UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA
Facultad de Enfermera
Escuela de Sanidad Naval Programa de
Enfermera Profesional
CASO CLNICO: SALA 6 3
ESPECIALIDADES QUIRRGICAS
DOCENTE:
Licenciada de Enfermera Kattia Martnez Pea
INTERNA DE ENFERMERA:
Daisy Fabiola Espinal Nostades
CICLO:
IX
BELLAVISTA, AGOSTO DEL 2013.
I. SITUACIN PROBLEMA:
Paciente adulto mayor de 83 aos de edad se encuentra despierto, poco
comunicativo, LOTEP en compaa de sus familiares en su Unidad, en
posicin semifowler, ventilando espontneamente en !iO" #m$iental,
portador de cat%ter venoso central en &u$clavia '()uierda y &onda !oley
permea$le evidencindose li*era +ematuria, piel plida y ti$ia, cavidad
$ucal +,meda, sin presencia de *an*lios inflamados, a la auscultacin
ruidos roncantes, murmullo vesicular no pasa $ien en am$os campos
pulmonares, movili(ando secreciones $ron)uiales, a$domen $lando-
depresi$le no doloroso a la palpacin con presencia de ruidos +idroa%reos,
+erida operatoria cu$ierta con apsitos limpios y secos, edema en prepucio,
no +ay presencia de ,lceras de presin.
Paciente refiere/ 0&iento ron)uidos en mi pec+o, ello me incomoda por eso
de rato en rato me siento en la silla con apoyo de mis familiares1.
!amiliar refiere/ 0El da de ayer y +oy mi pap +a presentado fie$re de 3823
4 38.523, no sa$emos cul es la causa de )ue se eleve su temperatura1.
II. VALORACIN:
A. DATOS DE FILIACIN:
NOMBRES Y APELLIDOS: #.#.6
SEXO: 7asculino
FECHA DE NACIMIENTO: 8" 4 85 4 9:38
ESTADO CIVIL: 3asado
GRADO DE INSTRUCCIN: T%cnico ;
OCUPACIN: <u$ilado
RELIGIN: 3atlico
FECHA DE INGRESO: 9" = 8> 4 "93
FORMA DE INGRESO: &illa de ruedas
PROCEDENCIA: 6ospitali(acin
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto mayor )ue in*resa por +ospitali(acin del 3entro 7%dico
?aval por +a$er presentado desde +ace un mes cuando fue +ospitali(ado
por ?eumona @?#3A presentando retencin urinariaB por lo cual se decidi
colocacin de &onda !oley evidencindose +ematuria. Por lo )ue se
decidi por el &ervicio de Urolo*a iniciarse 'rri*acin Cesical. &e le reali(a
una eco*rafa encontrndose 6iperplasia Deni*na de Prstata. &e le solicito
ries*os )uir,r*icos para ser intervenido ante una 3iru*a Pro*ramada.
#l ser intervenido )uir,r*icamente paciente +emodinmicamente esta$le,
se decide por su se*uridad transferirlo a U3' EF. por ser una persona
adulto mayor donde presenta a$undante san*rado en apsitos de +erida
operatoria donde se decide reintervenirlo.
Antecedentes de Ene!"ed#des:
6ipertensin #rterial $% Gia*nosticado/ En el "89" con tratamiento.
6erpes Doster $% En el "89".
C&!'()#s P!e*&#s:
3ataratas en OHo Gerec+o.
B. VALORACIN CL+NICA:
,. E-#"en F)s&c.:
Est#d. Gene!#/: Paciente adulto mayor de seFo masculino, se
encuentra despierto, poco comunicativo en su
Unidad en compaa de sus familiares, ventilando
espontneamente con !iO" #m$iental, en posicin
semifowler.
C#0e1#: ?ormoceflica.
P&e/: Plida y ti$ia, llenado capilar I "JJ.
O2.s: OHos sim%tricos. Pupilas isocricas. Keactivas a la
lu(.
O)d.s: 3onducto auditivo permea$le. #udicin disminuida.
N#!&1: !osas nasales permea$les.
B.c#: 3avidad $ucal +,meda.
C'e//.: &im%trico. 3ilndrico corto. ?o palpa$le nin*una
masa. Presencia de cat%ter venoso central en
&u$clavia '()uierda.
T3!#-: 7vil a la respiracin. &im%trico, no deformacin.
P'/".nes: Presencia de ruidos roncantes, murmullo vesicular
no pasa $ien en am$os campos pulmonares,
movili(ando secreciones $ron)uiales.
C#!d&.*#sc'/#!: Kuidos cardiacos rtmicos. ?o soplos.
A0d."en: Dlando- depresi$le nose palpa masas ni doloroso a
la palpacin con presencia de ruidos +idroa%reos.
6erida operatoria cu$ierta con apsitos limpios y
secos
Gen&t.'!&n#!&.: Presencia de paal. Portador de sonda !oley
evidencindose li*era +ematuria. Edema en
prepucio.
A4#!#t. L.c.".t.! :
5E-t!e"&d#des6
Presenta disminucin de fuer(a motora.
Kan*os articulares disminuidos.
S&ste"#
Ne'!./3(&c.:
Paciente LOTEP.
7. F'nc&.nes V&t#/es:
#l control de funciones vitales se evidencia/
TEMPERATURA: 89:C
FRECUENCIA CARDIACA: 97-;
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 77-;
PRESIN ARTERIAL: ,7<=>< ""H(.
SATURACIN DE OX+GENO: ?@ $ ?AB
8. D&#(n3st&c. C P!esc!&4c&3n MDd&c#:
DIAGNSTICO MEDICO: 6iperplasia Deni*na de Prstata.
OPERACIN: PO98 #denomectoma Prosttica.
D&et# H&4e!4!.te&c# !&c# en H&e!!.
F LAV 5,C/#!# de H'e*.6
Cet!&#-.n# " *r. EC c- "L +.
C&4!./.-#c&n. "88 m*. EC c- 9" +.
I0e!s#!tGn 958 m*. CO c- "L +.
O"e4!#1./ "8 m*. CO c- "L +.
P!#"4e-./ 5<7 T#0/et#s6 8."5 m*. CO c- "L +. "9/ 88
At.!*#st#t&n# L m*. CO c- "L +. 9:/ 88
Ne0'/&1#c&3n: S'e!. F&s&./3(&c.:
Acc. F Be!.tec: 8 G.t#s F
F/'&"&c&/: H A"4.//#
c- > +. > = 9"
98 = "L
I!!&(#c&3n Ves&c#/ PK?
Te!#4&# Res4&!#t.!&# >
&esiones
L 4 7 = C
Ins4&!."et!)# de Incent&*.
@. E-G"enes A'-&/&#!es:
E-#"en de L#0.!#t.!&.:
EXAMEN DE INMUNOLOG+A:
PO8 #denomectoma Prosttica "9 4 8> = "893
SEDIMENTO URINARIO

EXAMEN DE INMUNOLOG+A:
PO8 #denomectoma Prosttica "9 4 8> = "893
EXAMEN MICROSCOPICO
LEUCOCITOS: 7< - 8< C#"4. 5 por 3ampo
HEMAT+ES: MGs de ,<< - C#"4. 3 por 3ampo
CELULAS
EPITELIALES:
Escasas
CRISTALES: ?o se o$servan
CILINDROS: ?o se o$servan
OBSERVACIN: F/.!# M&c!.0&#n#: 7F
EXAMEN DE HEMATOLOG+A
HEMOGRAMA AUTOMATIIADO:
PO8 #denomectoma Prosttica "9 4 8> = "893
CARACTERES F+SICO
COLOR: He"#t'!&c.
ASPECTO: He"#t'!&c.
HEMAT+ES: 8. 78 L.5 4 5 millones-
ml.
LEUCOCITOS: :. 3 - mm3. L. 8 4 98. 8 -mm3.
HEMOGLOBINA: ?. ? (. = dL. 9".L 4 9L.:*. -dL.
HEMATOCRITO: 8<B L8M = 5L M
PLAJUETAS: "3L 958 4 L58 -mm3.
EXAMEN DE BIOJU+MICA:
PO8 #denomectoma Prosttica "9 4 8> = "893
GLUCOSA ,8K "(. =d/. N8 4 998 m*. - dl.
UREA 3L m*. -dl. 95 4 L5 m*. -dl.
CREATININA 9.8 m*. -dl. 8.> 4 9." m*. -dl.
MAGNESIO 9.8 m*. -dl. 9.8 4 ".L m*. -dl.
CLORO 985 mmol - L. 988 4 988 mmol - L.
SODIO 9L8 mmol - L. 9L8 4 9L8 mmol - L.
POTASIO 3.8 mmol - L. 3.> 4 5." mmol - L.
FSFORO L.N m*. -dl. ".5 4 L.: m*. -dl.
CALCIO 9.@ "(. =d/. 8.8 4 98.5 m*. -dl.
C. VALORACIN POR DOMINIOS:
DOMINIO ,: P!.".c&3n de /# S#/'d
Paciente refiere/ 0Estoy operado desde +ace das y espero meHorar para
re*resar a mi casa1.
!amiliar refiere/ 0El da de ayer y +oy mi pap +a presentado fie$re de 3823 4
38.523, no sa$emos cul es la causa de )ue se eleve su temperatura1.
Estado de 6i*iene 3orporal/ &e encuentra en $uenas condiciones.
Estilo de #limentacin/ En el momento se encuentra con dieta
6iperproteica rica en +ierro O L#C @9 3lara de 6uevoA.
C.ns'". de "ed&c#"ent.s c.n &nd&c#c&3n "Dd&c#:
#torvastatina 9 T#DLET# CO c- "L 6oras.
3aptopril 9 T#DLET# CO c- 9" 6oras.
3iprofloFacino 9 T#DLET# CO c- 9" 6oras.
DOMINIO7: N't!&c&3n
Paciente con adecuado estado nutricional para su edad, pesando N8 P*. Q
mide 9. >5 cm. ?o presento cam$ios de peso durante los ,ltimos meses.
#petito/ ?ormal.
6idratacin de Piel/ &eca.
3oloracin de la Piel/ Plida.
!osas ?asales/ Permea$les.
3avidad $ucal +,meda.
#limentacin/ Gieta 6iperproteica rica en +ierro.
#$domen $lando- depresi$le no doloroso a la palpacin.
Kuidos +idroa%reos presentes normales.
DOMINIO 8: E/&"&n#c&3n
6$itos 'ntestinales/ Gurante el turno reali(o dos veces deposiciones @Lo
+a$itual )ue reali(aA.
6$itos Cesicales/ Li*era 6ematuria =R " 388 cc. Gurante el turno.
6$itos #limentarios/ Gieta 6iperproteica rica en +ierro.
Kuidos respiratorios roncantes en #3P, murmullo vesicular no pasa $ien
en am$os campos pulmonares, movili(ando secreciones $ron)uiales.
Portador de &onda !oley.
Presencia de edema en prepucio.
&istema de ayuda/ Paal.
DOMINIO @: Act&*&d#d=Re4.s.
Paciente adulto mayor se encuentra en posicin semifowler en su Unidad
acompaado de sus familiares @?o presenta pro$lemas para dormirA.
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:
8 L '?GEPE?G'E?TE
9 L #QUG# GE OTKO&
" L #QUG# GEL PEK&O?#L
3 L GEPE?G'E?TE '?3#P#S
ACTIVIDADES < , 7 8
MOVILIIACIN EN CAMA
-
DEAMBULA
-
IR AL BAMO= BAMARSE
-
TOMAR LOS ALIMENTOS
-
VESTIRSE
-
GRADOS DE DEPENDENCIA:
8 4 3 Trado de Gependencia '
L 4 N Trado de Gependencia ''
9 N ,7 G!#d. de De4endenc&# III
93 4 95 Trado de Gependencia 'C
Paciente presenta picos fe$riles consecutivamente @#ctual/ 3823A, frecuencia
cardiaca de 8"FJ, frecuencia respiratoria re*ular de ""FJ, presin arterial de
9"8-N8 mm6*. ventilando espontneamente @!iO" #m$iental =R &aturacin de
OF*eno/ :L = :5MA
Presenta cat%ter venoso central = Piel/ &eca 4 Plida con llenado capilar I "JJ.
!uer(a 7uscular/ Gisminuida. 3apacidad de #utocuidado/ Paciente re)uiere
del cuidado del personal de Enfermera y familiares.
DOMINIO A: Pe!ce4c&3n=C.(n&c&3n
NIVEL DE CONCIENCIA 5ESCALA DE GLASGOO6 L ,A P'nt.s
APERTURA
OCULAR
RESPUESTA
VERBAL
RESPUESTA
MOTORA
A4e!t'!# es4.ntGne# @
# rdenes ver$ales 3
#pertura al dolor "
?o responde 9
O!&ent#d. A
3onfuso L
Len*uaHe inapropiado 3
&onido incomprensi$le "
?o responde 9
O0edece # .!denes K
Locali(a el dolor 5
Ketira al dolor L
!leFin anormal 3
EFtensin anormal "
?o respuesta 9
Paciente adulto mayor de seFo masculino se encuentra orientado en tiempo,
espacio y persona.
DOMINIO K: A't.4e!ce4c&3n
Paciente refiere/ 07e +an operado y espero meHorar pronto1.
Keaccin frente a ciru*as y enfermedades *raves/ #nsiedad.
DOMINIO >: R./= Re/#c&.nes
Paciente adulto mayor vive con su esposa e +iHos.
Estado 3ivil/ 3asado.
Ocupacin/ <u$ilado.
Kelacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos/ !amilia lo
visita todos los das y le $rindan su apoyo emocional.
DOMINIO 9: Se-'#/&d#d
&eFo/ 7asculino.
DOMINIO ?: A!.nt#"&ent. T./e!#nc&# #/ Est!Ds
!amiliares se encuentran ansiosos por el estado de salud y recuperacin del
pacienteB ya )ue +a presentado consecutivamente fie$re de 3823 a 38.5 23.
DOMINIO ,<: P!&nc&4&.s V&t#/es
Keli*in/ 3atlico
DOMINIO ,,: Se('!&d#d C P!.tecc&3n
Paciente en estado consiente, LOTEP.
Paciente presenta/ 3at%ter Cenoso 3entral en &u$clavia '()uierda O &onda
!oley.
Piel seca, coloracin plida.
!osas nasales permea$les. = 3avidad $ucal +,meda.
Presencia de ruidos respiratorios roncantes en #3P, murmullo vesicular no
pasa $ien en am$os campos pulmonares, movili(ando secreciones
$ron)uiales.
Estado de enfermedad/ 3ontrolada.
6erida Euir,r*ica/ #psitos limpios y secos.
Uso de cama con $arandas.
TEK7OKETUL#3'U?/ 3823 @6'PEKTEK7'#A
DOMINIO ,7: C.n.!t
Paciente adulto mayor en posicin semifowler. &e le reali(a cam$ios
posturales. Presenta molestias por)ue siente ron)uidos en su pec+o. &in
presencia de nuseas y vmitos.
DOMINIO ,8: C!ec&"&ent. C Des#!!.//.
'?G'3E GE 7#&# 3OKPOK#L/ "9. "9
3omentario/ Paciente no presenta so$repeso ni o$esidad. @T'PO GE PE&O
?OK7#LA
D. IDENTIFICACIN Y PRIORIIACIN DE PROBLEMAS:
I: 6'PEKTEK7'#
II: GETEK'OKO GEL '?TEK3#7D'O T#&EO&O
III: L'7P'ES# '?E!'3#S GE L#& CV#& #WKE#&
IV: GETEK'OKO GE L# '?TETK'G#G 3UTX?E#
V: G'&3O?!OKT
VI: GETEK'OKO GE L# GE#7DUL#3'U?
VII: GW!'3'T GEL #UTO3U'G#GO
VIII: #?&'EG#G !#7'L'#K
IX: K'E&TO GE '?!E33'U?
X: K'E&TO GE 3#VG#&
E. DIAGNSTICOS DE ENFERMER+A:
I: 6'PEKTEK7'# K-3 #U7E?TO GE L# T#&# 7ETXDUL'3# -
PKO3E&O '?!E33'O&O EC'GE?3'#GO POK #U7E?TO GE L#
TE7PEK#TUK# 3OKPOK#L POK E?3'7# GEL LV7'TE ?OK7#L
@3823A.
II: GETEK'OKO GEL '?TEK3#7D'O T#&EO&O K-3 GE&EEU'L'DK'O
CE?T'LO 4 PEK!U&'U? EC'GE?3'#GO POK 3OLOK#3'U?
#?OK7#L GE L# P'EL.
III: L'7P'ES# '?E!'3#S GE L#& CV#& #WKE& K-3 #3Y7ULO GE
&E3KE3'O?E& DKO?EU'#LE& EC'GE?3'#GO POK TO&
!KE3UE?TE.
IV: GETEK'OKO GE L# '?TETK'G#G 3UTX?E# K-3 !#3TOKE&
7E3X?'3O& @PKE&'U? GEL P#Z#LA EC'GE?3'#GO POK
PKEPU3'O EGE7#T'S#GO.
V: G'&3O?!OKT K-3 PKO3EG'7'E?TO EU'KYKT'3O EC'GE?3'#GO
POK '?!OK7E CEKD#L.
VI: GETEK'OKO GE L# GE#7DUL#3'U? K-3 G'&7'?U3'U? GE L#
!UEKS# GE LO& 7'E7DKO& '?!EK'OKE& EC'GE?3'#GO POK &EK
P#3'E?TE #GULTO 7#QOK, GEPE?G'E?TE @TK#GO '''A.
VII: GW!'3'T GEL #UTO3U'G#GO K-3 E&T#GO GE &#LUG #3TU#L
EC'GE?3'#GO POK &EK P#3'E?TE #GULTO 7#QOK,
GEPE?G'E?TE @TK#GO '''A = PO98 #GE?O7E3TO7V#
PKO&TXT'3#.
VIII: #?&'EG#G !#7'L'#K K-3 3#7D'O& E? EL E&T#GO GE &#LUG GEL
P#3'E?TE EC'GE?3'#GO POK PKEO3UP#3'U? 3KE3'E?TE E
'?!OK7E CEKD#L.
IX: K'E&TO GE '?!E33'U? K-3 PKE&E?3'# GE PKO3EG'7'E?TO&
'?C#&'CO& - GE!E?&#& &E3U?G#K'#& '?#GE3U#G#&
@G'&7'?U3'U? GE L# 6E7OTLOD'?#A.
X: K'E&TO GE 3#VG#& K-3 G'&7'?U3'U? GE L# !UEKS# GE LO&
7'E7DKO& '?!EK'OKE&.
III. EVALUACIN:
Paciente adulto mayor, dependiente @Trado '''2A se encuentra despierto,
reposando en su Unidad en compaa de su +iHa, ventilando
espontneamente con !iO" #m$iental, portador de cat%ter venoso central
en &u$clavia '()uierda, va a%rea li$re de secreciones y murmullo vesicular
normal, sonda !oley con li*era +ematuriaB nose evidencia si*nos de
infeccin, ni molestias en (ona operatoria, edemati(acin en prepucio
disminuida.
Keci$e cam$ios posturales y confort por parte del Personal de Enfermera.
3on funciones vitales/
T2 3N.823 = !.3/ >5FJ = !.K/ ""[J = P.#/ 9"8-N8mm6*. &#T. O"/ :>M.
!amiliares permanecen con paciente en todo momento por su estado de
salud.
Eueda en o$servacin.
CONCEPTO:
La prstata es una *lndula reproductiva masculina )ue
produce el l)uido )ue transporta los espermato(oides
durante la eyaculacin. Gic+a *lndula rodea la uretra,
el tu$o a trav%s del cual la orina sale del cuerpo.
FISIOPATOLOG+A:
Un a*randamiento de la prstata si*nifica )ue la *lndula se +a vuelto ms *rande
y le sucede a casi todos los +om$res cuando van enveHeciendo. # medida )ue la
*lndula crece, puede oprimir la uretra y ocasionar pro$lemas urinarios y
vesicales.
#l a*randamiento de la prstata *eneralmente se le llama +ipertrofia o +iperplasia
prosttica $eni*na @6PDA o +ipertrofia prosttica $eni*na. ?o es un cncer y no
aumenta el ries*o de cncer de prstata. EFiste, adems, cierto componente
+ereditario, con lo )ue es ms pro$a$le presentar 6DP si eFisten familiares )ue lo
+ayan tenido antes.
MANIFESTACIONES CL+NICAS:
7enos de la mitad de los +om$res con 6PD tienen sntomas de la enfermedad,
entre los cuales se pueden mencionar los si*uientes/
Toteo al final de la miccin.
Ketencin Urinaria.
3+orro de orina d%$il.
Caciado incompleto de la veHi*a.
'ncontinencia.
6acer fuer(a al orinar.
?ecesidad de orinar dos o ms
veces por noc+e.
7iccin dolorosa u orina con
san*re @'ndicios de una infeccinA
Gificultad para comen(ar a orinar.
Ur*encia urinaria fuerte=repentina.
EXAMEN DIAGNSTICO:
Tasa del fluHo urinario.
EFamen de orina residual posterior al vaciado para ver )u% tanta orina )ueda
en la veHi*a despu%s de la miccin.
Estudios del fluHo de presin para medir la presin en la veHi*a mientras se
orina.
#nlisis de orina para verificar la presencia de san*re o de infeccin.
Urocultivo para $uscar infeccin.
Un eFamen de san*re de ant*eno prosttico especfico @P&#A para detectar
cncer de prstata.
3istoscopia.
TRATAMIENTO:
La eleccin del tratamiento apropiado se $asa en la *ravedad de los
sntomas, en el *rado en )ue afectan la vida diaria y en la presencia de
cual)uier otra afeccin. Las opciones de tratamiento incluyen \una espera con
vi*ilancia cuidadosa\, cam$ios en el estilo de vida, medicamentos o ciru*a.
&i usted es mayor de >8 aos, es ms propenso a presentar sntomas, pero
muc+os +om$res con a*randamiento de prstata tienen solo sntomas leves.
Teneralmente, las medidas de cuidados personales son suficientes para
sentirse meHor.
&i usted sufre de 6PD, de$e reali(arse un eFamen anual para controlar el
pro*reso de los sntomas y determinar si se necesitan cam$ios en el
tratamiento.
CONCEPTO:
Es una ciru*a )ue se reali(a a trav%s de una incisin en la parte $aHa del
a$domen +asta lle*ar a la prstata, $ien a trav%s de su cpsula o de la veHi*a. &e
eFtrae el adenoma de prstata )ue es el crecimiento de su prstata y se cierran
todos los planos de teHido )ue se +an a$ierto.
En *eneral por varios motivos. La ciru*a se suele reali(ar muc+as veces con
anestesia *eneral. La apertura de la parte $aHa del a$domen o$li*a a una
cicatri(acin muc+o ms prolon*ada de los teHidos.
Gespu%s de la ciru*a san*rar un poco y lo podr ver a trav%s de la sonda. 3on el
paso de los das se apreciar )ue el color anaranHado = roHi(o ir aclarndose.
Gepende fundamentalmente del color de su orina y de su evolucin.
Evidentemente )uien meHor evaluar todo el proceso ser el urlo*o. Por lo
*eneral en la KTU tendr la sonda mnimo unos 3 das y en ciru*a a$ierta de 5 a
N das pero todo depender de su evolucin. Gespu%s de unas L a 8 semanas se
podr reiniciar las actividades si la recuperacin +a sido satisfactoria.
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
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