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ORIGINAL
Introduccin
El deterioro cognitivo est presente en un porcen-
taje muy relevante de los pacientes con psicosis y
esquizofrenia. Las estrategias de abordaje farmaco-
lgicas del deterioro cognitivo han demostrado una
ecacia muy limitada, a pesar de tratarse de anti-
psicticos de nueva generacin, e independiente-
mente del tipo de frmaco y de su dosis [1,2]. Estos
hechos propiciaron que todas las miradas se volca-
ran hacia la rehabilitacin neuropsicolgica como
tcnica alternativa de intervencin [3-5].
Pero la ecacia de este tratamiento tambin ha
alimentado polmicos debates en los ltimos aos
[6]. En una de las primeras revisiones temticas pu-
blicadas en el ao 2000 por Galletly et al [7], los au-
tores sealaban la necesidad de depurar la calidad
de estas tcnicas, cuya ecacia no pareca superar
hasta esa fecha la de algunos tratamientos antipsi-
cticos. Los resultados del primer metaanlisis pu-
blicado por Kurtz et al [8] reejaban ya resultados
variables dependiendo de la habilidad cognitiva eva-
luada. Existen al menos otros 11 metaanlisis pos-
teriores que pueden revisarse en Elizagrate et al
[9]. Los modelos conceptuales que subyacen en la
rehabilitacin neuropsicolgica son esencialmente
tres: modelos restauradores, modelos compensato-
rios y aproximaciones ambientales [10]. Pero en los
ensayos clnicos realizados con pacientes con es-
quizofrenia resulta difcil distinguir entre los dos
primeros modelos [11] y, por tanto, equilibrar las
comparaciones de ecacia.
A pesar de las numerosas publicaciones relacio-
nadas con la rehabilitacin neuropsicolgica en la
esquizofrenia, son escasos los ensayos clnicos con-
trolados con rigor metodolgico: oscilan entre 21 y
26 dependiendo de la revisin, con grandes diferen-
cias metodolgicas [9]. Gracias a la unicacin con-
ceptual de las variables cognitivas consensuada en la
batera MATRICS [12], la medicin de resultados se
ha simplicado, lo que ha permitido una compara-
cin ms fcil entre los metaanlisis publicados en
los ltimos aos. Este hecho se reeja en las pu-
blicaciones de Krabbendam et al [13] y de Brenner
[14], quienes concluyen con la equiparacin entre el
entrenamiento en estrategias de aprendizaje y las ta-
Evidencias de ecacia de la rehabilitacin cognitiva
en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP
Natalia Ojeda, Javier Pea, Eneritz Bengoetxea, Acebo Garca, Pedro Snchez, Edorta Elizagrate,
Rafael Segarra, Jess Ezcurra, Miguel Gutirrez-Fraile, Jos I. Eguluz
Introduccin. La rehabilitacin neuropsicolgica en esquizofrenia tiene un recorrido reciente y su ecacia en muestras de
poblacin espaola se ha comprobado en escasas ocasiones. Recientemente se han diseado programas teraputicos es-
peccos, como el REHACOP, programa de rehabilitacin cognitiva en psicosis. El objetivo de este estudio es probar la eca-
cia del REHACOP en muestras de pacientes con esquizofrenia en poblacin espaola en diferentes fases de la enfermedad.
Pacientes y mtodos. Se reclutaron 76 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental REHACOP
o a un grupo control. El grupo REHACOP realiz tres sesiones estructuradas semanales durante tres meses, mientras que
el grupo control acudi a sesiones de terapia ocupacional con la misma frecuencia e intensidad. Ambos grupos recibieron
el tratamiento adicional estndar en funcin de su curso y evolucin. Se evalu a todos los pacientes antes y despus de
la intervencin en atencin, lenguaje, aprendizaje y memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas.
Resultados. El grupo REHACOP present mejoras signicativas en todas las funciones cognitivas exploradas respecto al
grupo control, incluyendo atencin, integracin visuomotora, aprendizaje y memoria o funciones ejecutivas. Asimismo, el grupo
REHACOP mostr una mejora clnica y emocional signicativa respecto al grupo control y ganancias adicionales en su ca-
pacidad de insight sobre la enfermedad.
Conclusin. Los datos de este estudio sugieren que el REHACOP puede ser un programa de intervencin ecaz para indu-
cir mejoras en el deterioro neuropsicolgico en pacientes con esquizofrenia independientemente del grado de deterioro y
del estado evolutivo de la enfermedad.
Palabras clave. Cognicin. Entrenamiento cognitivo. Esquizofrenia. Psicosis. Rehabilitacin neuropsicolgica. REHACOP.
Facultad de Psicologa y Educacin;
Universidad de Deusto; Bilbao
(N. Ojeda, J. Pea, E. Bengoetxea,
A. Garca). Departamento de
Neurociencias; Facultad de Medicina;
Universidad del Pas Vasco; Leioa,
Vizcaya (P. Snchez, R. Segarra,
M. Gutirrez-Fraile, J.I. Eguluz).
Servicio de Psiquiatra; Hospital
de Cruces; Baracaldo, Vizcaya
(R. Segarra, J.I. Eguluz). CIBERSAM,
Centro de Investigacin Biomdica
en Red de Salud Mental (N. Ojeda,
E. Elizagrate, R. Segarra,
M. Gutirrez-Fraile, J.I. Eguluz).
Unidad de Psicosis Refractaria;
Hospital Psiquitrico de lava
(P. Snchez, E. Elizagrate, J. Ezcurra).
Servicio de Psiquiatra; Hospital
Santiago (M. Gutirrez-Fraile);
Vitoria, lava, Espaa.
Correspondencia:
Dra. Natalia Ojeda del Pozo.
Facultad de Psicologa y Educacin.
Universidad de Deusto. Avda.
Universidades, 24. E-48007 Bilbao.
Fax:
+ 34 944 139 089.
E-mail:
nojeda@deusto.es
Financiacin:
Trabajo parcialmente nanciado
por el Ministerio de Sanidad de
Espaa, Instituto de Salud Carlos III,
CIBERSAM, beca FIS (PIO70245);
Programa de Formacin de
Investigadores del Departamento
de Educacin, Universidades e
Investigacin del Gobierno Vasco
(BFI 09.123); y beca EITB-Maratoia
(BIO09/EM/023).
Aceptado tras revisin externa:
13.10.11.
Cmo citar este artculo:
Ojeda N, Pea J, Bengoetxea E,
Garca A, Snchez P, Elizagrate E,
et al. Evidencias de ecacia
de la rehabilitacin cognitiva
en psicosis y esquizofrenia
con el programa REHACOP.
Rev Neurol 2012; 54: 577-86.
2012 Revista de Neurologa
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N. Ojeda, et al
reas de papel y lpiz, la no inuencia del tiempo de
evolucin de la enfermedad, as como el benecio
adicional en conducta social y sntomas clnicos.
La importancia de dos metaanlisis ms recien-
tes, publicados por McGurk et al en 2007 [15] y la
revisin de la gua NICE (del Servicio Nacional de
Salud Britnico) publicada en 2009 [16], radica en el
rigor metodolgico y en la inclusin de un nmero
muy superior de estudios respecto a revisiones pre-
vias. Sin embargo, las conclusiones de ambas son
contradictorias. Mientras McGurk et al [15] conclu-
yen que la rehabilitacin neuropsicolgica tiene un
efecto positivo global sobre la cognicin en la esqui-
zofrenia (tamao del efecto = 0,41) y en seis de los
siete dominios cognitivos evaluados (0,39-0,54), la
gua NICE [16] concluye que la rehabilitacin neu-
ropsicolgica, cuando se administra como trata-
miento nico, no contribuye a la mejora ms que
otras alternativas teraputicas. Estas contradiccio-
nes en hallazgos han alimentado de nuevo el debate
sobre la ecacia de la rehabilitacin neuropsicolgi-
ca. Los intentos por implementar estudios similares
en nuestro pas han sido muy limitados y no existen
an metaanlisis o estudios recopilatorios. Penads
et al [17] analizaron la ecacia de la CRT (Cognitive
Remediation Terapy) aplicada durante cuatro me-
ses a una muestra de pacientes con esquizofrenia cr-
nica comparada con terapia cognitivo-conductual.
Sus datos evidencian que el grupo que recibi CRT
present una mejora generalizada en cognicin (ta-
mao del efecto medio = 0,5), de mayor alcance en
memoria y funciones ejecutivas. Por su parte, L-
pez-Luengo et al [18] evaluaron la ecacia de un en-
trenamiento especco sobre la atencin (attentio-
nal shapping) en 13 pacientes ambulatorios. Los re-
sultados de su estudio ponen de maniesto una me-
jora atencional que repercuta por extensin en
mejora de la sintomatologa clnica.
Ninguno de estos estudios se ha replicado. Por
otra parte, aun siendo cierto que ambos estudios se
centran en la ecacia de dos tcnicas de entre-
namiento metacognitivo, no se conocen estudios
en poblacin espaola que hayan evaluado la eca-
cia de programas estructurados en la esquizofrenia.
El nico programa de rehabilitacin neuropsicol-
gica estructurado diseado para pacientes con psi-
cosis o esquizofrenia es el REHACOP (programa de
rehabilitacin cognitiva en psicosis) [19]. Para una
detallada descripcin del programa y sus caracte-
rsticas, se recomienda la revisin de Ojeda et al
[19,20]. El objetivo de este trabajo es evaluar los
cambios producidos tras la intervencin con el RE-
HACOP en una muestra espaola de pacientes en
diferentes fases de la enfermedad.
Pacientes y mtodos
Los participantes de esta investigacin fueron re-
clutados a travs del Servicio de Psiquiatra del Hos-
pital de Cruces en Bizkaia y la Unidad de Psicosis
Refractaria del Hospital Psiquitrico de lava a lo
largo de un perodo de casi dos aos. Los criterios
de inclusin en el estudio requeran que el paciente
tuviera entre 25 y 45 aos y poseyera un diagns-
tico de esquizofrenia de acuerdo con el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-IV-TR) [21]. Los criterios de exclusin incluan:
retraso mental cociente intelectual < 75 medido
con la Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-
III), comorbilidad de otra patologa psiquitrica y
condiciones neurolgicas relevantes (incluyendo
episodios de prdida de conciencia signicativa, ac-
cidentes cerebrovasculares, hipertensin o dcits
sensoriales no compensados).
La muestra nal resultante const de 76 pacien-
tes con diagnstico de esquizofrenia, 29 de los cua-
les acudieron en rgimen ambulatorio (16 en el
grupo REHACOP y 13 en el grupo control) y 47 en
rgimen de hospitalizacin (22 en el grupo REHA-
COP y 25 en el grupo control). No se hallaron dife-
rencias entre los grupos (
2
= 0,50; p = 0,63). El
tiempo medio de evolucin de la enfermedad fue
muy variable, ya que en este estudio se buscaba ex-
presamente atender a pacientes en diferentes esta-
dios de la enfermedad. En la tabla I se aporta detalle
sobre la presencia en la muestra de sntomas psi-
copatolgicos, emocionales, capacidad de insight y
nivel de discapacidad. Todos los participantes se
encontraban bajo prescripcin mdica de antipsi-
cticos, lo que facilitaba un estado de compensa-
cin propicio para la rehabilitacin cognitiva. La
distribucin de los pacientes en los grupos control
y experimental fue aleatoria, y el evaluador era cie-
go respecto al grupo al que pertenecan.
Este proyecto fue aprobado por el Comit tico
del Hospital de Cruces y del Hospital Psiquitrico
de lava. Se inform a todos los pacientes sobre el
programa de rehabilitacin antes de su comienzo.
Tanto los pacientes como sus familias leyeron y r-
maron el formulario de consentimiento informado
y aceptaron de forma voluntaria su participacin en
el estudio. Los pacientes del grupo control tuvieron
la oportunidad de recibir tratamiento con el REHA-
COP despus del perodo de estudio.
Evaluacin
Todos los pacientes, asignados tanto al grupo expe-
rimental como control, obtuvieron una evaluacin
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Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP
clnica y una evaluacin neuropsicolgica adminis-
tradas antes y despus de recibir el tratamiento RE-
HACOP o la terapia ocupacional. Las caractersticas
de estas evaluaciones se describen a continuacin.
Evaluacin clnica y funcional
Se evalu el rea clnica mediante la versin espa-
ola [22] de la escala de sntomas positivos y nega-
tivos (PANSS) [23]. Se administraron tambin la
versin espaola de la escala de mana de Young [24],
la escala de depresin Montgomery-Asberg [25] y
la Scale Unawareness of Mental Disorders para la
evaluacin del insight [26]. La evaluacin funcional
se llevo a cabo mediante la administracin de la es-
cala de actividad general (EEAG) [27], escala de
discapacidad funcional de la Organizacin Mundial
de la Salud (WHO-DAS) [28] y la escala de impre-
sin clnica global (ICG) [29]. Los psiquiatras de
cada unidad fueron los responsables de administrar
las escalas mediante una entrevista clnica semies-
tructurada.
Evaluacin neuropsicolgica
En esta evaluacin se valoraron diversos dominios
cognitivos mediante la administracin de los siguien-
tes tests:
Hopkins Verbal Learning Test (HVLT) [30]. Este
test de aprendizaje y memoria se compone de dos
listas de palabras: una de aprendizaje y una de re-
conocimiento. La lista de aprendizaje consta de
12 palabras que se utilizan para evaluar el apren-
dizaje y el recuerdo a largo plazo. La lista de reco-
nocimiento consta de 24 palabras, entre las cuales
se encuentran las 12 palabras utilizadas en la lista
de aprendizaje. El test evala el aprendizaje ver-
bal, el recuerdo a largo plazo y el reconocimiento.
Evocacin categorial en asociaciones del test Bar-
celona [31]. Este test es una prueba cronometrada
que mide la uidez verbal fonolgica y semntica.
Para medir la uidez semntica se pide al sujeto
que genere y diga en voz alta el mayor nmero
posible de animales en un minuto de tiempo. Para
medir la uidez fonolgica, se le pide que genere
Tabla I. Puntuaciones demogrcas, clnicas y funcionales obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y despus del tratamiento.
Grupo REHACOP Grupo control
Antes del tratamiento Despus del tratamiento Antes del tratamiento Despus del tratamiento
Media DE Media DE Media DE Media DE
Edad 30,2 1,9 30,8 1,8
Nivel educativo 11,2 0,7 12,0 0,7
Tiempo de evolucin 6,5 1,2 7,5 1,3
PANSS positivos 24,3 1,3 12,2 1,0 28,3 1,2 17,9 1,1
PANSS negativos 19,3 1,3 17,8 1,2 20,7 1,2 21,1 1,2
PANSS general 41,9 2,3 27,4 2,1 50,8 2,2 41,2 2,0
Insight 11,7 0,6 7,0 0,8 11,4 0,5 9,2 0,8
Depresin 19,9 1,7 9,2 1,4 16,7 1,6 11,2 1,4
Mana 21,5 1,6 4,1 1,5 19,0 1,6 8,8 1,5
EEAG 46,9 2,4 75,0 2,7 46,8 2,3 64,9 2,6
ICG 5,3 0,1 2,4 0,3 5,6 0,1 3,8 0,3
WHO-DAS 10,1 0,7 5,7 0,8 11,3 0,6 7,5 0,8
DE: desviacin estndar; depresin: escala de Calgary de depresin; EEAG: escala de evaluacin de la actividad global; ICG: escala de impresin clnica glo-
bal; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders, para la evaluacin del insight; mana: escala Young de mana; PANSS general: psicopatologa general
de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS negativos: sntomas negativos de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS positivos: snto-
mas positivos de la escala de sntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Organizacin Mundial de la Salud.
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N. Ojeda, et al
el mayor nmero posible de palabras que empie-
cen por la letra e en un nmero de minutos. No
se consideran vlidas las respuestas que sean un
nombre propio, ni las palabras relacionadas o de
la misma familia de otra anteriormente dicha (por
ejemplo, no sirven los diminutivos, ni un femeni-
no si anteriormente se ha dicho el masculino), ni
tampoco se permiten conjugaciones verbales. En
ninguna de las dos partes puntan las repeticio-
nes ni las intrusiones. Se registra el nmero de
palabras generadas correctamente.
Trail Making Test A y B [32]. En la primera parte
(parte A) se presentan en una hoja de tamao
DIN A4 nmeros consecutivos del 1 al 25 distri-
buidos aleatoriamente a lo largo de la hoja y cada
uno dentro de un crculo. La tarea consiste en
unir todos los nmeros consecutivamente usan-
do el menor tiempo posible y sin levantar el bol-
grafo del papel. Se registra el tiempo total em-
pleado en la prueba. La parte A implica funciones
como escaneado/atencin o barrido visual y ve-
locidad de coordinacin visuomotora. En la par-
te B, adems de nmeros se presentan tambin
letras. La prueba consta de los nmeros del 1 al
13 y de las letras de la A a la L repartidos aleato-
riamente en la hoja y rodeados con crculos. La
tarea del sujeto consiste en unir todos los nme-
ros y letras alternando un nmero y una letra en
el menor tiempo posible y sin levantar el bolgra-
fo del papel. Los nmeros deben seguir un orden
ascendente y las letras un orden alfabtico (1-A-
2-B-3-C y as sucesivamente). De nuevo, se regis-
tra el tiempo en segundos. Se considera aqu
como medida de atencin dividida, aunque algu-
nos autores hayan incluido esta medida tambin
como estimacin del funcionamiento ejecutivo.
Test de Stroop [33]. En el subtest Stroop-P (veloci-
dad de lectura) se muestran 100 tems (palabras)
presentados en 5 columnas con 20 palabras cada
una. Se presentan aleatoriamente las palabras azul,
rojo y verde usando tinta de color negro. Debe
completarse en el menor tiempo posible. Si el
participante comete algn error, debe corregirlo y
seguir adelante. Se le conceden 45 segundos para
realizar la tarea. Se registra el nmero de estmu-
los ledos correctamente en cada parte. En el sub-
test Stroop-C (identicacin visual de colores y
velocidad de procesamiento) se presentan est-
mulos de tres letras (XXX) en colores de tinta
azul, rojo o verde. Debe completarse en el menor
tiempo posible. Si el participante comete algn
error, debe corregirlo y seguir adelante. Se le con-
ceden 45 segundos para realizar la tarea. Se regis-
tra el nmero de estmulos ledos correctamente
en cada parte. En el subtest Stroop-PC (interfe-
rencia atencional) se mide la velocidad para nom-
brar colores en los que se han impreso nombres
de colores incongruentes, ya que no coinciden el
nombre del color escrito con el color de la tinta
con el que est escrito. Esta parte, que requiere
que el sujeto inhiba la respuesta dominante de
leer la palabra frente a la tarea de decir el color de
la tinta, se denomina efecto Stroop.
Bsqueda de smbolos de la WAIS-III [34]. La ta-
rea consiste en que el sujeto debe sealar si un
smbolo modelo que se le indica visualmente se
halla o no dentro de un conjunto de tems dife-
rentes. Se registra el nmero total de respuestas
correctas obtenidas en dos minutos de tiempo. Se
ha empleado en este estudio como estimacin de la
velocidad de procesamiento del paciente, al igual
que el subtest clave de nmeros.
Subtest clave de nmeros de la WAIS-III. En esta
prueba cronometrada de papel y lpiz se presen-
tan los nmeros del 1 al 9 y cada uno de ellos se
asocia a un smbolo geomtrico distinto. El ejer-
cicio consiste en las de casillas con nmeros del
1 al 9 presentados en orden aleatorio, y cada ca-
silla con nmero tiene otra casilla debajo que
est en blanco, en la que tiene que dibujar el sm-
bolo que se corresponde con ese nmero. Para
ello disponen de la plantilla original con los n-
meros y sus correspondientes smbolos. Se con-
ceden 120 segundos y se contabiliza el nmero
total de dibujos realizados correctamente.
Dgitos de la WAIS-III. En la prueba dgitos di-
rectos (atencin concentrada auditiva) se leen al
participante una serie de listas de nmeros que
van incrementando su longitud. El participante
debe repetir cada lista de nmeros verbalmente
y en el mismo orden una vez haya ledo el exami-
nador dicha lista. La prueba mide la amplitud
atencional auditiva del participante. En la prue-
ba dgitos indirectos (memoria de trabajo) el su-
jeto debe ser capaz de procesar y retener durante
un tiempo suciente los estmulos presentados
para ordenarlos mentalmente. En este test, los
nmeros presentados se deben ordenar inversa-
mente a como fueron ledos, de esta manera se
obtiene una medida de memoria de trabajo.

Rehabilitacin cognitiva (grupo experimental)
El programa de rehabilitacin cognitiva constaba
de 36 sesiones grupales de 90 minutos cada una,
administradas durante un total de tres meses. Las
sesiones se llevaban a cabo en grupos de un mxi-
mo de ocho personas, tres veces a la semana. Aun-
que el REHACOP incluye otros mdulos de entre-
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Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP
namiento adicionales, para el propsito de este es-
tudio se impartieron nicamente los mdulos de
entrenamiento en atencin, memoria, lenguaje, y
funciones ejecutivas. Las sesiones incluan, princi-
palmente, tareas de papel y lpiz. El programa esta-
ba dirigido por una neuropsicloga que era ciega
respecto a la informacin clnica de los pacientes.
Terapia ocupacional (grupo control)
La intencin del estudio fue explorar la ecacia de
la rehabilitacin cognitiva en comparacin con
otros modos de intervencin. Por ese motivo, se
plantea la necesidad de crear un grupo control que
se benecie de un tratamiento habitualmente apli-
cado en grupo y comparar los resultados obtenidos.
La eleccin de una actividad teraputica y en grupo
es relevante, ya que comparte algunas de las carac-
tersticas que el grupo de rehabilitacin neuropsi-
colgica presenta sin ser caractersticas intrnsecas
o exclusivas de este modo de intervencin. Este he-
cho controla, asimismo, la posibilidad de que las
diferencias resultantes entre grupos estuvieran aso-
ciadas al hecho de una participacin grupal o reci-
bir atencin especializada, y no propiamente o ex-
clusivamente a la intervencin neuropsicolgica.
Los pacientes del grupo control atendieron sesio-
nes de terapia ocupacional con la misma frecuencia
y duracin que el grupo experimental. Todos los pa-
cientes de este grupo tuvieron la oportunidad de be-
neciarse del programa de rehabilitacin una vez -
nalizada su participacin en el estudio.
Anlisis de datos
Todos los anlisis estadsticos se realizaron median-
te el programa estadstico SPSS v. 16. El anlisis mul-
tivariado de la varianza de medidas repetidas inclu-
y los resultados de las pruebas neuropsicolgicas
obtenidos en los dos tiempos de evaluacin como
factor intragrupo y el tipo de grupo (REHACOP fren-
te a controles) como factor intergrupo. Se incluye-
ron como covariables aquellas variables que mostra-
ron diferencias estadsticamente signicativas entre
los dos grupos. El nivel de signicacin se estableci
en 0,05. Todos los tests fueron bilaterales.
Resultados
Caractersticas sociodemogrcas,
clnicas y funcionales de los grupos
Las caractersticas sociodemogrcas, clnicas y fun-
cionales de los grupos se muestran en la tabla I,
mientras que las pruebas de signicacin se mues-
tran en la tabla II. Los resultados muestran que no
hubo diferencias estadsticamente signicativas en-
tre los grupos en edad (t = 1,1; p = 0,26), aos de
evolucin de la enfermedad (t = 0,5; p = 0,55) ni n-
mero de aos de educacin completados (t = 0,6;
p = 0,57). Sin embargo, se hallaron diferencias por
sexos (
2
= 5,4; p < 0,05), ya que el porcentaje de
hombres fue signicativamente mayor en el grupo
REHACOP (85,7%) respecto al grupo control (63,4%).
Los resultados referentes a las caractersticas cl-
nicas basales de los grupos revelan que el grupo
control mostr puntuaciones signicativamente ma-
yores en sntomas positivos, psicopatologa general
de la escala PANSS e ICG en comparacin con el
grupo REHACOP. Estas diferencias se controlaron
estadsticamente para los anlisis posteriores. No
se observaron diferencias signicativas en el resto
de variables clnicas (Tabla II).
Diferencias en variables clnicas y funcionales entre
los grupos REHACOP y control tras la intervencin
Se encontraron diferencias intragrupo signicativas
en sintomatologa positiva, psicopatologa general y
Tabla II. Anlisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando las puntuaciones clnicas
y funcionales antes del test y despus del test del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo,
tiempo e interaccin grupo tiempo.
Grupo Tiempo Grupo tiempo
F p F p F p
PANSS positivos 12,7 < 0,01 138,6 < 0,001 0,8 0,41
PANSS negativos 1,9 0,16 0,6 0,42 1,5 0,23
PANSS general 17,4 < 0,001 59,1 < 0,001 2,4 0,13
Insight 0,9 0,32 1,7 0,21 3,9 < 0,05
Depresin 0,1 0,76 0,3 0,56 2,6 0,12
Mana 0,3 0,59 5,6 < 0,05 5,9 < 0,05
EEAG 3,7 0,06 0,1 0,81 3,2 0,08
ICG 6,9 < 0,05 0,1 0,83 5,3 < 0,05
WHO-DAS 2,0 0,16 0,5 0,46 0,2 0,67
Depresin: escala de Calgary de depresin; EEAG: escala de evaluacin de la actividad global; ICG: escala de
impresin clnica global; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders para la evaluacin del insight; mana:
escala Young de mana; PANSS general: psicopatologa general de la escala de sntomas positivos y negativos;
PANSS negativos: sntomas negativos de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS positivos: sntomas
positivos de la escala de sntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud.
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N. Ojeda, et al
mana, lo que indica la presencia de una mejora sig-
nicativa entre la condicin anterior y posterior al
test. En general, los resultados indican que el grupo
REHACOP mostr una mejora en comparacin
con el grupo control en la mayora de variables cl-
nicas y funcionales. Sin embargo, los resultados de
la interaccin grupo tiempo indican que el grupo
REHACOP obtuvo una mejora signicativamente
mayor en comparacin con el grupo control en me-
didas de insight, mana e ICG, mientras que se ten-
da a la signicacin en las puntuaciones obtenidas
en la EEAG.
Diferencias en el funcionamiento cognitivo entre
los grupos REHACOP y control tras la intervencin
Como se observa en las tablas III y IV, los anlisis
intergrupo no evidencian diferencias signicativas
en ninguna de las medidas cognitivas evaluadas en
el presente estudio. Sin embargo, s se encontraron
diferencias intragrupo signicativas en la mayora
de las medidas cognitivas, lo que indica la presen-
cia de una mejora signicativa entre la condicin
anterior y posterior al test. Las variables en las que
no se hallaron diferencias intragrupo signicativas
fueron las relacionadas con las pruebas Stroop-C,
Stroop-P, dgitos indirectos y TMT (A y B). Es de-
cir, esencialmente en los resultados de pruebas re-
lacionados con parmetros de la atencin.
Con el n de observar la mejora diferencial del
grupo REHACOP respecto al grupo control, se ana-
liz la interaccin grupo tiempo para cada una de
las variables en estudio. Estos resultados conrman
que se produjo una mejora signicativa en el grupo
REHACOP, medida objetivamente a travs de las
pruebas neuropsicolgicas, en la mayora de las reas
evaluadas. La tabla IV, que muestra que las ganan-
cias obtenidas por el grupo experimental son sig-
nicativamente mayores que las obtenidas por el
grupo control en las tareas del HVLT-aprendizaje,
HVLT-memoria a largo plazo, HVLT-reconocimien-
to, Stroop-PC, Stroop-interferencia, dgitos directos,
dgitos indirectos y uidez fonolgica. Estos resul-
tados sugieren que, generalmente, mientras el gru-
po control muestra un patrn de evolucin del ren-
dimiento similar al basal en la mayora de las reas,
el grupo experimental obtuvo una mejora signi-
cativa en memoria verbal, memoria de trabajo, ui-
dez verbal y funciones ejecutivas.
Discusin
Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente
al grupo experimental con el REHACOP y que, por
tanto, recibieron rehabilitacin neuropsicolgica en
el contexto del resto de intervenciones clnicas ha-
bituales, mostraron una mejora cognitiva general
signicativa respecto al grupo control. Esta ganan-
cia se objetiv de manera clara en dominios cogni-
tivos relacionados con el aprendizaje y memoria y
la uidez verbal, y, en menor medida, en parme-
tros atencionales. De hecho, en nuestra muestra,
los pacientes que recibieron una intervencin en
terapia ocupacional tambin mejoraron algunos as-
pectos de su rendimiento atencional en medida si-
milar a la del grupo REHACOP. Sin embargo, el
grupo REHACOP reej una ganancia atencional
ms extensa que inclua otros parmetros de la aten-
cin que requieren escaneo visual y rapidez de inte-
gracin visuomotora.
La aplicacin del REHACOP se ha revelado ecaz
en nuestra muestra para inducir mejoras relevantes
independientemente del grado de gravedad de los
pacientes y de su fase de evolucin. Este dato es im-
portante porque, de ser replicados estos hallazgos,
facilitara una caracterstica adicional de nuestra rea-
lidad clnica. En las unidades teraputicas de esqui-
zofrenia tanto ambulatorias como de hospitaliza-
cin, los pacientes que recibimos y atendemos en
cada perodo temporal son necesariamente hetero-
gneos, tanto en sus caractersticas cognitivas como
en trminos de sus sntomas clnicos. Mostrar a los
clnicos la posibilidad de utilizar una herramienta de
intervencin a un grupo de pacientes heterogneos,
es decir, ms prximo a la realidad a la que se enfren-
ta da a da, es relevante porque facilita la fundamen-
tacin e implementacin de este tipo de intervencin
en los dispositivos a gran escala.
Artculos recientes [35,36] han destacado la ne-
cesidad de adaptar los instrumentos existentes a las
necesidades de aquellos pacientes que muestran una
mayor gravedad. Nuestros resultados han demos-
trado la utilidad del programa en la recuperacin
de pacientes con esquizofrenia tanto de larga como
de menor evolucin.
El cambio observado en este estudio tras un pe-
rodo de tres meses de intervencin no puede estar
relacionado con el benecio intrnseco de partici-
par en una actividad grupal o de recibir un entrena-
miento en tareas manuales. En nuestro estudio, la
inclusin de un grupo control que realizaba tareas
que incluyen estas caractersticas buscaba diferen-
ciar el efecto especco de la intervencin cognitiva
no atribuible al formato de su aplicacin. Sabemos
que la participacin activa en un grupo, sea o no
teraputico, puede aportar aspectos positivos a la
evolucin de los pacientes con trastornos mentales
583 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586
Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP
[37], y este hecho puede distorsionar el efecto de la
rehabilitacin neuropsicolgica aplicada en un for-
mato grupal, de modo que en algunos estudios pre-
vios tal y como sealan McGurk et al [15] no po-
demos diferenciar si los pacientes mejoran por la
intervencin cognitiva o por el hecho de obtener
mayor atencin especca. Por otra parte, todos nues-
tros pacientes continuaron recibiendo su tratamien-
to psiquitrico y rehabilitador habitual. Este trata-
miento incluye tambin sesiones de psicoeducacin
de pacientes y familiares, actividades fsicas y de
ocio teraputico, todas ellas grupales. El tratamien-
to es individualizado para las sesiones de psicotera-
pia psicolgica y las revisiones psiquitricas. Todos
los pacientes de este estudio recibieron este trata-
miento durante los tres meses que dur el estudio.
Asimismo, las ganancias cognitivas del grupo
REHACOP se vieron acompaadas de una mejora
signicativa en el nivel de conciencia de enferme-
dad, en la gravedad clnica global del paciente y en
su situacin afectiva. Estos datos son especialmente
relevantes por varios motivos. El primero es que
muestran que la rehabilitacin neuropsicolgica es
posible en el contexto teraputico habitual y que es
compatible con el resto de tratamientos. Pero estos
datos adems sugieren que la rehabilitacin neu-
ropsicolgica refuerza el benecio teraputico que
el paciente recibe a travs de las dems opciones de
tratamiento, tal y como han sugerido otros autores
[16,38]. En segundo lugar, evidenciar la mejora del
insight sobre su enfermedad es un dato poderoso
en s mismo, ya que muchos estudios han sugerido
Tabla III. Puntuaciones de las reas neuropsicolgicas obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y despus del tratamiento.
Grupo REHACOP Grupo control
Antes del tratamiento Despus del tratamiento Antes del tratamiento Despus del tratamiento
Media DE Media DE Media DE Media DE
HVLT-aprendizaje 17,5 6,4 21,8 5,4 20,2 7,8 19,8 6,0
HVLT-largo plazo 5,1 3,2 7,5 2,5 6,6 3,4 6,7 2,7
HVLT-reconocimiento 9,8 2,3 11,9 4,4 10,6 2,7 10,8 1,3
Stroop-P 94,4 14,0 92,7 19,4 97,7 14,7 95,1 16,3
Stroop-C 58,8 10,6 62,4 18,1 64,7 12,6 63,2 13,3
Stroop-PC 31,5 10,6 44,6 16,5 36,5 11,7 36,6 10,2
Stroop-interferencia 4,6 7,4 3,7 11,6 2,4 9,1 1,1 8,4
Dgitos directos 7,6 1,7 8,8 1,8 8,2 2,3 8,3 2,0
Dgitos indirectos 4,9 1,8 5,8 1,7 5,6 1,8 5,4 1,8
Dgitos (suma) 12,5 3,1 14,6 3,0 13,9 3,7 13,8 3,3
Trail Making Test A
a
44,2 16,5 39,4 15,8 42,1 17,4 41,7 23,6
Trail Making Test B
a
165,3 115,1 130,3 75,2 132,4 83,4 130,3 86,8
Fluidez fonolgica 10,8 4,0 14,0 4,8 12,0 5,2 12,5 4,5
Fluidez semntica 17,7 5,4 20,3 6,2 17,0 5,5 18,7 5,8
Clave de nmeros 41,2 12,1 56,1 30,5 43,0 17,7 52,3 15,6
Bsqueda de smbolos 21,8 8,2 23,5 9,0 21,5 6,7 24,6 7,6
a
Estas puntuaciones son inversas, es decir, una mayor puntuacin implica un peor rendimiento. DE: desviacin estndar; HVLT: Hopkins Verbal Learning Test;
Stroop-C: subtest Stroop de identicacin visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de velocidad de lectura; Stroop-PC:
subtest Stroop de interferencia atencional.
584 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586
N. Ojeda, et al
que es uno de los sntomas ms refractarios al cam-
bio y que adems est presente en un porcentaje
altsimo de pacientes con psicosis y esquizofrenia
[39]. Es posible que la mejora cognitiva experimen-
tada permita a los pacientes del grupo REHACOP
una ms adecuada valoracin de su situacin men-
tal y de los sntomas de su enfermedad. Por ltimo,
el hecho de que los pacientes muestren tambin
una tendencia a la mejora funcional en otra medi-
da (EEAG) en nuestra muestra debe hacernos re-
exionar en otra direccin adicional. La primera es
la de conrmar que la rehabilitacin neuropsicol-
gica incide beneciosamente sobre la autonoma fun-
cional del paciente.
Este estudio tambin presenta algunas limitacio-
nes que es necesario reconocer. Si bien la tendencia
a la recuperacin funcional es positiva, las medidas
de cambio analizadas no son signicativas entre los
grupos. Este hecho podra deberse a que la inter-
vencin es breve (tres meses) y no contiene espec-
camente estrategias de generalizacin que otros
mdulos del programa REHACOP incluyen. Pero
es necesario reconocer que algunas revisiones de la
literatura han encontrado un impacto signicativo
en las actividades de la vida diaria del paciente con
intervenciones de similar duracin [35]. El hecho
de que exista una relacin sugerida en este estudio,
y conrmada con mayor relevancia en el resto de la
literatura, sugiere que los anlisis de coste ecacia
realizados en estudios pasados sobre esta tcnica
teraputica [40] deberan incluir tambin en su eva-
luacin el parmetro del impacto funcional y el im-
pacto sobre la calidad de vida del paciente (y fa-
miliares) a corto y largo plazo. Otra limitacin de
Tabla IV. Anlisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando el rendimiento cognitivo antes del test y despus del test en las
reas cognitivas del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo, tiempo e interaccin grupo tiempo.
Grupo Tiempo Grupo tiempo
F p F p F p
HVLT-aprendizaje 0,1 0,77 9,2 < 0,01 14,8 < 0,001
HVLT-largo plazo 0,35 0,55 18,2 < 0,001 16,9 < 0,001
HVLT-reconocimiento 0,1 0,78 8,3 < 0,01 4,6 < 0,05
Stroop-P 0,6 0,43 1,3 0,25 0,1 0,81
Stroop-C 1,2 0,27 0,3 0,58 1,9 0,16
Stroop-PC 0,3 0,53 11,3 < 0,001 11,0 < 0,01
Stroop-interferencia 0,6 0,43 10,8 < 0,001 5,9 < 0,01
Dgitos directos 0,1 0,99 8,5 < 0,01 7,1 < 0,01
Dgitos indirectos 0,2 0,63 1,6 0,20 8,1 < 0,01
Dgitos (suma) 0,1 0,78 8,3 < 0,01 14,3 < 0,001
Trail Making Test A 0,0 0,99 1,5 0,21 1,1 0,28
Trail Making Test B 0,6 0,42 3,4 0,06 2,7 0,10
Fluidez fonolgica 0,1 0,85 13,6 < 0,001 6,9 < 0,01
Fluidez semntica 0,9 0,35 13,8 < 0,001 0,6 0,43
Clave de nmeros 0,1 0,82 15,1 < 0,001 0,8 0,37
Bsqueda de smbolos 0,1 0,85 7,2 < 0,01 0,6 0,44
HVLT: Hopkins Verbal Learning Test; Stroop-C: subtest Stroop de identicacin visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de
velocidad de lectura; Stroop-PC: subtest Stroop de interferencia atencional.
585 www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586
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cionales de autoestima y calidad de vida, para eva-
luar el impacto de este tipo de tratamiento en el
bienestar subjetivo general del paciente. Por otra
parte, las diferencias en sexo y sintomatologa clni-
ca entre los grupos resultantes del proceso de alea-
torizacin fueron dispares. Sin embargo, fueron con-
trolados para todos los anlisis posteriores. Nuestro
estudio no incluye un grupo control de sujetos sa-
nos, por lo que no es posible analizar las posibles
diferencias entre el grupo REHACOP y el grupo de
sujetos sanos, ni tampoco si la mejora observada
en el grupo REHACOP es superior a la esperable
por el efecto aprendizaje. Finalmente, hubiese sido
conveniente la inclusin de otras medidas de cogni-
cin social (un tema relevante en la literatura actual
de la esquizofrenia) y evaluar si este tipo de inter-
vencin supone alguna ventaja desde el punto de vis-
ta de las relaciones interpersonales para el paciente.
En resumen, creemos que estudios como el presen-
te aportan, sin embargo, otra evidencia ms sobre la
ecacia de la rehabilitacin neuropsicolgica y apo-
yan los argumentos de autores de referencia como
Wykes, quien ha reclamado recientemente a los go-
biernos la necesidad de aumentar la nanciacin
pblica que se destina a este tipo de intervencin
[36,41,42].
Ningn estudio publicado ha sido capaz de mos-
trar una recuperacin cognitiva completa de los pa-
cientes en tratamiento neuropsicolgico hasta al-
canzar el rendimiento medio esperable para su gru-
po de poblacin de referencia. Puede signicar que
el tiempo de intervencin no es suciente para lo-
grar la remisin completa. Pero tambin podra in-
dicar, tal y como sugiere Carter, que los pacientes
con esquizofrenia alcanzan un techo de cristal en el
proceso rehabilitador sin que a fecha de hoy poda-
mos culminar ese proceso [43]. Y, en este caso, la re-
habilitacin neuropsicolgica intensiva debera ir
seguida de una gimnasia de mantenimiento para
garantizar la estabilidad de las ganancias en el tiem-
po y tambin de estrategias rehabilitadoras comple-
mentarias como, por ejemplo, las sugeridas en estu-
dios de adaptacin ambiental de casas inteligentes
para pacientes psiquitricos graves [44].
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Evidence of the eectiveness of cognitive rehabilitation in psychosis and schizophrenia with the REHACOP
programme
Introduction. Neuropsychological rehabilitation in schizophrenia is a recent development and few studies have been
conducted to determine its eectiveness in samples of a Spanish population. Specic therapeutic programmes have recently
been designed, like REHACOP, which is a programme of cognitive rehabilitation in psychosis. This study aims to test the eective-
ness of REHACOP in samples of patients with schizophrenia in a Spanish population in dierent phases of the disease.
Patients and methods. Seventy-six patients were recruited and randomly assigned to either an experimental REHACOP
group or a control group. The REHACOP group took part in three structured sessions held weekly for a period of three
months, while the control group attended occupational therapy sessions with the same frequency and intensity. Both
groups received standard additional treatment according to their course and progress. All the patients were evaluated
before and after the intervention on attention, language, learning and memory, processing speed and executive functions.
Results. The REHACOP group oered signicant improvements, with respect to the control group, in all the cognitive
functions that were explored including attention, visuomotor integration, learning and memory or executive functions.
Likewise, the REHACOP group showed a signicant clinical and emotional improvement compared to the control group, as
well as additional gains in their capacity for insight into the disease.
Conclusions. The data from this study suggest that REHACOP can be an eective programme of intervention for bringing
about improvements in the neuropsychological deterioration of patients with schizophrenia, regardless of the degree of
impairment and the stage of progress of the disease.
Key words. Cognition. Cognitive training. Neuropsychological rehabilitation. Psychosis. REHACOP. Schizophrenia.