Nutricin y balance lquido

La provisin de una nutricin e hidratacin apropiadas es un sello de calidad de la atencin

compasiva pero suele ser descuidada en toda clase de servicios asistenciales. Este problema no es
nuevo y ha sido reportado en la literatura mdica durante casi cuatro dcadas. Las consecuencias
son clnica y financieramente costosas.
Los pacientes desnutridos tienen dficit de caloras, protenas, vitaminas o minerales, con
apreciables efectos adversos corporales. Los pacientes en riesgo son los que ingieren pocas
cantidades o tienen anorexia, disfagia, enfermedad crnica o una alteracin funcional, social o
cognitiva. Es difcil definir adecuadamente la hidratacin. Se calcula teniendo en cuenta un
conjunto de indicadores clnicos (confusin, taquicardia, presin arterial, sed), anlisis bioqumicos
sricos (uremia, creatininemia), marcadores de perfusin tisular (diuresis, niveles de lactato) y, la
densidad especfica de la orina.
Un gran problema con mala prensa
En el Reino Unido, las encuestas nacionales de nutricin estiman que casi 3 millones de personas
estn desnutridas o en riesgo de desnutricin, de las cuales ms del 90% es atendida en la
comunidad. Uno de cada 3 pacientes hospitalizados o en atencin domiciliaria y 1 cada 5 de los
internados en servicios de salud mental estaban desnutridos o en riesgo de estarlo, segn los
resultados de 4 encuestas (31.646 hospitalizados, 3.404 en atencin domiciliaria y 1.206
internados en servicios de salud mental).
El estado nutricional suele declinar despus de la admisin hospitalaria debido a enfermedades o
lesiones agudas que pueden alterar el apetito, la deglucin y la absorcin intestinal.
Durante sus investigaciones en la atencin de ancianos, la ombudsman de salud de Inglaterra, Ann
Abraham, comprob la falta de acceso al agua potable y, en la mitad de los casos, una ayuda
inadecuada a la hora de comer. Ella lo catalog como incomprensible y dijo que cada trabajador
del National Health Service (NHS), incluyendo mdicos, enfermeras, administradores y jefes
ejecutivos, tiene la responsabilidad de proporcionar lquidos y nutricin adecuados. Sus hallazgos
no son aislados.
La Care Quality Commission (CQC) inform que solo 51 de los 100 hospitales de agudos del NHS
cumplieron por completo con sus estndares para satisfacer las necesidades nutricionales de los
pacientes. En la actualidad, se espera el informe de la comisin sobre dignidad y nutricin de los
pacientes que surgi de la inspeccin de 500 atenciones domiciliarias en 2012. La campaa El
hambre debe ser escuchada y el informe Malnutricin en la comunidad y el hospital, de la
Patients Association indican que se debe reportar la provisin inadecuada alimentos de fcil
acceso e hidratacin a en todos los tipos de servicios de salud.
Importancia del manejo de la nutricin y los lquidos
En las enfermedades agudas y crnicas, la desnutricin se asocia con mayor morbilidad y
mortalidad. En las personas con poca o ninguna ingesta, las complicaciones asociadas a la
desnutricin pueden surgir a los pocos das y preceder a una prdida de peso significativa.
En la curacin de las heridas, la desnutricin prolonga la fase inflamatoria, disminuye la
proliferacin de los fibroblastos, altera la sntesis del colgeno y reduce la resistencia de la herida
a la traccin. En consecuencia, la desnutricin se asocia con mayor riesgo de lceras de decbito,
retardo de la curacin de las heridas, infecciones de la herida y heridas crnicas que no curan.
La desnutricin tambin altera el sistema inmunolgico por la supresin de: la inmunidad mediada
por clulas, el sistema del complemento, la funcin fagocitaria, la produccin de citocinas y la
respuesta y afinidad de los anticuerpos. En un estudio de observacin, los pacientes hospitalizados
identificados como de alto riesgo mediante el ndice de riesgo nutricional, tenan 3 veces ms
riesgo de infecciones nosocomiales comparados con pacientes similares bien nutridos.
La desnutricin se asocia con 2-3 veces ms riesgo de complicaciones posoperatorias. Afecta a los
pacientes internados por enfermedades como accidente cerebrovascular, lceras por decbito o
cadas. La morbilidad secundaria a la desnutricin prolonga la estancia hospitalaria en un
promedio de 3 das y aumenta las tasas de admisin hasta un 50%.
El efecto de la mala nutricin es particularmente grave en los ancianos. La desnutricin crnica se
asocia con fragilidad, adelgazamiento, debilidad, inmovilidad, sarcopenia y falta de resistencia. Los
pacientes desnutridos visitan a su mdico de cabecera 2 veces ms frecuentemente que los bien
nutridos y tienen 3 veces ms posibilidad de ser hospitalizados, comparados con pacientes que
sufren otras enfermedades.
Tambin experimentan ms complicaciones y mayores tasas de mortalidad en todos los grupos de
edad y por cualquier enfermedad. Las personas en riesgo de desnutricin tambin parecen
experimentar resultados adversos, como lo ha demostrado un gran estudio multicntrico de 5.051
pacientes de 26 hospitales ales de 12 pases. Esos pacientes tuvieron 12 veces ms posibilidad de
fallecer en el hospital.
La deshidratacin y la sobrehidratacin son causas y consecuencias bien conocidas de
enfermedades y lesiones. La asociacin de sobrecarga de lquido intravenoso con la subsecuente
morbilidad y mortalidad raramente es reconocida por las autoridades reguladoras debido a la
dificultad para establecer tanto la causa como el efecto.
La sobrehidratacin manifestada como edema pulmonar es una consecuencia comn del exceso
de lquidos intravenosos. El edema pulmonar puede ser corregido rpidamente con diurticos. Sin
embargo, es posible que la neumona que puede aparecer con posterioridad no sea considerada
una complicacin relacionada con el lquido y raramente sea informada. En 17 al 54% de los
pacientes recin operados se ha documentado el mal manejo de los lquidos, lo que en EE. UU.
contribuye a casi 9.000 muertes anuales.
El mejoramiento de la desnutricin y del mal manejo de los lquidos tiene sentido clnico y
econmico. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha comprobado que el
mejoramiento de la atencin nutricional es la cuarta mayor fuente potencial de ahorro del NHS. El
costo del mal manejo nutricional ya ha sido cuantificado pero no as el del mal manejo de los
lquidos. Sin embargo, el costo de este ltimo puede ser considerable si se presentan problemas
como la lesin renal aguda de la deshidratacin evitable que se agrega a los problemas derivados
de la administracin excesiva de lquidos (edema pulmonar, leo posquirrgico, desgarro de la
herida).
Discrepancias entre las guas y la realidad
NICE ha emitido recomendaciones claras sobre el cribado nutricional, los requerimientos
dietticos y la atencin de los pacientes en riesgo. Sin embargo, a pesar del grado e impacto de la
mala nutricin e hidratacin, estos estndares no suelen observarse. Muchos factores pueden
contribuir a la mala implementacin, como el mal entrenamiento, la falta de tiempo, las
competencias en las tareas y la percepcin de que este tipo de cuidados es menos importante que
otros deberes, o que la responsabilidad es de otros.
Principales recomendaciones del NICE sobre el apoyo nutricional en adultos
Cribado de la desnutricin o del riesgo de desnutricin que debe ser realizado por
profesionales de la salud con conocimientos y formacin apropiados
Todos los pacientes hospitalizados deben ser evaluados al ingreso, y todos los
ambulatorios en su primera visita clnica. La exploracin se debe repetirse
semanalmente en los pacientes hospitalizados y cuando existe una preocupacin
clnica en los pacientes ambulatorios. Las personas en atencin domiciliaria deben ser
examinadas en la admisin y cuando hay una preocupacin clnica
En las personas desnutridas se debe considerar el soporte nutricional, segn queda
definido por cualquiera de los siguientes puntos:
ndice de masa corporal (IMC) <18,5
Prdida de peso no intencional >10% dentro de los ltimos 3-6 meses
IMC <20 y prdida de peso no intencional >5% en los ltimos 3-6 meses.
Personas que han comido poco o nada durante ms de 5 das o es probable que
coman poco o nada en los prximos 5 das o ms
Personas que tienen escasa capacidad de absorcin, elevadas prdidas de nutrientes,
o un aumento de las necesidades nutricionales debido a causas tales como un mayor
catabolismo
Cribado
La primera tarea es identificar a las personas que pueden estar desnutridas. En el Reino Unido, el
93% de desnutridos o en riesgo de desnutricin vive en sus propios hogares y el 5% se halla en
atencin domiciliaria. Las guas de NICE establecen que los mdicos generales son los encargados
de hacer el cribado nutricional de todos los pacientes del registro; los pacientes en atencin
domiciliaria deben ser evaluados al comienzo de dicha atencin y en los hospitales, en la primera
visita ambulatoria.
Sin embargo, dos tercios de los pacientes hospitalizados desnutridos o en riesgo de desnutricin
provienen directamente de su propio hogar, lo que indica la necesidad de mejorar el diagnstico y
el manejo de los problemas nutricionales en la comunidad.
El 2% de desnutridos o en riesgo de desnutricin restante se halla en el hospital. La admisin
hospitalaria brinda una oportunidad vital para identificar la desnutricin e iniciar el tratamiento, lo
que puede continuarse en la comunidad, luego del alta. La gua de NICE indica que se debe hacer
el cribado del estado nutricional de los adultos al ser admitidos en al hospital.
La mayora de los hospitales reconoce que el cribado con herramientas nutricionales validadas
como Malnutrition Universal Screening Tool debe formar parte de la atencin clnica bsica, pero
muchos de ellos carecen de sistemas slidos para obtener resultados seguros o actuar
adecuadamente sobre ellos.
Identificacin de la desnutricin
En el hospital, un factor que contribuye a la morbilidad y mortalidad es la mala documentacin del
balance de lquidos y de la ingesta de alimentos. Menos de la mitad de las planillas del balance
lquido es completada en forma adecuada y, en los casos complejos, el control de los electrolitos
es deficiente. Una de cada 3 enfermeras no se siente competente para reconocer o tratar la
desnutricin o manejar los lquidos.
Tratamiento apropiado
Asumiendo que el paciente puede tragar bien, el primer paso es maximizar la ingesta normal de
alimentos mediante una dieta balanceada, considerando las caloras, protenas, fibras, electrolitos,
vitaminas y minerales apropiados. A pesar de los grandes avances ocurridos, algunos hospitales e
internaciones domiciliarias continan ofreciendo mens inadecuados con escasa atencin a las
preferencias alimentarias del paciente, su etnia o religin o, el tamao de las porciones.
Para los pacientes anorxicos puede ser necesario un enfoque diferente. Un metaanlisis de
Cochrane mostr la falta de beneficio de las intervenciones dietticas destinadas a mejorar la
desnutricin asociada a enfermedades agudas.
Los suplementos de nutricin oral pueden ayudar en el corto plazo. As lo demuestra otro anlisis
de Cochrane de 42 estudios aleatorizados controlados de suplementos orales versus la atencin
estndar de ancianos desnutridos hospitalizados mostr una media de 2,2% de aumento del peso
y la reduccin de un resultado compuesto (complicaciones como infeccin, trombosis venosa
profunda y lceras por decbito).
En el Reino Unido, el uso y la prescripcin a corto plazo de suplementos nutricionales orales son
variables y controvertidos debido a la elevacin de su costo ocurrida recientemente y a informes
sobre su despilfarro y uso inadecuado. La planificacin de una atencin nutricional correcta reduce
su uso inapropiado y mejora la evolucin del paciente. Aunque es posible que la demanda de
suplementos aumente (y por consiguiente la venta) los costos generales del tratamiento deben
caer significativamente.
Cuando la nutricin oral no es posible o es inadecuada, es necesaria la alimentacin enteral y/o
intravenosa. Ambos mtodos acarrean riesgos. En 2009-10, la National Patient Safety Agency
inform nunca eventos, en relacin al desplazamiento de sondas nasogstricas y orogstricas
antes de ser usadas. La National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD)
comprob que el 81% de los pacientes con nutricin parenteral no recibi una atencin de calidad,
a juzgar por la falta de una evaluacin exhaustiva, alimentacin intravenosa apropiada, acceso
intravenoso seguro y monitoreo electroltico, a cargo de un equipo entrenado.
Tambin hay problemas con la prescripcin y la administracin de lquidos. El volumen y tipo de
lquidos prescritos suelen ser inapropiados. Solo el 26% de los lquidos intravenosos prescitos
fueron administrados a la velocidad indicada; el 67% fue infundido demasiado lento y el 8%
demasiado rpido.
Parte del problema se debe a la falta de una evaluacin sistemtica y cuidadosa de los lquidos por
los mdicos de mayor experiencia y los farmacuticos durante las recorridas de sala mientras que
es posible que las decisiones se dejen hasta perodos fuera de horas, momento en que los mdicos
jvenes deben prescribir lquidos para pacientes que no conocen, aunque falta evidencia formal
respecto de este hecho.
Los mdicos jvenes y las enfermeras carecen de conocimientos bsicos para la atencin
nutricional y el manejo hidroelectroltico. La mitad de los mdicos recin recibidos carece de
conocimientos bsicos para prescribir lquidos en forma segura en el perioperatorio. Menos de la
mitad de los alumnos conoce el contenido de sodio de la solucin salina al 0,9%, indicando que
muchos de ellos no conoce los requerimientos hidroelectrolticos diarios normales o usa ese
conocimiento incompleto para el manejo de los lquidos en la prctica diaria, una sospecha que
surge de datos de auditoras. Aunque el plan de estudios del pregrado o de los mdicos en
formacin incluye informacin esencial para la prescripcin segura de lquidos, suele ser ofrecida
por partes, raramente es consolidada para brindar una gua prctica y la competencia del alumno
no es monitoreada rigurosamente. Esto se debe a que el ncleo de la educacin general se alinea
escasamente con los programas de formacin de especialistas y suele ser considerado de menor
importancia.
Barreras que impiden mejorar la atencin nutricional y el aporte de lquidos
Falta de educacin del personal de primera lnea sobre la importancia de la nutricin
y la hidratacin junto con las malas actitudes y la falta de respeto para los pacientes
vulnerables, a menudo ancianos
Incapacidad de hacer centralizaciones de urgencia para implementar la gua de NICE
de 2006 de nutricin, bajo la direccin de comits directivos del equipo
multidisciplinario de apoyo nutricional, con por lo menos una enfermera especializada
en soporte nutricional, con el fin de minimizar las complicaciones de la sonda enteral y
la nutricin intravenosa
Renuencia de los mdicos, administradores de servicios de salud y grupos de
profesionales para asumir la responsabilidad de polticas de ajuste y normas a nivel
local o nacional
Existencia de mltiples guas de desnutricin e iniciativas que puedan agregar ms
confusin que claridad
Algunas investigaciones engaosas y asesoramiento pblico que causan
escepticismo de los profesionales y del pblico sobre los niveles de nutricin
Falta de investigacin sobre el manejo de fluidos ms all de contextos altamente
especializados y falta de orientacin especfica sobre la prescripcin de lquidos en
general
El camino a seguir
Los esfuerzos realizados para desarrollar una gua de gran calidad para resolver estos problemas
han sido considerables pero no coordinados. Es as que desde 2000 se han publicado ms de 20
iniciativas, guas, estndares de calidad e indicadores nutricionales, en el marco de los servicios
comisionados para la elaboracin de guas. An no se ha podido trasladar este conocimiento a la
atencin de alta calidad y al manejo estndar nutricional y de lquidos
Una razn parece ser la adopcin incidental y variable de una pltora de guas disponibles y
potencialmente confusas. Esto indica la necesidad de una responsabilidad central y la
implementacin de una coordinacin, seguimiento y eleccin de servicios ms rentables. El
segundo tema de importancia ha sido la falta de apreciacin, compromiso y educacin de los
pacientes, cuidadores, profesionales de la salud, administradores, encargados y ejecutivos del
gobierno acerca de la importancia de la nutricin y la hidratacin en trminos de resultados en
salud, uso de servicios y costos para el NHS.
El aporte nutricional y de lquidos mediante una atencin de alta calidad, completa y adaptada al
paciente requiere un abordaje coordinado, uniforme y monitoreado del gobierno, las
organizaciones, los administradores, el equipo mdico y el pblico. La comunicacin entre esos
grupos debe ser clara y efectiva pero el logro de estos objetivos requiere un cambio.
Iniciativa central y responsabilidad
El gobierno debe hacer de la nutricin adecuada una prioridad para el National Commissioning
Board, como as para las polticas de salud pblica. Los prestadores de salud europeos se han
comprometido a abordar estos problemas y en Inglaterra, la fuerza de tareas est trabajando para
garantizar la aplicacin de una buena atencin nutricional para todas las personas mayores.
Polticas de cambio y desarrollo
El acta Health and Social Care Act no es clara acerca de si los temas clnicos comunes a todas las
especialidades, como el manejo de la nutricin y los lquidos, deben ser abordados por las polticas
nacionales. Esto necesita ser corregido.
Los grupos comisionados para poner en marcha estos cambios deben considerar el nombramiento
de directores ejecutivos responsables de la atencin nutricional. La British Association for
Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) ha desarrollado un conjunto de herramientas para los
comisionados y prestadores para ayudarlos a brindar una atencin nutricional y manejo de
lquidos de alta calidad.
Sociedades mdicas y otras organizaciones
Se necesita un enfoque coordinado de las sociedades mdicas y organizaciones benficas para
implementar una estrategia nutricional uniforme y coordinada para lo cual la BAPEN ya est
trabajando.
Implementacin de las guas actuales
Existen muchas guas para mejorar la calidad de la atencin nutricional. La implementacin de la
gua nutricional de NICE ahorrara a los grupos comisionados unas 28. 500/100.000
habitantes/ao. Existen varios sistemas de monitoreo y auditora que permiten a las
organizaciones documentar el logro de objetivos clave y de indicadores de rendimiento
fundamentales.
Responsabilidad de los mdicos experimentados y administradores
La percepcin de la falta de inters de los mdicos de mayor grado y experiencia para involucrarse
en las cuestiones nutricionales a menudo tiene un efecto perjudicial sobre las opiniones del resto
del equipo mdico. La nutricin y la hidratacin no deben delegarse a los mdicos jvenes. Los
equipos de salud deben desarrollar un enfoque para dirigir el manejo de los lquidos y la atencin
nutricional en forma sistemtica durante las recorridas de sala.
Es necesario establecer quin es el responsable de la nutricin y la hidratacin en la institucin,
tarea que los autores consideran difcil. Esto requiere la coordinacin de diferentes grupos
profesionales, departamentos y organizaciones. Muchas de esta ltimas no tienen un mdico
experimentado o ejecutivo con responsabilidad en nutricin e hidratacin. El nfasis en la
nutricin e hidratacin debe llegar a las salas de reuniones, salas de internacin, clnicas y servicios
a la comunidad.
Cada trust o centralizacin deber contar con sistemas confiables dentro de sus marcos de gestin
y direccin para garantizar la prestacin de un manejo nutricional de alta calidad y el logro de los
objetivos en el manejo de los fluidos. Esto incluye un equipo de apoyo nutricional
multidisciplinario que reporta a un comit de gestin nutricional. Se designar a un mdico
experimentado como lder en nutricin del organismo central.
Los estndares de calidad de NICE de 2012 facilitan la prestacin de una atencin nutricional de
mayor calidad, incluyendo el cribado nutricional requerido y la planificacin de estndares. La gua
de NICE y los estndares de calidad para la administracin intravenosa de lquidos tambin
aparecern en 2013. Puede ser necesario el desarrollo futuro de indicadores de rendimiento
vlidos.
Educacin del personal, pacientes y cuidadores
Los mdicos y enfermeras necesitan un nivel mnimo de competencia en el manejo de la nutricin
y la hidratacin, como el desarrollado por el Academy of Medical Royal Colleges Intercollegiate
Group on Nutrition. Los principios bsicos de la atencin nutricional y de la prescripcin de
lquidos intravenosos deben ir acompaados de programas de entrenamiento general y
especializado. En la actualidad existen algunos materiales de aprendizaje online.
El Royal College of Physicians ha planteado la importancia de mejorar la formacin mdica general
en el campo de las competencias mdicas bsicas (incluyendo el manejo de los lquidos y la
nutricin), las que suelen ser descuidadas en los programas de enseanza especializada actuales.
En una sala de internacin con gran demanda de tareas es fcil pasar por alto los requerimientos
bsicos requeridos para una atencin humanitaria y compasiva de los pacientes. El personal debe
asegurar la provisin de alimentos y agua potable que sean de fcil acceso y que la hora de comer
est garantizada. Las bandejas rojas actan como indicadores visibles para todo el personal de que
el paciente es vulnerable o desnutrido y que requiere un apoyo adicional para comer y el
monitoreo cuidadoso de la ingesta de lquidos.
Se debe permitir el acceso a las salas de internacin de los familiares para que a la hora de comer
ayuden a los pacientes con problemas de alimentacin. La importancia de la educacin de los
pacientes y cuidadores para una nutricin ptima suele ser pasada por alto y ser realizada a la
cabecera del enfermo, en las salas de espera y a travs de material educativo como folletos. Los
familiares suelen apreciar la oportunidad de ayudar en este aspecto vital e ntimo de la atencin
del paciente.
Momento para actuar
Los autores afirman que ahora es el momento para de considerar seriamente la ingesta de
lquidos y alimentos, no solo en los hospitales sino tambin en las internaciones domiciliarias y la
comunidad. Si no se abordan estas cuestiones esenciales pero complejas suelen producirse efectos
profundos en la morbilidad y la mortalidad que a menudo pueden evitarse y que ocasionan costos
innecesarios.
Cmo mejorar el manejo nutricional y de fluidos?
Gobierno
Ordenar al National Commissioning de incluir en su agenda la atencin nutricional
Designar a un alto dirigente con responsabilidad general sobre la nutricin
Departamento de Salud
Incluir la atencin nutricional en las decisiones polticas
Nombrar un director clnico nacional para la nutricin y la hidratacin
Utilizar los sistemas adecuados para incentivar a los prestadores, por ejemplo, poner
en marcha a nivel nacional, objetivos de calidad e innovacin
Grupos de accin clnicos y regionales
Designar lderes ejecutivos para la nutricin
Asumir la responsabilidad de la puesta en marcha de la atencin nutricional
Incluir en contratos y objetivos nacionales
Trust de urgencia y prestadores
Sistemas confiables, con comits directivos de nutricin y equipos de apoyo
nutricional
Educacin para todo el personal de primera lnea
Asegurarse del cribado nutricional y la atencin planificada
Pacientes y pblico
Mayor concientizacin de la desnutricin
Autogestin