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Este documento describe la anatomía y biomecánica de la columna lumbar. Explica que la columna lumbar está compuesta de 5 vértebras lumbares, discos intervertebrales, ligamentos y músculos. Describe la estructura de las vértebras lumbares, los discos intervertebrales y los principales ligamentos y músculos de la región lumbar. Además, explica la inervación de la columna lumbar y los dermatomas y miotomas lumbares.
Este documento describe la anatomía y biomecánica de la columna lumbar. Explica que la columna lumbar está compuesta de 5 vértebras lumbares, discos intervertebrales, ligamentos y músculos. Describe la estructura de las vértebras lumbares, los discos intervertebrales y los principales ligamentos y músculos de la región lumbar. Además, explica la inervación de la columna lumbar y los dermatomas y miotomas lumbares.
Este documento describe la anatomía y biomecánica de la columna lumbar. Explica que la columna lumbar está compuesta de 5 vértebras lumbares, discos intervertebrales, ligamentos y músculos. Describe la estructura de las vértebras lumbares, los discos intervertebrales y los principales ligamentos y músculos de la región lumbar. Además, explica la inervación de la columna lumbar y los dermatomas y miotomas lumbares.
n adecuado conocimiento de la anatoma y funcionamiento
de la columna lumbar es imprescindible para la comprensin de los mecanismos que originan el dolor lumbar, as como para la realizacin de una exploracin y un diagnstico precisos. La columna lumbosacra se compone de elementos seos, liga- mentos y msculos que permiten el mantenimiento esttico y di- nmico de la postura corporal. Su estructura articulada posee pro- piedades elsticas responsables de la estabilidad y flexibilidad, que aseguran tanto los movimientos de rotacin y flexin como el so- porte de las fuerzas de compresin. ANATOMA Elementos seos y de unin La columna lumbosacra est constituida por 5 vrtebras lumbares y 5 sacras. Estas ltimas se fusionan entre s dando lugar al hueso sacro. Cada vrtebra posee un cuerpo anterior y un arco neural poste- rior que forma el conducto o canal vertebral. El cuerpo est consti- tuido por una corteza de hueso rgido y una mdula central de hue- so esponjoso formada por trabculas dispuestas segn las lneas de fuerza 1, 2 . Las superficies superior e inferior son los platillos ter- minales, que poseen cartlago hialino en su parte media. El arco posterior comprende los pedculos y las lminas, que se fusionan dando lugar a la apfisis espinosa. Lateralmente, surgen las apfisis transversas, punto de insercin de msculos y ligamentos, y las apfisis articulares superiores e inferiores, cuyas carillas poseen orientacin medial y lateral, respectivamente (figs. 1a y 1b). En la columna lumbar, el cuerpo vertebral y los pedculos son de mayor tamao debido al gran peso que soportan y la seccin transversal del canal vertebral es de forma triangular, progresivamente ms amplia hasta el sacro. La unin entre dos vrtebras es a travs del disco intervertebral y los procesos articulares. El disco consta de un ncleo pulposo, de consistencia gelatinosa y elstica por su elevada cantidad de agua y proteoglicanos que permite absorber las fuerzas de compresin, y un anillo fibroso compuesto por fibrocartlago, cuyas fibras de co- lgeno se disponen concntricamente dispersando la tensin. La articulacin entre el disco y los platillos vertebrales es una sincon- drosis; sin embargo, la unin entre las carillas articulares corres- ponde a articulaciones diartrodiales, compuestas por cpsula, cart- lago hialino y membrana sinovial. Los ligamentos intervertebrales contribuyen a la estabilidad de la columna lumbar, fundamentalmente en los movimientos de fle- xoextensin. El ligamento longitudinal anterior recubre los cuer- pos vertebrales en su parte anterior, ensanchndose en direccin caudal, y el ligamento longitudinal posterior lo hace posteriormen- te delimitando la porcin anterior del canal medular. El ligamento Anatoma y biomecnica M. Herrero Pardo de Donlebn a , A. Rodrguez Cardoso b y L. Domnguez Fernndez c a MFyC. rea 6. b C.S. de Loranca. Fuenlabrada. c Residente de MFyC. C.S. de Majadahonda. Madrid. amarillo se extiende entre las lminas intervertebrales y, debido a sus propiedades elsticas, participa en el mantenimiento de la po- sicin erecta. Constituye la cara posterior del canal medular. Los ligamentos restantes son los intertransversos, situados entre las apfisis transversas, los interespinosos y supraespinosos y los ilio- lumbares y sacroilacos, que unen las ltimas vrtebras lumbares y el sacro con la cresta ilaca. Musculatura lumbar A diferencia de la regin cervical y dorsal, la columna lumbar est prcticamente recubierta por fuertes grupos musculares que per- miten su movilidad (fig. 2). La fascia toracolumbar es la porcin ms superficial. Se trata de una hoja fibrosa que nace en las apfisis costiformes de las vrte- bras lumbares, la cresta ilaca y el sacro, de forma que envuelve la musculatura lumbar superficial y sirve de origen para los msculos dorsal ancho y transverso del abdomen, implicados en los movi- mientos de flexin lateral 3 . La musculatura posterovertebral se sita detrs de las apfisis transversas. Medialmente se dispone el msculo multfido, consti- T E M A M O N O G R F I C O LUMBALGIAS a) Vrtebra lumbar. Vista superior. b) Vista lateral. Figura 1 Apfisis articular superior Apfisis espinosa Apfisis transversa Cuerpo Pedculo Apfisis articular inferior Platillo terminal Apfisis articular superior Apfisis espinosa Apfisis transversa Canal cerebral Cuerpo Lmina Pedculo a b tuido por numerosos fascculos que recubren las lminas vertebra- les que al actuar de forma unilateral, realizan la rotacin sagital. A su lado discurre el erector de la columna, formado por el msculo longsimo torcico e iliocostal lumbar que, simultneamente con el anterior, ejecutan la extensin de la columna lumbar 4 . Los msculos anteriores son el psoas mayor, cuyo origen son las vrtebras y discos intervertebrales lumbares, y el ilaco a partir de la cresta ilaca, que se unen para formar el iliopsoas y actuar como flexores de la columna lumbar. El cuadrado lumbar se sita lateralmente y se extiende entre la decimosegunda costilla y las apfisis transversas hacia la cresta ila- ca, siendo el principal flexor lateral de la regin lumbar. Inervacin La mdula espinal ocupa el canal medular aproximadamente hasta los niveles L1-L2, donde comienza la cola de caballo constituida por las races nerviosas lumbares y sacras. A cada altura, la raz an- terior y posterior se unen para formar el nervio raqudeo, que abandona el conducto vertebral por el agujero de conjuncin, de- bajo de la vrtebra del mismo nmero 1, 2 . Poco despus de su salida por el orificio de conjuncin nace el nervio sinuvertebral de Luschka, que recibe ramas de la cadena simptica, y penetra de nuevo para suministrar inervacin sensitiva a la duramadre, el periostio y la porcin perifrica de los discos in- tervertebrales. El nervio raqudeo es un nervio mixto que posee fibras motoras y sensitivas. Los elementos posteriores de la columna lumbar estn inervados por la rama primaria dorsal, que se divide en ramas me- diales dirigidas a las articulaciones interapofisarias, los msculos paravertebrales y los ligamentos, y ramas laterales que inervan la zona lateral de la musculatura posterovertebral. Las ramas ventrales de los nervios espinales se entrecruzan y fu- sionan formando plexos. El plexo lumbar (esbozado en la fig. 3) es- t constituido por L1 a L3 y parte de L4, que alojado en el psoas inerva el msculo psoas mayor y el cuadrado lumbar, da ramas pa- ra la regin inferior del abdomen y la zona inguinal y, posterior- mente, forma los nervios obturador y femoral del miembro infe- rior. Las ramas anteriores de L4, L5 y S1 a S3 dan lugar al plexo lumbosacro, cuyo principal nervio es el citico mayor, del que sur- girn el peroneo comn y el tibial. El plexo sacro est formado por S3-S5 y ramas coccgeas, e inerva el suelo pelviano y la piel peria- nal. Adems, todas las ramas ventrales participan en la inervacin de los elementos anteriores de la columna lumbar. Dermatomas y miotomas Cada nervio raqudeo posee una distribucin perifrica especfica, ya determinada en el desarrollo embrionario por la migracin de los somites. El segmento cutneo inervado por un determinado segmento espinal constituye el dermatoma y el grupo muscular co- rrespondiente define el miotoma 4,5 . Con el crecimiento de las ex- tremidades durante el desarrollo, cada segmento experimenta un giro y desplazamiento distal, por lo que las zonas proximales y ven- trales estn inervadas por segmentos ms altos que las regiones dorsales. Dichas divisiones son simplemente una expresin de la inervacin radicular, pero son de gran utilidad para el diagnstico y localizacin de las lesiones de la mdula espinal. En la figura 4 se pueden apreciar los dermatomas de la cara anterior y posterior del miembro inferior inervados por las races lumbares. BIOMECNICA Estabilidad de la columna lumbar En el mantenimiento de la postura corporal intervienen elementos pasivos o de soporte (huesos y ligamentos) y elementos activos (msculos) que actan de forma coordinada y aseguran el equili- brio durante los movimientos 6,7 . La estabilidad de la columna lumbar durante la posicin erecta depende del grado de lordosis lumbar, el ngulo lumbosacro, de aproximadamente 30 (lnea paralela al borde superior del sacro y a la horizontal), y el equilibrio de la cintura pelviana. De tal forma, la lnea del centro de gravedad es aquella que atraviesa las charne- las dorsolumbar y lumbosacra a travs del plano de la cadera, pa- sando por delante de las rodillas. Durante el movimiento, el siste- ma ligamentoso se tensa aproximadamente a partir de los 45 de inclinacin del tronco. Sin embargo, la fascia dorsolumbar acta desde el principio de la flexin, ya que no supone una sobrecarga para las articulaciones intervertebrales. Cuando la inclinacin es menor de 45 predomina la contraccin anterior del msculo erec- tor del tronco, que ejerce mayor compresin sobre el disco que el sistema ligamentoso. El segmento funcional La mayora de los estudios de biomecnica se centran en el anlisis de la unidad funcional de la columna lumbar. Consiste en dos vr- tebras adyacentes y un segmento mvil compuesto por el disco in- tervertebral, las articulaciones interapofisarias y los ligamentos in- Anatoma y biomecnica M. Herrero Pardo de Donlebn, A. Rodrguez Cardoso y L. Domnguez Fernndez T E M A M O N O G R F I C O LUMBALGIAS Musculatura lumbar. Figura 2 Cuadrado lumbar Fascia toracolumar Multfido Dorsal largo Iliocostal Erector de la columna Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso Psoas mayor Plexo lumbosano. Figura 3 Nervio cutneo femoral Nervio femoral Nervio obturador Nervio citico mayor Nervio peroneo comn Nervio tibial Nervio pudendo LI LII LIII LIV LV SI SII SIII SIV SV tervertebrales. En general, la zona anterior es flexible y acta co- mo amortiguador de impactos, mientras que la zona posterior sirve de soporte y proteccin de los elementos neurales 7,8 . Cada segmento funcional est sometido a fuerzas de compre- sin, cizalla y torsin; sin embargo, en la columna lumbar se ejecu- tan fundamentalmente movimientos de flexoextensin, ya que la rotacin est limitada por la angulacin sagital de las articulaciones interapofisarias. La contraccin muscular que inicia los movimientos y la tensin que se ejerce para mantener una determinada postura, supone una fuerza de compresin axial sobre la columna. Dicha fuerza recae sobre la porcin anterior del segmento funcional y aumenta la pre- sin en el interior del disco, fundamentalmente a la altura del n- cleo pulposo y la porcin interna del anillo fibroso. Las propieda- des elsticas del disco y el elevado contenido en agua y proteogli- canos permiten el soporte de grandes fuerzas. La presin intradiscal vara con los cambios posturales, de forma que en posi- cin supina es aproximadamente de 25 kg, pero aumenta 4 veces en bipedestacin y es de 250 kg en posicin sedente en anterofle- xin, ya que se aade la tensin ligamentosa y del msculo erector del tronco. La fuerza puede ser mucho mayor durante el soporte de una carga externa, ya que la contraccin muscular debe com- pensar el peso de la masa, y en funcin de la distancia a la que se encuentre, por lo que toda carga debe mantenerse lo ms cerca posible del cuerpo. Durante los movimientos de flexoextensin, la porcin anterior y posterior del disco se ve sometida, respectivamente, a fuerzas de compresin y de cizalla, que afectan fundamentalmente a la por- cin perifrica del disco intervertebral. Los msculos, los ligamen- tos y las articulaciones intervertebrales soportan fuerzas de disten- sin contrarias que protegen la zona anterior discal, pero tambin pueden resultar daados tras sobrecargas excesivas. Los movimientos de rotacin ejercen fuerzas de torsin que tambin recaen sobre las fibras de colgeno perifricas del disco Dermatomas. Figura 4 L1 S3 S4 L2 L3 L5 L4 S1 L1 S3 S4 L2 L3 L5 L4 S1 L5 S5 S2 Anatoma y biomecnica M. Herrero Pardo de Donlebn, A. Rodrguez Cardoso y L. Domnguez Fernndez T E M A M O N O G R F I C O LUMBALGIAS intervertebral, a diferencia de las fuerzas de compresin axial, y so- bre las articulaciones posteriores. Deterioro estructural Los esfuerzos mecnicos repetidos de la columna lumbar condu- cen a la degeneracin del segmento funcional, tanto de la porcin sea como de las partes blandas (msculos, tendones y ligamen- tos) 8 . En las primeras fases del proceso degenerativo se producen es- tiramientos capsulares en las articulaciones posteriores y desgarros circunferenciales (por torsin) y radiales (compresin) en el anillo fibroso. Esto conlleva la migracin del ncleo pulposo (prolapso discal) o incluso a la formacin de una hernia discal extruida, que ocasiona una clnica de dolor al comprimir las races nerviosas. El deterioro progresivo del disco da lugar a la formacin de osteofitos y la disminucin del espacio intervertebral como conse- cuencia de la cicatrizacin del platillo. La distensin de las articu- laciones interapofisarias y ligamentos ocasiona una inestabilidad segmentaria que permite el desplazamiento de una vrtebra sobre otra y la aparicin de la espondilolistesis degenerativa que puede comprimir el canal neural. Finalmente, se produce la fibrosis de las apfisis articulares, el ligamento amarillo y el disco intervertebral, y la hipertrofia con formacin de osteofitos que disminuyen la movilidad del segmen- to. Todo ello puede generar una estenosis degenerativa que afecte a la porcin lateral (osteofitos en apfisis articular superior) o cen- tral (apfisis inferior) del canal medular. Bibliografa 1. Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Atlas de anatoma. Tomo 3: Sistema nervioso y rganos de los sentidos (2. a ed.). Barcelona: Omega, 1988. 2. Feneis H. Nomenclatura anatmica ilustrada (2. a ed.). Barcelona: Salvat, 1989. 3. Bog Duk N. Anatomy of the spine. En: Klippel JH, Dieppe PA, editores. Rheu- matology. Londres: Mosby, 1994. 4. Grupo Europeo de Expertos sobre Espasmo Muscular. Columna Lumbar (Vol 1). Exploracin clnica de la columna. Madrid: Accin Mdica-Sanofi, 1997. 5. Sadler TW. Embriologa mdica (5. a ed. esp.). Mxico: Mdica Panamericana, 1990. 6. Hukins DWL. Biomechanics of the spine. En: Klippel JH, Dieppe PA, editores. Rheumatology. Lodres: Mosby, 1994. 7. Martn Santos JM. Biomecnica del raquis. En: Andreu JL, Barcel P, Figueroa M, Herrero-Beaumont G, Martn Mola E, Oliv A et al, editores. Manual de en- fermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Mosby/Doyma S.A., 1996. 8. Martn Santos JM. Clnica y tratamiento de la artrosis de la columna. 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