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Medicina Intensiva

Unidad de Paciente Crtico


Hospital Clnico Universidad de Chile
Dr. L. Ricardo Glvez A.
Shock Sptico
Estado Actual y Recomendaciones para
el Anestesilogo
Curso de Anestesia de Alta Complejidad
Incidencia
Sepsis en el 25 % de los pacientes de UCI.
Sepsis bacterimica en el 10 %.
De ellos el 50 % (o ms) evolucionan a sepsis grave.
La evolucin a sepsis grave en pacientes no crticos es del 25 %.
Sepsis grave o Shock sptico en el 2-3% de los pacientes no
crticos y en el 10-15 % de los pacientes de UCI.
El 25 % de los pacientes con sepsis grave presenta shock
Incidencia de Sepsis Severa / Shock Sptico
Casos Aproximados / Ao
La Sepsis y sus secuelas lideran como causa de muerte en UCI
La Mortalidad en shock sptico se mantiene en 35 - 50%
800,000
600,000
400,000
200,000
0
Sepsis Severa
800,000
Shock Sptico
400,000
Muerte Shock sptico
200,000
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
0.8
0.7
0.5
0.4
0.6
0.2
0.1
0.3
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990
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0
0
,
0
0
0

H
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s
4.1
Adaptado de CDC/National Center for Health Statistics, 1992.
Sepsis Severa:
Comparacin de Incidencia y Mortalidad
Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001; ACS.
Incidencia
C
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s
o
s
/
1
0
0
,
0
0
0
Mortalidad
M
u
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/
A

o
Mortalidad de Sepsis Severa por edad en
los Estados Unidos
Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Edad
M
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l
i
d
a
d
Sin Comorbilidad
Con Comorbilidad
Todos
Incidencia Proyectada en Sepsis Severa en Estados
Unidos: 2001 - 2050
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
2001 2025 2050
Year
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
Sepsis Severa
Poblacin EEUU
C
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S
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U
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1
,
0
0
0
Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS)
Respuesta inflamatoria sistmica responde a una variedad
de insultos clnicos severos. Se manifiesta por 2 o ms
de los siguientes criterios
Temperatura > 38
o
C o < 36
o
C
Frecuencia cardiaca > 90 latidos/min
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO
2
< 32 mm Hg
WBC > 12,000/mm
3
, < 4000/mm
3
, o > 10% formas
inmaduras
ACCP/SCCM Consensus Statement Chest. 1992;1644-1655.
Relacin entre Sepsis, Sepsis Severa, y
Shock Sptico
Sepsis
Sepsis Severa
Shock
Sptico
MODS
Muerte
Sepsis y Disfuncin
Orgnica, Hipoperfusin,
o Hipotensin
Hipotensin inducida
por Sepsis
Foco de Infeccin
Abscesos
Neumonia
Peritonitis
Pielonefritis
Celulitis
Organismo
Exotoxina
TSST-1
Toxin-A
Componente Estructural
Antgeno de cido Teicoico
Peptidoglicano, Endotoxina (LPS)
Acidos nuclicos Bacterianos
Liberacin de
Endotoxina intestinal
Plasma
-Vas
Extrnseca / intrnseca
- Proteina C; S
- TFPI
Complemento Kininas
Coagulacin
Monocito-Macrfago
- TNF
- Interleukinas
- Interferon
- MIF
- HMGB1
Citokinas
Clulas Endoteliales
Selectinas, Icams
Sistema Renina-angiotensina
Prostaglandinas
Leukotrienos
Prostaciclinas
Tromboxano
Endotelina
Neutrfilos
Lisosomas
Radicales libres de Oxgeno
(superxidos)
Factor estimulante de
Colonias de Granulocitos
(G-CSF)
Disfuncin Celular
Continuar...
Patognesis del Shock Sptico
Factor Activador de Plaquetas
Oxido Nitrico
Factor Tisular
Vasculatura
- Vasodilacin
- Vasoconstriccin
- Agregacin Leukocitaria
- Disfuncin de clula Endotelial
Disfuncin Celular
Organos
- Disfuncin
- Anormalidades Metablicas
Miocardio
- Depresin
- Dilatacin
Shock
Hipotensin Refractaria Disfuncin Orgnica Mltiple Recuperacin
Muerte
Nucleus
Lysosome Mitochondria
Actin/Myosin
Membrane
channel
Membrane
receptor
Patognesis del Shock Sptico
Modificado desde Danner RL, et al. Chest. 1991;99:172.
50
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s

(
%
)
0
10
20
30
40
Horas
0 4 8 12
16
20 >24
Porcentaje acumulativo de
pacientes spticos clnicamente
con endotoxemia detectable
(n=100)
Factor de Necrosis Tumoral
(TNF)
Concentraciones sricas de
sobrevivientes y no
sobrevivientes en Shock Sptico
150,000
T
N
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/
m
L
10
400
600
1,000
1,200
Suero de pacientes
fallecidos
Suero de pacientes
sobrevivientes
100,000
1,400
1,000
200
Waage A, Halstensen A, Espevick T. Lancet. 1987.
Mediador
Presin
Arterial
Gasto
Cardiaco
Resistencia
Vascular
Sistmica
Fraccin
de
Eyeccin
Efectos
Miscelneos
Endotoxina
Disminucin
(humanos,
caninos)
Aumenta
(humanos,
caninos)
Disminucin
(humanos,
caninos)
Disminucin
(humanos,
caninos)
WBC, pirexia
TNF, IL - 1, IL - 6
TNF
Disminucin
(humanos,
caninos)
Aumenta
(humanos,
caninos)
Disminucin
(humanos,
caninos)
Disminucin
(caninos)
Acidosis Lctica,
Edema pulmonar,
WBC, pirexia
CID, plaquetas
IL - 1
Disminucin
(humanos,
caninos)
Aumenta
(humanos,
caninos)
Disminucin
(humanos,
caninos)
Disminucin
(caninos)
Pirexia,
Plaquetas
IL - 6
Sin cambios
(caninos)
Sin cambios
(caninos)
Sin cambios
(caninos)
?
Respuesta Heptica
en fase aguda
Kumar, et al. J Cardiovasc Thor Anes. 2001.
Efectos Hemodinmicos de los mediadores
de Shock Sptico
Niveles de Protena C Disminuyen antes del
diagnstico Clinico de Sepsis Severa
Mesters et al. Crit Care Med. 2000;28:2209-16.
20
40
60
80
100
120
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P
C

(
%
)
Sepsis Severa
Shock Sptico
Promedio de tiempo para el
Diagnstico de Sepsis Severa
Oxido Ntrico
Oxido Ntrico en Vasculatura Oxido Ntrico en Sepsis
GTP
cGMP
Sangre
Endotelio
Msc.
Liso
GTP
cGMP
GC
L-Arg
O
2
GC NO
.
cNOS
Plaquetas
L-citrulina
GTP
cGMP
Sangre
Endotelio
Msculo
Liso
GTP
cGMP
GC
L-Arg
O
2
L-citrulina
GC
NO
iNOS
Plaquetas
iNOS
cNOS
Endotoxina
Citokinas
NO
1
0
2
5
6
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(
L
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m
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m
2
)
3
4
1 2 4 7 10 1 2 4 7 10
Tiempo (das)
7
Sobrevivientes
Fallecidos Todos los pacientes
Parker et al. Ann Intern Med. 1984.
Indice Cardiaco en Shock Sptico (post - 1980)
Mizock BA. Crit Care Med. 1992;20:80-93.
C
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O
x

g
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o
Transporte de Oxigeno
Transporte de Oxgeno
Crtico
Fisiologia de la Dependencia de Suplementacin de
Oxgeno indicando un DO
2
crtico bajo el cual hay un
aumento de la Acidosis Lctica
Identificacin precoz del paciente en riesgo
Administracin precoz de ANTIBITICOS
previa toma de cultivos
Manejo agresivo y precoz de terapia guiada
por metas especficas
Protocolo de Manejo de Sepsis Severa / Shock
Sptico primeras 6 horas
Deteccin
Precoz
Lactato srico
Hemocultivos
precoces
Antibiticos
Primeras 3 horas
Terapias guiadas por metas
Hipotensin (PAS < 90, PAM < 50) Lactato > 4
mmol/L.
Bolos de fluido 20 40 ml cristaloide o equivalente en
coloides por kg peso.
Vasopresores
Hipotensin que no responde a fluidos
Titulacin de PAM > 65
Shock sptico o Lactato > 4 mmol/L
Medicin de PVC y ScvO
2
Mantener PVC > 8 mmHg
Mantener PAM > 65 mmHg
ScvO
2
< 70%, PVC > 8 y PAM > 65
Lograr Hematocrito > 30%
Intropos
Protocolo de manejo de Sepsis Severa y
Shock Sptico primeras 24 horas.
Control de Glicemia
Mantener niveles < 150 mg/dL (8,3 mmol/L)
Drotrecogin alfa activado
Administrar segn Guas Clnicas Locales
Esteroides
En Shock Sptico que requiere uso continuo de
vasopresores por un tiempo igual o mayor a 6 horas.
Estrategia de ventilacin protectora
Presin Plateau < 30 cms H
2
0 en pacientes ventilados
Annane D et al. Lancet 2005; 365: 63 78
Estratificacin del Shock Sptico
Shock Sptico Leve
Noradrenalina < 0,10 g/kg/min
Mortalidad 5%
Shock Sptico Moderado
Noradrenalina entre 0,11 y 0,29 g/kg/min
Mortalidad 22%
Shock Sptico Severo
Noradrenalina > 0,30 g/kg/min
Mortalidad 73%
Hernndez G et al. Resuscitation 2005;66:63-69.
Monitorizacin
Hemodinmica
Presin Arterial Invasiva
Presin Venosa Central
Dbito Cardiaco
Perfusin e Inflamacin
Lactato arterial
Saturacin venosa central o mixta
Tonometra gstrica
Monitoreo funcional
Protena C reactiva
Procalcitonina
Glicemia
Reanimacin Inicial
El objetivo de la reanimacin es restaurar la perfusin
tisular y normalizar el metabolismo celular
Medidas
Medir Lactato Arterial
Tomar hemocultivos antes de iniciar la administracin de
antibiticos.
Administrar antibiticos de amplio espectro dentro de las
primeras 3 horas de ingreso al servicio de urgencia o dentro
de 1 hora de ingreso a la Unidad de Paciente Crtico.
Agotar los esfuerzos para identificar el foco de la infeccin y
establecer rpidamente la solucin o desfocalizacin.
Reanimacin Inicial
El objetivo de la reanimacin es restaurar la perfusin
tisular y normalizar el metabolismo celular
En presencia de hipotensin y/o Lactato arterial > 4 mmol/L
Administrar 2 litros de cristaloides (o coloide equivalente)
Administrar Noradrenalina para PAM entre 65 75 mmHg.
Si la hipotensin persiste, a pesar de la resucitacin con
volumen (shock sptico) y/o el lactato arterial es > 4 mmol/L
Obtencin de una medicin de PVC > 8 mmHg
Llevar la SvcO2 > 70%
Shock Sptico Leve
Meta Hidrulica
PAM 65 75 mmHg
PVC 8 12 mmHg (ventilacin espontnea)
PVC 12 14 mmHg (ventilacin invasiva)
Monitoreo de volemizacin
Reduccin de PVC > 2 mmHg en respiracin
espontnea.
Variacin de la presin de pulso > 10%
Shock Sptico Leve
Meta Hidrulica
PAM 65 75 mmHg
PVC 8 12 mmHg (ventilacin espontnea)
PVC 12 14 mmHg (ventilacin invasiva)
Monitoreo de volemizacin
Reduccin de PVC > 2 mmHg en respiracin
espontnea.
Variacin de la presin de pulso > 10%
Shock Sptico Leve
Meta Hidrulica completa
Evaluacin de criterios de perfusin (4 horas)
Meta Metablica
Adecuada oxigenacin
PVC entre 8 12 mmHg
Hematocrito mnimo 30%
Correccin de Lactato Arterial y ScvO
2
Shock Sptico Leve
Meta Hidrulica completa
Evaluacin de criterios de perfusin (4 horas)
Meta Metablica INCOMPLETA
Se sugiere instalacin de CAP
Optimizar volemizacin con curva de Starling
Asegurar un ndice Cardiaco > 2,5 L/min/m
2
Re-evaluar criterios de perfusin
Evaluacin del dbito urinario
1984 2005: 1702 pacientes spticos en
ventilacin mecnica con intropos
Catter de Arteria Pulmonar
Mortalidad en UCI
La presin venosa central y la presin de
capilar no predicen la respuesta cardiaca
a volemizacin
Cambios en la PVC o en la Presin de Capilar Pulmonar versus los
cambios en el ndice Cardiaco en 21 pacientes crticos
Lichtwarck-Aschoff et al. Intens Care Med 1992; 18:142-7
La presin venosa central o la presin de
capilar no predicen el agua extravascular
pulmonar
Boussat S et al. Intens Care Med 2002; 28(6):712 718
PVC Presin de Capilar Pulmonar versus Agua Pulmonar Extravascular en
16 pacientes crticos con Shock Sptico
Controversias con Catter de Arteria Pulmonar
Sandhma JD et al.
A randomized controlled trial of the use of
PAC in high risk surgical patients.
NEJM 2003; 348: 5 - 14
ASA III IV (n=1994)
Ciruga mayor con postop en UCI
Randomizado a terapias guiadas
con CAP vs. terapias estndar sin
CAP
SIN DIFERENCIA
Mortalidad intrahospitalaria (7,8%
vs. 7,7%)
Sobrevida a 6 y 12 meses
Estada intrahospitalaria
Mayor riesgo de embolia
pulmonar con CAP (8/997 vs.
0/997, p=0.04)
Binanay A et al.
Evaluation study of congestive heart failure
and pulmonary artery catheterization
effectiveness: the ESCAPE trial
JAMA 2005; 294: 1625 - 1633
433 pacientes con falla cardiaca
severa
Randomizacin a CAP vs. manejo
clnico
Objetivo primario, sobrevida fuera del
hospital por los primeros 6 meses
Objetivo secundario, ejercicios, calidad
de vida, cambios en pruebas de
laboratorio y ECO
SIN DIFERENCIA
Mayor cantidad de eventos adversos
intrahospitalarios con PAC (21.9%
vs 11.5%, p=0.04)
Controversias con Catter de Arteria Pulmonar
Rhodes A et al.
A randomized controlled trial of the
pulmonary artery catheter in critically ill
patients.
ICM 2002; 8: 256 - 264
201 pacientes de UCI general
Promedio APACHE II, 21
Sepsis 50%
Falla Renal Aguda 21%
Randomizados a CAP vs no CAP
Tratamiento a discrecin clnica
SIN DIFERENCIA
Mortalidad 28 das (47,9% vs. 47,6%)
Estada intrahospitalaria
Richard C et al.
Early use of the pulmonary artery catheter in
patients with shock and the acute respiratory
distress syndrome
JAMA 2003; 290: 2713 - 2720
676 pacientes con shock y/o
ARDS
Shock Sptico 67%
Falla Renal Aguda 44%
Randomizado a CAP vs no CAP
Tratamiento a discrecin clnica
SIN DIFERENCIA
Mortalidad a 14, 28 90 das
49,9% vs 51,3%
59,4% vs 61%
70,7% vs 72%
Das libres de Falla Multiorgnica
Estada de UCI o Intrahospitalaria
Controversias con Catter de Arteria Pulmonar
Harvey S et al.
Assessment of the effectiveness of
pulmonary artery catheters in management of
patients in intensive care. PAC Man: a
randomized controlled trial.
Lancet 2005; 366: 472 - 477
1041 pacientes en 65 UCIs
britnicas
Promedio APACHE II, 22
Sepsis 57%
Randomizados a CAP vs no CAP
Tratamiento a discrecin clnica
SIN DIFERENCIA
Mortalidad en UCI (60% vs 57%)
Mortalidad 28 das (62% vs 60%)
Mortalidad hospitalaria (68% vs 66%)
Das de soporte de disfuncin
orgnica
Estada intrahospitalaria
Estada en UCI
Shah MR et al.
Impact of the pulmonary artery catheter in
critically ill patients, Meta analysis of
randomized clinical trials.
JAMA 2005; 294: 1664 1670
11 estudios de estada hospitalaria
4433 pacientes en total
2246 con PAC
Diferencia de estada por 0,11 das
con PAC (-0,51 a +0,74)
13 estudios de Mortalidad
5026 pacientes en total
2356 con PAC
OR 1.04 con PAC [0,90 1.20]
Shock Sptico Moderado
Se sugiere sedacin e intubacin
Conexin a ventilacin mecnica invasiva.
Evaluacin peridica del nivel de sedacin y analgesia
mediante escalas objetivas
Desarrollo e implementacin de protocolos para su manejo.
Terapia de ventilacin mecnica protectora
Protocolizacin del proceso de destete de ventilacin mecnica
Inestabilidad hemodinmica
contraindica la ventilacin mecnica
no invasiva
Shock Sptico Moderado
En ventilacin mecnica se recomienda la
instalacin de un CAP.
Ecocardiograma
Optimizacin de volemizacin
SI perfusin no se modifica, se recomienda
inicio de intropos
Shock Sptico Severo
Trascendental anlisis detallado por equipo
multidisciplinario
Mdico Intensivista
Infectlogo
Nefrlogo
Cirujano
Anestesilogo
Radilogo Intervencional
Shock Sptico Severo
Enfrentamiento fisiopatolgico
Vasopljico o Hiperdinmico
IC > 3,0 L/min/m
2
Depresin miocrdica predominante o
hipodinmico
IC < 3,0 L/min/m
2
Shock Sptico Severo
Recomendaciones
Corticoides
CORTICUS
Protena C recombinante humana
PROWESS
Terapias de Rescate
Vasopresina y Terlipresina
Estudio VASST
Hemofiltracin de Alto Volumen
Estudio IVOIRE
Criterios de xito
PAM 65 75 mmHg
Reduccin de vasopresores > 30%
Reduccin de Lactato > 10%
Saturacin venosa mixta > 65%
Muchas Gracias !