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PROYECTO: ___________
RED: ______________
CONSECUTIVO #: _____________
M F
EDAD DA AO
M F
(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Debo adjuntar fotocopias legibles de las cdulas de identidad, tarjeta de identificacin de menores (TIM) y constancia de
nacimiento de cada uno de los miembros del grupo familiar, incluyendo al solicitante.
FONDO NACIONAL DE BECAS
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA DGB-001
3. Adjunto todos los documentos de identificacin, matrcula, ingresos del grupo familiar, condiciones familiares u otros que sean requeridos
para la valoracin de la solicitud de beca.
LEO LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES:
Es deber de todo solicitante y encargado conocer el reglamento a la Ley 7658 de Creacin del Fondo Nacional de Becas.
La informacin ser verificada por FONABE, por medio de visitas domiciliarias, entrevistas, coordinacin interinstitucional e
informacin de la comunidad; o cualquier otro medio que considere necesario TRABAJO SOCIAL del FONABE.
NO SE TRAMITARN SOLICITUDES INCOMPLETAS NI FUERA DE LOS PERODOS ESTABLECIDOS PARA SU PRESENTACIN.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES ACERCA DEL TRMITE DE SOLICITUD DE BECA:
Este Formulario de Solicitud de Beca ha sido diseado para obtener la informacin requerida por parte del FONDO NACIONAL BECAS
(FONABE) acerca de diversas condiciones personales, acadmicas y familiares del solicitante a beca. Esta informacin permitir al FONABE
determinar si el solicitante califica o no para la beca.
La informacin y documentacin que aporta el solicitante es ESTRICTAMENTE confidencial y forma parte del expediente que mantendr en
custodia el Centro Educativo o el FONABE.
La asignacin de la beca queda sujeta a los criterios de seleccin y la disponibilidad presupuestaria del FONABE.
1.Contesto todas las preguntas de esta solicitud, en forma clara, completa y veraz. Cualquier dato falso que brinde o informacin que omita
invalida la solicitud y ser sancionado segn estipulaciones reglamentarias.
2. Debo contestar todas las preguntas que se encuentran en cada uno de los apartados de la solicitud. Debo utilizar bolgrafo.
(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)
SEGUNDO APELLIDO NOMBRE PRIMER APELLIDO
1. DATOS DEL SOLICITANTE
GENERO
FECHA DE NACIMIENTO: MES
NACIONALIDAD FECHA EXPEDICIN NMERO DE CDULA
2. DATOS DEL ENCARGADO DEL SOLICITANTE
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE VENCIMIENTO
POBLADO
3. DIRECCIN DEL GRUPO FAMILIAR
TELFONO CELULAR TELFONO DOMICILIAR
CORREO ELECTRNICO
PROVINCIA CANTN DISTRITO
CDIGO FORMULARIO DGB-001
GENERO
NACIONALIDAD NMERO DE CDULA FECHA EXPEDICIN FECHA DE VENCIMIENTO
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
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TCNICO DIPLOMADO
SEDE
NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO
NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO
FONDO NACIONAL DE BECAS
1. Para solicitar BECA es REQUISITO ENCONTRARSE MATRICULADO(A) en centros de estudio de educacin primaria,
secundaria, tcnica, parauniversitaria o universitaria del sistema educativo costarricense. Adems, mantener un buen
rendimiento acadmico y demostrar condiciones escasos recursos econmicos y vulnerabilidad educativa.
2. Los postulantes matriculados en centros de educacin secundaria pueden optar para una beca FONABE nicamente si
presentan alguna condicin especial que los ubique como posible beneficiario para Proyectos Especficos.
Estas becas son: Adolescentes Madres y Padres; Menores en Riesgo Social; Menores Trabajadores; Estudiantes con
Necesidades Educativas Especiales Asociadas a Discapacidad; Poblacin Indgena y Estudiantes matriculados en Programas
de Educacin Abierta (Educacin Primaria para Adultos, Nuevas Oportunidades, CINDEAS, Bachillerato por Madurez).
1. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE MATRICULADO EN PROGRAMAS DE EDUCACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Debo adjuntar a la solcitud de beca la constancia de matrcula del Centro de Educativo o bien, solicitar a la institucin
educativa que complete la siguiente informacin.
II. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE
CDIGO FORMULARIO DGB-001
TELFONO DEL CE CARRERA
GRADO ACADMICO:
2. ESTE ESPACIO DEBE COMPLETARSE NICAMENTE: SI EL SOLICITANTE OPTA POR UNA BECA PARA CURSAR UNA CARRERA TCNICA,
PARAUNIVERSITARIA O UNIVERSITARIA. NOTA: DEBE ADJUNTAR
FORMULARIO DGB-058 ANEXO POSTSECUNDARIA
BACHILLERATO LICENCIATURA
SELLO DEL CENTRO EDUCATIVO
GRADO DIRECCIN REGIONAL CICUITO ESCOLAR NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
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# CDULA NACIONALIDAD NOMBRE APELLIDO 1 APELLIDO 2 EDAD PARENTESCO
ESTUDIA
SI NO
BECA
SI NO
ESCOLARIDAD OCUPACIN
INGRESO
MENSUAL
1 SOLICITANTE
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TOTAL DE INGRESOS
OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
Prstamo CONAPE: SI NO
Ayuda econmica de familiares y particulares u otras ayudas
Pensin voluntaria
Ingresos por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehculos, entre otros
Debo considerar lo siguiente:
a) Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el estudiante en su hogar. Debo anotar a TODOS.
b) Parentesco:grado de consanguineidad con el solicitante.Ej: madre, padre, hermano(a), primo(a), to(a), sobrino(a), entre otros.
c) Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unin libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a.
d) Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta.
e) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, alquileres, entre otros.
f) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO BRUTO (SIN REBAJOS).
RECUERDO: Debo adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos por cada uno de los miembros del grupo familliar.
III. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTE
FONDO NACIONAL DE BECAS
CDIGO FORMULARIO DGB-001
Lleno el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debo iniciar con los datos del solicitante.
Ayudas en especie: Especifique:
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
1. El solicitante es el jefe de familia? SI NO
2. El solicitante se encuentra laborando remuneradamente? SI NO
3. La condicin laboral del solicitante es: ASALARIADO PENSIONADO
CUENTA
PROPIA
OTRO,
ESPECIFIQUE:
4. La condicin laboral del jefe de familia es: ASALARIADO PENSIONADO
CUENTA
PROPIA
DESEMPLEADO
1. Posee algn miembro del grupo familiar bienes inmuebles? (Casas, lotes, edificios) SI NO
Describa:
SI NO
Describa:
SI NO SI NO SI NO
Propia
hipotecada
Financiamiento bancario Bueno Agua potable
Propia sin
hipoteca
Bono de la vivienda Regular Electricidad
Alquilada Donacin Malo Telfono fijo
Prestada
Otorgada por el IMAS o
INVU
Precario Telfono celular
Donada Recursos propios Hacinamiento Internet
Ubicada en
precario
TV por cable o
satlite
Otro
Alumbrado
pblico
Recoleccin de
basura
Establecimiento
de salud
Centro
Educativo
Vigilancia
privada
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
NOTA: SI MARC NO, PASE A LA
PREGUNTA 4 DE ESTE APARTADO
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
TENENCIA ADQUISICIN ESTADO SERVICIOS
2. Posee algn miembro del grupo familiar carro o camioneta (pick-up)?
2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR
3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
FONDO NACIONAL DE BECAS
CDIGO FORMULARIO DGB-001
IV. CONDICIONES GENERALES DEL GRUPO FAMILIAR
RECUERDE: Debe responder TODAS las preguntas. De no hacerlo su solicitud no ser tramitada.
La falsedad de la informacin anula esta solicitud.
1. CONDICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
Otros
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
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OTRO,
ESPECIFIQUE:
SI NO
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
NOTA: SI MARC NO, PASE A LA
PREGUNTA 4 DE ESTE APARTADO
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
SERVICIOS
2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR
3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
FONDO NACIONAL DE BECAS
CDIGO FORMULARIO DGB-001
IV. CONDICIONES GENERALES DEL GRUPO FAMILIAR
RECUERDE: Debe responder TODAS las preguntas. De no hacerlo su solicitud no ser tramitada.
La falsedad de la informacin anula esta solicitud.
1. CONDICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
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Bao/servicio sanitario
Servicio sanitario
Cuarto de estudio
independiente
DVD no de computadora
Cocina de lea
Lavadora
Horno microondas
Escritorio o mesa de estudio
Cocina elctrica o de gas
Refrigeradora
Radio o equipo de sonido
Televisor
Computadora
SI NO
Sala
SI NO
Tanque de agua caliente
Ducha
Dormitorios
FONDO NACIONAL DE BECAS
CDIGO FORMULARIO DGB-001
Comedor
Sala de televisin
RECUERDO: Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Debo marcar TODAS las opciones.
APOSENTOS MENAJE
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
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Enfermedades crnicas
Quin?_____________________________
Enfermedades terminales
Quin?_____________________________
_
Condiciones de salud especiales
Cul?____________Quin?____________
___
Hogar jefeado por mujeres
Situacin de desempleo familiar
(principalmente del jefe de familia)
Orfandad del / la solicitante
Bajos e inestables ingresos
Estudiante a cargo de otros miembros
Solicitante jefe de hogar
Discapacidad fsica
Quin?____________________________
Discapacidad cognitiva
Quin?_____________________________
_
Discapacidad auditiva
Quin?_____________________________
_
Discapacidad visual
Quin?_____________________________
_
Discapacidad mltiple
Quin?_____________________________
_
Enfermedades crnicas
Quin?____________________________
CONDICIONES DE SALUD
Privado de libertad
Quin?_____________________________
___
Menor de 18 aos que trabaja
Quin?___________________________
Otro
Especifique:_______________________
PROBLEMAS SOCIALES
Problemas de aprendizaje
Quin? ______________________
Repitencia escolar en estudiantes del
grupo familiar
Extraedad en el/ la estudiante
Presencia de embarazo en adolescente
Quin?___________________________
Abandono infantil
Quin? _________________________
Abuso sexual
Quin?_____________________________
___
Antecedentes de desercin en el grupo
familiar
Desarraigo cultural y geogrfico en el/ la
solicitante
Alcoholismo
Quin? __________________________
Drogadiccin
Quin?_____________________________
___
Agresin intrafamiliar
Quin?_____________________________
___
Estudiantes sin apoyo econmico o
emocional
SI NO SI NO
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
GRUPO FAMILIAR ASPECTOS EDUCATIVOS
SI NO SI NO
FONDO NACIONAL DE BECAS
CDIGO FORMULARIO DGB-001
4. CONDICIONES DE VULNERA BILIDAD DEL GRUPO FAMILIAR
Marque la opcin que corresponde a la situacin que se presenta en el grupo familiar del solicitante.
RECUERDE ADJUNTAR LA DOCUMENTACIN CORRESPONDIENTE QUE CERTIFIQUE LA CONDICIN ANOTADA.
ADEMS, DEBE INDICAR QUIN PRESENTA LA SITUACIN.
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
SI NO
NO
Menos de 15 minutos 15 a 30 minutos 30 minutos a 1 hora
SI NO
SI NO SI NO
En bote o lancha En bicicleta
Entre una hora y menos de dos
horas
Tres horas o ms cunto?
____________________
Cmo se traslada el solicitante al Centro Educativo?
A pie
En bus o buseta de transporte
estudiantil
Entre 30 minutos y menos de una hora
Entre dos horas y menos de tres
horas
Entre 15 y menos de 30 minutos
A caballo Otro. Especifique _______________
En automvil propio
En bus o buseta de transporte
pblico
En bus o buseta privada En moto
Durante el da: Cunto tiempo apoya el estudio de su hijo o hija?
El solicitante tiene apoyo de la madre o figura sustituta: SI
NOTA: SI MARC NO, PASE AL APARTADO:
ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO
SI NO
Menos de 15 minutos
1 a 2 horas
ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO
Por lo general, cunto tarda el solicitante en llegar al centro educativo?
Ms de 2 horas
APOYO DE LA MADRE AL SOLICITANTE
La madre o figura sustituta
actualmente asiste a la universidad
La madre o figura sustituta empez el colegio pero
no lo termin
Desconoce
La madre o figura sustituta termin la escuela
La madre o figura sustituta que a la
universidad pero no concluy
La madre o figura sustituta actualmente asiste a la
escuela
La madre o figura sustituta termin
la universidad
La madre o figura sustituta termin
el colegio
La madre o figura sustituta fue a la escuela pero no
termin
La madre o figura sustituta
actualmente asiste al colegio
La madre o figura sustituta fue a la escuela
Ausencia de la madre o figura sustituta del solicitante SI
CDIGO FORMULARIO DGB-001
FONDO NACIONAL DE BECAS
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SI NO
ESCOLARIDAD DE LA MADRE
Marco SI a la opcin que se ajusta al actual nivel acadmico de la madre o figura sustituta del solicitante a beca. Las otras opciones debo marcar NO
Cul es el nivel de estudios de la madre o figura sustituta del solicitante?
NO
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
SI NO
SI NO
GUA PARA LA IMPRESIN DEL FORMULARIO
1. Verifique que el margen de la Hoja sea: Estrecho 3. Elija la Opcin: Todo el Libro
2. Elija en el men de Opciones: Imprimir 4. Marque: Aceptar
Nombre del encargado del solicitante Cdula Firma
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LA
PRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO Y DAR DERECHO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE
PROCEDAN. ASMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DE
INCUMPLIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.
Firma Cdula Nombre del solicitante
Maleku o Guatuso Huetar
Boruca o Brunca
Refirase en el siguiente espacio a cualquier situacin que usted desea ampliar y que podra servir para justificar su solicitud de
beca:
FONDO NACIONAL DE BECAS
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CDIGO FORMULARIO DGB-001
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
Cabcar Mekatelyo o ingls limonense
PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO
Puede el solicitante hablar un dialecto?
Cul o cules de los siguientes dialectos?
SI NO
Bribr Ngnbe o guaym
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
GUA PARA LA IMPRESIN DEL FORMULARIO
3. Elija la Opcin: Todo el Libro
4. Marque: Aceptar
Firma
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LA
PRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO Y DAR DERECHO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE
PROCEDAN. ASMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DE
INCUMPLIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.
Firma
Refirase en el siguiente espacio a cualquier situacin que usted desea ampliar y que podra servir para justificar su solicitud de
beca:
FONDO NACIONAL DE BECAS
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CDIGO FORMULARIO DGB-001
Marco SI NO a cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO
Puede el solicitante hablar un dialecto?
SI NO
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010