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Prensa Mdica Latinoamericana 2007 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved
Casustica de Inters
Mal de Pott. Anlisis de un caso clnico
y puesta al da del tema.
Pott Disease. Case report and review of the literature.
Dr. lvaro Danza
Ex Residente de Clnica Mdica
Departamento Clnico de Medicina.
Hospital de Clnicas, Facultad de
Medicina. UdelaR.
Dra. Cecilia Cancela
Ex-Asistente de Clnica Mdica
Departamento Clnico de Medicina,
Hospital de Clnicas. Facultad
de Medicina. UdelaR.
La Tuberculosis (TBC) contina siendo un problema de Salud Pblica en los
pases en desarrollo. La presentacin osteoarticular representa ente 1 y 3 %
del total, siendo la TBC vertebral la forma ms comn de sta. El diagnstico
de TBC vertebral contina siendo un desafo por su forma insidiosa de pre-
sentacin y su largo tiempo de evolucin. Se analiz un caso clnico que se
present con la trada clsica del Mal de Pott (TBC vertebral): giba dorsal,
trastornos neurolgicos y absceso osifluente. Se revisan los aspectos
epidemiolgicos ms relevantes, los hallazgos imagenolgicos ms desta-
cados, la tisiognesis, la forma de presentacin ms comn, as como la
teraputica antituberculosa pautada.
Palabras Clave: Tuberculosis Vertebral, Mal de Pott, Compresin Medular.
SUMMARY: Arch Med Interna 2007; XXIX (2-3): 63-66
Tuberculosis (TB) remains a serious public health problem in developing
countries. Skeletal form represents 1 to 3 % of the total, and spinal TB is the
most common form of this one. Diagnosis continues to be difficult because of
insidious presentation and large time of evolution. One case that presents by
three classic elements of Pott Disease (TB spondylitis): kyphosis, neurological
manifestations and tuberculous abscess, is analized. Most relevant
epidemiological and pathogenesis characteristics, imagenological and clinical
findings, and antituberculous chemotherapy are reviewed.
Key words: Spinal Tuberculosis, Pott Disease, Spinal Cord Compression.
RESUMEN: Arch Med Interna 2007; XXIX (2-3): 63-66
Recibido: 13.06.07 - Aceptado: 30.08.07
Trabajo de la Clnica Mdica A, Departamento Clnico de Medicina, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Montevideo, Uruguay.Correspondencia: Dr. A. Danza, Salto 913 Apto. 001. CP: 11200. 4103473 099101849. adanza@chasque.net
INTRODUCCIN
La Tuberculosis (TBC) contina siendo un problema de
Salud Pblica, especialmente en los pases en desarrollo.
Se estima que aproximadamente un tercio de la poblacin
mundial est infectada con Mycobacterium tuberculosis. Las
condiciones socio-econmicas deficitarias y la epidemia del
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) son importan-
tes factores de riesgo para su desarrollo. La incidencia de
TBC es 1000 veces mayor en la poblacin VIH positiva
(1-3)
.
La TBC pulmonar constituye un 75 a 80 % del total de los
casos; correspondiendo un 20 % a las formas
extrapulmonares. La epidemia del HIV ha determinado un
aumento de las formas diseminadas y extrapulmonares. La
TBC osteoarticular constituye de hasta un 35% de las formas
extrapulmonares, y globalmente de 1 a 3% de la TBC
(1,2,4,5)
.
La topografa ms comn de localizacin de la TBC
osteoarticular es la vertebral (50%), seguida de otras, la
artritis tuberculosa y la osteomielitis extra-vertebral
tuberculosa. La TBC vertebral se observa ms frecuente-
mente en mujeres mayores de 65 aos, siendo la regin
ms frecuentemente afectada dorsolumbar, y menos fre-
cuentemente cervical y sacra
(1,6)
.
Sir Percival Pott describi en 1779 una trada dada por la
presencia de giba a nivel de la columna dorsal, absceso
osifluente y trastornos neurolgicos, conocindose aos
despus la etiologa tuberculosa de la misma, en cuyo ho-
nor se denomin a esta entidad Mal de Pott
(1,7)
.
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OBJETIVOS
Presentar un caso clnico de Mal de Pott en el cual la
imagenologa permiti sospechar el diagnstico correcto
previo al aislamiento del grmen.
Realizar una puesta al da sobre algunos aspectos diag-
nsticos y teraputicos de esta entidad clnica.
METODOLOGA
Se describe el caso clnico de un paciente ingresado y
estudiado en el Departamento Clnico de Medicina del Hos-
pital de Clnicas. Se presentan los hallazgos ms relevan-
tes que condujeron al diagnstico adecuado.
Caso Clnico
Paciente de 61 aos, sexo masculino, sin antecedentes
personales ni ambientales a destacar, de aceptable nivel
socieconmico y cultural, sin conductas de riesgo para
infecciones de transmisin sexual (ITS).
Ingres al Hospital de Clnicas por una historia de 7
das de evolucin dada por dolor en cinturn a nivel torcico,
parestesias y disminucin de fuerzas de miembros inferio-
res (MMII), constipacin progresiva y retencin urinaria. Se
acompa de adelgazamiento, astenia y anorexia de 2 aos
de evolucin que el paciente y el mdico lo atribuyeron a un
estado depresivo.
Al examen del ingreso se destacaba: adelgazamiento,
palidez cutneo-mucosa, apirexia. En lo neurolgico: funcio-
nes de alta integracin, pares craneanos y sector menngeo
sin alteraciones; a nivel espinal se destacaba: MMSS norma-
les, reflejos cutneo abdominales medio e inferiores aboli-
dos bilateralmente, amiotrofias sin fasciculaciones,
paraparesia grado III, reflejos osteotendinosos aumentados
bilateralmente en MMII. Signo de Babinski bilateral,
hipoestesia con nivel sensitivo por debajo del dermatoma T7
T8, portador de sonda vesical por retencin urinaria. Al examen
osteoarticular se constat dolor intenso a la palpacin de las
apfisis espinosas de las vrtebras dorsales desde T5 hasta T8.
Con los elementos descritos, se plante un sndrome
raqui-radculo medular y se hizo diagnstico de compre-
sin medular completa.
Los exmenes paraclnicos complementarios al ingre-
so mostraron: leucocitosis elevada con desviacin a izquier-
da (16.200 glbulos blancos/mm
3
), anemia normoctica y
normocrmi ca de 11,1 g/dl de hemogl obi na,
hiperplaquetosis de 490.000 cel/mm
3
y velocidad de
eritrosedimentacin elevada (112 mm/hora). Serologa para
VIH negativa en dos oportunidades.
La radiografa de trax al ingreso evidenci una voluminosa
masa ovoidea de aproximadamente 12 cm. de dimetro trans-
versal por 8 cm. de dimetro longitudinal a nivel del tercio medio
del mediastino y fractura del 6 arco costal derecho (figura 1).
El estudio se complement con tomografa (TAC) de t-
rax, abdomen y columna dorso lumbar que pusieron en
evidencia una formacin de densidad de partes blandas a
nivel prevertebral, slida, hipodensa, extendida aproxima-
damente desde T4 hasta T6 de 9 cm de dimetro; imge-
nes de secuestro seo y gedicas a nivel del cuerpo verte-
bral de T5 y destruccin sea del 6 arco costal (figura 2).
Se complet la imagenologa con Resonancia Nuclear
Magntica (RM) de la columna vertebral que confirm la pre-
sencia de una voluminosa tumoracin polilobulada, que se
introduca por el espacio intervertebral de T6-T7, ocupando
las partes blandas anterolaterales. Dicha tumoracin pre-
sentaba un componente intrarraqudeo y extradural que des-
plazaba y comprima la mdula contra la pared posterior del
canal. Se evidenci destruccin del cuerpo vertebral de T6 y
en menor grado de la plataforma superior de T7 (figura 3).
Fig. 1. Radiografa de Trax. Se observa voluminosa masa mediastinal
y fractura costal.
Fig. 2. Tomografa Axial Computarizada. Voluminoso absceso
prevertebral que destruye el cuerpo vertebral adyacente.
Fig. 3. Resonancia Nuclear Magntica. Se observa absceso
prevertebral que invade espacio intervertebral, destruye los cuer-
pos vertebrales y comprime la mdula espinal.
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dad celular. Otro mecanismo es la invasin directa del hue-
so por va linftica desde un foco contiguo. La TBC vertebral
habitualmente comienza en la porcin anteroinferior del
cuerpo vertebral, diseminndose por debajo del ligamento
vertebral comn anterior, comprometiendo los cuerpos ver-
tebrales adyacentes. Entre un 7 a 25% de los casos hay
afectacin de cuerpos vertebrales a diferentes niveles, sal-
teando el foco ms evidente, como se observ en este
caso. No hay evidencia de lesiones pulmonares en un 50 %
de los casos de TBC vertebral
(10)
.
La radiografa simple de columna aporta datos relevan-
tes, si bien no son patognomnicos. El signo ms precoz
de espondilodiscitis es el pinzamiento discal, ms evi-
dente en la radiografa de perfil, que puede ponerse de
manifiesto con o sin compromiso de los platillos vertebra-
les adyacentes. Puede observarse tambin erosin de los
cuerpos vertebrales, geodas y en las formas ms evolucio-
nadas, destruccin vertebral con angulacin que lleva a la
giba dorsal. A nivel de las partes blandas puede observase
el absceso osifluente
(9)
.
La TAC aporta mayores detalles, permitiendo realizar
bi opsi a percutnea para estudi o bacteri ol gi co y
anatomopatolgico. La RM define de forma ms precisa el
compromiso de partes blandas y de la mdula espinal, como
se observ en nuestro paciente
(11)
.
El tratamiento es esencialmente mdico basado en la
quimioterpia antituberculosa. En nuestro medio, Surez
Melndez recopil una vasta experiencia en el diagnstico y
tratamiento de la TBC vertebral, proponiendo el inicio pre-
coz de la antibioticoterapia, basado en la sospecha clnico-
radiolgica, puesto que el pronstico depende de la preco-
cidad de inicio de la misma. Es de destacar que a ms de
20 aos sta sigue siendo una conducta aplicable y en
nuestro paciente fue fundamental, si bien al momento del
diagnstico ya presentaba complicaciones neurolgicas
irreversibles. La ciruga se reserva para casos en que sea
necesario drenaje del absceso, debridacin, decompresin
y estabi l i zaci n de l a col umna para evi tar daos
neurolgicos mayores
(9,12)
.
El pronstico de esta enfermedad es bueno cuando el
diagnstico es precoz y el tratamiento adecuado, a diferen-
cia de nuestro paciente que consult tardamente por una
complicacin grave, lo que orienta a la larga evolucin de la
enfermedad. En estadsticas internacionales, la frecuencia
de la paraplejia es entre 4 y 27%
(13)
.
Agradecimiento
Al Dr. Daniel Pereira, distinguido imagenlogo, cuyos
aportes y generosidad fueron fundamentales para llegar al
diagnstico correcto.
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Con estos hal l azgos cl ni cos, humoral es e
imagenolgicos se concluy que el paciente era portador
de una espondilodiscitis con absceso prevertebral compli-
cada con compresin medular.
Ante la presencia de todos los elementos de la trada
descrita originalmente por Pott se sospech clnicamente
el diagnstico de TBC vertebral Mal de Pott. Se obtuvo
material del absceso por puncin guiada por imagen. El
estudio bacteriolgico directo y los cultivos para grmenes
inespecficos fueron negativos, as como la baciloscopa. A
la espera de los cultivos para mycobacterias, se realiz dre-
naje quirrgico y se inici tratamiento para grmenes
inespecficos, sin obtener mejora. Analizado nuevamente
el caso en ateneo interclnico se puso en evidencia la pre-
sencia de otras lesiones vertebrales alejadas. Se resolvi
puncionar el absceso nuevamente bajo imagen para estu-
dio microbiolgico y cambiar el tratamiento con la aplica-
cin de quimioterapia antituberculosa. El diagnstico se
confirm posteriormente con el desarrollo de M. tuberculo-
sis en el cultivo en medio de Lowenstein Jensen.
El tratamiento antituberculoso realizado fue guiado por
las pautas nacionales de la Comisin Honoraria para la Lu-
cha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA -
EP), con una primera fase diaria de dos meses de duracin
en base a Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida; y una se-
gunda fase diaria de 7 meses de duracin en base a
Rifampicina e Isoniacida
(8)
. El paciente evolucion favorable-
mente en lo infeccioso, con desaparicin de la coleccin
prevertebral; en lo neurolgico evolucion a la persistencia
del sndrome medular.
DISCUSIN Y COMENTARIOS
El caso clnico que reportamos se present como una
compresin medular.
El diagnstico de TBC vertebral suele ser complejo y
tardo, dado que los sntomas y signos son generalmente
inespecficos y se intrincan con otras entidades como el
secundari smo seo, el mi el oma ml ti pl e y l as
espondilodiscitis bacterianas inespecficas.
El sntoma ms comn es el dolor lumbar, de evolucin
insidiosa, presente en hasta 90% de los casos
(1)
.

Los sn-
tomas constitucionales, fiebre y adelgazamiento, suelen
faltar, estimndose que estn presentes en menos de 40%
de los casos. Estas dos caractersticas diferencian a la TBC
vertebral de las espondilodiscitis bacterianas inespecficas,
si bien esto no es especfico y el diagnstico diferencial
suele ser un desafo. La presencia de un absceso osifluente
nos orienta a una evolucin de entre 1 y 2 aos de la enfer-
medad
(9)
.
La complicacin ms grave es la instalacin de un sn-
drome medular por compresin medular. Se estima que
entre 40 y 70 % de los pacientes se presentan con snto-
mas o signos neurolgicos al momento del diagnstico
(10,11)
.
El diagnstico de TBC vertebral es de sospecha clnico-
i magenol gi ca y de confi rmaci n bacteri ol gi ca y
anatomopatolgica
(1)
. Puede coincidir o no (como en nues-
tro paciente) con lesiones pulmonares.
En cuanto al mecanismo tisiognico, la TBC vertebral
puede desarrollarse por reactivacin de un foco latente, con-
secuencia de la diseminacin hematgena precoz que si-
gue a la primoinfeccin tuberculosa. Dicho foco permanece
quiescente y controlado durante largo tiempo por la inmuni-
Mal de Pott. Anlisis de un caso clnico y puesta al da del tema
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