Est usted preparado para enfrentar una emergencia mdica?

1) Por qu estn reconsiderando algunos miembros de la comunidad mdica el uso de transfusiones

de sangre?
Los titulares de prensa as lo indican. Tanto a mdicos como a pacientes les inquieta las complicaciones
transfusionales, la escasez de sangre y la seguridad de los hemoderivados.Por citar un ejemplo, la
Organizacin Mundial de la Salud calcula que las transfusiones e inyecciones contaminadas, provocan en el
mundo unos 5.000.000 de infecciones por el virus de la hepatitis C, cada ao.Las gestiones de los sistemas
de salud nacionales por aumentar la seguridad de sus reservas de sangre han hecho que el costo de estas se
dispare.
Dr. Guy Turner: "Hace dos aos nos costaba unos 63 euros la unidad de sangre transfundida, ahora
nos cuesta 142." El tratamiento de los efectos secundarios de las transfusiones, ha incrementado aun ms los
costos.
Dr. Aryeh Shander: "Estos costos, indirectos y retardados, son enormes, y desde luego elevan
considerablemente el costo de la unidad de sangre." Tambin hay que tomar en cuenta los miles de millones
de euros o dlares que se han pagado como indemnizacin a los receptores de sangre contaminada, y a los
familiares que les sobreviven.
2) D tres ejemplos de operaciones complejas que pueden realizarse sin transfusiones de sangre.
Veamos tres ejemplos de operaciones complejas realizadas sin transfusiones.
La ciruga a corazn abierto suele representar un gran reto.
En Berln, el profesor Prof. Roland Hetzer explica porque tuvo que operar el pequeo corazn de una
nia de 10 meses.
Prof. Roland Hetzer: "Esta nia tiene un defecto cardiaco congnito relativamente poco comn. Existe
una comunicacin directa entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha, lo cual crea un flujo anormal
continuo, entre el corazn izquierdo y el derecho." Para corregir el defecto y normalizar el flujo sanguneo,
slo hubo que detenerle el corazn por 26 minutos. No se administraron transfusiones, de hecho casi no hubo
prdida de sangre.
Otro ejemplo. La ciruga heptica suele implicar la transfusin de una cantidad considerable de sangre
donada.
En la clnica universitaria de Jena, Alemania, el Prof. Johannes Scheele extirpa la parte cancerosa del
hgado de un anciano.
Prof. Johannes Scheele: "Cunta sangre sea perdido? 250 centmetros cbicos." No se trasfundi
sangre donada, y 18 horas despus, el paciente conversaba con el doctor, en la unidad de cuidados
intensivos.
Y un ejemplo de ciruga ortopdica.
En Londres Peter Earnshow, miembro del Real Colegio, practica con xito un reemplazo total de rodilla
a una anciana. Operacin en la que normalmente se pierde mucha sangre.
Las tres intervenciones las realizaron equipos quirrgicos, que se haban comprometido a respetar la decisin,
ya sea del paciente o de los padres, de que no se utilizara sangre donada.
3) Cuntos mdicos y cirujanos han indicado que estn dispuestos a tratar a pacientes sin
transfundirles sangre? Por qu estn dispuestos a hacerlo?
Hay ms de cien mil mdicos y cirujanos en 150 pases que tratan habitualmente a sus pacientes, sin
transfusin de sangre donada. Algunos especialistas opinan que
Dra. Linda Stehling: "Todo anestesilogo y cirujano debera interesarse por las estrategias de ahorro
de sangre por que dan buen resultado."
Cuando a los facultativos que recurren a la asistencia mdica sin transfusiones, se les pregunta por qu lo
hacen? una de las principales razones que dan es, el respeto por la decisin del paciente.
El Prof. Blumberg, director de una unidad de medicina transfusional y de un banco de sangre, dice:
Prof. Niel Blumberg: "Creo que hay cada vez ms pacientes que desean que se les atienda sin
transfusiones o con las mnimas posibles, y hay algunos que no admiten que se les administre sangre bajo
ningn concepto."
Otra razn por la que mdicos y cirujanos cambian sus mtodos, obedece a las crecientes pruebas de que la
inconsecuencia teraputica ha conducido a transfusiones innecesarias.
4) Qu han revelado en cuanto al empleo de la sangre varios estudios recientes efectuados en
diversos hospitales?
Primero, el estudio SANGUIS (Safe an Good Use of Blood in Surgery) Como parte de una accin coordinada
del programa de investigacin mdica de la Comisin Europea, se analizaron los ndices transfusionales de 43
importantes hospitales universitarios de toda Europa. Las ramificaciones del estudio SANGUIS son
asombrosas.
Para el mismo tipo de operacin haba una enorme variabilidad en la cantidad de unidades transfundidas,
segn el hospital.
En 1998 el Prof. Baele, publico un estudio complementario en Bruselas, Blgica.
Prof. Phillipe L. Baele: "El estudio BIOMED sobre transfusiones en el campo quirrgico abarc todo
tipo de hospitales, y encontramos exactamente la misma escala de variabilidad."
Prof. Lawrence T. Goodnough: "Llegamos a la conclusin de que la variabilidad implica que muchos de
los componentes sanguneos que se transfunden se estn administrando innecesariamente."
Una comparacin de los dos estudios, revel otro hecho significativo.
Prof. Phillipe L. Baele: "Hubo dos centros que participaron tanto en el estudio SANGUIS como en el
estudio BIOMED."
Basndose en lo que descubrieron en el estudio SANGUIS.
Prof. Phillipe L. Baele: "Haban lograrlo de algn modo, reducir el uso de sangre en operaciones de
ciruga mayor. La mortalidad se mantuvo igual antes y despus de cambiar su criterio transfusional y la
estancia hospitalaria fue ms corta. Los nuevos procedimientos que emplearon no fueron difciles de adoptar,
y aunque requirieron tiempo y una considerable labor educativa, no hicieron aumentar los costos."
Poco despus en Canad, el Dr. Hebert realiz un estudio a gran escala de pacientes graves en cuidados
intensivos.
El profesor Spahn evala los resultados.
Prof. Donat R. Spahn: "Me refiero al estudio Hebert en el que se demostr, con ms de 800 pacientes,
que transfundir menos da mejores resultados." La conclusin obvia es que las transfusiones innecesarias
ocasionan trabajo innecesario y un costo innecesario.
5) Cules son los riesgos mdicos asociados a las transfusiones de sangre?
Prof. Lawrence T. Goodnough: "En una unidad de sangre almacenada existe el riesgo de contaminacin
bacteriana."
La contaminacin bacteriana, sea que se produzca al tiempo de la donacin o despus, por un
almacenamiento inadecuado, puede producir infecciones mortales. Por otra parte, pese a las mejoras en los
anlisis, las infecciones virales siguen representando una grave amenaza. A los especialistas les preocupa lo
que suceder en el futuro.
Dr. Howard L. Zauder: "Mutaran los virus existentes y producirn enfermedades? No hay razn para
creer que no lo harn."
Prof. Peter H. Earnshow: "El problema de la sangre contaminada es que parece que siempre nos lleva
ventaja."
Prof. Donat R. Spahn: "Adems, las transfusiones de sangre provocan en el receptor un estado de
inmunosupresin que ocasiona ms infecciones postoperatorias, as como una recidiva tumoral ms pronta y
frecuente."
Prof. Niel Blumberg: "Calculamos que en Estados Unidos tal vez mueran anualmente de 10.000 a
50.000 pacientes, por causas relacionadas con la inmunomodulacin transfusional."
Puede que el riesgo medico ms sorprendente y menos reconocido, sea el error humano. Administrar sangre
de un tipo incompatible puede producir una reaccin ms o menos grave o hasta mortal.
El Prof. Spence, Director de formacin quirrgica reconoce:
Prof. Richard K. Spence: "Podemos clasificar mal la sangre y provocar una catstrofe. Algunos han
muerto, y mueren por recibir un tipo de sangre equivocado."
De hecho, segn los informes, el error humano es la causa de hasta la mitad de todas las muertes provocadas
por las transfusiones.
Ante estos factores, decisin del paciente, transfusiones innecesarias, riesgos mdicos, as como reservas de
sangre menguantes, y costos de la sangre en alza, el Prof. Van Der Linden, resume la conclusin a la que
llegan muchos especialistas.
6) A qu conclusin han llegado muchos expertos en cuanto a los beneficios de las alternativas a las
transfusiones?
Prof. Philippe Van Der Linden: "En vista de que permite mejorar la atencin al paciente y reducir el
costo de la asistencia mdica, el ahorro de sangre no es opcional, es imprescindible."
Lo bueno es que ya existen tratamientos seguros, prcticos y rentables.
Dr. Aryeh Shander: "Es posible brindar la mejor atencin medica sin emplear sangre alognica."
Prof. Peter H. Earnshow: "Hay medidas muy sencillas y baratas que ayudaran a la mayora y que se
pueden adoptar hasta en el hospital ms pequeo."
Prof. Johannes Scheele: "El ahorro de sangre es un mtodo muy sencillo, que evita complicaciones,
resulta menos costoso y ofrece mejores perspectivas al paciente."
7) Cul es la causa de la anemia, y qu puede hacerse para compensarla?
Al fluir por las arterias, los eritrocitos transportan el oxigeno vital a todo el cuerpo. El paciente anmico tiene
una baja proporcin de eritrocitos en su volumen sanguneo. Si una persona pierde mucha sangre durante
una operacin, o a causa de un accidente, el organismo puede tolerar un grado considerable de anemia.
El Prof. Moore, reconocido innovador en el campo de la ciruga traumatolgica, comenta:
Prof. Ernest E. Moore: "Los estudios indican que fisiolgicamente el ser humano puede tolerar
concentraciones de hemoglobina muy inferiores a las que se consideraban seguras."
Dr. Aryeh Shander: "Los mdicos empiezan a darse cuenta de que es posible tolerar un grado
significativo de anemia en los pacientes." Pero la anemia solo es tolerable cuando el organismo cuenta con
suficiente volumen circulatorio para seguir funcionando.
Prof. Richard K. Spence: "Tambin sabemos que ese grado de anemia podemos compensarlo con
volumen, pues en tal situacin este es el componente indispensable para mantener la tensin arterial."
Al disponer de expansores del volumen sanguneo de costo mdico, la opinin mdica est abandonando
cada vez ms la arbitraria regla propuesta en 1942, de que una concentracin de hemoglobina de 10,
constitua el umbral de transfusin, o sea, era la ms baja que poda tolerarse antes de transfundir.
El Prof. Earnshow, explica lo primero que hizo para implementar un programa de alternativas a las
transfusiones.
Prof. Peter H. Earnshow: "He reducido a la mitad nuestro ndice de transfusiones con slo decir,
podemos bajar nuestro umbral de 10 a 8, y controlar un poco ms las decisiones? Fue muy fcil, no costo
nada."
Con solo implementar el primer pilar, se ahorraran millones de transfusiones y miles de millones de euros o
dlares al ao.
8) Cmo se puede fomentar la produccin de eritrocitos (glbulos rojos) en el organismo del
paciente?
Es muy importante hacerlo antes de la operacin en el caso de una persona anmica. Y puede acelerar la
recuperacin tras una gran prdida de sangre.
Los estudios dirigidos por el profesor de obstetricia Albert Huch indican que
Prof. Albert Huch: "La administracin de suficientes suplementos en hierro ya pueden normalizar
bastante al recuento sanguneo y por relativamente poco dinero."
En ciertos casos puede utilizarse eritropoyetina elaborada mediante ingeniera gentica, llamada comnmente
EPO.
El Prof. Mercuriali, Director de servicios de transfusin explica:
Prof. Francesco Mercuriali: "Con la administracin de eritropoyetina se acelera la produccin de
eritrocitos."
9) Qu tcnicas permiten reducir la prdida de sangre en una intervencin quirrgica?
Prof. Johannes Scheele: "La tcnica ms importante para controlar el sangrado es evitarlo."
La ciruga meticulosa resulta prctica y econmica. Se pueden emplear diversos instrumentos para ello.
Por ejemplo, el electrocauterio permite a los cirujanos cortar rpidamente y sellar los vasos sanguneos al
instante. Tambin hay frmacos modernos que reducen la hemorragia. Algunos se aplican directamente sobre
la zona afectada.
Aqu se usa una compresa de cola de fibrina sobre la superficie disecada de un hgado para detener el
sangrado.
Respecto a la rentabilidad de tales frmacos, el Prof. Barn seala:
Prof. Jean-Francois Barn: "La reduccin del sangrado intraoperatorio y del uso de hemoderivados
compensa el costo del frmaco."
Otra tcnica eficaz para minimizar la prdida de sangre en casos hemorragia intensa, consiste en recuperar la
sangre del paciente. Se puede recuperar hasta el 50% de la sangre que de otro modo se perdera. Esta
tcnica satisface las necesidades ticas de muchas personas, que rechazan rotundamente la sangre donada.
Por ejemplo, algunos testigos de Jehov han permitido que se utilice una maquina tipo Cell Saver. Incluso
existen modelos especiales, para nios pequeos.
Prof. Donat R. Spahn: "La recuperacin de sangre es una tcnica muy valiosa por que cuando se
utiliza, la sangre derramada por el cirujano no es sangre perdida para el paciente."
Se pueden utilizar otras muchas estrategias beneficiosas, todas ellas ayudan a evitar los riesgos y los costos
sociales de millones de transfusiones.
10) Funcionan las alternativas a las transfusiones cuando el paciente es un nio o en casos de
extrema urgencia?
Para ilustrar el impacto de las tcnicas debidamente combinadas, veamos la situacin con la que se encontr
en Mdena, Italia, el equipo mdico de Loana, una nia de cuatro aos que naci con un grave defecto
cardiaco.
Dicho equipo, dirigido por el Prof. Marcelleti, jefe de ciruga cardiovascular tuvo que realizar una serie
de operaciones complejas.
Por solicitud de los padres de Loana la primera se llev a cabo sin sangre donada y la operacin fue
un xito.
Para la segunda se contaba de nuevo con personal competente y el instrumental adecuado, incluida
una mquina de recuperacin de sangre. La meticulosa intervencin, con el uso del electrocauterio, dur dos
horas y Loana slo perdi 100 mililitros de sangre.
Sus padres estaban encantados, y el equipo mdico qued satisfecho con los resultados.
Prof. Carlo F. Marcelleti: "Hemos realizado la operacin sin transfusiones de sangre, tal como tratamos
de hacer con todos nuestros nios."
Dra. Nicoletta Salviato: "Creo que todos estos niitos merecen que no se les administre sangre para
evitarles los riesgos de una transfusin."
El Dr. Rosengart, aporta ms datos sobre la eficacia d la ciruga cardiaca sin sangre.
Dr. Todd K. Rosengart: "En un estudio con 50 pacientes testigos de Jehov y 100 de la poblacin
general, vimos que con nuestra estrategia de ahorro de sangre, la estancia hospitalaria era ms corta y el
costo inferior."
Aunque muchos clnicos crean que ciertas situaciones requieren obligatoriamente sangre, qu opinan
los que tienen experiencia en el empleo de alternativas a las transfusiones en casos de extrema urgencia?
Primero, el punto de vista de un anestesilogo.
Dr. Aryeh Shander: "Lo primero que debe hacerse, es detener la hemorragia, sea quirrgicamente o
por otros medios. Es importante actuar con rapidez, y tener presente que los tratamientos pueden utilizarse
incluso en casos de traumatismo."
Ahora el punto de vista de un cirujano.
Prof. Johannes Scheele: "En todo caso de traumatismo con una prdida significativa de sangre,
siempre preparo el equipo de recuperacin."
11) Cul es un principio tico primordial de una atencin mdica de calidad?
Adems de ahorrar dinero y satisfacer las necesidades fsicas de los pacientes, la asistencia mdica
sin transfusiones aporta otro beneficio. Es un beneficio tico, pues respeta la libertad que tiene la persona de
aceptar o rechazar un tratamiento en particular.
Prof. Niel Blumberg: "Uno de los principios fundamentales de la atencin medica de calidad, es
respetar los deseos del paciente."
El Prof. Harding, que ensea tica a estudiantes de medicina y derecho, dice:
Prof. Timothy W. Harding: "Hoy da debemos vincular el deber tico de no hacer dao, de procurar que
el paciente resulte lo ms favorecido posible, con otro deber: el de respetar su autonoma, respetar sus
opiniones y decisiones."
En la Universidad de Glasgow, Sheila Mclean, profesora de derecho y tica mdica, resume as la
cuestin:
Profa. Sheila A. M. Mclean: "Los mdicos tienen la obligacin absoluta, tanto legal como tica, de
respetar la decisin del paciente."
Tocante al concepto jurdico denominado Derechos del Paciente, el Prof. Guillod, fundador del Instituto
de Derecho Sanitario de la Universidad de Neuchtel dice:
Prof. Oliver Guillod: "Opino que el derecho primordial de todo paciente, es el derecho a la
autodeterminacin, esto es, el de decidir lo que se har con su cuerpo."
Profa. Sheila A. M. Mclean: "Los pacientes tienen derecho a saber que existen alternativas, y no solo
eso, sino tambin a que se les digan cuales son los riesgos y beneficios asociados con esas alternativas."
Tocante a la evolucin de los derechos del paciente, el Prof. Weissauer, explica:
Prof. Walther Weissauer: "Antes el mdico decida como proceder y cargaba con toda la
responsabilidad. Con el paso del tiempo la relacin se ha ido convirtiendo cada vez ms en una especie de
consorcio, en el que el mdico y el paciente tienen exactamente los mismos derechos."
Reconocer los derechos del paciente concuerda con la declaracin universal de Derechos Humanos
de la ONU.
Estas cuestiones legales se han hecho tan importantes que en 1997, el Consejo de Europa formul la
Convencin Europea sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina.
El artculo 5 declara: "Una intervencin [] slo podr efectuarse despus de que la persona afectada
haya dado su libre e informado consentimiento."
Prof. Oliver Guillod: "El principio del consentimiento informado indica que el paciente tiene el derecho
de aceptar o rechazar cualquier tipo intervencin mdica, como por ejemplo, una transfusin de sangre."
El artculo 6 trata una cuestin delicada, con estas palabras: "La opinin del menor ser tomada en
consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su edad y su grado de
madurez."
Prof. Timothy W. Harding: "No hay duda de que los menores, en sentido legal, pueden tomar
decisiones sobre su tratamiento y su salud, y a menudo, en el caso de los adolescentes, estn capacitados
para hacerlo."
En trminos prcticos, cmo se protege la libertad de eleccin de los pacientes y los padres?
Prof. Oliver Guillod: "Si el mdico no ve la manera de satisfacer los deseos del paciente, tocante a
cierta alternativa a las transfusiones de sangre, debera tratar de enviarlo a uno de sus colegas, o a otro
centro hospitalario donde se emplee dicha alternativa."