico de
uma pessoa como fundamento para a maneira como ela vai interagir no mundo e cuidar de
si. Portanto, por mais que os programas psicoeducativos possam favorecer a adeso ao
tratamento, eles no garantem mudanas definitivas nem impedem possveis recadas, se
no forem trabalhados concomitantemente as necessidades de cada participante.
Certamente a concepo da palavra adeso pode ser abordada sob diferentes
pontos de vista, o que dificulta, no campo de pesquisa, reunir um nmero expressivo de
estudos que tratem do tema de forma similar. Embora os profissionais mencionem
adeso e no-adeso corriqueiramente nos trabalhos, no outorgam, necessariamente, o
mesmo sentido ao conceito, e pode-se dizer que, via de regra, falam sobre a mesma
palavra, mas o fazem sob ticas distintas, fragmentando o que parece ser mais uma
ideologia, ou seja, a expresso de fatos (psicolgicos, sociais e econmicos) que no
costumam ser reconhecidos como determinantes no tornar-se aderente.
29
1. A DOR E SUAS REPERCUSSES
A dor um aspecto da condio humana que atinge o homem de forma imediata e
provoca impacto global; envolvendo aspectos biolgico, emocionais, socioculturais e
ambientais. As civilizaes primitivas costumavam atribuir dor a influncia dos deuses,
a invaso de fluidos mgicos, a frustrao de desejos e a deficincia ou excesso de
circulao de energia vital (Qi) (Rey, 1995). A partir da Idade Mdia, comearam a ser
formuladas teorias para explicar essa experincia, mas os mecanismos de ao da dor s
se tornaram foco de estudos a partir de Descartes, que afirmou que as mensagens de
dor caminhavam atravs de nervos da periferia para os centros cerebrais. Embora a
contribuio cartesiana tivesse sido fundamental para o entendimento da dor, a
dualidade mente-corpo dividia a causalidade da dor entre fsica ou psicolgica e, assim,
no explicava a dor fantasma e nem permitia a formulao de uma teoria que se
aproximasse dos mecanismos de ao da dor. Partia do princpio de que a dor seria a
percepo pela alma da ao de objetos externos sobre o corpo (tato) ou no seu interior
(apetites naturais e sentimentos), desvinculando a possibilidade de fatores fisiolgicos e
psicolgicos agirem concomitantemente na experincia de dor (Teixeira & Okada, 2002).
Dentre as teorias que seguiram, a Teoria da Comporta, desenvolvida por Melzac & Wall
em 1965 (1991), destacou-se, aproximando-se da viso contempornea, quando passou a
considerar a dor como um fenmeno psicofisiolgico, ou seja, resultado da interao
entre eventos fisiolgicos e psicolgicos. Ns ltimos trinta anos, muitos trabalhos tm
sido escritos para detalhar mais a Teoria da Comporta, mas, de forma geral, sua
estrutura permanece intacta. Ela tem sido muito importante nos estudos realizados
sobre a modulao da dor para evidenciar a presena de diversas associaes entre
fatores cognitivos, comportamentais, emocionais e ambientais, como componentes-chave
para justificar a plasticidade e variabilidade de respostas envolvidas na nocicepo e
percepo da dor (Main & Spanswick, 2000).
Na viso atual, as explicaes sobre o fenmeno doloroso assumem a perspectiva
multidimensional; portanto, tratar de um quadro de dor requer que se leve em conta,
30
alm da percepo reao (cognio, emoo e comportamento) a esse evento, o
contexto socioeconmico, sobretudo quando a dor crnica.
1.1 Dor crnica e tratamento multidisciplinar
Sentir dor faz parte da vida, mas quando esse desconforto persiste por um
perodo superior a trs meses, interferindo no cotidiano e no ritmo do sono, ele deixa de
ser considerado um sinal de proteo para o organismo e passa a ser tratado como uma
doena (Roy, 1989).
Sendo assim, a dor crnica uma experincia desprovida de propsito e constitui
mais uma ameaa ao estilo de vida, que, com o transcorrer do tempo, vai tornando-se um
elemento estressor, favorecendo o aumento do nvel de sofrimento e reduzindo a
tolerncia do indivduo a estmulos nocivos (McCaffery & Beebe, 1989). Ela costuma
provocar intenso estresse psicolgico no paciente, incapacidade funcional
desproporcional aos achados clnicos e a adoo de comportamentos dolorosos. Fordyce
(1990) definiu comportamento de dor (pain behaviour) como a adoo de uma srie de
sinais, atitudes e posturas pela qual o indivduo comunica a dor que sente, de forma
verbal ou no-verbal, e que est sujeito a influncias histricas e culturais, sendo
socialmente modelado ao longo do curso de vida de cada um.
Alm disso, o convvio prolongado com o quadro lgico pode provocar o uso
excessivo dos servios de sade, de medicamentos ou lcool e a possvel presena de
litgios e ganhos secundrios (Teixeira, Lin, Loduca & Samuelian, 2005; Keefe & Williams,
1992). A ateno deve voltar-se para ajudar o paciente a fortalecer sua capacidade de
enfrentamento e ajustar-se incapacidade resultante e aos efeitos colaterais de
medicamentos. O uso excessivo e prolongado de medicaes pode provocar a diminuio
da produo de endorfinas pelo organismo (bloqueadores de dor), aumentando,
conseqentemente, a percepo do quadro lgico (Wells & Nown, 1993).
A dor crnica provoca intenso sofrimento e sensao de incapacidade no paciente
e costuma ser fonte de frustrao para os mdicos quando no conseguem a remisso do
quadro. A falta de habilidade das intervenes mdicas convencionais refora a
31
importncia da adoo do modelo interdisciplinar no apenas para a compreenso da
experincia de dor, mas tambm para a estruturao do tratamento a ser seguido.
Nesse sentido, desde o final da Segunda Guerra Mundial, o conceito de
multidisciplinaridade/interdisciplinaridade5 comeou a ser difundido pelo
anestesiologista John Bonica (1990) para tratar distintos quadros de dores. poca, ao
assistir soldados com diferentes quadros de dores crnicas, comeou a perceber que sua
formao no era suficiente para manejar esse desconforto em vrias condies e
passou a solicitar consultorias de colegas de outras especialidades, incluindo psiquiatras.
O trabalho em parceria permitiu que Bonica (1990) entendesse que a efetividade no
tratamento da dor crnica dependia da troca de conhecimentos em torno de objetivos
comuns: definir o diagnstico e eleger as melhores estratgias de interveno. Ou seja,
a dor crnica acomete o paciente de tal forma, que preciso somar conhecimentos de
diversas reas para favorecer a qualidade e a eficincia da assistncia prestada. Ainda
na dcada de 50, surgiu a primeira Clnica Multidisciplinar para manejo da dor e, embora
Bonica e colegas tivessem publicado diversos trabalhos sobre o assunto, o conceito foi
praticamente ignorado na rea mdica por aproximadamente duas dcadas.
Em 1965, Melzack & Wall (1991) publicaram a Teoria da Comporta, que revelou a
dor como uma experincia que envolvia aspectos sensoriais e emocionais chamando a
ateno novamente para a importncia do trabalho interdisciplinar. Quase dez anos
depois, em 1974, fundada a IASP, composta por profissionais de distintas reas de

5
Os conceitos multidisciplinar/interdisciplinar, inicialmente referido como sinnimos por Bonica, hoje tem
definies distintas. Na Clnica de Dor, o trabalho de equipe exige que os profissionais assistam os pacientes
de forma integrada e com objetivos comuns, sendo necessrio intercmbio, portanto, o conceito
multidisciplinar (vrias disciplinas) cai em desuso j que no requer troca entre os profissionais de vrias
especialidades da rea da sade, sendo mais pertinente a nomeao interdisciplinar (inter = prefixo latino
que significa entre). Neste sentido, a Autora concorda com a crtica realizada por Antnio Bento de Castro
(Castro, p.24, 2003) e passa utilizar o conceito interdisciplinar toda vez que o trabalho implicar em atuao
conjunta, o que envolve comunicao, troca e cumplicidade entre os profissionais da equipe. Entretanto o uso
mais freqente no texto que se segue continua sendo o conceito multidisciplinar, pois por mais que a IASP
afirme que o tratamento mais efetivo se ocorrer de forma interdisciplinar, na prtica, ele ainda acontece
de forma multidisciplinar, na maioria das modalidades propostas nas Clnicas de Dor. Ou seja, os conceitos
interdisciplinar e multidisciplinar continuam sendo utilizados indiscriminadamente como sinnimos e a Autora
no pretende compactuar com esta miscelnea.

32
formao e de diversos pases. Esta passou a agregar e difundir pesquisas realizadas
mundialmente na rea, tornando-se o centro de referncia para pesquisa, ensino e
treinamento, responsvel pela padronizao de diretrizes para o tratamento da dor. Em
1979, a IASP (Merskey, 1991) adotou a seguinte definio de dor :
uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada leso
tecidual real, potencial ou descritas em termos de tal leso. (Merskey, 1991,
p.157).
A partir de ento, por essa definio, divulgada na rea da sade, a dor sempre
uma experincia subjetiva e um passo importante para a comunidade cientfica, que
passou a tratar do tema segundo o modelo biopsicossocial. Hoje sabe-se que o ambiente
e o contexto socioeconmico tambm interferem na sensao e percepo que o
indivduo tem de sua dor e que, conseqentemente, iro influenciar sua queixa e
tolerncia ao quadro lgico. O prprio Merskey (1991), todavia, questionou a definio
originalmente elaborada por ele, por consider-la redundante, uma vez que a palavra
experincia j implica necessariamente aspectos sensoriais e emocionais. Atualmente, os
profissionais da rea, apesar de reconhecerem que a definio de dor estabelecida pela
IASP, em 1979, poderia ser reformulada, continuam a adot-la pelo fato de ela integrar
definitivamente aspectos fsicos e psicolgicos. Alm disso, no se tem dvida de que a
experincia de dor, quando se pensa em termos de diagnstico e conduta teraputica,
requisita o trabalho interdisciplinar.
Assim, no final da dcada 60 e durante os anos 70, houve um aumento
progressivo de Centros de Dor nos EUA e outros pases, sobretudo na Inglaterra (Main
& Spanswick, 2000). No Brasil, pode-se dizer que as Clnicas de Dor ganharam expresso
maior por volta da dcada de 90.
Percebe-se que o aumento do nmero de Clnicas de Dor ao redor do mundo
ocorreu, principalmente, pelo fato de a dor crnica ser um fenmeno complexo que
costuma transcender as possibilidades teraputicas de uma nica especialidade mdica
ou profisso. Quando se atende uma pessoa cuja dor crnica, no se pode antecipar
33
uma cura, e os mtodos teraputicos convencionais (medicamentos, acupuntura,
fisioterapia, bloqueios nervosos), quando realizados isoladamente, muitas vezes
contribuem para que o paciente assuma uma postura passiva em relao ao tratamento,
dificultando a eficcia da teraputica adotada (Lin, 2002).
Em anos de prtica clnica, Loduca & Samuelian (2003) puderam observar que h
portadores de dores crnicas que se readaptam a uma vida praticamente normal, com
grande capacidade de autonomia e outros que, pelo contrrio, caem em estado de
dependncia importante. Segundo Schneider (1981), esses ltimos, considerados doentes
crnicos, tm uma tendncia a apresentarem de modo exagerado certas atitudes
conscientes ou inconscientes, que, em geral, aparecem em qualquer indivduo que adoece:
dependncia, regresso e passividade. Na rea da dor, em 1959, Engel, estudando a
biografia de indivduos com dores (Engel,1994), j identificava variveis que acentuavam
o papel de doente crnico, denominando essas pessoas de propensas a dores crnicas.
A dor, quando crnica, exacerba problemas psicolgicos, traz a sensao de
incapacidade fsica, e o indivduo passa a sentir-se sem esperanas, angustiado e
irritado, comeando a somatizar e a deprimir _ reaes que variam de acordo com as
caractersticas psicolgicas e condies socioeconmicas de cada um. Persistindo o
desconforto fsico sem resposta aos tratamentos adotados, inicia-se uma outra etapa: o
paciente assume o papel de doente, em detrimento de outros papis que desenvolvia no
cotidiano, afastando-se de atividades prazerosas, responsabilidades e obrigaes sociais
- a dor torna-se o ponto central de sua vida. Ele refere crescente incapacidade fsica e
apresenta reaes emocionais negativas, como a perda progressiva da auto-confiana. As
reas de interesse do indivduo reduzem-se, provocando retraimento sobre si mesmo e
distanciamento de relaes que, anteriormente, representavam um papel importante em
seu cotidiano (Loduca, 1999 a,b;.Gatchel & Turk, 1996; Turk, 1990).
Dentro desse contexto, importante reconhecer que, no processo crnico,
aspectos da subjetividade de cada paciente tambm interferem de modo significativo
em sua queixa de dor e sofrimento associado. Nesse sentido, oferecer um tratamento
34
interdisciplinar garantir que a histria de vida e as condies de adoecimento do
paciente sero levadas em conta (Bonica, 1990).
Revendo estudos sobre a eficincia de Centros de Tratamento Multidisciplinar
para a assistncia de pessoas com dores crnicas, destaca-se a pesquisa realizada por
Flor, Fydrich & Turk (1992), uma meta-anlise que incluiu a avaliao de 65 pesquisas
sobre a eficcia desses tratamentos multidisciplinares para a dor lombar crnica. Os
resultados apontaram que os tratamentos realizados nos centros de dor, onde os
pacientes foram atendidos por mdicos, fisioterapeutas e psiclogos, promoveram
melhora superior queles que foram assistidos apenas por uma disciplina, principalmente
mdica ou fisioterpica. O estudo identificou que os benefcios incluam melhora do
quadro de dor, diminuio da possibilidade de interferncia de fatores psicossociais na
manuteno ou piora da intensidade da dor e facilitao do retorno ao trabalho,
reduzindo, ainda, a procura pelo sistema de sade.
Apesar de estudos como o de Flor, Fydrich & Turk (1992) evidenciarem que os
indivduos assistidos de forma multidisciplinar se beneficiaram mais do que aqueles
assistidos apenas por uma rea de formao, existem pessoas que no respondem com a
mesma efetividade ao tratamento multidisciplinar, ou seja, elas apresentam baixa ou
nenhuma adeso proposta de trabalho (Kerns, Thorn & Dixon, 2006; Cavaliere, 2002).
1.2 Adeso ao tratamento na clnica de dor
Um dos aspectos envolvidos na dificuldade em se tratar a dor crnica diz
respeito postura adotada pelos pacientes, que muito freqentemente no aderem ao
tratamento interdisciplinar o que seria desejvel considerando uma viso
biopsicossocial da experincia dolorosa. Mesmo para aqueles que buscam essa
assistncia, a disposio para realizar aquilo que indicado pela equipe ainda no
elevada (Hoffman, Papas, Chatkoff & Kerns, in press; Frantsve & Kerns, 2006).
De acordo com Straub (2005), a adeso consiste na atitude e no comportamento
do paciente de seguir corretamente orientaes em relao a medicaes, mudanas em
estilo de vida, ou recomendaes sobre medidas preventivas. Estudos sobre adeso ao
35
tratamento mdico (DiMatteo, Giordani & Lepper, 2002; DiMatteo, 1994) apontam que
existem poucas pessoas rigorosamente aderentes e que elas no so constantes em
termos de comportamento - a mesma pessoa pode ter diferentes graus de adeso
dependendo da situao, ou seja, um paciente pode aderir de forma satisfatria a um
programa de perda de peso e o mesmo no ocorrer em relao dor.
Seguindo a mesma linha, DiMatteo (1994) ainda afirma que 60% dos doentes
seguem corretamente o tratamento mdico indicado. Alm disso, ele apresenta alguns
dados estatsticos sobre a adeso a tratamentos mais prolongados (superiores a trs
meses): apenas de 20% a 40% dos participantes de programas de tratamento mdico
para o uso de lcool, cigarros e outras drogas apresentam adeso aps um ano de
tratamento; no caso da obesidade, aproximadamente 48% dos pacientes param o
tratamento aps quatro meses e somente 50% deles seguem as restries de dieta
recomendadas pelo mdico. Comenta ainda que a reviso de estudos sinalizou que 80%
dos pacientes abandonam o tratamento aps um ano.
Os estudos que abordam esses programas no consideram que alcanar uma mudana
de modo definitivo, ou seja, incorpor-la na vida do participante implica envolvimento de
distintas variveis: particularidades do paciente, comunicao entre ele e a equipe e o
regime de tratamento (Straub, 2005; Grzesiak & Ciccone, 1994).
interessante observar que, embora o tratamento interdisciplinar aparea na
literatura e seja reconhecido pela IASP (Fields, 1995) como o mais efetivo para o manejo
de quadros lgicos crnicos, na mesma linha de outras doenas crnicas, a maior parte das
pesquisas que abordam a adeso ao tratamento nas clnicas de dor discorrem sobre
medicaes ou condutas mdicas. A literatura nacional segue o mesmo caminho (Kurita &
Pimenta, 2003).
Nas Clnicas de Dor, a teraputica proposta envolve o trabalho de vrios
profissionais que podem atuar de forma integrada (interdisciplinar) ou no
(multidisciplinar), mas a busca do paciente e suas expectativas, inicialmente, continuam
dirigindo-se ao mdico (Jensen, Nielson, Turner, Romano & Hill, 2004; Helman, 2003).
36
Minha experincia clnica permite afirmar que, em geral, o mdico ocupa um papel de
destaque e, com freqncia, o paciente, tomado pelo desespero de se ver livre da dor,
delega a esse profissional toda a responsabilidade pelo resgate do seu bem-estar fsico e
assim aceita submeter-se s intervenes com outros profissionais da equipe. Se por um
lado, isso parece favorecer a adeso ao tratamento prescrito, por outro, o paciente pode
assumir uma postura passiva, apenas aguardando que algo (remdio) ou algum (mdico) o
cure, isentando-se de qualquer responsabilidade. comum o paciente afirmar que s lhe
resta fazer o que o mdico manda. como se dissesse: Eu obedeo e, caso no d certo,
foi o outro que falhou, ou ainda Eu estou aqui passando com psiclogo (ou fisioterapeuta)
porque o mdico disse que era necessrio para o tratamento. Nessas posies, o paciente
fica no papel de vtima, eterno sofredor (Loduca & Samuelian, 2003; Loduca, 1998) e,
assim, dificilmente poder reconhecer variveis e estressores presentes em seu cotidiano
e histria de vida que poderiam favorecer ou dificultar o tratamento da dor. Ele segue a
teraputica recomendada enquanto vislumbra progressos; ao menor sinal de recada, ou em
uma situao de crise de dor, facilmente o paciente diminui a adeso ao tratamento ou o
abandona. Prevalece a crena de que alcanar a cura depende da capacidade dos
profissionais que o assistem e da efetividade da medicao, muito mais do que a
necessidade de posicionar-se de forma ativa em relao ao tratamento e da possibilidade
de lanar mo de tratamentos complementares (fisioterapia, psicologia, terapia
ocupacional, etc.) para favorecer o manejo da dor (Loduca & Samuelian, 2003).
Considerando a adeso dos pacientes s intervenes psicolgicas propostas nas
Clnicas de Dor, um nmero considervel de pesquisas (Kerns & Rosenberg, 2000; Flor,
Fydrich & Turk, 1992; Taylor, 1983) aponta para a eficincia da terapia cognitiva
comportamental no tratamento da dor crnica, embora a prtica clnica diria com esses
pacientes mostre existir aqueles que no respondem a essa abordagem de forma
satisfatria. Atualmente, tem se confirmado que os pacientes podem apresentar
disponibilidade diferente para lidar com mudanas subjacentes ao enfrentamento de
quadros crnicos.
37
Prochaska e DiClemente (1986) interessados em estudar o comportamento envolvido
na adeso ao tratamento, desenvolveram o modelo transterico
6
que sustenta que as
pessoas progridem por meio de cinco estgios ao alterarem comportamentos relacionados
sade: pr-contemplao, contemplao, preparao, ao e manuteno. Os autores,
reconhecem que as pessoas avanam e retrocedem nesses estgios de forma no linear. Na
rea da dor, Kerns e Rosenberg (2000), fundamentados nesse modelo elaboraram o
Questionrio de Mudanas de Estgios de Dor (Pain Stages of Change Questionnaire) e
redefiniram os estgios
7
para quatro: pr-contemplao, contemplao, ao e manuteno.
Considerando que, esse questionrio, ainda no foi validado para a populao brasileira e,
que a reduo de cinco para quatro estgios, omitindo o estgio de preparao, deveu-se a
construo do mesmo, o presente estudo adotou a descrio de estgios de prontido para
mudana apresentados, originalmente, por Prochaska e DiClemente (1986).
No estgio de pr-contemplao, o paciente acredita que sua dor um problema que
s pode ser resolvido pelo mdico por meio de remdios ou procedimentos cirrgicos. O
indivduo no reconhece que mudanas comportamentais podem auxiliar no manejo da dor e
entendem que orientao de outros profissionais da rea da sade, principalmente
fisioterapeuta ou psiclogo, perda de tempo. Prevalece a postura passiva em relao a
qualquer tratamento proposto, e todos os esforos esto voltados para a busca da cura. J
no estgio de contemplao, o paciente comea a reconhecer que poderia beneficiar-se
aprendendo estratgias de enfrentamento para o manejo da dor, mas no as considera to
necessrias. Ele entende que apenas a ateno mdica para tratar a dor pode ser limitada e
pondera a possibilidade de mudanas comportamentais medida que ele se v mais ativo,
sentindo-se mais responsvel no processo de controle da dor. No estgio seguinte, o de
preparao, o paciente est engajado no aprendizado de estratgias para o manejo da dor

6
O modelo transterico a teoria de estgios mais utilizada em psicologia da sade. Desenvolvida para
explicar o comportamento envolvido no ato de fumar, o modelo tem sido aplicada a uma variedade de
comportamentos relacionados com a sade, incluindo, a prtica de exerccios, dieta, sexo seguro etc
(Prochaska e DiClemente, 1986).
7
Cada estgio indica quanto o indivduo est disposto a submeter-se ao tratamento interdisciplinar ou
quanto aguarda que apenas o uso de medicaes ou intervenes cirrgicas possam conduzir remisso do
quadro de dor (Kerns & Rosenberg, 2000).
38
e j no acredita na existncia de um remdio mgico ou de um procedimento que elimine a
dor de uma vez. No estgio da ao, o paciente incorporou as estratgias de
enfrentamento e fez mudanas de comportamento no dia-a-dia. Ele se sente capaz de ter
autocontrole sob o quadro lgico.
Prochaska e DiClemente (1986) lembram, ainda, que existe o estgio de manuteno,
quando o indivduo continua esforando-se para atingir seu objetivo final, no caso da dor, a
remisso do quadro ou reabilitao. Referem tambm que a recada faz parte do processo
de mudana e que o profissional deve ajudar o paciente a no se sentir desmoralizado.
Embora a alocao de um paciente em um determinado estgio facilite a organizao
de um plano de ao mais eficaz por parte da equipe, no se pode garantir a adeso integral
do paciente ao tratamento, uma vez que reconhecer seus hbitos de sade no significa
conhec-lo em suas necessidades e motivaes gerais (Kerns & Rosenberg, 2000).
Recentemente na rea da dor, estudiosos como Carr, Loeser & Morris (2005),
esto levando em conta que o fato de o paciente com dor crnica perceber que precisa
realizar mudanas em seu estilo de vida para enfrentar e/ou manejar seu quadro lgico
no significa que ele est preparado ou motivado para realiz-las, o que,
conseqentemente, tambm interfere em seu grau de adeso ao tratamento
interdisciplinar.
Jensen (1996), atento importncia de estimular o paciente com dor a realizar
alteraes necessrias em seu estilo de vida, de acordo com o tratamento interdisciplinar
proposto, comentou que a Entrevista Motivacional (EM)
8
poderia ser adotada como
estratgia para ampliar o envolvimento dos pacientes com as teraputicas adotadas. A EM
tem contribudo para mudanas de comportamento e para resoluo de ambivalncias em
atendimentos individuais, sendo ainda escassa sua utilizao (clnica) em atendimentos
grupais (Miller & Rollnick, 2002).

8
A entrevista motivacional um mtodo de trabalho muito utilizado, com bons resultados, para
tratar de dependentes de drogas, principalmente abuso de lcool, nos EUA e Europa (Miller &
Rollnick, 2002).
39
Do ponto de vista cientfico, embora Jensen, em 1996, j tivesse mencionado que a
Entrevista Motivacional pudesse contribuir para a adeso ao tratamento proposto na
Clnica de Dor, a busca de pesquisas na rea que utilizassem essa abordagem no auferiu
xito (internet nas fontes LILACS, Medline e publicaes da revista Pain at
janeiro/2007).
1.3 Contribuies da Psicologia para a adeso ao tratamento da dor
A terapia comportamental e a terapia cognitiva-comportamental tm sido, at o
momento, as abordagens reconhecidas pela IASP como as mais efetivas para tratar de
pacientes com dores crnicas e fundamentam a maior parte das pesquisas sobre fatores
psicolgicos publicadas na revista Pain.
Discutindo um pouco essas teorias, pode-se dizer que na abordagem
comportamental o foco o comportamento de dor, sendo fundamental a observao de
comportamentos. A estratgia de interveno tem como base avaliar os reforos
positivos e negativos do ambiente, fatores mantenedores ou determinantes do
comportamento de dor do paciente, segundo Fordyce (1976). J na terapia cognitivo-
comportamental (TCC), a cognio (as crenas distorcidas e pensamentos disfuncionais)
considerada relevante para modulao da dor, ou seja, a interpretao da dor sofre a
influncia das crenas, dos pensamentos, das estratgias de enfrentamento e dos
significados a ela atribudos (Teixeira & Pimenta, 2001). Crenas negativas ou
pessimistas so comuns em pacientes com dor, bem como crenas errneas como
acreditar que dor sinnimo de leso e de piora progressiva, podendo, assim, ocasionar a
piora do quadro de dor e a sensao de incapacidade (Lin, 2002; Waddell, 1998). Na TCC,
o foco est na mudana de comportamentos, pensamentos e crenas e tem o objetivo de
auxiliar o paciente a lidar com suas limitaes e reconhecer suas habilidades para
manejo e controle do quadro lgico (Brasio, Laloni, Fernandes & Bezerra, 2003; Williams,
Nicholas, Richardson, Pither, Justins, Chamberlain, Harding, Ralphs, Jones, Dieudonn,
Featherrstone, Hodgson, Ridout & Shannon, 1993).
40
Tanto a terapia comportamental quanto a terapia cognitivo-comportamental (Lin,
2002; Waddel, 1998; Pfingsten, Hildebrandt, Saur, Franz & Seeger, 1997; Williams,
Nicholas, Richardson, Pither, Justins, Chamberlain, Harding, Ralpjs, Jones, Dieudonn,
Featherstone, Hodgson, Ridout & Shannon, 1993) baseiam-se na oferta de informaes
via persuaso verbal e procuram estimular o aprendizado de novas habilidades,
favorecendo o esclarecimento sobre a fisiologia e a funcionalidade do organismo, bem
como sobre a sade mental, dentre outros temas. Esses trabalhos so realizados de
forma genrica e no h preocupao quanto a aspectos especficos da histria de vida e
do funcionamento de cada paciente.
Carr, Loeser e Morris (2005) criticam que muitos desses estudos fragmentam a
experincia e se distanciam das especificidades de cada situao. A falta de ateno para
o relato de sofrimento tem afastado os profissionais do carter subjetivo da dor e do
papel que ela desempenha na histria de cada sofredor.
Hoje os pesquisadores esto questionando se a tentativa de persuadir o paciente
sem levar em conta seu grau de motivao um mtodo efetivo, j que esse tipo de
estratgia pode aumentar a resistncia, diminuir a probabilidade de mudana e provocar
baixa adeso s condutas indicadas (Jensen, Nilson, Romano, Hill & Turner, 2000; Kerns
& Rosenberg, 2000; Jensen, 1996; Karoly & Ruehlman, 1996; Miller & Rollnick, 1991).
Em contrapartida, os psiclogos que vinham fazendo uso da TCC tm tido um olhar
mais crtico para essa abordagem e sinalizado que a utilizao da Entrevista Motivacional
pode contribuir para o tratamento da dor, uma vez que o foco do trabalho motivar o
paciente para mudana, o que, conseqentemente, pode melhorar a adeso ao tratamento
na Clnica de Dor. Essa preocupao resgata a importncia da narrativa do paciente,
visto que pressupe a mobilizao de valores e objetivos intrnsecos a ele para estimular
sua mudana de comportamento (Morris, 2005; Werner, Isaksen & Malterud, 2004;
Paulson, Norberg & Soderberg, 2003; Honkasalo, 2001; Kelley & Clifford, 1997; Miller &
Rollnick, 1991). A EM uma abordagem centrada na relao que tem como objetivo
estimular mudanas de comportamento, auxiliando o paciente a resolver ambivalncias. O
psiclogo tem o papel de facilitar a expresso do impasse, procurando evidenci-lo na
41
interao interpessoal. Trata-se de uma escuta reflexiva: o paciente precisa identificar
ambivalncias e perceber os benefcios e custos associados. Ela um estilo interpessoal
e no um conjunto de tcnicas de persuaso (Miller & Rollnick, 1991). No ltimo
Congresso Mundial de Dor (World Congresso on Pain, 11th, 2005) promovido pela IASP,
esse tema foi discutido com grande interesse pela platia, mas ainda no existem
pesquisas na rea que comprovem os supostos benefcios da utilizao da EM no
tratamento de pacientes com dores crnicas.
1.4. O papel dos programas psicoeducativos no tratamento da dor crnica
O tratamento dos pacientes com dores crnicas, como j mencionado, requer o
modelo integrado de assistncia interdisciplinar e pressupe a formulao de planos
diagnsticos e teraputicos que, freqentemente, demandam a adoo de vrias
modalidades de interveno concomitantes (Teixeira, Lin, Loduca & Samuelian, 2005). O
que se percebe pelas pesquisas publicadas a partir de prtica nas clnicas de dor (Blyth,
March, Nicholas & Cousins, 2005; Dworkin, Turk, Farrar, Haythornthwait, Jensen &,
Katz, 2005; Turk, Dworkin, Allen, Bellamy, Brandenburg & Carr, 2003; Fields, 1995; Flor,
Fydrich & Turk, 1992) que as intervenes acontecem de forma multidisciplinar, as
condutas so seqenciais ou, se ocorrem ao mesmo tempo, no existe uma linha de
raciocnio comum a todos os profissionais que assistem o paciente.
Dentre as modalidades oferecidas na Clnica de Dor, os programas
psicoeducativos vm configurando-se como uma das nicas, seno a nica modalidade que
at o momento apresenta atuao interdisciplinar. (Teixeira, Lin, Loduca & Samuelian,
2005). A adeso s intervenes interdisciplinares, em geral, tem sido discutida de
forma indireta atravs dos benefcios obtidos com os programas. Desenvolvidos h mais
de 18 anos, inicialmente nos Estados Unidos, Inglaterra e Canad (Loduca, Portnoi &
Carvalho, 2003), esses trabalhos tm o objetivo de reabilitar os pacientes que
apresentam dores intratveis, aquelas que no responderam de forma satisfatria ao
tratamento proposto na clnica de dor e que se supe que a interferncia de aspectos
psicossociais tenha repercutido de modo negativo no prognstico (Caudill, 1995; Wells &
Nown, 1993; Bonica, 1990). O foco de trabalho o de auxiliar o paciente a identificar
42
elementos estressores em seu cotidiano, fatores capazes de diminuir a tolerncia dor
ou exacerbar a intensidade do quadro lgico e modificar crenas distorcidas sobre dor.
Ou seja, a meta no a de diminuir a intensidade da dor ou estimular o grau de adeso
ao tratamento na clnica de dor, mas reduzir o impacto da dor no cotidiano, bem como
tornar os pacientes mais ativos, contribuindo para melhorar a qualidade de suas vidas
(Main & Spanswick, 2000; Waddell, 1998; Gatchel & Turk, 1996).
Esses trabalhos levam em considerao que, ao deparar com uma doena, o
indivduo lida com uma srie de eventos estressores, tais como dor, inabilidade fsica e
demandas de tratamento impostas pela equipe de sade, alm do impacto em seu
cotidiano. Os programas requerem a adoo de um conjunto de estratgias de
enfrentamento _ pensamentos e aes que tm a inteno de alterar a percepo da
intensidade da dor, bem como a habilidade para manejar ou tolerar dor e continuar as
atividades dirias (Turk, 1996) _ para que o paciente mantenha o equilbrio emocional,
auto-estima e preserve seu relacionamento com familiares e amigos (Loduca, 1999a).
Essas estratgias de enfrentamento _ conceito desenvolvido por Lazarus e Folkman
(1984) _ tm sido largamente estimuladas em programas de controle e manejo da dor
crnica com o objetivo de ampliar a conscincia e o domnio do paciente sobre seu
problema. Os programas costumam seguir duas abordagens: terapia comportamental ou
terapia cognitivo-comportamental. No geral, eles apresentam estrutura de curso e
seguem um cronograma fixo que no leva em conta a dinmica de cada participante e do
prprio grupo para o desenvolvimento das tarefas propostas. A nfase maior no
contedo a ser ensinado, visando diminuir distores cognitivas e comportamento de dor,
do que na motivao grupal. A participao do grupo, compartilhando experincias,
solicitada quando enfatiza a importncia do conhecimento lecionado.
Os programas tm sido avaliados na literatura como benficos para mudana de
postura do indivduo em relao dor, ou seja, ele passa a assumir postura mais ativa
em relao ao enfrentamento da dor, fortalecendo sua auto-estima e melhorando o
relacionamento com os familiares, amigos e equipe que o assiste (Jensen, Nilson,Turner,
Romano & Hill, 2003; Loduca, Portnoi & Carvalho, 2003; Lin, 2002; Caudill, 1995).
43
Observa-se que as avaliaes dos resultados obtidos com os programas psicoeducativos
restringem-se a identificar os ganhos obtidos para melhorar o convvio com a dor e a
qualidade dos relacionamentos no que se refere s repercusses negativas pela
presena do quadro lgico. No existe a preocupao de se investigar o andamento da
vida do paciente, pois dificilmente a dor o nico fator de estresse presente na vida
dele, por mais que o prprio possa sentir-se aprisionado condio de sofredor. O foco
dos programas gira em torno do quanto cada paciente capaz de restringir ou ampliar
seu papel de doente em detrimento dos demais papis que vinha exercendo no cotidiano,
ou seja, no se avaliam aspectos outros saudveis que no estejam correlacionados com
a dor.
Na literatura internacional, os benefcios obtidos com os programas costumam
manter-se entre seis meses at um ano aps o trmino do programa (Marhold, Linton &
Melin, 2001; Williams, Nicholas, Richardson, Pither, Justins, Chamberlain, Harding,
Ralphs, Jones, Dieudonne, Featherstone, Hodgson, Ridout & Shannon, 1993; Flor,
Fydrich & Turk, 1992). Segundo Molde, Grasdal e Eriksen (2003) os benefcios obtidos
com a realizao de um programa psicoedutivo para pacientes com dores lombares
mantiveram-se at um ano aps o trabalho, posteriormente os participantes mostraram-
se mais vulnerveis a adoecer.
Na literatura nacional, Lin (2002), apresentou os resultados de um programa
psicoeducativo denominado PECC (programa educativo cognitivo comportamental), cuja
avaliao ocorreu dois anos aps o trabalho e, por ser uma pesquisa nacional, os
resultados sero apresentados com mais pormenores.
Na pesquisa desenvolvida por Lin (2002), foram avaliados 88 pacientes com
distrbios steo-musculares relacionados ao trabalho (DORT), com durao mdia da
condio lgica de 49 meses e de afastamento, de 29 meses. Diagnsticos de sndromes
dolorosas miofasciais, tendinopatia e neuropatia perifrica foram os mais prevalentes,
nessa ordem. Os pacientes eram, na maior parte, do sexo feminino (89,8%), e a mdia de
idade foi de 38,8 anos. Dois anos aps a concluso do programa, a avaliao do trabalho
revelou que havia aumentado a freqncia dos indivduos que trabalhavam; houve reduo
44
do comportamento doloroso, do uso de estratgias de enfrentamento disfuncionais e de
procura pelo sistema de sade; na parte cognitiva diminuram crenas que enfatizavam
as incapacidades resultantes dos DORT; melhorou o suporte psicossocial e a qualidade
de vida, mas no ocorreu modificao significativa da mdia das intensidades de dor e da
piora do estado geral de sade.
O PECC foi considerado recurso benfico e satisfatrio pela maioria dos
pacientes, previamente ao programa, todos os participantes haviam sido exaustivamente
tratados. Como na literatura mundial, o programa foi apresentado como ltimo recurso
para melhorar a qualidade de vida e convvio com a dor. Novamente a avaliao esteve
centrada nas repercusses da dor na vida do indivduo, ou seja, os parmetros de
avaliao utilizaram-se de determinados aspectos da vida do paciente, fragmentando sua
biografia e no se preocupando em garantir-lhe maior efetividade como sujeito e
construtor de sua histria.
Nenhum dos estudos avaliou posteriormente de que forma os benefcios obtidos
com o programa repercutiram na vida do indivduo como um todo, ou seja, em todo
espectro de papis por ele desempenhados. Alm disso, no aparece na literatura
nenhuma pesquisa que tenha utilizado o programa como elemento coadjuvante no
tratamento interdisciplinar, a interveno sempre oferecida como paliativa.
Acrescenta-se ainda a inexistncia de trabalhos mundiais sobre programas
psicoeducativos que se utilizam de abordagens psicodinmicas.
Em geral, as pesquisas que avaliam a efetividade dos programas psicoeducativos
pressupem que o trabalho de grupo e as orientaes fornecidas influenciaro da
mesma maneira cada participante. So poucos os trabalhos na literatura que investigam
se vulnerabilidades pregressas ou benefcios gerais outros que no a adeso restrita
tambm interferem no significado que a dor assumiu na biografia do paciente e,
conseqentemente na maneira como ele ir enfrentar o quadro lgico (Keefe, Rumble,
Giordano & Perri, 2004).
45
O prximo captulo faz uma breve retomada das abordagens psicodinmicas e dos
principais conceitos do Psicodrama que tem fundamentado meu trabalho na Clnica de
Dor, para posteriormente descrever os programas psicoeducativos de abordagem
psicodramtica.
2. A DOR NAS ABORDAGENS PSICODINMICAS
Os psiclogos behavioristas e cognitivistas, bem como outros profissionais da
rea da sade (anatomistas, fisiologistas, clnicos, psiquiatras e psicanalistas dentro das
equipes interdisciplinares), na tentativa de compreender o processo de adoecimento,
seguiram algumas vertentes de investigao: elucidao de importantes vias e
mecanismos de interao psicofsica tanto fisiolgicos como bioqumicos (contribuies
de Cannon), o estudo do estresse e das doenas de adaptao (destaque para os
trabalhos de Seyle) e, mais recentemente, a psiconeuroimunologia (Ader & Cohen). Esta
tem revelado que o sistema imunolgico o grande elo de interao entre os fenmenos
psicossociais e terrenos da patologia humana como doenas de hipersensibilidade, auto-
imunes, infecciosas e neoplsicas (Filho, 2005; Ader & Cohen, 1985).
Em contrapartida, muitos psicanalistas dedicaram-se a estudar os processos
psicossomticos do adoecimento. Cinco sculos antes de Cristo, Hipcrates, pai da
Medicina, postulava que os curadores precisavam ter conhecimento da totalidade das
coisas para alcanarem a cura, assim como seus escritos faziam uma ligao entre
temperamento e doena, evidenciando que a idia vinculada ao atual conceito de
psicossomtica vinha sendo germinada ao longo dos sculos (Volich, 2004).
O termo psicossomtica (do grego psyche = alma e soma = corpo) foi introduzido,
em 1818, pelo psiquiatra Heinroth, na poca o autor queria exprimir sua convico quanto
influncia das paixes sexuais na tuberculose, cncer e epilepsia e, em 1828 ele
desenvolveu outro conceito, somatopsquico referindo que este se aplicava s doenas
em que o fator somtico modificava o estado psquico. Essas definies de Heinroth tm
acompanhado a histria da Medicina Psicossomtica e, tanto a Medicina quanto a
Psicologia tem se apropriado desses conceitos de forma confusa, existem diferentes
vertentes que acumulam conhecimentos diversos sob o mesmo termo, psicossomtica.
(Filho, 2005; Haynal, Pasini & Archinard, 1997).
A histria da psicossomtica moderna comeou pela observao de doenas que
tinham incio em momentos de crise psicolgica ou social e eram profundamente
influenciadas por esses fatores Aos poucos, os pesquisadores foram descobrindo que
48
suas postulaes poderiam ser potencialmente vlidas para toda e qualquer doena
(Haynal, Pasini, & Archinard, 1997).
A maioria dos pioneiros da Medicina Psicossomtica foi oriunda do movimento
psicanaltico e, nesse sentido, enquanto os mdicos apresentavam dificuldade para lidar
com o paciente, deixando, muitas vezes, de reconhecer que era mais importante a
biografia de um paciente do que a histria de sua doena, por outro, os psicanalistas
tinham dificuldade de compreender que a doena orgnica no-conversiva exigia uma
abordagem diferente daquela normalmente utilizada no tratamento das dinmicas
neurticas. A urgncia da sintomatologia orgnica e a mobilizao narcsica que ela
suscitava no paciente promovia nele resistncias aos tratamentos psicoterpicos, pois,
capturado pela premncia do sintoma corporal, este no apresentava quase nenhuma
demanda para o contato e elaborao do sofrimento psquico. Assim, o saber mdico
inseria-se em uma ordem de causalidade, afastando, algumas vezes, o paciente do
contato com a sua prpria vivncia, estabelecendo-se um conluio entre o paciente, o
mdico e a equipe de sade, que passavam a buscar na tcnica e na cincia o domnio e o
controle de sofrimentos que no eram passveis de manejo por esses meios (Filho, 2005;
Volich, 2004; Haynal, Pasini & Archinard, 1997).
A teoria psicanaltica oferece um aparelho conceitual para a compreenso das
relaes entre o psquico e o somtico e das funes do psiquismo no equilbrio
psicossomtico, mesmo que as indicaes e os enquadres clssicos da Psicanlise no
sejam acenados como a alternativa mais adequada para o tratamento de pacientes com
doenas orgnicas. Dependendo das caractersticas do desenvolvimento e do momento
de vida de cada indivduo, o bom funcionamento dessas dinmicas ou suas perturbaes
podem resultar em manifestaes psquicas ou somticas, normais ou patolgicas
(Filho, 2005; Volich, 2004; Haynal, Pasini & Archinard, 1997).
Na perspectiva da Psicanlise, a doena revela e, ao mesmo tempo, alimenta a
fragilizao de todo seu funcionamento psicossomtico, e o terapeuta, no sentido pleno
desse termo (em grego therapu significa eu cuido) pode ser o outro que, como a me
do beb, assume imaginariamente, por certo perodo de tempo, funes que o paciente
49
no se sentia capaz de assumir. Ele convocado para o exerccio da funo materna, por
meio da qual precisa reconhecer o pedido latente de seu paciente e propiciar-lhe o
desenvolvimento de competncias especficas e de recursos que lhe possibilitem o
desenvolvimento autnomo at nveis mais evoludos e harmnicos de funcionamento
(Volich, 2004). A primeira condio de representabilidade da experincia do sujeito diz
respeito ao corpo e mais precisamente a sua atividade sensorial. Essa vivncia
paradigmtica marca todas as experincias posteriores da realidade psicossomtica do
indivduo. Se, por um lado, o corpo se presta como substrato da vida psquica, por outro,
ele pode ser objeto de desejos e modos de funcionamento que visam destruio
(dinmicas primitivas e no-verbais). importante compreender os processos por meio
dos quais se produzem rupturas no sujeito, quer em suas defesas psquicas quer nas
imunolgicas (Volich, 2004).
De acordo com Filho (2005), a abordagem psicossomtica contou com a
contribuio de importantes autores e escolas, como Dunbar, Groddeck, McDougalll,
Marty (escola de Pierre Marty), Franz Alexander (escola de Chicago) entre outros, mas
Mello afirma que, na atualidade, essa abordagem mais do que uma especialidade
mdica, uma atitude, um campo de pesquisa, pode-se entender que toda doena humana
psicossomtica. O autor, ainda comenta que hoje a tendncia abandonar os conceitos
de psicognese ou somatognese e compreender a doena de forma sempre global
(integrao entre o corpo e a conscincia espiritual).
O adoecer desencadeia experincias de dor, ferimentos, mutilaes e, algumas
vezes, de degenerao e de morte e assim, suscita angstia, medo, depresso e perdas
relacionadas com essas experincias. Esses afetos no so vividos apenas pelos
pacientes, mas tambm mobilizados na famlia e na equipe interdisciplinar, bem como o
adoecimento tambm determinado pelo contexto relacional. Logo, tanto o
desenvolvimento humano quanto a doena obedecem a uma relao dialtica contnua
entre psique, soma e meio em que est inserida a pessoa, a qual busca permanentemente
alcanar um equilbrio constantemente ameaado (Volich, 2004). A tentativa de
privilegiar uma dessas dimenses para compreender tais experincias estranha tanto
natureza como prpria experincia da pessoa sendo, portanto, impossvel estabelecer
50
uma causalidade unvoca, emocional, orgnica ou exgena para a compreenso da dinmica
do adoecer.
2.1. Dor e Psicanlise
Na rea dor, alguns autores de abordagens psicodinmicas dentre os quais Engel
(Dor psicognica e paciente propenso a dor, 1959), Szazs (Dor prazer, 1976) e Nasio
(O livro da dor e do amor, 1997) tm procurado escrever mais especificamente sobre a
dor fsica sob a tica da Psicanlise.
Segundo autores psicanalistas (Engel, 1994; Szazs, 1976), a investigao de como
a personalidade de um indivduo pode permitir o entendimento de sua reao aps o
adoecimento. Assim, Engel, em 1959 (1994) descreveu caractersticas de personalidade
encontradas em indivduos propensos dor relatando a presena freqente de
pessimismo, melancolia e depresso, traos que podem ser encontrados nos sofredores
crnicos em geral e que no se constituem em uma entidade nosolgica especfica da dor.
Um outro autor, Szazs (1976) definiu a existncia do homo dolorosus que
corresponde quele cuja existncia est intimamente relacionada , ou totalmente
dependente de, sentir dor e estar sofrendo. Referiu ainda que, esses indivduos
costumam assumir o papel de doente como uma carreira, a carteirinha do hospital
transforma-se na carteira profissional; eles passam a viver em funo da dor e dos
tratamentos recorrentes. Ambos autores descrevem traos de personalidade mais
comuns de serem encontrados nos pacientes que apresentam dores crnicas
classificadas como intratveis, aquelas dores que no respondem aos tratamentos
propostos nas Clnicas de Dor.
Nasio (1997) se props a estudar o fator psquico que intervm na gnese de
toda dor corporal ao invs das perturbaes psicolgicas que ela provoca. Ele retoma o
olhar da metapsicologia e foca o centro do eu para o entendimento do nascimento da
dor e destacou trs tempos, baseado no modelo freudiano da gnese da dor fsica: leso,
comoo e reao. O prprio autor diz que as raras consideraes de Freud sobre o
fenmeno doloroso concentram-se com mais preciso e rigor em seu texto de 1895,
intitulado Projeto de uma psicologia cientfica. Esclarece tambm que em suas
51
explicaes usa o conceito do eu em duas grandes acepes: quando qualifica o si
mesmo e o momento que designa uma instncia particular do aparelho psquico e afirma
que Freud empregou o termo eu nessas diferentes acepes, em distintos momentos da
sua obra. A dor resulta de uma dupla percepo, uma voltada para fora, percepo
somato-sensorial (capta a leso e a sensao dolorosa), e a outra voltada para o interior,
percepo somato-pulsional (sofrimento interior que abala o eu, emoo dolorosa).
Nasio define a dor corporal como um afeto experimentado pelo eu, quando ferido,
comocionado ou rememorando uma dor antiga(p.93). E mais, diz que, aps a dor prpria
do transtorno (comoo) acrescenta-se outra, a que exprime o esforo desesperado do
eu para salvar sua integridade (reao), ou seja, a dor fsica a expresso sensvel de
uma superestimao reativa da representao da parte ferida do corpo e a dor psquica
uma superestimao igualmente reativa da representao do objeto amado e perdido.
Assim, cada um sofre a sua maneira, qualquer que seja o motivo de seu sofrimento _ O
vivido de uma dor sempre o vivido da minha dor.

2.2 Dor e Psicodrama
A base da abordagem psicodramtica a teoria das relaes interpessoais.
Moreno, pai do Psicodrama, sempre afirmou que o homem concebido a partir do vnculo
e que os papis representam as bases vinculares do relacionamento humano (Bustos,
2001). Quando ele desenvolveu essa abordagem, no se mostrava preocupado em discutir
o processo de adoecimento do ponto de vista de patologia, no acreditava em rtulos e
tinha como referncia o modelo de sade. Segundo Zerka (Moreno, Blomkvist & Rtzel,
2001), ele olhava para o indivduo em sua totalidade e com seu potencial e no priorizava
suas falhas. A tarefa do terapeuta seria a de ajudar o paciente a transformar as
falhas e no lidar com isso como algo desintegrador. Ele acreditava que uma pessoa
precisava ser vista superando certos padres e certos fenmenos e que o terapeuta
tinha o objetivo de deixar que o paciente se revelasse e, assim, poderia ver algo alm do
esteretipo. A resistncia de Moreno em utilizar categorizaes diagnsticas na rea da
psiquiatria no significava que ele no identificasse distrbios psicopatolgicos, mas que
52
entendia que definir um diagnstico nunca era exato e nem traduzia uma verdade
absoluta, preferindo que o terapeuta adotasse o papel, no processo teraputico, de
constantemente, identificar no aqui e agora as necessidades de seu paciente.
Na obra de Moreno as possveis correlaes esboadas entre conceitos
psicodramticos e sintomas, como a dor fsica, aparecem quando se menciona o papel
psicossomtico que se desenvolve durante as etapas da formao da identidade de uma
pessoa, processo denominado de fases da matriz de identidade.
Segundo Fonseca (1999), os papis de doente e de cuidador se constituem no
alicerce da relao mdico-paciente ou do paciente com outros profissionais da sade.
Ele acrescenta que os papis sociais, desempenhados na vida adulta, como o papel de
doente, contm estruturalmente as marcas dos papis psicossomticos e psicolgicos
desempenhados na infncia, ou seja, a maneira como uma pessoa adoece reflete seu
perfil histrico psicolgico e o contexto scio-cultural onde cresceu (Fonseca, 1999).
Novamente faz-se meno ao papel da matriz de identidade na maneira como o indivduo
vai lidar com o seu adoecimento.
Na abordagem psicodramtica, quando o profissional d ateno ao relato do
paciente sobre o seu convvio com a dor no dia-a-dia e como est seguindo o tratamento,
procura-se identificar seus vnculos, papis desempenhados, e a forma como a dor se
inseriu em sua biografia. Para o psicodramatista, incentivar a mudana de estilo de vida
do paciente no faz sentido se ele no for o autor dessa demanda e se ele no for capaz
de identificar como se caracteriza seu papel de doente e de cuidador. Falar sobre a
teoria de papis implica discutir inicialmente os conceitos de matriz de identidade,
vnculo, espontaneidade e tele.
2.2.1 Matriz de Identidade
A forma como uma criana percorre sua matriz de identidade um parmetro de
como ela ser na vida adulta. (Fonseca, 1999). Moreno resume o desenvolvimento da
matriz de identidade em trs etapas: duplo, espelho e inverso de papel. Fonseca (1980),
a partir de reflexes clnicas, fez modificaes e ampliaes nessas etapas. O texto que
53
segue traz as etapas descritas por Moreno com as contribuies de Fonseca (1999).
Portanto, de modo resumido, enumeram-se as seguintes fases:
a. Fase do duplo: quando o adulto expressa para a criana aquilo que ela no
consegue. Podem- se identificar dois momentos:
indiferenciao- nessa fase a criana necessita de um outro que cuide
dela, de um ego-auxiliar (me, bab), algum que faa por ela o que ela no pode fazer,
algum que capte seu desejo.

simbiose: com o desenvolvimento, a criana vai ganhando sua identidade
como pessoa, como individualidade para discriminar o outro (tu e o mundo). Ela ainda
no consegue se diferenciar totalmente do outro, fica unida por uma forte ligao com a
me.

b. Fase do espelho: concentrao em si ou no outro movimentos que se
mesclam. A criana se v atravs do desempenho de seu papel.
reconhecimento do eu a criana est em um movimento centrpeto
sobre si mesma e percebe que seu corpo est separado da me, das pessoas e dos
objetos. Passa a distinguir e identificar sensaes corporais, como fome, dor e toma
conhecimento, aos poucos, de seus papis psicossomticos (ingesto, defecao, mico,
respirao, sono-viglia).


reconhecimento do tu: divide-se do reconhecimento do eu apenas para
facilitar a didtica, pois fazem parte do mesmo processo. Ao mesmo tempo em que se
reconhece como pessoa, percebe o outro, agora num movimento centrfugo. Descobre
que o outro sente e reage em relao a suas iniciativas.
Eu Tu
Tu Eu


EU TU

TU EU
54


c. Fase de Inverso: quando a criana inicialmente toma o papel do outro e
depois troca de papel de forma recproca.
relao de corredor: quando o eu e o tu esto reconhecidos, a criana
adquire a capacidade discriminatria entre fantasia e realidade. Segundo Moreno
(1993), estabelece-se a brecha entre fantasia e realidade. A criana distinguiu o tu,
mas acha que ele existe s para si, estabelece relaes exclusivistas e possessivas.
___________________________________

___________________________________

pr-inverso de papis: a criana realiza o jogo do papel do tu, mas sem
inverso, sem reciprocidade, ou seja, ela toma o papel do outro.


triangulao: a criana descobre que existe um ele e ele tem relao
com o tu. H um compromisso igual para os trs. A resoluo ideal a criana aceitar
que o outro tem relacionamentos independentemente dela e que isto no quer dizer a
ameaa de perda afetiva.



EU TU
EU TU
EU

TU

EU
TU

ELE
55

circularizao: ultrapassada a fase triangular, a criana prepara-se para se
relacionar com mais pessoas. a fase de socializao, em que entra no mundo do ns.




inverso de papis: a plena capacidade de realizar uma relao humana de
reciprocidade, de mutualidade. aqui que culmina o processo de desenvolvimento da
tele. um sinal de maturidade.
d. Encontro: a plena capacidade de inverso de papis consiste em um momento
especial denominado de encontro. um ato de entrega mtua.


2.2.2 Vnculo, espontaneidade e tele
Bustos define vnculo como o interjogo entre pessoas, que atuam atravs de
papis (p.168, 2001) e enfatiza que o vnculo acontece entre papis. O autor ainda
refere que falar sobre vnculo remete a algumas distines didticas: vnculos simtricos
e assimtricos. Vnculos simtricos so aqueles que tm nome prprio e apresentam
responsabilidade equivalente, como irmos, amigos etc., enquanto que os assimtricos so
nomeados pelos papis em interao. No caso do tratamento interdisciplinar, tem-se a
interao do paciente com diferentes profissionais da rea da sade em que as regras
do jogo no so a priori as mesmas. Nas relaes assimtricas, existe a expectativa ou
ansiedade de receber daquele que se imagina que pode dar algo que no se possui, ou que
se deseja mais.

EU
NS


TU
NS
TU
NS
TU
NS
EU TU
56
Embora a abordagem psicodramtica (Bustos, 2001) considere fundamental que a
pessoa estabelea vnculos de reciprocidade, em certa medida todos esto sujeitos a
apresentar diferentes graus de isolamento sociomtrico, dependendo de seus critrios
de escolha. O receio do isolamento pode fazer com que algumas pessoas estabeleam
vnculos que as obrigam a diversos graus de renncia no que tange realizao individual
plena.
Observando os pacientes que apresentam quadros lgicos crnicos, inevitvel
que a dor interfira nas relaes interpessoais. Logo, a dor pode ser tratada como o
prprio eu do paciente, como outro que compartilha o mesmo corpo, ou como um
obstculo, o grande inimigo que precisa ser combatido. Esses padres de convvio com a
dor esto descritos mais adiante (Loduca, 1998), explicitam formas distintas de o
paciente vincular-se com a dor. O fato de ela ocupar, por vezes, um papel central na vida
da pessoa faz com que esta tenha dificuldade em discriminar seus desejos de
necessidades.
Segundo Bustos (2001), os vnculos primrios podem produzir marcas que no
permitem discriminar necessidade e desejo e, assim, uma pessoa pode desejar que a
outra supra suas carncias primrias de forma que a fome se transforma em
ressentimento, o pedido em exigncia e imposio. O outro passa a ser o interlocutor do
acmulo de frustraes e no d lugar a alternativas, j que desejo tem alternativa e a
necessidade, no (Bustos, 2001). Quando um vnculo assume essa funo, difcil ajudar
o paciente a procurar desfrutar de situaes de conforto e prazer enquanto ele no
compreender que essa carncia primria no pode ser preenchida. O indivduo tem a
sensao de estar condenado a um outro; nas palavras de Bustos, estar com o outro ou
morrer (p.174, 2001).
Apesar de o vnculo ser uma entidade dinmica, pode-se compreender em sua
estrutura vrios aspectos que ampliam o conceito:
todo vnculo tem uma dinmica compensatria: comum a projeo da
responsabilidade dos aspectos negativos da relao ser incorporada sem que se perceba
seu carter nocivo. Por exemplo, a pessoa diz: Voc me faz mal. Melhor seria falar:
57
Quando estou com voc, sinto-me mal. Enquanto, na primeira situao, a pessoa se vitimiza e
se coloca merc do outro, na segunda ela assume parte da responsabilidade para si,
compreende que ela tambm faz parte do jogo de interaes (Bustos, 2001);
quando h ansiedade, as relaes tendem mais para transferncia do que
para tele; sendo assim, o estado ansioso um convite para relaes transferenciais
(Fonseca, 1999);
para a compreenso da dinmica vincular, os conceitos de espontaneidade,
criatividade e tele transferncia so fundamentais:
- espontaneidade: a capacidade de agir de modo adequado diante de
situaes novas, criando resposta indita ou renovadora ou ainda, transformadora de
situaes preestabelecidas (p.47, 1988; Gonalves, Wolff & Almeida). Os obstculos ao
desenvolvimento da espontaneidade encontram-se no ambiente afetivo-emocional do
grupo mais prximo da criana (matriz de identidade) e no sistema social em que a
famlia se insere (rede sociomtrica).
- criatividade: ela indissocivel da espontaneidade e constitui a possibilidade
de modificar uma determinada situao, criando e produzindo alguma coisa nova a partir
de algo que dado. Todo resultado de um processo de criao pode cristalizar-se como
conserva cultural, ou seja, so objetos materiais, comportamentos, usos e costumes que
se mantm idnticos em uma dada cultura (Gonalves, Woff & Almeida, 1988).
- tele transferncia: o binmio tele transferncia faz parte da dinmica
relacional humana. Tele a empatia que ocorre em duas direes, a percepo interna
mtua entre dois indivduos, e refere-se correta percepo, em duplo sentido, da
experincia relacional entre duas ou mais pessoas (Fonseca, 1999). J na transferncia,
ao contrrio, o indivduo tem distorcida sua percepo do outro ou outros (Fonseca,
1999).
Segundo Moreno (1993), embora seja fundamental que o homem naturalmente
procure dar curso a sua espontaneidade/criatividade e busque relaes tlicas, ele
tambm procura a segurana do imutvel (conserva cultural) o que, por vezes, pode
torn-lo suscetvel a relaes transferenciais e pouco flexvel a mudanas.
58
Comentando a patologia nos vnculos de casais, Bustos (2001), menciona
determinados tipos de vnculo que podem retratar tambm o convvio do paciente com os
prximos (familiares, amigos, equipe) ou com a prpria dor:
Espelho: cada um se v centralmente deixando pouco espao para o outro.
Esse tipo de dinmica apresenta diferentes graus. O outro visto como a me (carncia
no cluster materno) que precisa satisfazer seus desejos quase sempre inadiveis e o
afeto encontra-se subordinado a demanda de satisfao. A sexualidade pobre (mais
auto-ertica), o projeto comum se empobrece e se reduz a tudo que seja sinal de status.
Duplo: o outro existe como um claro prolongamento de si mesmo, forma um
todo indivisvel, o vnculo a ponte que une e separa. Esse tipo de vnculo pode tomar
apenas uma rea (afetiva ou sexual) preservando as outras, ou atingir todas as reas.
Ambos podem ser me e filho (cluster materno), ou seja, alternam os papis ou um fica
na posio de nutrir e o outro, de ser nutrido. Os projetos so escassos, pois nada
necessrio se um tem ao outro. Existe uma desvitalizao corporal, e a hiponcondria
costuma acompanhar esse vnculo. H o receio constante de que a realidade possa
romper a relao.
Antropofagia: uma variedade do duplo, mas aparentemente parece o
contrrio. A pessoa odeia depender, mas no pode deixar de faz-lo. Ambos vivem
destroando-se. A sexualidade est mais preservada que no duplo. Existe um campo de
batalha. O alcoolismo combina com esse tipo de vnculo e, pensando no caso da dor, por
vezes, esta assume o papel de ameaa e faz com que o paciente coloque a meta de
combat-la como eixo central de sua vida.
Desconfiana: Algum est sempre por fazer algo e preciso estar em
guarda. O clima tensional forte e o papel de suspeito pode ser alternado entre o par ou
cada um ficar fixo em um dos papis. Em geral, o amado o inimigo em potencial. Existe
a negao da dependncia (cluster paterno) e o clima de cime e desconfiana. A
desconfiana nasce da negao da necessidade de amor e fica circunscrita a um tema
delimitado. A carncia insuportvel (sinnimo de perigo) e, assim no se antecipa a
satisfao, mas o abandono. A autonomia superenfatizada, e o dilogo mordaz, a
59
pessoa est sempre preparada para retrucar. No caso do paciente com dor, muitas vezes
ele pode assumir a postura de desconfiana em relao ao tratamento e competncia da
equipe. comum abandonar, ou seja, mais tolervel do que o temor de ser abandonado.
H pacientes que verbalizam que, a qualquer momento, a equipe vai deixar de investir
nele por no estar obtendo progressos e por vezes acaba abandonando o tratamento
como medo de que a equipe desista de atend-lo.
Descarga: vnculo de vida curta que tem por objetivo a descarga de
tenso. A palavra carece de contedo, o que interessa a catarse.
Sofrimento e culpa: o poder est nas mos do que mais sofre, a
espontaneidade est reduzida. Acumulam-se desgraas, um sofre e o outro responsvel
por esse sofrimento. um vnculo transitrio, produzem-se perdas at sua elaborao;
caso se cronifique, a depresso se instala. O dar no natural, fala-se da necessidade e
no do desejo, um vnculo passivo, de dependncia. Os papis comuns so de
promotor/vtima, defensor/ru e o juiz que perdoa a prpria vtima. O sofrimento
natural, faz parte da vida e o certo acumul-lo ao invs de digeri-lo e expuls-lo. A dor
costuma ser um capital apreciado tanto moral quanto fisicamente. O vnculo tambm
pode estar desgastado e continua a existir apenas por temor solido.
Controle: aqui o querer substitudo pelo dever nas relaes. A
dependncia massiva e a passividade se justifica pela sensao de proteo. Ao
desaparecer a vontade, desaparece tambm a conexo com as angustias, as carncias. O
interesse no est no desejo, mas no cumprimento das regras. A espontaneidade
inexiste e a ansiedade controlada pela norma que aprisiona. Ocorre uma
pseudoindependncia (cluster paterno) e pseudoautonomia.
Atores-cena: o histrionismo comanda esse tipo de vnculo, o que importa
o show e no o papel desempenhado. Os verdadeiros sentimentos ficam ocultos, o
interesse est em seduzir a platia. O terror pelo vazio o centro e preciso evit-lo a
qualquer custo: compulso a compras, comida, ou uso de lcool e drogas. A dor pode
aparecer tambm como um bode expiatrio. A dependncia mxima, se o outro percebe
o jogo vem o vazio, o maior aliado acaba sendo o maior inimigo.
60
Bustos (2001), afirma que os tipos de vnculos por ele descritos no pretendem
esgotar o tema, mas podem ser compreendidos como um ordenamento bsico a partir do
qual mltiplos vnculos podem formar-se e papis podem ser desenvolvidos e
desempenhados.
2.1.3.Teoria de papis
Moreno (1993) considera os conceitos de personalidade, carter ou
temperamento abstraes que no permitem compreender o homem doente. Para ele, o
estudo dos papis faz mais sentido como o canal ou o lugar pelo qual se cristalizam as
relaes entre as pessoas que permite entender o homem em conflito. O papel a
menor unidade observvel de conduta, ou seja, a forma como uma pessoa se posiciona
diante de uma determinada situao, na qual outras pessoas ou objetos esto envolvidos
(Moreno, 1993). A teoria moreniana refere-se ao homem sempre imerso no social,
portanto o conceito de papel pressupe inter-relao e ao e tem funes sociais.
Na histria do indivduo, os papis comeam a surgir no interior da matriz de
identidade1. A matriz o lugar onde a criana se insere desde o nascimento,
relacionando-se com objetos e pessoas dentro de um determinado clima; o ponto de
partida para o processo de definio do indivduo. Os papis (Fonseca, 1999) se
desenvolvem durante esse perodo e podem ser didaticamente classificados em:
papis psicossomticos: so os papis fisiolgicos, precursores do ego
constituem-se na forma como a criana estabelece suas primeiras relaes na matriz de
identidade: papel de ingeridor, urinador, defecador etc. (Fonseca, 1999).
papis psicolgicos: so as vivncias do imaginrio ou da fantasia durante o
desenvolvimento neuropsicolgico.
papis sociais: so os que determinam a posio socioeconmica, tomo
social e rede sociomtrica. H papis profissionais (mdico, advogado etc), de hierarquia

1
A Matriz de Identidade (Moreno, 1993) lana os alicerces do primeiro processo de aprendizagem
emocional da criana. Constitui-se no lugar preexistente (expectativas dos mais prximos em relao ao
beb e sobre o papel que ele desempenhar) modificado pelo nascimento do sujeito, no seu sentido mais
amplo o lugar do nascimento (lcus nascendi).

61
social (empregado, patro etc), de ao (lder, negociador etc), afetivos (amigo,
namorado, inimigo etc), familiares (filho, pai etc), institucionais (diretor, coordenador
etc) e outros.
Todos os papis acima descritos se agrupam e formam eus parciais e, no
decorrer do desenvolvimento gradual de vnculos operacionais e de contato entre os
conglomerados de papis psicossomticos, psicodramticos e sociais, os eus, at ento
parciais, possibilitaro a identificao e experimentao do eu total.
Nota-se que vrias modalidades podem ser atribudas ao conceito de papel,
podendo-se concluir, portanto, que o papel composto de um denominador coletivo e um
diferencial individual.
Fonseca (1999), ao discutir sobre o papel social de doente na fase adulta,
comenta que ele se estrutura a partir de trs posies psicodinmicas bsicas, de
acordo com as etapas da matriz de identidade. So elas:
aprendizado da relao-separao: a criana inicialmente aceita os
cuidados de outras pessoas de forma indiscriminada e, com o amadurecimento
neuropsicolgico, ela passa a se vincular em uma ordem preferencial (sociometria
primria). O adulto, seguindo critrios variveis, tambm faz suas escolhas nas
interaes que estabelece. Assim, sempre que o eleito ameaa afastar-se ou se afasta, a
primeira reao a de ansiedade diante da perda iminente; logo a seguir aparece a raiva
pelo abandono; depois a tristeza pela vivncia de perda e, por ltimo, a resoluo do
processo e a recuperao da sensao de bem-estar com o cuidador do momento. Essas
fases podem repetir-se vrias vezes no cotidiano de uma pessoa e, devido ao sofrimento
inerente separao, a criana estrutura defesas (esquizide, obsessiva, histrica,
fbica, paranide etc) para evitar ou amortecer o sofrimento. As marcas das reaes
emocionais separao, concomitante s marcas das defesas, estruturam traos
principais e secundrios da identidade de uma pessoa. Quando o indivduo adoece, ele
teme a ameaa a seu ritmo de vida e as repercusses em sua relao com os outros e
consigo mesmo. Assim, pode acionar suas defesas e a equipe mdica pode ser o primeiro
62
anteparo expresso de alarme. No se pode esquecer de que os familiares tambm
podem reagir de forma ansiosa ao adoecimento de um dos seus.
conceito autovalorativo: comea antes mesmo do nascimento da criana,
pois engloba as expectativas familiares sobre o beb que est para nascer.
responsvel pela conscincia de quem somos (identidade) e de quanto somos estimados
(valor), e apresenta dois plos: inflao do ego (sentir-se nico diante dos influxos
amorosos do grupo familiar) e ferida narcsica frente influxos negativos ou ausncia e
diminuio de influxos positivos. Na segunda situao, crticas, castigos e repreenses
provocam a sensao de desamor, o ego murcha e a pessoa pode sentir-se sem nenhum
destaque especial e no apresentar anseios. A partir do conceito autovalorativo, o
indivduo constri o eu ideal, busca alcanar a perfeio. Isto pode ser positivo quando
o movimento de ampliao das habilidades, ou negativo, quando se transforma em
compulso perfeio, gerando culpa, depresso ou fria narcsica (voltado contra o
prprio indivduo ou aqueles considerados culpados dos fracassos). Assim como existe o
eu ideal existe o anti eu, que representa o que a pessoa no gostaria de ser. Para uma
pessoa paciente, a vontade voltar a ser saudvel, existe um ideal envolvido relativo
(melhora) ou absoluto (cura). Fala-se de auto-imagem, que pode ser didaticamente
dividida em interna (funo dos rgos internos do corpo) e externa (esttica). O beb
confunde o dentro e fora, o parcial e o total e, assim responde s perdas parciais como
totais; isso pode ficar latente e vir tona quando adulto diante de situaes de
ansiedade, o que pode ser observado em pessoas com dores crnicas.
triangulao: o terceiro representa aquele que rompe com a simbiose
me-beb, e a ao pode ser entendida como positiva ou negativa dependendo de seu
timing e intensidade. O terceiro pode ser heri (rompimento no momento certo) ou
vilo (a separao precoce corresponde ao arrancar ou, se tardia, remete sensao de
sufocar). Aqui a equipe, principalmente a figura do mdico, pode ser vista como
salvadora ou como carrasca, dependendo do sincronismo relacional com o paciente. Os
profissionais de sade lidam com o processo sade-doena e, ao promoverem a cura, eles
cortam a ligao do paciente com a doena e o resgatam para a vida (sade); se a cura
63
no possvel, o paciente permanece aprisionado ao processo de adoecimento e pode
culpar a equipe por seu sofrimento crnico.
Observa-se que as posies psicodinmicas definidas por Fonseca (1999)
referem-se a vivncias ocorridas no processo de desenvolvimento da identidade que
podem repercutir mais tarde quando a pessoa adoece e assume o papel de doente.
Aprofundando um pouco mais essa discusso, Moreno diz que os papis interagem suas
experincias e se agrupam segundo certa dinmica. Nessa perspectiva pode-se falar em
trs grupos que renem as experincias relacionadas aos papis materno, paterno e
fraterno, segundo Bustos (1992):
cluster materno (cluster 1): so as experincias relacionadas ao papel
materno ligadas a dependncia, ao acolhimento e ao dar e receber. A auto-estima e o
autocuidado esto condicionados a este cluster. Retomando as fases da matriz de
identidade, o beb, na fase do duplo, registra as tenses e incorpora o que acontece ao
redor como seu e assim, o amor depende do contato fsico (o prazer registrado
corporalmente), principalmente com a me e, logo, pode entrar em contato com ternura,
placidez ou angstia e tenso, dependendo do cuidado que recebe. O beb
especialmente sensvel angstia das pessoas que o rodeiam, se ele cuidado com clima
de ternura, quando cresce, capaz de conviver saudavelmente com momentos de
vulnerabilidade e solicitar ajuda sem sentir culpa. Assim, como, na vida adulta, a
capacidade de sentir e receber carinho favorece a construo de relaes de
intimidade. A sensao de abandono ou desamparo, nesse perodo, pode prejudicar o
autoconceito e gerar emoes de inveja e voracidade. O sofrimento encontra-se
internalizado como um valor e, dentro dos jogos de culpa, ele pode ser valorizado de tal
forma que ameniza a sensao de culpa. Em contrapartida, a responsabilidade e a
presena de emoes, como admirao e gratido, que tambm tm sua origem neste
cluster, so necessrias para lidar com o sentimento de culpa. Dessa forma, a capacidade
ou dificuldade para atravessar momentos de dor, tristeza ou frustrao depende do
quanto a me, que foi internalizada, facilitou a elaborao de situaes de perda.
Pensando na perspectiva do paciente com dor crnica, a necessidade de respeitar os
prprios limites envolve tambm poder depender do apoio alheio e, para muitos, isto
64
extremamente difcil, seja do ponto de vista de solicitar ajuda, seja de sentir-se
confortvel com o cuidado do outro.
cluster paterno (cluster 2): so as experincia ligadas ao papel paterno
associadas a auto-afirmao, autonomia, necessidade de reconhecimento e respeito.
Quando o beb comea a experimentar a sensao de eu posso, surge o pai com a
funo de impor limites e de auxili-lo a se diferenciar da me, assim a criana comea a
passar da dependncia mxima para a gradual conquista de autonomia. Surge o conceito
central das interaes pessoais _ a relao por critrios (razo para escolhas). No incio,
a me eleita para preencher todas as necessidades, mas o crescimento permite a
discriminao das necessidades e acena possibilidade de alternativas para o papel,
anteriormente, desempenhado exclusivamente por ela _ o pai uma destas alternativas.
Segundo Moreno (1993), quanto maior a diversidade de critrios, maior a capacidade de
uma pessoa ter amigos com diferentes afinidades desfrutando, portanto, de maior
liberdade no convvio social. nesta etapa que surge a fantasia de encontrar algum que
supra todas as necessidades, idealiza-se uma pessoa e permanece a sensao de desejo e
medo de encontrar esta relao _ constitu-se na busca pela unicidade perdida (relao
me-beb). O exerccio de autoridade depende do que foi aprendido neste cluster, assim
como a capacidade de uma pessoa saber o que quer e partir em busca de seus objetivos,
se isto no ocorre, o paciente permanece inseguro e sem rumo. A possibilidade de se
tornar um lder tambm tem suas bases aqui, se a criana teve uma passagem benfica
pelo cluster materno, ela vai ser autoconfiante e, se o pai for um guia positivo, poder
trilhar um caminho que a conduza liderana. Por outro lado, se no cluster materno
permaneceu o clima de inveja e voracidade, surgir o cime. O predomnio do cluster
paterno sobre o materno pode fazer com que, na necessidade de consolo, uma pessoa
lute no lugar de chorar ou, se houver a prevalncia do cluster materno e, se ela precisar
de oposio, no seja capaz de enfrentar e chore ao invs de lutar. no cluster paterno
que a pessoa desenvolve a capacidade de dizer no e a habilidade para canalizar suas
idias e aes, dependendo de como o pai colocou a ordem e o limite. A possibilidade de
uma pessoa ficar identificada com a lei surge aqui. O paciente tem necessidade de
65
reconhecimento e apoio. Cabe ao psiclogo estimular a pessoa a lutar por suas metas e
convices.
O vnculo entre os pais tambm importante, constitui-se em uma unidade
funcional e, se ele reflete acordos e coerncias, a criana receber mensagens claras,
caso contrrio, ela pode sofrer com a falta de harmonia na relao do casal, recebendo
mensagens contraditrias das figuras parentais.
cluster fraterno (cluster 3): enquanto no cluster materno e paterno as
relaes so assimtricas, neste cluster est presente o vnculo fraterno que implica
na simetria e denominao especfica para o vnculo como irmos, amigos, colegas, etc.
a partir deste cluster que se desenvolve a maior parte dos papis da idade adulta e
que a pessoa aprende a compartilhar, competir e rivalizar. O indivduo pode eleger
estar , o que uma forma adulta de estabelecer vnculos, mas a ausncia desta opo
pode gerar uma relao hostil encoberta ou evidente. Neste cluster, a negociao
importante, principalmente, pelo fato da luta do eu com o ns ser impetuosa em
busca de controle e poder.
Em linhas gerais, a passagem pelos clusters define a maneira como a pessoa ir
desempenhar seus papis na vida adulta e, recuperando que o paciente com dor crnica
pode apresentar-se hostil ao tratamento ou no relacionamento com a equipe, conforme
referido no captulo um, no se pode deixar de citar como o Psicodrama compreende a
agresso.
Segundo Bustos (2001) a agresso em cada cluster precisa ser diferenciada da
inveja, cimes e rivalidade e ele a define como uma defesa necessria, uma reao
adaptativa diante de ataques do ambiente. No cluster materno, ela pode se manifestar
em forma de abandono, deixando o outro sofrer a carncia de afeto e solidariedade,
pode se expressar pela agresso verbal, que se apresenta de forma sutil, mas que o
outro percebe as alfinetadas ou, ainda, a ternura e a benevolncia podem transformar-
se em armas poderosas. Assim, a pessoa pode sentir-se com direitos que o outro no tem
e esperar que este ltimo satisfaa suas necessidades sempre insaciveis _ o mundo
eterno devedor e o outro precisa antecipar os desejos da pessoa para no ser visto como
66
egosta. A agresso, no cluster paterno, transparece pela necessidade de controle,
domnio e tendncia a estabelecer vnculos de submisso, e a violncia uma
possibilidade sempre presente. O ataque fsico, o abuso sexual e o crime violento so
formas de agresso que aparecem no cluster paterno. Em sua forma mais atenuada, a
pessoa pode gostar de ditar regras e o interlocutor fica na posio daquele que tem que
acatar o que foi ordenado e, enquanto o outro aceita o lugar de comando, tudo bem, mas,
se ele deseja sair, a bondade pode se converter em fria. A agresso, no cluster
fraterno, configura-se em luta, enfrentamento e discusso, a pessoa acredita que est
sempre com a razo e desafia, a todo o momento, oponentes imaginrios ou os cria em
suas relaes prximas, ou seja, sempre existe um rival que precisa ser neutralizado.
Percebe-se que a agresso faz parte das experincias humanas e que pode ser
protagonizada por qualquer um, assim como todos precisam aprender a digerir a
agresso do outro, reconhecer a prpria agresso e, ao mesmo tempo, saber lidar com as
manifestaes agressivas dos prximos _ um ponto importante para a formao de
vnculos adultos e para o convvio em grupo.
Na Clnica de Dor uma das maiores dificuldades dos profissionais consiste em
lidar com as manifestaes agressivas de pacientes ou familiares, quer ocorram no
contexto de atendimento individual ou grupal (Teixeira, Lin, Loduca & Samuelian, 2005).

2.3 Programas psicoeducativos na tica do Psicodrama (PAP)
O Ambulatrio de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP) tem realizado programas psicoeducativos sob o referencial do Psicodrama
desde setembro de 2004. Os programas foram iniciados com o objetivo de auxiliar os
pacientes a identificarem o sentido da dor em suas biografias e resgatarem sua
identidade e, conseqentemente, favorecer a adeso ao tratamento recomendado na
clnica de dor.
Na abordagem psicodramtica, o objetivo do trabalho os participantes
procurarem conhecer, de fato, a dor que sentem e o espao que ela ocupa em sua
67
identidade (identificar padres de convvio com a dor). Conhecer, nesse caso, implica que
cada paciente encontre em sua histria de vida o caminho que sua dor vem percorrendo,
procurando refletir sobre o papel que ela desempenha em seu cotidiano e em seu cacho
de papis. preciso que cada um resgate a espontaneidade/criatividade para checar sua
rigidez no papel de paciente (cristalizao de valores), pois, olhando para seu sofrimento
com menos auto-piedade, o indivduo pode utilizar-se de sua espontaneidade e
criatividade na busca de novas alternativas para sua situao atual. Trabalha-se para que
os participantes faam um balano de seu estilo de vida e rompam com o papel de vtima,
resgatando autonomia e fortalecendo sua identidade _ o eu deixa de ser sinnimo de
sofredor. Em outras palavras, o foco o indivduo em suas relaes em que a dor
apenas parte, ou seja, no curso de vida de cada paciente, a dor no deve transformar-se
em um vnculo compensatrio.

2.3.1 Descrio da estrutura e funcionamento dos programas
A partir dos pressupostos descritos no item anterior, os programas
psicoeducativos de abordagem psicodramtica tm sido desenvolvidos no ambulatrio do
IOT.
Nessa perspectiva, a narrativa do paciente de fundamental importncia e,
durante as sesses, so utilizadas estratgias de grupo que privilegiem aspectos
subjetivos de cada integrante, sejam eles dificuldades ou potencialidades, permitindo
que cada um possa refletir sobre o sentido de sua dor em sua histria de vida (impacto e
repercusses) e identifique qual sua real necessidade de mudana. Alm disso, os
temas emergentes nos quais o prprio grupo o protagonista tambm so trabalhados.
Cabe dizer que existe um contedo bsico que ministrado de acordo com o Core
curriculum for professional education para profissionais na rea da Dor (Fields, 1995):
teoria da comporta; estresse, ansiedade e depresso; o papel da emoo na dor;
motivao; diagnstico e tratamento clnico; postura e importncia dos exerccios para o
tratamento; a aplicao de tcnicas de relaxamento e distrao, mas isso ocorre nos
68
limites do respeito s peculiaridades e dinmica grupal para a escolha das tcnicas de
interveno e ensino.
Os programas so fechados e tm nmero de sesses pr-definidas (12 sesses),
inviabilizando a entrada de novos participantes aps o segundo encontro. O grupo tem
como base a estrutura mista, ou seja, intercala-se o fornecimento de informaes,
atravs de aulas ou discusses de grupo sobre determinados temas, com atividades
prticas (vivncias) que correspondem a jogos dramticos, role-playing e trabalhos de
sensibilizao corporal. A escolha de um programa de estrutura mista ocorreu para
contemplar, por um lado, a assimilao do contedo fornecido e, por outro, o
desenvolvimento de um espao para expresso e elaborao de sentimentos e emoes,
visando estimular recursos prprios dos pacientes para torn-los mais ativos no
tratamento e na reabilitao. Tanto as vivncias (jogos dramticos, sesses de
relaxamento e exerccios fsicos) quanto as exposies tericas transcorrem de modo
que o indivduo possa entrar em contato com seus ncleos de afeto bsico, estimulando o
trabalho em trs reas: corpo (responsvel pelas emoes, sentimentos e sensaes),
ambiente (refere-se percepo do meio externo) e mente (diz respeito aos
pensamentos, crenas e fantasias). Ao final de cada atendimento, os participantes
recebem por escrito texto sobre as atividades do dia e so solicitadas tarefas de casa
para facilitar a insero dos aprendizados no cotidiano de cada um. Os integrantes do
programa so escolhidos, de forma aleatria, a partir de uma lista de pacientes que j se
submeteram a triagem psicolgica no Ambulatrio de Dor. Nesse sentido, podem compor
um grupo desde pessoas que estejam iniciando o tratamento no grupo de dor at aquelas
que j esto h quase um ano em tratamento no ambulatrio. O nico critrio de
excluso consiste no dficit cognitivo ou algum transtorno psicopatolgico grave. Deve-
se retomar aqui, como dito na introduo desta Tese que o programa no tem sido
aplicado como um recurso paliativo, como tem sido utilizado em trabalhos internacionais
e nacionais publicados, mas sim como um elemento coadjuvante ao tratamento proposto
na Clnica de Dor, permitindo que os benefcios obtidos com este trabalho possam ser
aproveitados para maior adeso dos pacientes (Loduca, Portnoi & Carvalho, 2003;
Loduca, 1997). O fato de os integrantes, aps a passagem pelo programa, tornarem-se
69
mais participativos favorece o prognstico e evita que os pacientes permaneam na
posio de vtimas das circunstncias e deleguem, assim, para a equipe que os assiste a
responsabilidade maior pelo xito ou fracasso da teraputica adotada (postura passiva e
necessidade de reconhecimento do outro).
Cada grupo formado por at 12 pacientes, adultos, com diferentes quadros de
dor crnica. No h preocupao quanto idade, sexo ou escolaridade. O nmero de
sesses, inicialmente, pr-definido em 12 pode estender-se at 16 encontros,
dependendo da dinmica do grupo, sempre visando a maior integrao. Os encontros
ocorrem uma vez por semana e tm a durao de duas horas, costumam seguir uma das
seguintes seqncias dependendo do que ser abordado:
o Vivncia: at 30 minutos para aquecimento do grupo e levantamento do
tema; 60 minutos para trabalhar o protagonista (indivduo ou grupo) e 30 minutos para
compartilhar experincias e definir tarefa de casa a partir do tema trabalhado e
levantamento da necessidade do grupo.
o Aula/Vivncia: at 30 minutos para aquecimento do grupo para o tema que
ser abordado; de 20 a 40 minutos de aula interativa, ou seja, troca de opinies com os
participantes, para esclarecimento de dvidas; 40 minutos para atividade de grupo
(jogos, role-playing e outros recursos) para assimilao de contedo e posteriormente,
no tempo restante, para exerccios de hipnoterapia ou tcnicas de relaxamento e
definio da tarefa de casa.
Todos os encontros contam com a presena do coordenador do grupo, no caso um
psiclogo, responsvel sempre pelas vivncias e pelo encadeamento das sesses que, por
vezes, contam com a participao de outros profissionais da rea da sade (mdico,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e nutricionista) para aulas, orientaes ou algumas
atividades prticas (aplicao de exerccios fsicos ou outras tcnicas de trabalho
corporal). Todo profissional que participa do programa compartilha dos objetivos do
trabalho e est ciente da dinmica do grupo, ou seja, procura trabalhar de forma
interdisciplinar.
70
Em relao aos recursos utilizados para avaliar os benefcios obtidos com o
trabalho, para fins clnicos e de pesquisa, tm sido utilizados protocolos especficos para
averiguar as repercusses psicossociais da dor na biografia do paciente (Anexo A) e
aplicadas escalas de humor (escala para ansiedade e depresso, HAD Anexo B),
diagrama da dor / escala numrica de dor (Anexo C), retrato da dor (Anexo D), na
triagem psicolgica ou no incio do programa e, ao trmino, os participantes respondem a
um amplo questionrio sobre os progressos iniciais obtidos com o trabalho realizado
(Anexo E).
Quanto avaliao dinmica do programa psicoeducativo, a identificao dos
padres de convvio com a dor ao incio e trmino do programa, em conjunto com as fases
de prontido para a mudana 2 (Kerns & Rosenberg, 2000) e a definio de objetivos
pessoais tm sido utilizados como parmetros de xito do trabalho.
2.3.2 Padres de convvio com a dor
O quadro a seguir sintetiza os padres (Loduca, 1998) desenvolvidos na minha
dissertao de mestrado e que tenho utilizado como ferramenta nos programas
psicoeducativos para avaliar a adeso ao tratamento e motivar os participantes dos
programas, respeitando suas individualidades.
Tabela 1. Caracterizao dos padres segundo a matriz de identidade

Padro 1

Padro 2

Padro 3

Padro 4

TEMA

Eu = dor
Indiferenciao

Eu e Dor
Dependncia

Eu //Dor
Repulsa

Eu (dor)
Integrao

Matriz de
Identidade

Fase do duplo
(indiferenciao)

Fase do duplo
(Simbiose)

Fase do espelho

Fase da inverso de
papel

2
A utilizao tambm das fases de prontido para mudana que costuma ser parmetro para TCC e EM tem
ocorrido, pois permite a adoo de uma terminologia reconhecida mundialmente.
71




Auto-Imagem

Identidade subjugada
ao papel de sofredor.

Corpo = regio
que di:
Conscincia
apenas da
parte dolorida.

Identidade fragilizada
pela intensidade da
dor.
Corpo = partes
desconfortveis.
Conscincia das
partes tensas quando
relacionadas ao
aumento da dor.

Identidade preservada,
mas ameaada pela repulsa
condio de sofrimento.

Corpo = alienao, descuido.
O autocuidado aparece
apenas se for oportuno
para combater a dor.

A dor um
desconforto dentro
do corpo que no
ameaa a identidade.

Corpo = conscincia
corporal, presena de
autocuidado
espontneo.


Cotidiano
Restringido, voltado
para tratamentos.

Retomada de
interesses e
atividades enquanto a
dor permite.
Retomada das atividades de
forma manaca,
desprezando as restries
fsicas atuais.
Retomada do
cotidiano, fazendo as
adaptaes
necessrias.

Afetividade

Desespero (medo),
submisso, pedido de
ajuda.

Auto-piedade,
desnimo, ansiedade,
impotncia, papel de
vtima.

Raiva, desconfiana,
rebeldia e isolamento.
A dor deixa de ser a
intermediria na
relao do indivduo
com os outros e
consigo prprio.


Pensamento

Pensamentos
pessimistas que tm
por foco algesia.

Otimismo e
pessimismo oscilam de
acordo com a
intensidade da dor.

Pensamentos voltados para
medir foras com a dor.
Presena de idias
onipotentes.
A dor no o foco dos
pensamentos.
Presena de
interesses e
motivaes
respaldados no
cotidiano.

Projeto
de vida
Interesses e
motivaes suprimidos
pela busca de cura da
dor
Planos que no se
realizam em funo da
dor.
Vencer a dor a qualquer
custo (combater o
sofrimento diretamente ou
ignorar sua existncia).
Mudana de hbitos e
construo de um novo
estilo de vida.


Adeso ao
tratamento
interdisciplinar

A ao est voltada
para seguir
tratamentos e a
credibilidade existe
enquanto se acredita
na cura a curto prazo.


O paciente est
engajado no
tratamento enquanto
percebe progressiva
melhora do quadro de
dor. Se a dor piora ou
estaciona, vem o
desnimo e o
descrdito em relao
ao tratamento seguido
e diminui a confiana
na equipe.

Questiona o tratamento ou
a competncia da equipe se
os resultados no atingirem
suas expectativas. Pode
hostilizar os profissionais
ou desistir das condutas
prescritas. comum baixa
tolerncia aos efeitos
colaterais das medicaes,
expressando irritao em
relao a isso. O paciente
est mais crtico e ativo em
relao a seu problema,
embora no esteja
escolhendo as melhores
estratgias para lidar com
a dor.

Segue o tratamento
proposto e reconhece
que a cura/
reabilitao depende
tambm de seus
recursos de
enfrentamento.
comum o uso de
tcnicas de distrao
e relaxamento. Sente-
se responsvel pelo
seu bem-estar e
apresenta
participao ativa no
tratamento
interdisciplinar.

Falas Tpicas
No consigo pensar
em mais nada alm da
dor.

Fico desesperado
porque esta dor me
domina. Eu sou s dor!

O meu dia a dia se
resume a
tratamentos, mdicos
e remdios.
Quando estou sem dor
eu consigo fazer as
coisas, mas quando ela
vem eu no posso
fazer mais nada.

Eu me sinto
desanimado, estou
perdendo as
esperanas de me
livrar da dor, ela me
persegue.

No suporto mais esta dor,
queria arranc-la de mim.
Tudo tem me irritado. Acho
que os mdicos no esto
levando a srio o meu
sofrimento.

Quero desistir dos
tratamentos e jogar os
remdios fora.
Apesar da dor tenho
procurado levar a
minha vida.

Aprendi que preciso
respeitar os meus
prprios limites para
conviver com a dor,
tenho procurado me
cuidar.
72


Representaco
grfica












Cabe dizer que os pacientes podem apresentar caractersticas presentes em
padres diferentes, mas percebe-se que h sempre uma maneira de lidar com o quadro
lgico que acaba prevalecendo sobre as demais (Loduca,1998).
A utilizao dos padres de convvio com a dor crnica como mais uma ferramenta
para a escolha de estratgias de interveno permitiu identificar que os participantes
dos programas psicoeducativos podiam apresentar momentos diferentes de convvio com
a dor, exigindo a utilizao de intervenes diferenciadas dentro do grupo. Assim,
juntamente com a importncia de definir as configuraes e dinmicas grupais, a
determinao de padres de convvio com a dor resgata a conscincia das necessidades
individuais dos integrantes do grupo e favorece o rendimento dos participantes nos
programas.
Em linhas gerais, quando os profissionais de sade identificam o padro de
convvio paciente - dor crnica, eles podem escolher condutas que favoream a
efetiviade da assistncia, tornando o tratamento mais prximo da realidade de cada um.
eu
dor
eu
EU
dor
eu
dor dor
74
3. OBJETIVO
O objetivo desta Tese foi o de compreender a insero da dor na histria de vida
de indivduos que sofriam de quadros lgicos crnicos que participaram de um programa
psicoeducativo de abordagem psicodramtica, na busca de indicadores que pudessem
influenciar na adeso aos tratamentos propostos na Clnica de Dor.













76
4. MTODO
Considerando que o objetivo desta pesquisa envolveu a compreenso de
experincias individuais, entendeu-se que a metodologia mais adequada seria a
qualitativo-descritiva. Realizou-se o cruzamento da biografia individual e a histria da
doena (dor crnica), sendo o foco de investigao a construo de significados por
parte do sujeito de como ele percebe sua experincia (Strauss & Corbin, 1990; Berge &
Smith, 1988).
Berg & Smith (1988) assinalam que de fundamental importncia considerar a
subjetividade do pesquisador, bem como sua responsabilidade pelos dados coletados.
Tendo em vista que a finalidade do estudo a busca da compreenso de um fenmeno,
mais do que sua explicao, o pesquisador dever estar envolvido e, ao mesmo tempo,
precisa manter certo distanciamento que lhe permita, posteriormente, pensar sobre o
que ouviu. Ele um co-participante da realidade observada e tem responsabilidade sobre
o material produzido.

4.1 Participantes
A escolha dos participantes do estudo no foi aleatria, tendo-se optado por
trabalhar com pacientes que se submeteram a um programa psicoeducativo de
abordagem psicodramtica com o intuito de diminuir a interferncia, na adeso ao
tratamento, de distintas variveis assinaladas na literatura sobre programas (Straub,
2005; Grzesiak & Ciccone, 1994): desconhecimento do paciente sobre propostas de
tratamento interdisciplinar; dificuldades na comunicao com a equipe e a falta de
ateno para a narrativa de seu sofrimento.
Foram includos os dez integrantes que participaram do programa psicoeducativo
no Ambulatrio de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clnicas, no segundo semestre de 2004, e que tiveram uma assiduidade mnima de 75%
nos encontros. Um indivduo foi excludo por ter participado apenas de trs sesses,
precisou retornar ao trabalho. A segunda etapa, ocorrida dois anos aps o trmino do
77
PAP, teve participao de sete indivduos (vide procedimento). Dois participantes, dos
nove iniciais, foram excludos, pois no foi possvel convoc-los; um, devido mudana de
Estado (mudou-se para Bahia) e, outro, pela perda de contato (novo endereo
desconhecido).
Dos sete participantes, apenas um era do sexo masculino. A mdia de idade foi
de, aproximadamente, 45 anos. Quanto ao estado civil, somente um integrante (Carina)
era solteiro, estando os demais distribudos de forma homognea entre casados e
divorciados. Todos os pacientes, exceto Elisa, tinham filhos. Cinco integrantes (Alice,
Denise, Elisa, Fabio e Graa) estavam afastados do trabalho pelo INSS na poca do
programa. Quanto escolaridade, houve uma distribuio homognea dos participantes
entre o ensino fundamental, mdio e superior. Pode-se dizer que todos sofriam de dores
crnicas, ou seja, tinham dor h mais de trs meses, prevalecendo a mdia de quatro
anos de convvio com o desconforto. As dores foram classificadas como: msculo-
esqueltica, neuroptica ou mista (msculo-esqueltica e neuroptica associadas). Em
relao ao tempo de tratamento no Ambulatrio de Dor, a mdia era de seis meses e
meio. A Tabela.2 apresenta dados dos sete integrantes que ganharam nomes fictcios
para assegurar o sigilo sobre sua identidade. As informaes referem-se a setembro de
2004, poca em que o programa psicoeducativo teve incio.

Tabela 2. Caracterizao dos participantes do PAP (09/2004)
Participante Alice Bianca Carina Denise Elisa Fabio Graa
idade 43 52 35 43 48 48 43
escolaridade
ensino
fundamental
ciclo I
completo
ensino
mdio
completo
ensino
mdio
completo
ensino
fundamental
ciclo I
completo
superior
incompleto
ensino
mdio
completo
superior
completo
estado civil divorciada casada Solteira casada divorciada Divorciada casada
n filhos 4 2 1 2 - 3 1
ocupao
auxiliar
servios
gerais
profa. de
costura
operador
de
mquina
do lar
auxiliar
de enferma
gem
Eletricista
de
manuteno
mdica
78
diagnstico mista
msculo-
esqueltica
msculo-
esqueltica
mista
msculo-
esqueltica
msculo-
esqueltica
msculo-
esqueltica
incio da dor

12 meses

60 meses

60 meses

60 meses

60 meses

24 meses

48 meses
tempo de
tratamento no
Ambulatrio de
Dor
previamente ao
PAP

4 meses

18 meses

4 meses

5 meses

6 meses

1 ms

12 meses
situao
ocupacional


36 meses
afastada
pelo INSS

Trabalha

Trabalha

12 meses
afastada
pelo INSS

36 meses
afastada
pelo INSS

18 meses
afastado
pelo INSS

12 meses
afastada
pelo INSS

4.2 Procedimento
O estudo foi realizado em duas etapas: participao dos indivduos com dor
crnica em um Programa Psicoeducativo de Abordagem Psicodramtica (PAP) e
reencontro com o grupo dois anos aps o encerramento do trabalho.
A primeira etapa, correspondeu participao dos pacientes no PAP e incluiu a
avaliao ao final do programa. Foram doze encontros semanais (cada sesso tinha cento
e vinte minutos de durao). O grupo teve incio em setembro de 2004 e encerrou-se em
dezembro do mesmo ano.
Na primeira sesso, os pacientes foram convidados a participar de trabalhos
cientficos e, para tanto, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo F), que permitiu a utilizao do material desenvolvido ao longo do processo em
investigaes ou apresentaes cientficas. Procurou-se preservar sempre a identidade
dos participantes, de acordo com a Resoluo n196/96 do Conselho Nacional de Sade.
O intervalo de tempo entre a primeira e a segunda etapa foi de dois anos e
deveu-se a algumas constataes:
o carncia de pesquisas sobre benefcios obtidos com a participao em
programas psicoeducativos (de abordagem cognitivo-comportamental) que excedessem o
seguimento de at um ano, embora o foco deste estudo no tenha sido nico e restrito
anlise dos benefcios obtidos com o programa;
79
o conscincia da necessidade de mudar no implica mudana imediata ou
definitiva, portanto, dois anos oferecem uma margem maior de segurana para averiguar
momentos de crise, manuteno e mudanas no cotidiano de uma pessoa.
A segunda etapa teve por foco verificar, como estava a vida de cada paciente
dois anos aps o trmino do programa. Os fatores e processos associados
vulnerabilidade e proteo pregressos e eventos atuais foram considerados. Todos
foram convocados por telefone e agendados para um encontro no Ambulatrio de Dor no
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So
Paulo (IOT-HCFMUSP), em setembro de 2006. A sesso foi realizada em uma sala de
aula ampla, a mesma em que funcionou o PAP em 2004, no prdio de ambulatrio do IOT
e teve a durao total de 100 minutos.
O trabalho iniciou-se com a retomada do objetivo da presente pesquisa e
releitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assinado no incio do PAP
(setembro/2004). Posteriormente, foi feito convite, a todos, para que dessem
depoimentos livres a partir da seguinte questo: Eu gostaria que voc me contasse como
est a sua vida hoje. A utilizao de uma pergunta mais ampla propiciou o
reconhecimento do que cada participante priorizou em seu relato. Caso o entrevistado
no falasse espontaneamente sobre seu ritmo de vida, seus objetivos pessoais, como
estava gerenciando a dor/tratamento e os benefcios ou dificuldades que permaneceram
aps o programa, essas questes seriam introduzidas, mais adiante, nas entrevistas
individuais.
Na atividade de grupo, cada integrante discorreu sobre seu momento de vida
atual, seus objetivos pessoais e compartilhou opinies. Em seguida, os pacientes
realizaram um exerccio de introspeco com a finalidade de aquecimento (preparao)
para as entrevistas individuais. O exerccio teve como objetivo fazer com que os
pacientes fizessem uma retrospectiva de seu ciclo de vida (infncia, adolescncia e vida
adulta at o momento atual Anexo H), procurando recordar eventos que tivessem
marcado sua histria, enfatizando como reagiram e enfrentaram situaes de risco,
perdas e crises pregressas e, por ltimo, identificassem motivaes atuais. O trabalho
80
durou cerca de quinze minutos e, assim que todos haviam resgatado suas lembranas,
foram divididos e distribudos pelo espao da sala, mantendo uma distncia entre si que
viabilizasse a realizao de entrevistas individuais. Cada participante foi entrevistado
por um auxiliar de pesquisa, que, de posse de um gravador, ouviu durante
aproximadamente sessenta minutos as lembranas de cada um, bem como possibilitou
esclarecimentos referente ao momento anterior (sesso de grupo) ou de dvidas sobre
os relatos fornecidos durante o programa ou, ainda, o aprofundamento de temas
emergentes. Ao trmino da entrevista, foi reaplicado o questionrio de avaliao
utilizado no encerramento do programa (Anexo G), o diagrama de dor e o retrato da dor
com o intuito de checar se, aps dois anos, as respostas mudaram.
Nessa segunda etapa, foi constante o cuidado com a exposio de cada
participante, quer na sesso de grupo, quer nas entrevistas individuais. Finalizadas as
entrevistas, o pesquisador ficou disposio para responder a perguntas, curiosidades
ou comentrios decorrentes da investigao em desenvolvimento. Considerando que a
sesso foi marcada por intensa emoo dos participantes, foi agendado novo encontro,
para que pudessem conversar sobre essa experincia, e recebessem encaminhamentos
para psicoterapia breve, se necessrio.

4.3 Recursos utilizados
Segundo a IASP (Fields, 1995; Karoly & Jensen, 1987), os instrumentos de auto-
relato so os mais apropriados para avaliar a dor e o impacto desta nos vrios aspectos
da vida dos indivduos com capacidade de compreenso, abstrao e verbalizao
satisfatria. Logo, neste estudo, foram selecionados diferentes recursos com o intuito
de compreender o convvio do indivduo com a dor e o sentido dela em sua biografia.
Na primeira etapa, que correspondeu participao no PAP, lanou-se mo dos
seguintes recursos:
Diagrama de dor: recurso utilizado para documentar o local e a
magnitude da dor (Price & Harkins, 1992; Karoly & Jensen, 1987), segundo a percepo
81
do paciente. Cada indivduo recebe uma folha com o desenho de uma figura humana nua
(frente e verso) e precisa pintar na figura os locais que sente dor (Anexo C).
Escala numrica de dor: utiliza-se para a identificao da qualidade
sensitiva da experincia dolorosa e costuma ser associada ao diagrama da dor (Turk &
Melzack, 2001; Karoly & Jensen, 1987). Solicita-se ao paciente que classifique a
intensidade de sua dor segundo uma srie de nmeros que variam de 0 a 10 (ou 0 a 100),
sendo que 0 significa "ausncia de dor" e 10 , "pior dor possvel". Assim, o profissional
pode ter uma idia de como o indivduo est caracterizando a intensidade do seu
desconforto fsico e sofrimento associado (Anexo C).
Retrato da dor: desenvolvido pela Autora em 1995 (Teixeira, Lin,
Loduca & Samuelian, 2005; Loduca & Samuelian, 2003), um recurso projetivo que tem
por objetivo identificar a percepo do paciente sobre a sua dor e sofrimento associado.
Como esta no tem uma forma detectvel objetivamente em exames subsidirios, o
indivduo precisa utilizar-se de sua capacidade criativa para concretizar seu
desconforto. Solicita-se ao paciente que imagine que sua dor tem uma forma e, em
seguida, pede-se que tente desenh-lo em uma folha de papel. Lpis de cor, lpis grafite
e canetas hidrogrficas coloridas so oferecidos para confeco grfica. Lembra-se ao
sujeito que no existe certo ou errado. Aps a confeco do desenho, segue-se um
inqurito elaborado com o intuito de ampliar a compreenso do sofrimento lgico,
procurando checar: emoes relacionadas experincia de dor, enfrentamento (ativo,
passivo), senso de eficcia, situaes de vida que podem ser comparadas ao infortnio
atual (Anexo D).
Questionrio de avaliao do programa psicoeducativo: as questes e
as alternativas apresentadas foram desenvolvidas a partir da literatura sobre o tema
(Fields, 1995) e tiveram como objetivo identificar os aprendizados e benefcios obtidos
com a participao no programa em diferentes aspectos: conscincia do diagnstico;
expectativas sobre o tratamento e relacionamento com a equipe; interferncia da
emoo na percepo do quadro lgico; lazer; relacionamentos; autocuidado; cotidiano;
trabalho e auto-estima. Alm disso, o questionrio contava com duas questes abertas
82
que pretendiam checar, de forma livre, os aprendizados assimilados com o programa, e
se o trabalho modificou o entendimento e as expectativas em relao ao tratamento
(Anexo E).
Na segunda etapa, reencontro com os ex-participantes do PAP, os recursos
utilizados na primeira foram reaplicados e foi realizada uma entrevista semidirigida.
Exerccio de introspeco: um exerccio que ameniza os mecanismos de
defesa e mobiliza as emoes, permitindo que venham tona lembranas de que o
paciente no se tinha dado conta at ento (contedos latentes).
Entrevista semidirigida: estimula o entrevistado a desenvolver uma
narrativa improvisada, a histria de um tema de interesse do qual ele tenha participado
ou vivido, no caso, a retrospectiva de momentos que marcaram sua vida nas diferentes
fases de seu ciclo de vida (infncia, adolescncia e vida adulta at o momento atual). O
entrevistador procura, antes de tudo, encorajar o relato espontneo do paciente, sem
dirigi-lo. Assim, caso o informante no conte sua histria de modo consistente, ou seja,
no discorra sobre eventos relevantes que abordem diferentes fases de seu ciclo de
vida, o pesquisador mantm-se flexvel e apto a fazer novas perguntas ou a realizar
esclarecimentos sobre pontos vagos ou obscuros durante a investigao (Anexo H).

4.4 Anlise de Resultados
Considerando que os resultados foram obtidos por meio de diferentes fontes, sua
anlise foi desenvolvida em duas etapas para melhor compreenso das informaes
obtidas.
Na primeira etapa, foi realizada uma discusso sobre os benefcios obtidos com a
participao no programa psicoeducativo, comparando informaes adquiridas em trs
momentos: no incio do programa, em seu trmino e aps dois anos. Foram consideradas
indicadores de xito do trabalho mudanas em relao ao padro de convvio com a dor
(Loduca, 1998); a fase de prontido para mudana (Kerns & Rosenberg, 2000) e a
organizao dos objetivos pessoais. A anlise foi realizada de forma global, baseada,
83
principalmente, nas questes desenvolvidas no questionrio de avaliao do PAP (Anexos
I e J), e a incluso de informaes individuais ocorreu para facilitar o entendimento de
algumas mudanas nas respostas fornecidas pelos pacientes ao longo do tempo.
A segunda etapa caracterizou-se pela descrio do percurso de cada participante
no programa, procurando compreender a insero da dor na histria de vida dos
participantes e, conseqentemente, a adeso de cada um ao tratamento proposto na
Clnica de Dor. Nesta etapa, a atividade de grupo e as entrevistas individuais gravadas
foram transcritas na ntegra e foram realizadas diversas leituras e snteses das
narrativas, a fim de se obter um relato condensado que, ao mesmo tempo, contivesse as
informaes mais significativas, respeitando a estrutura da histria narrada pelos
entrevistados. Foi realizada leitura flutuante do material coletado (Bardin, 1977)
apontando aspectos recorrentes que culminassem, depois de repetidas leituras, na
identificao de eixos centrais que atendessem aos objetivos propostos por este estudo
(Anexo K).
Alm disso, nas duas etapas foram consideradas observaes registradas sobre
gesticulaes, expresses faciais, pausas, ressonncia afetiva, esquecimentos e outras
evidncias de linguagem analgica sobre o comportamento dos pacientes e includos
assinalamentos sobre sensaes e impresses do entrevistador durante os encontros.
4.5 Comit de tica
O presente trabalho foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da PUC/SP e
aprovado no 20 de outubro de 2005, protocolo N 118/2005.

86
5. RESULTADOS E DISCUSSO
Considerando que o estudo foi realizado em duas etapas e que foram utilizados
diversos instrumentos de auto-relato, para avaliar a dor e suas repercusses na vida dos
participantes, a apresentao dos resultados tambm ocorreu em dois momentos sendo,
posteriormente, realizada uma discusso global dos resultados.
Inicialmente, cabem algumas observaes sobre os participantes que fizeram
parte desta pesquisa. Eles estavam com a mdia de idade de 45 anos, portanto
caminhavam para a meia-idade. Dos integrantes, seis tinham constitudo famlia e
estavam envolvidos com a educao e o futuro dos filhos _ apenas um, Elisa, no tinha
filhos. A maioria (cinco pacientes) tinha filhos adolescentes ou adultos jovens, o que
requer maior suporte financeiro, uma vez que os cuidados com a educao e lazer
demandam mais gastos. Alm disso, apenas dois _ Carina e Graa _ tinham filhos nicos:
os demais tinham de dois a quatro.
No grupo, o nmero de mulheres era maior e, dentre todas que tinham filhos, trs
(Alice, Carina e Graa) ocupavam o papel de provedor principal. Essa situao deveu-se
ausncia do pai por questes de falecimento, como o que ocorreu com Carina; rendimento
inferior ao da mulher _ o que pode ser observado na condio de Graa _ ou ainda ao
divrcio - no caso de Alice, o marido pouco contribua com as despesas da casa e filhos
em funo da bebida e, aps a separao, ele se isentou de vez desses encargos. Os
participantes que no se apresentavam como provedores principais tambm tinham seu
rendimento comprometido com a educao de filhos ou ajudavam a famlia de origem.
Bianca e Denise, alm de auxiliarem nas despesas da casa, colaboravam para o sustento
dos pais, e Elisa, que no tinha filhos, ajudava na educao de seus sobrinhos. Logo,
manter produtividade individual era fundamental para todos, mas cinco dos sete
participantes estavam afastados pelo INSS, o que diminua a renda mensal e acentuava a
preocupao com questes financeiras, ainda mais pelo fato de o tratamento implicar
despesas com medicaes. A paciente Denise, entretanto, referiu que afastada, tinha
seu rendimento maior do que na ativa.
87
Quanto origem, os pacientes eram de cidades do interior de So Paulo ou de
outros Estados (interioranos ou da regio Norte-Nordeste), o que implicava costumes
diferentes e abria a possibilidade de muitos estarem longe da famlia de origem, o que
resultava em no contar com o apoio familiar ou, ainda, precisar socorrer
financeiramente os familiares. Assim, tanto aspectos familiares e de status social
estavam comprometidos, bem como de sade, j que todos apresentavam dores crnicas.
Portanto, a possibilidade de os pacientes estarem vivendo ou em breve virem a vivenciar
a crise da meia-idade era inevitvel.
Tabela 3. Sntese de dados da tabela 2 sobre caracterizao ex-participantes PAP
Participante



Idade



Nmero de filhos
e momento de
vida deles

Naturalidadade
(Estado)


Estado civil



Papel na
famlia
suporte
financeiro
Status profissional



Alice 43
3 adultos jovens e
1 adolescente
Pernambuco divorciada central afastamento INSS

Bianca
52 2 adultos jovens So Paulo casada apoio
trabalho autnomo
com ritmo menor
Carina 35 1 adolescente So Paulo solteira central trabalhando
Denise 43

2 adultos jovens
Bahia casada apoio

afastamento INSS
Elisa 48 - So Paulo divorciada apoio afastamento INSS
Fbio 48
1 adolescente e 2
adultos jovens
Mato Grosso divorciado central afastamento INSS
Graa 43 1 adolescente Par casada central afastamento INSS

Aps essa breve contextualizao do momento de vida dos participantes desta
investigao, diferentes questes mereceram destaque para a identificao de outras
variveis que poderiam interferir no convvio do indivduo com a dor e na adeso ao
tratamento proposto na Clnica de Dor: avaliao global dos benefcios adquiridos com a
passagem pelo programa psicoeducativo e a compreenso do sentido da dor na biografia
de cada ex-participante do PAP.


88
5.1 Avaliao dos benefcios obtidos com a participao no PAP

Inicialmente, foram apresentados os resultados obtidos com a participao no
programa psicoeducativo e a avaliao dos benefcios baseou-se nos seguintes
indicadores de xito: o padro de convvio com a dor (Loduca, 1998); a fase de prontido
para mudana (Kerns & Rosenberg, 2000) e a definio dos objetivos pessoais. A anlise
foi realizada de forma global, baseada, nesses indicadores e, nas questes desenvolvidas
no questionrio de avaliao do programa (Anexo E e G). Para facilitar a apresentao
dos resultados foram elaboradas tabelas sobre diferentes aspectos, levando em
considerao trs momentos: incio e trmino do PAP e dois anos aps o encerramento do
programa.
Em linhas gerais, observa-se, pela tabela 4, que a maior parte do grupo (seis
participantes) no incio do programa, encontrava-se na fase de contemplao (Kerns &
Rosenberg, 2000) e, portanto, considerava a possibilidade de que algo alm da
assistncia mdica pudesse benefici-los para remisso ou minimizao do quadro de
dor. Entretanto precisavam de mais informaes e de constataes que aumentassem a
credibilidade de que seria vivel, atravs da assistncia multidisciplinar, conseguir lidar
com a dor de outra maneira, diminuindo sofrimento e sensao de incapacidade.
Tabela 4. Fase de prontido e padro de convvio no incio do programa

Participante

Prontido para mudana
(incio do programa)
Padro de convvio com a
dor
(incio do programa)
Alice

Pr-contemplao Indiferenciao
Bruna

Contemplao Dependncia
Carina

Contemplao Dependncia
Denise

Contemplao Dependncia
Elisa

Contemplao Dependncia / Repulsa
Fbio

Contemplao Repulsa
Graa

Contemplao Dependncia

89
Em relao ao padro de convvio com a dor, pela mesma tabela, cinco dos sete
participantes encontravam-se no padro de dependncia. Tendo em vista que, nesse
padro, o indivduo mantm uma relao de dependncia (Loduca, 1998, Loduca &
Samuelian, 2003) com a dor, a equipe deve estar atenta ao quanto cada paciente tem
conseguido retomar seus interesses ou est assumindo novas atividades no cotidiano
dentro de suas limitaes de momento. O paciente tende a colocar-se no papel de
vtima, e a equipe deve ter cautela para no reforar essa postura nem cair no extremo
oposto, desconfirmando seu sofrimento ou banalizando suas queixas.
Logo, preciso estimular o indivduo a retomar atividades e interesses, no
permitindo que a dor se transforme no eixo central de sua vida, sendo, portanto,
fundamental a definio de objetivos pessoais. Na tabela abaixo, encontram-se os
objetivos pessoais de cada participante quando ingressou no programa.
Tabela 5. Objetivos pessoais dos participantes no incio do programa

As respostas dos integrantes do grupo evidenciam o quanto eles se
sentiam paralisados pela dor e quanto era necessrio ajud-los a olharem para
Objetivos pessoais Incio do programa

Alice


Ficar sem dor.

Bianca Conquistar a compreenso dos meus filhos e marido sobre o meu problema.

Carina

Lidar com as restries que a dor me imps sem desespero.

Denise


Retomar a harmonia que tinha antes da dor.


Elisa


Voltar a trabalhar e estudar ficando sem dor.

Fbio

Preciso ficar sem dor e me recuperar financeiramente para criar avestruz.


Graa


Superar a crise conjugal.

90
suas metas a fim de encontrarem interesses que se circunscrevessem busca da
cura. Ademais era preciso enfatizar que a qualidade de vida no se restringia a
eliminar a dor, mas discriminar seus desejos e necessidades, alm de estabelecer
metas que promovessem a realizao pessoal. Logo, o programa teve como meta inicial
facilitar a integrao entre os pacientes e ajud-los a realizar um balano do momento
que estavam vivendo. Pretendia-se que cada um identificasse seus conflitos e a
disponibilidade para seguir o tratamento na Clnica de Dor, ou seja, era necessrio
ajud-los a discriminar suas demandas, tornando-os elementos importantes no
tratamento (resgate de autonomia) e co-responsveis pelo seu bem-estar.
Todos consideraram produtivo terem participado do programa e confirmaram isso
aps dois anos, ou seja, continuaram referindo mudana no entendimento deles sobre o
tratamento, favorecendo assumirem postura mais ativa (vide tabela 6).
Tabela 6. Mudana de viso dos participantes em relao ao seu tratamento,
no final do programa e dois anos depois

Final do
programa

Voc acha que ter participado do programa mudou o seu entendimento sobre
o tratamento? Em caso de resposta afirmativa, o que mudou?

Alice

Estou procurando contribuir mais para o meu tratamento, pois entendo mais
sobre o meu problema o que me ajuda a conversar com os mdicos.
Bianca

Sim, no meu modo de pensar (eu e dor) j procuro no fazer muita conta dela.

Carina

Sim. Mudou o modo de encarar o tratamento, com mais sabedoria.

Denise

No relacionamento com as pessoas e a famlia.

Elisa

Me fez compreender mais os meus problemas, aceitar, como lidar com eles.

Fabio

Conseguir viver melhor e entender a limitao. Tenho que conviver e no culpar
o mundo.
Graa

Entendo mais sobre o meu problema, a minha dor melhorou, pois comecei a
cuidar melhor de mim.
Dois anos
depois

Agora que se passaram dois anos do final do programa voc acha que ter participado
dele mudou o seu entendimento sobre o tratamento? Em caso de resposta
afirmativa, o que mudou?




Alice

Antes do programa j buscava por tratamento, com o programa me senti mais
fortalecida para buscar ajuda.
91



Bianca

Sim, mudou muito. Hoje, eu tenho uma viso diferente sobre a dor. Consigo lidar melhor
com ela. Tomo a medicao e no desanimo, tento levar como rotina.



Carina

Sim, continuo com os mesmos medicamentos e isso prova que eles foram bons para minha
dor.



Denise

Sim, tive mais tolerncia para aguardar o tempo de tratamento que longo.




Elisa

Eu procurei viver melhor, eu dormia muito. Agora no consigo achar que dormindo vou
esquecer tudo o que passei.



Fbio

Sim. Ajudou muito na convivncia com a dor. Antes a dor me deixava pra baixo. Hoje, ela
no consegue fazer com que minha vida pare.





Graa

Sim, estou mais envolvida com o tratamento interdisciplinar. Vejo o corpo como um todo.
Agora eu cuido mais dos meus problemas.


Certamente os comentrios inseridos na tabela reforam a importncia dos
programas psicoeducativos ocorrerem no incio ou durante o tratamento interdisciplinar
nas clnicas de dor, funcionando como recurso para facilitar o comprometimento (adeso)
com o tratamento proposto.
Dentre os participantes, todos (tabela 7) afirmaram que o grupo modificou de
forma positiva as expectativas em relao ao tratamento e prognstico; eles ficaram
mais realistas, deixando de tender para o otimismo acentuado ou pessimismo exagerado.
Entenderam o papel das medicaes nesse processo, reconhecendo que tomar os
remdios com regularidade tem uma funo importante para o bom andamento do
tratamento.
Tabela 7. Expectativas dos participantes em relao ao seu tratamento e
seu relacionamento com a equipe

Tratamento e
relacionamento com
a equipe
Antes do
programa
Final do programa Dois anos depois
Alice
Sem
expectativas.
Acredito que
possvel melhorar.
Acredito no tratamento,
mas tenho medo de
receber alta.
Bianca
Boa.
tima. tima.
Carina
No suportava
falar do meu
problema.
Boa. Boa.
92
Denise
Achava que no
iria melhorar.
Animada com o
tratamento.
Confio no tratamento,
mas recebi alta do INSS
e tenho medo de no ter
para a quem recorrer.
Elisa Pssima.
Alcancei alguns
objetivos: diminuiu a
dor e estava menos
triste.
Expectativa cada vez
maior de uma melhora
definitiva.

Fbio

Sem
expectativas.
Boa. Expectativa de melhora.
Graa Pequena.
Percebi que podia
contribuir, tinha
expectativa de
melhorar.
Preciso de medicao e
confio na equipe.

No geral, o programa cumpriu com uma de suas metas: conscientizar o paciente
sobre seu diagnstico e torn-lo um elemento ativo no tratamento.
Aps dois anos, os participantes continuaram referindo que o relacionamento com
a equipe interdisciplinar e as expectativas em relao ao tratamento era positivo, Alice e
Denise, entretanto, comentaram que tinham medo de receber alta do tratamento,
revelando o medo que alguns pacientes apresentam de retomar definitivamente sua vida,
deixando de lado o papel de doentes, o que pode ocorrer devido a ganhos primrios
(material), secundrios (afetivos) ou a conflitos de momento.
Na situao de Alice, dois anos depois do encerramento do programa, ela estava
namorando, e seu receio de ter um relacionamento mais ntimo parecia estar
sobrepondo-se aos benefcios que, at ento, tinha obtido com o tratamento na Clnica
de Dor. Deve-se acrescentar que sua me, com quem sempre tivera um relacionamento
muito conflituoso (referia que nunca tinha recebido carinho materno), tinha adoecido e
fora morar com ela. No era fcil cuidar dela, pois estava apresentando traos de
senilidade que a deixavam ranzinza e distrbios de comportamento. Alm disso,
ressentia-se do passado e, no momento, tambm no conseguia estabelecer uma relao
93
mais harmnica com ela. Estava com medo de que suas dores aumentassem de
intensidade e que a equipe deixasse de assisti-la por desconfiana da veracidade de seu
sofrimento.
Denise vivia um problema semelhante com a me, que adoecera, o que a levou a
assumir parte das funes de cuidador (tarefa dividida entre os irmos) e que no
estava fcil conciliar as novas atribuies com seus papis de esposa e me. Estava
sentindo-se me de sua me e, como tambm no tivera um relacionamento permeado de
ternura na infncia e adolescncia, tinha dificuldade de agir com o corao, sentindo
mais o peso da obrigao pelo fato de ser filha dela. Referia que os encargos com a me
a deprimiam e sentia que suas dores estavam comeando a piorar em relao aos
benefcios obtidos no final do programa. Somava-se a isso ela ter recebido alta do INSS
_ ela era a que dizia com satisfao para o grupo que recebia mais pelo INSS do que
quando estava trabalhando e no se conformava, pois no se sentia capaz de voltar a
trabalhar.
Grfico 1. Comparao da intensidade da dor relatada pelos participantes
no incio, trmino e dois anos depois do PAP
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fabio Graa
incio do programa
final do programa
como se recorda
do final do
programa
2 anos depois

94
Discorrendo um pouco sobre a compreenso do quadro lgico, muito embora o
programa no tivesse como foco diminuir sua intensidade, observou-se que, dentre os
sete participantes, seis comentaram que ela ficou mais controlada ou diminuiu de
intensidade no trmino do trabalho de grupo em comparao ao ingresso. Isso sugere
que no eram apenas as medicaes que poderiam provocar analgesia, mas ampliar o
conhecimento sobre o problema, identificar elementos estressores e fortalecer
autocuidado eram fatores que tambm poderiam interferir na intensidade da dor,
afirmando o papel da emoo nesse desconforto fsico, bem como a importncia do
trabalho interdisciplinar.
Nota-se que apenas Fbio no referiu alterao na intensidade da dor entre o
incio e o final do programa _nota 10 _ , porm, dois anos depois, quando solicitado que
se recordasse de intensidade da sua dor no trmino do programa, referiu um valor mais
baixo, 6. Recuperando sua histria, pode-se dizer que, um pouco depois do encerramento
do programa, ele conseguiu aposentar-se por invalidez e que, recentemente, havia
comprado um stio para pr em prtica seu objetivo de criar avestruz. Observa-se que a
incluso desses eventos em sua vida pode ter sido motivador para que hoje ele
classificasse a intensidade de sua dor referente quela poca de forma diferente. Em
contrapartida, a participante Alice, que est lidando, atualmente, com conflitos
emocionais, ao se recordar de sua dor no final do programa atribuiu intensidade mais
alta (nota 9/10) do que mencionara dois anos antes (nota 8). Percebe-se aqui que,
possivelmente, os eventos atuais interpretados por ela como estressores negativos
tinham colaborado para a diferena apontada.
Graa tambm, ao recordar-se da intensidade de sua dor no final do programa
(barra amarela), atribuiu um valor maior (8/9) do que disse na poca (5/6). Lembrando
um pouco sua histria, ela iniciou o trabalho muito mais preocupada com a crise conjugal,
gerada em funo da ecloso do quadro de dor, do que com a dor em si; portanto, no final
do programa, quando estava mais estvel a sua relao com o marido, classificou sua dor
como razovel (5/6) e possivelmente, hoje, ela se lembre mais de seu desconforto fsico
do que de seu sofrimento, que se estendia para muito alm da dor naquela poca.
Provavelmente, como recuperou a segurana na manuteno de seu casamento, tenha
95
voltado a priorizar a dor, ainda mais no momento em que est sendo processada pelo
paciente que a agrediu durante o trabalho e que ocasionou seu quadro de dor.
No geral, comparando a intensidade de dor referida no incio e no trmino do PAP
e aps dois anos, nota-se que nenhum participante voltou a relatar a mesma intensidade
de dor de quando iniciou o grupo, o que evidencia que a dor da maioria vem mantendo-se
em intensidade semelhante ao final do programa e, em algumas situaes, at diminuiu,
como no caso de Fbio e Carina. Essas constataes trazem a certeza de que muitas
variveis podem interferir de forma positiva ou no para a mudana de percepo do
paciente sobre sua dor, desde os aprendizados do programa, o xito do tratamento
proposto, a histria de vida de cada paciente at eventos contemporneos (positivos ou
negativos). Isso enfatiza a importncia de investigar-se o momento de vida atual de cada
participante no sentido mais amplo, ou seja, buscar fatores na biografia de cada um que
possam interferir na tolerncia ao quadro lgico e na adeso ao tratamento. O nico
participante que referiu aumento da intensidade de dor foi Bianca, que atribuiu sua
dor atual nota 8 - no final do programa sua mdia de dor era 5/6, entretanto esse valor
continua sendo menor do que ela atribua no incio do programa (barra amarela, mdia
9/10). Bianca disse que estava triste e muito preocupada com a sade de seus pais e que
sabia que isso atrapalhava sua melhora. Mais uma vez, explicita-se o quanto a
instabilidade de humor (tendncia a depresso ou ansiedade) e a presena de conflitos
no dia-a-dia podem interferir na percepo do quadro lgico.
Em relao aos sentimentos e emoes, observa-se na tabela 8 que a maioria
(cinco participantes) tem mantido o humor estvel at dois anos aps o programa. Alice e
Denise apresentaram piora do humor em relao ao trmino do programa, atribuindo a
tristeza a conflitos interpessoais atuais e no ao quadro lgico como anteriormente, o
que evidencia que elas acreditavam que a dor no estava fora do controle delas, ou seja,
o senso de eficcia _ o quanto a pessoa acredita no seu potencial para lidar com a
situao (Bandura, 1997) _ no diminuiu como no incio do programa.



96
Tabela 8. Interferncia dos sentimentos e emoes,
relatada pelos participantes, em sua dor

Sentimentos e
emoes
Antes do
programa

Final do
programa

Dois anos depois
Alice Muito triste. Mais animada.
Oscilando entre tristeza
e alegria.

Bianca

Muito triste. Mais animada. Triste.

Carina

Muito triste. Estvel. Estvel.
Denise Com Raiva. Mais feliz.
Desanimada,
sem cho.
Elisa
Mais
desanimada.
Menos
desanimada
Bem melhor que antes,
chorava muito.

Fabio

Com raiva. Menos irritado. Estvel.

Graa

Muito triste. Mais animada. Estvel.

Todos os integrantes do grupo perceberam o papel dos sentimentos e emoes na
tolerncia dor e demonstraram que estavam aprendendo a lidar melhor com eles,
afirmando que reconheciam elementos estressores e procurando fazer mudanas no dia-
a-dia.
Novamente todos comentaram a importncia da busca de atividades prazerosas
para amenizar o convvio com a dor (tabela 9). Percebe-se que eles procuravam retirar a
dor do centro de suas vidas, rompendo com o aprisionamento a essa condio de
sofrimento que, comumente, ocorre quando a dor crnica. Mais uma vez, Alice e Denise
disseram que, no momento, o lazer estava prejudicado, mas por questes de ordem
pessoal e no mais em funo da intensidade da dor.

97
Tabela 9. Atividades de lazer relatadas pelos participantes,
no incio, no final e dois anos depois do PAP


Lazer


Antes do programa


Final do programa

Dois anos depois
Alice Queria me esconder. Vou participar de um coral.
Lazer ausente (problemas
pessoais).
Bianca
No fazia nada que
desse prazer.
Mdio, tenho tentado mudar. Bem.
Carina
No estava apta a
nenhuma atividade.
Sinto-me mais a vontade. Bem.

Denise

No existia lazer. Divirto-me e tenho prazer. Diminuiu (problemas familiares).
Elisa
Fazia minhas
atividades.
Hoje tenho mais controle
sob o que fao.
Procuro me distrair.
Fbio Zero.
Tenho procurado fazer
alguma coisa.
Igual.
Graa
No conseguia fazer
nada (cansao e dor).
Melhorou o autocontrole e
aproveito melhor o lazer.
Continuo procurando me
distrair.

Na tabela 10, sobre mudanas no cotidiano, observa-se que, enquanto quatro
participantes (Bianca, Denise, Fbio e Graa) procuravam fazer mudanas em sua rotina
no final do programa, Alice, Carina e Elisa referiram que consideravam impossvel
realiz-las naquela poca. Passados dois anos, nota-se que somente Alice continuou
referindo a impossibilidade de realizar mudanas e que agora Denise tambm dizia no
conseguir fazer aquilo que julgava necessrio - ambas so aquelas que disseram estar
atualmente com problemas pessoais. Quando avaliada a qualidade do dia-a-dia, cinco
participantes deram nfase ao melhor convvio com o desconforto, principalmente devido
estabilizao do humor e, mais uma vez, Alice e Denise no puderam dizer o mesmo.






98
Tabela 10. Mudanas no cotidiano relatadas pelos participantes,
no incio, no final e dois anos depois do PAP

Quanto ao autocuidado (tabela 11), todos reconheceram que antes negligenciavam
o corpo e, embora tenha ficado claro cognitivamente a importncia do cuidado corporal,
cinco (Aline, Bianca, Carina, Denise e Fbio) alegaram no final do programa, a dificuldade
de incluir atividades de autocuidado em sua rotina. Observa-se ainda que, aps dois anos,
aumentou o nmero de participantes que comearam a praticar exerccios, alm de Alice,
Bianca, Carina e Graa passaram a integrar a atividade fsica ao cotidiano. Dentre
aqueles que no estavam conseguindo realizar atividades de autocuidado, Elisa passou a
compartilhar dessa dificuldade enquanto que Bianca e Carina comearam a incluir
relaxamento e exerccios em seu cotidiano.
Cotidiano Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
Estou fazendo
mudanas no meu dia
a dia para diminuir
estresse.
X X X X
Percebo que preciso
fazer mudanas no
dia a dia, mas no
estou conseguindo.
X X X
Incio do programa

- Mdio.
Achava
impossvel
mudar.
Pssimo.
Muito
emotivo.
Insuportvel.
No passava a
dor.
Final do programa

- Mdio.
Mais
flexvel.
Est
bem.
Tento
ser menos
emotivo.
Bom.
Perodos de
melhora
maiores.
Dois anos depois Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
Estou fazendo
mudanas no meu dia
a dia para diminuir
estresse.
X X X X X
Preciso fazer
mudanas no dia a
dia, mas no estou
conseguindo.
X X
Momento atual
Sem
mudanas.
Bem. Bem.
Fao por
obrigao.
Estou
mantendo.
Mudei para
um stio.
Tranqilo.
99
Segundo Bustos (1992), reconhecer a necessidade de autocuidado no liberta o
indivduo se ele dissociar o prazer e entender somente como dever os cuidados pessoais.
Nessa situao, ele se sente aprisionado e pode correr o risco de agir de forma
repetitiva e ritualizada, sobrepondo-se espontaneidade e criatividade. Moreno (1993)
refere que o indivduo se relaciona, nessas situaes, baseado em conservas culturais, o
que diminui a flexibilidade a mudanas e favorece as relaes transferenciais. A
participante Elisa ilustra isso, j que ao final do programa at que procurou incluir o
autocuidado em seu ritmo de vida, mas, possivelmente, f-lo mais por obrigao e,
segundo ela, por gratido ao empenho da equipe do que por iniciativa prpria. E posto que
estivesse procurando realizar mais suas vontades ou necessidades, ainda o fazia com
desconforto e sem legitimidade. Quando procurava autoafirmar-se em seus
relacionamentos, ainda compreendia sua atitude como egosta: :: : Estou agindo mais em
funo de mim e no do outro, mas confesso que s vezes me sinto egosta por isto e desanimo..


Autocuidado Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
Percebo que preciso
cuidar mais do meu
corpo.
X X X X X X
Percebo que preciso
fazer mudanas no meu
autocuidado, mas no
estou conseguindo.
X X X X X
Tenho tentado cuidar
mais do meu corpo
fazendo relaxamento.
X X X X X X
Tenho tentado cuidar
mais do meu corpo
fazendo exerccios.
X
Incio do programa
Me
deixava
afundar.
Ruim.
No
ligava
para mim.
No me
cuidava.
Fazia tudo
sem limite.
No havia.
No
me
cuidava.

Final do programa


Mais
preocupada
com o meu
estado.
Mdio.
Estou
gostando
mais de
mim.
Me preocupo
com o corpo e
fao
exerccios.
Fao as
tarefas
de casa
com limites.
Me cuido
mais.

Tenho
includo
autocuidado
Tabela 11. Mudanas no autocuidado, relatadas pelos participantes, no incio, no
final e dois anos depois do PAP
100
Dois anos depois Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
Percebo que preciso
cuidar mais do meu
corpo.
X X X X X X
Percebo que preciso
fazer mudanas no meu
autocuidado, mas no
estou conseguindo.
X X X
Tenho tentado cuidar
mais do meu corpo
fazendo relaxamento.
X X X X X X
Tenho tentado cuidar
mais do meu corpo
fazendo exerccios.
X X X X
Momento atual


Igual. Bem. Bom.
Parei
exerccio por
falta de
tempo
cuidando da
minha me,
mas cuido da
aparncia.
Continuo
tentando me
cuidar, mas
menos
motivada.
Melhor.
Me cuido
melhor com
relaxamento
e exerccios.

Retomando as fases da matriz de identidade, na fase inicial, ou de
indiferenciao, o beb no consegue cuidar de si e necessita de que algum o faa por
ele - os pacientes, quando comentaram a dificuldade de cuidarem de si, emocionalmente
estavam reeditando essa etapa, em que o cuidado materno no foi vivenciado de forma
satisfatria (cluster materno).
Logo, fazer mudanas exige mais do que conscientizao e motivao, depende de
o indivduo no desvincular do cuidado a sensao de prazer, tornando-o apenas uma
obrigao, mais um nus a ser realizado; assim, compreender a histria de cada
participante auxilia a entender fatores que interferem no autocuidado.
Em relao ao trabalho (tabela 12), no final do programa, Bianca e Carina, que
permaneceram em atividade laboral durante o processo, puderam, com os aprendizados
obtidos no grupo, melhorar o clima do ambiente de trabalho, sendo capazes de respeitar
seus prprios limites sem constrangimentos ou receio de serem criticadas pelos outros.
Dentre os que estavam afastados, Elisa e Graa procuravam fazer alguma atividade para
101
sentirem-se produtivas, e Aline, Denise e Fabio continuavam sentindo-se fragilizados e
criticados pela rede social por no estarem trabalhando.
Percebe-se a necessidade que os participantes tm de diminuir a importncia da
opinio alheia, e o programa permitiu que cada um pudesse conscientizar-se de seus
prprios limites, fazendo valer mais a prpria opinio, em detrimento das expectativas
de outrem. A necessidade de auto-afirmao resgata a fase da matriz de identidade,
que corresponde ao incio da fase de inverso de papel, quando a criana reconhece o
outro, mas quer que ele exista s para si.
Tabela 12. Mudanas na atividade ocupacional, relatadas pelos participantes,
no incio, no final e dois anos depois do PAP

Trabalho Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa

Incio do
programa




Afastada
pelo INSS.

No me sentia
respeitada pelos
colegas de
trabalho.
Trabalhando

Pssima, no
respeitava
meus limites.
Trabalhando.
Me
preocupava
com que os
outros
achavam de
mim, pessoal
do trabalho
desmerecia a
minha dor.
Afastada pelo
INSS.
Presso das
pessoas.
Afastada
pelo INSS.

Fazia tudo
o que
aparecia
(bicos).
Afastado
pelo INSS.

No tinha
pacincia
para ouvir
opinio dos
outros.
Afastada
pelo INSS.

Aceitava
crticas sem
contestar.
Final do
programa





Continuo
afastada

Vontade de
retomar o
trabalho.
Trabalhando.


Mudei meu
ritmo em
funo das
minhas
limitaes.
Afastada pelo
INSS.

Respeito os
meus limites e
a minha opinio
o que vale.
Continuo
afastada.

Sem
trabalhar, mas
no deixo a
opinio dos
outros me
irritarem.
Continuou
afastada.

Aceito mais
os meus
limites e
tento no
me chatear
com os
outros.
Continuo
afastado.

Aproveito o
apoio afetivo
quando a
famlia
oferece.
Continuo
afastada.

Fao artes
plsticas e
respeito os
meus limites e
tento no me
aborrecer com
o outros.
Dois anos
depois





Afastada h
quatro anos.

Medo de
receber alta
do INSS.
Trabalho
com limites.


Afastada por
mais de dois
anos
(aguardando
aposentadoria
por invalidez).


Afastada por
trs anos e
recente alta
do INSS.


No CRP.

Me sinto
pressionada
pelos
outros.

Aposenta
do h dois
anos e
iniciando
negcio
prprio
(criao de
avestruz).

Afastada
h
quatro anos,
trabalho com
escultura e
recebi
convite para
exposio.

102
Ela ainda no consegue incluir o terceiro (triangulao), pois aceitar que o outro
tenha relacionamentos independentemente dela pode ser vivenciado como uma ameaa
perda afetiva, principalmente se a funo paterna foi realizada de forma rgida e
autoritria na determinao das regras (cluster paterno). no cluster paterno que se
estabelecem os critrios de escolha para futuros relacionamentos, e o medo do
isolamento sociomtrico pode fazer com que uma pessoa chegue a renunciar a desejos ou
necessidades, anulando, parcial ou integralmente, sua individualidade e passando a
priorizar a opinio alheia em detrimento das prprias necessidades.
A mesma tabela mostra que, aps dois anos, a maioria estava dando maior nfase
a sua situao em relao ao afastamento pelo INSS do que presso social e
necessidade de aprovao do outro, como anteriormente, excetuando Elisa. Ela sentia-se
pressionada pela rede social - estava participando de um programa de reabilitao
profissional por indicao do INSS. Alm disso, no se pode deixar de destacar que o
medo de alguns participantes de receber alta do INSS (Alice e Denise) envolve uma das
questes mais difceis no Ambulatrio de Dor do HC-IOT, o risco de pacientes, aps um
longo perodo em afastamento, permanecerem acomodados nessa posio.
Nem sempre o receio de receber alta reconhecido pelos pacientes e, muitos,
quando se sentem inseguros, comeam a queixar-se de piora do quadro clnico, na
tentativa consciente ou no de prorrogar o afastamento. Em cada situao, necessria
uma anlise mais detalhada do momento de vida. Alice e Denise referiram conflitos
atuais, j mencionados, que poderiam ampliar a vulnerabilidade e diminuir a tolerncia ao
desconforto fsico, o que implicava o risco de terem suas atitudes julgadas como
simulao.
A tabela atividade ocupacional (tabela 12), assim como a que discorre sobre os
relacionamentos interpessoais (tabela 13), evidenciam a necessidade de auxiliar os
participantes que se dedicaram muito tempo ao papel de doentes a fortalecerem ou
estimularem o exerccio de outros papis em seu cotidiano. preciso evitar que eles
permaneam identificados com esse papel social em detrimento de outras possibilidades
presentes em seu cacho de papis.
103
Tabela 13. Relacionamentos interpessoais, relatados pelos participantes, no
incio, no final e dois anos depois do PAP

Relacionamento
interpessoal
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fabio Graa

Antes do
programa


Medo de
receber um
no ou ferir as
pessoas.
Conflito
com
marido e
filhos.
Ruim, s
gostava de
ficar
sozinha.
Agressiva
afastava as
pessoas.
Pssimo,
difcil
receber
carinho,
sufocada por
problemas da
famlia.

Evitava
falar dos
meus
problemas.



Me sentia s,
sem amigos
e em conflito
com marido e
filha.
Final do
Programa







Agora eu
estou em
primeiro lugar

.




Incmodo
com
crticas,
mas me
colocando
em
primeiro
lugar.

Gosto do
contato
com outras
pessoas.





Melhorou
mais dar e
receber.






Consigo expor
melhor minha
situao
para o
outro.




Me
relaciono
melhor com
todos
aps
aprender a
conviver
com a dor.

Sinto que
posso ter
novas
amizades e
estou
valorizando
minha
famlia atual.

Dois anos
depois

Prxima aos
filhos, mas
com conflitos
e
reaproximando
de antigos
amigos.
Harmonia
em casa e
preocupa-
o com
pais e
sobrinho.


Bom,
clima de
harmonia

.



Menos dar e
receber,
decepo
com amigos.





Me relaciono
com mais
pessoas e me
afasto dos
problemas
familiares.


Bem,
conseguindo
fazer
trocas,
harmonia
com quem me
relaciono.
Tenho feito
novas
amizades e
estou bem
com
marido e
filha.

Observa-se pelas respostas assinaladas sobre a qualidade do relacionamento
interpessoal que os participantes no discriminavam ou se desvencilhavam de relaes
que lhes causavam mal-estar e, assim no se protegiam desses vnculos
O contedo da tabela sobre relacionamentos interpessoais refora a importncia
de se checar como foi vivenciada a passagem pelos clusters materno, paterno e fraterno
para compreender o desenvolvimento de vnculos afetivos na fase adulta. As respostas
apresentadas explicitam a importncia da harmonia e da afetividade nos relacionamentos
interpessoais e a relevncia para cada um explicitar suas necessidades e desejos nos
diferentes relacionamentos.
Como referido por Bustos (2001), o paciente deve ter cautela para no permitir
que seu adoecimento, no caso, a dor, ocupe um papel central em sua vida de tal forma que
no permita a discriminao entre desejo e necessidade e, mais, que os vnculos
104
estabelecidos o obriguem a diversos graus de renncia no que se refere realizao
individual plena.
Tabela 14. Percepo da auto-estima, relatada pelos participantes,no incio, no final e
depois anos depois do PAP

Auto-estima Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa

Incio
do
programa


Pensava
em
suicdio.
Pssima.
No me
valorizava.
Zero.
Baixa,
ficava
revolta
da.
Zero.
Baixa,
queria
ser
reconhe
cida.
Final do
programa


Me cuido
e me sinto
mais viva.
Melhor,
aprendi
a me
valorizar.
Encaro com
mais
determinao
Muito
bem.
Estava
bem.
Com
limitaes
e esforo
consigo
fazer algo.

Melhorou
85%.
Fao
valer
mais
a
minha
opinio.

Dois anos
depois


Da mesma
maneira, com
altos e
baixos.
Continuo
me
valorizando.
Boa.
Altos e
baixos,
insegura.

Sinto-me
forte.
Boa.
Me
valorizo
mais.

No final do programa, todos afirmaram o fortalecimento da auto-estima (tabela
14) e comearam a rever seus relacionamentos.
Aqui cabe averiguar como cada integrante do grupo fez a passagem do cluster
materno para o cluster paterno, o que poderia auxiliar o profissional a ter mais clareza
para a escolha das estratgias de interveno. Tendo em vista que as marcas das
primeiras relaes estabelecidas na matriz de identidade podem fazer com que o
paciente tenha a expectativa de que algum venha a suprir suas carncias primrias, ele
pode considerar o outro, seja um familiar, amigo, equipe de sade ou at mesmo a dor,
responsvel por suas frustraes. Assim, pode acabar assumindo a posio de vtima nas
interaes sociais ou hostilizar os que o cercam, dificuldades vistas nos participantes
Alice e Denise.


105
Tabela 15. Fase de prontido para mudana dos participantes
no incio e no final do PAP


Participante

Prontido para mudana
(incio do programa)
Prontido para mudana
(final do programa)
Alice Pr-contemplao

Preparao

Bianca Contemplao

Preparao

Carina Contemplao

Ao

Denise Contemplao

Preparao

Elisa Contemplao

Preparao

Fabio Contemplao

Preparao

Graa Contemplao

Ao


No final do programa, observa-se, pela tabela 15, que todos os participantes
mudaram de fase em relao prontido para mudana: dos sete integrantes, cinco
estavam na fase da preparao e dois, na da ao.
Estes resultados revelam que os cinco pacientes que estavam na fase de
preparao terminaram o grupo engajados no aprendizado de estratgias para o manejo
da dor e j no acreditavam mais na existncia de um remdio mgico ou de um
procedimento que eliminasse a dor de uma vez. Os dois que estavam na fase de ao,
Carina e Graa, j haviam incorporado estratgias de enfrentamento e estavam
realizando mudanas em seu estilo e ritmo de vida, sentiam-se capazes de ter
autocontrole sob o quadro lgico.




106
Tabela 16. Padro de convvio com a dor dos participantes,
no incio e no final do PAP


Participante

Padro de Convvio
(incio do programa)
Padro de Convvio
(final do programa)
Alice

Indiferenciao

Dependncia/Repulsa
Bianca Dependncia

Repulsa

Carina Dependncia

Integrao

Denise Dependncia

Repulsa

Elisa Dependncia/Repulsa

Repulsa

Fbio Repulsa

Repulsa/Integrao

Graa Dependncia

Integrao


No que se refere ao padro de convvio com a dor, todos os pacientes tambm se
encontravam em padres diferentes em relao ao incio do trabalho, evidenciando que
participar do programa contribuiu para mudana na maneira de lidar com a dor na vida
(vide tabela 16).
A maioria dos participantes (quatro deles) estava no padro repulsa no final do
programa, quando o paciente reconhece seus prprios interesses e desejos, e a dor
torna-se um obstculo que precisa ser eliminado. Fica claro que a dor representa uma
ameaa identidade do indivduo e ele mobiliza quaisquer recursos para combat-la,
estabelecendo, assim, uma atitude de repulsa ao quadro lgico. O sujeito sente que
precisa medir foras e mostrar que capaz de controlar a dor e impedir que ela domine
sua vida, tratando-a como um objeto externalizado _ uma coisa (Laplantine, 1991).
Mostra-se revoltado com sua condio atual, prevalecendo a irritao, a
impacincia e a raiva da dor, que se pode estender para a equipe que o assiste e/ou
107
familiares. O paciente precisa reconhecer o sentimento de frustrao ou a dificuldade
de lidar com a raiva/hostilidade diante de suas condies atuais, tanto clnicas quanto do
ponto de vista psicossocial. Bianca, Denise, Elisa, que estavam no padro repulsa no
trmino do programa, estavam elaborando a raiva e as perdas advindas no convvio com a
dor, processo de luto, e precisavam fazer adaptaes e mudanas em seus estilos de
vida (Loduca & Samuelian, 2003; Loduca, 1998).
Fbio, no final do programa, saa do padro repulsa e entrava no padro
integrao. J Carina e Graa encontravam-se no padro integrao, momento em que o
indivduo capaz de reconhecer que a dor est dentro dele e que, enquanto estiver, faz
parte de si, sem, contudo, ocupar a maior parte ou toda dimenso de seu eu. Em geral,
o paciente esfora-se para manter a dor sob controle; ao mesmo tempo em que procura
seguir as condutas teraputicas indicadas, faz uso de recursos prprios para enfrentar
o sofrimento lgico. O autocuidado no ocorre apenas para diminuir a dor, mas
realizado no corpo inteiro em busca de bem-estar; pode-se dizer que o cuidar de si
mesmo comea a aparecer de forma espontnea, ao contrrio dos outros padres
(Loduca, 1998).
Em relao aos objetivos pessoais no final do programa (vide tabela 16), cada um,
a seu modo, estabeleceu como objetivos pessoais conquistas que beneficiariam seu eu,
retirando a dor do centro de suas vidas e deixando de associ-la a bloqueio,
amortecedor de desejos ou geradora de conflitos.
Tabela 17. Objetivos pessoais dos participantes no incio e no final do PAP
Objetivos pessoais Incio do programa

Final do programa

Alice Ficar sem dor. Mudar de casa.
Bianca
Conquistar a compreenso dos meus
filhos e marido sobre o meu problema.
Trazer meus pais para morarem mais
perto.
Carina
Lidar com as restries que a dor me
imps sem desespero.
Procurar me cuidar melhor e seguir
orientaes do programa.
Denise

Retomar a harmonia que tinha antes
da dor.
Quero cuidar mais de mim, procurando
fazer mais as minhas vontades.
108

Elisa

Voltar a trabalhar e estudar,
ficando sem dor.
Comprar um carro.
Fbio
Preciso ficar sem dor, recuperar
financeiramente para
criar avestruz.
Retomar o projeto de criar
avestruz, mesmo com dor, e ver uma maneira
de viabilizar isto financeiramente.

Graa

Superar a crise conjugal.
Procurar fazer o que est ao meu alcance
para me reabilitar.

Sendo assim, no incio do programa os padres de convvio com a dor e objetivos
pessoais dos participantes nos forneceram indcios do vnculo do indivduo com a dor e do
quanto sua identidade estava subjugada ao papel de doente, sofredor, em detrimento de
outros papis que poderiam ou deveriam estar mais desenvolvidos. Isso posto, no final do
programa, as mudanas de padres de convvio com a dor e a retomada das metas
pessoais sinalizavam que os pacientes no estavam apenas lidando melhor com seu
desconforto e mais cientes da necessidade de autocuidado, mas engajavam-se em
mudanas mais amplas, envolvendo tanto necessidades extrnsecas, ligadas a seu
momento de vida, quanto intrnsecas, ou aquelas associadas ao ncleo de afeto bsico de
cada um (Bustos, 2001).
De acordo com Straub (2005) e Grzesiak e Ciccone (1994), os estudos sobre
programas psicoeducativos (trabalhos com obesos, tabagistas e adictos) consideram que
alcanar uma mudana definitiva, ou seja, incorpor-la na vida do participante, depende
nica e exclusivamente da melhora da comunicao com a equipe e de esclarecimentos
sobre o tratamento a ser seguido. E, em geral, as pesquisas que avaliam a efetividade
dos programas psicoeducativos pressupem que o trabalho de grupo e as orientaes
fornecidas influenciaro da mesma maneira cada participante.
No PAP, programa psicoeducativo desenvolvido neste estudo, as variveis de
esclarecimentos sobre regime de tratamento e de melhora da comunicao com a equipe
foram consideradas da mesma maneira que as necessidades individuais dos participantes,
ou seja, ao longo do trabalho de grupo, o relato da histria de vida de cada um foi
valorizado. Logo, os resultados at aqui apresentados evidenciam que, por mais que as
informaes transmitidas possam ser padronizadas, a mudana depende de outras
109
variveis que extrapolam as orientaes fornecidas sobre o regime de tratamento e a
oferta, pela equipe responsvel, de canais de comunicao mais fluentes.
Tanto a tabela 15, que se refere comparao entre as fases de prontido para
mudana no incio e no trmino do programa, bem como a tabela 16, que discorre sobre o
convvio com a dor, revelam que a participao em trabalhos psicoeducativos pode
auxiliar os pacientes a melhorarem o convvio com a dor, porm os benefcios no podem
ser generalizados. Ou seja, no se pode esperar que uma pessoa que esteja, por exemplo,
no padro de repulsa automaticamente termine o trabalho no padro de integrao, como
no caso de Fbio, que, no final do programa, apresentava vestgios de que ainda estava na
passagem do padro de repulsa para o de integrao. Alm disso, fica difcil
compreender que Graa e Carina que, como outros, iniciaram no padro de dependncia
tenham chegado ao final no padro de integrao, enquanto a maioria chegou ao de
repulsa.
Aps dois anos de encerramento do programa psicoeducativo, no que se refere ao
padro de convvio com a dor pode-se observar, pela tabela abaixo, que cinco dos sete
participantes estavam mantendo-se no mesmo padro de convvio com a dor atingido no
final do programa. Excetuam-se do quadro Bianca e Denise, que, do padro de repulsa,
estavam agora no de dependncia _ aquelas que referiam estar fragilizadas
emocionalmente devido a problemas familiares.
Tabela 18. Padro de convvio com a dor dos participantes,
no incio, no final e dois anos depois do PAP

Padro de convvio
om a dor
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fabio Graa
Incio do programa

Indiferenciao


Dependncia




Dependncia




Dependncia


Dependncia
/Repulsa

Repulsa

Dependncia

Final do programa
Dependncia/
Repulsa
Repulsa
Repulsa/
Integrao
Repulsa Repulsa
Repulsa/
Integrao
Integrao
Dois anos depois
Dependncia/
Repulsa
Dependncia Integrao Dependncia Repulsa
Repulsa/
Integrao
Integrao

110
J em relao fase de prontido para mudana, a tabela abaixo mostra que os
cinco participantes se mantiveram na mesma fase de prontido para mudana que tinham
alcanado no final do programa, enquanto Carina e Graa, que tinham atingido a fase de
ao, pareciam estar conseguindo manter os benefcios, portanto encontravam-se na
fase de manuteno.
Tabela 19. Fase de prontido para mudana dos participantes
no incio, no final e dois anos depois do PAP

Prontido
para mudana
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
Incio do
programa

Pr-
contemplao


Contemplao

Contemplao

Contemplao

Contemplao

Contemplao

Contemplao
Final do
programa
Preparao Preparao Ao Preparao Preparao Preparao Ao
Dois anos
depois
Preparao Preparao Manuteno Preparao Preparao Preparao Manuteno

Aps o trmino do programa, aqueles que ainda no haviam alcanado a fase de
ao no conseguiram faz-lo apenas com o trabalho realizado no grupo.
Seguindo a mesma linha de raciocnio, os objetivos pessoais dos participantes
foram modificando-se ao longo desses dois anos, revelando que as motivaes de cada
participante no dependem apenas da maneira como cada um est lidando com a dor e
dos benefcios obtidos com o tratamento, mas tambm tm correlao direta com suas
biografias.
Logo, as informaes apresentadas na tabela 20 sobre os objetivos pessoais dos
participantes requerem que eles sejam apresentados levando-se em considerao suas
peculiaridades.







111
Tabela 20. Objetivos pessoais dos participantes no incio,
no final e dois anos depois do PAP

Objetivos
pessoais
Incio do programa

Final do programa

Dois anos depois
Alice Ficar sem dor. Mudar de casa e namorar. Ser feliz e viver com algum.
Bruna


Conquistar a compreenso
dos meus filhos e marido
sobre o meu problema.

Trazer meus pais para morarem
mais perto.
Quero ver os meus pais vivendo
bem, mas no consigo fazer.
Carina

Lidar com as restries que
a dor me imps sem
desespero.
Procurar me cuidar melhor e
seguir orientaes do programa.
Mudar de cidade em busca de mais
agito.
Denise

Retomar a harmonia que
tinha antes da dor.
Quero cuidar mais de mim,
procurando fazer mais as minhas
vontades.
Sinto que no posso planejar nada,
estou prisioneira no papel de cuidar
da minha me.
Elisa

Voltar a trabalhar e estudar,
ficando sem dor
Comprar um carro. Viajar para Europa.
Fbio
Preciso ficar sem dor, me
recuperar financeiramente
para
criar avestruz.
Retomar o projeto de criar
avestruz mesmo com dor e ver
uma maneira de viabilizar isto
financeiramente.
Mudei para um stio e estou
comeando a viabilizar o negcio de
criar avestruz.
Graa

Superar a crise conjugal.
Procurar fazer o que est ao
meu alcance para me reabilitar.
Ter um filho homem e investir nas
artes plsticas.

5.2 O sentido da dor na histria de vida de cada ex-participante do PAP
Segundo Straub (2005) e Grzesiak e Ciccone (1994), os estudos sobre programas
psicoeducativos carecem de trabalhos que investiguem se vulnerabilidades pregressas e
benefcios gerais outros, que no a adeso restrita, tambm interferem no significado
que a dor assumiu na vida do paciente e, conseqentemente, na maneira como ele ir
enfrentar o quadro lgico. Os mesmos autores enfatizam a importncia de considerar-se
nos programas psicoeducativos particularidades do paciente, ou seja, compreender a
biografia de cada um para entender, no caso, o sentido que a dor assumiu em suas vidas.
Dentro desse contexto, a apresentao dos resultados segue descrevendo o
percurso de cada participante ao longo do programa e caracteriza o momento de vida
atual de cada um, dando destaque para os vnculos formados (pregressos e atuais) e os
papis desempenhados, conforme a matriz de identidade e o ncleo de afeto bsico
(clusters). Procurou-se compreender a insero da dor na histria de vida dos
participantes e, conseqentemente, a adeso ao tratamento proposto na Clnica de Dor.
112
5.2.1 Alice, 43 anos, divorciada, 4 filhos homens
Sua dor comeara havia um ano e estava tratando no Ambulatrio de Dor h
aproximadamente quatro meses, quando iniciou no programa. Comentou que esta era
insuportvel, atribua intensidade 10 e encontrava-se aborrecida, pois um mdico havia
dito que o seu problema no tinha cura e que ela deveria aprender conviver com ele.
Tinha a esperana de retomar sua vida como antes, e, por isso, estava inconformada com
o que havia escutado. Iniciou o programa sem muitas expectativas de que este trabalho
pudesse ajud-la e, ao mesmo tempo, desejava voltar a ser a pessoa que era antes da
dor. Seu maior receio era perder os movimentos dos membros superior e inferior
direitos, chegando a verbalizar: Eu sem minha mo no sou eu. Seu discurso era
poliqueixoso e o tom de voz, baixo e lamurioso. Apresentava postura passiva em relao
ao tratamento: Fao tudo que os mdicos mandam, tomo as medicaes e assim luto contra a
dor. Compreendia que sua melhora dependia exclusivamente de intervenes mdicas,
evidenciando a permanncia na fase de pr-contemplao. A dor a deixava desesperada
e tinha assumido o controle de sua vida; estava, portanto, no padro de indiferenciao.
Em relao aos objetivos pessoais, ela no conseguia vislumbrar nada que no se
referisse remisso do quadro lgico.
A dor comeou em fevereiro de 2003, quando trabalhava como copeira havia nove
meses em uma empresa de nibus. Ao abrir uma garrafa trmica no trabalho, teve um
estalo no punho direito e, a partir da, iniciou o quadro lgico, edema e sudorese. Na
poca foi ao PS e engessaram o brao com suspeita de tendinite e demorou quase um ano
a definio diagnstica e encaminhamento para o Grupo de Dor do HC. Discorrendo
sobre como estava sua vida quando surgiu o problema, comentou que no estava
acontecendo nada de diferente em seu dia-a-dia e, casualmente, comeou a falar de sua
sensao de desconforto no ambiente de trabalho. Rapidamente sua expresso facial
contraiu-se, evidenciando ser seu incmodo muito maior do que o que mostrara a
princpio _no se sentia vontade no trabalho e disse que o clima era de hostilidade e
desrespeito, e que ela e uma colega, as nicas mulheres no local, eram assediadas pelos
funcionrios da empresa. Embora no tenha correlacionado diretamente seu desconforto
com a situao que precipitou o quadro lgico, confirmou que, no dia do incidente com a
113
garrafa, estava constrangida com as bobagens que ouvia e que tinha vontade de servir o
caf logo e sair correndo dali. Falou a seguir que sentia no ter controle sobre o
sofrimento. Percebia que ele aumentava se estava sob estresse ou quando fazia esforo
(tarefas domsticas). Seu discurso evidenciava que a dor era mais uma situao de
aprisionamento, j que durante muitos anos, permaneceu infeliz em um casamento pelas
agresses fsicas e verbais do marido, de quem demorou a separar-se. O quadro lgico
apareceu oito anos aps a separao e, comentou que, depois de seu relacionamento
conjugal, no conseguiu envolver-se emocionalmente, o que com o aparecimento da dor,
foi reforado _ tinha medo de que o toque pudesse agravar o seu quadro lgico. Aqui
cabe retomar que s encontrou foras para separao aps ter passado por uma consulta
mdica e o clnico ter dito para ela que, se no tomasse uma atitude, poderia ter um
derrame fatal e a seria tarde demais. Disse que ficou assustada e resolveu tomar uma
atitude, foi Delegacia da Mulher e denunciou a violncia do marido. At hoje, ela e o
filho caula no tiveram mais contato com ele _ _ _ _ Meu filho caula tomou as minhas
dores_, visitado apenas, eventualmente por seus filhos mais velhos, residente em
Itanham, no litoral paulista. A demora de Alice para admitir o fracasso do casamento e
se separar revela sua dificuldade de assumir posies importantes para sua vida,
explicitando a necessidade de contar com o apoio do outro, no caso, o mdico, com quem
no tinha nenhum tipo de vnculo anterior diferenciado _ atribuiu a ele a
responsabilidade pela atitude que tomou. Destaca-se a presena de senso de eficcia
rebaixado e lcus de controle externo fortalecido, evidenciando complicaes
relacionadas ao cluster paterno.
No retrato da dor, descreveu como seria a imagem desta j que no conseguia
desenhar, pelo comprometimento do membro superior direito. Segundo ela, correspondia
a um copo de gua transbordando. Comentou que persistia h dois anos e que olhar para a
imagem visualizada lhe dava desespero. Caracterizava o convvio com a dor como horrvel
e enfatizava o medo de perder o movimento das pernas (vide diagrama da dor em anexo).


114

Figura 1. Diagrama da dor da participante Alice no incio do PAP

Referiu que o mdico e os remdios poderiam minimizar suas dores e que ela
procurava seguir o tratamento para melhorar, mas a maneira como falava indicava que
ela se posicionava de forma mais passiva. Nomeou seu desconforto de terrvel e,
observa-se, pelo nome dado dor, que ela enfatizava a experincia emocional.
Reforando isso, ainda correlacionou esse convvio a duas situaes difceis: a violncia
do ex-marido durante o casamento, e a perda de sua filha com trs meses de idade, por
insuficincia respiratria e, segundo ela, negligncia mdica. Ressaltou a perda da filha _
sempre quis ter uma menina _ e a maneira como ela narrou situao mostrava que
entendia, pelas suas vivncias, que se algo fosse bom no poderia fazer parte de sua
histria de vida.
Quanto infncia, comentou que teve muita carncia material. Alm disso, faltou
carinho materno, a me posicionava-se como a autoridade no lar, ficando o marido
submisso a suas vontades. O pai, apesar de carinhoso, era ausente em casa, no protegia
a irm e a ela da violncia materna. Disse ainda que os pais no brigavam, pois ele nunca
contestava e procurava contemplar os caprichos da me. Conta que, aps ela ter sofrido
um derrame, comeou a considerar que sua sade era frgil e passou a exigir que Alice, a
irm, e o marido assumissem as tarefas da casa, alegando no ter mais sade. Na poca,
a paciente tinha dez anos e disse que, anteriormente, a me trabalhava muito na roa e o
115
fato de considerar-se doente a deixou mais intolerante e mal-humorada, uma verdadeira
carrasca.
Na adolescncia, gostava de um rapaz negro, mas a me no permitiu o
relacionamento por preconceito de raa, e acabou por casar, aos 14 anos, com um moo
de que a me gostara, o qual a estuprou, o que serviu de pretexto para sua me obrig-
los a casar. Nos dois primeiros anos de casada, queria muito morrer, pois no suportava
as agresses que sofria do marido _ um dia tentou se jogar debaixo de um nibus, mas
um pedestre a impediu. Nunca amou seu marido e ter tido quatro filhos a ajudou a
suportar a relao durante dezessete anos.
Percebe-se que as situaes de sofrimento por ela mencionadas falam de
momentos de muita tristeza nos quais seu papel o de vtima. Retomando os tipos de
vnculos definidos por Bustos (2001), observa-se que prevalece o vnculo de sofrimento e
culpa. A espontaneidade est reduzida e o relato da histria de vida permeado por
desgraas: Alice sofre e o outro responsvel por esse sofrimento. Apesar de Bustos,
referir que esse vnculo costuma ser transitrio, no caso, ele se cronificou durante o
perodo em que esteve casada, favorecendo que a depresso se instalasse. No vnculo,
ela colocava-se em uma posio mais passiva, de submisso, em que prevalecia
dependncia diante de relaes afetivas importantes; queixava-se ainda de no
conseguir suprir suas necessidades. O sofrimento fazia fazer parte de sua histria de
vida e, por no conseguir elabor-lo no restava outra sada a no ser acumul-lo.
Fica evidente a necessidade da paciente de auto-afirmar-se (cluster paterno) e
ser capaz de expressar raiva, diminuindo seu estado de autopiedade. Existia a
prevalncia do cluster materno, o que fazia com que, ao invs de enfrentar, ela chorasse,
posicionando-se de forma extremamente vulnervel dor. Durante o programa, foi
ficando mais comunicativa e passou a participar das sesses com mais espontaneidade.
Pode-se perceber a passagem do padro de indiferenciao para o de dependncia e a
necessidade de sair da postura passiva e do papel de vtima. Aos poucos, o choro
freqente nas sesses foi sendo substitudo por risos e comeou a cuidar mais de sua
aparncia fsica. Passou a perceber que precisava retomar seu papel de mulher, restrito
pela expanso do papel social de doente e do papel psicolgico de vtima.
116
No final do programa, encontrava-se na fase de preparao, ou seja, tentava
fazer alteraes em seu cotidiano que pudessem auxili-la a minimizar seu quadro de dor
e sensao de incapacidade. Seu objetivo pessoal passou a ser o de mudar de casa para
no ter que viver em um espao que lembrasse a violncia do ex-marido, ou seja, ela
resgatou uma meta anterior ecloso da dor. Alm dessa, acrescentou mais uma que no
imaginava que pudesse voltar a querer _ encontrar um namorado. Por muito tempo, ficou
descrente de que pudesse ter um relacionamento afetivo diferente do que fora seu
casamento. No que se refere ao padro de convvio com a dor havia sado do padro de
indiferenciao para o de dependncia, sendo capaz de retomar parte de suas
atividades no dia- a- dia. Suas palavras:
Aprendi a enxergar as coisas com mais realidade. Aprendi a conviver com os
meus problemas, com a minha dor, porque antes eu ficava desesperada. Antes eu
no fazia as coisas porque eu tinha medo de prejudicar o meu problema e agora
o medo de ficar defeituosa diminuiu bastante. Tenho medo de ficar na cadeira de
rodas. Antes eu no estava me vendo, eu mesmo me rejeitava, me sentia defeituosa
e agora eu estou mais aberta. Aprendi a pedir (um pouquinho) se eu preciso de
algo. Quando comeo a ficar desesperada, respiro fundo e vou me lembrando do
que eu aprendi no grupo.

Percebe-se por seu discurso que o fortalecimento de sua auto-estima estava
deixando-a mais segura, acreditando na possibilidade de controle do quadro lgico.
Na infncia, apanhava da me de cinta e vassoura, mas disse que isso no se
comparava ao horror que foram as agresses que sofreu do ex-marido quando casados.
Ele bebia, jogava, saa com outras mulheres e, quando chegava em casa, me
agredia fisicamente; queimava meu corpo com ponta de cigarros, torcia meus
braos e pernas e me forava a ter relao sexual. Eu no reagia, pois ele
ameaava me matar. Ele me batia nas partes que a roupa cobria para no
aparecer a marca: bacia, pernas, chutava muito o meu corpo. (...) No me lembro
de bons momentos aps o casamento, antes eu era feliz: tinha liberdade, cantava,
danava e tinha vrios amigos, mesmo apanhando da minha me de vassoura e
cinta de couro no era to ruim quanto apanhar do meu ex-marido.

A agresso sofrida por ela, de acordo com Bustos (2001), resgata a agresso que
pode ocorrer no cluster paterno (cluster 2); o vnculo caracteriza-se pela submisso, em
117
que aquele que se coloca no papel de submisso; no caso, Alice corria o risco de sofrer
ataque fsico ou abuso sexual, como de fato aconteceu.
Quando o programa foi encerrado, ainda precisava lidar com a raiva contida por
ter passado por situaes em que se sentiu acuada pelo comportamento agressivo do ex-
marido e autoritarismo da me no passado _ precisava auto-afirmar-se no papel de
mulher (resgate da feminilidade).
Aps dois anos, Alice referiu que a intensidade de seu sofrimento continuava
igual quela atribuda no final do programa, nota 8, e seu convvio com a dor e adeso ao
tratamento tambm estavam na mesma etapa identificada anteriormente, ou seja, no
padro de dependncia e na fase de preparao para mudana.
Figura 2. Diagrama da dor da participante Alice dois anos depois do PAP

Embora, em linhas gerais, ela permanecesse lidando com o quadro lgico da mesma
forma, seus objetivos pessoais no tinham mais como foco o quadro lgico, suas aes
estavam de acordo com suas necessidades _ no momento, ainda no tinha conseguido
mudar de casa por questes financeiras, mas estava namorando h trs meses um homem
que gostava dela h seis anos, fato de que no se dera conta, at ento.
Disse que sua meta agora era ser feliz e viver com algum, portanto, estava na
expectativa de que seu relacionamento afetivo evolusse para compromisso maior,
contudo continuava acreditando que sua felicidade dependia mais do que poderia vir de
fora (necessidade de reconhecimento do outro, primazia do lcus de controle externo).
118
Se por um lado, dizia estar contente devido ao namoro, por outro, temia maior
intimidade sexual_ suas experincias restringiam-se ao ex-marido e as lembranas no
eram prazerosas. Afirmou que nunca teve orgasmo e que tinha medo de ter relao
sexual com o namorado e ele ach-la frgida. Chama a ateno como ela veio vestida para
a sesso de grupo: estava usando um vestido que realava a sensualidade e o fazia com
descontrao, revelando que estava lidando de modo mais natural com sua feminilidade,
nesse aspecto. Comentou que a sua situao financeira tambm a preocupava, pois o
auxlio que estava recebendo do INSS era muito baixo, o que dificultava dar conta do
oramento da casa. Ainda contou que o filho caula _ aquele que sempre foi mais afetivo
com ela e a ajudava em suas limitaes _ havia dito que era homossexual e que, a
princpio, ficou chocada, mas que agora j estava conseguindo lidar melhor com isso. Ele
no o nico homossexual do Brasil.
Nota-se que, no momento atual, ela vem tentando buscar qualidade de vida
independente de sua condio lgica, mas evidencia-se a necessidade de rever seu ncleo
de afeto bsico, ou seja, as dificuldades vividas na infncia no que se refere ao cluster
materno _ experincias que favorecem o desenvolvimento da auto-estima e a capacidade
de dar e receber carinho_, bem como o cluster paterno, por mais que seu pai tivesse
sido carinhoso, ele no exerceu a funo de proteo necessria para o desenvolvimento
da auto-afirmao, de tal sorte que ela, na fase adulta, lutasse por seu espao. Colocava-
se muito merc do reconhecimento e da aprovao de outrem, o que, por sua vez, vinha
fazendo com que estabelecesse vnculos de submisso. Portanto, no que se refere ao
tratamento, era fundamental que ela assumisse postura mais ativa e se co-
responsabilizasse pela busca de bem-estar. Logo, por mais que o programa psico-
educativo pudesse t-la ajudado a lidar de outra maneira com seu quadro lgico, no era
possvel garantir que as mudanas alcanadas pudessem ser definitivas ou estveis se ela
no tentasse modificar sua posio (vnculo) nas relaes interpessoais e consigo mesma.
Fazia-se necessrio fortalecer a auto-estima e defender seus interesses e necessidades
(auto-afirmao), assumindo, assim, maior diversidade de papis no cotidiano do que o de
doente, sofredor.

119
5.2.2 Bianca, 52 anos, casada, 2 filhos homens adultos
Iniciou tratamento no Ambulatrio de Dor h um ms e a intensidade de sua dor
era 9/10. Chegou ao primeiro encontro um pouco desconfiada, achando que o fato de o
atendimento ser grupal a deixaria retrada, mas, a despeito do receio inicial, logo no
primeiro atendimento essa impresso esvaiu-se. Assim que a proposta do grupo foi
verbalizada, ela foi uma das primeiras a expor sua condio de vida no momento,
repetindo praticamente o que havia dito no atendimento individual (triagem). Falou com
muita emoo sobre o fato de sentir que seus familiares no compreendiam seu
sofrimento e, vendo os integrantes do grupo, percebeu que talvez aquele espao pudesse
ajud-la mais do que tinha previsto, pois as pessoas viviam situaes semelhantes.
Emocionava-se com facilidade. Dizia Os remdios me derrubam e entendia que poderiam
existir outras maneiras, alm da medicao, para melhorar seu sofrimento, mas no
sabia o que precisava fazer, o que indicava que se encontrava na fase de contemplao.
Em relao ao convvio com a dor, encontrava-se no padro de dependncia. O papel de
vtima prevalecia e, embora ficasse abatida em funo do sofrimento, estava tentando
manter alguns papis no cotidiano, principalmente o profissional e o de dona-de-casa.
Sentia, contudo, que muitas vezes a dor bloqueava outros papis, prevalecendo o de
doente. Quanto a seus objetivos pessoais, dizia que esperava que o grupo a ajudasse a
fazer com que os familiares compreendessem seu problema, especialmente marido e
filhos.
Referiu que comeou a ter dores na regio lombar logo aps o primeiro parto; na
poca, os mdicos disseram que era problema no nervo citico, fez sesses de
fisioterapia e melhorou. Sua primeira gravidez foi muito difcil e, segundo mdico, tinha
o risco de sofrer aborto pelo formato de seu tero (tinha dois clons). Contrariando as
expectativas mdicas, no teve problemas na gravidez, mas seu parto foi complicado,
pois um dos clons rompeu-se na sala de parto. Na segunda gestao, apresentou os
mesmos problemas e as dores na regio lombar novamente apareceram, mas teve
remisso do quadro lgico. No entanto, h aproximadamente cinco anos, comeou ter
dores na regio cervical e os exames detectaram hrnia de disco e fuso na coluna (duas
120
de suas vrtebras so grudadas). Os mdicos alegaram que a cervicalgia devia-se a sua
postura no trabalho (professora de costura).
Em relao a seu momento de vida quando eclodiu a dor, no associava nenhum
estressor, mas, posteriormente, comentou que h cinco anos o irmo tinha recebido o
diagnstico de HIV soropositivo, informao dividida apenas com ela, o que lhe
aumentava a angstia e responsabilidade. Desde ento, vem compartilhando o segredo do
diagnstico _ disse que ele sempre a preocupara, pois era alcolatra e, desde a
adolescncia, usava maconha. Somado a isso, seu discurso revelava que ela sempre
assumira o papel de cuidadora e conselheira nas relaes familiares, tanto na famlia de
origem quanto na atual, e afirmava que isso a sobrecarregava, mas, implicitamente,
parecia satisfazer-se por desempenhar um papel que a deixava em uma posio central
de controle e de poder sobre a vida de seus prximos. Retomando os tipos de vnculos
descritos por Bustos (2001), quando a pessoa estabelece vnculos de controle, o querer
substitudo pelo ter, o interesse est no cumprimento das regras, e a ansiedade
controlada pela norma que aprisiona. A espontaneidade inexiste e a paciente vivia uma
pseudo-independncia (cluster 2, paterno) e pseudo-autonomia. A dor aparecia como um
sinalizador de seus limites e a necessidade de maior investimento em autocuidado.
Acostumada a dar (prestar servios), tinha dificuldade de receber e solicitar ajuda.
Queria que o outro descobrisse suas necessidades e, assim, ficava frustrada e carente
nas relaes, pois seus desejos e necessidades no eram satisfeitos. Alm disso, no
gostava muito de contato fsico, seu marido reclamava que no era carinhosa. Observa-
se que, possivelmente, ela tivera dificuldades no cluster materno, momento em que, ao
invs de entrar em contato com ternura, registrou mais clima de angstia e tenso. A
capacidade de sentir e aceitar carinho essencial para a construo de relaes de
intimidade; portanto, a paciente precisava aprender a conviver saudavelmente com
momentos de vulnerabilidade e solicitar ajuda sem sentir culpa.
Bianca referiu que sua educao foi muito rgida, sua me se ocupava com as
tarefas da casa e era pouco afetiva com os filhos. O pai colocava-se de forma
autoritria e a me se submetia a suas ordens; ; ; ; ele brigava muito com os filhos, exigindo
respeito a suas regras e a me no se posicionava. Ambos agrediam muito verbalmente a
121
ela e os irmos (dois homens e uma mulher). Foi a primeira filha a sobreviver _ antes de
sua gravidez, a me perdera um beb com meses de nascimento e, na seqncia, sofreu
um aborto. Comenta que sempre se sentiu rejeitada pelo pai, que desejava que o filho
mais velho tivesse sido um menino. Fala que muitas vezes desejou a morte dos pais, para
acabar com o clima de brigas e tenso que predominava em sua casa. Relata que, desde
menina, preocupava-se com sua famlia, principalmente com seus irmos; a me vivia
doente internada em diferentes hospitais e ela se via assumindo as responsabilidades da
casa e o cuidado materno. Nunca foi de amizades, era mais retrada e sentia-se inferior
aos demais devido pobreza (carncia material) de sua famlia. A escola foi o espao em
que se sentiu acolhida e reconhecida (cluster fraterno) e onde se destacou como aluna.
Quanto adolescncia, o clima de casa continuava ruim e agora os pais se agrediam
fisicamente, tinha muita vontade de emancipar-se. Nunca foi de namorar _ teve uma
paixo platnica aos doze anos e, aos dezesseis, comeou a namorar o que viria a ser seu
marido (sua auto-estima era baixa). Passou a viajar s escondidas com o futuro marido e,
aos 19 anos, engravidou e fez um aborto com receio da reao dos pais. Comenta que
nunca se perdoou por isso, como pode ser observado nas respostas do inqurito sobre o
retrato da dor. Referiu ainda que s conseguiu ter orgasmo aps o nascimento do
primeiro filho e que reconhecia ser sua necessidade de sexo menor do que a de seu
marido.
No retrato da dor, no conseguiu nomear seu desconforto, alegando detest-lo
tanto, que ficava difcil batiz-lo. Referiu que tinha 40 anos e que era uma coisa feia,
horrorosa.
Figura 3. Retrato da dor da participante Bianca no incio do PAP

122
De olhar sentia revolta e ficava desanimada. Sentia que ficava impotente diante
da dor e se lembrou do aborto aos 19 anos, o que possibilita a indagao de quanto o
sofrimento referido no traduzia a culpa pelo ato. A prpria Bianca verbalizou; Eu me
culpo at hoje por isto, no tem perdo! ! ! ! Observa-se aqui sua necessidade de acentuar seu
sofrimento pela idade que deu dor (no desenho) e, por mais que afirmasse detestar o
desconforto fsico, sua postura ainda era de passividade e no de confronto.
Durante o programa, exps sua dificuldade para colocar limites e expressar sua
irritao diante de situaes familiares que destoavam de suas necessidades. Queixava-
se de que queria que o marido tomasse mais as rdeas da casa, o que parecia
contraditrio, pois, ao mesmo tempo, tinha dificuldade de abrir mo de um papel
centralizador na famlia. Preocupava-se com um dos filhos, brigavam muito, pois ele
bebia quando saa e achava que o marido no se impunha como autoridade nessas
situaes, ficando sempre ela no confronto. Dava aulas de costura/moda e apreciava o
que fazia, mas as dores a estavam desanimando, prejudicando sua atividade. Por isso, aos
poucos, foi reavaliando suas tarefas e promoveu mudanas, de acordo com suas
limitaes atuais e pde recuperar o prazer que sentia na ocupao profissional.
Chorava em quase todas as sesses, sinalizando traos depressivos.
Prximo aos ltimos encontros, pde falar mais sobre seu ressentimento em
relao ao marido e filhos por no valorizarem tudo o que fazia por eles e acabou dando-
se conta de que estava cobrando do outro aquilo que ningum havia solicitado dela e
percebeu sua dificuldade de sair do papel de doadora. Reconheceu que, na verdade, fazia
para o outro o que gostaria de receber, portanto a necessidade era sua e no de seus
familiares.
Alm da necessidade exacerbada de receber afeto, que teve origem na infncia,
mostrava-se crtica, alimentava sua rigidez calcada em regras e normas sociais,
possivelmente, compensatrias da culpa que sentia por j ter feito um aborto.
Queria sentir mais ternura dos seus, mas no o evidenciava; pelo contrrio, era
reconhecida como implicante e sem pacincia e alegavam que ela descontava neles sua
irritao com a dor. Queixava-se da falta de valorizao para o desempenho de seu papel
123
de esposa e me, o que fazia transparecer sua baixa auto-estima e dificuldade de
posicionar-se em relao a seus desejos. Priorizava as responsabilidades assumidas, que
a colocavam no papel da que sempre cuida e no precisa de cuidados, postura doadora em
detrimento do autocuidado.
No transcorrer dos atendimentos sua atitude foi-se modificando e ela acabou
revelando-se vaidosa e preocupada com a aparncia (maquiagem e roupas). Nas sesses,
ficava evidente sua necessidade de receber ateno e carinho e o quanto a sua
dificuldade de cuidar-se diminua quando sentia ternura _ ela se queixava de que isso no
acontecia em casa. Enquanto estava no grupo, iniciou fisioterapia, e o fato do
profissional da equipe ter sido atencioso contribuiu muito para seu rendimento.
Nas ltimas sesses, mostrava-se menos fragilizada, mais firme em suas posies
em casa, sendo capaz de expressar mais seus desejos. Buscava realizar alguns, por conta
prpria, saindo da posio passiva, de vtima, e deixando de aguardar que o outro
adivinhasse o que precisava. Seu tom de voz no era mais de lamria e comeava a
expressar irritao com o papel que havia assumido entre os seus. O outro era sempre
prioridade, o que lhe exigia tolerncia e, se reclamasse, era interpretada como chata.
Evidenciava-se no final do grupo sua entrada para o padro de repulsa e permanncia na
fase de preparao quanto a sua prontido para mudana. Em suas palavras:
Aprendi que a minha dor no nica e sim um pontinho dentro de muitas
outras coisas piores. Tambm aprendi a super-la sem ficar to depressiva
como ficava antes. Antes me sentia pssima trabalhando e estou bem agora. A
minha autoestima estava pssima e agora est melhor. Tenho procurado me
valorizar mais independente da opinio do outro. Mesmo com dor no me deixo
abater e fao tudo que sempre fiz.
A participante termina o programa necessitando rever sua passagem pelos
cluster materno e paterno, que poderiam contextualizar melhor seu ncleo de afeto
bsico.
Aps dois anos, refez o retrato da dor e, terminada sua produo, surpreendeu-
se ao compar-lo com o que fizera no incio do programa _ eram muito semelhantes como
pode ser observado abaixo. No retrato atual, nomeou seu desconforto de espinhos e
atribuiu dor vinte anos, o que sinalizou que continuava falando de um sofrimento muito
124
mais amplo do que seu quadro lgico iniciado h cinco anos. Seu discurso no inqurito do
retrato indicava que ela no acreditava que pudesse curar-se e que vinha procurando
seguir as recomendaes de tratamento, mas no fazia com muito otimismo. Novamente
correlacionou seu sofrimento lgico com a gravidez indesejada aos 19 anos e o aborto
realizado em clnica clandestina, revelando a no-superao da culpa e elaborao do luto
pela deciso tomada de no levar a diante a gestao.
Figura 4. Retrato da dor da participante Bianca dois anos depois do PAP

Continuava presa a valores da educao recebida e ficava constrangida diante dos
pais. Embora eles no soubessem do ocorrido (aborto), ela procurava redimir-se, tendo
excesso de zelo com eles _ seu marido queixava-se constantemente de sua ateno
excessiva com os pais.
Ela, como Alice, precisava elaborar a opresso e a agresso (fsica e psicolgica)
vividas de forma intensa na infncia, pois tiveram dificuldades na passagem pelos
clusters materno e paterno. Nota-se que, alm da culpa pelo aborto, a superproteo em
relao aos pais camuflava seu ressentimento e raiva por ter tido uma infncia e
adolescncia conturbadas pelo clima familiar de tenso _ muito desentendimento e pouca
troca afetiva.
Percebe-se que, no momento atual, ela se encontrava com expectativas
semelhantes s do final do programa. Seu objetivo pessoal continuava sendo a
preocupao com o bem-estar dos seus, embora revelasse que cuidava mais de sua
125
feminilidade (cuidados com a aparncia) e bem-estar fsico (procurava fazer os
exerccios recomendados).
Atualmente, pode-se dizer que a raiva que estava expressando no final do
programa no foi totalmente elaborada, pois conseguiu mudar a atitude com o marido e
filhos_ situao em casa mais tranqila_, mas permaneceu contida sua maior dificuldade,
lidar com os ressentimentos e a necessidade de afeto e aprovao, que busca desde a
infncia, por parte dos pais, Por mais que eu fao, parece que para eles nunca o
suficiente!
A situao de Bianca evidencia que o fato de no ter conseguido lidar com a raiva
que sentia por no ter recebido o que esperava de seus pais a fez posicionar-se
novamente no padro de dependncia, ou seja, ela retornou ao padro de comportamento
que no mostrava hostilidade, mas dedicao e desapontamento por no ser reconhecida
por seus esforos. Ou seja, retomou a posio de vtima e o papel de doadora, mas agora
alm da dor, incluiu a ingratido dos pais que no validavam sua devoo. .. . Em relao
ao tratamento, permaneceu na fase de preparao, procurando fazer mudanas,
conforme suas palavras:
Com relao dor, continuo sentindo, principalmente quando fico
emocionalmente afetada; mas j consigo ter um controle melhor sobre minhas
emoes. Quando sinto a depresso, procuro trabalhar o meu emocional com
tudo que aprendi aqui. E tem dado resultados muito positivos, graas a todos
vocs.








126
5.2.3 Carina, 35 anos, solteira, um filho adolescente
Sofria h cinco anos e, h um ms, tratava no Ambulatrio de Dor, atribuindo ao
quadro lgico a intensidade 8/9. Iniciou no grupo de forma mais retrada e, aos poucos,
conforme se familiarizou com as pessoas, comeou a compartilhar mais, apesar de, no
geral, permanecer mais no papel de observadora. Disse que contava com o apoio da
famlia, mas estava incomodada com o fato de no estar conseguindo livrar-se da dor e
referia que era ruim querer fazer as coisas e no conseguir devido a essa limitao.
Aguardava que o grupo pudesse ajud-la, apontando o que ela poderia fazer, pois estava
muito desanimada. Iniciou no programa na fase de contemplao e no padro de
dependncia. Falava que, no momento, seu objetivo na vida era poder lidar com as
restries que a dor lhe havia imposto e que a estavam deixando desanimada. Mais
reservada sobre aspectos de sua vida pessoal, participava mais quando o tema envolvia
convvio com a dor ou se relacionava com o tratamento. Muito embora tenha falado da
perda do pai de seu filho, ela o fez quando os integrantes do grupo, em uma das sesses,
compartilharam sobre a dificuldade de lidar com o sofrimento pela morte de pessoas
queridas. Aps esse dia, ela mudou sua maneira de vestir-se, preocupando-se mais com
sua feminilidade, como se falar um pouco sobre o luto mal elaborado tivesse quebrado
em parte com o pesar e desinteresse afetivo nos relacionamentos.
A dor comeou em abril de 1999; na poca, trabalhava em uma metalrgica,
montando radiadores de carro (8/12 horas por dia no mesmo servio). Os exames
confirmaram tendinite no ombro direito (LER). Embora o mdico do convnio quisesse
afast-la do trabalho, o da firma no aprovou. Assim, continuou trabalhando, mas deixou
de fazer muitas atividades devido dor e, embora sempre tivesse sido uma funcionria
dedicada, foi perdendo oportunidades de promoo. Alm disso, tanto sua chefe como
colegas de trabalho a pressionavam, cobrando produo. S conseguiu afastamento
atravs do sindicato em junho de 2001 e, em setembro de 2002, recebeu alta do INSS,
voltando ativa. Trabalhou mais cinco meses, e o mdico do convnio a afastou. Em abril
de 2003, o INSS lhe deu alta mais uma vez, mas o mdico da empresa no permitiu seu
retorno. Na poca em que iniciou o PAP, estava trabalhando, e quase no final do
programa, foi encaminhada para o Centro de Reabilitao Profissional CRP. Em casa, o
127
pai, a me e os irmos a ajudavam nos cuidados com o filho e nas atividades domsticas,
no deixando que ela se esforasse, mas ela procurava fazer o que era possvel, como
varrer a casa, para no ficar parada. Quando sua dor comeou, entrou em desespero,
pois no sabia como iria administrar suas limitaes.
Comentou que h seis anos tinha passado por uma situao muito difcil que lhe
havia retirado o cho: a perda do pai de seu filho quatro meses antes da data do
casamento. Disse que foi muito difcil, pois estava grvida. Embora sua famlia tivesse
ficado um pouco constrangida com a notcia da gravidez, principalmente seus pais, que
sempre procuraram enfatizar a importncia do recato, o fato de ela e o namorado terem
marcado o casamento modificou a reao inicial deles. Quando souberam do falecimento
deram-lhe todo o apoio e nunca lhe cobraram nada em relao ao fato de ser me
solteira, mas seu discurso deixa implcito que permaneceu o desconforto por ter
decepcionado os pais, e parece que, desde ento, tem procurado agir de maneira a
agrad-los ao mximo.
Dizia que na adolescncia discutia com eles, pois queria mais liberdade e, desde o
nascimento do filho, tem-se dedicado a ele, procurando suprir ao mximo a ausncia do
pai, deixando de lado outros papis sociais. Reconhecia que seus familiares eram
carinhosos e a ajudavam nos cuidados com o filho, mas enfatizava que ela procurava
manter para si toda responsabilidade por sua educao e sustento. Quando apareceu a
dor, vivia em funo do filho e, ao se deparar com as limitaes impostas pelo quadro
lgico, ficou desesperada pelo desconforto de ver-se necessitando de ajuda _ o papel de
cuidadora prevalecia sobre o de ser cuidada. Mostrava-se mais retrada para falar de
suas emoes.
A dor surgiu quando seu filho estava com seis anos e havia entrado na escola. No
mencionou que o ingresso do mesmo na escola comeou a mexer com suas emoes, pois
confirmava a ausncia do pai _ os amiguinhos tinham pai e ele, no. Referiu, mais tarde,
seu desconforto, assim como disse que ainda no havia superado a perda do pai de seu
filho. Embora tivesse namorado, no mostrava disponibilidade para a relao afetiva e
dizia que ele reclamava de falta de carinho. A dificuldade para elaborar o luto f-la
128
conter sua depresso e ela se posicionava nas relaes interpessoais de forma mais
racional, evitando o apego nos relacionamentos que no estivessem circunscritos ao
ncleo familiar (filho, pais e irmos) como se no pudesse envolver-se pelo medo do
abandono/perda. Possivelmente em seu vnculo com o pai de seu filho ocorreu um
prolongamento de si mesma. Bustos (2001), denominou de duplo esse tipo de vnculo, em
que o casal forma um todo indivisvel; nessa situao, ter projetos no necessrio, pois
um tem ao outro. Na relao, existe o medo de perder o outro, o que, no caso de Carina,
de fato, ocorreu, promovendo desvitalizao corporal. Ela disse que, depois que ele se
foi, o que a preservava era o papel de me e o amor pela famlia. Observa-se aqui que era
importante que o grupo a auxiliasse a expor mais suas emoes, com o intuito de ajud-la
a reconhecer a necessidade de elaborar o luto. Possivelmente, ela precisava descarregar
sua raiva e inconformismo pelo ocorrido e interromper seu discurso de resignao, como
se falasse com a razo dissociada de suas emoes. Alm disso, evitava falar da
decepo com os colegas de trabalho pela falta de apoio desde que comeou a sentir dor.
Orgulhava-se de ter sido sempre uma mulher batalhadora e nunca ter tido medo de
trabalho.
No final do programa, ela estava no padro de integrao e na fase da ao
quanto prontido para mudana.
Mudou o modo de encarar o tratamento, com mais sabedoria. Vendo o
problema de outras pessoas piores, s vezes sinto que o meu ainda est no
comeo. Aprendi que o dilogo com os outros me faz sentir melhor, pois antes eu
apenas ficava calada e nem sabia expressar a minha dor. Hoje convivo com a
dor com limitao dos movimentos, mas de modo mais amigvel.

Terminou o programa precisando elaborar o luto para reintegrar o investimento
afetivo em novas relaes. Esse aprisionamento, possivelmente, transformou seu corpo
no depositrio de tenses, sem possibilidade de descarga _ postura corporal tensa que
acentuava o quadro lgico.
Aps dois anos, ela permanecia no padro de integrao e na fase de
manuteno quanto ao tratamento.
129
Minha vida mudou, ou seja, comeou a melhorar a partir do momento em que
entrei para o grupo, pois aprendi a lidar melhor com a dor, pois pude avaliar o
porqu dela aumentar em alguns momentos. Hoje estou ciente de que no
adianta me desesperar; o importante manter a calma, pois a dor uma reao
de nosso corpo de que alguma coisa mais est provocando-a... Continuo
tomando meus medicamentos, com os quais eu consegui um controle maior das
minhas dores nos ombros e na mo. Depois que o grupo terminou sinto falta,
pois tudo que nos faz bem nos faz falta. Hoje consigo aceitar minhas
limitaes.

No retrato da dor, comparando o que foi feito no incio do programa com o
desenho elaborado dois anos depois, evidencia-se muita diferena entre as produes e
os inquritos.
No primeiro desenho, denominou a dor de Chama (fogo) e lhe atribuiu um
sculo, observando-se que era mais um participante a dar bastante nfase experincia
emocional. Embora falasse de raiva ao dizer que gostaria de arrancar a dor ,sua postura
ainda era passiva (padro dependncia) no evidenciava luta, enfrentamento,
caracterstico no padro de repulsa. Acreditava que tomar corretamente as medicaes
era o que poderia fazer para minimizar seu desconforto, no tinha conhecimento de
como ela poderia assumir conduta mais ativa a seu problema (fase de contemplao).
Quanto ao momento que pudesse ter sido to difcil ou pior do que seu quadro lgico, ela
destacou a perda do pai do seu filho.
Figura 5. Retrato da dor da participante Carina no incio do PAP

Dois anos depois, batizou sua dor de Uma onda mansa e o tempo de convvio
com ela passou de um sculo a ser de um ano, ou seja, atribua um tempo menor quele
130
em que, de fato, estava lidando com o quadro lgico (cinco anos), apontando que estava
deixando de dar destaque em sua vida para seu sofrimento fsico. Ainda no inqurito,
afirmou que era possvel conviver com a dor, pois sentia-se capaz de domin-la e que
entendia que o seu prognstico dependia de seguir as recomendaes dos profissionais
da equipe, mas que precisava aceitar tambm que o corpo tinha limitaes e que
precisava continuar realizando mudanas em seu dia-a-dia. No que se refere a recordar-
se de algo to ruim quanto o convvio com a dor, como considerava que estava mais
tranqila, no o associava mais ao momento da perda do pai de seu filho.
Figura 6. Retrato da dor da participante Carina dois anos depois do PAP

Recentemente, o mdico da empresa solicitou seu afastamento e ela conseguiu
licena pelo INSS, por mais dois anos. Contou que, sob orientao do advogado do
sindicato, no vencimento dessa licena, entrar com o pedido de aposentadoria por
invalidez e processar a empresa. Referiu estar mais tranqila em relao a sua situao
de trabalho, pois, conforme foi orientada, seu quadro clnico e seu empenho nos
tratamentos sero os argumentos decisivos para obter indenizao da empresa.
Evidencia-se aqui sua passagem do padro de dependncia para o de integrao no final
do programa. Alm disso, concorreu para esse progresso a perspectiva da indenizao
trabalhista que pretende reinvindicar da empresa em que trabalhava.
Embora Carina ainda precise elaborar o luto pela morte do pai de seu filho e
continue apresentando tenso corporal, est procurando retomar o prazer pela vida, e
seu objetivo atual Mudar de cidade em busca de mais agito, ou seja, est querendo
retomar atividades que a satisfaziam e a divertiam, antes da morte de seu grande
amor.

131
5.2.4 Denise, 43 anos, casada, 2 filhos
Estava tratando no Ambulatrio de Dor h cinco meses e se queixava de que
convivia h cinco anos com o quadro lgico, cuja intensidade era 10. J no comeo do
programa, mostrava-se ansiosa, muito falante, evidenciando dificuldade para dividir
tempo e espao com os outros participantes. Sentia necessidade de ser o centro das
atenes e sempre tinha algo a comentar quando algum falava, chegando a interromper
o raciocnio do outro para expressar-se. Seu relato era rpido e dispersivo _ referia
vrios assuntos sem aprofundamento.
Fazia questo de enfatizar para os integrantes do programa que no tinha
problemas em relao ao INSS, conseguiu afastamento, e ainda recebia mais do que
quando estava trabalhando, e nem tinha dificuldade de ordem financeira, como a maioria.
Era passadeira e estava afastada h um ano. Seu movimento era de mostrar que no se
considerava na mesma condio que os outros.
Queixava-se do tratamento no ambultorio e dizia: S no desisto por causa do
INSS, para no perder o laudo. Comentou sentir-se discriminada por alguns
profissionais que pareciam no se incomodar com sua condio e, alegava que no era
porque tinha situao financeira estvel e que cuidava da aparncia que no estava
sofrendo com dor. Fez sesses de fisioterapia, mas parecia que no compreendia como
poderia fazer bem, realizar exerccios que, muitas vezes, provocavam dor ou
aumentavam o desconforto que j sentia. Assinalava aqui sua necessidade de
esclarecimentos e a importncia de participar do PAP. Em compensao, reconhecia a
existncia de problemas pessoais e disse que ter feito algumas sesses de psicoterapia
individual, antes do programa, tinha sido muito bom. Em um primeiro momento, deu a
entender que preferia ter seguido em acompanhamento individual a iniciar o grupo, o que,
provavelmente, reforaria sua necessidade de ter que ser e sentir-se especial: Quando
eu estava com fulana o tempo todo era meu e aqui a gente tem que tentar aproveitar o mximo
para falar, pois tem mais gente.
No que se refere postura em relao ao tratamento, estava na fase de
contemplao, comentava que acreditava que seus conflitos emocionais pudessem
132
interferir em sua dor e atrapalhar o tratamento. Em relao ao convvio com ela,
encontrava-se no padro de dependncia, sua identidade estava fragilizada pela
intensidade do quadro lgico e fazia as atividades dirias permitidas pela dor.
Quanto aos objetivos pessoais, comentou que sua vida estaria em harmonia se no
fosse a dor, j que tinha estabilidade financeira e apoio familiar, e acreditava que
recuperar seu bem-estar era tudo o que poderia almejar.
Em 1999, comeou a sentir dor no ombro direito, posteriormente, na mo direita
e, h um ano, no membro superior esquerdo tambm. No correlacionava a dor com o
trabalho, mas se recordou de que h cinco anos sua filha, na poca com 18 anos, ficara
grvida do namorado e eles acabaram morando na casa dela. O marido a culpou, dizendo
que no educara a filha direito e durante trs anos _ perodo que a filha, o genro e o
neto moraram com eles _ entraram em uma crise financeira, pois o genro perdeu o
emprego e a filha, depois que casou, no voltou a trabalhar. Vrias vezes, Denise foi aos
prontos socorros e sempre recebia o diagnstico de tendinite. Sentia-se muito
frustrada e com raiva, mas continuava trabalhando. H dois anos estava fazendo
fisioterapia em uma clnica particular e a dor s piorava, a ponto de impedir-lhe o sono a
noite. No trabalho, o chefe a encaminhou para um ortopedista particular, que
diagnosticou sndrome do tnel do carpo na mo e bursite no ombro. Em agosto de 2003,
submeteu-se cirurgia no ombro e na mo direita; perdeu a fora do membro superior,
mas obteve melhora da dormncia com a interveno. Procurou fazer repouso e mudar os
hbitos para controlar a intensidade da dor e percebeu que a ansiedade interferia na
percepo do quadro lgico. Sentia-se incapaz, no gostava de ter que pedir ajuda, pois
sempre fora de ajudar o prximo. Referiu que o fato de estar h um ano afastada do
trabalho f-la reconhecer o vazio que sentia. Comentou que s a partir da dor deu-se
conta de que sua vida familiar no era to boa quanto ela tentava crer, uma vez que
sempre fora de trabalhar muito, no lhe sobrando tempo para refletir sobre ela e ter
cuidados com a casa.
Sua atitude j ao ingressar no PAP evidenciava histrionismo _ os verdadeiros
sentimentos ficavam ocultos, o interesse estava em seduzir os demais, vistos como
133
platia. Em geral, Bustos (2001) comenta que, nessa situao, o paciente teme o vazio e,
para evit-lo, mantm-se em um ritmo acelerado ou parte para compulso. No caso, ela
dedicava-se ao trabalho de passadeira e ao seu papel de me, procurando suprir as
necessidades de seus filhos. Enquanto eles eram menores, o exerccio da funo materna
era gratificante, mas, medida que eles cresceram, deixaram de solicitar ateno, e seu
papel comeou a ser criticado por eles, como se ela os sufocasse com zelo excessivo.
Logo, o trabalho foi ganhando mais importncia e dedicao.
A ecloso do quadro lgico a fez entrar em contato consigo e, ela, com o
desenrolar do programa, ao escutar a experincia de outros integrantes, entrou em
contato com seu vazio. A dor ocupava o papel de bode expiatrio e, aos poucos, ela foi
assumindo o papel de vtima no mais em relao dor, mas a sua histria de vida.
Observa-se aqui que, quando a dor saiu do papel de bode expiatrio, Denise se deu conta
de suas faltas, precisando reforar a auto-estima e auto-afirmao para se posicionar
de outra forma na vida. Esse caminho a fez rever seu relacionamento com os pais e
procurar sair do papel de vtima.
Aps as sesses iniciais, que promoveram maior integrao entre os participantes
do programa, ela deixou de posicionar-se como aquela que, dentre todos, parecia mais
afortunada, sobretudo quando o tema do grupo deixou de ser as repercusses do
convvio com a dor, no campo financeiro e afetivo. Sua aparente estabilidade se desfez
quando os participantes comearam a resgatar suas histrias de vida.
No retrato da dor, seu conflito foi explicitado para o grupo, desenhou uma casa e
a denominou de falta de carinho de me, ou seja, falta de acolhimento materno.
Comentou que sentia tristeza de olhar para o desenho e chorou. Nada preenche o vazio
E acrescentou que (...) Talvez carinho, ateno e elogio do meu marido e meus filhos,
pudesse ajudar, evidenciando sua necessidade de afeto. Relatou que sabia que seu
problema no tinha cura, mas tinha esperana de melhorar, destacando postura mais
passiva em relao ao tratamento.


134
Figura 7. Retrato da dor da participante Denise no incio do PAP

Seguiu o inqurito, atribuindo a idade para seu desconforto relacionando com
seus oito anos de idade. Segundo ela, sua me no cuidou dela como deveria quando
criana. Ela no conseguiu lidar com a presso de ser me solteira e a enviou para So
Paulo, quando tinha oito anos, para morar com uma tia que nunca foi afetuosa e a
obrigava a fazer as tarefas de casa como pagamento por sua estadia. Evidenciava
dificuldades tanto no cluster 1 (carinho materno) quanto no 2 (ausncia de pai). Disse
ser filha bastarda de um homem rico na cidade natal, que, por ser casado, no a
assumiu. O pai quis conhec-la quando tinha 20 anos e no quis v-lo; sabe que j morreu
e no se arrepende de no t-lo conhecido _ atribui parte de sua dor fsica e emocional
ao fato de seu pai no t-la assumido. Chegou a comentar, quando fez o retrato da dor,
que a falta de carinho dos pais era para ela muito pior do que seu quadro lgico.
No transcorrer das sesses, entendia que sua histria de vida, principalmente a
infncia (cluster materno e paterno) tinha sido infeliz e que, na fase adulta, os
relacionamentos afetivos sempre deixaram a desejar. Estava concluindo que, ao invs de
ter procurado segurana no casamento, deveria ter investido mais em si em relao aos
estudos e passeios _ considerava que no tinha aproveitado a vida. Sentia que sua
dedicao famlia no tinha compensado, pois no recebia elogios dos seus,
evidenciando sua necessidade de reconhecimento.
Narrava de forma ansiosa eventos de sua histria de vida, chegava a atropelar e
interromper os demais, como se quisesse dizer que seu sofrimento era maior _ denotava
comportamento regredido pela dificuldade de respeitar e reconhecer as necessidades
do outro (fase da matriz de reconhecimento do tu).
135
O casamento apareceu como uma possibilidade de sentir-se protegida, j que teve
ausncia total de pai. Bustos (2001) diz que no cluster paterno que surge a fantasia de
encontrar algum que supra todas as necessidades, que, no caso de Denise, parece ter
sido idealizado no marido, na busca da unicidade perdida (relao me-beb). Falava que
este sempre solicitou muito sua presena e que, se antes isso a fazia sentir-se segura de
que ele a amava e no iria abandon-la, agora percebia que a sufocava. Os filhos
criticavam sua necessidade de carinho, eram responsveis, mas pouco afetuosos. Sempre
se preocupou em no lhes deixar faltar nada.
Disse ainda que tinha dificuldade de falar no para as pessoas em geral e que
nunca sabia se quem se aproximava gostava dela ou tinha algum interesse. Percebe-se,
por seu relato, que a passagem pelo cluster materno marcou mais a sensao de
abandono do que a possibilidade de ter tido clima de ternura.
Ao trmino do programa mostrava-se consciente das necessidades de fortalecer
sua auto-estima e lidar com a demanda de auto-afirmao. No que se refere dor,
encontrava-se no padro de repulsa (elaborando sua raiva e frustrao) e na fase de
preparao para a mudana no que concerne a seu envolvimento com o tratamento e
necessidades de mudanas no estilo de vida. Suas palavras:
Conviver melhor com a dor, ser mais feliz. Conhecer melhor as pessoas e
respeitar a dor do prximo. No agredir ningum porque tenho dor, a dor s
minha. Ser mais tolerante em relao opinio dos outros sobre o meu
problema e respeitar meus prprios limites.
Atualmente reconhece que precisa respeitar seus prprios limites, diz que luta
com a dor, mas, ao invs de enfatizar a raiva, o que caracterstico no padro de
repulsa, posiciona-se como vtima, evidenciando mais tristeza, mostrando que ela est
mais uma vez no padro de dependncia e que continua na fase de preparao, o que
pode ser ilustrado por seu retrato da dor.
Aps dois anos, nomeou a dor de engraadinha, nem feliz e nem de mau humor.
Atribuiu agora a idade de 20 anos para o desconforto e disse sentir d do personagem,
pois ele j foi mais feliz um dia _ continuava dando nfase a seu sofrimento, como fizera
no incio do programa.
136
Figura 8. Retrato da dor da participante Denise dois anos depois do PAP

Quanto aos eventos que relaciona terem sido to ruins quanto a dor, permaneceu
repetindo a falta de ateno dos pais, mostrando sua necessidade de sair do papel de
coitada e reconhecer e expressar a raiva que sente pelo abandono. Alm disso, falou da
morte de dois cunhados, um que faleceu h 19 anos (referia que ela o estimava muito) e,
outro, recentemente, devido a um cncer no crebro, e que foi muito triste. Disse que se
sentia muito abalada por essas situaes e que estava desanimada com a sua vida.
Embora tivesse realizado nova cirurgia e isso, no incio, tivesse feito diminuir as
dores, a perda do cunhado e o fato de ela ter tido que cuidar durante os trs ltimos
meses da me, que adoecera _ 22 dias na UTI_, fizeram que aquelas piorassem. No que
se refere me, nunca lhe disse o quanto se ressentia de ter sido abandonada aos oito
anos e, agora no sentia disponibilidade afetiva para cuidar dela, sentindo culpa por
estar fazendo isso s por obrigao. Recentemente a me foi embora para o interior
ficar com uma irm solteira de Denise e ela reconheceu que o fato de ter ficado aliviada
aumentou-lhe o sentimento de culpa.
Acrescentou que, depois do programa, fez fisioterapia e que dessa vez aproveitou
bastante. Atualmente, sente-se insegura, pois recebeu alta do INSS e isso tambm a
abalou, pois tem medo de receber alta no Ambulatrio de Dor e no ter a quem recorrer
quando precisar, o que evidencia seu medo de abandono e dificuldade de acreditar em
seus prprios recursos de enfrentamento.

137
5.2.5 Elisa, 48 anos, divorciada, sem filhos
Tratava no Ambulatrio de Dor h seis meses e tinha dor cuja intensidade
oscilava entre 8/9, desde 1999. Iniciou no programa dizendo que estava desanimada
com as limitaes impostas pelo quadro lgico e que isso a estava isolando do convvio
social. Tinha medo de sair e a dor piorar. s vezes, chorava muito, porque no
aceitava sua situao. Alm disso, comentou que ter que falar com as pessoas a
deixava de mau-humor _ era uma pessoa fechada que no gostava de contar seus
problemas. Enfatizou a humilhao de ter que passar pelo INSS e os profissionais a
olharem com cara de desconfiana.
Auxiliar de enfermagem, disse que nunca foi de enrolar no trabalho, ao
contrrio, sempre batalhou muito. A dor a deixava nervosa e irritada com sua
condio atual: A dor minha companheira, no larga de mim.
Comeou no grupo na fase de contemplao e na transio do padro de
dependncia para o de repulsa. Embora verbalizasse sua irritao, permanecia
ainda na postura de vulnervel dor _ esta aparecia como bloqueio a suas atividades
dirias, no se mostrava enfrentando ou lutando contra ela _, sua postura era mais
passiva. Quanto aos objetivos pessoais, gostaria de voltar a trabalhar e retomar os
estudos, mas sentia que a dor no lhe permitia isso.
As dores surgiram em 1999, quando ao pegar um tambor com lquido para
drenagem na hemodilise, comeou a sentir incmodos e limitaes no punho e na mo
esquerda. Em 2001, fez uma cirurgia para tirar dois cistos e achava que depois tudo
seria normal, mas seu problema piorou. As dores continuaram e perdeu o movimento
da mo esquerda: O limite a morte para mim e me sinto incapacitada. Depois dessa
cirurgia, lamentou muito ter-se submetido ao procedimento _ quando falou sobre
isso, chorou muito e disse: mudou minha vida para pior, nunca mais fui mesma.
Foi afastada do trabalho e no se conformou com o ocorrido. Em 2002, voltou a
trabalhar, fazia a mesma atividade e, em seis meses, teve edema e dor. Foi afastada
novamente do servio e entrou em pnico. Em 2004, comeou a fazer TO,
138
fisioterapia e sentiu que seu problema no teria mais fim, a dor parecia no querer
acabar. Continuava afastada do trabalho e isto a estava irritando.
Mencionou que, na ocasio da piora, estava no auge de sua vida, trabalhando
muito no HC e fazendo faculdade de Matemtica, que precisou interromper. Alm
disso, perdeu familiares queridos em um acidente de carro e, o marido no lhe deu o
apoio que esperava, pois alegou no poder faltar ao trabalho para ir ao velrio e
enterro, o que a fez sofrer muito. Aps isso, o casamento, que no ia bem, afundou
e decidiram separar-se.
No retrato da dor, aplicado no incio do programa, batizou-a de Nuvem negra
e atribuiu-lhe aproximadamente a idade do quadro lgico, seis anos. Revelou que
aguardava que uma estrela se aproximasse e a tirasse da escurido, como se fosse
uma luz no fundo do tnel. Evidenciava passividade no enfrentamento da dor e
comparava o sofrimento com a separao do marido, que a decepcionou muito.
Figura 9. Retrato da dor da participante Elisa no incio do programa

Sua postura inicial no programa era de desconfiana e parecia ter receio de que,
naquele espao, pudesse acontecer algo fora de seu controle, medo de que suas emoes
fossem mobilizadas mais do que gostaria. Observava mais do que falava, e suas
contribuies vinham, se indagada pelo coordenador ou colegas de grupo.
Nos encontros em que os participantes expuseram suas emoes e dificuldades
nos relacionamentos familiares, ela passou a falar mais sobre seus problemas e pde
expressar tristeza, raiva e divertir-se com determinadas situaes.
Elisa contou que seu pai era motorista, viajava muito e no dava ateno para a
famlia. Quando ela estava com dez anos, os pais se separaram, pois a me descobriu que
139
ele tinha outra famlia. Ele nunca ajudou na educao das crianas, a me se virou
sozinha, para educ-la, e a mais trs irms ( a caula) com rdeas curtas. Tinham que
cuidar da higiene e limpeza da casa, fazer as tarefas da escola e no gostava que as
filhas freqentassem a casa de vizinhos, e, por qualquer desobedincia, apanhavam.
Conta que se dava bem com as irms e, apesar de fazer amigos com facilidade, tinha
poucos, pois no conseguia preserv-los, por ser briguenta. Lembra que chorava com
facilidade, tinha medo de que a me tambm a abandonasse. Tem boas lembranas da
poca da escola e conta que, na adolescncia, a me ficou mais carinhosa e menos
exigente; em contrapartida, brigava com o pai, que morava em outra cidade. Sua me no
queria que namorasse, dizia para no confiar nos homens, no conseguia superar a traio
de seu pai. J na adolescncia, foi crescendo a vontade de trabalhar e de vencer na vida.
Quando estava com 18 anos, a me foi demitida de uma fazenda onde trabalhava e ela
precisou morar na casa de diferentes familiares. Destacou o perodo entre os 18 e os 20
anos como sua melhor fase, em que tinha muitos amigos e saa bastante. Com 22 anos,
veio para So Paulo em busca de trabalho. Em 1979 se desentendeu com o pai por causa
de uma herana da famlia da me e nunca mais falou com ele. Refere sentir vontade de
retomar o contato, mas tem medo de procur-lo e sua reao ser ruim.
Aos 23 anos, teve o primeiro namorado srio, casaram-se e viveram quinze anos
juntos. No incio davam-se bem, mas, depois que ela resolveu estudar, estavam casados
h quatro anos, ele passou a implicar, dizendo que ela no parava em casa. Acredita que
desde ento o casamento comeou a declinar. O sexo que era bom foi deixando de existir.
No conseguiam ter filhos, chegou a pensar em adotar, mas depois desistiu. No se
sentia segura em relao ao marido, achava que ele tinha outras mulheres como o pai.
No sabe quanto o discurso da me a influenciou nisso, mas disse que o seu marido
tambm no era nenhum santo. Quando eclodiu o quadro de dor as coisas s pioraram,
Nem quando eu operei ele me acompanhou. H quatro anos separou-se. Na poca, sua dor
estava muito forte e o fato de ele no lhe ter dado apoio quando seus familiares
faleceram em acidente, como j referido, foi a gota d`gua.
140
Assim como ela se mostrou desconfiada no incio do programa em relao aos
propsitos do grupo, em seu relacionamento com o ex-marido tambm prevalecia o
vnculo de desconfiana e o clima era tenso. Segundo Bustos (2001), a desconfiana
nasce da negao da necessidade de amor e fica circunscrita a um tema delimitado. A
carncia insuportvel (sinnimo de perigo) e assim no se antecipa a satisfao, mas o
abandono. A autonomia superenfatizada e o dilogo, mordaz: a pessoa est sempre
preparada para retrucar. comum abandonar, ou seja, mais tolervel do que o temor
de ser abandonada. No caso, Elisa possivelmente separou-se como uma fuga, para no se
decepcionar mais.
Na famlia, tinha conquistado uma situao financeira melhor que as irms e
nunca usufruiu disso _ sempre ajudava a todos e agora percebia o quanto os outros eram
crticos e no se mostravam disponveis quando ela precisou de suporte afetivo.
Referiu que no se sentia segura para decidir o que queria e que gostaria de dar
menos importncia para a opinio alheia. Sempre procurou as irms, que davam a ltima
palavra para ela tomar decises, dificuldade que remete a sua passagem pelo cluster
paterno. O exerccio de autoridade depende do que foi aprendido nesse cluster, assim
como a capacidade de uma pessoa saber o que quer e partir em busca de seus objetivos.
Se isto no ocorre como esperado, o paciente pode permanecer inseguro, sem rumo ou
sem energia para conquistar suas metas, podendo achar que est errado em defender
seus interesses ou recear ser egosta por ter que divergir das expectativas do outro
(Bustos, 2001).
Com transcorrer das sesses, percebeu que, antes da dor, tinha dedicado sua vida
ao trabalho e tentativa de resolver problemas da famlia de origem, sem ter tido muito
espao para cuidar de si e sem ter investido o que podia para manter seu casamento.
Nota-se que Elisa precisava sentir-se apoiada e reconhecida pelos outros, precisando ser
estimulada a lutar por suas metas e convices.
No final do programa, queria comprar um carro e encontrava-se no padro de
repulsa e na fase de preparao.
141
O grupo me trouxe muitas informaes: como lidar com as minhas
dores, estou sendo mais compreensiva com as pessoas. Eu era muito
agitada, brigava com as pessoas e no participava de alguns eventos com
vergonha de contar os meus problemas. Hoje sou uma pessoa mais atenta
com os amigos, quando me perguntam eu explico, embora fique muito
triste com a situao. A amizade se tornou muito importante

Aps dois anos, ela continuava no padro de repulsa como se pode ver no
inqurito da dor realizado. Chamou sua dor de persistente e continuou referindo que
tinha seis anos. Evidenciou a raiva que sentia de seu problema e sua no-aceitao;
Tenho vontade de arrancar com as mos. Sinto muita raiva.. Agora ela conseguia
reconhecer que, alm do bloqueio (interveno mdica), tcnicas de distrao poderiam
ajud-la a esquecer a dor, bem como o cuidado com seu corpo e a realizao de
atividades de lazer, apontando estar ainda na fase de preparao prontido para
mudana.
Em relao a situaes difceis que pudessem ser comparadas com a dor, ela
mencionou novamente o trmino de seu casamento, porm agora comentou que percebeu
que tambm no tinha investido afetivamente na relao conjugal, deixando de
considerar que toda a responsabilidade do rompimento se devesse falta de ateno do
marido _ referia arrependimento, entendia que, se tivesse sido mais dedicada, poderiam
estar juntos hoje _ sente muita solido. Correlacionou tambm a piora do quadro lgico
com o sofrimento pela perda de parentes em um acidente de carro: Desde ento sinto
dores, dores que parecem no acabar.
Figura 10. Retrato da dor da participante Elisa dois anos depois do PAP

142
Disse ainda que tinha comprado seu carro e que suas irms a criticaram por
no terem sido consultadas. Evidencia-se que Elisa estava procurando posicionar-
se mais nas relaes sem sentir-se culpada, usufruindo melhor de seus recursos
materiais. Atualmente, contou que seu projeto era fazer uma viagem para a
Europa.
No reencontro do grupo, estava triste e irritada, pois uma amiga a trara,
seduzindo o homem com quem ela estava flertando e ela comentou que no iria
deixar que esta decepo prejudicasse a sua vontade de agir mais de acordo com
os seus sentimentos. Percebe-se que Elisa estava procurando reinvestir em sua
feminilidade, bem como defender seus interesses.

143
5.2.6 Fbio, 48 anos, divorciado, pai de trs filhos
Estava h um ms tratando no Ambulatrio e sua dor comeou em novembro de
2002. Dizia que a intensidade desta era 10. No incio do PAP, falou que queria participar
do trabalho, pois precisava encontrar um meio de aliviar suas dores. O que mais me
atinge ver coisas que eu podia fazer e no posso mais...
Apesar de falar de suas dificuldades, quando se emocionava, rapidamente
refazia-se, procurando manter no grupo a postura do engraado _ sempre tinha uma
piada para fazer, na tentativa de esconder sua vulnerabilidade, principalmente quando se
referia a sua situao _ o que parecia ser uma maneira de camuflar sua angstia. Alm
disso, como era um dos dois homens que participaram do programa, utilizava-se disso
fazendo brincadeiras sedutoras com as mulheres do grupo.
Enfatizou para os integrantes do programa que no deixava nada derrub-lo,
principalmente quando alguns participantes diziam que a dor os paralisava _ Tenho que ir
frente de qualquer jeito (...) Sei que levanto a cabea e eu tenho fora para isso. Seu
discurso no condizia com o olhar que deixava transparecer tristeza e solido.
Iniciou o grupo na fase de contemplao, querendo encontrar formas para
melhorar seu sofrimento, mas ainda desconhecia os meios para alcan-lo. Em relao ao
convvio com a dor, tentava ignor-la, chegando a desrespeitar seus prprios limites,
media foras com a dor, caracterizando o padro de repulsa. Sua condio clnica atual
no permitia que realizasse seus objetivos pessoais, criar avestruz.
Sua dor comeou em 2003, quando dirigia uma ambulncia e esta colidiu com um
carro roubado, em perseguio policial. Teve perda de massa ssea da mo direita e
passou por cirurgia, sendo necessrio colocar alguns pinos. Logo descobriu que seu
problema era mais srio: tinha uma distrofia no membro superior direito. Aps a
cirurgia, entrou em depresso, e disse A minha auto-estima caiu. e diminuiu cuidados
consigo _ era mais vaidoso. Disse que at fazer fisioterapia a dor era suportvel, mas
acreditava que os exerccios pioraram o quadro. Era uma tortura fazer exerccios, saa de
l tremendo e molhava a roupa de suor de tanta dor. Desde ento, comentou que tinha
dores latejantes 24 horas por dia, com crises mais intensas. Referiu que depois da
144
instalao do quadro lgico, descobriu com quem de fato podia contar e ficou mais
seletivo em relao a amizades, valorizando o apoio de familiares.
Nas sesses iniciais do programa, seu discurso tinha como foco o convvio com a
dor, e sua necessidade de dizer que procurava virar-se sozinho evidenciava no sentir-se
vontade de ter que pedir ajuda, pois sempre fora uma pessoa decidida e que dava
solues para os outros, ao invs de levar problema pra algum. Segundo Bustos (2001),
no vnculo de antropofagia (variedade do duplo) a pessoa odeia depender, mas, como no
pode deixar de faz-lo, ambos vivem destroando-se. O paciente referia que era estar
em um campo de batalha com a dor, que ela assumiu o papel de ameaa e ele colocou a
meta de combat-la como eixo central de sua vida.
No faltava s sesses e, com o tempo, foi revelando que se sentia sozinho, no
tinha com quem compartilhar suas coisas boas ou ruins _ deixava transparecer
impacincia e raiva, revelando que estava em constante luta contra a dor.
Em um dos encontros, a discusso iniciou-se pelo quanto era ruim conviver com a
dor, at que cada integrante comentou o desejo que j tivera de morrer ou contou
alguma tentativa de se matar. Nessa sesso, Fabio surpreendeu a todos, pois foi um dos
primeiros a falar que tinha feito roleta russa e disse Por sorte no estou a sete palmos!
No que se refere a sua histria de vida, sempre admirou o pai, rigoroso na
educao, mas carinhoso _ pegava os filhos no colo. O pai assumia papel de liderana no
trabalho e em casa, ele era capataz em uma fazenda e faleceu aps uma queda de cavalo,
quando Fabio tinha quinze anos. Disse que o falecimento dele foi sua pior perda, ele era
meu amigo, companheiro, cmplice, modelo. Depois disso, ficou perdido, e a famlia teve
queda do padro de vida, pois sua me no soube administrar o que seu pai deixou.
Contou, ainda, que tinha um bom relacionamento com os irmos _ viviam em clima de
cumplicidade, um acobertava o outro quando necessrio.
Aos 16 anos, casou-se porque engravidou a namorada, mas o relacionamento durou
s cinco meses. Segundo ele, a moa era negra e a famlia dela tinha preconceito em
relao a ele em funo da raa, chamavam-no de rato branco.
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Referiu que procurou batalhar muito e por melhores condies financeiras, e
assim teve diferentes ocupaes, na busca de melhores oportunidades, enquanto fazia
curso tcnico de engenharia. Como tcnico, trabalhou em uma grande empresa, fez
viagens e sentia-se muito valorizado profissionalmente at que, em 2003, foi demitido
por conteno de despesas e sofreu muito com isso. Pouco depois estava fazendo bico
como vigia/motorista em um hospital quando aconteceu o acidente.
No que concerne parte afetiva, sinalizava para as mulheres do grupo que estava
carente, mas no explicitava nenhuma atitude para mudar isso. Seu relato aponta que
nunca deu nfase para seus relacionamentos afetivos, mas casou-se novamente, mais
tarde, quando tinha 25 anos. Com a segunda esposa teve dois filhos (um casal) e disse
que o casamento no resistiu crise financeira que sofreu aps o acidente _ sua esposa
quis se separar, mas referiu que eles mantinham um bom relacionamento. Reconheceu
que, enquanto esteve casado, no investiu muito afetivamente na relao com a esposa e
filhos _ dedicava-se muito vida profissional e considerava essa sua fonte de prazer.
No final do programa, disse que queria sentir-se mais disposto fisicamente para
melhorar o relacionamento com os filhos _ queria ficar mais prximo afetivamente.
O relato da histria de vida de Fabio aponta que ele no lidava de forma
confortvel com momentos de dor, tristeza ou frustrao, transparecendo dificuldades
no cluster materno, momento no qual o indivduo aprende a dar e receber carinho, bem
como estimula o autocuidado. Logo, percebe-se que ele tinha uma postura de querer
ultrapassar seus problemas e no conseguia conter suas emoes dentro de si. Tentava
auto-afirmar-se, mas ficava difcil, pois sua aparente segurana e necessidade de
manter um discurso que procurava dar nfase a sua eficincia destoava de sua condio
de vida atual _ muitas tentativas de obter sucesso e reconhecimento, mas poucas
conquistas.
No final do programa, estava saindo do padro de repulsa e entrando no de
integrao e na fase de preparao.
A ter uma convivncia melhor em mbito geral, mesmo com dor constante e
limitaes de 100% na mo direita. Consegui entender e conviver melhor.
146
Entender as limitaes que tenho que conviver. No culpar o mundo pelo meu
problema.

Dois anos depois, comentou que estava aposentado por invalidez e que tinha
comprado um stio para finalmente realizar seu objetivo pessoal de criar avestruz. Disse
que, aps o PAP, entrou em contato com sua tristeza, o que foi bom, pois agora se sentia
mais disposto. Pde reconhecer que o programa o ajudou a lidar melhor com suas emoes.
Estava na fase da ao utilizandose de estratgias de enfrentamento e fazendo
mudanas de comportamento no dia-a-dia, mas ainda no se sentia capaz de ter controle
sobre o quadro lgico.
Em relao ao padro de convvio com a dor, permanecia na passagem do padro
de repulsa para o de integrao. Os desenhos realizados com a aplicao do retrato da
dor, no incio do programa e aps dois anos, evidenciam isso.
Figura 11. Retrato da dor do participante Fbio no incio e dois anos depois do PAP

Observa-se que as figuras so semelhantes. No primeiro desenho, nomeou seu
quadro lgico de Crtica e deu-lhe a idade que correspondia a seu convvio com ela (dois
anos), afirmando que, se pudesse, arranc-la-ia e a jogaria fora; como um casamento
mal feito, quase insuportvel. Dizia que no iria parar de lutar at elimin-la,
evidenciando seu esprito de luta e hostilidade em relao dor. No segundo desenho,
chamou sua dor de Crtica agravada e agora atribua a idade de 15 anos para seu
147
problema. A mudana de idade para o desconforto revela que ele estava falando mais da
parte emocional e assumia seu incmodo de forma menos racional. Continuava sentindo
raiva de olhar para o desenho, Me d raiva, a gente fica maluco, injuriado (...) s vezes me
torno este palhao que sou para no pensar.. A prevalncia da raiva assinala que ele ainda
se encontra no padro de repulsa, embora seu discurso tambm sinalize que se aproxima
do padro de integrao. Portanto, permanece na passagem do padro de repulsa para o
de integrao.
Atravs da terapia de grupo consegui tomar real conhecimento das limitaes
que tenho com o problema, com o qual terei que conviver. Aprendi a conviver com
o mesmo no decorrer da terapia em grupo. Aprendi a sorrir novamente, mesmo
com dor. Deixei de culpar o mundo como se ele tivesse culpa por eu estar assim.
Consegui viver melhor comigo mesmo. Sei que a minha dor crnica, mas
continuou com bom humor e esprito de luta e tambm com muita vontade de
lutar e seguir em frente. No programa aprendi a respeitar minhas limitaes e
nunca desistir de viver. Mesmo com dor e limitaes a vida vale a pena ser
vivida.

No que se refere a situaes que pudessem ter sido to ruins quanto a dor, no
primeiro retrato citou a perda do pai e, no segundo, disse: A dor muito pior do que a
perda do meu pai. A perda dele foi irreparvel, mas esta dor absurda. J tinha feito muitas
crticas a pessoas que reclamavam de dor, trabalhei em hospital, mas s quem passa por isso
sabe o que ter dor 24 horas por dia. Evidencia-se seu inconformismo de ter que conviver
com o quadro lgico.
Chama a ateno o fato de ele no estar realizando tratamento mdico desde que
finalizou o programa _ contou que, por problemas burocrticos, no conseguiu continuar
a assistncia no ambulatrio _ e, mesmo sem medicaes, sua dor que, no final do
programa, continuava 10, hoje 6. Logo, percebe-se que o fato de ele ter reconhecido
sua dificuldade de entrar em contato com seus sentimentos possivelmente estava
permitindo que seu corpo deixasse de ser depositrio de suas tenses e contrariedades.
Concomitantemente no se pode deixar de citar que ele conseguiu aposentar-se por
invalidez e pde dar o primeiro passo para realizar seus objetivos pessoais, com a
compra de um stio.
148
A histria de Fbio mostra que tanto aspectos psicolgicos quanto fatores que
motivam um paciente podem contribuir para que este mude sua maneira de lidar com a
dor e busque viver com mais qualidade de vida. Ele ainda precisa sair da postura de
auto-promoo e reconhecer que, de fato, no basta verbalizar sua necessidade de
carinho (resgate do cluster materno): precisa, em seu cotidiano, investir afetivamente
nos relacionamentos.


149
5.2.7 Graa, 43 anos, casada, uma filha
Sua dor comeou em abril de 2000 e estava tratando no ambulatrio desde
agosto de 2003. Na poca em que comeou o PAP, queria diminuir a intensidade do
desconforto, que era 10, mas achava que estava difcil, j que vinha seguindo tratamento
h um ano (mdico e fisioterpico) e ainda estava com muita dor e deprimida devido a
sua condio clnica e a conflitos conjugais. Queixava-se da falta de resultados com o
tratamento mdico e fisioterpico e sua postura era passiva. Pode-se dizer que estava
na fase de contemplao em relao ao tratamento, pois, embora criticasse a falta de
resultados, ainda acreditava que deveria existir algum meio de melhorar sua situao, o
que a fez querer participar do programa. Quanto ao convvio com a dor, encontrava-se no
padro de dependncia, momento em que o papel de vtima exaltado. Em relao aos
objetivos pessoais, referiu que gostaria de resolver seu conflito conjugal.
Ingressou no grupo mostrando-se abatida pela dor intensa e muito triste
(chorava constantemente), pois dizia que estava cansada de sofrer, posicionando-se no
papel de vtima. Teve que deixar a Medicina em funo da dor, mas no exaltava sua
profisso; s referiu que era mdica para contar para os outros participantes do
programa como comeou seu problema. Parecia preferir esquecer que j estivera na
posio de doutor _ no papel daquele que pode curar. Disse que esperava que este
espao pudesse ajud-la; estava vivendo uma crise no casamento, o que ocorreu, segundo
ela, aps a ecloso do quadro lgico.
A dor surgira h quatro anos, aps a agresso de um paciente e ela ficou
inconformada pelo ocorrido, uma vez que sempre se mostrou dedicada. Teve leso
cervical e machucou a mo e o brao direito e, de incio, recebeu diagnstico e
tratamento errados para seu problema, tendo sido difcil aceitar a incompetncia de um
colega. Precisou afastar-se do trabalho, entrou em depresso e comeou a discutir
freqentemente com o marido. Fez vrios tratamentos at vir para o HC. A dor a fez
enxergar que investia muito mais em seu papel profissional do que no de esposa e me e
que estava revendo seus valores. Percebeu que o carinho e o investimento afetivo eram
mais importantes do que ser provedora financeira em casa.
150
Em relao a sua histria de vida, viveu com os pais e dois irmos at terminar a
faculdade de Medicina, quando se mudou para Santos para fazer especializao.
Comentou que teve uma educao rgida, que o pai utilizava a palmatria para impor
respeito e a me procurava mediar as situaes, mas no era de demonstrar carinho pelo
contato fsico. Faltou toque na minha infncia.. Apesar de o pai ser bravo, gostava de
acompanh-lo no trabalho (ele era dentista). Lembra que aprendeu a fazer esculturas na
areia com ele. Mais tarde, j na fase adulta, retomou o trabalho com esculturas em
argila.
Desde menina, gostava de ler revistas cientficas do pai e, no perodo do
vestibular, prestou para Medicina e Odontologia e obteve uma tima pontuao, que a
fez cursar Medicina. Em sua formatura, o pai lhe confessou que tambm queria ter feito
Medicina e esse comentrio retirou dela a culpa que sentia, pois imaginava que havia
decepcionado o pai por ter-se tornado mdica e no dentista.
Em relao educao sexual, comenta que aprendeu mesmo quando entrou na
faculdade, sua me nunca foi de conversar com ela sobre o assunto. Na infncia,
percebe-se que se queixa da falta de contato fsico e de ternura, o que explicita
dificuldades na passagem pelo cluster materno, alm de idealizar muito o pai, querendo
sempre ser reconhecida por ele.
Comeou a namorar aos dezoito anos e teve trs namorados antes do marido.
Conta que o pai queria que ela fosse freira e que ele no permitia que ela sasse a ss
com o namorado. Os pais costumavam acompanh-los ao cinema, sorveteria ou qualquer
outro passeio.
Apesar da vigilncia, com 21 anos ela perdeu a virgindade com o segundo
namorado e se decepcionou, pois acreditava que iriam casar. O terceiro namorado foi
nova decepo, o que a deixou desconfiada de se envolver novamente durante a
Faculdade. Dedicou-se aos estudos e conheceu o marido no trabalho quando estava
dando planto em um hospital. De incio, no se interessou por ele, era mais novo e ela
continuava achando que namorar iria atrapalhar seu ritmo de vida. Comearam como
amigos, mas, ele foi insistindo e, com o tempo, ela acabou cedendo. Sua famlia aceitou
151
que o marido fosse nove anos mais novo do que ela, mas a famlia dele no, principalmente
sua sogra. Casou-se com 32 anos e est casada h 11. Tm uma filha que nasceu de uma
gravidez planejada e teve sua vinda muito festejada.
No casamento, seu vnculo era de controle Bustos (2001), em relao ao marido e
isso parecia estender-se para os demais familiares. Justificava que era ela que protegia
os seus, alegando que sua situao financeira antes da dor era privilegiada em relao
aos demais. Em seus relacionamentos, prevalecia o dever, o compromisso, no existindo
espao para o querer. Segundo Bustos, nos vnculos de controle, o interesse no estava
no desejo, mas no cumprimento das regras. A espontaneidade inexiste e a ansiedade
controlada pela norma que aprisiona. Ela precisava rever sua auto-estima e aprender a
receber carinho sem se sentir desconfortvel; era necessrio recuperar o clima de
ternura (cluster materno) e aprender a receber.
Durante o trabalho, ela se conscientizou da importncia de resgatar sua
identidade e sair do papel de doente incompreendida e poder manifestar sua revolta
diante de toda situao, de tal forma que, ao final do programa, ela estava convivendo de
modo mais integrado com seu quadro lgico, ou seja, seu potencial de ao j no estava
mais atrelado intensidade da dor.
Antes do quadro lgico, seus relacionamentos giravam em torno de si, ela era o
suporte, principalmente financeiro, e, quando precisou abandonar o trabalho em funo
da dor, notou que sua rede social esvaziou-se e que no tinha apoio de ningum. Em casa,
seu marido cobrava dela o papel de forte, aquela que sempre procurou cuidar e proteger
a famlia e que no se abalava com nada.
O reconhecimento da falta de investimento afetivo nas suas relaes
interpessoais a fez reconhecer a importncia de cuidar da qualidade das relaes e de
querer investir em novos relacionamentos no final do programa. O papel mais claro e
desenvolvido era o profissional, mantinha-se na posio de destaque em funo de suas
conquistas materiais em detrimento dos papis na famlia e na rede social. Considerando
seus papis psicolgicos, ela se mostrava provedora, poderosa, no dando espao para
suas fragilidades e no reconhecendo seus prprios limites. Sempre procurou solucionar
152
seus problemas fazendo uso da racionalidade, dando nfase ao processo de
intelectualizao e camuflando suas emoes. Referiu que, antes da dor, no tinha tempo
para ficar deprimida.
Nota-se que, quando comeou o programa, era constante a presena de
pensamentos negativos e, com as sesses, comeou a entrar em contato com sua tristeza
e raiva, sendo que, no trmino do programa, estava reconhecendo e valorizando suas
emoes e a necessidade de lidar com elas. Passou tambm a fazer uso de tcnicas de
relaxamento (ioga) e distrao (trabalhar com argila) para minimizar sua sensao
desagradvel. Nas relaes interpessoais, precisava que os outros, principalmente
familiares, dependessem dela para sentir-se forte e com poder; portanto, seu lcus de
controle externo era forte e o interno, fraco, j que no era capaz de valorizar suas
potencialidades sem reconhecimento do outro.
No final do PAP, ela estava no padro de integrao e, em relao a seu objetivo
pessoal, queria realizar o que estivesse a seu alcance para reabilitar-se, o que marcava
sua entrada na fase de manuteno quanto prontido para a mudana.
Compreendi que no estou sozinha nesta jornada. Aprendi a aceitar certas
situaes da vida, que nem tudo que fazemos ou vivemos tem obrigao de ser
perfeito, que nem sempre agradamos s pessoas e que podemos fazer as nossas
tarefas cotidianas com pacincia ou com a ajuda de outras pessoas, sem
constrangimento ou vergonha de nos mostrarmos vulnerveis e frgeis.

Comparando os desenhos de retrato da dor aplicados no incio do PAP e aps dois
anos, observa-se que o primeiro desenho chamou a dor de Persistncia, incapacidade e
fragilidade e atribuiu-lhe a idade que correspondia ao tempo que sentia o problema.
Associava desprezo e tristeza a essa vivncia e entendia que o que poderia fazer para
lidar com o sofrimento era tentar distrair-se e ser menos auto-exigente. Chama ateno
ela comparar o convvio com a dor com seu medo de falhar em alguma coisa e sentir que
poderia ser humilhada e desprezada pelo outro. Essa sua preocupao remete reviso
de sua passagem pelo cluster paterno, momento em que a pessoa aprende a se auto-
afirmar. Caso essa fase no ocorra como o esperado, a pessoa pode ter dificuldades para
153
impor o ritmo de suas necessidades e desejos pessoais e passa a valorizar o
reconhecimento do outro, mesmo em detrimento de seus objetivos pessoais.
Dois anos depois, batizou a dor de Pierrot, ora est triste, ora est feliz e deu-lhe
a idade de dezoito anos, vivncia de um adolescente no final da adolescncia, quando no
est muito centrado. Se, no incio, olhar para o desenho lhe dava tristeza e desprezo,
dois anos depois disse que sentia que precisava amadurecer, mas comparava o
amadurecimento a um anestsico, ou seja, algo que suprime a sensibilidade. No incio do
PAP, disse que ver filmes de comdia ou romnticos, ouvir msica, relaxar ou mesmo
esculpir ajudavam a diminuir a intensidade da dor. Dois anos depois, comentou que
gostaria de voltar a trabalhar e que entendia que conviver socialmente no era tarefa
fcil, pois um dia estava de um jeito e, no outro, reagia de outra forma. Se antes
relacionava a dor a seu medo de falhar, atualmente, disse que tinha vontade de voltar a
trabalhar, mas agora dando mais importncia a si.

Figura 12 Retrato da dor da participante Graa no incio e
dois anos depois do PAP


Graa permanece no padro de integrao e, quanto adeso ao tratamento,
continua na fase da ao; vem procurando reinvestir afetivamente em seus
relacionamentos e, atualmente, seus objetivos pessoais giram em torno do desejo de
tentar ter um filho homem. Para isso, quer recuperar-se financeiramente e investir nas
154
artes plsticas como profisso e no mais como um caminho para desviar a ateno do
quadro lgico.
Quando compareceu ao reencontro com os ex-participantes do PAP, contou que
tinha sido convidada para fazer uma exposio de suas peas, o que a deixou muito
animada. Porm, em contrapartida, sentia-se como o desenho do Pierrot que fez, pois
tambm estava apreensiva com a notcia recente que havia recebido de seu advogado: o
rapaz que a tinha agredido e desencadeado seu quadro de dor havia entrado com um
processo, alegando que ela se recusou a atend-lo, o que caracterizou negligncia
mdica, e que o processo foi favorvel a ele.
Graa comentou que hoje reconhece que fatores emocionais interferem na dor,
como ter que pagar uma indenizao de trs salrios mnimos para seu agressor, o que a
revolta e a deixa com receio de sua dor piorar, mas, mesmo assim, entendia que Se a
gente no se mexe e no tenta ser o agente de nossa prpria histria, viramos vtimas, s nos
lamuriamos enquanto a vida passa..
155
5.3 Discusso global dos resultados
O Programa Psicoeducativo de Abordagem Psicodramtica (PAP) foi utilizado
como um elemento coadjuvante terapia proposta, tendo os resultados evidenciado sua
importncia na adeso ao tratamento. Cabe referir que, embora a IASP preconize a
utilizao de programas psicoeducativos e que os estudos nacionais e internacionais
publicados confirmem seus benefcios, eles continuam sendo empregados como o ltimo
recurso nas Clnicas de Dor. Alm disso, por ser o PAP um programa de abordagem
psicodramtica, os resultados tambm evidenciam que as teorias psicodinmicas podem
ser benficas para a assistncia a pessoas com dores crnicas.
Todos os participantes afirmaram, no trmino e no follow-up, dois anos depois,
que haviam aprendido mais sobre seus quadros clnicos e tratamento e que estavam
procurando assumir postura mais ativa diante das teraputicas recomendadas. Embora
ainda estivessem com dor, a intensidade revelou-se menor do que quando iniciaram o
programa, mesmo aps dois anos, o que denota que a participao nas sesses de grupo
foi benfica e que, possivelmente, contribuiu para o rompimento com a vitimizao,
caracterstica entre os pacientes que convivem com dores crnicas.
Os participantes deram nfase maior identificao de demandas pessoais que
estavam sendo suprimidas. Nota-se pelos discursos e, sobretudo, pela mudana de
objetivos pessoais que, ao longo do tempo, o fato de a dor deixar de exercer papel
central em suas vidas tornou-os agentes de suas histrias _ a dor saiu do papel de bode
expiatrio, responsvel por todo e qualquer fracasso ou frustrao _ e, assim, o
cotidiano, antes voltado apenas para os tratamentos, ficou mais dinmico, permitindo o
resgate de papis que estavam abandonados ou a assuno de novos, agora, de acordo
com necessidades relacionadas vida como um todo e no mais circunscritas dor (papel
de paciente, vtima etc).
Pela importncia de considerar-se a demanda de cada paciente, a utilizao do
Psicodrama como embasamento para o PAP no se deu apenas como escolha para a
definio de estratgias didticas, mas, como j descrito no captulo dois, os pacientes,
mais do que nunca, a todo o momento, foram potencialmente protagonistas, uma vez que,
156
respeitando o ritmo do grupo, o ncleo de afeto bsico de cada um (cuidado, proteo e
orientao) foi, de alguma maneira, trabalhado.
Assim, enquanto a participao no PAP apresentou efeitos benficos e explicitou
o desenvolvimento do grupo, em um segundo momento, o relato da histria de vida dos
ex-integrantes do programa e a caracterizao de seu momento atual permitiram a
compreenso do sentido que a dor assumiu em suas vidas e que o entendimento desse
processo poderia auxili-los no manejo da dor, ou na minimizao do sofrimento
associado ao quadro lgico.
Chamou a ateno o fato de que todos os participantes, antes da ecloso do
quadro de dor, atribuam ao papel profissional uma posio central em suas vidas,
apresentando pouco investimento nas relaes afetivas, sobretudo, no campo familiar e
de relacionamentos amorosos. Cada um, seu modo, posicionava-se mais como cuidador,
principalmente no papel de provedor, apresentando dificuldade de ficar na posio
daquele que precisa de ajuda _ no geral, queixavam-se de falta de apoio, pois
aguardavam que o outro reconhecesse suas necessidades sem que sinalizassem. Alm
disso, tambm mostrou-se recorrente a dificuldade de auto-afirmao, a necessidade de
reconhecimento e de valorizao, favorecendo o estabelecimento, segundo Bustos
(2001), de vnculos patolgicos em seus relacionamentos interpessoais ou com a prpria
dor. No discurso dos participantes, os vnculos mais comuns eram assimtricos, ou seja,
existia a expectativa ou ansiedade de receber do outro algo que se imaginava que ele
pudesse dar e no se possua, ou que se desejava mais, explicitando a dificuldade de
posicionar-se nessas relaes como autoridade _ os vnculos de responsabilidade
equivalente eram escassos e de pouca qualidade (vnculos simtricos).
Recuperando a histria de vida dos participantes, nota-se o quanto elas
denunciam falta de ternura, sensao de desamparo, temor a julgamentos e necessidade
de reconhecimento, condies que os aprisionam, mas que so esquecidas diante da dor
fsica. Na situao deles, o quadro lgico no parece ter surgido ao acaso ou constituir
em um infortnio, pelo contrrio, do a impresso de ter-se cronificado pela dificuldade
de identificao e diferenciao entre seus desejos e suas necessidades, bem como de
157
reconhecer ou fortalecer suas fontes de motivao interna. A passagem de nenhum
deles transcorreu naturalmente pelos clusters materno e paterno, o que fez com que
alguns quisessem emancipar-se o quanto antes, assumindo responsabilidades de adulto
(Bianca, Lucia, Fabio e Graa) e, outros, tentassem escapar, construindo novos
relacionamentos que, no mago, retomavam as mesmas faltas sofridas na
infncia/adolescncia (Alice, Carina e Denise). J aqueles que sentiram falta de ternura
na infncia (Alice, Bianca, Denise, Lucia e Graa), negaram essa necessidade ou, ainda,
posicionaram-se de forma regredida, acreditando na possibilidade de surgirem vnculos
compensatrios.
Essas dificuldades no cluster materno impedem que a pessoa compartilhe, nas
relaes, o dar e o receber de maneira simtrica, o que, com o transcorrer do tempo,
reflete-se na falta de autocuidado e na fragilidade do desenvolvimento da auto-estima
(Bianca, Carina, Denise, Fabio). Outros, em contrapartida, tiveram mais dificuldade no
cluster paterno, girando, portanto, seus problemas maiores em torno da capacidade de
posicionar-se diante dos outros e conquistar seus espaos _ status social ou econmico
(Alice, Elisa, Graa). Na verdade, o que se observa que todos tm dificuldades nos
clusters materno e paterno o que, por sua vez, refletem nos seus relacionamentos de
vida adulta. Deve-se assinalar que dificilmente uma pessoa, independentemente de ter
dor, deixar de apresentar dificuldades nas passagens pelos clusters, mas o fato de t-
la e apresentar faltas em momentos decisivos do desenvolvimento da identidade
(primeira infncia), revela-se como agravante na maneira de lidar com o quadro lgico,
podendo apresentar repercusses mais drsticas em seu cotidiano.
Em todas as histrias, a dor se cronifica prximo a momentos de vida em que
estressores _ perda de entes queridos, constrangimentos sociais, sensao de opresso
pela rede de trabalho ou, ainda, sobrecarga de responsabilidades em detrimento do
bem-estar _ revelam dificuldade de reconhecer ou respeitar os prprios limites, ao
mesmo tempo em que se evidencia falta de ternura nos relacionamentos interpessoais.
Esses fatores, em conjunto com a falta de entendimento, por parte dos pacientes,
sobre como contribuir para a efetividade dos tratamentos propostos podem interferir
de modo negativo na adeso s condutas teraputicas prescritas.
158
Resgatando mais uma vez suas narrativas, constata-se que praticamente todos
permaneceram no mesmo padro de convvio com a dor e fase de prontido para a
mudana em que se encontravam no final do programa. Ou seja, o fato de os pacientes
tomarem conscincia dos mecanismos de ao da dor e aprenderem estratgias de
enfrentamento, bem como identificarem a importncia da assuno de postura ativa em
relao ao tratamento, pode favorecer o prognstico, mas no foi suficiente para que
todos alcanassem o padro de integrao e a fase de ao no que tange prontido
para mudana sem suporte teraputico.
Assim, os supostos benefcios adquiridos com a participao no programa no
devem ser atribudos apenas ao trabalho educativo, via de regra respaldado no Core
curriculum for professional education (Fields, 1995). Certamente, no estou
minimizando a importncia de conscientizar os pacientes sobre o quadro lgico e
estimular a utilizao de estratgias de enfrentamento mais funcionais. No entanto os
prprios autores (Kerns, Thorn & Dixon, 2006) que se destacam pela discusso de como
as intervenes psicolgicas podem contribuir para o tratamento proposto nas Clnicas
de Dor, tm referido a necessidade de resgatar a narrativa do indivduo. Nosso estudo
, todavia, o primeiro a buscar faz-lo de forma sistemtica.
Os resultados apresentados reforam que o conceito de adeso ao tratamento
no pode ser tratado de forma linear. Possivelmente, depende de fatores que, em
interseco, resultam no grau de envolvimento de um paciente com a terapia. A anlise
das narrativas permitiu compreender a adeso como um complexo que se estrutura a
partir de aspectos relativos ao indivduo (papis, vnculos, momentos no ciclo vital, status
socioeconmico e educacional), s condies fsicas (sade em geral, regime de
tratamento e efetividade) e s ambientais (contextos em que est inserido, trabalho,
suporte social e confiana na equipe). Portanto, por mais que os programas
psicoeducativos favoream a adeso ao tratamento, eles no garantem mudanas
definitivas nem impedem possveis recadas, se no forem trabalhadas,
concomitantemente, variveis individuais, ou seja, as necessidades de cada participante.
Deve-se considerar que o ncleo de afeto bsico de uma pessoa fundamenta a maneira
como ela vai interagir no mundo e cuidar de si mesma (Bustos, 2001).
159
Os autores que se destacam por suas contribuies na rea da Psicologia da Dor
tm enfatizado, atualmente a investigao de fatores capazes de motivar o paciente
realizao de mudanas, uma vez que a persuaso no garante a possibilidade de
transformao e pode, pelo contrrio, acentuar sua resistncia _ a entrevista
motivacional vem sendo considerada por esses pesquisadores uma metodologia
potencialmente favorvel a adeso ao tratamento (Loeser, 2005; Jensen, 1996).
Os resultados deste estudo apontam que a adeso deve ser compreendida como
uma postura que se constri dentro da biografia de cada participante, portanto no se
pode medi-la nem desconsiderar a narrativa do paciente. Ela parece ser mais uma
ideologia, ou seja, a expresso de fatos (psicolgicos, sociais e econmicos) que no
costumam ser reconhecidos como determinantes no tornar-se adepto.
161
6. CONSIDERAES FINAIS
A constatao de lacunas na literatura especializada teceram o objetivo desta
Tese, e hoje compreendo o quanto elas acompanharam minha prtica clnica, desde
recm-formada, em ambulatrios de dor.
Indagava-me constantemente sobre o que fazer diante de pessoas que se
mostravam aprisionadas a um sofrimento que, a princpio, pareciam circunscrever-se ao
quadro lgico. Uma dor que no podia ser apreendida a no ser pelo discurso do paciente
e este, com seu drama, calava profissionais e denunciava a impotncia da equipe de
curar, de imediato, seu desconforto fsico. A dor do paciente, em outra dimenso,
evidenciava a nossa, como equipe que se sentia impotente quando a cura no parecia
vivel, sendo necessrio trabalhar com a idia de reabilitao.
Ficvamos diante de um cenrio mais amplo, relativo perplexidade que o
adoecimento crnico provocou na comunidade cientfica, a mudana de referencial nas
cincias mdicas, ou seja, a passagem do modelo biomdico para a compreenso do
processo de adoecimento atravs do modelo biopsicossocial. De incio, estimulou a
produo incessante de investigaes da etiologia, no caso da dor, de seus mecanismos
neurofisiolgicos e repercusses psicossociais, na tentativa de transformar essa
experincia subjetiva em realidade objetiva.
Os conhecimentos sistematizados pela Psicologia no campo da dor procuraram,
por mais de duas dcadas, identificar perfis e outras generalizaes na populao, que
apresentava dores crnicas, que permitissem traar caminhos para o trabalho dos
profissionais na assistncia. Esqueceu-se, no entanto, que o percurso delineado no
correspondia a um nico caminho _ os conhecimentos cientficos no podem ser tomados
como verdades absolutas, so recursos que auxiliam e fundamentam o exerccio
profissional, por ora, at que novos conhecimentos ampliem ou substituam o atual. A
nsia de ajudar, que dita a primazia do preciso resolver, fez com que os pesquisadores se
imbussem do desafio de compreender algo que apesar de mais claro hoje, s pode ser
entendido a partir da histria de vida de cada paciente e no pela definio diagnstica.
162
Por mais que a dor e o sofrimento faam parte da histria do Homem e, neste
caso, seja comum a todos, o sentir, a vivncia de cada um diante dessa premissa no
equiparvel. As escalas, questionrios e inventrios que povoam a prtica dos
profissionais da rea da dor, bem como a necessidade de quantificar a intensidade da
dor do paciente, surgiram da demanda de universalizar sua linguagem, como se fosse
possvel transform-la em um sofrimento nico, passvel de enquadres nosolgicos.
Novamente evidencia-se a dificuldade de serem realizadas pesquisas qualitativas _ como
superar o desafio de construir conhecimento que traduza a experincia de dor, dita
subjetiva, em palavras que pudessem exprimi-la com fidedignidade? Trata-se do dilema
de determinadas reas das cincias que, por muito tempo, respaldaram-se na exatido,
desconfirmando a integrao mente e corpo, explicitado na soberania da dualidade
cartesiana.
Quando comecei a trabalhar com pacientes que sofriam de dores crnicas
tentava acomodar meu olhar lente que me era ofertada, de conhecimentos cientficos
que me permitissem aplacar, em parte, a impotncia de lidar com o sofrimento do outro,
de modo rpido e pragmtico, e que nutriam minha racionalidade, deixandome,
aparentemente, segura para exercer o meu papel profissional. Embora os estudos me
amenizassem a ansiedade, ficava a sensao de estranheza por falar a partir de uma
linguagem que diferia da retrica do paciente, incorrendo, muitas vezes, no risco de a
interseo da comunicao no resultar em um denominador comum que me permitisse
clarear as necessidades do mesmo.
Por mais preciosos que se fizessem os conhecimentos psicolgicos na rea da dor
e por mais que, a princpio, eles se mostrassem eficientes para aplacar, a impotncia que
me paralisava diante do sofrimento do outro, o presente trabalho me assegurou que eles
no deveriam apaziguar por completo minhas angstias, sob o risco de perder a
compreenso da experincia de cada paciente. Adotar as contribuies cientficas como
verdades absolutas implica a negar a legitimidade e autoria da experincia de
sofrimento do outro.
163
Os resultados obtidos permitiram a aproximao da realidade dos pacientes e
puderam explicitar para as equipes de sade suas reais necessidades, evitando que a
relao profissional - paciente fosse desqualificada e apartada de suas peculiaridades, e
a interao se tornasse mais tcnica e distante, muita vezes, despersonalizada pela
crena na objetivao.
Bustos (2001) refere que a dor, para ser enfrentada, precisa antes de tudo ser
contida. Para tanto, o paciente precisa mergulhar em seu eu, e o profissional deve
acompanh-lo nesse percurso, caso queira compreender melhor seus referenciais e suas
fontes de motivao _ na tica do Psicodrama, ele precisa fazer uso de sua criatividade
e espontaneidade na busca de relaes tlicas.
A abordagem psicodramtica foi a fundamentao terica adotada para o
embasamento deste estudo e, assim, a dor, no transcorrer dos relatos, foi evidenciando-
se como um mais um vnculo patolgico (Bustos, 2001) ou aquele priorizado pelo paciente
em sua rede de interaes.
A dor no um evento em si, quando crnica; ela no surge, mas desenvolve-se, e
no o faz de forma isolada, mas dentro da histria de vida do paciente que envolve
distintas variveis: externas (como o ambiente no qual o paciente est inserido;
relacionamentos com familiares e equipe, bem-estar fsico etc) e internas (identidade,
imagem corporal, realizaes etc). Aparecem, ainda, emergncias socioculturais e
econmicas que ajudam a tecer o contexto em que a dor se insere.
Um aspecto que deve ser mencionado diz respeito faixa etria dos
participantes, pois coincide com aquela de maior freqncia de busca de atendimentos, a
saber, pessoas na crise desenvolvimental do meio da vida e tomada de conscincia do
envelhecer. Segundo Bee (1997 a, b), aqueles que passam por vrias crises, vrias
perdas, esto mais propensos a passar por episdios de adoecimento e sentem que tem
menos controle sobre suas prprias escolhas e oportunidades e, assim, a sade
deficitria e a sensao de impotncia podem disseminar outras reas da vida da pessoa
que passa a no se mostrar satisfeita com sua vida em geral.
164
Hoje tenho uma releitura de minha inexperincia inicial de atendimento queles
que se queixavam do convvio prolongado com dores crnicas. Na poca, minha falta de
ancoramento em alguma abordagem terica, que descrevesse mais as repercusses da
dor crnica, alm de possibilidades de intervenes, acabou levando-me a dialogar com o
paciente. A partir desse dilogo, no puderam ser silenciadas questes que, atualmente,
vm sendo discutidas no campo cientfico _ o resgate da narrativa do paciente.
Em meu ingresso no Ambulatrio de Dor, destacava-se a necessidade de adaptar
instrumentos disponveis na literatura internacional para nossa realidade e, surgia a
demanda de desenvolvimento de recursos que me auxiliassem a entender nossos
pacientes. Em meio a esses dilogos com eles, emergiu minha dissertao de mestrado.
Essa produo _ o desenvolvimento de padres de convvio com a dor _ explicitou a
importncia de compreender, de forma mais detalhada, a biografia dos pacientes. Por
mais que os padres descrevessem experincias comuns a vrios deles, a vivncia de
cada um no podia ser generalizada e restrita aos padres descritos.
Logo, a construo desta Tese procurou, por um lado, dar nfase para a histria
de vida de ex-participantes do PAP e, por outro, correlacionar essas experincias com a
tarefa que fundamenta o trabalho dos profissionais da sade: favorecer a adeso ao
tratamento, minimizando sofrimento e aprimorando qualidade de vida.
Hoje entendo que compreender a realidade do outro implica a no negao de um
nmero infinito de experincias que compem sua biografia e que podem ser desveladas
em seu discurso. Assim, no desenvolvimento deste estudo a compreenso dos benefcios
obtidos pela participao no PAP no significaram muito enquanto no foram inseridas na
narrativa de vida de cada participante. No posso deixar de comentar que a tarefa de
agrupar eventos que retratassem com fidedignidade a histria de vida deles foi tarefa
rdua. Como traduzir a vivncia, se a prpria palavra afirma que ela vivida? E o que
priorizar, quando o sentido prprio do outro? Dificuldade, no entanto, no quer dizer
que no seja produtivo. Embora a pesquisa qualitativa seja, de fato, de realizao mais
difcil, s por meio dela que se pode gerar a novidade e o aprofundamento, os quais
podem, inclusive, dar origem a novas pesquisas quantitativas e assim, sucessivamente.
165
O estudo evidenciou que a adeso no pode ser definida apenas como a atitude e
o comportamento do paciente de seguir corretamente orientaes em relao a
medicaes, mudanas em estilo de vida, ou recomendaes sobre medidas preventivas
(Straub, 2005).
A adeso assemelha-se mais a uma ideologia do que a um conceito e pode ser
vislumbrada quando conhecimentos cientficos so interseccionados com o relato das
histrias de vida dos pacientes. Ela no se d pelo enquadre das narrativas a conceitos
pr-estabelecidos, que no permitem flexibilidade, apartando, assim, a experincia e
depreciando a fora da subjetividade de cada pessoa que, na trama das relaes
interpessoais, desenvolve o sentido de seu adoecimento.
Isso posto, no quero dizer que os conhecimentos produzidos na rea de dor no
tenham importncia, todavia no possvel resguardar-se na teoria e esquecer que o
paciente _ e no a dor com suas repercusses _ o autor de sua histria.
Apesar de a IASP preconizar a importncia do trabalho interdisciplinar, e, ainda,
no momento atual, falar sobre transdisciplinaridade, na pratica, esta pesquisa evidenciou
que o que se v so os profissionais trabalhando nas Clnicas de Dor de forma
multidisciplinar. H que se buscar harmonia para o trabalho em conjunto, investir no
entrosamento de canais de comunicao e adotar uma linguagem comum que permita a
troca entre diferentes saberes. A simples constatao de quanto o trabalho
interdisciplinar pode ser benfico no garante que os profissionais trabalharo dessa
maneira.
A principio, pretendia estudar a adeso ao tratamento interdisciplinar e qual no
foi minha perplexidade ao ter que abandonar a idia: como poderia estudar o que ainda
no existe? E, mais, dentre as mais diversas modalidades de atendimento nos servios
de dor, os programas psicoeducativos revelaram-se como o nico trabalho que, de fato,
ocorre de forma interdisciplinar e que, ironicamente, apresentado ao paciente como
uma ltima alternativa, um recurso paliativo para melhorar o convvio com a dor.
Se, por um lado, deve-se considerar que o entendimento da histria relatada por
cada paciente pode contribuir para a credibilidade do tratamento e envolvimento do
166
mesmo, por outro, a comunicao tambm se revela como um meio de fundamental
importncia para o trabalho de equipe e prognstico do paciente. Neste estudo, cuidou-
se, o tempo todo, que os canais de comunicao com o paciente fossem estabelecidos de
forma clara, o que favoreceu o entrosamento do grupo de ex-participantes do PAP e
envolvimento com a pesquisa.
Em sntese, um conjunto de fatores foi explicitado pela anlise da histria de
vida de cada participante desta pesquisa como elementos que podem interferir na
adeso ao tratamento. Mas, pelas histrias narradas e a maneira como cada paciente
lidava com o tratamento revelou que a identificao das variveis no garantiram prever
o comportamento de sade que o paciente iria adotar_ a motivao para mudana
depende tambm do prprio paciente reconhec-la como necessidade. Pode-se notar,
ainda, a importncia da definio de objetivos pessoais e do resgate da afetividade nos
relacionamentos interpessoais como fontes de motivao para que os pacientes se
mostrem comprometidos com o tratamento, mesmo que sua evoluo no seja to
promissora.
Retomando as lacunas (mencionadas na introduo) que me acompanharam
profissionalmente e, que contriburam para a estruturao deste doutorado, permito-me
concluir que:
o programa psicoeducativo de abordagem psicodramtica revelou-se
eficiente no trabalho com pacientes com dores crnicas e o follow-up, dois anos depois,
mostrou que os benefcios referidos no final do programa mantiveram-se , superando as
expectativas de follow-up de um ano, realizadas pelos programas baseados na TCC;
a reviso da literatura apontou que embora os profissionais se mostrem
interessados em estimular a adeso, os estudos permanecem discutindo o tema restrito
a medicamentos e, este estudo, evidenciou que mltiplas variveis, fatores e processos
iro interferir no autocuidado e no compromisso com os tratamentos propostos para o
manejo da dor;
167
o resgate da narrativa de dor, sofrimento e repercusses inseridos na
histria de vida do prprio indivduo permitiram que se desvelasse o sentido dela em sua
existncia.
Este estudo transcendeu a investigao de fatores interferentes na adeso aos
tratamentos propostos nas clnicas de dor e, protagonizou minhas inquietudes ao longo
da trajetria profissional. Chegar s consideraes finais dessa investigao respondeu
aos propsitos deste estudo de buscar a construo de conhecimentos e o levantamento
de evidncias que pudessem favorecer a adeso aos tratamentos propostos nos servios
de dor, alm de atender minhas necessidades, como psicloga clnica integrante de uma
equipe interdisciplinar em um ambulatrio de dor.
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177
YARDLEY, L. (Org.) (1997). Material Discourses of Health and Illness. London: Routledge,
p. 1-24; 50-67.




ANEXO A

Protocolo de Avaliao do Impacto da Dor

Dados de Identificao data: / /
Nome:
Idade: Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado civil: Filhos:
Religio:
Escolaridade:
Profisso:

Queixa:

Constituio familiar famlia de origem e atual:

Histria de vida (conquistas, perdas e fracassos):
_____________________________________________________________________
Auto Avaliao de Cotidiano:
COTIDIANO ANTES DO ADOECIMENTO DEPOIS DO ADOECIMENTO
Trabalho



Famlia



Sexualidade



Lazer



Vida social



Auto-imagem



Projeto de vida


_____________________________________________________________________






Histria da Molstia Atual :
a) Localizao da dor

b) Descrio: tipo, intensidade, freqncia.
c) H quanto tempo tem dor? Como foi o aparecimento da dor?
d) Como convive com ela?
e) Fatores que aumentam a intensidade da dor.
f) Fatores que diminuem a intensidade da dor.
g) Em momentos de crise de dor, o que costuma fazer? Qual a atitude em relao a si
mesmo e aos outros?
h) Qual a atitude de familiares e/ou amigos mais prximos em relao ao seu
sofrimento e ao tratamento? Como voc gostaria que eles reagissem?
i) H quanto tempo o paciente participa do Servio de Terapia da Dor? Como v o
andamento do seu tratamento (relacionamento com equipe, efeitos da medicao...)?
j) Faz outros tratamentos (fisioteparia, TO...)? Como sente estes procedimentos?
l) quais so suas expectativas em relao ao tratamento atual e prognstico?
m) J fez outros tratamentos para aliviar a dor? Quais? Como foi sua experincia?
n) A que o paciente atribui o aparecimento do seu quadro lgico e/ou doena?
o) O que sabe sobre o seu problema (diagnstico)?
p) J teve outras doenas, cirurgias...? Como costuma reagir a situaes de
adoecimento?
_____________________________________________________________________
Condies Econmicas: recursos que dispe para auto-sustento e manuteno do
tratamento.

Avaliao: Qual recurso de enfrentamento dispe para lidar com a dor e seguir o
tratamento indicado.
_____________________________________________________________________
Conduta:

A entrevista psicolgica o principal recurso para qualificar o sofrimento do
doente. Ela pode ser dirigida, semidirigida ou aberta, dependendo da situao.
Doentes que tem facilidade para se expressar beneficiam-se com a entrevista
aberta, pois ela permite que ele relate sua histria de forma mais fluente e
espontnea. J os indivduos muito ansiosos, desconfiados, inseguros, introvertidos
ou com dificuldades para encadear suas idias, necessitam que o psiclogo faa
perguntas mais simples e dirigidas.
O objetivo central da avaliao psicolgica identificar o foco de sofrimento e
o caminho de acesso aos conflitos intrapsquicos que envolvem a relao entre a
manifestao fsica da doena e a psicodinmica individual. Didaticamente, podem-
se distinguir trs temas mais comuns (Loduca, 1999, 2000):
Existencial. Quando a dor ameaa a identidade e o projeto de vida; o doente
precisa, freqentemente, rever suas prioridades e promover mudanas no seu estilo
de vida.
Circunstancial. Quando a condio de estar com dor (confronto com limites)
e necessidade de seguir tratamento (definio diagnstica, efeitos colaterais de
medicaes e de intervenes teraputicas e dificuldade de comunicao com a
equipe) ameaa a integridade fsica ou psquica do doente.
Pr-existente. Quando a situao de adoecimento exacerba conflitos
emocionais pr-existentes e a dor assume o papel de bode expiatrio, sendo
atribudo a ela a responsabilidade por todos os fracassos na sua vida.
Durante a entrevista, o profissional precisa localizar o significado que a dor
assumiu no cotidiano do doente e identificar o foco de sofrimento emergente. Alguns
pontos, alm dos dados de identificao e scio-demogrficos, merecem
investigao cuidadosa (Loduca, 1998, Straub, 2005).
Auto-imagem. a percepo que o indivduo tem de si mesmo e a viso que
acredita que os outros tenham dele, verifica o grau de auto-estima e conscincia
corporal.
Afetividade. Identificar as emoes que permeiam a relao do doente com
ele mesmo e com aqueles que o cercam. importante avaliar o suporte
psicossocial.
Cognio. Verificar as crenas, expectativas, receios e fantasias que o
doente tem em relao aos seus problemas (identificar elementos estressores).
Quais so suas fontes de motivao, significado de qualidade de vida e a sua prtica
e aplicabilidade. Detectar crenas disfuncionais e pensamentos negativos, como
catastrofizao, vitimizao, culpa, generalizao exagerada e nfase no tema dor.
Avaliar a utilizao de estratgias cognitivas de enfrentamento funcionais, presena
de auto-eficcia, ou seja, crenas na capacidade individual de organizar e executar
as aes necessrias para lidar com situaes potencialmente estressantes (Straub,
2005).
Cotidiano. Avaliar o impacto da dor na vida do doente em diferentes reas
como ambiente familiar, lazer, vida social, vida amorosa, atividade sexual, trabalho e
na sociedade na qual ele est inserido. Procurar quais so as fontes de descarga de
tenso e de prazer e o quanto elas foram prejudicadas pelo quadro lgico.
Histria de Vida. Questionar sobre acontecimentos relevantes positivos e
negativos (moradia, trabalho, vida amorosa, familiar, perdas, preocupaes recentes
e situaes traumticas). Checar o quanto o doente encontra-se realizado ou
frustrado com o curso da sua vida.
Histria do adoecimento atual e experincias passadas. Identificar crises
anteriores e quais recursos o doente disps para lidar com as situaes (ateno
voltada para minimizar a emoo ou buscar solues para o problema) e em qual
proporo os seus esforos foram recompensados. Investigar o ajustamento ao
adoecimento crnico e as expectativas e a adeso ao tratamento. Abordar ainda se
h antecedentes mrbidos pessoais (gerais e psiquitricos) e familiares.
Projeto de Vida. Verificar se o indivduo identifica seus desejos e metas para
a sua vida desvinculadas do papel de doente. Muitos s conseguem aspirar cura
da dor e paralisam outros planos em funo do adoecimento.



ANEXO B

GRUPO DE DOR IOT /HCFMUSP
Data:___/___/_____
HAD

Nome:_________________________________________________________REG:_______________________
Idade:____ Sexo:____ Nasc:____/___/_____ Est. Civ:________Profisso:______________________________
Diagnstico:__________________________________telefone:_______________________________________

Por favor, leia todas as frases. Marque com um X a resposta que melhor corresponder a como voc tem se
sentido na ltima semana.
No preciso ficar pensando muito em cada questo. Vale mais a sua resposta espontnea.

A - Eu me sinto tenso ou contrado
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca

D Eu ainda sinto gosto (satisfao) pelas
mesmas coisas de que costumava gostar
0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes
1 ( ) No tanto quanto antes
2 ( ) S um pouco
3 ( ) J no sinto mais prazer em nada

A Eu sinto um espcie de medo, como se
alguma coisa ruim fosse acontecer
3 ( ) Sim, de um jeito muito forte
2 ( ) Sim, mas no to forte
1 ( ) Um pouco, mas isso no me preocupa
0 ( ) No sinto nada disso

D Dou risada e me divirto quando vejo coisas
engraadas
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Atualmente um pouco menos
2 ( ) Atualmente bem menos
3 ( ) No consigo mais

A Estou com a cabea cheia de
preocupaes
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Raramente

D Eu me sinto alegre
3 ( ) Nunca
2 ( ) Poucas vezes
1 ( ) Muitas vezes
0 ( ) A maior parte do tempo

A Consigo ficar sentado vontade e me
sentir relaxado
0 ( ) Sim, quase sempre
1 ( ) Muitas vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Nunca




D Estou lento (lerdo) para pensar e fazer
as coisas
3 ( ) Quase sempre
2 ( ) Muitas vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca

A Tenho uma sensao ruim de medo (como um
frio na espinha ou um aperto no estmago)
0 ( ) Nunca
1 ( ) De vez em quando
2 ( ) Muitas vezes
3 ( ) Quase sempre

D Eu perdi o interesse em cuidar da minha
aparncia
3 ( ) Completamente
2 ( ) No estou mais me cuidando como eu
deveria
1 ( ) Talvez no tanto quanto antes
0 ( ) Cuido-me do mesmo jeito que antes

A Eu me sinto inquieto, como se eu no
pudesse ficar parado em nenhum lugar
3 ( ) Sim, demais
2 ( ) Bastante
1 ( ) Um pouco
0 ( ) No me sinto assim

D Fico esperando animado s coisas boas que
esto por vir
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Um pouco menos que antes
2 ( ) Bem menos do que antes
3 ( ) Quase nunca

A De repente, tenho a sensao de entrar
em pnico
3 ( ) A quase todo momento
2 ( ) Vrias vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) No sinto isso

D Consigo sentir prazer ao assistir a um bom
programa de TV, de rdio ou quando leio
alguma coisa
0 ( ) Quase sempre
1 ( ) Vrias vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Quase nunca



ANEXO C

DIAGRAMA DA DOR / ESCALA NUMRICA DE DOR

Assinale os locais em que voc sente dor e d um valor de 0 a 10 para a
intensidade da dor, sendo que 0 = sem dor e 10 = dor insuportvel.





DIAGRAMA DA DOR / ESCALA NUMRICA DE DOR

Assinale os locais em que voc sente dor e d um valor de 0 a 10 para a
intensidade da dor, sendo que 0 = sem dor e 10 = dor insuportvel.

ANEXO D

Retrato da Dor

1- Imagine que voc pode dar uma forma para sua dor como ela seria? No existe certo ou
errado. Se preferir feche os olhos por alguns instantes e depois tente desenhar em uma folha de
papel o que voc imaginou.

2- Inqurito:

D um nome para sua dor.

Quantos anos ela tem?

O qu voc sente quando olha para ela?

Como conviver com ela?

Algum ou algo pode ser feito para diminuir a sua dor?

E voc pode fazer alguma coisa?

Teve algum momento na sua vida que tivesse sido igual ou pior do que esta dor? No precisa
estar relacionado com doena, pode ser qualquer coisa que se assemelhe ao seu sofrimento
atual.
ANEXO E


Questionrio de Avaliao do Programa Psicoeducativo


1- O que voc acha que aprendeu com o Programa?


2- Voc acha que ter participado do programa mudou o seu entendimento sobre o
tratamento? Se sim, o que mudou?


3- Diga se voc notou mudanas no seu dia a dia aps o programa


- DOR
( ) entendo mais sobre o meu problema

( ) a minha dor melhorou pois comecei a cuidar melhor de mim

( ) no percebi nenhuma mudana

( ) a minha dor piorou

( ) outra resposta________________________________________________________________

Mudou a freqncia, intensidade ou descrio da dor:__________________________________
Como estava a minha dor antes_____________________________________________________
Como est a minha dor agora_______________________________________________________


- EMOO

( ) percebi que a minha emoo pode interferir na intensidade da minha dor

( ) aprendi como lidar com as minhas emoes

( ) conhecendo mais sobre o meu estresse estou conseguindo fazer mudanas no meu dia a
dia e me sinto melhor (emoo/ dor)

( ) no percebi nenhuma mudana

( ) outra resposta________________________________________________________________

Mudou o meu estado de humor (alegre, triste, preocupado, com raiva, etc.):________________
Como estava a minha emoo antes_________________________________________________
Como est a minha emoo agora___________________________________________________

- LAZER

( ) procuro fazer mais atividades que me dem prazer

( ) evito situaes que podem me aborrecer

( ) no fiz nenhuma mudana

( ) percebo a importncia da distrao mas ainda no consegui aplicar na minha vida

( ) outra resposta________________________________________________________________

Mudou a freqncia, intensidade ou aproveitamento____________________________________
Como estava o lazer antes__________________________________________________________
Como est o lazer agora___________________________________________________________


- RELACIONAMENTOS (famlia/amigos)

( ) vejo melhor as pessoas que fazem com que eu me sinta bem

( ) tenho procurado me aproximar daqueles que gosto

( ) tenho me distanciado das pessoas que me fazem mal

( ) percebo que receber carinho me faz me sentir melhor

( ) tenho conseguido receber mais carinho ou estou sendo capaz de pedi-lo

( ) outra resposta________________________________________________________________

Como estavam os relacionamentos antes:____________________________________________
Como esto agora________________________________________________________________

( ) outra resposta________________________________________________________________


- DIAGNSTICO

( ) entendo mais sobre o meu diagnstico

( ) consegui esclarecer as minhas dvidas sobre o meu problema

( ) compreendo a importncia da medicao

( ) me sinto confuso com a minha situao

( ) no sinto que a equipe est esclarecendo minhas dvidas

( ) no percebi nenhuma mudana

( ) outra resposta________________________________________________________________

Como entendia antes:_____________________________________________________________

Como eu entendo agora:___________________________________________________________


- TRATAMENTO/EQUIPE

( ) percebo que posso contribuir para o meu tratamento

( ) tenho expectativas de melhorar

( ) compreendo a importncia da medicao

( ) me sinto capaz de discutir com a equipe quando no estou percebendo melhora

( )me relaciono bem com a equipe que me atende

( ) confio nos profissionais que me atendem

( ) no sei como melhorar o meu relacionamento com a equipe

( ) outra resposta________________________________________________________________

Como estava expectativa antes:___________________________________________________

Como est agora:_________________________________________________________________


- AUTOCUIDADO

( ) percebo que preciso cuidar mais do meu corpo

( ) percebo que preciso fazer mudanas no dia a dia mas no estou conseguindo

( ) tenho tentado cuidar mais do meu corpo fazendo relaxamento

( ) tenho tentado cuidar mais do meu corpo fazendo exerccios

( )no acho que me cuidando posso melhorar a minha dor

( ) outra resposta________________________________________________________________

Como estava antes:_______________________________________________________________

Como est agora:_________________________________________________________________


-COTIDIANO

( ) percebo que preciso fazer mudanas no dia a dia mas no estou conseguindo

( ) impossvel fazer mudanas no meu cotidiano

( ) no fiz nenhuma mudana

( ) tenho aplicado tudo que aprendo no meu tratamento para lidar com a dor e no
perco a esperana de melhora, apesar de s vezes desanimar, sinto que estou
convivendo melhor com o meu problema

( ) a dor me persegue, nunca avisa quando vai aparecer e atrapalha o meu dia a
dia

( ) outra resposta:_______________________________________________________

- O que mudou:

Como estava antes______________________________________________________

Como est agora________________________________________________________


- TRABALHO

( ) continuo me sentindo criticado por no estar fazendo uma atividade produtiva

( ) estou afastado do trabalho mas tenho procurado fazer alguma atividade que me
faa sentir produtivo

( ) estou trabalhando e procurando respeitar os meus limites

( ) estou trabalhando e no consigo respeitar os meus limites

( ) estou trabalhando e no acho que respeitar os meus limites pode me ajudar no
tratamento

( ) outra resposta:_______________________________________________________

- O que mudou:

Como estava antes______________________________________________________

Como est agora________________________________________________________


- AUTO-ESTIMA

( ) tenho procurado me valorizar mais independente da opinio do outro

( ) no consigo me sentir bem se os meus esforos no forem reconhecidos pelos
outros

( ) mesmo com dor no me deixo abater fao tudo que sempre fiz

( ) sinto que a dor me domina, j no importa quem eu sou, s sei que tenho dor

( ) procuro brigar com a dor mas no vejo mudana

( ) tenho aplicado tudo que aprendo no meu tratamento para lidar com a dor e no
perco a esperana de melhora, apesar de s vezes desanimar, sinto que estou
convivendo melhor com o meu problema

( ) a dor me persegue, nunca avisa quando vai aparecer e atrapalha o meu dia a
dia

( ) outra resposta:______________________________________________________

- O que mudou:

Como estava antes______________________________________________________

Como est agora________________________________________________________







ANEXO F


HOSPITAL DAS CLNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instrues para preenchimento no verso)

__________________________________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE.:............................................................................. .............................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO : M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREO: ................................................................................. N: ........................... APTO: ...........................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE: .......................................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) .................................................................................
2.RESPONSVEL LEGAL: ........................................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.): ............................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO: ....../......./......
ENDEREO:............................................................................................. N:................... APTO: ..........................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ..................................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).............................................................................
___________________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA
TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Dor Crnica: compreenso psicolgica da adeso
interdisciplinar
1. PESQUISADOR: ADRIANNA LODUCA
CARGO/FUNO: Psicloga pesquisadora INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 06/37091-3
UNIDADE DO HCFMUSP: DIVISO DE MEDICINA FSICA DO INSTITUTO DE ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
2. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MNIMO X RISCO MDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como conseqncia imediata ou tardia do estudo)

3.DURAO DA PESQUISA : 12 MESES
____________________________________________________________________
III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
O Senhor (a) est sendo convidado a participar de uma pesquisa que tem o objetivo
de entender mais sobre as dificuldades que os doentes enfrentam para seguir
corretamente o tratamento que a equipe do Grupo de Dor indica. Ns acreditamos
que este estudo poder auxiliar os profissionais da rea da sade a adotarem

tcnicas que respondam melhor as necessidades dos doentes. A investigao ter
duas etapas: participao no Programa Psicoeducativo do Grupo de Dor do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas (12 encontros, uma vez por
semana com duas horas de durao) e uma entrevista individual (de no mximo
duas horas de durao) aps dois anos de trmino do Programa. Na poca da
entrevista ser necessria a utilizao do gravador para garantir que o seu relato
seja escrito com as suas prprias palavras. A sua participao no obrigatria e
caso queira desistir de participar da pesquisa poder faz-lo, a qualquer momento,
sem nenhum prejuzo para o seu tratamento no Ambulatrio de Dor. Esta uma
pesquisa cientfica e, em sua publicao, os seus dados de identificao no sero
divulgados. Caso voc sinta algum desconforto emocional e precise de apoio
psicolgico, pois voc falar sobre questes pessoais (sentimentos, conflitos) ou
precise de esclarecimentos voc receber um nmero de telefone atravs do qual
poder contactar os pesquisadores.
_____________________________________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

1. acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e benefcios relacionados pesquisa,
inclusive para dirimir eventuais dvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto
traga prejuzo continuidade da assistncia.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistncia no HCFMUSP, por eventuais danos sade, decorrentes da pesquisa.
______________________________________________________________________
V. INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS RESPONSVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS E
REAES ADVERSAS.
Adrianna Loduca
Endereo: R. Cardoso de Almeida, 634, 65
Telefone: (11) 3873-7099
_____________________________________________________________________________________________
VI. OBSERVAES COMPLEMENTARES
_____________________________________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto
em participar do presente Protocolo de Pesquisa
So Paulo, de de 2006.

____________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsvel legal


____________________________________________
assinatura do pesquisador (carimbo ou nome legvel)
ANEXO G

Questionrio de Avaliao do Programa Psicoeducativo (aps dois anos)



1- Voc acha que o programa te ajudou a conviver melhor com a dor? Se sim, explique
como. Se no, o que faltou?


2- Contribuies do programa para mudana de viso do tratamento.
Voc acha que depois de dois anos o programa ajudou no seu tratamento? Se sim, o que
mudou? Se no, O que faltou?


- DOR

( ) entendo mais sobre o meu problema

( ) a minha dor melhorou pois comecei a cuidar melhor de mim

( ) no percebi nenhuma mudana

( ) a minha dor piorou

( ) outra resposta___________________________________________________________

Como estava no final do programa (nota 0-10)___________________________________

Como est agora (nota 0 -10)__________________________________________________


-COMPREENSO DO DIAGNSTICO

( ) entendo mais sobre o meu problema

( ) consegui esclarecer as minhas dvidas sobre o meu problema

( ) me sinto confuso com a minha situao

( ) no sinto que a equipe est esclarecendo minhas dvidas

( ) no percebi nenhuma mudana

( ) outra resposta__________________________________________________________

Como entendia no final do programa___________________________________________

Como entendo agora________________________________________________________


-TRATAMENTO E EQUIPE

( ) percebo que posso contribuir para o meu tratamento

( ) tenho expectativas de melhorar

( ) compreendo a importncia da medicao

( ) me sinto capaz de discutir com a equipe quando no estou percebendo melhora

( ) me relaciono bem com a equipe que me atende

( ) confio nos profissionais que me atendem
( ) no sei como melhorar o meu relacionamento com a equipe

( ) outra resposta___________________________________________________________

Como estava a expectativa ao final do Programa_________________________________

Como est agora____________________________________________________________


- SENTIMENTOS E EMOES

( ) percebi que interferem na minha dor

( ) aprendi como lidar com eles

( ) conhecendo mais sobre o meu estresse estou conseguindo fazer mudanas no meu dia a
dia e me sinto melhor (emoo/ dor)

( ) no percebi nenhuma mudana

( ) outra resposta___________________________________________________________

Como se sentia ao final do Programa___________________________________________

Como se sente agora________________________________________________________


- LAZER

( ) procuro atividades que me dem prazer

( ) evito situaes que me aborream

( ) no fiz nenhuma mudana

( ) percebo a importncia da distrao mas ainda no consegui aplicar na minha vida

( ) outra resposta___________________________________________________________

Mudou a freqncia, intensidade ou aproveitamento______________________________

Como estava no final do Programa_____________________________________________

Como est agora____________________________________________________________


-COTIDIANO

( ) estou fazendo mudanas no meu dia-a-dia para diminuir o estresse

( ) percebo que preciso fazer mudanas no dia-a-dia, mas no estou conseguindo

( ) no consigo fazer mudanas

( ) no fiz nenhuma mudana

Como estava no final do Programa_____________________________________

Como est agora____________________________________________________


- AUTOCUIDADO

( ) percebo que preciso cuidar mais do meu corpo

( ) percebo que preciso fazer mudanas no meu autocuidado, mas no estou conseguindo

( ) tenho tentado cuidar mais do meu corpo fazendo relaxamento

( ) tenho tentado cuidar mais do meu corpo fazendo exerccios

( )no acho que me cuidando posso melhorar a minha dor

( ) outra resposta__________________________________________________________

Como estava no final do Programa____________________________________________

Como est agora___________________________________________________________


- TRABALHO

Situao: INSS afastado (desde quando); trabalhando (desde quando);
aposentado (desde quando)____________________________________________

( ) continuo me sentindo criticado por no estar fazendo uma atividade produtiva

( ) estou afastado do trabalho mas tenho procurado fazer alguma atividade que me
faa sentir produtivo

( ) estou trabalhando e procurando respeitar os meus limites

( ) outra resposta:____________________________________________________

Como estava no final do Programa______________________________________

Como est agora_____________________________________________________


- RELACIONAMENTOS (famlia/amigos)

( ) vejo melhor as pessoas que fazem com que eu me sinta bem

( ) tenho procurado me aproximar daqueles que gosto

( ) tenho me distanciado das pessoas que me fazem mal

( ) percebo a importncia do carinho para me sentir melhor

( ) tenho conseguido receber mais carinho ou estou sendo capaz de pedi-lo

( ) outra resposta___________________________________________________________

Como estava ao final do Programa_____________________________________________

Como est agora____________________________________________________________


- AUTO-ESTIMA

( ) tenho procurado me valorizar mais, independente da opinio do outro

( ) no consigo me sentir bem se os meus esforos no forem reconhecidos pelos
outros

( ) mesmo com dor no me deixo abater; fao tudo que sempre fiz

( ) sinto que a dor me domina, j no importa quem eu sou, s sei que tenho dor

( ) procuro brigar com a dor, mas no vejo mudana

( ) tenho aplicado tudo que aprendo no meu tratamento para lidar com a dor e no
perco a esperana de melhora, apesar de s vezes desanimar, sinto que estou
convivendo melhor com o meu problema

( ) a dor me persegue, nunca avisa quando vai aparecer e atrapalha o meu dia-a-
dia

( ) outra resposta:____________________________________________________

Como estava no final do Programa_________________________________________

Como est agora________________________________________________________















ANEXO H

Roteiro para tabulao sobre ciclo de vida

INFNCIA ASSINALAR EXEMPLOS
Clima afetivo
facilitador
Ternura, Amor, Carinho, Apoio, Harmonia
Clima afetivo
inibidor
Hostilidade, Opresso, Cobrana, Tenso,
Brigas, Desamparo, Superproteo

Agresso

Fsica ou Verbal
Educao
Rgida, frouxa, flexvel
Estimulou a competio:o bom ser o melhor /
ensinamentos/ repreenses

Relacionamento
Pais
Funo materna (amor, acolhimento), funo
paterna (proteo, ordem, limites)
Possibilidade de uma pessoa ficar identificada
como a lei
Vnculo entre os pais: unidade funcional-
acordos, coerncias- mensagens claras ;
Desarmnico anulao, contradio das
mensagens
aprovao, reprovao

Relacionamento
Irmos
Simetria, confiana, cimes, inveja, rivalidade,
competir, compartilhar

Comunicao
Afeto
Apego seguro ou inseguro
Alegre, triste , receber e dar

Brincar
Escola
Lembranas positivas, negativas, papel
socializao

Amizade
presente, ausente
facilidade, dificuldade muitos, poucos,
qualidade

Sade Estvel, problemas (agudos, crnicos), crises
Eventos
marcantes
Alegres, tristes, perdas, adoecimentos, situaes
traumticas

Enfrentamento
Tarefas Cuidado, amor, brincar, estudar, amigos, apego
Aprendizados
Percepo de si
Alegre, comunicativo, expansivo, retrado,
sensvel, preocupado, rgido, crtico, impulsivo

Modelo
ADOLESCNCIA ASSINALAR EXEMPLOS
Clima afetivo
facilitador
Ternura, Amor, Carinho, Apoio, Harmonia
Clima afetivo
inibidor
Hostilidade, Opresso, Cobrana, Tenso,
Brigas, Desamparo, Superproteo

Agresso

Fsica ou Verbal
Educao
Rgida, frouxa, flexvel
Estimulou a competio:o bom ser o melhor /
ensinamentos/ repreenses

Relacionamento
Pais
Oposio, submisso, rebeldia
Relacionamento
Irmos
Simetria, confiana, cimes, inveja, rivalidade,
competir, compartilhar

Comunicao
Afeto
Sexualidade
Escola
Lembranas positivas, negativas, papel
(estudioso, bagunceiro)
socializao

Amizade
Grupos
presente, ausente
facilidade, dificuldade muitos, poucos,
qualidade

Sade Estvel, problemas (agudos, crnicos), crises
Eventos
marcantes
Alegres, tristes, perdas, adoecimentos, situaes
traumticas

Conflitos
Enfrentamento

Tarefas
Estudo, amigos (grupo), apego, namoro, projeto
de faculdade

Aprendizados
Percepo de si
Alegre, comunicativo, expansivo, retrado,
sensvel, preocupado, rgido, crtico, impulsivo,
atraente

Modelo
Sntese




ADULTO ASSINALAR EXEMPLOS
Trabalho Realizao pessoal, financeira,
Social Status
Relao afetiva
Casamento
Famlia
Filhos
Sexualidade
Comunicao
Afeto
Apego seguro ou inseguro
Alegre, triste , receber e dar

Lazer
Religio
Rede de apoio
presente, ausente
facilidade, dificuldade muitos, poucos,
qualidade

Sade Estvel, problemas (agudos, crnicos), crises
Eventos
marcantes
Alegres, tristes, perdas, adoecimentos,
situaes traumticas

Enfrentamento
Tarefas
Independncia financeira, trabalho,
casamento, filhos

Aprendizados
Percepo de si
Alegre, comunicativo, expansivo, retrado,
sensvel, preocupado, rgido, crtico, impulsivo

Papis
Sntese





ANEXO I
Tabela de avaliao do programa (final do programa)

Tabela 1. Contribuies do programa para mudana de viso do tratamento

Participantes
Voc acha que ter participado do programa mudou o seu
entendimento sobre o tratamento? Se sim, o que mudou?

Alice

Estou procurando contribuir mais para o meu tratamento, pois entendo
mais sobre o meu problema o que me ajuda a conversar com os mdicos.

Bianca

Sim, no meu modo de pensar (eu e dor) j procuro no fazer muita conta
dela.

Carina

Sim. Mudou o modo de encarar o tratamento, com mais sabedoria

Denise

No relacionamento com as pessoas e a famlia.

Elisa

Me fez compreender mais os meus problemas, aceitar, como lidar com
eles.

Fbio

Conseguir viver melhor e entender a limitao. Tenho que conviver e no
culpar o mundo.

Graa

Entendo mais sobre o meu problema, a minha dor melhorou, pois
comecei a cuidar melhor de mim.



Tabela 2. Compreenso da dor





DOR

entendo mais
sobre o meu
problema

a minha
dor
melhorou
pois
comecei
a cuidar
melhor
de mim

no
percebi
nenhuma
mudana

outra
resposta

como
estava
dor
antes

como
est
agora
Alice x x 10 8
Bianca x x pssima mdia
Carina x insuportvel controlada
Denise x x no mximo melhorou
Elisa x Dor varivel Pior melhorou
Fbio x 10 10
Graa x x 10 5/6



Diagnstico Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
entendo mais sobre o meu
problema
x x x x x
consegui esclarecer as
minhas dvidas sobre o
meu problema
x x x x X x x
me sinto confuso com a
minha situao
x X
no sinto que a equipe est
esclarecendo minhas
dvidas
x
no percebi nenhuma
mudana

outra resposta

como entendia antes
esperana
de voltar a
vida de
antes
(trabalho)
pouco
remdio era
milagre
no sabia o
nome da
doena
no queria
aceitar

no seria
possvel relaxar
e me desligar
da dor
como entendo agora
aprender a
conviver
com o
problema
bastante
a medicao
ajuda
entendo e
sei o que
como lidar
com os
meus
problemas

h outras
formas de
ajudar no
tratamento





Tratamento/equipe Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
percebo que posso
contribuir para o meu
tratamento
x x x x x x
tenho expectativas de
melhorar
x x x x
compreendo a importncia
da medicao
x x x x x x x
me sinto capaz de discutir
com a equipe quando no
estou percebendo melhora
x x x x x
me relaciono bem com a
equipe que me atende
x x x x x x
confio nos profissionais que
me atendem
x X x x x x x
no sei como melhorar o
meu relacionamento com a
equipe
x
como estava a expectativa
antes
sem
expectati-
vas
boa
no
suportava
falar do
meu
problema
achava que
no ia
melhorar
pssima
sem
expectativa
pequena



como est agora




acredito
que
possvel
melhorar
tima boa

animada com
o tratamento
alcancei
alguns
objetivos:
diminuiu a
dor e
estava
menos
triste
boa
percebi que
podia contribuir,
tinha expectativa
de melhorar


Tabela 3. Compreenso do diagnstico
Tabela 4. Expectativas quanto ao tratamento e relacionamento com a equipe




Sentimentos e
Emoes






percebi que interferem
na minha dor



aprendi a
lidar com
eles
conhecendo
mais sobre o
meu estresse...
conseguindo
fazer mudanas
no meu dia a
dia e me sinto
melhor



como se sentia
antes



como se
sente
agora
Alice

x x

muito triste

mais animada
Bianca

x x x

muito triste

mais animada
Carina

x x

muito triste

estvel
Denise

x x x
com
raiva
mais feliz
Elisa
x x mais
desanimada
menos
desanimada
Fbio

x x
com
raiva
menos irritado
Graa

x x x
muito triste mais animada




Tabela 6. Lazer



Lazer
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
procuro atividades que me dem
prazer
x x x x x x
evito situaes que me
aborream
x x x x x
no fiz nenhuma mudana

percebo a importncia da
distrao mas ainda no
consegui aplicar na minha vida
x


outra resposta

tenho
colocado
limite

mudou freqncia, intensidade
ou aproveitamento
aproveitamento
como estava antes
queria me
esconder
no fazia
nada
que desse
prazer
no
estava
apta a
nenhuma
atividade
no
existia
lazer
fazia
muitas
atividades
zero
no conseguia
fazer nada
(cansao
e dor)
como est agora
vou
participar
de um
coral
mdio,
tenho
tentado
mudar
sinto-me
mais
vontade
divirto-me
e tenho
prazer
com mais
controle
com o que
fao
tenho
procurado
fazer
alguma
coisa
melhorou,
autocontrole
e aproveito
melhor o lazer








Tabela 5. Interferncia dos sentimentos e emoes na dor
Tabela 7. Cotidiano









Autocuidado
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
percebo que preciso cuidar
mais do meu corpo
X x x x x x
percebo que preciso fazer
mudanas no meu auto-
cuidado mas no estou
conseguindo
X x x x x
tenho tentado cuidar mais
do meu corpo fazendo
relaxamento
X x X x x x
tenho tentado cuidar mais
do meu corpo fazendo
exerccios
x
no acho que me cuidando
posso melhorar a minha dor

outra resposta

como estava antes
deixado
me
afundar
ruim
no ligava
pra mim
no se
cuidava
fazia
tudo
sem
limites
no havia no me cuidava
como est agora
mais
preocupada
com o meu
estado
mdio
estou
gostando
mais de
mim
se
preocupa
com o
corpo e
faz
exerccios
fao as
ativida-
des de
casa
com
limite
me cuido
mais
tenho includo o
autocuidado











Cotidiano
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
estou fazendo mudanas no meu dia a dia
para diminuir estresse
x x x x
percebo que preciso fazer mudanas no dia a
dia mas no estou conseguindo
x x x

como estava antes


-

mdio
achava
impossvel
mudar
pssimo
muito
emotiva
insu-
portvel
a dor no
passava

como est agora


-

mdio
mais
flexvel
est bem
tentando
ser
menos
emotiva
bom
perodos
de
melhora
maiores
Tabela 8. Autocuidado


Trabalho
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
continuo me sentindo
criticado por no estar
fazendo uma atividade
produtiva

x



x

estou afastado do trabalho
mas tenho procurado fazer
alguma atividade que me
faa sentir produtivo

x

x

x
estou trabalhando e
procurando respeitar os
meus limites
x x
como estava antes



afas-
tada
tabalhan-
do,
pssimo
trabalhan-
do, me
preocupa-
va com que
os outros
achavam
de mim
afastada
afasta-
da,
achava
que
tinha
que
aprovei-
tar tudo
que
apare-
cia
afasta-
do
afastada, aceitava
crticas sem contestar
como est agora




afas-
tada
trabalhan-
do,
bom
afastada,
respeito
os meus
limites e a
minha
opinio
que vale
afastada
afasta-
da,
aceitan
do mais
os
meus
limites
afasta-
do
afastada, fao atividades
respeitando os meus limites
e
sem me
preocupar
com o outros


Tabela 10. Relacionamentos interpessoais


Relacionamento
(famlia/amigos)
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
vejo melhor as pessoas que
fazem com que eu me sinta bem
x x x x x
tenho procurado me aproximar
daqueles que gosto
x x x x
tenho me distanciado das
pessoas que me fazem mal
x x x x x x
percebo a importncia do carinho
para me sentir melhor
x x x x
tenho conseguido mais carinho
ou estou sendo capaz de pedi-lo
x x
outra resposta


carinho
mais difcil
me relaciono
melhor com todos
aps aprender a
conviver com a
dor

como estava antes
medo de
receber
um no ou
ferir as
pessoas

conflito
com
marido
e
filhos

ruim, s
gostava
de ficar
sozinha
agres-
siva,
afasta-
va os
outros
difcil
receber
carinho,
problema
familiar
evitava falar dos
meus problemas
me sentia s,
sem amigos e
em conflito
com marido
e filhos
como est agora
agora eu
estou em
primeiro
lugar
crticas,
mas eu
em
primeiro
lugar
gosto do
contato
com
outras
pessoas


melhor
consigo
me expor
para os
outros
me relaciono
melhor com os
outros
sinto que
posso ter
novas amiza-
des e valorizo
mais a famlia


Tabela 9. Trabalho


Auto-estima
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
tenho procurado me valorizar
mais independente da opinio
do outro
x x x x x x x
no consigo me sentir bem se
os meus esforos no forem
reconhecidos pelos outros

mesmo com dor no me deixo
abater fao tudo que sempre
fiz
x x x
sinto que a dor me domina, j
no me importa quem eu sou,
s sei que tenho dor
x
procuro brigar com a dor mas
no vejo mudana
x

x

tenho aplicado tudo que
aprendo no meu tratamento
para lidar com a dor e no
perco a esperana de
melhora, apesar de s vezes
desanimar, sinto que estou
convivendo melhor com o meu
problema

x

x

x


x

x


a dor me persegue, nunca
avisa quando vai aparecer e
atrapalha o meu dia a dia

x

x


x

outra resposta
como estava antes
pensava
em
suicdio
pssima
no me
valorizava
zero
baixa,
ficava
revoltada
zero baixa
como est agora
me cuido
e me sinto
mais viva
melhor
encaro com
mais
determina-
o
muito bem bem
com
limitaes e
esforo
consigo
fazer algo
fao valer mais
a minha opinio



Tabela 12. Padres de convvio com a dor


Padro de
convvio
com a dor
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
incio do
programa

indiferencia-
o
dependncia dependncia dependncia

dependncia/
repulsa
repulsa dependncia
final do
programa
dependncia repulsa integrao repulsa repulsa
repulsa/
integrao
integrao



Prontido
para
mudana
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
incio do
programa

pr
contemplao
contemplao contemplao contemplao contemplao contemplao contemplao
final do
programa
preparao preparao ao preparao preparao preparao ao

Tabela 11. Auto-estima

Tabela 13. Fases de prontido para mudana
ANEXO J
Tabela de avaliao do programa (dois anos depois)
Participantes
Voc acha que, aps dois anos, o programa te ajudou a conviver melhor
com a dor? Se sim, explique como. Se no, o que faltou?

Alice

Sim. As orientaes oferecidas pelo programa me ajudaram a conviver
melhor com a dor. Melhorou minha auto-estima a partir da convivncia com o
grupo.

Bianca

Sim, com certeza. Pois adquiri mais confiana e domnio sobre as coisas.
Carina
Sim, ajudou. Nos momentos mais difceis da minha vida, eu tento aplicar o
que aprendi no programa. A depresso me pega, mas consigo em seguida
me libertar. Eu tinha uma viso teimosa sobre a dor. Hoje, eu entendo que
preciso parar e descansar quando sinto dor.

Denise

Sim. No programa eu tive vrias explicaes de como lidar com a dor.

Elisa

Me fez compreender mais os meus problemas, aceitar, como lidar com eles.

Fbio

Sim. Aprendi a conviver com a dor.

Graa

Entendo mais sobre o meu problema, a minha dor melhorou, pois comecei a
cuidar melhor de mim.



Tabela 1. Contribuies do programa para mudana de viso do tratamento

Participantes
Voc acha que depois de dois anos o programa ajudou no seu
tratamento? Se sim, o que mudou? Se no, o que faltou?

Alice

Antes do programa j buscava tratamento, com o programa me senti mais
fortalecida para buscar ajuda.
Bianca
Sim, mudou muito. Hoje, eu tenho uma viso diferente sobre a dor. Consigo
lidar melhor com ela. Tomo a medicao e no desanimo, tento levar como
rotina.

Carina

Sim, continuo com os mesmos medicamentos e isso prova que eles foram
bons para minha dor.

Denise

Sim, tive mais tolerncia para aguardar o tempo do tratamento que longo.

Elisa

Eu procurei viver melhor, eu dormia muito. Agora no consigo achar que
dormindo vou esquecer tudo o que passei.

Fbio

Sim. Ajudou muito na convivncia com a dor. Antes a dor me deixava pra
baixo. Hoje, ela no consegue fazer com que minha vida pare.

Graa

Sim, estou mais envolvida com o tratamento interdisciplinar. Vejo o corpo
como um todo. Agora eu cuido mais dos meus problemas.
Tabela 2. Compreenso da dor













DOR



entendo
mais
sobre o
meu
problema
a minha dor
melhorou,
pois
comecei a
cuidar
melhor de
mim
no percebi
nenhuma
mudana


outra
resposta




como estava no
final do Programa

(nota 0-10)

como
est
agora

(nota 0-10)

Alice

x 9/10 8

Bianca

x x +ou- 7 4

Carina

x x +ou- 6 8

Denise

x x 5 5

Elisa

x x 5 5

Fbio

x 6/7 6

Graa

x x 8/9
4/5 em alguns
lugares,
2/3 em outros
Diagnstico Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
entendo mais sobre
o meu problema
X X X X X X
consegui esclarecer
as minhas dvidas
sobre o meu
problema
X X X X X X
sinto-me confuso
com a minha
situao
X X X
no sinto que a
equipe est
esclarecendo
minhas dvidas
X X
no percebi
nenhuma mudana

outra resposta

como entendia no
final do programa
no
lembro
dor como
conseqncia
de esforo
exagerado
aprendi
alguns
recursos
para
melhora
bem
com
exerc-
cios
minimi-
zava
-
melhor
entendimento
como entendo agora
sei o que
tenho e
que no
vou mais
voltar ao
normal
da mesma
maneira
controle
emocio-
nal
melhor
ainda
mais
entendo
a
mesma
coisa
melhor
convivncia,
porm no
entendo o
que nem o
porqu
consigo
esclarecer
minhas dvidas
Tabela 3. Compreenso do diagnstico



Tratamento/equipe Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
percebo que posso contribuir
para o meu tratamento
X X X X X X X
tenho expectativas de
melhorar
X X X X X X
compreendo a importncia da
medicao
X X X X X X X
sinto-me capaz de discutir
com a equipe quando no
estou percebendo melhora
X X X X X X
relaciono-me bem com a
equipe que me atende
X X X X X X
confio nos profissionais que
me atendem
X X X X X X X
no sei como melhorar o meu
relacionamento com a equipe

como estava minha
expectativa no final do
programa
sempre
busquei
melhorar
boa tima
anima-
da com
trata-
mento
alcancei
alguns
objetivos
boa
percebia que
podia
contribuir e
tinha
expectativa
de melhorar
como est agora
acredito no
tratamento,
mas medo
de alta
tima boa
medo de
alta e
no ter
para
quem
recorrer
expec-
tativa
maior
de uma
melhora
definiti-
va
expectativa
de melhora
sei que
preciso
da medicao,
discuto e
confio nos
profissionais










Sentimentos e
emoes

percebi que
interferem
na minha dor
aprendi a lidar
com eles
conhecendo
mais sobre o
meu estresse...
consigo fazer
mudanas no
meu dia a dia e
me sinto melhor
como me
sentia
no final do
programa
como me
sinto
agora

Alice

x x
melhor da
depresso
oscilando entre
tristeza e alegria


Bianca

x x x bem triste

Carina

x x x ruim estvel
Denise x + ou - x
muito bem,
animada com
tratamento
desanimada,
sem cho
Elisa x x x
bem,
esclarecida
bem melhor
que antes,
chorava muito

Fbio

x bem estvel
Graa x x x
percebi que
interferiam

estvel

Tabela 5. Interferncia dos sentimentos e emoes na dor
Tabela 4. Expectativas quanto ao tratamento e relacionamento com a equipe
Tabela 6. Lazer









Tabela 7. Cotidiano













Lazer

Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
procuro atividades que me dem prazer X X X X X X
evito situaes que me aborream X X X X X X X
no fiz nenhuma mudana X
percebo a importncia da distrao, mas
ainda no consegui aplicar na minha
vida
X X
outra resposta
mudou freqncia, intensidade ou
aproveitamento
X = X X
como estava no final do programa
entrei no
coral
bem bem bem razovel
identifi-
cando e
realizan-
do
ativida-
des
prazero-
sas
-
como est agora
lazer
ausente
bem bem diminuiu
procuro
me distrair
igual
procuro me
distrair
Cotidiano Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
estou fazendo mudanas no meu
dia a dia para diminuir estresse
X X X X X
percebo que preciso fazer
mudanas no dia a dia, mas no
estou conseguindo
X X

como estava no final do programa

sem
mudanas
bem
atropelava
tudo e todos
bem,
atividades
com prazer
criei
mais
cora-
gem
fiz
mudanas
-

como est agora

sem
mudanas
bem bem
fao por
obrigao
estou
man-
tendo
mudei
para um
stio
tranqilo







Trabalho Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
continuo me sentindo
criticado por no estar
fazendo uma atividade
produtiva
X X
estou afastado do
trabalho, mas tenho
procurado fazer alguma
atividade que me faa
sentir produtivo
X X X
estou trabalhando e
procurando respeitar os
meus limites
X X
como estava no final do
programa
afastada
sem
limites
afastada afastada afastada afastado afastada
como est agora
afastada
por 4 anos
com limites
afastada
por 2 anos
afastada
por mais
de 3 anos
afastada
aposentado
por 2 anos
afastada por
4 anos











Autocuidado

Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
percebo que preciso cuidar mais do
meu corpo
X X X X X X
percebo que preciso fazer
mudanas no meu auto-cuidado,
mas no estou conseguindo
X X X
tenho tentado cuidar mais do meu
corpo fazendo relaxamento
X X X X X X
tenho tentado cuidar mais do meu
corpo fazendo exerccios
X X X X
no acho que me cuidando posso
melhorar a minha dor

outra resposta
como estava no final do programa
aprendi a
realizar
meus
cuidados
de higiene
bom
um pouco
desleixada
bom, pois
caminhava,
fazia
exerccios
e estava
mais
magra
estava
me
cuidan-
do
bom
No
conseguia
fazer
mudanas
como est agora igual bom bem
parei
exerccios,
mas ainda
cuido da
aparncia
conti-
nuo,
mas
menos
motiva-
da
melhor
Me cuido
melhor com
relaxamento e
exerccios
Tabela 8. Autocuidado
Tabela 9. Trabalho
Tabela 10. Relacionamentos interpessoais


Relacionamento
(famlia/amigos)
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
vejo melhor as pessoas
que fazem com que eu
me sinta bem
X X X X X X
tenho procurado me
aproximar daqueles que
gosto
X X X X X X
tenho me distanciado das
pessoas que me fazem
mal
X X X X X X
percebo a importncia do
carinho para me sentir
melhor
X X X X X X X
tenho conseguido mais
carinho ou estou sendo
capaz de pedi-lo
X X
outra resposta
como estava no final de
programa
bom bom
incomoda-
da com
crticas
mais dar e
receber
consegui
expor
melhor
minha
situao
no lembro -
como est agora
bom,
prxima
dos filhos
harmonia
em casa e
preocupa-
o com
pais e
sobrinho
bom clima
de
harmonia
menos dar
e receber
me
relaciono
com mais
pessoas e
me afasto
dos
problemas
bem,
conseguindo
fazer trocas
tenho feito
novas amizades e
estou bem com
meu marido























Auto-estima Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
tenho procurado me
valorizar mais
independente da opinio
do outro
X X X X X X X
no consigo me sentir
bem se os meus esforos
no forem reconhecidos
pelos outros
X
mesmo com dor no me
deixo abater, fao tudo
que sempre fiz
X
X
com limitaes

sinto que a dor me
domina, j no me
importa quem eu sou, s
sei que tenho dor
X
procuro brigar com a dor,
mas no vejo mudana
X
X
em relao
dor

tenho aplicado tudo que
aprendo no meu
tratamento para lidar com
a dor e no perco a
esperana de melhora,
apesar de s vezes
desanimar, sinto que
estou convivendo melhor
com o meu problema
X X X X X
a dor me persegue,
nunca avisa quando vai
aparecer e atrapalha o
meu dia a dia
X X
X
mas no
interrompe

outra resposta
apesar da
dor existir,
hoje tenho
fora para
lutar
contra

como estava no final do
programa
aprendi a me
valorizar
mais,
no pensava
mais em
morrer
bem
aprendi a
me
valorizar
melhor
convi-
vncia
com a
dor
estava
bem,
discutimos
os
problemas
que cada
um se
enqua-
drava
bem (80-90%)
precisava do
reconhecimento
do outro
como est agora
da mesma
maneira,
com altos e
baixos
continuo
me
valorizando
boa
altos e
baixos,
insegu-
ra
sinto-me
forte
bom
(95%)
me valorizo
mais












Tabela 11. Auto-estima
Tabela 12. Padres de convvio com a dor


Padro de
convvio
com a dor
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
final do
programa

dependncia

repulsa integrao repulsa repulsa

repulsa/
integrao

integrao
dois anos
depois
dependncia dependncia integrao dependncia repulsa

repulsa/
integrao

integrao







Prontido
para
mudana
Alice Bianca Carina Denise Elisa Fbio Graa
final do
programa

preparao

preparao ao preparao preparao preparao ao
dois anos
depois
preparao preparao

ao/
manuteno

preparao preparao ao

ao/
manuteno

























Tabela 13. Fases de prontido para mudana
ANEXO K



Como est a sua vida depois que terminou o programa?
Auto-estima ( me valorizo mais, sinto-me inseguro, considero-me forte, me acho frgil, etc)
Sentimentos e emoes (alegre, triste, agitado, tenso, ansioso, preocupado, carinhoso, irritado,
etc.)

Lazer (tenho procurado me distrair, no tenho tempo para lazer, no tenho disposio, etc.)
Trabalho (voltei a trabalhar e estou bem, voltei a trabalhar mas no estou bem, me sinto pressionado
no trabalho, no estou trabalhando e as pessoas me pressionam, etc.)

Famlia (relacionamentos prximos, distantes, afetuosos ou no, clima de harmonia ou tenso,
problemas familiares, etc.)

Amigos (me aproximei, consigo pedir ajuda sem ficar constrangido, tenho novos amigos, descobri que
os amigos no eram sinceros, estou satisfeito com as pessoas que me relaciono, etc)

Autocuidado (tenho conseguido cuidar melhor do meu corpo, tenho dificuldade para me cuidar pois
:no tenho vontade, no tenho tempo, as pessoas me criticam...etc), escrever cuidados que tem tido)


Cotidiano (rimo de vida e atividades, est satisfeito ou no?)
Projeto de vida (no final do programa e hoje)
Situaes boas (eventos importantes positivos que aconteceram aps o programa)
Situaes ruins (eventos importantes negativos que aconteceram aps o programa)
Tratamento (o que est fazendo e o quanto tem ajudado ou no, relacionamento com a equipe, etc., )


Dor (nota da dor hoje e na ltima semana, convvio com ela, est conseguindo ter controle, a dor o
domina, etc)

Motivao (o que voc acha que te motiva hoje na vida e no tratamento)
Outras respostas