Cmo citar este artculo: Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC.

La Gua Espa nola de la

EPOC (GESEPOC) Arch Bronconeumol. 2011. doi:10.1016/j.arbres.2011.05.008
ARTICLE IN PRESS
G Model
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Arch Bronconeumol. 2011;xxx(xx):xxxxxx
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Editorial
Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espa nola
de la EPOC (GESEPOC)
Moving Towards a NewFocus on COPD. The Spanish COPD Guidelines (GESEPOC)
Grupo de trabajo de GESEPOC
El pasado 6 de octubre de 2009 fue un da importante para la
lucha contra la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
En esta fecha se present la Estrategia en EPOC del Sistema Nacio-
nal de Salud (SNS), aprobada el 3 de junio de 2009 por el Consejo
Interterritorial del SNS
1
. Todas las sociedades cientcas implica-
das, las asociaciones de pacientes y las administraciones central y
autonmicas formaban una alianza para impulsar la asistencia e
investigacin en EPOC. Algunas cosas han cambiado desde enton-
ces, pues contamos con una nueva ley antitabaco y con planes de
actuacin frente a la EPOC en diversas comunidades autnomas.
Otra de las consecuencias de la Estrategia fue el impulso a desarro-
llar una gua clnica interdisciplinar de tratamiento de la EPOC, en
la que participaran todos los agentes integrantes de la Estrategia.
La SEPAR acept el reto y tom la iniciativa de convocar a las diver-
sas sociedades para la elaboracin de la Gua Espa nola de la EPOC
(GESEPOC).
GESEPOC cuenta con tres reas de actuacin:

Cientco-mdica, encargada de elaborar una normativa diri-

gida al diagnstico y tratamiento de la enfermedad adaptada a
todos los colectivos implicados. El documento ser estructurado
a partir de la evidencia cientca y contar con recomendaciones
explcitas que faciliten su implementacin nal, de acuerdo a los
estndares de calidad asistencial
2
.

Pacientes. Se recogern las inquietudes y necesidades de las per-

sonas con EPOC y habr una participacin activa de pacientes en
la elaboracin y la redaccin de la gua. Adems se propondrn
estrategias formativas y de promocin del auocuidado
3
y se ela-
borarn materiales de informacin para los pacientes afectados
por la enfermedad.

Difusin-comunicacin, encargada de la elaboracin de los mate-

riales promocionales, comunicados de prensa y relaciones con
agentes sociales y econmicos para dar a conocer la realidad de
la EPOC y las personas que la padecen.
La SEPAR, junto a otras sociedades cientcas anes, ha ela-
borado normativas de tratamiento de la EPOC que han sido de
referencia en Espa na
4,5
. En esta lnea, se trata de actualizar los
contenidos en base a la multitud de avances que han surgido en
Correo electrnico: marcm@separ.es
los ltimos a nos. El avance ms fundamental es la aproximacin
al paciente basada en fenotipos, denominacin que en los ltimos
a nos ha tomadocada vez ms relieve para referirse a formas clnicas
de los pacientes con EPOC
6,7
. Un grupo de expertos internacional
ha denido fenotipo como aquellos atributos de la enfermedad
que solos o combinados describen las diferencias entre indivi-
duos con EPOC en relacin a parmetros que tienen signicado
clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velo-
cidad de progresin de la enfermedad, o muerte)
6
. Por tanto, el
fenotipo debera ser capaz de clasicar a los pacientes en subgru-
pos con valor pronstico y que permitan determinar la terapia ms
adecuada para lograr mejores resultados desde un punto de vista
clnico
6,8
.
Existen mltiples estudios que intentan identicar y cuanticar
la prevalencia de los diferentes fenotipos de la EPOC
9,10
, utili-
zando poblaciones de origen, gravedad y caractersticas diversas.
No existe consenso en el nmero y en la denicin de los diversos
fenotipos, perodebeexistir unpuntointermedioentrelasimplica-
cinexcesiva del trminoEPOC, comodenicinque engloba a todo
el espectro de pacientes con obstruccin no completamente rever-
sible al ujo areo, y la complejidad de considerar a cada paciente
de modo individual como una enfermedad hurfana
11
. Este punto
intermediopasa por la identicacinydescripcinde algunos feno-
tipos que tengan inters no slo biolgico o epidemiolgico, sino
tambin pronstico y sobre todo teraputico. Del anlisis de estos
estudios surgi la propuesta de denir tres fenotipos distintos con
repercusin clnica, pronstica y teraputica:

Ensema-hiperinsuado.

Overlap o mixto EPOC-asma.

Agudizador.
El fenotipo ensema se caracteriza por la destruccin parenqui-
matosa, el atrapamiento areo, la disnea y la tendencia a un bajo
ndice de masa corporal
12,13
. El fenotipo EPOC-asma se caracteriza
por una obstruccin no completamente reversible al ujo areo
acompa nada de sntomas osignos de una reversibilidadaumentada
de la obstruccin
14
y puede incluir a individuos asmticos fumado-
res, asmticos de larga evolucin que desarrollan obstruccin no
completamente reversible al ujo areo y no fumadores que des-
arrollan obstruccin crnica al ujo areo. Los fumadores con asma
0300-2896/$ see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.arbres.2011.05.008
Cmo citar este artculo: Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espa nola de la
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tienen rasgos que asemejan la EPOC, con una menor frecuencia de
inamacin eosinoflica y una mayor probabilidad de neutrolia en
las vas areas
15,16
. El fenotipo agudizador es el que presentan los
pacientes que presentan dos o ms exacerbaciones al a no
17,18
.
Se han denido otros posibles fenotipos, pero su trascendencia
a la hora de dirigir el tratamiento no est establecida. As, el lla-
mado declinador rpido (del ingls fast decliner) sera el paciente
que experimenta una cada de su funcin pulmonar, expresada por
el FEV
1
, ms rpida que el promedio
19
. El problema prctico es que
es imposible identicar este fenotipo sin un seguimiento estricto
de la funcin pulmonar durante al menos dos a nos; por otra parte,
tampoco se ha identicado ningn tratamiento especco para este
tipo de pacientes. Otro posible fenotipo sera la bronquitis crnica,
denida como tos y expectoracin durante al menos tres meses al
a no endos a nos consecutivos. Este fenotipo se suele asociar a enfer-
medad de la va area, que puede visualizarse por TACAR
12,20
. No
obstante, la bronquitis crnica puede acompa nar a cualquiera de
los tres fenotipos se nalados anteriormente, por lo que preferimos
describirla como un factor modicador en cualquiera de los tres
fenotipos principales. Tambin el llamado fenotipo sistmico o
con comorbilidad cardiovascular o metablica signicativa ha sido
descrito recientemente
21
, pero la comorbilidad se debe considerar
como una caracterstica que se debe tener siempre en cuenta y que
puede acompa nar o complicar a cualquiera de los tres fenotipos
bsicos. Por ltimo, un fenotipo especial es el ensema por dcit
de alfa-1-antitripsina, que se caracteriza por un ensema de predo-
minio basal que aparece enedades tempranas de la vida, sobre todo
enfumadores, ytieneunabasegentica
22
. Por suescasaprevalencia
preferimos considerarlo aparte de la clasicacin general.
La importancia de establecer estos fenotipos es que el trata-
miento se va a dirigir inicialmente por las caractersticas propias
de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado
del tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin
10,23
, que ser
modulado por la gravedad. Otra caracterstica de la gua es que
contempla no slo el incremento del tratamiento de acuerdo a la
gravedad, sino tambin su posible reduccin de acuerdo a la mejo-
ra sostenida de los sntomas. La evaluacin de la gravedad tambin
se ha actualizado con la incorporacin de las escalas multidimen-
sionales. La gravedad de la obstruccin, medida por el FEV
1
, es
fundamental, pero no suciente. ndices multidimensionales, como
el BODE
24
, han demostrado un excelente valor pronstico. Cuando
la prueba de caminar 6 min no se puede realizar de manera habi-
tual, la incorporacin en el ndice de la frecuencia de agudizaciones
en lugar del ejercicio (ndice BODEx) ofrece unas propiedades
pronsticas similares
25
. El ndice HADO puede ser una excelente
alternativa en pacientes con un FEV
1
>50%
26
, pero en estos pacien-
tes la supervivencia es mayor y es menos necesario un ndice
pronstico.
Somos conscientes que este enfoque supone un cambio signi-
cativo en el tratamiento de la EPOC, desde un acercamiento cen-
trado en la gravedad de la obstruccin a un enfoque personalizado
centrado en las caractersticas clnicas. Paralelamente a este enfo-
que clnico, GESEPOC quiere resaltar el papel crucial del paciente y
de sus cuidadores en la mejora de los resultados del proceso asis-
tencial. Como en todas las enfermedades crnicas, el autocuidado
es un elemento insustituible. Para alcanzar los mejores resultados
posibles es preciso mejorar las competencias y habilidades ensalud
de los pacientes y de los cuidadores
27
. Algunas estrategias con-
cretas, como los planes de accin personalizados, la actuacin del
paciente experto o las visitas grupales pueden ser tiles
28,29
.
Un cambio de esta magnitud requiere las aportaciones, las opi-
niones y nalmente el consenso de un nmero importante de
profesionales relacionados con la EPOC y de los propios pacien-
tes, que participan desde el inicio en la elaboracin de la gua. Con
este objetivo se ha realizado una encuesta a travs del Observa-
torio EPOC de SEPAR, seguida de una reunin presencial a la que
acudieron cerca de cien profesionales de las distintas sociedades
cientcas participantes enGESEPOC, enlacual sealcanzunampl-
simo grado de acuerdo con estas nuevas directivas.
GESEPOC (www.gesepoc.com) nace con voluntad de continui-
dad, de explorar nuevas plataformas de comunicacin con los
mdicos, los pacientes, los medios de comunicacin y las autori-
dades sanitarias, y apuesta por la evaluacin de su implementacin
y de su impacto en el tratamiento de la EPOC. De esta manera
debe contribuir a optimizar el tratamiento de los pacientes con
EPOC, sin olvidar el papel que puede desempe nar en la difusin
del conocimiento de esta enfermedad entre la poblacin general y
los estamentos polticos.
Organizacin de GESEPOC
Coordinador: Marc Miravitlles, Sociedad Espa nola de Neu-
mologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Integrantes del grupo de
trabajo: Myriam Calle y Juan Jos Soler-Catalu na (SEPAR). Joan B.
Soriano (SEPAR-epidemiologa). Julio Ancochea, coordinador cien-
tco de la Estrategia en EPOC del SNS. Joan Escarrabill, Director
del Pla Director de les Malalties de lAparell Respiratori (PDMAR)
del Departament de Salut (Barcelona). Pere Almagro, Sociedad
Espa nola de Medicina Interna (SEMI). Daniel Lpez (SEPAR-
Fisioterapia). Ester Marco, Sociedad Espa nola de Rehabilitacin y
Medicina Fsica y Sociedad de Rehabilitacin Cardio-Respiratoria
(SERMEF/SORECAR). Juan Antonio Riesco, Comit Nacional de Pre-
vencin del Tabaquismo (CNPT). Jos Antonio Quintano, Sociedad
Espa noladeMdicos deAtencinPrimaria(SEMERGEN), JuanAnto-
nioTrigueros, SociedadEspa nola de Mdicos Generales y de Familia
(SEMG). Jess Molina, Sociedad Espa nola de Medicina de Familia y
Comunitaria (semFYC) y Sociedad de Respiratorio en Atencin Pri-
maria (GRAP). Merc Marzo (semFYC-Metodologa). Pascual Pi nera
y Adolfo Simn, Sociedad Espa nola de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES). Antonia Cachinero (SEPAR-Enfermeria).
Mara Dolors Navarro, Foro Espa nol de Pacientes (FEP). Montse
Llamas (UOC-AlaOeste-comunicacin).
GESEPOC cuenta como socios estratgicos con Almirall,
AstraZeneca, Boehringer Ingelheim-Pzer, Faes Farma, Grupo
Ferrer, Bayer Schering, GlaxoSmithKline, Novartis y Nycomed-
Merck Sharp & Dhome. Como colaboradores, con Chiesi, Esteve
Teijin y Grupo Uriach Pharma.
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