OPD - INEN

DIRECCIN DE CONTROL DEL

CNCER

COALICIN MULTISECTORIAL
PER CONTRA EL CNCER






PLAN NACIONAL PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA
PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER EN EL PER



CONTROL DEL CANCER DE MAMA






NORMA TCNICO ONCOLGICA PARA
LA PREVENCIN, DETECCIN Y
DIAGNSTICO TEMPRANO DEL
CNCER DE MAMA A NIVEL
NACIONAL











LIMA - PERU


2008
2
3
PARTICIPAPANTES EN LA ELABORACION DE ESTA NORMA:

Dr. Luis Pinillos Ashton, Presidente de la Coalicin.
Dr. Luis Tvara Orozco, Coordinador de la Coalicin.
Dr. Carlos Vallejos Sologuren, Jefe Institucional del OPD INEN.
Dr. Carlos Vigil Rojas, ex Jefe Institucional del OPD INEN.
Dr. Ral Velarde Galdos, Coordinador de la Comisin de Cncer de Mama.
Dr. Gustavo Sarria Bardales. Direccin de Control del Cncer del INEN.
Dr. Julio Abugatts Saba, Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blandos del INEN.
Dr. Renn Agreda Arrieta, DISA IV - Lima Este.
Dr. Flix Bautista Garca, Direccin de Control del Cncer del INEN y Equipo Tcnico de la
Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer.
Dr. Ral Bendez Carrillo, Director Mdico de INPPARES.
Dra. Gabriela Caldern Valencia, Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blandos del
INEN.
Dr. Fernando Caldern Higginson, Jefe del Servicio de Oncologa Clnica - Centro Mdico
Naval CMST.
Dra. Lorena Carillo Daz, Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud.
Licc. Enf. Blanca Carruitero. Decana del Colegio de Enfermeros del Per.
Dra. Rosa Cebrin Barreda, Hospital Edgardo Rabagliati - EsSalud.
Dr. Flix Cisneros Guerrero, Jefe del Departamento de Radiodiagnstico del INEN.
Mg. Melita Cosme Mendoza, Colegio de Enfermeros del Per.
Dr. Jos Manuel Cotrina Concha, Departamento de Ciruga de Mamas y Tumores Blandos
del INEN.
Dr. Manuel Cotrina Daz, Consultor.
Dra. Rosario Cueva Prez, Hospital Guillermo Almenara - EsSalud.
Dr. Jos Antonio Donayre, Hospital Central de Aeronutica.
Dr. Richard Dyer Velarde lvarez, Jefe del Departamento de Patologa del INEN.
Dr. Jos Antonio Galarreta, Hospital Guillermo Almenara - EsSalud.
Dra. Noem Giraldo A., DISA II - Lima Sur.
Dr. Henry Gmez Moreno, Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Oncologa Mdica.
Dra. Frida Gonzlez Montfar, INPPARES.
Dr. Henry Guerra Miller, Jefe del Servicio de Patologa Quirrgica y Necropsia del INEN.
Dra. Marlene Infanzn Pastor, Hospital Central de la Polica Nacional.
Dr. Valentn Jaimes Serkovic, Hospital Edgardo Rebagliati - EsSalud.
Dr. Mauricio Len Rivera, Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blandos del INEN.
Licc. Enf. Abel Limache Garca, Equipo Tcnico de la Coalicin.
Dra. Tania Lpez Zenteno, Estrategia Nacional para la Prevencin de Daos No
Transmisibles del MINSA.
Licc. Luis Marn Reyes, Instituto Nacional de Salud.
Obst. Julissa Mogolln Quirz, DISA II - Lima Sur.
Dr. Orlando Morales Quedena, Direccin de Control del Cncer del INEN.
Dra. Rosana Morales Guzmn-Barrn, IPEN.
Obst. Mara Beatriz Nizama vila, Responsable de la Estrategia Sexual y Reproductiva,
DISA II - Lima Sur.
Dr. Ricardo Nez Vidaln, INPPARES.
Obst. Mary Ortiz Cornejo, Coordinadora de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva,
DISA I - Callao.
Obst. Milagros Paz Crdenas, Colegio de Obstetras del Per.
Licc. Nelly Pea Pea, Coordinadora de la Estrategia Daos No Transmisibles, DISA I -
Callao.
Dr. Ebert Poquioma Rojas, Jefe del Departamento de Epidemiologa y Estadstica en Cncer
del INEN.
Mg. Mercedes Quesqun Puente, Directora del Departamento de Enfermera del INEN.
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Licc. Enf. Higinia Lily Avendao Rojas, Sub Directora del Departamento de Enfermera del
INEN.
Licc. Enf. Hilda Quiones Blas, Colegio de Enfermeros del Per.
Dr. Mximo Rivas Bassilio, Hospital Central de Aeronutica.
Licc. Enf. Miguel Ruiz Ninapaytan, Equipo Tcnico de la Coalicin.
Obst. Mara Snchez, Instituto Materno Perinatal del MINSA.
Obst. Carmen Seminario Caldern, Colegio de Obstetras del Per.
Obst. Miriam Tello Bustos, Colegio de Obstetras del Per.
Dra. Isabel Torres Falen, Hospital Angamos - EsSalud.
Dr. Marco Velarde Mndez, Liga Peruana de Lucha Contra el Cncer.


PARTICIPANTES EN LA VALIDACION DE ESTA GUIA:

Dr. Ivn Garca Zamora, Departamento de Oncologa, Hospital Santa Rosa.
Lic. Mara Huaman Urquizo, Oficina de Epidemiologa, Hospital Santa Rosa.
Dra. Margot Meza Aranda, Departamento de Diagnstico por Imgenes, Hospital Santa
Rosa.
Dr. Guillermo Mitsumori Sato, Departamento de Ginecoobstetricia, Hospital Santa Rosa.
Dra. Pilar Montenegro Rojas, Departamento de Diagnstico por Imgenes, Hospital Santa
Rosa.
Dra. Sonia Ormeo, Departamento de Diagnstico por Imgenes, Hospital Santa Rosa.
Dr. Nazario Ortiz Muchotrigo, Departamento de Patologa, Hospital Santa Rosa.
Dr. Alberto Oshiro Arashiro, Oficina de Epidemiologa, Hospital Santa Rosa.
Dr. Fausto Alvarado Bravo, Centro de Salud de Magdalena.
Obst. Carola Arbildo Rodrguez, Centro de Salud de Magdalena.
Obst. Miriam Beraum Paredes, Centro de Salud de Magdalena.
Dr. Richard Crdova Martnez, Centro de Salud de Magdalena.
Obst. Juan de Dios Huaman Ferr, Centro de Salud de Magdalena.
Obst. Diana Pomachagua Basualdo, Centro de Salud de Magdalena.
Dra. Ena Reyes Morales, Centro de Salud de Magdalena.
Obst. Gladys Suasnabar Ponce, Centro de Salud de Magdalena.
Dr. Wilfredo Yll Advncula, Jefe del Centro de Salud de Magdalena.


Asistente Tcnico-Administrativo: Srta. Fabiola Arroyo Barrios

















5
CONTENIDO

Pag.

Presentacin 7

Introduccin 8

Objetivos 9

Base Legal 9

mbito 10

Poblacin Objetivo 10

Componente administrativo 11
- Funciones de los niveles administrativos 11
- Sistema de referencia y contrarreferencia 11
- Sistema de informacin y registro 14
- Sistema de garanta de la calidad 15
- Control de calidad de la mamografa 15

Componente tcnico: 17
- Promocin de la salud 17
- Prevencin 19
- Deteccin y diagnstico 21
- Procedimiento de la deteccin 21
- Metodologa de la deteccin y diagnstico 22
- Mamografa 23
- Biopsias de lesiones no palpables 25
- Examen anatomopatolgico 25
- Algoritmos para la deteccin y diagnstico 26
- Determinacin del estadio clnico 28

Sistema de evaluacin: indicadores de procesos, resultados e impacto 28

Bibliografa consultada 33
Anexos
Anexo N 1. Tcnica del autoexamen. 34
Anexo N 2. Examen clnico de mamas. 36
Anexo N 3. Modelo de Informe de mamografa. 39
Anexo N 4. Tcnicas Radiogrficas para la mamografa. 42

Formatos de registros
Formato N 1. Empadronamiento de mujeres comprendidas 46
entre 40 - 59 aos por comunidad/distrito.
Formato N 2. Informe de actividades. 47
Formato N 3. Informe Consolidado de Casos Evaluados 48
(Mamografa, Ecografa)
Formato N 4. Informe consolidado de casos evaluados tratados 49



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PRESENTACIN

En el Marco del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencin y Control del Cncer,
aprobado por Resolucin Ministerial en Enero del 2007, la Coalicin Multisectorial Per
Contra el Cncer y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, se complacen en
presentar la Norma Tcnico Oncolgica para la Prevencin, Deteccin y Diagnstico
Temprano del Cncer de Mama a Nivel Nacional. Este documento debe entenderse como el
resultado de un esfuerzo participativo, compartido por los representantes de las diferentes
instituciones integrantes de la Comisin de Cncer de Mama de la Coalicin.

En los ltimos aos se han hecho importantes avances en el tratamiento del cncer de
mama; sin embargo la prevalencia de casos en estadios avanzados es la predominante,
siendo an dbiles la prevencin y deteccin temprana. Por ello es que este documento
norma esas actividades, a fin de poner al alcance de las mujeres peruanas los servicios de
una deteccin oportuna de lesiones, con el claro propsito de reducir la morbilidad y
mortalidad por cncer de mama.

La elaboracin de esta Norma fue iniciada pocos aos atrs con el diligente trabajo del
Equipo del Departamento de Ciruga de Mamas y Tumores Blandos del INEN y luego, en
estrecha relacin con la Coalicin Per Contra el Cncer, permiti la conformacin de la
Comisin de Cncer de Mama. Este Grupo de Trabajo ha debido hacer acopio de
informacin de la ms reciente literatura disponible y documentacin de las diferentes
instituciones que componen la Coalicin. Igualmente, dejamos constancia del desinteresado
apoyo que hemos recibido permanentemente de la American Cancer Society para llevar a
cabo este trabajo.

En la medida que el Grupo de Trabajo ha ido progresando en la elaboracin del documento,
han sido enviados diferentes borradores a todos los integrantes de la Comisin de Cncer de
Mama, con la finalidad de que tomen conocimiento de lo avanzado y puedan hacer llegar sus
comentarios y sugerencias, las mismas que se han ido incorporando progresivamente. A
medida que se han revisado los borradores de trabajo, se ha tenido el cuidado de celebrar
reuniones plenarias con la mencionada Comisin, todas conducidas por su Coordinador,
durante las cuales se ha discutido los contenidos del documento y se han incorporado
enmiendas.

Una vez completado el documento, se hizo una prueba de campo en el Hospital Santa Rosa
y en el Centro de Salud de Magdalena, luego de la cual se produjo una interesante
retroalimentacin que fue incorporada en el texto. Finalizada esta etapa, se produjo la
aprobacin de esta Gua por el Pleno de la Coalicin. La Norma, luego de una introduccin,
cuenta con secciones de: Base Legal, mbito, componente administrativo, componente
tcnico, bibliografa, anexos y formatos, para darle un abordaje integral al tema del cncer
de mama, a travs de promocin de la salud, prevencin, tcnicas de deteccin y
diagnstico temprano a nivel local y en los centros de referencia.

Estamos seguros que los aportes efectuados por todos los participantes en esta Norma,
permitirn finalmente que sean entregados para uso de los proveedores a nivel de todos los
servicios de salud, los que al apropiarse de sus contenidos, vean facilitado su trabajo para
evitar los estadios avanzados del cncer de mama. La responsabilidad de su aplicacin
deber corresponder a todas las instituciones pblicas, privadas y de la comunidad en
general.

Dr. Luis Pinillos Ashton Dr. Carlos Vallejos Sologuren
Presidente de la Coalicin Per Contra el Cncer Jefe Institucional del OPD INEN

Lima, Marzo 2008
7
INTRODUCCIN

Segn el Registro de Cncer de Lima Metropolitana 1994-1997, el cncer de mama ocupa el
primer lugar en incidencia y tambin en mortalidad. No se cuenta con cifras precisas a nivel
nacional, pero de acuerdo al Registro de Cncer de Arequipa, igualmente ocupa el primer
lugar y segn el Registro de Trujillo, el cncer de mama se encuentra inmediatamente
despus del cncer de cuello uterino. Asimismo, de acuerdo a la informacin del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas, que representa un registro hospitalario, la neoplasia
maligna ms comn en mujeres es el cncer de cuello uterino, luego de la cual se encuentra
el cncer de mama.

Dentro de la historia natural de este cncer, lo habitual es presenciar una mujer entre 50 y 55
aos de edad que ha descubierto un ndulo o bulto en una de sus mamas, generalmente sin
dolor y del tamao de una aceituna, de consistencia firme, de bordes imprecisos y que
ocasionalmente produce retraccin de la piel o el pezn. Usualmente, a los 6 meses el
ndulo se ha duplicado en tamao y al cabo de un ao se puede presentar un ganglio en la
axila, el mismo que aumenta de volumen, que a veces duele y compromete el movimiento
del brazo. Al mismo tiempo, el tumor primario ocasiona edema en la piel suprayacente y se
adhiere a la pared del trax. Varios meses despus, la mama sufre ulceracin en la zona que
corresponde al tumor, los ganglios de la axila se hacen prominentes y con frecuencia se
perciben signos de metstasis como tos, disnea por compromiso del aparato respiratorio,
dolor en los huesos, particularmente en la columna vertebral o en cualquier otra localizacin.
Durante esta fase avanzada se encuentran tambin ganglios supraclaviculares del mismo
lado del tumor primario.

Adems, la historia natural de este cncer evidencia que se trata de un largo proceso para
llegar a ser invasor y, consecuentemente, los Programas organizados de deteccin del
Cncer de mama, pueden disminuir notablemente la incidencia y la mortalidad de la
enfermedad en un pas. Por tanto, en el Per es factible, en los prximos 10 aos, una
disminucin del 30% por lo menos de la mortalidad de este cncer a partir de los datos de
base.

Para manejar eficientemente nuestros recursos en la prevencin del cncer de mama se
deber focalizar los esfuerzos en la poblacin de mayor riesgo, para as lograr una
cobertura suficiente, que es un factor de gran impacto en el objetivo final que es disminuir la
mortalidad por este tipo de cncer.

La Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer, siguiendo los lineamientos presentados
por el OPD INEN de acuerdo a ley, y con el apoyo de personas e instituciones vinculadas al
manejo de esta patologa, ha elaborado este documento a efecto de establecer los
procedimientos y consideraciones relacionadas a las actividades de Promocin de la Salud,
Prevencin, Deteccin Precoz y Diagnstico, de manera tal, que se pueda responder con
criterios de calidad, oportunidad e integralidad a las demandas, cada vez mayores, de las/os
pacientes y de los/as prestadores/as (personal y establecimientos).

En ese sentido, la presente Norma busca dar pautas para estandarizar la atencin de las
pacientes por parte del personal en los establecimientos de salud, ms an, si se tiene en
cuenta el marco legal (Ley General de Salud) vigente en el pas, que revalora a los/as
usuarios/as de los servicios de salud y los/as considera como eje de las prestaciones de
salud. Por otro lado, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente
procesos de modernizacin que buscan lograr mayor eficiencia en la atencin a nivel de los
establecimientos de salud, que permiten lograr mejores resultados en la prevencin y control
de los Daos No Transmisibles.

8
La estandarizacin de las normas y procedimientos para el diagnostico de las pacientes
portadoras de cncer de mama, es un importante requerimiento para establecer una poltica
apropiada, que unifique los diferentes criterios oncolgicos de nuestro experimentado
personal mdico, con el beneficio consiguiente para las pacientes. No dudamos que estas
normas van a mejorar la prctica en el manejo de la patologa mamaria, especialmente del
cncer de mama, y sern aplicables a la mayor parte de pacientes. Como es natural, habr
un nmero de ellas que sern susceptibles de un manejo diferente o especial, cuando
renan otras caractersticas que las hagan distintas al grupo mayoritario.

Dados los avances en el campo del cncer de mama, estas normas necesitarn una
revisin peridica en forma conjunta, en atencin al cambio permanente que ocurre en esta
especialidad, sin caer, por supuesto, en el extremo de la eleccin de nuevos mtodos de
diagnstico que se ofrecen como panacea y que son carentes del debido sustento cientfico.
Es la paciente, de acuerdo a las condiciones locales, regionales y sistmicas de su
enfermedad, la que debe ser seleccionada para que disponga de la mejor tcnica aplicable a
ella.


OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL: Reducir la mortalidad por cncer de mama.

B. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Fortalecer los mecanismos de promocin de la salud para garantizar el compromiso y
participacin de la usuaria y los prestadores de salud en la prevencin del cncer de
mama.
2. Normar la prevencin del cncer de mama a nivel nacional.
3. Estandarizar los procedimientos tcnico - administrativos para la prevencin,
deteccin temprana y diagnstico patolgico del cncer de mama a nivel nacional.
4. Fortalecer los mecanismos de monitoreo, supervisin, evaluacin y control de los
procedimientos tcnicos y administrativos para la prevencin y deteccin temprana
del cncer de mama.

BASE LEGAL

- Ley General de Salud N 26842, Julio 1997.
- Ley del Ministerio de Salud 27657.
- Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
- Lineamientos de Poltica Sectorial para el perodo 2002 - 2012.
- R.M. N 1950-2002-SA/DM, que crea las Unidades Oncolgicas en Hospitales
Generales y Nacionales del Ministerio de Salud.
- RM N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de ROF para Hospitales del MINSA y
que incluye la creacin del Departamento de Oncologa en hospitales de mediana y alta
complejidad.
- RM N 729-2003 SA/DM, 20 junio 2003 La Salud Integral: Compromiso de todos El
Modelo de Atencin Integral de Salud.
- RM N 751-2004/MINSA que aprueba la Norma Tcnica N 018-MINSA/DGSP- V.01
Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos
del Ministerio de Salud.
- R.M. N 1213-2006-MINSA, establece el funcionamiento de Departamentos/ Servicios de
Oncologa/Unidades Oncolgicas dedicados al Manejo Integral de las lesiones pre-
neoplsicas y del cncer en los establecimientos de Salud.
- Ley N 28748, por la cual se crea como Organismo Pblico Descentralizado al Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas, con personera jurdica de derecho pblico
9
interno, autonoma econmica, financiera, administrativa y normativa, adscrito al Sector
Salud.
- D.S. N 001-2007-SA, mediante el cual se aprueba el Reglamento de Organizacin y
Funciones del OPD INEN.
- R.M. N 030-2007/MINSA que oficializa el Plan Nacional para el Fortalecimiento de la
Prevencin y Control del Cncer en el Per y reconoce el rol que tiene la Coalicin a
nivel nacional.
- RM. N 152-2007/MINSA que faculta a la Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer
ejecutar acciones de desarrollo, evaluacin y monitoreo para la implementacin del Plan
Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencin y Control del Cncer en el Per.


MBITO

El presente documento tiene carcter de Norma para las actividades de promocin de la
salud, prevencin, deteccin y diagnstico temprano del cncer de mama, desarrolladas en
el pas. El cumplimiento de las disposiciones aqu descritas es obligatorio para las
Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Salud, Hospitales, Redes y Microrredes de
Salud del Ministerio de Salud en el mbito nacional, as como para ESSALUD, Sanidad de
las Fuerzas Armadas y Policiales, instituciones privadas y Organizaciones No
Gubernamentales (ONGs).

POBLACIN OBJETIVO

Las acciones de Promocin de la Salud, a travs de una estrategia de informacin,
educacin y comunicacin, participacin comunitaria y desarrollo de ambientes saludables,
estarn dirigidas a la poblacin en general, con un claro enfoque de gnero.

Las actividades de deteccin y diagnstico temprano estarn dirigidas principalmente a
mujeres mayores de 40 aos y aquellas menores de 40 aos con uno o ms factores de
riesgo, listados en los siguientes prrafos.

FACTORES DE RIESGO

Los factores personales o endgenos estn ligados a la historia familiar de cncer de mama
y/o de ovario, antecedente de cncer previo y de hiperplasia atpica de los conductos y
lobulillos mamarios, a la historia reproductiva como la nuliparidad, edad tarda al primer
embarazo (mayor de 30 aos), falta de lactancia materna, menarquia temprana (antes de los
12 aos) y menopausia tarda (ms de 50 aos).

Los factores ambientales o exgenos estn relacionados con la exposicin a radiaciones
ionizantes a edad temprana (despus de los 10 aos y antes de los 20), alto consumo de
grasas y caloras, ingesta de alcohol, consumo de anticonceptivos hormonales en la
premenopausia, hormonoterapia de reemplazo en la postmenopausia y tabaquismo en la
perimenopausia.

Los factores de riesgo se pueden resumir como sigue:

A. Factores de Riesgo Mayores: mujeres de edad mayor de 40 aos, cncer en la otra
mama, antecedente familiar directo de cncer mamario

10
B. Factores de Riesgo Menores: Obesidad definida como el ndice de Masa Corporal
igual o mayor a 25, raza (es ms frecuente en mujeres de raza blanca), menarquia
temprana (antes de los 12 aos), menopausia tarda (mayor de los 50 aos),
exposicin a radiaciones, sedentarismo, consumo de alcohol, tabaquismo, uso
prolongado de anticonceptivos hormonales en la premenopausia, uso prolongado de
hormonas de reemplazo en la postmenopausia, no haber dado de lactar, nuliparidad,
edad al primer embarazo despus de los 30 aos.


COMPONENTE ADMINISTRATIVO

A. Funciones de los niveles administrativos

1. Nivel Central:

El INEN, como OPD, es el responsable del manejo administrativo, tcnico y normativo del
cncer en el Per, y en coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas del
Ministerio de Salud, tiene a su cargo la difusin, supervisin, monitoreo y evaluacin de la
aplicacin de la presente Norma, as como su revisin peridica.

2. Nivel Regional:

Las Direcciones de Salud / Direcciones Regionales de Salud / Los Institutos Regionales de
Enfermedades Neoplsicas, sern responsables de la implementacin y/o adaptacin local
de la presente Norma, teniendo en cuenta su realidad socio-cultural y en estricta
coordinacin con los Departamentos, Servicios, Unidades Oncolgicas y centros acreditados
para la deteccin, diagnstico y tratamiento de los tumores de mama sern tambin
responsables de la supervisin, monitoreo, evaluacin e informacin de la aplicacin de la
presente Norma en su rea de influencia.

3. Nivel Local:

Las Direcciones de Redes / Microrredes y de establecimientos de salud del MINSA, EsSalud,
Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Polica Nacional del Per, ONGs y Servicios
Privados, son las responsables de implementar y brindar los servicios de promocin de la
salud, prevencin y deteccin del cncer de mama, aplicando la presente norma tcnica/
administrativa, evaluando su calidad, as como liderar las iniciativas locales y coordinar con
los proveedores de servicios de salud la atencin de las necesidades de salud de la
comunidad.

El personal asistencial de todos los establecimientos de salud, de acuerdo a su perfil y
competencia, es el responsable de la ejecucin de las actividades contempladas en esta
Norma.

B. Sistema de Referencia y Contra referencia:

El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, se constituye en una herramienta
fundamental para el correcto desempeo en la atencin, y se sustenta en la organizacin de
una red de servicios por niveles de atencin.

11
Se cumplirn las siguientes normas:

B.1. Los establecimientos de salud del primer nivel de atencin son los responsables de la
referencia de los casos probables sospechosos al Hospital o Centro Asistencial
acreditado en donde se realiza la deteccin mediante mamografa.
Complementariamente se podr utilizar la ecografa.

B.1.1. Las mujeres mayores de 40 aos y aquellas cuyo resultado de la evaluacin
clnica en el Nivel I arroje lesin sospechosa de cncer, sern enviadas del
establecimiento de salud con el formato de referencia aprobado por el Ministerio de
Salud. La usuaria recibir informacin de los procedimientos de deteccin que se van a
realizar. Es responsabilidad de la Direccin de Salud/Direccin Regional de Salud
establecer que el Hospital o Centro Asistencial acreditado organice, programe y
difunda la atencin de las usuarias referidas desde los establecimientos del primer
nivel de atencin por lo menos un da fijo a la semana. La fecha de cita no debe
exceder a un tiempo mayor de 15 das.

B.1.2. Cuando la usuaria ha sido referida y no cumple con asistir al nivel II, el personal
del establecimiento de origen realizar visita domiciliaria, entregando nuevamente el
formato de referencia en el cual se especifica el da de la semana y el consultorio del
Hospital o Centro Asistencial acreditado donde ser atendida.

B.1.3. El establecimiento de primer nivel de atencin informar mensualmente al
Hospital o Centro Asistencial acreditado la relacin de usuarias referidas.

B.2. Los hospitales y centros del II Nivel son responsables, en los siguientes 30 das de la
contrarreferencia de las usuarias evaluadas mediante mamografa o/y ecografa
complementaria, envindose el diagnstico presuntivo, los procedimientos realizados y
las pautas de seguimiento para ser aplicados en el establecimiento de origen. El centro
referencial informar, en el breve plazo, al centro de procedencia, acerca de las
usuarias referidas que no acudieron, para su ubicacin y notificacin.

B.3. El hospital o centro de II Nivel derivar las usuarias a las Unidades Oncolgicas del
Hospital que corresponda, o a establecimientos de salud Nivel III, en caso de sospecha
de cncer para realizar el diagnstico mediante procedimientos quirrgicos u otros
procedimientos complementarios. Los establecimientos de nivel III, luego del
tratamiento del caso debern contrarreferir a las usuarias con las indicaciones de
control y seguimiento.

12
El siguiente cuadro resume las actividades asistenciales de los diferentes niveles.


ACTIVIDADES ASISTENCIALES POR NIVELES DE ATENCION

NIVEL ATENCIN ESTABLECIMIENTO ACTIVIDAD

I

Puesto y Centro de Salud
- Impartir educacin.
- Fomentar el auto examen.
- Realizar el Examen clnico de
mama.



II

Hospital I

Hospital II
- Todo lo anterior.
- Mamografa.
- Ecografa mamaria.




III

Hospital II con Unidad Oncolgica.

Hospital III con Unidad Oncolgica
servicio de ginecologa oncolgica.

Instituto Especializado
- Todo lo anterior.
- Diagnstico.
- Tratamiento.
- Rehabilitacin.
- Cuidado paliativo.


Nota: Los servicios mdicos de apoyo del sector privado se integran dentro del nivel de su
competencia


Control y seguimiento

Nivel I: A nivel de Puestos y Centros de Salud corresponde realizar las actividades de
educacin para que las mujeres practiquen el autoexamen, as como realizar el examen
clnico de las mamas como parte de la atencin profesional a la salud integral de la mujer.
En este nivel se deber:

Realizar examen de mamas en todas las mujeres que asistan a consulta, poniendo
mayor nfasis en las mayores de 40 aos o que presenten factores de riesgo para
cncer de mama.
Realizar examen clnico de mamas anualmente en todas las mujeres de 40 aos y
ms.
Referir al siguiente nivel a las mujeres con presencia de lesin a nivel de mamas, en
la axila o a nivel supraclavicular, para confirmar la deteccin y diagnstico de la
lesin.
Realizar el control peridico de las pacientes contrarreferidas desde los otros niveles.

Nivel II: Constituido por establecimientos en donde se realiza mamografa y ecografa
complementaria; debe cumplir las siguientes actividades:

Las efectuadas por el nivel I.
Realizar mamografa y cuando sea necesario hacer ecografa complementaria
Establecer un diagnstico presuntivo.
Hacer la referencia al siguiente nivel para realizar las actividades de diagnstico que
sean necesarias.
Realizar la contrarreferencia al nivel I para el seguimiento del caso.

13
Nivel III: Constituido por hospitales con Unidades o servicios/departamentos de Oncologa,
Institutos Regionales o Nacional especializados, le corresponde realizar, adems de las
actividades de los dos niveles anteriores, las actividades de:

Establecer el diagnstico de la lesin por procedimientos quirrgicos u otros mtodos
complementarios.
Realizar el tratamiento que corresponda.
Establecer las indicaciones de control y seguimiento.
Hacer la contrarreferencia para el seguimiento de cada caso.

C. Sistema de Informacin y Registro

El Sistema debe proveer de informacin vlida, confiable y oportuna para la toma de
decisiones. En cada nivel se implementar un adecuado registro y un ptimo flujo de la
informacin, de tal manera que permita llevar los registros, el seguimiento, el monitoreo y el
impacto de la intervencin.

Los establecimientos del I Nivel de atencin realizarn el empadronamiento de la
poblacin objetivo (mujeres mayores de 40 aos de edad) utilizando el Formato
N 1.
Los establecimientos de salud del I Nivel enviarn mensualmente a la Red el
informe de actividades realizadas segn los formatos establecidos para cada una
de ellas, la Red en forma consolidada a la Direccin de Salud / Direccin Regional
de Salud y sta en forma consolidada al Nivel Central (INEN). Formato N 2.


Flujo de informacin segn niveles de atencin:

FORMATO
FRECUENCIA
NIVEL DE USO
Empadronamiento de la
poblacin objetivo.
(Formato N 1)

ANUAL

Comunidad a Establecimiento I nivel
Informe total de
actividades: Formato N 2)
MENSUAL Establecimiento del I Nivel Red
DISA/DIRESA Nivel Central
Informe de casos
evaluados (Formato N 3)
MENSUAL


MENSUAL
Hospital Centro del II Nivel
Establecimiento que gener la referencia

Hospital Centro del II Nivel
DISA/DIRESA Nivel Central
Informe de casos propios y
referidos para evaluacin y
tratamiento. (Formato N 4)

SEMESTRAL

Establecimientos Nivel III Nivel Central

El Centro Referencial del Nivel II informar mensualmente al establecimiento del I
Nivel que gener la referencia, y a la Direccin de Salud / Direccin Regional de
Salud las Pacientes evaluadas y sta en forma consolidada al Nivel Central
(INEN). Formato N 3.
El Nivel de atencin III informar semestralmente al Nivel Central los casos
propios y referidos para evaluacin y/o tratamiento. Formato N 4.

14
D. Sistema de Garanta de la Calidad

Con la finalidad de garantizar la calidad de los procesos relativos a la prevencin y deteccin
del cncer de mama, se realizarn sistemticamente evaluaciones de dichos procesos. La
metodologa utilizada ser inicialmente la supervisin, para pasar luego a un sistema de
auditoria interna, cuya orientacin depender del objeto de la evaluacin.

El INEN, en coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud, ser el encargado de implementar el Sistema de
Garanta de la Calidad en los procesos utilizados para la promocin de la salud, prevencin,
deteccin y diagnstico temprano del Cncer de Mama, con apoyo tcnico y participacin del
IPEN y las sociedades cientficas.

En el Pas se carece de un censo nacional de los equipos de rayos X empleados en la
prctica mamogrfica, de programas de aseguramiento de la calidad en los servicios de
mamografa y de criterios de la calidad de la imagen. Todos estos aspectos hacen que sea
necesario desarrollar un protocolo de control de calidad especfico, elaborado por el INEN
en colaboracin con el IPEN y la Sociedad de Radiologa (documento que ser un anexo a
esta Norma), para las instalaciones de mamografa, que abarque todos los elementos que
puedan afectar a la formacin de la imagen y, por tanto, a su calidad, as como a la dosis de
radiacin; protocolo que exige la participacin de todos los profesionales involucrados:
fsicos mdicos, mdicos radilogos y tecnlogos mdicos.

CONTROL DE CALIDAD DE LA MAMOGRAFIA

Consiste en una serie de pruebas que se realizan para verificar si el equipo funciona correcta
o incorrectamente, y cumple con las especificaciones. Existe un control de calidad de
ACEPTACION cuando el equipo est nuevo, luego Peridico y de Mantenimiento.

El funcionamiento de los equipos debe contar con la licencia pertinente entregada por el
organismo responsable de las radiaciones (OTAN-IPEN) y renovada peridicamente.
Adems deber estar colocada en los ambientes para que represente la seguridad a los
pacientes y al personal que trabaja en el rea. Adicionalmente, el personal de tecnlogos
deber contar con su licencia personal.

El mdico radilogo del rea de mamografa deber contar con ttulo y registro de
especialista, con experiencia mnima de lectura de 5000 mamografas, 1000 ecografas y 50
resonancias de mama. Adems deber contar con capacitacin continua en el tema.

Para cumplir con todos estos requisitos se puede organizar un programa de garanta de
calidad, basado en que los controles diarios, semanales y mensuales estn a cargo del
personal de radiodiagnstico, mientras que los controles menos frecuentes queden a cargo
del experto calificado en fsica de radiodiagnstico, quien as mismo puede hacer el
asesoramiento y evaluacin de todos los resultados de las pruebas hechas desde la visita
anterior.

El responsable del control de calidad ser el mdico radilogo encargado del rea de
mamografa. Sus funciones sern:

1. Elaborar un protocolo de trabajo y manual de procedimientos en el rea de
mamografa
2. Asegurar que los tecnlogos tengan colegiatura, formacin adecuada, cursos de
educacin continua en mamografa y experiencia en la toma de diferentes
incidencias del examen
15
3. Motivar, supervisar y dirigir todos los aspectos pertinentes al programa de control
de calidad en el rea de mamografa
4. Designar a un tecnlogo como responsable primario en control de calidad con el
fin de que ejecute las pruebas requeridas y adems supervise la ejecucin de las
pruebas que fueran delegadas a otros individuos
5. Asignar a un fsico mdico la tarea de supervisar los componentes de control de
calidad relacionados con equipos y ejecutar las pruebas fsicas correspondientes
6. Designar una persona calificada para supervisar los programas de proteccin
radiolgica para empleados, pacientes y otras personas del rea
7. Establecer el uso del protocolo de informe de mamografa basado en la
terminologa del BIRADS (American College of Radiologists, ACR)

Pruebas para el control de calidad del equipo radiolgico (generador y tubo de rayos
X).

- Montaje del equipo (revisin de botones, luces, frenos y giros).
- Radiacin de fuga.
- Exactitud y repetibilidad de la tensin del tubo.
- Espesor hemireductor.
- Repetibilidad.
- Linealidad del rendimiento.
- Valor del rendimiento.
- Exactitud y repetibilidad del tiempo de exposicin.
- Fuerza de compresin.
- Control automtico de exposicin (CAE).
- Geometra: distancia foco-pelcula.
- Sistema de colimacin.

Almacenamiento de pelculas
- Temperatura.
- Humedad.
- Posicionado de las cajas y chasis.
- Inventario.
- Nivel de radiacin.

Pruebas del sistema de imagen

- Limpieza de las pantallas.
- Contacto pantalla-pelcula.
- Hermeticidad de los chasis.
- Velocidad entre las pantallas.
- Atenuacin entre los chasis.

Cuarto Oscuro

- Limpieza de cuarto oscuro (temperatura y humedad).
- Condiciones de ventilacin.
- Entradas indeseables de luz.
- Luz de seguridad.
- Temperatura del revelador.
- Tiempo de procesado.
- pH del lquido del procesador.
- Porcentaje de reabastecimiento.
- Densitometra.
- Deteccin de artefactos del procesado.
16
Condiciones de visualizacin de las imgenes

- Iluminacin de la sala de interpretacin.
- Luminancia de los negatoscopios.
- Homogeneidad de los negatoscopios.
- Densidad ptica de fondo.
- Diferencia de densidades.
- Dosis glandular promedio.
- Evaluacin peridica con phantomas.


COMPONENTE TCNICO

A. Promocin de la salud:

Objetivo general:

- Promover estilos de vida saludable en las personas, familia y comunidad.

Objetivos Especficos:

- Proporcionar al personal de salud, los lineamientos tcnico/ administrativos para
que pueda brindar orientacin a las personas, con la finalidad de fomentar la
deteccin temprana del cncer de mama mediante las acciones de promocin de la
salud, diagnstico temprano y referencia oportuna de los casos detectados.

- Sensibilizar a la poblacin en acciones de Promocin de la salud orientada a la
prevencin, deteccin y diagnstico temprano del cncer de mama.

Actividades

- Comunicacin y educacin a la poblacin para valorar los factores de riesgo y
promover los estilos de vida saludables, que incluyen una dieta adecuada, actividad
fsica, peso adecuado, esperando que en el largo plazo puedan contribuir en la
reduccin de la incidencia del Cncer de mama.
- Creacin de entornos saludables, que propicien el desarrollo de habilidades
personales, para la toma de decisiones informadas en relacin al uso de los
servicios de prevencin y control de cncer de mama.
- Estrategias de IEC y abogaca, dirigidas a personas claves dentro de la sociedad,
con la finalidad de sensibilizarlas para que favorezcan la implementacin del
programa de prevencin y control del cncer de mama.

Organizacin: El INEN y la Direccin General de Promocin de la Salud del MINSA
coordinarn con las Direcciones Ejecutivas de los niveles regionales y todas las instituciones
integrantes de la Coalicin, a fin de ejecutar las acciones promocionales establecidas en esta
Norma.

Las Direcciones Ejecutivas de Promocin de la Salud contarn con equipos que podrn ser
conformados por personal de salud y agentes comunitarios para las acciones educativas y
de participacin comunitaria.

17
A .1. Implementacin

Las acciones a implementar debern de considerar, adems, las descritas en la Gua
de Promocin de la Salud orientada a la Prevencin y Control del Cncer en el Per
publicada por la Coalicin Per Contra el Cncer.

A 1.1 Participacin Comunitaria. Se establece esta estrategia para brindar un
soporte social a las mujeres y su entorno, a travs de la creacin de redes sociales que
impulsen las actividades de IEC.

A nivel local, los establecimientos de salud debern identificar las autoridades locales,
organizaciones de base, organizaciones de la sociedad civil y otras organizaciones que
desarrollen trabajos relacionados, con los que se realizarn acciones coordinadas
desde el diseo y planificacin hasta la evaluacin de las actividades.

Para aumentar la participacin en las actividades de deteccin temprana se deben
utilizar mtodos de comunicacin acordes con la localidad y la regin, teniendo en
cuenta que las estrategias de prestacin de servicios deben focalizar su atencin en
mujeres en riesgo por la edad, menor nivel de instruccin y con menos posibilidad de
acceso a los servicios de salud. Tambin se podr utilizar organizaciones sociales de
base, que articulen la participacin de las mujeres en los diferentes niveles de atencin
a fin de promover el autoexamen y el examen clnico de mamas.

A 1.2 IEC

Informacin: se realizar a travs de material impreso (folletos, trpticos, afiches,
paneles, boletines informativos, rotafolios instructivos y otros), adems de utilizar la
radio y televisin local para difundir la informacin

La informacin a travs de material impreso, cuyo contenido deber estandarizarse,
se podr usar en cualquier servicio de salud.
Para poblaciones de poco nivel cultural, se debe desarrollar rotafolios, afiches,
folletos con dibujos instructivos y fcilmente explicables.
Educacin para la Salud: aplicando la metodologa de Educacin para adultos y otras
que resulten de estudios locales.

Esta estrategia estar dirigida a la poblacin en general, principalmente a la mujer y su
pareja. Deber incluir la participacin de instituciones educativas pblicas y privadas de
nivel primario y secundario en coordinacin con el Ministerio de Educacin, facultades
y/o escuelas profesionales de salud a nivel local y/o regional, para la difusin de
informacin, sensibilizacin y educacin. Adems, deber fomentar la participacin de
lderes comunales y personajes pblicos para la sensibilizacin de la poblacin.

Temas del Paquete de Promocin de la Salud.

a. Factores de riesgo mayores:
Edad: mujeres mayores de 40 aos.
Cncer en la otra mama.
Antecedente familiar directo de cncer mamario.
18
b. Factores de riesgo menores:
Obesidad, definida como el ndice de Masa Corporal igual o mayor a 25.
Raza. Es ms frecuente en mujeres de raza blanca.
Menarquia temprana, antes de los 12 aos.
Menopausia tarda. Mayor de los 50 aos.
Sedentarismo.
Consumo de Alcohol.
Tabaquismo.
Uso prologado de anticonceptivos hormonales en la premenopausia.
Uso prolongado de hormonas de reemplazo en la postmenopausia.
No haber dado de lactar.
Nuliparidad.
Edad al primer embarazo despus de los 30 aos.
c. Consejera de Estilos de vida saludable y Consejera gentica.
d. Comunidad saludable.
e. Consejera para aclarar los mitos sobre el cncer de mama.

Comunicacin: Elaborar un Plan de Comunicacin, considerando previamente estudios
cualitativos (grupos focales) segn escenarios sanitarios (adecuacin a las
caractersticas sociales, demogrficas, culturales y recursos locales). As mismo la
capacitacin del personal de salud en tcnicas y metodologa para una buena
intervencin comunicacional.


B. Prevencin:

Objetivo: Disminuir los factores de riesgo modificables para el desarrollo del cncer de
mama.

Organizacin: El INEN, la Direccin General de Salud de las Personas y todos los
integrantes de la Coalicin son los entes responsables de la aplicacin de la presente
Norma y coordinarn con las Direcciones Ejecutivas de los niveles regionales.

Las Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas de los Niveles Regionales y las
direcciones de todas las instituciones integrantes de la Coalicin contarn con equipos
que podrn ser conformados por personal de salud y agentes comunitarios que utilizarn
las estrategias de IEC y participacin comunitaria.

B.1. Estrategias de implementacin:

B.1.1 Etapas en la prevencin del cncer de Mama.

- Prevencin Primaria.

La prevencin primaria del cncer de mama, se deber realizar bsicamente mediante
IEC a toda la poblacin, de preferencia mujeres, sobre los factores de riesgo y la
promocin de estilos de vida saludable.

Las actividades de prevencin primaria estn encaminadas en primer lugar al
reconocimiento de los factores de riesgo.
19
- Prevencin Secundaria.

La prevencin secundaria se debe realizar mediante el autoexamen mensual de las
mamas, examen clnico anual y la mamografa anual a partir de los 40 aos (Ver
seccin de Deteccin y Diagnstico).
Una vez que se detecte la lesin por estos procedimientos, se proceder a la
confirmacin y al manejo oportuno de acuerdo a los criterios expresados en la presente
Norma.

1. Autoexamen de las mamas. Ser funcin del personal de salud y educacin
ensear a las usuarias que acuden a los establecimientos de salud y a otras
instituciones en donde asistan mujeres, la tcnica correcta del auto examen de las
mamas. De igual modo, este personal deber hacer la difusin del tema en todas sus
actividades, haciendo uso de charlas educativas, videos y trpticos. En todas las
actividades educativas se debe enfatizar la necesidad de hacerse un examen mdico
de mamas con periodicidad anual.

2. Examen clnico de las mamas. Con el consentimiento de las usuarias, deber ser
realizado por el personal mdico y otro personal de salud capacitado, cada ao a toda
mujer que acude a un establecimiento de salud.

- Prevencin Terciaria.

Se debe realizar en los casos estrictamente necesarios mediante la rehabilitacin
(Psicolgica, esttica y reconstructiva) de las usuarias que recibieron tratamiento
quirrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia segn sea el caso.

A estas pacientes se les debe de orientar en la participacin de grupos de apoyo con
otras mujeres que han padecido de cncer de mama.


Deteccin temprana del Cncer de Mama.

ITEM DETECCIN EDAD QUE SE
RECOMIENDA
FRECUENCIA DE
REALIZACIN
1
Auto examen de las
mamas
Desde la menarquia
Mensual
2
Examen Clnico de
las mamas
Mujeres a partir de los
30 aos de edad

Anual

3

Mamografa
Mujeres a partir de los 40
aos

Anual

Nota: Toda mujer en consulta ginecolgica debe tener examen de mamas. Tener en cuenta
que la ecografa es un examen complementario a la mamografa.

B.2. Orientacin y Consejera Personalizada:

Esta actividad es un proceso de comunicacin y educacin interpersonal, desarrollado
por los proveedores de salud que resulta ser muy efectiva cuando es reforzada con
otras formas de comunicacin (folletos, boletines, afiches, cartillas, rota folios, etc.).
Toda mujer, o pareja de una mujer del grupo de riesgo, deber recibir orientacin y
consejera personalizada, con la finalidad de que intervenga responsablemente sobre
los determinantes de su salud.

20
Se deber desarrollar estas actividades de manera organizada, con herramientas
adecuadas, mensajes claros y materiales de apoyo indispensables, adaptndolos a
circunstancias y caractersticas personales. Adems, la argumentacin es bsica en
los medios escritos, pero la persuasin es lo ms importante para la relacin
interpersonal, donde el papel central lo ocupa el tono y clima emocional.

Como parte del Plan IEC, la orientacin y consejera debe considerar los
conocimientos con que cuenta la mujer, su experiencia con los servicios de salud,
creencias, entre otros factores importantes para este tema.

La Consejera deber comprender los siguientes pasos:

1. Establecer una relacin cordial.
2. Identificar necesidades de salud de la usuaria.
3. Responder a las necesidades de la usuaria.
4. Verificar la comprensin de la usuaria.
5. Mantener la relacin cordial.

Las Estrategias de IEC y Participacin Comunitaria en el mbito de la Prevencin del
Cncer de Mama se aplicarn siguiendo las bases conceptuales referidas
anteriormente y dirigidas a promover el acceso de la poblacin a los servicios de salud.
Para esto, en las mujeres de alto riesgo, considerar la visita domiciliaria realizada por
algn profesional de salud, adems de las actividades educativas a la comunidad en su
conjunto.

C. Deteccin y Diagnstico: Esta actividad debe ser realizada en todos los
establecimientos de salud, y dirigida a:

a. Toda mujer mayor de 40 aos y/o expuesta a los factores de riesgo ya mencionados,
tendr deteccin peridica cuyo intervalo ser anual.
b. En mujeres menores de 40 aos la deteccin ser a criterio del profesional de la
salud. (Segn la evaluacin de los factores de riesgo).

El proceso de deteccin deber ser activo (bsqueda) y no solo oportunista (a la
demanda).

C.1. Procedimiento de Deteccin: el programa de deteccin del cncer de mama se hace
a travs de tres fases: auto examen, examen de mama realizado por un profesional y
la mamografa, las que en conjunto pueden reducir la frecuencia de estadios
avanzados y la muerte por este cncer.

C.1.1 Auto examen: Se deber ensear y recomendar la realizacin de este
procedimiento a toda mujer despus de la menarquia una vez al mes, luego de una
semana post menstruacin. En mujeres en edad frtil hacerlo 6 das despus de la
menstruacin y las post menopusicas se lo deben realizar un da fijo al mes.
Ser funcin del personal de salud ensear a las usuarias que acudan a los
establecimientos de salud, la tcnica correcta del auto examen de las mamas, de igual
modo la difusin de esta tcnica en todas sus actividades (Anexo N).

C.1.2 Examen de mamas realizado por profesional: Con el consentimiento de las
usuarias, deber ser realizado por el personal mdico y otro personal de salud
capacitado, cada ao a toda mujer que acuda al establecimiento de salud. Este
procedimiento es parte de la atencin integral de la salud de la mujer, y como tal debe
ser realizado en todas las consultas clnicas, independientemente de la edad (Anexo
N 2).
21
Si se detectara alguna anormalidad luego del examen, la paciente deber de ser
referida al establecimiento inmediato superior para continuar con una atencin mdica
especializada y estudio diagnstico necesario (Ver seccin de Referencia y
Contrarreferencia)

Metodologa para la Deteccin y Diagnstico

La metodologa o trabajo de diagnstico, sigue los estudios y procedimientos que estn
contenidos dentro de la Historia Clnica.

La Historia Clnica se inicia con la filiacin que en nuestro medio es capital para evaluar
el resultado del manejo de las pacientes. Como requisito mnimo e indispensable la
historia debe comprender:

Interrogatorio - Anamnesis.
Antecedentes familiares de cncer de mama.
Historia personal de patologa mamaria.
Cncer previo en la otra mama.
Historia personal de cncer en otra localizacin.
Nivel socioeconmico.

Factores Hormonales

Edad.
Edad de la menarquia.
Edad al primer parto.
Paridad (fecundidad).
Numero de abortos espontneos y provocados.
Lactacin en cada hijo (tiempo de duracin).
Ooforectomia.
Edad de la Menopausia.
Tipo de menopausia: natural, artificial, desconocida.
Obesidad en post menopausia.
Anticonceptivos hormonales: tiempo de uso, tipo.
Hormonoterapia de reemplazo: tiempo de uso, tipo.

Sntomas y signos principales

Tumor o espesamiento mamario.
Dolor - hipersensibilidad.

Sntomas dependientes de los pezones

Secrecin o flujo por el pezn.
Retraccin o elevacin.
Eczema, erosin, ulceracin del pezn.

Cambios en la piel de la mama

Adherencia.
Cambios en el color, eritema.
Edema (piel de naranja).
Circulacin colateral.
Ulceracin.
Ndulos.
22
Otros cambios

Adenopata axilar.
Adenopata supraclavicular.
Sntomas dependientes de las metstasis.

Examen clnico

Examen de las mamas.
Inspeccin
y
Palpacin
Tanto en posicin sentada como
acostada. Brazos levantados y sueltos.

Examen de axilas, regiones supraclaviculares.
Palpacin del hgado y percusin de columna vertebral.
Imprimir en una hoja especial, los hallazgos clnicos y esquematizarlos en un
diagrama.
Fotos, grficas, impresos en la historia clnica.

Exmenes complementarios o auxiliares de diagnostico:

Mamografa. Siempre bilateral y a partir de los 40 aos, se usa para ver
asimetras, calcificaciones, densidades, retracciones de la piel, distorsiones, etc.

La ecografa de la mama es un examen complementario. No reemplaza a la
mamografa, sin embargo podr ser realizada en mujeres menores de 35 aos
por indicacin mdica.

Exmenes de laboratorio

Sern utilizados de acuerdo al nivel del establecimiento de salud y criterio mdico.

Otros mtodos auxiliares y complementarios

Cuando se trata de los estadios clnicos I y II de la clasificacin de la Unin
Internacional Contra el Cncer (UICC) solo se pedir radiografa de trax, mientras que
para los estadios III y IV se solicitar radiografa de trax, ecografa del hgado y
gammagrafa sea.

C.1.3 Mamografa

Como deteccin no se indica antes de los 40 aos.
La primera mamografa basal debe hacerse entre 35-40 aos en mujeres con
factores de riesgo.
A partir de los 40 aos, debe tomarse anualmente.

Lesiones mamarias no palpables

Se define como lesin mamaria no palpable u oculta, aquella lesin que no es reconocida
por medios clnicos, sino mediante procedimientos de imagenologa mamaria, lo que
equivale a decir diagnstico precoz que se hace mayormente a travs de la mamografa, a
veces con el aporte de la ecografa y tambin con la ayuda que brinda la resonancia
magntica nuclear. Si la lesin mamaria detectada es posteriormente percibida por el tacto
ya no se la considera lesin no palpable.
23
La localizacin de las lesiones mamarias no palpables ha adquirido en los ltimos aos un
incuestionable valor, constituyndose indispensable en el manejo integral de las pacientes
con patologa mamaria, bsicamente porque cuando se determina que la lesin mamaria no
palpable corresponde a un diagnstico de cncer, sus posibilidades de curacin en esta
etapa son altsimas.

Frecuencia de las lesiones mamarias no palpables.- La frecuencia se ha incrementado en los
ltimos aos bsicamente por la mamografa, en su bsqueda incesante por obtener
imgenes ms precoces y de mayor calidad. De todas formas, estas lesiones mamarias son
relativamente infrecuentes; para algunos estudios son del orden del 3-4% y para otros las
cifras no llegan por encima del 10-15% en la actualidad.

Tipos de lesiones mamarias que no se palpan.- Existen diversas categoras morfolgicas de
lesiones no palpables de acuerdo a su carcter benigno o maligno: calcificaciones benignas,
calcificaciones indeterminadas, calcificaciones malignas, masas regulares, masas regulares
con estructura de calcificaciones, masas irregulares, distorsin de la arquitectura, asimetra
mamaria, asimetras con calcificaciones.

Otras formas de calcificaciones de las lesiones mamarias no palpables son: opacidad de
bordes definidos, uniformes, regulares, opacidad de bordes escasamente definidos,
irregulares, espiculados y estelares, microcalcificaciones de baja sospecha (grandes,
redondeadas y escasas), microcalcificaciones altamente sospechosas, con irregularidades
en la forma, densidad y tamao, polimorfas y agrupadas.

Mtodos de localizacin.- La actual tecnologa permite diagnosticar lesiones no palpables
menores de 1cm, es decir lesiones subclnicas, no detectables o perceptibles por la
palpacin, porque, como se sabe, un tumor mamario es descubierto desde el punto de vista
clnico en una mama, nicamente cuando es mayor de 1cm.

Los siguientes procedimientos permiten el diagnstico de las lesiones no palpables en las
mamas:

Mamografa.
Ecografa.
Resonancia Magntica Nuclear.
Ductografia.
Scintimamografia.

Por mamografa las lesiones no palpables se pueden manifestar como:

Calcificaciones (micro y macrocalcificaciones).
Densidades u opacidades o masas dominantes o no, de bordes regulares e
irregulares, calcificadas o no.
Distorsin de la arquitectura.
Asimetra mamaria, pura o con calcificaciones.

Todas estas lesiones deben ser anotadas en el informe de la mamografa que aparece en el
Anexo N 3.

El siguiente cuadro resume las categoras y las conductas a seguir en los tumores de mama
detectados por mamografa, establecidas por el American College of Radiology en 2003 (BI-
RADS= Breast Imaging Reporting and Data System).


24
Categora Interpretacin de la
mamografa
Conducta a seguir

0

Requiere evaluacin adicional
Evaluacin adicional por imagen o
comparacin con exmenes
anteriores
1 Negativo. No hay nada que
comentar
Control peridico
2 Hallazgo benigno Control
3 Probablemente benigno Inicialmente repetir examen en 6
meses (eventualmente biopsia)
4 Sospechosa Biopsia
5 Altamente sugestiva de
malignidad
Biopsia
6 Biopsia conocida
Malignidad comprobada
Tratamiento

Como complemento, en el Anexo 4 se resume algunas tcnicas radiogrficas para la
mamografa.

D. Biopsias de lesiones no palpables.

La biopsia debe ser hecha siempre que est indicada, puesto que no disemina la
enfermedad. Este procedimiento se puede llevar a cabo mediante:

Aspiracin con aguja fina (BAF).
Biopsia en cilindro (Core Biopsy) con aguja trucut.
Estereotaxia (BAF; aguja trucut, reseccin).
Mamotoma.
Biopsia abierta (por incisin y escisin).

Localizacin y biopsia de lesiones no palpables con agujas especiales (arponaje).- Se
puede efectuar a travs de mamografa especialmente para imgenes anormales detectadas
por este mtodo. Las microcalcificaciones usualmente no se ven con ecografa.

Localizacin y biopsia de lesiones no palpables con ecografa.- La ecografa se utiliza
para lesiones no palpables que son visualizadas por este mtodo.

Radiografa de la pieza extirpada.- El proceso de localizacin con aguja debe contemplar
obligatoriamente la radiografa de la pieza operatoria, con el fin de confirmar que el tejido
anormal resecado, segn mamografa, ha sido el correcto.


E. Examen Anatomopatolgico. Comprende:

Material citolgico: debe emplearse la coloracin H-E y graduarse de acuerdo a la
clasificacin de Bethesda 1996

Material histolgico: El estudio histolgico debe hacerse por inclusin en parafina. No se
recomienda estudio por congelacin.

1. Debe precisarse si la lesin neoplsica maligna es IN SITU, INFILTRANTE o
AMBAS.
2. Si la lesin es IN SITU, precisar grado y patrn. Indicar presencia de necrosis y/o
microcalcificaciones.
25
3. Si la lesin es INFILTRANTE, precisar si es Ductal, Lobulillar o ambas. De ser
posible tratar de clasificar los subtipos especficos vigentes, segn OMS. Si
corresponde, precisar grado de diferenciacin.
4. En el material quirrgico de las lesiones no palpables de los tumores IN SITU y/o
INFILTRANTE se debe precisar el tamao tumoral y distancia a los mrgenes de
seccin topogrficos.
5. Para estimar la distancia, la pieza operatoria debe ser marcada con tintas
especiales durante el control macroscpico en referencia a los reparos quirrgicos
segn protocolo establecido SEA.
S Margen superior 1 hilo
E Externo o lateral 2 hilos
A Anterior 3 hilos

En los siguientes algoritmos se resume la conducta de deteccin y diagnstico del cncer de
mama segn grupos de edad.

Mujeres de 40 aos o ms (Consulta bsica, ECM + Mamografa anual (100%)
Mamografa
Normal (BI-RADS 1 o 2) Anormal
Repetir ECM en un ao BI-RADS 3
Nueva Mamografa
a los 6 meses
Otros exmenes Dx.
(PAAF, PAG, BQ
BI-RADS 0 BI-RADS 4 5
Estudio complementario
(Eco, compresin, otro)
BIRADS 4 o 5
Aumenta en Numero o
Tamao
Igual o disminuye
BIRADS 1 Y 2







26
Mujeres asi ntomticas de 35 aos o ms, con ri esgo
el evado para cncer de mama
(ECM anual + mamografa anual; +- 1% de la pobl acin)
Consulta bsica + ECM + 1era mamografa
100%
Normal
(BI-RADS 1 o 2)
Anormal
ECM + Mamografa
en un ao
Consulta especializada
Otros exmenes de diagnstico
(PAAF, PAG, BQ)
ECM= Examen clnio de mamas
PAAF= Puncin aspirativa con aguja fina
PAG= Puncin con aguja gruesa (Core biopsia)
BQ= Biopsia quirrgica






Consulta en mujeres con lesiones palpables
Menores de 35 aos Ecografa Lesin sospechosa PAAF, PAG, BQ
35 aos o ms
Mamografa
Lesin sospechosa
Ndulo regular o
Levemente lobulado
Densidad asimtrica
difusa
Ndulo sin
expresin
PAAF, PAG, BQ ECOGRAFIA






27
DETERMINACIN DEL ESTADIO CLNICO EN CNCER DE MAMA

Seguir la clasificacin clnica de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) de acuerdo
con la ltima publicacin del sistema TNM elaborado en el ao 2002, tambin adoptado por
el Comit Americano (AJC), Comit de Canad, Japn y otros. Segn estos criterios, la
determinacin del estadio clnico debe considerar el grado de diferenciacin histolgica,
tamao del tumor primario (T), los ganglios linfticos regionales (N) y la presencia o no de
metstasis a distancia (M).


SISTEMA DE EVALUACIN: INDICADORES DE PROCESOS, RESULTADOS E
IMPACTO

El Nivel Central evaluar a cada Direccin de Salud / Direccin Regional de Salud a travs
de los indicadores que se definen en el presente manual. La evaluacin pondr nfasis en
los indicadores de proceso y de resultado. La construccin de los indicadores de proceso se
realizar en base a los datos proporcionados por el sistema de informacin. Los indicadores
de impacto relacionados con la incidencia y mortalidad del cncer de mama, ocurridos en
cada jurisdiccin, sern proporcionados por las estadsticas de mortalidad y el Registro de
Cncer.
28
1. Indicadores de Proceso

Promocin:

Nombre del
indicador
Finalidad Numerador /
Denominador
Meta Fuente de
verificacin
Periodo de
evaluacin
Cobertura de
actividades
Evaluar el
nmero de
beneficiarios
con paquete
completo
(sesiones
educativas)
de promocin
N beneficiarios
con el paquete
de promocin x
100/ N total de
poblacin
general
programada




80% de lo
programado


Registro de
actividades en
el Nivel I



Semestral
Anual
Cobertura de
actividades
en poblacin
objetivo
Evaluar el
nmero de
beneficiarios
con paquete
completo de
promocin en
poblacin
objetivo
N mujeres que
recibieron el
paquete de
promocin
completo / N
de mujeres
programadas

100 % de lo
programado

Registro de
actividades en
el Nivel I



Semestral
Anual
Proporcin
de mujeres
con paquete
de promocin
beneficiarias
de deteccin
(mujeres con
examen
clnico)


Evaluar la
eficacia del
paquete de
promocin en
poblacin
mayor de 40
aos.
N mujeres
mayores de 40
aos con el
paquete de
promocin que
recibieron
examen clnico
x 100/ N total
de mujeres
mayores de 40
aos que
recibieron el
paquete de
promocin



50% de lo
programado.
Formato de
registro N 2



Semestral
Anual


















29
Deteccin: mamografa


Nombre del
indicador
Finalidad Numerador /
Denominador
Meta Fuente de
verificacin
Periodo de
evaluacin
Cobertura de
deteccin
Evaluar la
cobertura de
las
actividades
de
deteccin en
la poblacin
objetivo
programada
N de mujeres
de la poblacin
objetivo con
deteccin x
100 / Poblacin
objetivo
programada



25% de las
mujeres
programadas
Formato de
registro Nros.
2-3


Mensual
Cobertura de
la deteccin
en poblacin
objetivo por
primera vez
Evaluar la
cobertura de
las
actividades
de la
deteccin en
la poblacin
objetivo por
primera vez
N de mujeres
de la poblacin
objetivo con
deteccin por
primera vez x
100 / Poblacin
objetivo
programada
25% de las
mujeres de la
poblacin
programada
Formato de
registro Nros.
2-3


Mensual

Diagnstico:


Nombre del
indicador
Finalidad Numerador /
Denominador
Meta Fuente de
verificacin
Periodo de
evaluacin
% de mujeres
con deteccin
positiva y con
estudio
histopatolgico
Evaluar la
eficacia del
Programa
para el
diagnstico
Definitivo
N de mujeres
con deteccin
positiva y con
estudio
histopatolgico/
N de mujeres
con deteccin
positiva


50%.

Libro de Registro
de
Establecimientos
de Referencias.
Nivel II y III
Formato 3 y 4

Semestral y
Anual
Tratamiento:


Nombre del
indicador
Finalidad Numerador /
Denominador
Meta Fuente de
verificacin
Periodo de
evaluacin
% de mujeres
con diagnstico.
histopatolgico
positivo
tratadas
Evaluar la
eficacia del
Programa
para el
tratamiento
N de mujeres
con diagnstico
Histopatolgico
positivo
tratadas x 100/
N de mujeres
con diagnstico.
histopatolgico
positivo
100% Libro de
Registro de
Establecimientos
Referenciales
Nivel II y III.
Formato 4
Semestral y
Anual

30
Seguimiento:

Nombre del
indicador
Finalidad Numerador /
Denominador
Meta Fuente de
verificacin
Periodo de
evaluacin
% de mujeres
con
diagnstico
Histolgico
positivo
controladas
post
tratamiento.
Evaluar la
eficacia del
seguimiento
N de mujeres
con diagnstico
Histolgico
positivo
controladas
post tratamiento
x 100 / N de
mujeres con
diagnstico.
Histolgico
positivo tratadas


100%.

Libro de Registro


Semestral
Anual
31
2. Indicadores de Resultado


Nombre del
indicador
Finalidad Numerador /
Denominador
Meta Fuente de
verificacin
Periodo de
evaluacin
Porcentaje de
Mujeres con
pruebas de
deteccin
positivas
Evaluar la
eficacia del
proceso de
deteccin.
N mujeres con
pruebas
positivas x 100
/poblacin con
deteccin

0.9%


Libro de
Registro/
Formato N 3


Anual
Porcentaje de
mujeres con
estadios
tempranos
(hasta II-B) en
la poblacin
beneficiaria de
la deteccin.
Evaluar la
eficacia del
proceso de
deteccin y
diagnstico.
N mujeres con
estadios
tempranos x
100/ poblacin
con deteccin

50%

Libro de
Registro /
Formato Nros.
3-4

Anual
3. Indicadores de Impacto

Nombre del
indicador
Finalidad Numerador /
Denominador
Meta Fuente de
verificacin
Periodo de
evaluacin
Tasa de
incidencia
anual de
cncer de
mama en
poblacin
femenina
ajustada por
edad
Evaluar la
efectividad de
las
actividades
de promocin
deteccin,
diagnstico
N de casos
nuevos por ao
de Cncer de
mama x
100,000/ la
poblacin
femenina
Disminuir la
incidencia
en 10 aos
Registro de
Cncer
poblacional


Quinquenal


Proporcin de
mujeres con
cncer de
mama estadio
III y IV
Evaluar la
efectividad de
las
actividades
de promocin
deteccin,
diagnstico
No de casos
de cncer
estadio III y
IV/nmero total
de casos de
cncer de
mama
Reducir
30% en 10
aos
Registro de
cncer
Quinquenal
Tasa de
Mortalidad
por cncer de
mama en
poblacin
femenina
ajustada por
edad
Evaluar la
efectividad de
las
actividades
de deteccin,
diagnstico y
tratamiento
N de
pacientes
fallecidas por
ao por Cncer
de mama x
100,000 /
poblacin
femenina
Disminuir
en 30% en
10 aos
Registro de
Cncer
poblacional

Registro de
Mortalidad

Quinquenal


32
BIBLIOGRAFA CONSULTADA

- American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS. 4th
ed. Reston (USA): ACR, 2003.
- Baines CJ, Millar AB, Bassett AA. Physical examination. Its role as a single screening
modalito in the Canadian Nacional Breast Screening Study. Cancer 1989; 63. 1816-1822.
- Bland K, Copeland E. The breast, 3a Edition. Gainsville-Florida: Saunders 2004.
- Caplan LS, Blackman D, Nadel M, Monticciolo DL. Coding mammograms using the
classification probably beningn findings-short interval follow-up suggested. Am J
Roentgenol 1999; 172: 339-342.
- Dawson DA, Thompson GB. Breast cancer risk factors and screening: United States 1987.
Vital Health Stat 1990 Jan; 172: iii.iv, 1-60.
- Health Canada. Organized breast Cancer Screening Program in Canada 1997-1998
Report. Canada: Minister of Public Work and Government Service Canada, 2002.
- International Agency for Research on Cancer. IARC handbooks of cancer prevention, vol
7: breast cancer screening. Lyon (France): IARC, 2002.
- Ministerio da Saude. Instituto Nacional de Cancer. Controle do cancer de mama:
documento de consenso. Rio de Janeiro: INCA, 2004.
- Ministerio da Saude. Instituto Nacional de Cncer. Parmetros tcnicos para programacao
de acoes de deteco precose do cncer da mama. Ro de Janeiro: INCA, 2006; pp30.
- Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Gua tcnica de prevencin y control del
Cncer de Mama. San Salvador-El Salvador, Marzo 2006.
- Pinho VF, Coutinho ES. Fatores de risco para cncer de mama: uma reviso sistemtica
de estudos com amostras de mulheres da populao geral no Brasil. Cad Sade Publica
2005; 21(2): 351-360.
- Saslow D, Hannan J, Osuch J, Alciati M et al. Clinical Breast Examination: Practical
Recommendations for optimizing performance and reporting. CA Cancer J Clin 2004; 54:
327-344.
- Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA- 2002 para la prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. Mxico:
Secretara de Salud, Setiembre 2003.
- Stoll BA. Defining breast cancer prevention. In: Stoll BA, editor. Approachs to breast
cancer prevention. Dordrecht: Klumer Academic Pub 1991, pp 3-13.
- World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research, OPS/OMS.
Alimentos, Nutricin, Actividad Fsica y la Prevencin del Cncer: Una perspectiva
mundial. Washington DC: AIRC 2007Control de Calidad En Mamografa, Protocolo en
colaboracion con ARCAL/OIEA, Octubre 2006Protocolo Espaol de Control de Calidad en
Radiodiagnstico, SEFM SEPR ,2002.
- Gua de Procedimientos Radiolgicos en Patologa Mamaria. ESSALUD GSC, 2004.


33
ANEXO N 1

TCNICA DEL AUTOEXAMEN

1. Pngase frente al espejo, con los brazos cados a lo largo del cuerpo.
Fjese en la piel de las mamas por si aparecen zonas salientes (ndulos)
u hoyuelos, o cambios en el tamao o aspecto de las mamas. Observe si
los pezones estn normales, comprobando que no estn invertidos,
retrados o fijados hacia el interior.


2. Luego ponga las manos en sus caderas, observando lo mismo.






3. Despus ponga los brazos extendidos, para realizar, una vez ms, la
misma observacin.





4. Posteriormente, estando las mamas secas despus del bao, ponga
su mano izquierda detrs de la cabeza y examine la mama izquierda con
la mano derecha del siguiente modo:


5. Imaginando que su mama es una esfera de reloj ponga
su mano derecha a las 12 en punto (arriba). Deje su mano
relajada y presione con las puntas de los dedos (todos
juntos) haciendo lentamente un movimiento circular,
intentando palpar la posible presencia de ndulos.

6. Realice la misma operacin en la posicin de la 1 del
reloj, luego de las 2 y as, sucesivamente, todo el horario.
7. Cuando termine el horario, vuelva a poner los dedos y la mano en la
misma actitud pero ahora alrededor del pezn y con movimientos
circulares, desde las 12 horas y en el sentido de las agujas del reloj
vaya haciendo crculos concntricos.

8. Haga crculos cada vez ms pequeos para llegar hasta el pezn.
Fjese en la posible existencia de ndulos y en una posible exudacin
de lquido por el pezn.


34

9. Para terminar realice una pequea palpacin del rea cercana a la
axila, donde puede haber tejido mamario.



10. Al terminar esta exploracin, debe realizar la misma operacin en su otra mama,
utilizando su mano contraria y siguiendo los mismos
pasos.
11. Es conveniente realizar esta misma operacin
estando acostada, colocando una almohada en el
hombro derecho para explorar con la mano izquierda su
mama derecha, y luego repitiendo la misma operacin
con la mama izquierda.






















35
ANEXO N 2

EXAMEN CLINICO DE MAMAS

Antes de realizar el examen de mamas se debe tener la autorizacin de la mujer. Cumplido
este requisito se debe proceder como sigue:

Realizar la inspeccin visual de la forma, tamao, simetra y caractersticas de la piel y el
pezn, en posicin sentada y echada.
En posicin sentada y con los brazos colocados detrs de la nuca, palpar las mamas.
Solicitar a la mujer que se recueste colocando uno de los brazos debajo de la nuca.
Asegrese que est cmoda. Evitar que est con las piernas colgando de la mesa o que
partes de su cuerpo estn descubiertas en forma innecesaria.
Realizar la palpacin de la mama, en forma delicada y minuciosa. El examen de la
paciente en posicin supina permite que la mama est comprimida a lo largo de la pared
torcica y as facilita su palpacin. El examinador debe palpar la mama desde el esternn
hasta la clavcula y posteriormente hasta el dorsal ancho y en la parte inferior hasta la
vaina de los rectos. Debe tener particular cuidado cuando se realiza la revisin de la cola
de la mama, por la alta frecuencia de tumores en esta zona. Para el examen podra cubrir
los dedos del examinador con talco para beb.
El examen debe ser realizado con los pulpejos de los dedos rectos, nunca agarrando ni
pellizcando la mama.
El complejo areola-pezn debe ser inspeccionado cuidadosamente para evaluar cambios
sutiles en el epitelio, masas retroareolares y secrecin por el pezn. Evaluar la presencia
de secreciones por el pezn, presionando delicadamente la mama contra la pared
torcica para luego presionar el pezn. De existir sospecha ante presencia de
secreciones se puede solicitar examen citolgico y otros exmenes complementarios
para confirmar el diagnstico.
Para localizar masas y otras anormalidades, es preferible guiarse segn las agujas del
reloj y detallar la localizacin en un radio especfico y a una distancia especfica en mm
del pezn. Debe anotarse tambin, la forma, consistencia, movilidad y bordes de
cualquier masa palpable.
De tener la mama abundante tejido graso, colocar la otra mano en la parte externa de la
misma para fijar la glndula.
Buscar ganglios axilares, infraclaviculares y supra-claviculares. Cada una de estas
regiones debe ser palpada y si existe un ganglio mayor de 5 mm que es firme y grande,
debe ser investigado.
Repetir procedimiento en la otra mama. Ver grficos



Durante el procedimiento aprovechar
para orientar a la persona en el auto
examen de mama.
36




Palpacin en decbito dorsal Palpacin en decbito dorsal
37



38
ANEXO N 3

MODELO DE INFORME DE MAMOGRAFA


ID del mamograma: Fecha:



Apellidos: Paterno Materno Nombres

Edad Fecha de nacimiento Peso Talla

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Ha tenido antes una mamografa: SI NO Si es s, la ltima fue:

Hace ms de 1 ao De 1 a 2 aos De 2 a 3 aos

Hace > 4 aos Dnde fue realizada?:

Ha tenido un examen clnico de mama en los ltimos 3 meses?: SI NO

Si la respuesta es SI, su doctor descubri una masa no usual: SI NO

Ha notado usted alguno de los siguientes cambios en sus mamas en los ltimos 3
meses?: Mama derecha Mama izquierda
Masa no usual
Secrecin por el pezn
Dolor
Otro

Describir:

Su doctor le ha mencionado que tiene cncer de mama? SI NO

Si la respuesta es SI, en cual mama? M derecha M izquierda

En su familia ha padecido de cncer de mama/ovario/colon/endometrio?

Madre Hermana Hija

Partos previos: SI NO Si es s, seale la edad al primer parto:

Menor de 20 aos De 20 a 29 De 30 a 39 De 40 aos y ms

Menopausia: SI NO Si es SI, causa:

Edad a la menopausia: Menor de 30 De 30 a 39 De 40 a 49
De 50 a 54 De 55 aos o ms



39
Terapia reemplazo hormonal: NO SI, menos de 5 aos SI ms de 5 aos

Si es SI, precisar el nombre del frmaco

Toma alguno de estos medicamentos?: Tamoxifeno Raloxifeno

Hormonas anticonceptivas Ninguno

Tratamientos y procedimientos anteriores:

Derecha Izquierda Fecha
Aspiracin con aguja fina

Biopsia core

Biopsia quirrgica

Lumpectoma par cncer

Mastectoma

Radioterapia

Reconstruccin mamaria

Reduccin mamaria

Implantes mamarios

En promedio cuntas bebidas alcohlicas toma usted al da:

Ninguna Una al da Cerca de dos al da Tres o ms

Grado de instruccin: Primaria Secundaria

Superior no Universitaria Superior universitaria PostGrado


RESULTADO DEL EXAMEN MAMOGRAFICO:

Mamografa NORMAL Retornar en aos para control

Mamografa ANORMAL

40


BIRADS Mama derecha Mama izquierda

0
I
II
III
IV
V
VI


Orientada acerca de opciones para completar diagnstico.

Ha recibido consejera individualizada. Fecha

Diagnstico anatomopatolgico Fecha

Indicaciones proporcionadas:








Responsable:
41
ANEXO N 4

TCNICAS RADIOGRFICAS PARA LA MAMOGRAFA

Observaciones generales y tcnicas de exposicin. Con carcter general,
independientemente de las caractersticas del equipo de rayos X, es importante tener en
cuenta las siguientes reglas bsicas:

Una firme compresin es esencial para obtener mamografas con dosis menores y
calidad de imagen adecuada.
Si el equipo dispone de control automtico de exposicin es importante desplazar la
cmara hacia la zona del pezn para que as estemos siempre detectando la
exposicin correspondiente a la parte ms radiopaca de la mama.
La densidad ptica (DO) de la imagen ha de estar por encima de 1,2 y su valor
depender de la luminosidad del negatoscopio que se use para hacer la lectura de la
mamografa.

Con respecto a los parmetros relativos a las tcnicas de exposicin, conviene utilizar una
tcnica variable en funcin del espesor de la mama:

Espesor de la mama Valor de U
(kVp)
Si el tubo de rayos X dispone de distintas
combinaciones de material nodo y filtro, se
recomienda
< 4.5 cm. 26-27 kVp Mo/Mo
Entre 4.5 y 7 cm. 28-29 kVp Mo/Mo Mo/Rh
> 7 cm. 29-30 kVp Rh/Rh


Proyeccin medio lateral oblicua

La paciente estar sentada o
permanecer de pie, dando la
cara a la unidad mamogrfica,
con el brazo ipsilateral elevado
no ms de 90. El plano del
portachasis o bucky deber
formar un ngulo entre 30 y 60
con el plano horizontal, de
manera que el chasis quede
paralelo al msculo pectoral. El
grado de oblicuidad depende del
hbito corporal de la paciente;
una paciente delgada necesita
una excesiva oblicuidad; y una
paciente gruesa puede ser
examinada con un grado menor
de oblicuidad.

42
Proyeccin crneo - caudal



La paciente est de pie o sentada, dando la cara a la unidad mamogrfica con la cabeza
girada de la mama examinada. La paciente puede inclinarse ligeramente hacia delante para
incluir la porcin ms posterosuperior de la mama en la placa

La tcnica/tecnloga de radiodiagnstico deber colocarse en zona posterior a la paciente y
con el brazo correspondiente a la mama que va a examinar levantar suavemente el pliegue
infra-mamario, Con una mano sobre la mama y otra debajo de ella tire suavemente de la
mama hacia fuera separndola de la pared torcica y coloque el pezn hacia el centro de la
bandeja de examen. Deposite suavemente la mama contra-lateral sobre el borde de la
bandeja.

Incidencias especiales: proyeccin medio lateral



Se debe girar 90 el brazo del tubo de rayos
X. El brazo del lado que se va examinar se
coloca a 90 sobre el borde del porta chasis o
bucky. Separe la mama de la pared costal y
ubquela centrada en la bandeja de examen.
Rote la paciente suavemente hacia el chasis.
Cuando la placa de compresin haya pasado
el esternn contine la rotacin hasta que la
mama est en la posicin correctamente
centrada en la bandeja de examen.
43
Compresin localizada o focal

La compresin localizada es una tcnica simple que merece utilizarse con ms frecuencia.
Es especialmente til para esclarecer dudas en zonas densas. Este mtodo permite reducir
ms el espesor de la mama en una zona localizada. Para ello se debe reposicionar la
paciente utilizando las dos manos para simular la compresin. El tcnico localiza la zona de
la lesin a estudiar utilizando las imgenes previas. Para ello mide:

a) Profundidad respecto a la lnea media que parte del pezn hacia la parte posterior,
b) La distancia de dicha lnea a la lesin en direccin medial-lateral o superior-inferior y
c) La distancia de la lesin a la piel.

Exposiciones localizadas con compresin y/o magnificacin mejora la resolucin de los
detalles dentro de la mama.

Proyeccin crneo-caudal exagerada



La imagen en crneo-caudal exagerada,
permite representar lesiones en la parte
exterior (fuera de la parte central) de la mama
incluyendo el tejido axilar. Se posiciona a la
paciente como para un examen de rutina CC,
a continuacin se eleva el pliegue infra-
mamario y se gira a la paciente hasta que la
parte lateral de la mama quede sobre la
bandeja de examen. Si la lesin est
localizada alta en el cuadrante sperointerno,
puede ser necesario elevar el portachasis y
comprimir en la parte ms superior de la
mama.


Proyeccin de hendidura o escote

Este tipo de examen se realiza para ver lesiones en la parte postero-medial de la mama. La
cabeza de la paciente es movida lateralmente del lado del rea de inters. La tcnica
/tecnloga se debe colocar posterior a la paciente y con sus dos manos elevar ambas
mamas y colocarlas en la bandeja de examen, asegrese que la parte media de las mamas
queda sobre la bandeja.

44
45
Proyeccin axilar. A pesar de que el apndice axilar de la mama y la porcin inferior de la
axila se ponen de manifiesto en la proyeccin oblicua, puede ser necesario obtener
proyecciones adicionales para evaluar la axila a nivel ms alto. El tubo y el chasis se angulan
45-60 desde la direccin superomedial a la inferolateral. La paciente se gira 15 de la unidad
mamogrfica y el brazo ipsilateral se sita a un ngulo de 90 de la mama. El chasis se
coloca detrs de las costillas con el borde justo encima de la cabeza humeral de la paciente
y sta se gira ligeramente atrs para optimizar el contacto con el chasis. La axila es la nica
rea que tiene que ser incluida en la radiografa. Una compresin vigorosa no se podr
obtener debido a las muchas estructuras que se interponen.

Proyeccin caudo craneal. La proyeccin caudo-craneal o inversa CC, se utiliza para
mejorar la visualizacin de lesiones como masas o calcificaciones en la parte superior de la
mama, debido a que se reduce la distancia objeto a pelcula. Gire el brazo del tubo de rayos
X 1800 grados, eleve el pliegue infra-mamario, ajuste la altura del brazo del tubo de tal
manera que la parte superior de la mama quede en contacto con la bandeja o porta chasis.
Utilizando una mano sobre la mama y otra debajo de ella tire suavemente de la mama hasta
que toda ella est en contacto con el porta chasis.

Proyeccin crneo caudal en pacientes con prtesis o implantes. La presencia de
implantes mamarios plantea una dificultad particular en la obtencin de adecuadas imgenes
mamogrficas del parnquima adyacente. Eklund y colaboradores describieron una tcnica
de colocacin modificada que permite una mejor compresin y obtencin de imgenes de
estructuras del parnquima anterior. En la colocacin de la paciente para la tcnica
modificada, el tcnico primero palpa el margen anterior del implante El tejido mamario
anterior al implante se empuja hacia delante y se sita sobre el chasis. En la proyeccin
crneo caudal, el portachasis se levanta un poco ms que para la proyeccin estndar y el
borde inferior del implante se descoloca detrs del portachasis. Como el plato de compresin
se lleva hacia abajo, el tcnico empuja suavemente el parnquima hacia delante y descoloca
el implante posteriormente, guiando el margen superior del implante detrs del aparato de
compresin descendente.

Proyeccin oblicuo medio lateral en pacientes con prtesis. En la proyeccin lateral se
utiliza el mismo procedimiento; el borde lateral se sita detrs del portachasis y la
compresin se gua sobre la porcin medial del implante

Magnificacin simple. La magnificacin mamogrfica directa da como resultado una mejora
en los detalles, comparada con la mamografa convencional. Se utilizan pequeos puntos
focales para la magnificacin; existe un incremento en el tiempo de exposicin lo que
produce un incremento en la borrosidad de la imagen y un incremento en la dosis de
radiacin. La magnificacin ayuda a definir los bordes de la masa, define el nmero y
morfologa de las microcalcificaciones.

La proyeccin magnificada puede
utilizarse con compresin localizada o
no, pues permite magnificar y
diferenciar masas con mrgenes no
definidos o morfologa, nmero y
distribucin de calcificaciones. Se
debe usar un dispositivo o bandeja
especial que permita separar la
mama de la pelcula o chasis de 1,5 a
2,0 veces de magnificacin. Debe
usarse siempre el foco fino.

Magnificacin con compresin localizada
FORMATO N 1
EMPADRONAMIENTO DE MUJERES COMPRENDIDAS ENTRE 40 59 AOS POR COMUNIDAD / DISTRITO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:.DISA: FECHA: ...
DEPARTAMENTO: ..PROVINCIA: .DISTRITO: LOCALIDAD: .......
Nombre Examen de mamas/Pap Tratamiento / Lugar
Resultado
A
n
t
e
r
i
o
NO SI
N

O
r
d
e
n

DNI. N
Direccin E
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D

P
A
R
T
I
C
U
L
A
R

O
T
R
O
S




















* Anotar: P si tuvo Pap anterior y M si tuvo examen clnico de mamas anterior
FORMATO N 2

INFORME DE ACTIVIDADES
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:. DISA: FECHA:
DEPARTAMENTO: ..PROVINCIA: ...DISTRITO: ..LOCALIDAD: ....

Ha ser llenado en el establecimiento de Salud I

GRUPOS ETAREOS
< 20
aos
20-29
aos
30-39
aos
40-49
aos
50 aos
o ms
TOTAL ACTIVIDADES

Total de poblacin


Educacin


Consejera individual


Nmero de exmenes clnicos de mama


Anormalidades detectadas


Educacin en instituciones educativas


Educacin en centros laborales


Mujeres con paquete de promocin de la salud completo










47
FORMATO N 3

INFORME CONSOLIDADO DE CASOS EVALUADOS (MAMOGRAFIA, ECOGRAFIA)
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:.DISA:FECHA:....
DEPARTAMENTO:.PROVINCIA:.DISTRITO:LOCALIDAD:......
FECHA:


GRUPOS DE EDAD
IMGENES
MENORES
DE 40
AOS
40 49
AOS
50 59
AOS
MAYORES DE 59 AOS TOTAL
1. Pacientes nuevas
MAMOGRAFA
ECOGRAFA complementaria
SOSPECHA CNCER
2. Paciente continuadora
MAMOGRAFA
ECOGRAFA complementaria
SOSPECHA CNCER
3. Referidas
4. Contrareferidas
5. Total de mujeres (nuevas +
continuadoras)

Observaciones:








48
49

FORMATO N 4

INFORME CONSOLIDADO DE CASOS EVALUADOS - TRATADOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:. DISA: TRIMESTRE:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: .DISTRITO: LOCALIDAD: ......
FECHA: ..
GRUPOS ETAREOS
MENORES
DE 40 AOS
40 49
AOS
50 - 59
AOS
MAYORES
DE 59 AOS
TOTAL
PACIENTES
EVALUADAS

TOTAL

Diagnsticos
histolgicos ms
frecuentes

Ca In situ
Ca I
Ca II
Ca III
Ca IV
OTROS
Negativo cncer

TRATAMIENTO
INICIAL

Ciruga
Qt
Qt + RT
RT
Tto. hormonal
OTRO
TOTAL

OBSERVACIONES: