Vous êtes sur la page 1sur 9

Masson, Paris, 1998 C a h .K i n s i t h r . , 1998, fasc.

192, n
o
4, 14-22
Conf r ence de Consensus
en Ki nsi t hr api e r espi r at oi r e
Place respect ive des dif f rent es
t echniques non inst rument ales
de dsencombrement bronchique
J.- P. DELAUNAY
ACCLRATI ON DU FLUX EXPI RATOI RE ( AFE) CHEZ L ENFANT
Techni ques de dsencombr ement br onchi que ( Annes 50- 60)
Chez lenfant la kinsithrapie de dsencombrement a utilis pendant de longues
annes diverses techniques drives directement de celles employes alors chez
ladulte : drainage de posture, percussions, vibrations, toux sances de toux (Archives
franaise de pdiatrie 1950 n
o
7 drainage postural, dans la dilatation des bronches).
(Feigelson, Manoha ; Toilette bronchique dans la mucoviscidose ; Le pdiatre
Parisien, juin 1965, et Bulletin de la AFLM, dc. 1966).
Accl r at i on du f l ux expi r at oi r e
Aujourdhui chez lenfant lAFE est une technique de dsencombrement trs
rpandue en France (enqute AFLM 1993). Son action sur les grosses bronches est
bien connue ; son action sur les petites bronches est moins connue et moins utili-
se parce que plus difficile obtenir mais trs importante quand on connat la fr-
quence de la pathologie des petites bronches cet ge.
Avec lAFE, il ne sagit plus de se servir de la gravit, de percuter le thorax
des jeunes patients et de pratiquer des sances de toux, de quintes de toux mais
dutiliser au mieux la dynamique du courant arien expiratoire en tenant compte
Service de Rducation, Hpital Necker-Enfants-malades, 149, rue de Svres, F 75743 Paris Cedex 15.
de lanatomie et de la physiologie de la cage thoracique des bronches et des pou-
m o n s .
En thorie, le courant arien expiratoire le plus rapide devrait entraner
au mieux le mucus bronchique. Plus on tousse fort, plus on souffle fort, mieux
on devrait chasser les scrtions bronchiques. Les choses ne sont pas aussi
s i m p l e s .
Or i gi ne de l AFE
LAFE est ne chez lenfant la fin des annes 60, au dbut des annes 70,
lHpital des Enfants Malades Paris sous limpulsion du Professeur Hennequet.
Voyant ses petits malades insuffisamment dsencombrs par les mthodes
alors classiques, il a invit les kinsithrapeutes respiratoires rflchir au bien-
fond de leurs techniques de dsencombrement, les transformer et les adapter
lenfant. J. Barthe dans plusieurs publications successives va dcrire lAFE et
distinguer lAFE passive de lAFE volontaire. (EMC 26502 A10 3.21.03. EMC
26502 A10 48.04. Journal de kinsithrapie 71-73. Radaptation n
o
2 1 4 ) .
Puis cette technique va tre affine. Parmi de nombreuses publications ; citons
Cahiers de kinsithrapie janv. 1975.
VII journes de lInstitut National de la kinsithrapie nov. 1975 o lauteur
parle alors dAFE rapide, dAFE lente et de possibilit dauto-drainage.
Df i ni t i on de l AFE
LAFE est une augmentation active, active aide ou passive du courant arien
expiratoire, en vitesse ou en quantit, dans le but de mobiliser, dentraner, dva-
cuer les scrtions tracho-bronchiques et ce avec ou sans laide dun kinsithra-
p e u t e .
Bases de l AFE
Il sagit donc dune acclration, dune augmentation du courant arien expi-
ratoire soit au niveau de la trache et des premiers troncs bronchiques grande
vitesse avec alors un important dbit dvelopp, soit au niveau des bronches plus
profondes avec un dbit moindre mais une plus grande quantit dair mobilise sur
un temps plus long.
Le flux, lcoulement, de lair dans les bronches est classiquement rgi par
les lois de la dynamique des fluides. Thoriquement deux grandes sortes de flux
rgnent dans les bronches : le flux laminaire pour les dbits faibles, le flux turbu-
lent pour les dbits levs. (Cara, repris par Denolin, Sadoul, Orie ; EFR 1964).
Il semble bien quun flux transitionnel soit largement prsent dans larbre arien
(West ; Physiologie respiratoire Notions essentielles ; 1986). En acclrant le cou-
rant arien le flux change, des instabilits se produisent, les forces cintiques sont
lorigine de formation de turbulences et dautant plus quil y a des obstacles (scr-
t i o n s ) .
Place respect ive des dif f rent es t echniques non inst rument ales / 15
Chez lenfant les conduits bronchiques anormalement troits vont engendrer
des turbulences pour des dbits plus faibles que chez ladulte et les bronches sont
plus facilement compressibles (Geubelle ; Contribution ltude fonctionnelle du
poumon de lenfant sain et de lenfant asthmatique ; 1966 Duculot diteur),
(Gauthier ; Technique dexploration du calibre bronchique chez lenfant ; V jour-
ne Parisienne dimmuno-allergologie infantile ; 1975).
LAFE doit tenir compte de ces faits. Si les turbulences permettent de mieux
accrocher les scrtions, un effort expiratoire trop important peut provoquer un
collapsus bronchique et limiter le dbit. Alors quune expiration lente permet en
fait un meilleur dbit expiratoire distal plus apte mobiliser les scrtions ce
n i v e a u .
L AFE est var i abl e : en vitesse, en dbit, en volume dair mobilis.
modul abl e : en fonction du degr, du sige de lencombrement, de la
pathologie, de la quantit, de la qualit des scrtions.
adapt abl e : selon lge, le degr de comprhension ; de coopration,
dattention de lenfant.
L AFE r api de chez l enf ant coopr ant
Il sagit dexpirations actives volontaires faisant intervenir les mouvements du
thorax et de labdomen de faon synchrone et excutes assez rapidement (effet de
chasse de lair dans les grosses voies respiratoires).
Lenfant assis, dos corrig ou semi-assis va excuter des expirations rapides
en serrant le ventre et en baissant les ctes, (en rduisant tous ses diamtres tho-
raciques) en soufflant glotte ouverte, la bouche entrouverte.
Ces expirations sonores deviennent de plus en plus bruyantes avec la pro-
gression des mucosits.
Le kinsithrapeute (de face, 3/4 avant ou 3/4 arrire) va aider lenfant par
des pressions manuelles sur ses ctes dans le sens de labaissement, de lenroule-
ment, du retrait costal. Il abaisse, il enroule, il appuie en enserrant le thorax sui-
vant la physiologie costale, il rduit larc costal.
Ces mouvements rapides de convergence dair sadressent surtout aux scr-
tions des premiers troncs bronchiques.
En effet un dbit expiratoire lev en provoquant une forte acclration convec-
tive de lair est dune remarquable efficacit sur les mucosits qui encombrent la
trache et les bronches proximales (Les conditions mcaniques de lexpectoration ;
Gayrard, Charpin, Le Concours mdical ; mai 1971).
L AFE l ent e chez l enf ant coopr ant
16 / J.P. DELAUNAY
Place respect ive des dif frent es t echniques non inst rument ales / 17
Si lAFE est excute plus bas dbit que prcdemment, lenfant peut vider
lair plus longtemps et plus profondment. Il rejette son volume de rserve expi-
ratoire (VRE).
Le sujet assis, semi-assis pratique des expirations actives ou actives aides
contrles, matrises, progressives, ralenties par rapport ses possibilits (pour
limiter au mieux le collapsus bronchique) et suivies chaque temps ventilatoire
dune inspiration nasale lente, diaphragmatique, non maximale, sans faire travailler
intensment ses muscles inspirateurs accessoires (scalnes, sterno-cleido-masto-
diens, trapzes).
Lamplitude des mouvements se rvle importante chez lenfant car la cage
thoracique est souple et llasticit costale particulirement leve ; le thorax de
lenfant est trs mallable.
Lattention de lenfant requise, est centre sur lallongement du temps expi-
ratoire, le contrle du dbit expiratoire, la coordination thoraco-abdominale, en mme
temps que la matrise de la statique dorso-scapulaire.
Do lintrt pour le jeune patient dtre guid, aid, conseill, encourag de
la voix et du geste par le praticien.
LAFE lente bas dbit est de premire importance. Elle permet la mobilisa-
tion du VRE qui ne bouge pas dans la ventilation de repos. Ce dbit dans les
petites bronches permet par son action, sa rptition la mobilisation progressive
des scrtions distales (effet daccrochage et de cisaillement).
Chez les enfants encombrs au niveau profond, lAFE provoque un bruit
caractristique qui va en samplifiant avec la progression des scrtions.
En rduisant la frquence respiratoire, lAFE lente limite les asyncrhonismes
ventilatoires, amliore la mixique etm les changes gazeux.
Une variante de lAFE lente est la mobilisation du VRE seul sur plusieurs
cycles de suite pour avoir une action trs localise sur le VRE et les scrtions au
niveau des petites bronches.
A partir des parois bronchiques on agit aussi sur la progression des mucosi-
ts (effet de pression et de pousse). Il convient cependant de ne pas se laisser abu-
ser par des enfants sans signe auscultatoire en ventilation de repos, plus prompts
mobiliser lors de lAFE leur VRI que leur VRE, pouvant ainsi masquer leur encom-
brement distal.
Lapprentissage chez lenfant est trs important, il permet une amlioration de
lexcution et de lefficacit de lAFE.
AFE chez l enf ant non coopr ant
Chez lenfant trs hypotonique, paralys ou comateux la ralisation de lAFE
passive par le kinsithrapeute a sur le courant arien expiratoire une action non
n g l i g e a b l e .
Sujet en dcubitus dorsal, la pression-mobilisation thoracique en suivant bien
les courbures costales sans dpasser la physiologie articulaire ni les limites de
llasticit costale associe la mobilisation abdominale permet par rduction de
tous les diamtres thoraciques une expression importante de lair et lentranement
des scrtions bronchiques et vient bout de nombreux encombrements.
Hubert ; Mobilisations manuelles du thorax ; Kin-Sci mai 1991.
Joud et coll. ; Intrt des pressions thoraciques manuelles dans le drainage des
bronches proximales ; Ann kinsithr n
o
4, 1991.
Hamel ; Encombrement bronchique ; Techniques manuelles de rducation ;
K i n - S c i juin 1983.
I ndi cat i ons de l AFE chez l enf ant
Les encombrements des maladies scrtantes : bronchite, bronchiolite, dilata-
tion des bronches, mucoviscidose, asthme post-critique et leurs consquences par
stagnation des scrtions : obstruction bronchique, troubles de ventilation, atlec-
t a s i e s .
Fausses routes et inhalations.
Maladie des cils immobiles.
Les encombrements chez les enfants atteints dinsuffisances musculaires ; de
dystrophies musculaires, de paralysies, ou de coma.
Les encombrements post-opratoires des anesthsiques.
Les encombrements de certains dficits immunitaires.
Li mi t es des i ndi cat i ons de l AFE
Trachomalacie, dyskinsie trachobronchique.
Dtresse respiratoire aigu.
Insuffisance respiratoire grave.
Coqueluche (quintes asphyxiantes et bradycardisantes).
Pathologies cardiaques malformatives graves.
Maladie des os de Verne.
AFE et t oux
Les scrtions mobilises par lAFE dclenchent la toux qui pour tre efficace
doit tre productive.
Lors de lAFE, les enfants encombrs ont tendance tousser trop, et souvent
trop tt alors que les scrtions bronchiques nont pas assez progress dans leurs
voies respiratoires pour tre immdiatement rejetes.
Il faut apprendre aux jeunes enfants pratiquant lAFE matriser la toux pour
la rendre seulement productive.
Linspiration nasale aprs un mouvement dAFE stimulant la toux, ou la fer-
meture brusque de la bouche, la dglutition de la salive permettent dapprendre
lenfant juguler la toux qui se dclenche trop tt.
La toux fatigue les patients, gne lexcution de lAFE et trop rpte empche
le drainage correct des voies profondes (Place de la radiologie dans le diagnostic
et la surveillance des bronchopathies chroniques de lenfant avant et aprs kin -
s i t h r a p i e ; Sbihi, Lallemand, Barthe, Hennequet ; 7 congrs mucoviscidose 1976)
(Ruff, Hennequet, Barthe ; Intrt la kinsithrapie respiratoire dans le traite -
ment des bronchopathies scrtantes chez lenfant, Kin-Sci 1 9 7 9 ) .
18 / J.P. DELAUNAY
Place respect ive des dif frent es t echniques non inst rument ales / 19
La quinte de toux provoque gnralement un enroulement dorso-scapulaire
trs nfaste.
Des enfants ou adolescents trs cooprants, bien entrans lAFE russissent
expectorer sans tousser.
Cependant la toux bas volume peut avoir dans certains cas une action sur
les scrtions distales.
AFE t echni que- mt hode
Pour les auteurs de lAFE, cette technique de toilette bronchique va plus loin
que de simples gestes ventilatoires raliss pendant quelques sances pour drainer
un encombrement passager. Elle doit tre considre comme une vritable mthode
de dsencombrement.
En effet, pour les enfants ou adolescents atteints de pathologies respiratoires
scrtantes chroniques ou rcidivantes, lAFE doit sintgrer dans le traitement de
leur affection.
Pour se dsencombrer, ils sont convis apprendre lAFE, lexcuter sou-
vent, parfois mme plusieurs fois par jour de la faon la plus correcte possible.
Le kinsithrapeute doit donc enseigner lAFE aux jeunes patients qui lui sont
confis, les aider la raliser et rgulirement surveiller, ventuellement corriger
son excution, car avec le temps, mme si lon dit que ce qui est appris chez len-
fant est enregistr, les drives apparaissent. Il doit encourager et motiver ses
patients surtout ladolescence (autonomie, refus).
Le nombre et la dure des sances sont fonction du degr de lencombrement,
de la qualit des scrtions, de ltat de fatigue du patient. Mme si en moyenne
ce nest pas avant 10-12 ans que la plupart des enfants ralisent seuls des sances
efficaces dAFE.
Des petits enfants de 6 ou 7 ans russissent raliser parfaitement la mthode
dAFE seuls ou avec laide de leurs parents.
Demandant la coopration du sujet, cette mthode est dabord base chez le
petit (2 5 ans) sur lactivit ludique, limitation, les images frappant lesprit et
limagination de lenfant (faire de la bue sur un miroir, faire les doigts chauds...)
(Delaunay, Barthe ; AFE ; 8 journe nationale de la Kinsithrapie respiratoire ;
1 9 9 1 ) .
AFE et expi r at i on f or ce
Il y a parfois confusion entre lexpiration active de lAFE et lexpiration for-
ce, maximale, entre AFE et FET des anglo-saxons, AFE et capacit vitale force.
LAFE nest pas une expiration force, ni une expiration maximale la plus
forte, la plus rapide possible comme un dbit de pointe. Il sagit dexpirations actives
assez rapides en dessous du VEMS, en dessous du DEM moins fortes que le huf-
fing des anglo-saxons ou assez longtemps sans reprise inspiratoire maximale sans
mobilisation de toute la capacit vitale.
Pour lAFE, ce nest pas une question de force mais daugmentation, dacc-
lration du courant arien (effet de convergence, vitesse) ou daugmentation de quan-
tit dair rejete (effet de mobilisation profonde du VRE).
Cr i t r es d ef f i caci t de l AFE
La quantit de scrtions recueillies qui permet de juger de leur qualit
Une auscultation amliore par une meilleure permabilit bronchique
Une diminution de la toux
Une diminution de la frquence respiratoire
Une diminution de la dyspne
Une amlioration des volumes et dbits (respiradyne avant et aprs)
Une ventuelle amlioration des gaz du sang
sont les principaux critres defficacit de lAFE
AFE et syndr omes obst r uct i f s vol ut i f s
La difficult progressive raliser lAFE pour les patients atteints de syn-
drome obstructif volutif est-elle nfaste ?
La kinsithrapie respiratoire de dsencombrement par lAFE naltre pas la
T C P O
2
chez les enfants atteints de mucoviscidose en cure ou en bilan lhpital
(stade 2 et 3 du score de Schwachmann.) Spitz, Delaunay, Barthe, Lenoir (M e s u r e
de la TCPO
2
chez des malades atteints de mucoviscidose ; Troisime congrs
Europen de KR ; 1982).
En 1988, Delaunay, Foret, Barthe, Lenoir (Mesure de la SAO
2
durant une sance
de kinsithrapie respiratoire chez des patients atteints de mucoviscidose ; C o n g r s
de pneumologie de langue Franaise ; Toulouse ; session kin) montrent que si des
malades graves (stade 3 et 4 de Schwachmann) peuvent se dsaturer par lAFE,
celle-ci, effort discontinu, est mieux supporte quun effort musculaire continu mme
assez bref.
Il faut saider de lO
2
, accorder des temps de repos et pratiquer des sances
brves si les malades se dsaturent ou sils ont une SAO
2
limite. Si le collapsus
bronchique est important lexpiration, il convient pour limiter au mieux ses effets
de pratiquer lAFE lvres pinces.
AFE CHEZ LE NOURRI SSON
Le nour r i sson ne coopr e pas
Sujet mis en dcubitus dorsal ou assis (ou demi-assis) pour viter dven-
tuelles rgurgitations, le kinsithrapeute empaume le thorax du nourrisson pleines
mains, une main par hmithorax, ou une main sur le thorax une main sur labdo-
men en contre appui (pas chez le prmatur pour viter une trop grande pression
vasculaire intra-crnienne).
20 / J.P. DELAUNAY
Place respect ive des dif f rent es t echniques non inst rument ales / 21
Aprs avoir pris le rythme ventilatoire de lenfant, la kinsithrapie de dsen-
combrement va tre passive et progressivement impose avec un nouveau rythme.
Le nourrisson peut rendre les mouvements thoraco-abdominaux actifs par
contractions musculaires rflexes.
Si le bb est encombr au niveau des gros troncs, lair expiratoire mobilis
par des mouvements thoraciques rapides entranera les scrtions vers la trache
do elles seront vacues vers le pharynx par une toux rflexe ou sollicite par le
praticien par lgre pression trachale.
Des mobilisations costales prolonges frquence plus lente entranant une
plus grande quantit dair dbit moindre sadresseront aux scrtions plus pro-
fondes (srie de 5 10 mouvements expiratoires).
Des variantes de lAFE ont t dcrites AFE fractionne, AFE en deux temps,
AFE unilatrale (Vincon, Fausser ; Kinsithrapie respiratoire en pdiatrie ; M a s s o n ;
1 9 8 9 ) .
La mobilisation costale est chez le bb facilite par la mollesse du tho-
rax qui se laisse facilement dprimer.
La technique de dsencombrement du nourrisson par lAFE ne simprovise
p a s .
Il convient pour le kinsithrapeute lors de manuvres dAFE de suivre par-
faitement avec ses mains les courbures costales du nourrisson (thorax plus arrondi),
de bien enrouler les arcs costaux en expiration (pas de fortes pressions manuelles
antero-postrieures) et de ne pas perdre le contact cutan lors de linspiration pour
ne pas provoquer d-coups sur le thorax de lenfant lexpiration suivante.
Les manuvres dAFE se pratiquent avant-bras flchis et non tendus pour ne
pas peser ni appuyer trop fort sur le thorax du nourrisson.
Ces rgles sont importantes suivre car la qualit et lefficacit des manuvres
dAFE en dpendent.
Les rares accidents connus ont t provoqus par des mains inexpertes et des
pressions inadaptes.
Pendant la sance de dsencombrement, il est important de vrifier tout
moment les ractions du sujet : coloration cutane, tirage, dyspne, comportement
et daccorder des temps de repos car le nourrisson est fatigable : peu de rserves
ventilatoires, muscles respiratoires vite puisables, rsistances priphriques impor-
tantes. (Gauthier ; Maturation de la ventilation Journe Parisienne de pdiatrie ;
1984 Lesbros, Gauthier ; EFR du nourrisson et de lenfant ; JPP ; 1984). Lors
de la kinsithrapie la prsence des parents est vivement recommande. Il faut par-
ler lenfant, le mettre en confiance.
Eval uat i on de l AFE
Si lvaluation des effets de lAFE na toujours pas t faite sur de grandes
sries en termes statistiques par rapport aux mthodes de drainage de posture, clap-
ping, quintes de toux, depuis longtemps, son efficacit est dmontre tous les jours
dans les services de pneumologie infantile, de ranimation infantile, de pdiatrie
gnrale et en cabinet de ville.
Si cette mthode dAFE a des limites, ses rgles dexcution sont cependant
aujourdhui bien dfinies, ses rsultats cliniques, radiologiques fonctionnels attes-
tent de son bien-fond.
La kinsithrapie de dsencombrement savre difficile valuer en terme de
sant publique et de cot social (kinsithrapie respiratoire dans les broncholites ;
Barthe, Catalano, Delaunay, Etcoll ; Revue mdicale de lassurance maladie 1989).
Sur une grande srie de malades : rduction du temps de lencombrement, du
temps dhospitalisation, du temps de dyspne, diminution du nombre dhospitali-
sation apparaissent nettement.
Contribuer lever un trouble de ventilation chez un nourrisson par lAFE,
cest prserver son dveloppement pulmonaire (maximal dans les deux premires
annes), sa croissance pulmonaire dans les annes suivantes, cest prserver lave-
nir de sa fonction respiratoire denfant et celle de ladulte quil sera. (Gauthier,
Girard ; Perturbations fonctionnelles respiratoires des atteintes bronchiques de len -
f a n t ; la mdecine infantile ; 1881) Grosdemanche, Zamet, Trucas ; Atlectasies et
kinsithrapie avec AFE chez des nouveau-ns en dtresse respiratoire ; Ann kin -
s i t h r 1 9 7 5 .
CONCLUSI ON
LAFE reste lheure actuelle en France la technique-mthode la plus utili-
se et la plus adapte pour le dsencombrement des bronches proximales et pro-
fondes du nourrisson, et de lenfant.
Depuis 25 ans, la kinsithrapie de dsencombrement chez lenfant a chang,
les mthodes actives ont pris le pas sur les mthodes passives.
Hier, dsencombrer un nourrisson par lAFE ctait une nouveaut, ctait
faire preuve dinitiative, aujourdhui cest devenu pratique courante.
LAFE depuis longtemps est considre comme une aide importante pour
juger de ltat scrtoire de la muqueuse bronchique.
Le professeur Hennequet disait il y a 20 ans, cest le mrite de la kinsith-
rapie respiratoire par lAFE davoir pu mettre en vidence des scrtions bronchiques
sur des nourrissons qui nexpectorent pas seuls.
Hier on se contentait pour un ECBC chez un enfant infect chronique de
quelques scrtions bronchiques rejetes aprs une quinte de toux.
Aujourdhui on demande aux kinsithrapeutes respiratoires de recueillir avec
lAFE des scrtions distales pour apprcier ltat scrtoire voire infectieux du
poumon profond afin davoir le reflet exact de la flore du poumon profond et pou-
voir quantifier les germes ce niveau et adapter au mieux le traitement mdical.
LAFE se rvle donc tre un lment prcieux daide la thrapeutique.
22 / J.P. DELAUNAY