Que es el Sndrome HELLP para el anestesilogo

Dr. Anselmo Garza Hinojosa

Christus Muguerza Hospital Conchita
Monterrey, Nuevo Len.
Mxico.



Introduccin
En 1982, Louis Winstein en Tucson, Arizona, us el acrnimo HELLP para describir el sndrome de
anemia hemoltica, disfuncin heptica y trombocitopenia, el cual se presentaba como una atpica
complicacin severa de pre-eclampsia-eclampsia.

Esta forma poco comn de pre-eclampsia puede tener un inicio clnico engaoso en donde la paciente
presenta mnimos cambios iniciales en la cuenta plaquetaria, presin arterial y disfuncin renal
mnima, pero puede progresar rpidamente a un sndrome caracterstico, el cual, representa una
amenaza para la vida de la paciente.
La confusin acerca de la terminologa, incidencia, etiologa, diagnstico y manejo, hacen del sndrome
HELLP controversial.

Antecedentes histricos
Los antecedentes cuando an esta enfermedad no era conocida como un sndrome especfico, se
remontan hasta 1893, cuando Georg Schmorl describe en paciente muertas por eclampsia, necrosis
hemorrgica con depsitos de fibrina en las zonas periportales del hgado y pequeos trombos en las
venas interlobulillares, capilares glomerulares y, con menor frecuencia en cerebro, pulmones y
corazn.
De 73 casos que ste autor reuni en 1901, en el 97% hall las lesiones tpicas periportales hepticas y
concluy que deba existir un sustrato anatmico caracterstico en la eclampsia, que originaba cambios
en la sangre que desencadenaban la formacin de mltiples trombos. (Chelsy, Hypert Dis of
preg,1998).
En 1922, Stahnke describe por primera vez la asociacin de toxemia con trombocitopenia y hemlisis, y
resalta la elevada mortalidad de las pacientes que la presentaban.

En 1954, Pritchard seala la trada de hemlisis intravascular, disfuncin heptica y trombocitopenia
en mujeres con toxemia severa durante su embarazo y las cuales murieron por complicaciones propias
de la eclampsia.

Otros autores como Goodlin, consideraron esta trada como una forma temprana de pre-eclampsia
severa y le da diversos nombres como gestasis amenazante o sndrome de toxemia expansiva y Mac
Kenna sustenta que el HELLP no es otra cosa que una pre-eclampsia mal diagnosticada.

En 1982, en Mxico, Espinoza y Daz de Len publican 79 casos de pacientes toxmicas complicadas
con anemia hemoltica micoangioptica, y le dan a este sndrome en nombre de microangiopata
trombtica y hemlisis intravascular.



Seis meses despus, Louis Weinstein en Tucson, Arizona, describi 29 casos de pre-eclampsia severa
complicados por trombocitopenia, frotis anormal de sangre perifrica y alteracin en las pruebas de
funcionamiento heptico y le llam, Sndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme y Low Platelet
count), por sus siglas en ingls.


Epidemiologa
El sndrome HELLP afecta de un 4 a un 14% de embarazadas con pre-eclampsia, pero se ha informado
incidencia hasta de 18.9% en centros especializados.
La edad promedio en que se presenta en sndrome es de 25 aos, pero el 75% de los casos se presenta
entre los 15 y 30 aos.
Respecto a la edad gestacional, la mayora de los casos (82%) se desarrolla antes de la semana 37 de
gestacin y un 2-5% lo hace entre las semanas 17 a 30, y se asocia a embarazo molar.
Se presenta antes del parto en un 70% y en un 30% despus del parto, pudiendo desarrollarse desde
unas pocas horas hasta 7 das despus del parto y suele ser de consecuencias devastadoras.
Entre los factores de riesgo para su desarrollo se encuentran: edad (4.9 veces ms frecuente en
menores de 20 aos), primiparidad, embarazo gemelar, diabetes, hydrops fetales, mola hidatidiforme
e historia familiar de pre-eclapsia.
El Sndrome HELLP se asocia con una morbimortalidad materna elevada. La mortalidad materna vara
de 3.5 a 24%, ya que estas pacientes tienen un riesgo elevado de ruptura heptica, edema pulmonar,
coagulacin intravascular diseminada, SIRPA, abruptio placentae, insufieciencia renal aguda y una
variedad amplia de complicaciones hemorragicas.
La mortalidad perinatal tambin es elevada, variando desde 7.7 hasta 60% debido a grandes infartos
placentarios, retraso en el crecimiento intrauterino, asfixia intrauterina y prematurez. Incluso, los nios
que sobreviven al perodo neonatal tienen una alta incidencia de retinopata, parlisis cerebral e
hidrocefalia post-hemorrgica.
Sullivan y colaboradores, en Jackson, Mississipi, reportaron en un 48%, el riesgo de tener algn tipo de
desorden hipertensivo (pre-eclampsia, eclampsia, Sndrome HELLP o hipertensin crnica), despus de
un episodio inicial de Sndrome HELLP, con un riesgo de recurrencia de este sndrome de un 19%.
Con lo anterior, queda claro que las mujeres que tuvieron Sndrome HELLP tiene un riesgo mayor de
complicaciones obsttricas en embarazos futuros, y deben ser advertidas al respecto, aconsejndoles
que tengan un cuidado prenatal temprano y frecuente y que deben utilizar aspirinas a bajas dosis para
prevenir la recurrencia.


Fisiopatologa
Hay evidencias clnicas y experimentales que sugieren que la hipoperfusin uteroplacentaria,
consecuencia de una invasin trofoblstica inadecuada a las arterias espirales miometriales, es lo que
lleva a una insuficiente adaptacin vascular uterina con un flujo sanguneo uteroplacentario
disminuido, rectividad vascular incrementada, vasoespasmo y lesin a clulas endoteliales. El defecto
bioqumico que producen estos cambios es desconocido, aunque se invocan factores genticos
(trisoma 13 fetal con mutacin de Leiden tromboflica del factor V); humorales (disminucin de la
sntesis y liberacin de xido ntrico secundario a una baja produccin de sintetasa de xido ntrico y a
un incremento de inhibidores sricos endgenos de sta enzima) e inmunolgicas (reaccin inmune
entre el tejido trofoblstico y las arterias espirales).


La lesin del endotelio vascular se corrobora por elevaciones plasmticas de constituyentes de las
protenas de la membrana basal y de sustancias producidas por el endotelio, que se liberan al daarse
y quedar expuesto el subendotelio, tales como: fibronectina, laminina, procolgena III,
trombomodulina y factor de Von Willebrand, adems, por las lesiones morfolgicas observadas tanto a
la microscopa de luz como electrnica.
La demostracin hipercoagulable se basa en: trombos de numerosos rganos, actividad aumentada de
la va intrnseca de la coagulacin, activacin del sistema fibrinoltico y de las plaquetas, con su
disminucin por consumo y destruccin acelerada.


Diagnstico
El diagnstico de Sndrome HELLP requiere los siguientes hallazgos de laboratorio.
1.- Hemlisis.- Glbulos rojos crenados con proyecciones espinosas en la periferia (clulas en erizo),
esquistocitos y policromasia.
2.- Elevacin de las enzimas hepticas
a) Bilirrubina 1.2 mg./dl.
b) DHL 600 U/L
c) TGO 70U/L
3.- Disminucin de las plaquetas ( 100,000 mm
3
).

Pacientes con Sndrome HELLP tienen valores de haptoglobulina marcadamente deprimidos. Con la
ayuda de la haptoglobulina, DHL y trombocitos, un sndrome incipiente puede ser reconocido 1 a 2 das
antes de la presentacin florida.
Aunque controversial (alto costo y escasa accesibilidad), el Dmero D es un test eficaz para diagnosticar
el Sndrome HELLP, su eficacia reside en su valor de predictibilidad negativo.
El Sndrome HELLP basndose en la cuenta plaquetaria, se subclasifica en:
Clase I Cuenta plaquetaria perinatal menor o igual a 50,000 mm
3
.

Clase II Cuenta plaquetaria entre 50,000 y 100,000 mm
3
.
Clase III Cuenta plaquetaria mayor de 100,000 mm
3
.
Esta subclasificacin ha sido til para predecir la rapidez de recuperacin post-parto, el riesgo de
recurrencia del sndrome y la necesidad de plasmafresis.

Para establecer el diagnstico de CID se necesita: plaquetopenia de menos de 100,000/cc, fibringeno
menor de 300 mg/dl, productos de degradacin de la fibrina mayores de 40mcg/dl, TP mayor de 14
segundos y TTP mayor de 400 segundos.
El 21% de pacientes cursan con evidencia de CID con las pruebas rutinarias.


Cuadro Clnico
La presentacin tpica del sndrome, es en pacientes primigestas o multparas con historia de carencias
nutricionales durante el embarazo. Habitualmente, la paciente es vista por primera vez antes del
trmino del embarazo (menos de 36 semanas), refiriendo dolor epigstrico o en cuadrante superior
derecho (62%), nusea o vmito (36%), cefalea (42%), sndrome vasculoespasmdico (13%),
alteraciones visuales (10%) y la mayora con malestar poco definido, inespecfico y con pobre control
prenatal.
A la exploracin fsica se encuentra hipertensin leve a moderada (30%), severa (50%) e incluso
ausente (20%).


La exploracin de fondo de ojo, revela retinopata hipertensiva grado I o II y en casos de enfermedad
severa, vasoconstriccin intensa grado III y en ocasiones grado IV.
Se encuentra hipersensibilidad en rea heptica (80%) y aumento de peso, con edema usualmente
limitado a miembros inferiores (50%).
En ocasiones puede aparecer ictericia, hemorragia gastrointestinal, ceguera cortical y dolor en flanco y
hombro derechos. En raros casos se asocia con hipoglicemia severa que puede conducir a coma
profundo, por lo que se debe determinar por micropuncin, el estado de la glucosa capilar y
mantenerla monitorizada constantemente.


Diagnstico diferencial
La inespecificidad de los signos y signos clnicos, las presentaciones atpicas sin evidencia de
hipertensin y los hallazgos bioqumicos tpicos de otras enfermedades, dificultan el diagnstico de
Sndrome HELLP.
Entre las enfermedades que deben diferenciarse del HELLP destacan las siguientes:
Hgado graso.
Sndrome hemoltico urmico.
Prpura trombocitopnica trombtica.
Prpura trombocitopnica autoinmune.
Pielonefritis y Enfermedad renal crnica.
Hepatitis, Gastroenteritis y Colecistitis.

Tratamiento obsttrico
El aspecto fundamental es que estas pacientes, son mujeres jvenes crticamente enfermas, con
elevada mortalidad perinatal y numerosas complicaciones maternas, por lo que es conveniente un
manejo multidisciplinario en donde intervengan el gineco-obsttra, el intensivista, el cirujano, el
neonatlogo y el anestesilogo.
Se deben considerar los siguientes objetivos:
A) Reconocimiento temprano.
B) Evaluacin del estado materno fetal.
C) Estabilizacin de la paciente.
D) Resolucin del embarazo.
A.- Reconocimiento temprano.- El obstetra debe estar alerta para la identificacin clnica y solicitar: BH
completa, tipo y Rh, frotis de sangre perifrica, determinacin de plaquetas, pruebas de
funcionamiento heptico, qumica sangunea, electrolitos sricos, pruebas hematolgicas (TP, TTP,
fibringeno, Dmero D y productos de degradacin de la fibrina), EGO, pruebas cruzadas, EKG, Rx de
trax y gasometra arterial. Adems, se debe colocar un catter central, sonda de Foley y monitoreo
cardaco.
B.- Evaluacin materno Fetal.- Se debe reconocer el impacto que este sndrome ha provocado sobre el
binomio materno-fetal, el efecto sobre los diversos rganos y el tiempo idneo para la interrupcin del
embarazo.
C.- La estabilizacin de la paciente se basa en los siguientes puntos:


a) Control hemodinmico.- Con la finalidad de restaurar el volumen circulante efectivo, para una
perfusin tisular adecuada, mediante la infusin de soluciones con poder onctico (albmina humana
al 25% diluda en Solucin Hartmann; almidn al 10%, gelatina polimerizada o plasma fresco
congelado). Se debe valorar la velocidad de administracin de acuerdo a su estado cardiopulmonar,
gasto urinario, hidratacin de mucosas y a la medicin de la PVC (mantenerla entre 10-12 cm de H
2
O).
b) Prevencin de la hemorragia intracraneal con antihipertensivos parenterales. No hay
antihipertensivo ideal, depende de la experiencia propia, de la monitorizacin de las cifras tensionales,
manteniendo la diastlica entre 90-100 mmHg y de la vigilancia de reacciones secundarias de los
medicamentos utilizados.
Hidralazina.- Administrar 5-10 mgIV c/20 minutos. El efecto dura 3-6 horas. Se debe vigilar distrs fetal,
taquifilaxia y tromboflebitis.
Nitroprusiato de sodio.- La dosis vara de 0.3 a 1.0 mcg/kg/minuto. Diluir una ampolleta de 50 mg en
250 cc de solucin glucosada o salina (200mcg/ml). La infusin debe durar en promedio 30 horas, para
disminur el riesgo de intoxicacin por tiocianatos.
Isoxuprina.- Diluir 5 ampolletas (50mg) en 250cc de solucin glucosada al 5% y administrar a dosis
respuesta vigilando tolerancia y taquifilaxia.
Diazoxido.- Debe administrarse en bolos rpidos IV (50mg) cada 5-10 minutos hasta un total de 300mg.
Se deben vigilar datos de somnolencia, retencin de sodio, hiperglucemia y taquifilaxia


c) Esteroides.- Se utilizan desde hace dos dcadas para acelerar la madurez pulmonar fetal en
embarazos pretrmino. Se sugiere el uso de dexametasona IV en 4 dosis cada 12 horas (10,10,5 y5 mg)
en un perodo de 36 horas. Se observa mejora hemodinmica (disminucin de la PAM, aumento del
gasto cardaco), aumento de las plaquetas y disminucin de los niveles de DHL yAAT. Adems, aumento
del intervalo entre las primeras dosis y la resolucin del embarazo. En el grupo tratado con
dexametasona fue de 41 ms menos 15 horas y en el grupo control de 15 ms menos 4.5 horas.

d) Control de anomalas neurolgicas.- Utilizar diacepam para inhibir las crisis convulsivas, 5-10 mg.
IV directos con cada crisis (1-2 mg/minuto, en dosis mxima de 40 miligramos. Al controlarse las
convulsiones, se pueden utilizar DFH o Sulfato de magnesio. La DFH a una dosis de carga de 10mg/kg. A
una velocidad de infusin de 25mg/minuto, vigilando cardiotoxicidad, y dosis de mantenimiento de
100-200 mg. IV c/8 horas. Su nivel teraputico en sangre es de 10-20 mg/litro. El sulfato de magnesio
se utiliza a dosis inicial de 10 mg (5gr. En cada glteo), despus 5 gr. IM c/4 horas, vigilando que los
reflejos patelar y aquileo estn presentes, que la frecuencia reswpiratoria sea mayor de 12 por minuto
y el gasto urinario en las ltimas 4 horas sea mayor de 120 ml.
e) Proteccin renal.- Se utilizan inotrpicos positivos del tipo de la dopamina a dosis de
3mcg/kg/minuto, para estimular el flujo mesentrico y renal.
f) Proteccin de la oxigenacin.- Aplicacin de oxgeno ya sea por cnula nasal, mascarilla o
ventilacin mecnica asistida.
g) Prevencin de hemorragia digestiva alta.- Utilizar inhibidores de los receptores H
2
de histamina.
D) Resolucin del embarazo.- Es el punto ms controvertido y de gran importancia ya que es el nico
manejo definitivo.
Clsicamente se consideraba que en embarazos menores de 34 semanas con condiciones cervicales
favorables, se dejaba evolucionar a parto y en caso contrario se realizaba cesrea, sin importar la edad
fetal, con una mortalidad materna del 1% y perinatal del 31%.


En 1995, Visser y Wallenburg realizaron un estudio en 371 pacientes pre-eclmpticas, 128 tuvieron
sndrome HELLP, con un promedio de gestacin de 30 semanas. Se manejaron agresivamente, con
expansin de volumen y vasodilatadores parenterales, bajo monitoreo hemodinmicamente invasivo.
Ocurri reversin completa del sndrome HELLP en 43% de las pacientes, la prolongacin promedio del
embarazo en estas pacientes fue de 15 das (3-62) y sin HELLP de 17 das (3-60). El porcentaje de
terminacin del embarazo dentro de 48 horas despus de iniciar el tratamiento fue del 17% en
pacientes con HELLP y de 13% en pacientes sin HELLP. No ocurrieron muertes maternas y la mortalidad
perinatal fue del 14.1%. Estos datos no soportan en la actualidad la recomendacin de pronta
terminacin del embarazo, independientemente de la edad gestacional en pacientes con sndrome
HELLP, siempre y cuando se disponga de los elementos necesarios para brindar un manejo adecuado
de las pacientes.


Manejo Anestsico
El sndrome HELLP es una enfermedad grave y la operacin cesrea en este grupo vara entre 61.5 y
75%.

Anestesia epidural
Est recomendada en estas pacientes pero previo a su administracin, se debe evaluar la funcin y
cuenta plaquetaria, ya que juegan un importante rol en el mecanismo hemosttico, debido a que las
plaquetas lo inician y la cascada de la coagulacin ocurre en la membrana plaquetaria.

Cuenta plaquetaria
La trombocitopenia y las coagulopatas contraindican la anestesia regional, y la trombocitopenia ocurre
en 18% de mujeres con pre-eclampsia y hasta en 50% en aquellas con pre-eclampsia severa o
eclampsia.
La literatura indica que la cuenta plaquetaria aceptada para una tcnica regional segura es de 100,000
mm
3
y el Dr. Bromage recomienda no utilizar tcnica epidural en pacientes con plaquetas por debajo
de esta cifra.
Estudios realizados por Beilin en 1997, reportan una serie de pacientes en trabajo de parto, que
recibieron anestesia epidural con una cuenta plaquetaria entre 69,000 a 98,000 mm
3
y no tuvieron
complicaciones neurolgicas, pero recomienda:
1.- Utilizar la menor concentracin de anestsico local.
2.- Evaluar por lo menos c/2 horas la extensin del bloqueo motor, si este es excesivo debe realizarse
inmediatamente una tomografa computarizada o una resonancia magntica nuclear.
3.- Tomar en cuenta la presentacin global de la patologa antes de aplicar la tcnica epidural.

Funcin plaquetaria
Las pruebas de funcin plaquetaria deben incluir, tiempo de sangrado, tromboelastografa y
agregometra.
Pueden existir anormalidades en la funcin de las plaquetas, y tiempo de sangrado prolongado, incluso
con una cuenta plaquetaria aceptable, en pacientes con sndrome HELLP.


Se hicieron algunos estudios correlacionando el tiempo de sangrado y la cuenta plaquetaria en
pacientes pre-eclmpticas operadas de cesrea, y la cuenta plaquetaria fue significativamente menor y
los tiempos de sangrado prolongados en las pacientes pre-eclmpticas en comparacin con las
embarazadas normales.

La terapia antiplaquetaria con bajas dosis de aspirina, se ha sugerido como profilaxis para prevenir pre-
eclapsia, y ha sido usada para prolongar el embarazo en pacientes con sndrome HELLP. Las bajas dosis
de aspirina inhiben la ciclooxigenasa plaquetaria, lo que reduce la produccin de tromboxano, e inclina
la balanza a favor de la prostaciclina que produce vasodilatacin e inhibicin de la agregacin
plaquetaria; efecto que dura de 7 a 10 das que es la vida media de las plaquetas. La aspirina
incrementa adems el tiempo de sangrado.
La anestesia puede ser potencialmente peligrosa en pacientes con sndrome HELLP con coagulopatas o
en aquellas que reciben terapia con aspirina, ya que estas pueden desarrollar un hematoma epidural
con esta tcnica anestsica.

La tromboelastografa puede medir todas las fases de la coagulacin y detectar a la vez si existe
fibrinlisis. Su sensibilidad y especificidad es afectada por la cantidad y calidad de las plaquetas. Una
disminucin mxima en su amplitud sugiere un desorden funcional de las plaquetas. Una amplitud
mxima, determina la firmeza del cogulo de fibrina formado.
Los valores normales del tromboelastograma varan entre una mujer embarazada y una normal; y los
valores entre una embarazada sana y una pre-eclmptica demuestran que las que padecen pre-
eclmpsia leve son hipercoagulables y las de pre-eclmpsia severa hipocoagulables.

Orlikowski y colaboradores, midieron y correlacionaron las variables del tromboelastograma, y el
tiempo de sangrado, con la cuenta plaquetaria en pacientes con pre-eclmpsia severa y sndrome
HELLP, y llegaron a la conclusin que a las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia y sndrome HELLP,
con trombocitopenia de 75,000 mm
3
y con hemostasia normal, no se les debe negar la anestesia
epidural.


Anestesia General
Se debe realizar una adecuada evaluacin de la va area. La intubacin endotraqueal puede ser difcil.
Dos de cada 4 muertes maternas en 442 casos revisados por Sibai y colaboradores en 1993, se
debieron a hipoxia cerebral secundaria a intubacin fallida.

Se debe poner especial atencin en estas pacientes, ya que hay exacerbacin de la presin arterial
luego de la laringoscoa, intubacin traqueal e incisin quirrgica.
Este aumento agudo de la presin arterial, particularmente si hay trombocitopenia, arriesga a las
pacientes a un cuadro de hemorragia intracraneal.
Entre los medicamentos antihipertensivos que disminuyen la respuesta presora a la intubacin, el
nitroprusiato de sodio es particularmente benfico en pacientes con sndrome HELLP, ya que tiene un
rpido inicio de accin y permite el control rpido de la presin arterial. Sus propiedades
vasodilatadoras mejoran la circulacin microvascular y previenen el empeoramiento de la
microangiopata. Adems, antagoniza la agregacin plaquetaria y limita su consumo. Tiene el riesgo de
que al usarlo en el anteparto puede producir toxicidad por cianuro en madre y feto. El cianuro es
convertido en tiocianato en el hgado y excretado por los riones, el porcentaje de conversin puede
ser afectado por la disminucin de la funcin heptica de stas pacientes. Se recomienda usarlo solo
por 30 minutos. En la induccin anestsica se considera seguro.


Manejo en cuidados intensivos
El manejo en cuidados intensivos del sndrome HELLP asociado a falla orgnica mltiple consiste en
monitoreo cuidadoso con soporte y tratamiento activo de las complicaciones.
La coagulopata y la hemorragia requieren de un tratamiento agresivo con derivados sanguneos. El
tromboelastgrafo es de gran importancia en la teraputica.
Las pacientes con HELLP a menudo tienen resistencias vasculares sistmicas elevadas por lo que
requieren vasodilatadores.
La dilisis puede ser necesaria si hay falla renal aguda e hipercalemia por hemlisis masiva.

Las complicaciones hepticas (ruptura heptica) requieren intervencin quirrgica.
Generalmente, la ruptura heptica involucra el lbulo derecho, el dolor hipergstrico intenso precede
a la ruptura heptica, la cual tiene una alta tasa de mortalidad.
La ventilacin mecnica post-operatoria, puede ser necesaria si se presenta en Sndrome de distrs
respiratorio.


Conclusiones
El sndrome HELLP es una forme severa de pre-eclampsia y puede desarrollarse en el pre o post-parto.
El diagnstico es usualmente obsttrico y la terapia debe instituirse de inmediato para mejorar el
pronstico materno fetal.
El uso de anestesia regional en stas pacientes es controversial debido a la trombocitopenia y
disfuncin plaquetaria con la que suele cursar.
El tromboelastograma puede ayudar a determinar la seguridad de administrar una tcnica regional en
estas pacientes.
El manejo exitoso de este sndrome requiere de gran comunicacin entre el obstetra, neonatlogo,
cirujano e intensivista.
Ms del 50% de la mortalidad materna relacionada con sndrome HELLP se asocia con un diagnstico
tardo, por lo que este se debe efectuar tempranamente e iniciar el tratamiento adecuado para
mejorar el pronstico y el resultado materno.


Lecturas recomendadas:
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of hypertension in pregnancy. 1982. Am J Obstet Gynecol 2005 , 193:859.
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Crit y Ter Int 2001;15(4):121-125.
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1993; 169: 1000-1006.
6. Davey DA. MacGillivray IM. The classification and definition of the hipertensive disorders of pregnancy. Am J
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syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jul;74(1):23-7
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Volume 16, Issue 2 (June 1998) - Copyright 1998 W. B. Saunders Company.
10. Palit S, Palit G, Vercauteren M, Jacquemyn Y. Regional anaesthesia for primary caesarean section in patients
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Imai S, Murata Y. Spinal subarachnoid hematoma following spinal anesthesia in a patient with HELLP
syndrome. Int J Obstet Anesth. 2010 Jan;19(1):87-91. Epub 2009 Nov 27.
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