Medir o no medir, esa es la cuestin.

De lo individual a lo general (transformado en ley) y nuevamente a lo individual. De lo

nomottico a la idiogrfico, cmo asumir su coexistencia, y sobre todo, cmo aplicarlo a
nuestros pacientes.
Es cierto que los procesos humanos, adems de su naturaleza biolgica, expresan una
dimensin subjetiva que no responde linealmente a sus bases cerebrales y neuronales.
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04/06/2014
Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
Quiero invitarlos en estos minutos a reflexionar desde el paciente cotidiano,
entablar puentes entre disciplinas que a primera vista resultan dispares,
dicotmicas,
Los invito a pensar en puentes, de lo particular a lo general, puentes que nos
permitan cruzar la encrucijada cartesiana.
Con la concepcin de que el ser humano es una unidad psicobiolgica de
extraordinaria complejidad
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04/06/2014
Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
Cuando viene un paciente a la primera consulta, escaneamos sus factores de
riesgo cardiovascular para poder hacernos una composicin de lugar, un mapa
mental respecto de la probabilidad de desarrollar y/o padecer una afeccin CV.
Nos esforzamos por trasladar las leyes universales al paciente concreto, particular
aunque, sabemos, cada uno es diferente
Nos agrada hablar de sensibilidad (que no se nos escape nadie) y de especificidad
(donde pongo el ojo ).
Es hipertenso, fuma, su nivel de colesterol glucemia, peso, altura BMI, nivel de
actividad fsica? Antecedentes familiares?
Vamos bien 10 minutos y ya tenemos un panorama (perdn, dije 10 minutos?...
O, bueh, eso es tema de otra charla)
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04/06/2014
Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
y lo psicosocial? El Interheart donde lo meto? Hablamos nada mas y nada menos
que de la tercera causa de infartos, un estudio en 52 pases, casi 15 mil personas
con evento y sus correspondientes controles sanos. Acaso debo pensarlo? O lo paso
por alto y me hago el distrado? Es importante?
Creo, que tendramos que al menos pensar en un mtodo sencillo (rpido) y
sensible, para al menos tamizar nuestra poblacin.
Al no disponer un valor de algn marcador bioqumico que nos de un punto de
corte, tenemos, mas bien debemos pensar en alguna escala que nos pueda servir ,
primero para diagnosticar, y luego para dar alguna medida de donde estamos
parados al inicio, y as poder medir luego de alguna intervencin su resultado.
Pero primero, pongmonos de acuerdo en como los vamos a detectar.
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Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
Veamos qu dice la SAC al respecto.
Como primera conclusin, toda anamnesis de un paciente cardiovascular debe contemplar
interrogantes acerca de los factores psicosociales.
Estos aspectos pueden ser relevados mediante entrevista y/o cuestionarios especializados.
Pero cuales?...
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Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
La valoracin de los factores de riesgo psicosociales en pacientes y personas con factores
de riesgo CV es fundamental para estratificar futuras medidas preventivas de acuerdo con
el perfil de riesgo individual del paciente.
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Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
Un nivel educativo elemental o un s en una o ms de las variables psicosociales indican
un riesgo mayor que el estimado en las tablas SCORE y en las categoras de prioridad. Debe
discutirse con el paciente la importancia y la relacin de los factores psicosociales con la
calidad de vida, y se considerar un manejo clnico individualizado (seccin 4.5). El cribado
sistemtico de la depresin no contribuye a un mejor pronstico cardiaco si no se
implementan cambios en los modelos actuales de atencin cardiolgica.
Informacin nueva importante
Recientes metaanlisis han demostrado que los sntomas de ansiedad y la personalidad
tipo D aumentan el riesgo de ECV y contribuyen a una peor evolucin clnica.
Lagunas en la evidencia
Hay evidencia limitada de que el cribado sistemtico de los factores de riesgo
psicosociales contribuya a una menor incidencia de eventos cardiacos futuros, debido a
que esta medida no se ha traducido hasta la fecha en un modelo mejorado de atencin
mdica.
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Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
El manejo de los factores de riesgo conductuales es similar en pacientes con enfermedad
cardiovascular y en individuos de alto riesgo y, en ambos casos, el cambio de conductas de
riesgo (dieta inadecuada, consumo de tabaco, sedentarismo), arraigadas durante muchos
aos, requiere un abordaje profesional.
El mdico puede reconocer estas barreras mediante un conjunto sencillo de preguntas y,
aunque ello puede ayudar y ser suficiente en algunos casos, la persistencia de emociones
negativas graves puede requerir la consulta con el especialista as como terapia conductual
o tratamiento farmacolgico.
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04/06/2014
Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
Veamos, qu hemos observado hasta ahora: EVENTOS CARDIOVASCULARES +
FACTORES PSICOLOGICOS Y SOCIALES (cules son?)
Mencionar los del Interheart:
Una vez planteado el objeto de estudio en cuestin, debemos comenzar con
nuestra Bitcora (ese anotador donde volcamos todas nuestras ideas y pasos
planteados a medida que surgen).
Y, el elemento que ms ruido ha desencadenado en mi Bitcora, a sido pues, cmo
diagnosticamos los mencionados factores psicosociales. No puedo evitar esa
sensacin de inquietud al no tener en claro, as como en los otros factores, un
mtodo, un instrumento de medida, un valor de corte preciso que oriente en la
toma de decisiones.
Nos resulta difcil llegar a una definicin "correcta" desde el punto de vista cientfico
y mdico, que a la vez sea operativa para su anlisis y sobre todo con un valor
clnico y personal que represente un beneficio para nuestros pacientes.
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Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
Existen a grandes rasgos, dos paradigmas metodolgicos principales: el general y
el particular, conocidos tambin como el planteamiento nomottico y el
idiogrfico. La palabra nomottico describe la bsqueda de leyes generales
(aplicables en cualquier ocasin y momento). La palabra idiogrfico, por su parte,
designa la preocupacin por los elementos singulares de cada caso concreto. El
pensamiento nomottico ha arrastrado a las ciencias sociales a una peregrinacin
en busca de datos fiables y reproducibles, pero perdiendo informacin relevante. Y
el anlisis idiogrfico, por su parte, aporta riqueza psicolgica, pero de difcil o
imposible generalizacin.
Aunar esfuerzos interdisciplinarios y complementar los enfoques se torna una
imperiosa necesidad. Ello supone enfrentar mltiples desafos tericos y clnicos, y
superar numerosos prejuicios.
Puede la psicologa aportar conocimientos para el desarrollo de alta tecnologa?
Son compatibles o no las distintas escuelas psicolgicas?
Qu puede ser medido en psicologa?
Puede ser til lo que hoy se sabe sobre los mecanismos de la relacin mente-
cuerpo para mejorar efectivamente la calidad de vida de las personas?
Cmo organizar el trabajo de investigacin cientfica en psicologa?
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Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
En el modelo conceptual original de Seyle, el dato relevante lo constituye la
insepecificidad de la respuesta, variados estmulos darn una misma respuesta. Una
nocin vinculada al de inespecificidad es la de ndice. Esta se basa en el principio de
que una respuesta fisiolgica puede utilizarse como ndice general de todas las
respuestas, en la medida que el organismo reacciona hipotticamente de forma
inespecfica. Este supuesto resulta atractivo porque es simple y siempre es
conveniente tener un ndice sencillo para medir un sistema complejo; adems, da la
ilusin de economa: utilizar una sola medida para conocer una multitud de efectos,
ms an si estos ocurren de forma dinmica, o sea, cambiante en el tiempo.
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Dr Fernando Sito
Presentacin SAC 26/06/14
Para ello recurr a un muestreo al azar entre algunos amigos psiclogos con la pregunta
cmo diagnosticas el estrs?
Y para mi sorpresa, no solo tal vez hablemos de cosas diferentes, sino que.. Se me hace
difcil pensar en trabajar sin algn tipo de medida diagnstica.
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Presentacin SAC 26/06/14
Los trabajos de Marianne frankenhaeuser en la dcada del 80, descubren que la
precepcin que tiene el sujeto sobre si posee o no el control de la situacipon
estresante, ms all de que esa percepcin coincida con la realidad o no, modula
diferencialmente la respuesta neuroendocrina. Estos resultados fueron el golpe
final al concepto simplista de estrs.
El problema fundamental del (y por consiguiente de sus secuelas) es que se han
tratado de anexar datos nuevos a una idea vieja, y como resultado, cada terico ha
tratado de preservar las observaciones de su predecesor, ignorando a menudo el
marco terico de referencia en el cual los datos fueron recogidos e interpretados.
Por esa razn, se ha sugerido que el concepto de estrs es cientficamente dudoso
porque carece de dos atributos fundamentales que debe tener un concepto
cientfico: consistencia interna y comprobabilidad.
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Presentacin SAC 26/06/14
H < 1 = Salud ------------ H > 1 = Enfermedad
H estado de equilibrio homeosttico;
N valor idneo de una constante fisiolgica;
N (incremento de N) desviacin media en el valor idneo de esa constante;
T tiempo durante el cual se mantiene dicha variacin;
Rg resistencia o tolerancia gentica del organismo a variaciones de esa constante;
Ra resistencia o tolerancia adquirida por el organismo a lo largo de su desarrollo.
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Presentacin SAC 26/06/14
Medir o no medir, ese es el problema
Tanto los psiclogos que siguen el enfoque de metodologas cualitativas como
aquellos que prefieren las cuantitativas, siempre miden de manera explicita o
inconfesada.
La pregunta es si podemos apreciar los aspectos ms esenciales del ser humano con
alguna metodologa clara y sencilla.
Los tests psicolgicos, los cuestionarios, las entrevistas, las observaciones, son
herramientas incompletas, falibles y solo dan una imagen muy limitada y
distorsionada de lo que se quiere comprender.
Los medios de evaluacin de que disponemos son altamente vulnerables con
relacin a cuatro aspectos bsicos:
1) su baja correspondencia con sustratos neurobiolgicos
2) la validez ecolgica
3) los inevitables sesgos culturales
4) el problema prctico de evaluar a pocas personas con alta precisin, o a muchas
con un nivel mayor de error.
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Tal vez el sentido ms esencial de este asunto no sea una cuestin cuantitativa o
cualitativa, sino la propia teora de la medicin en psicologa, sea cual sea el tipo de
dato. El problema es que toda medicin supone una comparacin con una norma, y
eso es lo que casi nunca tenemos, o cuando s est, depende de una teora no
verificada.
Presentacin SAC 26/06/14 04/06/2014
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El concepto de pesquisaje est justificado cuando existen al menos tres
condiciones:
1) que sea un problema de salud importante
2) con una historia o evolucin natural conocidas
3) que existan marcadores confiables y, por ltimo, que exista un tratamiento y/o
intervencin con los pacientes o con los familiares que justifique las acciones y los
gastos.
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Presentacin SAC 26/06/14
Para poder realizar un pesquisaje es necesario poseer un sistema que sea:
1) Simple, rpido y fcil de interpretar
2) Aceptable para el pblico
3) Eficiente, demostrado mediante su validez y confiabilidad
4) Que posea alta sensibilidad (que identifique las personas con el problema)
5) Especfico (que descarte las personas sanas)
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Presentacin SAC 26/06/14
El estrs psicosocial fue analizado con preguntas sencillas referidas a si se sentan irritables,
ansiosos, o con alteraciones del sueo en los ltimos 12 meses debido a dificultades
financieras, en el trabajo o en el hogar. La falta de control psquico se interrog con seis
preguntas referidas a su respuesta frente a situaciones cotidianas y su perspectiva frente al
futuro.
Para detectar depresin, fueron preguntados si en los ltimos 12 meses se haban sentido
tristes, grises o deprimidos por dos o ms semanas consecutivas y tambin si tenan falta
de inters, sensacin de fatiga crnica, cambios del peso corporal, dificultades del sueo,
problemas de concentracin o pensamientos negativos y/o de muerte. En conclusin, la
importancia de los factores psicosociales es relevante y debe interrogarse sobre ellos en
toda consulta cardiolgica en el marco de la prevencin, intervencin y rehabilitacin
cardiovascular. Los factores psicosociales como la depresin, ansiedad, ira, estrs y
aislamiento deben tenerse en cuenta y considerarse como factores predisponentes y
desencadenantes de eventos cardiovasculares. Toda anamnesis de un paciente que haya
sufrido un evento coronario o se encuentre en riesgo de sufrirlo debe incluir la bsqueda
de depresin, ira, ansiedad, estrs econmico, familiar o laboral, aislamiento psicosocial,
prdida de afectos o valores significativos y percepcin de la prdida de control ante
situaciones determinadas (Recomendacin de clase I, nivel de evidencia C). En caso de
detectarse o sospecharse la presencia de alguno de estos sntomas, el paciente debe ser
puesto en contacto con el personal del equipo de salud mental (Recomendacin de clase I,
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nivel de evidencia C).
Presentacin SAC 26/06/14 04/06/2014
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Algunos autores, como Rabkin (1972) han puesto en duda la fiabilidad de los
instrumentos utilizados para detectar experiencias estresantes, sugiriendo que no
controlan una posible tendencia de los enfermos a recordar o a reportar mejor los
cambios vitales previos a su enfermedad, comparativamente con las poblaciones
sanas. Sin embargo, estudios prospectivos, en los que se establece la puntuacin de
sucesos vitales en sujetos sanos y posteriormente se sigue la evolucin de su estado
de salud durante seis o doce meses, muestran el mismo efecto, aunque,
ciertamente, de manera atenuada (Billings y Moos, 1982; Goldberg y Comstock,
1976).
Por favor lea las siguientes afirmaciones y coloque un crculo alrededor de un
nmero (0, 1, 2, 3) que indica cunto esta afirmacin le aplic a usted durante la
semana pasada. No hay respuestas correctas o incorrectas. No tome demasiado
tiempo para contestar.
La escala de calificacin es la siguiente:
0 No me aplic
1 Me aplic un poco, o durante parte del tiempo
2 Me aplic bastante, o durante una buena parte del tiempo
3 Me aplic mucho, o la mayor parte del tiempo
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En forma general, el estrs es una respuesta adaptativa fsica y psicolgica ante las
demandas y amenazas del entorno. Las caractersticas de la respuesta guardan una
relacin importante con aspectos individuales, sociales y culturales que dan un aspecto
particular a la experiencia percibida de cada persona (1). La Escala de Estrs Percibido
(EEP) se dise con el propsito de conocer qu tan estresantes perciben las personas los
eventos de la vida cotidiana (2). Hay disponibles dos versiones de este instrumento, la ver-
sin original de 14 puntos (EEP-14), y una versin ms breve con diez puntos (EEP-10) que
omite los tems 4, 5, 12 y 13 de la versin extensa. Ambas versiones muestran excelente
consistencia interna y estructura bidimensional en poblacin de habla inglesa (2-5).
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