DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

DEL DOLOR
Dr. Jorge Dagnino Sepulveda
Profesor Adjunto de Anestesiologa
Departamento de Anestesiologa
Pontificia Universidad Catlica

Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la
experiencia personal; tiene mltiples causas,diversas caractersticas anatmicas y
fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y
culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en
relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la
comunicacin y comparacin de resultados. La International Association for the
Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y
emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos
dedicho dao".

Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia
individual, una sensacin, evoca una emocin y esta es desagradable.
Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o
eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas
refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin
embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay
manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular efectivo. Otra manera
de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo
que el paciente dice que es".

Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha
desarrollado una taxonoma del dolor.
Algunas otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje
comn entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor y que
vale la pena incluir en este captulo introductorio para evitar confusiones y
repeticiones.



CLASIFICACION
Existe una clasificacin prctica basada en el origen, evolucin y mecanismos. El
dolor puede ser agudo o crnico, neoplsico y no neoplsico. Esta divisin tiene
obvias implicancias en torno a la etiologa, mecanismos, fisiopatologa,
sintomatologa y funcin biolgica. Sin embargo, quizs de mayor importancia
son las implicancias de tipo diagnstico y teraputico.
Dolor agudo. Aquel causado por estmulos nocivos desencadenadospor heridas o
enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin
puede deberse a una funcin anormalde msculos o vsceras que no
necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra
hacerlo. Si bien los factores psicolgicos tienen una importantsima influencia en
la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones ste no
obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor
crnico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo
asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En
algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un dao mayor o
ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede
ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se manifiestan
con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.
Dolor crnico. La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas
condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor
crnico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes
despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para
que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa
dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos,
psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un costo
social enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una
enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s
mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las
respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticosdel dolor
agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi
continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de
ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los
pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinacin muscular,
osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar
a una alteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca
basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se
observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin.
Con frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber
depresin, confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta
inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias
fsicas y psicolgicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en
prcticamente todos los pacientes con dolor crnico. Es obvio entonces que no se
puede hablar de dolor crnico benigno, en contra posicin al dolor asociado a
cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico no oncolgico y dolor
crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico,
neurognico/neuroptico y/o psicognico:
-Dolor somtico es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente daino
para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera
incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o
sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somtico
propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o articulaciones, y
de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una
vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene
grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, encambio, es
frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun rea cutnea que tiene
la misma inervacin. Por ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio
activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos
medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma neurona que
recibe los estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al
hombro y brazo izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede
evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares
segmentarias y cambios posturales.
- Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas
nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un
estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales
para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales
o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una
sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta
exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia).
Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una
hipersensibilidad alterada.
- Dolor psicognico ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos
como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de
su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es
la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado
psicolgico.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1) Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. En Bonica JJ. Themanagement
of pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger.1990: 18-27.

2) Bonica JJ, Procacci P. General considerations of acute pain. Ibid pp 159-179.

3) Bonica JJ. General considerations of chronic pain. Ibid. pp180-196.

4) International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy.
Classification of Chronic Pain. Pain 1986; 3 :S3-S12 y S216-S221.

5) Maciewicz R, Martin JB. Pain: pathophysiology and management.En Wilson
JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, MartinJB, Fauci AS, Root RK
(Eds) Principles of Internal Medicine. 12thedition. McGraw-Hill, New
York,1991.