Captulo 3

DIAGNSTICO PR-NATAL OU O QUE VOC VAI SER QUANDO CRESCER

Captulo retirado do livro de
Mayana Zats. GENTICA: escolhas
que nossos avs no faziam.


O DIAGNSTICO PR-NATAL permite a deteco de um nmero crescente de
malformaes ou doenas genticas ainda durante a gravidez. Trata-se de um grande
avano incorporado, aos poucos, rotina dos exames que asseguram a sade do feto e a
tranquilidade do casal. Ele permite optar pela gravidez mesmo em situaes de alto risco
gentico, em que normalmente o casal no tentaria ter filhos. Mais ainda: as pesquisas
mostram que, nos pases em que o aborto permitido, muitos casais decididos a
interromper a gravidez de um feto "em risco" deixaram de adotar esse procedimento
quando o diagnstico pr-natal excluiu a possibilidade do nascimento de uma criana
com determinada doena.
Em nosso laboratrio, onde j se realizaram centenas de exames de diagnstico
pr-natal em casais em risco para diferentes formas de distrofias musculares, atrofia
espinhal e fibrose cstica, entre outros casos, somente uma minoria resultou positiva para
essas doenas. Portanto, ao contrrio do que se imagina, o diagnstico pr-natal tem
salvado inmeras vidas normais. muito difcil descrever a emoo sentida pelo casal
quando contamos que o beb no portador do gene alterado. Da vem a importncia
fundamental discusses ticas em torno da legalizao da interrupo gestao no caso de
doenas graves ou incurveis, pois nossas leis certamente no tm acompanhado os
avanos das pesquisas.
Relato aqui o caso de uma moa que acompanhei enquanto estava na Universidade da
Califrnia. Ela tinha na poca dezenove anos e veio nos procurar porque acabara de saber
que estava grvida. Jeanne tinha perdido dois irmos e dois tios maternos com distrofia de
Duchenne. Tinha plena compreenso da gravidade da doena. Alm disso, j havia sido
testada e sabia que era portadora da mutao e, portant0. com risco de 50% de vir a ter
um filho afetado. Contou que aquela no havia sido uma gravidez planejada, mas ela
queria ter a criana, desde que soubesse que ela no teria a doena. Fizemos os testes e,
infelizmente, descobrimos que se tratava de um feto de sexo masculino e portador da
mutao. Ou seja, havia a certeza de que teria a distrofia.
Chamamos Jeanne para contar os resultados do teste e ela veio acompanhada da me
e da av materna. Quando lhe disse que eu no tinha boas notcias porque o feto herdara a
mutao, ela comeou a chorar. Sua me e sua av a abraaram e exclamaram
enfaticamente: "No pense duas vezes, interrompa essa gravidez imediatamente. Voc
no precisa passar por todo o sofrimento pelo qual ns passamos e colocar no mundo uma
criana que ter tantas aflies". Jeanne, que era uma pessoa religiosa, olhou para mim e
perguntou: ser que Deus quer que eu interrompa essa gravidez?".
Como responder a uma pergunta como essa? Olhei no eu olho e disse: A nica
coisa que posso te dizer que sua av e sua me tiveram filhos com distrofia porque
no sabiam que tinham esse risco. No tiveram escolha. No seu caso, Deus quis que
voc soubesse". As trs foram embora e eu voltei ao Brasil, sem saber qual havia sido
sua deciso. Alguns anos mais tarde, recebi um carto de Natal de Jeanne. Era uma
foto em que ela aparecia sorridente, abraando seu marido e duas lindas meninas.
Eram suas filhas Marion e Carol.
Relato aqui outro dilema que me foi colocado por uma assistente social que
desejava que o Centro de Estudos do Genoma Humano fizesse o diagnstico pr-natal
de uma moa ndia. Ela queria saber o risco de o feto ser portador de um gene que
causa distrofia muscular progressiva. Recordando, essa doena pode ser causada por
vrias alteraes genticas caracterizadas pela degenerao progressiva da
musculatura.
Nesse caso, a moa indgena j tivera dois filhos afetados. Era a terceira gravidez
e ela estava no oitavo ms de gestao. Quando a assistente social solicitou o exame,
minha reao imediata foi dizer-lhe que no fazia sentido fazer um diagnstico to
tardio. O que seria feito com aquela informao? Foi ento que a assistente social me
revelou uma situao chocante. Na cultura daqueles indgenas, era costume enterrar
viva qualquer criana que nascesse com um defeito visvel. Como no caso da
distrofia, a doena no se manifesta antes dos trs ou quatro anos, ela temia que a
tribo quisesse enterrar esse beb prestes a nascer para no correr riscos. Afinal, a me
j havia tido duas crianas com distrofia e, portanto, a comunidade indgena
acreditava que uma terceira tambm teria o problema. A esperana da assistente
social era que o teste gentico revelasse que a criana no seria afetada, salvando o
beb.
E se o teste gentico revelasse que o feto seria afetado? O que aconteceria?
Poderamos ocultar tal resultado? A assistente social no soube responder. Da a
minha angstia. Afinal, a responsabilidade pelo que poderia ocorrer era minha e da
nossa equipe no Centro de Estudos do Genoma Humano. O risco de que esse beb
fosse portador da mutao que causa esse tipo de distrofia era de 25%, ou seja, uma
em quatro. Para entender o que significa um risco desses, exemplificamos com a
seguinte analogia: imagine que voc tem quatro mas na sua frente. Todas so
aparentemente iguais, mas em uma delas h um veneno letal que o mataria na
primeira mordida. Voc se arriscaria a comer uma dessas mas?
Essa histria foi contada no meu blog na revista Veja e fiquei novamente surpresa
com a reao dos leitores. Muitos sugeriram fazer o teste. Segundo eles, seria
importante estabelecer a verdade para essa me. bvio que a torcida seria para um
resultado negativo. Houve quem sugerisse que no deveramos interferir nos
costumes indgenas. Mas como compactuar com tal prtica? Outros leitores ficaram
aflitos com a responsabilidade definida por eles de direito de vida ou de morte, que de
repente pairou sobre nossas cabeas. Lembraram que falar a verdade deve ser a regra
quando se pode corrigir uma situao ou ajudar algum. Nesse caso, seria antecipar um
sofrimento desnecessrio, e at mesmo instigar um crime, que seria praticado pela tribo
indgena.
Como esse caso terminou? Estabelecemos como uma regra de ouro no Centro (e isso
tambm em inmeros servios de gentica ao redor do mundo) no testar crianas as
sintomticas para doenas de incio mais tardio para as quais ainda no h tratamento.
No h por que antecipar um sofrimento. Era o caso desse beb prestes a nascer.
Expliquei assistente social que ela teria que convencer a comunidade indgena a no
fazer esse teste. Como? Em vez de ressaltar que o risco para esse beb era de 25%, ela
deveria enfatizar exatamente o contrrio. Ou seja, havia a probabilidade de 75% de o beb
ser normal. Desta forma, era trs vezes mais provvel que ele fosse saudvel em vez de
afetado. Alm disso, inmeros pesquisadores acreditam que talvez seja possvel encontrar
um tratamento nos prximos anos. Era isso que ela teria de dizer comunidade indgena.
No tive mais notcias, mas acredito que o beb foi poupado.
H muitas situaes que devem ser levadas em considerao antes de fazer um
diagnstico pr-natal. Em alguns casos, por exemplo, a deteco de mutaes genticas
uma certeza do desenvolvimento de doenas graves, mas, em outras, difcil fazer um
prognstico. o caso da ataxia espinocerebelar, que costuma progredir ao longo dos
anos. Os sinais clnicos, a idade de incio dos sintomas, a velocidade de progresso da
doena e a intensidade do quadro clnico dependem do tipo de ataxia. Frequentemente
ocorrem variaes entre famlias com o mesmo tipo de doena e at mesmo entre os
afetados de uma mesma famlia. Essas variaes podem dificultar o diagnstico em
muitos casos. Existem testes que permitem identificar se a pessoa ou no portadora da
mutao, mas no podemos prever quando e como esse distrbio pode se manifestar.
Atendi uma vez uma moa cujo pai apresentava a doena. Na ataxia, indivduos de ambos
os sexos so igualmente afetados, e o risco de um filho ou uma filha ter a doena de 50%.
Minha consulente sabia disso, mas no suportava a ideia de fazer o teste e descobrir que
poderia ser portadora da mutao. Preferia engravidar e fazer o diagnstico pr- -natal
para saber se o feto tinha herdado ou no a mutao do av materno. Perguntei-lhe se ela
tinha noo de que, se descobrssemos que o feto era portador, isso era uma indicao de
que ela tambm era. Seriam duas notcias ruins ao mesmo tempo. Ela sabia, mas, dentro
de sua lgica, o feto tinha s 25% de risco (0,5 de ela ser portadora X, 0,5 de transmitir),
enquanto, se ela se testasse direto, a chance era de 50%. Estava decidida. Iria fazer o
diagnstico pr-natal.
De fato, engravidou e, para alvio de todos, o resultado deu negativo. J que havia
dado certo, quis repetir esse procedimento na segunda gravidez e novamente foi excluda
a ataxia no feto. Dois anos depois ela voltou grvida de novo. Mas, daquela vez, nos
recusamos a fazer o teste. Era muito mais coerente que ela o fizesse diretamente e
verificasse se era ou no portadora. Alm do mais, a partir dos resultados dos primeiros
exames, que mostraram que os dois primeiros filhos eram saudveis, sabamos que a
probabilidade de que isso ocorresse era muito baixa. Isso porque, se a me fosse
portadora, a mutao estaria em um dos dois cromossomos transmitidos para seus filhos,
que podemos chamar de A e B. Mas aconteceu que a primeira criana tinha herdado o
cromossomo A e a segunda o cromos somo B. Como as duas crianas eram normais, isso
nos permitiu concluir que a mutao no estava presente nem em A e nem em B.
Evitava-se assim a realizao de um exame que, apesar de estar associado a um baixo
risco, no deixava de ser invasivo para o feto.
Outra questo muito importante que costumamos enfrentar: tico testar crianas
para doenas que s se manifestam em adultos? Esses testes so frequentemente
solicitados pelos pais. Quando surgiram os primeiros testes genticos para doenas de
incio tardio, na dcada de 1990, no tnhamos nos dado conta do impacto que pode
provocar a descoberta de um gene causador de um problema grave em uma criana. Hoje
somos totalmente contra, como expliquei no caso relatado no primeiro captulo.
Antes, testvamos todas as crianas que pertenciam a famlias de risco, mesmo sem
apresentar sintomas para doenas, desde que fosse a pedido dos pais. Quando decidimos
interromper esse procedimento, os resultados que j tnhamos foram arquivados e
mantidos em confidencialidade. O acerto dessa medida foi comprovado por uma histria
que conto a seguir.
Certa vez, Joo, um rapaz que havia acabado de fazer dezoito anos, nos procurou
porque desejava ser testado para coreia de Huntington, doena neurolgica bastante grave
e incurvel, que geralmente acomete o indivduo com quarenta anos ou mais, e provoca
deteriorao intelectual e distrbios psiquitricos. Como a doena tem em geral um incio
tardio, quando o diagnstico estabelecido o paciente frequentemente j procriou. O pai
de Joo j estava bastante comprometido e ele sabia que tinha 50% de chance de tambm
ser afetado. Sabia ainda que no havia cura para a doena.
fcil imaginar o impacto que um teste positivo nesse caso teria sobre o rapaz, que
enfrentaria o diagnstico de uma vida mais curta, cuja parte final seria de grande
sofrimento. Nesses casos, nossa orientao fornecer todas as informaes e deixar bem
claro que a pessoa interessada s deve fazer o teste se tiver condies emocionais - aps
uma avaliao por psicanlise - de enfrentar qualquer que seja o resultado. Em teoria
talvez, mas, na prtica, me questiono se algum pode estar preparado para saber que tem
uma mutao para uma doena de incio tardio, incurvel. Por isso, hoje s concordamos
em fazer o teste depois de muito dilogo com os consulentes. Numa dessas conversas de
aconselhamento gentico, ficou evidente que Joo no estava muito seguro. Ele chorou
vrias vezes e acabou indo embora, indeciso com a promessa de voltar para conversar
quando quisesse.
Depois que Joo saiu, descobrimos por acaso que ele fizera parte daqueles
procedimentos que haviam sido testados no passado, quando ainda no tnhamos
decidido que crianas no deveriam se submeter a esses testes. E que, felizmente, ele no
era portador da mutao. Decidimos cham-lo de novo para explicar o que havia
acontecido e dar-lhe a boa notcia. Quando ele entrou na minha sala, e antes que eu
abrisse a boca, ele exclamou imediatamente: "Voc tinha razo, no estou pronto para ser
testado". Mas eu no podia mais guardar aquele segredo. Impossvel descrever a emoo
quando Joo soube por que o havamos convocado. Choramos juntos.Muitos anos depois,
eu soube que ele fora entrevistado por uma jornalista e dissera que no sabia se era
portador ou no. Fiquei surpresa. Ser que havia esquecido? Ele depois nos contou que
havia preferido negar que sabia estar livre da doena para proteger os irmos que no
tinham sido testados e ainda corriam o risco de ter a mutao, mas nada podiam fazer, por
se tratar de uma doena incurvel.
Casais que j tiveram filhos ou parentes afetados por uma doena gentica podem
saber se correm o risco de vir a ter crianas com o mesmo problema e planejar a sua prole.
No caso de uma doena gentica severa, encontram-se perante delicadas escolhas
reprodutivas: no ter filhos biolgicos, optar pela doao de vulos ou espermatozoides
de pessoas no aparentadas, confiar na sorte e arriscar uma gravidez ou submeter-se ao
diagnstico pr-natal. Se o feto for portador da mutao, vem outro dilema: seguir em
frente ou interromper a gravidez? Outra possibilidade, embora muito mais difcil
tecnicamente, e muito menos conhecida, fazer o diagnstico pr-implantao. Qual a
diferena entre esses dois procedimentos?
Muitas pessoas acham que diagnstico pr-natal e pr- implantao so
procedimentos comparveis. Mas, embora a finalidade seja a mesma nos dois casos, isto
, garantir um feto sem a mutao causadora da doena gentica naquela famlia, existem
diferenas fundamentais: o diagnstico pr-natal feito durante a gestao (geralmente
entre dez e doze semanas) e, portanto, existe a possibilidade de que, mesmo que o feto
tenha uma doena gentica grave, ele venha a nascer. J o diagnstico pr-implantao
(DPI) realizado em embries de oito clulas gerados por fertilizao in vitro no
laboratrio.
Para quem no conhece a tcnica, vale explicar que o DPI um procedimento difcil.
Requer primeiro uma fertilizao in vitro, fora do tero. Quando o embrio tem de oito a
dezesseis clulas, possvel, antes de implant-lo no tero, retirar uma ou duas clulas e
verificar se existe alguma alterao no nmero ou estrutura dos cromossomos (ou se do
sexo masculino ou feminino). Pode-se tambm descobrir se h alguma mutao
especfica responsvel por uma doena gentica. Mas isso s possvel na prtica se essa
mutao j for conhecida, pois existem milhares de mutaes que podem causar uma
doena gentica, e rastrear todas ainda impossvel. Portanto, o DPI s indicado para
famlias de alto risco, ou seja, quando um dos cnjuges tem uma doena sria, ou para
casais que j tiveram um filho ou parente prximo afetado e no querem passar pelo
mesmo problema novamente. O DPI permite selecionar apenas os embries sem a
mutao para serem implantados, possibilitando, assim, ao casal, gerar um descendente
livre daquela doena.
Em resumo, os embries s sero transferidos para o tero se no tiverem a mutao.
Diferentemente do diagnstico pr-natal, se o embrio no for implantado, no h vida.
Mas a escolha por esse mtodo tambm leva a dilemas ticos muito importantes,
principalmente quando se trata de doenas de incio tardio ou que esto associadas a um
risco aumentado, mas no a uma certeza de doena. tico excluir um embrio que tenha
uma mutao para coreia de Huntington, um distrbio que geralmente s se manifesta
depois dos quarenta anos? E, no futuro, quando ser possvel identificar e excluir
centenas de mutaes relacionadas a doenas como hipertenso, diabetes e outras? Ser o
caso de selecionar embries perfeitos em um novo tipo de eugenia? Esse assunto
discutido pela pesquisadora Dena S. Davis no seu livro Genetic dilemmas, sobre o que as
novas tecnologias em gentica e reproduo significam para o futuro das crianas.
Autores, como o filsofo da cincia Philip Kitcher, apoiam o que j foi chamado de
prticas eugnicas responsveis, consideradas aquelas que mesclam a liberdade
reprodutiva individual com a educao e a discusso pblica sobre procriao
responsvel, desde que isso no seja a expresso de desejos relativos cor de olhos, tipo
de pele e de cabelo, tendncia obesidade ou preferncias sexuais. Mas os limites dessa
deciso so muito tnues, como se pode avaliar por questes prticas. comum, por
exemplo, pais surdos desejarem gerar um filho tambm surdo. J acompanhei casais em
que o pai e a me eram acondroplsicos (a forma mais comum de nanismo) e no queriam
ter um filho de estatura normal.
Para quem tem audio ou estatura normais parece um absurdo. Teramos sido
rejeitados por esses pais. Embora no aprove, claro, consigo entender o ponto de vista
deles. muito mais fcil para um casal deficiente auditivo comunicar-se com algum que
tambm no ouve ou para pessoas de baixa estatura construir uma casa onde todos so
igualmente anes. E, se esses casais querem ter filhos semelhantes. a eles, isso muito
positivo. Significa que esto bem adaptados e felizes em serem diferentes. Mas impor isso
a seus filhos outra histria. Veremos isso em um captulo adiante.
Outra coisa selecionar embries para caractersticas como inteligncia, habilidade
para esportes ou altura. Quanto a isso, recomendo a leitura do livro The genius factory:
the curious history of the Nobel prize sperm bank, do jornalista David Plotz. Ele relata a
histria real do banco de esperma criado em 1980, pelo milionrio americano Robert
Graham, de indivduos ganhadores do prmio Nobel, prodgios matemticos, empresrios
bem-sucedidos e atletas - uma histria de busca por pessoas perfeitas que esconde as
intenes racistas de seu criador.
Plotz foi atrs das crianas geradas por esses doadores e mulheres interessadas em ter
filhos especiais. Desnecessrio dizer que encontrou um bando de indivduos comuns, no
muito diferentes da mdia. Ainda bem. Prova de que possuir genes "favorveis" no
basta. O ambiente e a educao tm um papel fundamental.