Prevencin de infecciones del torrente sanguneo

(ITS) asociadas a CVC

Dr. Alberto Fica
Jefe Servicio de Infectologa
Departamento de Medicina
Unidad de IIH
Hospital Militar de Santiago
Objetivos
Indicar las medidas fundamentales para prevenir ITS asociadas a
CVC
Sealar estrategias especiales para pacientes inmunosuprimidos
Comentar algunas nuevas tecnologas o estrategias en la
prevencin de estas infecciones
Bacteriemia asociada a
CVC: Patogenia
Bacteriemia asociada a
CVC: Patogenia
Va Hematgena
Va Hematgena
Va Extraluminal
Va Extraluminal
Piel
Piel
Conexin
Conexin
Va Endoluminal
Va Endoluminal
Frmula Parenteral
Frmula Parenteral
Gentileza Dra. Loriana Castillo
Prevencin ITS CVC
Consenso nacional infecciones asociadas a CVC
Rev Chilena Infect 2003; 20(1):39-75;
www.sochinf.cl/documentos/conscateter.pdf
Medidas bsicas o fundamentales
Medidas optativas
Medidas no recomendadas
Medidas fundamentales de prevencin de infecciones asociadas a
CVC
1. Vigilancia activa de bacteriemias asociadas a CVC
2. Capacitacin del personal involucrado en instalacin y
mantencin de CVC
3. Contar con estrategia de diagnstico microbiolgico de
infecciones asociadas a CVC
4. Elegir sitios seguros y esconder o sumergir el CVC en usos
prolongados
5. Instalar el CVC bajo tcnica asptica con barreras mximas,
con preparacin adecuada de la piel, antisptico adecuado y
tiempo de aplicacin adecuado
6. Preferir clorhexidina como antisptico (cambio respecto a
consenso)
ITS_CVCA
ITS_NPTA
Infecciones del torrente sanguneo asociadas a
diferentes accesos vasculares. Hosp. Clnico 1999-2001
ao
t
a
s
a

p
o
r

1
0
0
0

d

a
s
-10
0
10
20
30
40
50
1999 2000 2001
CVC-neo
ITS-Cat. HD
ITS-NPT neo
ITS-Cat. umb.
organizacin
capacitacin
supervisin
Impacto de los programas de prevencin
Medidas fundamentales de prevencin de infecciones
asociadas a CVC.
Decisin sobre el sitio de insercin y control sobre la migracin exoluminal
acceso yugular o
subclavio
CVC
convencional
tunelizar si uso
> 3 semanas
acceso yugular
CVC
hemodilisis
acceso permanente
(QT)
CVC
tunelizado o
implante
Instalacin CVC bajo
tcnica asptica
En pediatra, el acceso
femoral
no se asocia a > riesgo
Catteres tunelizados para pacientes con necesidad de
acceso prolongado
Estos catteres permiten
disminuir la colonizacin por va
exoluminal y se asocian a una
menor tasa de bacteriemias en
usos prolongados
El tipo Hickman tiene vlvulas
expuestas que no impiden el
reflujo, la embolia area u otras
complicaciones
El tipo Groshong contiene un
sistema valvular que minimiza
la manipulacin, el reflujo o la
embolia area
Hickman
Groshong
Instalacin con tcnica asptica de CVC y
barreras mximas
Uso por parte del operador de
gorro
mascarilla quirrgica
lavado con jabn antisptico
guantes estriles
delantal estril
Campo estril amplio
Preparacin de la piel del paciente con antisptico, con limpieza
previa con agua y jabn
Barreras mximas
Gorro
mascarilla quirrgica
lavado con jabn
antisptico
guantes estriles
delantal estril
Barreras mnimas
Lavado con jabn
antisptico
Guantes estriles
Campo estril mnimo
Preparar la piel con antis Preparar la piel con antis ptico y ptico y
respetar los tiempos m respetar los tiempos m nimos de nimos de
espera espera
Efectuar lavado previo Efectuar lavado previo
con agua y jab con agua y jab n n
Medidas fundamentales de prevenci Medidas fundamentales de prevenci n de infecciones n de infecciones
asociadas a CVC. asociadas a CVC.
Preferir Clorhexidina: 3 minutos Preferir Clorhexidina: 3 minutos
Povidona: 90 segundos Povidona: 90 segundos
Soluciones con OH: segundos Soluciones con OH: segundos
Resultado de un meta-anlisis sobre diferencias entre povidona yodada y
clorhexidina en la preparacin de la piel para prevenir bacteriemias asociadas a
CVC (Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med 2002; 136:792-801)
Se puede utilizar ap Se puede utilizar ap sito de gasa o sito de gasa o
de tipo transparente pero semipermeable de tipo transparente pero semipermeable
Cubrir el sitio de inserci Cubrir el sitio de inserci n con ap n con ap sito est sito est ril, ril,
removiendo previamente la materia org removiendo previamente la materia org nica. nica.
Medidas fundamentales de prevenci Medidas fundamentales de prevenci n de infecciones n de infecciones
asociadas a CVC. asociadas a CVC.
Evidencia progresiva a favor de ap Evidencia progresiva a favor de ap sitos sitos
Impregnados con clorhexidina Impregnados con clorhexidina
Cambiar el ap Cambiar el ap sito cada vez que se observe sito cada vez que se observe
sucio, h sucio, h medo o contaminado medo o contaminado
Medidas fundamentales de prevenci Medidas fundamentales de prevenci n de infecciones n de infecciones
asociadas a CVC. asociadas a CVC.
Evidencia para cambios cada 7 d Evidencia para cambios cada 7 d as as
y no cada 3 d y no cada 3 d as si no se cumple lo anterior as si no se cumple lo anterior
Curaci Curaci n del sitio de inserci n del sitio de inserci n n
con guantes( est con guantes( est riles o de procedimientos), riles o de procedimientos),
lavado de manos con lavado de manos con
jab jab n antis n antis ptico antes del procedimiento ptico antes del procedimiento
Medidas fundamentales de prevenci Medidas fundamentales de prevenci n de infecciones n de infecciones
asociadas a CVC. asociadas a CVC.
conexiones
Desinfectar los sitios de conexi Desinfectar los sitios de conexi n con n con
alcohol 70% antes de su utilizaci alcohol 70% antes de su utilizaci n n
Medidas fundamentales de prevenci Medidas fundamentales de prevenci n de infecciones n de infecciones
asociadas a CVC. asociadas a CVC.
Medidas fundamentales de prevencin de
infecciones asociadas a CVC
7. Retirar el CVC cuando se termine la indicacin para su uso
Medidas fundamentales de prevencin de infecciones
asociadas a CVC
8. Recambio de lneas (infusion set)
cada 24 horas
hemoderivados
o lipidos
cada 72 horas
medicamentos,
soluciones generales,
soluciones sin lipidos
Recambio de
bajadas de suero
Impacto de la educacin y de la integracin de medidas (bundle)
Intervencin Estudio Impacto en
bacteriemia
Referencia
Educacin del
paciente
Estudio randomizado
en pacientes con
catter tipo Hickman
Reduccin > 50%
en la tasa
Moller, J Hosp Infect 2005;
61:330-41
Integracin medidas
1.Lavado manos
2.Instalacin con
tcnica asptica
usando barreras
mximas
3.Uso clorhexidina
4.Evitar sitio femoral
5.Retiro CVC
innecesarios
Estudio antes-despus
en UCIs multicntrico
Media 0,27 a 0,0
(-66%)
Pronovost, N Engl J Med
2006; 355:2725-32
Efecto transversal
Medidas optativas que pueden ser consideradas para
la prevencin de infecciones asociadas a CVC
Previamente: preferir clorhexidina como antisptico en lugar de
povidona yodada
mayor costo de adquisicin impide salto ante limitacin de
recursos
No olvidar que existen otras medidas fundamentales
Utilizar CVC impregnados con clorhexidina-sulfadiazina o con
minociclina-rifampicina para disminuir la tasa de infecciones
asociadas a CVC (si tasa 3.3 por 1000 das)
Utilizar heparina para prevenir infecciones y prolongar la vida til
del CVC
Optar por CVC insertados por va perifrica para simplificar la
instalacin
CVC impregnados en UCI
Meta-anlisis indica
beneficio en pacientes
en UCI
Mayor impacto con
catteres impregnados
con minociclina-
rifampicina que con
clorhexidina-sulfadiazina
Ramritu et al, Am J Infect Control
2008; 36:104-17
Intervenciones no recomendadas para la instalacin
de CVC
Limpieza con ter o acetona de la piel del paciente antes de la
insercin
CVC instalado en posicin femoral en adultos como primera eleccin
CVCs cubiertos o impregnados con antimicrobianos como estrategia
bsica de prevencin
Instalacin del CVC en pabelln quirrgico en forma rutinaria
Utilizar ultrasonido para orientar la instalacin del CVC con el objetivo
de disminuir las complicaciones infecciosas
Cambio rutinario del CVC a plazos preestablecidos
Profilaxis sistmica o tpica con antimicrobianos en forma rutinaria en
pacientes generales
Excepcin como aplicacin local (lock prophylaxis) en pacientes
oncohematolgicos y pacientes en hemodilisi s
Barreras mximas en lneas arteriales?
El uso de barreras
mximas (SBP) no ha
demostrado mayor
beneficio respecto a
barreras mnimas (SOC)
en la instalacin de lneas
arteriales
Rijnders et al, CID 2003;
36: 743-8
Profilaxis local o sistmica con antimicrobianos
para prevenir infecciones asociadas a CVC
Instilacin profilctica de antimicrobianos en el CVC (lock prophylaxis)
Estudios desarrollados especialmente con catteres tunelizados en pacientes oncohematolgicos
inicialmente demostraron resultados discordantes
Meta-anlisis reciente demuestra impacto favorable
Efecto favorable en catteres de hemodilisis
Meta-anlisis reciente demuestra impacto favorable
Profilaxis tpica con antimicrobianos (mupirocina) en CVC convencionales
Reduccin sobre tasas de colonizacin pero no se ha evaluado su efecto sobre bacteriemias
Profilaxis sistmica con antimicrobianos para CVC convencionales
Vancomicina o teicoplanina sin impacto en pacientes adultos
Vancomicina reduce bacteriemias en neonatos prematuros con NPT
Resumen sobre profilaxis antimicrobiana en
pacientes con CVC
Existe consenso para no respaldar el uso de antimicrobianos
sistmicos en la prevencin de las complicaciones infecciosas
asociadas al cateterismo venoso central
No obstante, la profilaxis por instilacin (flush o lock prophylaxis) puede
ser considerada en 2 escenarios con evidencia reciente sobre su
beneficio
Pacientes oncohematolgicos con catteres tunelizados
Pacientes con catteres de hemodilisis
Topical ointment prophylaxis or lock prophylaxis in hemodialysis
catheters
Prevencin en pacientes inmunosuprimidos
Los conceptos y estrategias bsicas sobre CVC no se modifican en
esta poblacin
Acceso
Prefiera un implante subcutneo o accesos tunelizados para
pacientes que recibirn QT en forma intermitente y prolongada
Lock prophylaxis
La profilaxis con instilacin de una solucin de vancomicina con
heparina (lock prophylaxis) ha demostrado un efecto favorable en
pacientes con neoplasias hematolgicas
Evidencia inicial sobre un efecto favorable para OH
CVC impregnados
Los CVC impregnados con antispticos parecen tener impacto slo
en condiciones con altas tasas basales de bacteriemia por catter
Existe un solo estudio que avala el uso de CVC impregnado con
antibiticos
Incidencia de ITS-CVC en la Unidad Hemato-oncolgica de adultos
segn tipo de acceso, HCUCH
Ao Tasa ITS CVC
convencional
por 1000 das
Tasa ITS CVC puerto
subcutneo
por 1000 das
2003 6,6 0,0
2004 8,9 3,4
2005 4,1 2,5
2006 13,0 4,1
2007 6,7 0,0
Se debe preferir el implante central subcutneo para pacientes
que recibirn QT en forma prolongada o en su defecto catteres tunelizados
Profilaxis con solucin heparina-vancomicina en catteres tunelizados en pacientes
oncohematolgicos
Wetering, et al. Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive infections in oncology patients
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
Intervencin Estudio Impacto en
bacteriemia
IC95
Flush heparina +
vancomicina en
catteres tunelizados
Meta-anlisis
5 trabajos
randomizados
OR 0,43 0,21 - 0,87
Catteres impregnados con antimicrobianos en pacientes
inmunosuprimidos
6 trabajos randomizados han evaluado si el uso de CVC
impregnados con antimicrobianos (antibiticos o antispticos) es
til para reducir la tasa de bacteriemias asociadas a CVC en
pacientes oncolgicos (la mayor parte oncohematolgicos)
Niel-Weise BS, et al. J Hosp Infect 2008; 69:114-23
Efecto significativo para CVC impregnado con minociclina-rifampicina
Sin efecto significativo para 5 trabajos con antispticos en pacientes
oncolgicos
Efecto significativo cuando se analiz subgrupo con las mayores tasas basales
de incidencia (6,8-8,7 por 1000 das)
Alcohol en
la mira
Efecto favorable
Aplicacin de OH 70% por 2 horas
al da desde el inicio de la QT en
cada lumen y luego reemplazado
por solucin con heparina
CVC tunelizados
Resumen intervenciones en pacientes inmunosuprimidos
Intervencin Efecto favorable
Acceso tunelizado o subcutneo Si
Lock prophylaxis con alcohol o antimicrobianos Si
CVC impregnados con antibiticos Si
CVC impregnados con antispticos No
Nuevas estrategias
Intervencin Efecto favorable
Flush urokinasa Si
Apsitos impregnados con clorhexidina No
Conexiones sin agujas (needleless access system)* No
Alcohol Si
*: Niel Weise et al, J Hosp Infect 2006; 62:406-13
Prevencin con urokinasa
Intervencin Estudio Impacto en
bacteriemia
Referencia
Flush urokinasa +
heparina
Meta-anlisis
5 trabajos
randomizados en
pacientes con cncer
RR 0,77
(IC95 0,60-0,98)
Kethiredy, J Vasc Access
2008; 9:51-7
Apsito impregnado con clorhexidina
Octubre 2008
Apsito impregnado con clorhexidina
con efecto antibacteriano por 7 das
Alto costo
Reduccin de tasa de ITS-CVC en
adultos (Maki, ICAAC 40th, 2000)
Sin mayor eficacia para reducir ITS-
CVC en todas las otras experiencias
hasta ahora publicadas, incluyendo
neonatos y pacientes peditricos
En un estudio comparativo
randomizado en nios sometidos a
CVC en cardiociruga se analiz la
tasa de colonizacin de la punta del
CVC y la tasa de bacteriemias
Se redujo la tasa de colonizacin
No se redujo la tasa de bacteriemias
asociadas a CVC
La ausencia de un efecto favorable
tambin fue demostrada en un meta-
anlisis de 6 trabajos randomizados
en diferentes escenarios
Asociado a un > riesgo reacciones
locales en neonatos
Levy, et al. Ped Infect Dis J 2005;
Ho, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87
Ausencia efecto sobre tasa bacteriemias asociadas a CVC cuando
se utiliza un apsito impregnado con clorhexidina
Ho, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87
La polmica de los apsitos impregnados sigue
Beneficio en uso apsito con CHX vs sin AS
Sin desventajas en cambios cada 7 vs 3 das
Alcohol
Amplio espectro
Activo sobre biofilm
Concentraciones de trabajo 30 a 90%
Combinable
Econmico, no patentes
Soluciones pueden prepararse en casa
til en prevencin
til en tratamiento
Efecto favorable en modelos animales
Resultados iniciales favorables en rea clnica
Conclusiones
Las medidas bsicas no han cambiado
Evidencia respalda el uso de algunas nuevas tecnologas
CVC impregnados
OH
Apsitos impregnados con CHX
Evidencia respalda la integracin de medidas